食管癌术后吻合口狭窄（共8篇）
食管癌术后吻合口狭窄 篇1
吻合口狭窄是食管、贲门癌术后常见的并发症。X线表现为吻合口缩窄或闭塞, 临床表现为吞咽困难, 呈进行性加重, 严重影响患者的生存质量, 是外科治疗较为棘手的问题。自20世纪80年代以来, 随着介入放射学快速发展, X线下球囊扩张术和食管支架植入术在上消化道狭窄的治疗上取得了较好效果, 成为吻合口狭窄首选非手术治疗方法。我院自2009年6月至2013年6月对168例病例进行治疗, 总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组168例, 其中男103例, 女65例;年龄48~75岁, 平均年龄57岁;食管癌术后98例, 贲门癌术后70例, 吻合口狭窄发生于术后4周~18个月, 所有病例均经X线或胃镜确诊。治疗2次为61例, 治疗3次为57例, 治疗4次以上为50例, 共计612次。根据临床表现和X线及胃镜检查将吻合口狭窄分为三度, 轻度狭窄:患者能进半流食, 不能进普食, 吻合管径0.5~0.7 cm;中度狭窄:患者进半流食困难, 但可进流食, 吻合口管径0.3~0.5 cm;重度狭窄:患者进流食困难或滴水不入, 吻合口管径<0.3 cm或已成盲孔[1]。本组轻度狭窄23例, 中度狭窄46例, 重度狭窄99例。
术前准备:做消化道造影及点片, 了解吻合口狭窄情况, 为球囊正确选择提供可靠依据。常规做血常规、出凝血时间、心电图、胸片、电解质、血糖, 了解患者一般情况。术前4 h禁食水, 以避免术中发生呕吐而误入呼吸道。术前10 min肌注盐酸山莨菪碱20 mg, 减少口腔和消化道分泌物。
方法步骤:用1%利多卡因行咽喉表面麻醉好后, 患者侧卧于头高脚低的造影床上, 让患者张口, 放置开口器。以下操作均在X线电视监护下完成, 用超滑导丝将5F导管送入胸腔胃内, 将导丝退出, 经导管注少量对比剂 (或空气) , 证实导管位于胸腔胃内, 将超硬260 cm导丝送入胸腔胃内, 退出导管, 固定导丝, 沿超硬导丝送入合适的球囊导管将球囊置于吻合口狭窄处。每次加压3~10 min, 间隔1~3 min, 经过1~2次, 反复加压扩张, 使球囊压切迹基本消失为止, 将球囊与导丝退出口腔外, 扩张结束。支架置入者沿交换导丝送入支架置入器, 待其定位准确后, 释放支架, 若支架展开不充分着, 可用球囊扩张支架, 使其紧贴食管壁, 将置入器与超硬导丝退出口腔外, 治疗结束。
术后处理:患者半卧位休息, 注意血压, 脉搏变化。扩张后2 h可进食, 先进流食或半流食, 逐渐过度到普食, 饮食原则:少量多餐, 易消化高营养。术后常规应用广谱抗生素, 抗酸保护胃黏膜药物等对症治疗3~5 d。1周后行造影点片检查, 观察治疗效果, 决定是否行再次治疗。
2 结果
本168例共进行球囊扩张612次, 其中两例反复扩张治疗无效者置入支架。全部一次成功。随访6~12个月, 能进普食者109例, 能进流食者59例, 饮食情况较治疗前明显改善, 所有患者体质量较治疗前增加1~5 kg。无穿孔、严重出血等并发症。
3 讨论
3.1 食管癌、贲门癌是常见恶性肿瘤, 外科手术为首选治疗方法。
吻合口狭窄是食管、贲门癌切除, 食管胃重建术后常见的并发症, 发病率为0.5%~17%, 其中手工吻合口为0.1%~9.9%, 器械吻合口为6.6%~17%[2]。发生的主要原因: (1) 吻合时缝针过密距边缘过远; (2) 选择吻合器直径过小; (3) 术中胃壁组织包埋过多, 凸入胃腔, 挤压吻合口或位于其下方, 造成不完全梗阻; (4) 术后吻合口瘘经保守治疗治愈后局部狭窄; (5) 吻合后包埋或套入造成狭窄; (6) 患者为瘢痕体质, 吻合口瘢痕狭窄; (7) 术后长期进流质或半流质食物, 吻合口得不到食物的机械性扩张, 导致狭窄[3]。吻合口狭窄发生的早晚不一, 一般术后4周~1年, 本组病例为4周~18个月, 59%的病例吻合口直径为0.3 cm以下[3]。
3.2 吻合口狭窄治疗方法主要有:
手术、探条扩张术、支架置入术、球囊扩张术。手术在吻合口狭窄治疗中, 操作复杂, 风险大, 易复发, 已废弃不用。探条扩张术在吻合口狭窄治疗中, 患者痛苦而且并发症多, 主要并发症是穿孔, 发病率为0.34%~2.00%, 临床应用逐渐减少。支架置入术在吻合口狭窄治疗中, 主要是支架植入后再狭窄, 临床处理较为棘手, 临床应用选择应慎重。球囊扩张术在吻合口狭窄治疗中, 创伤小, 疗效好, 并发症少, 可反复进行治疗, 广泛应用于临床。本组患者, 经过球囊扩张术治疗, 随访6~12个月, 饮食情况较好, 无并发症发生。3例支架置入者, 6个月后1例支架上缘狭窄, 球囊扩张后好转[4]。
3.3 根据本组治疗的经验, 球囊扩张术治疗吻合口狭窄应注意以下几点:
(1) 导丝能否通过吻合口狭窄处是成功的关键, 所以操作时的手法要轻柔, 耐心旋转导丝的方向, 寻找机会使其进入胸腔胃内;导丝要尽量选择超滑导丝, 如黑泥鳅导丝或白泥鳅导丝。 (2) 球囊扩张时, 首先从小口径球囊开始, 逐渐增加球囊直径, 循序渐进地扩张, 每次扩张时间最长不超过去时15 min, 球囊直径14~16 mm, 长度以60~80 mm为宜, 反复扩张效果不佳, 球囊直径可选18~22 mm, 最大不超过26 mm[5]。 (3) 球囊扩张时, 一般情况下不给镇静药。扩张时, 经常观察患者的痛疼情况, 此疼痛作为有效扩张的标志[6]。 (4) 吻合口狭窄的患者首次扩张时间一般在手术1个月后, 二次扩张治疗间隔一般在1~2周。过于频繁, 造成机械性剌激程度大, 可致水肿而狭窄加重。间隔时间太久, 扩张效果可能较差。
球囊扩张术治疗吻合口狭窄, 具有创伤小, 疗效好, 操作简单, 可多次重复治疗, 是目前吻合口狭窄较好的的治疗方法, 值得临床推广[7]。吻合口支架近期疗效好, 远期再狭窄治疗较为棘手, 随着介入技术的发展, 支架工艺改进, 如可回收支架、生物降解支架的出现, 使支架在吻合口狭窄的治疗更加完善。
摘要：目的 评价球囊扩张术治疗食管、贲门癌术后吻合口狭窄的疗效。方法 168例吻合口狭窄, 治疗2次的61例, 治疗3次的57例, 治疗4次以上50例, 共计612次, 所有病例均经口操作, 首先从小口径球囊开始逐渐增加球囊直径, 循序渐进的进行扩张, 其中3例反复扩张无效置入支架。结果 治疗全部成功, 随访612个月, 饮食情况较治疗前明显改善, 所有患者体质量较治疗前增加15 kg, 无并发症出现。结论 球囊扩张术是食管、贲门癌术后吻合口狭窄最有效的非手术治疗方法, 吻合口支架近期可明显改善患者的生存质量。
关键词：球囊扩张术,吻合口狭窄,食管胃吻合,支架置入术
参考文献
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食管癌术后胸内吻合口瘘护理体会 篇2
【关键词】 食管癌；胸内吻合口瘘；护理
胸腔内吻合口瘘是食管癌术后严重的并发症之一，而我国人口众多，又是食管癌的高发区，其发生率为1.8%-5.2%，因此做好该并发症的护理，对提高治愈率，降低死亡率起着很重要的作用。我院自2007年1月至2012年12月经胸行食管癌的切除术共102例，术后并发胸内吻合口瘘3例，占2.9%，现将护理体会报告如下：
1 临床资料
本组病例均为男性，为别为72岁，60岁，51岁，平均年龄61岁。胸腔内吻合口瘘发生时间，术后一天一例，属早期瘘，另外两例都是一周后出现，属中期瘘，术后平均住院天数为29天，治愈2例，自动出院1例。
2 引起胸腔内吻合口瘘的常见原因和症状
2.1 原因
2.1.1 特别是未纠正贫血，低蛋白血症病例，导致术后发生吻合口水肿，组织愈合能力差，术中准备不充分，有糖尿病者术前未治疗。
2.1.2 术中吻合技术不当，使吻合口张力过大，吻合不佳，或吻合不全等。
2.1.3 术后处理不当，如胃肠减压管阻塞，胃液不能及时排空，使胃过度膨胀，增加了吻合口张力，影响了吻合口的血液供应。
2.1.4 吻合器失灵，术中未发现。
2.1.5 术后并发脓胸，吻合口长期侵泡脓液内以至破溃。
2.2 症状 主要为术后3天病人持续高热不退，逐日上升，并有心率增快在120次/分以上等感染中毒症状，且出现胸闷气急，少数病人出现剧烈胸痛，有胸腔引流管者，可见引流量增加，引流液为混有唾液，或浑浊液，或混有食物残渣。
3 护理体会
3.1 术后早期观察 胸腔内吻合口瘘大多发生在术后一周左右，本组有2例，早期的吻合口瘘在术后1-3天出现。因此术后早期密切观察病情，注意胸腔闭式引流情况，主要是引流液的量和性质。如果引流量增加，引流液为脓性混浊液，或混有唾液，并有腥臭味时，即可诊断为胸腔内吻合口瘘，在术后的1-2周内都应随时注意病人的病情变化，如突然出现胸闷，胸痛，不同程度的呼吸困难，持续性高热，脉速，应考虑有胸腔内吻合口瘘的可能，应及时报告医生给予处理。
3.2 加强胸腔闭式引流管的护理 术后必须保持通畅的胸腔引流，病人可以取坐位或半卧位，每隔三十分钟挤压胸腔引流管1次，防止阻塞，防止胸管扭曲受压和固定不当而脱出，注意观察引流液的量和性质，并详细记录。在护理操作过程中应严格执行无菌操作，防止交叉感染，引流瓶在引流量多时，应随时更换，量少时每日至少更换一次，引流口的敷料应保持清洁干燥，有渗出或污染，或感染时，应及时换药。
3.3 胃肠减压管的护理 有效的胃肠减压可减轻术后胃扩张，减少吻合口的张力，有利于吻合口愈合，因此必须保持胃肠减压的有效作用，使胃肠减压器要防止故障漏气，以维持一定的负压。拔胃管时遇有阻力，应报告医生不可强行用力，以免拔出时撕裂吻合口。对已出现胸腔内吻合口瘘的病人，胃肠减压可吸出胃内容物，防止胃内溶液返流，可减少胸腔内感染，有利于瘘口愈合，已拔出胃肠减压管者，不可盲目再插管，这样可避免撕裂吻合口使瘘口增大。
3.4 做好心理护理 疾病可引起心理障碍，反之心理障碍也可以加重疾病，良好的心理状态能充分调动人体内在的潜力，增加机体免疫力。护理方面首先给与病人心理上的支持，同情、关心、体贴病人，经常到床头巡视，耐心解释病人提出的疑问，介绍该并发症的相关知识及可治性，解除病人的恐惧、忧虑情绪，鼓励病人树立战胜疾病的信心，从而积极配合治疗。
3.5 掌握正确体位 对胸腔内吻合口瘘的病人，应尽可能保持坐位或半卧位，避免术后平卧，这样有利于胸腔体位引流，同时也可减少胃液返流，避免胃液对瘘口的刺激，有利于瘘口的修复愈合。
3.6 充足的营养供给 充足的营养供给是吻合口瘘愈合的重要条件。早期胸腔吻合口瘘的病人除了从静脉补充新鲜血、蛋白质、维生素等营养之外，术前还可以放置十二指肠营养管或行空肠造瘘维持营养平衡，放管后所用营养液可选用要素饮食，或自制一些无渣流食，要注意保持营养管通畅、清洁，每次滴注前后用温开水冲注管腔。滴营养液的温度一般以40-42℃为宜，每日滴注量应从小到大，控制好滴速，一般80-100滴/分，也不根据病人耐受性调整，造成营养液返流或胃潴留，而增加吻合口张力，不利于愈合，对晚期胸内瘘者，如瘘口小，在引流通畅的情况下可经口进食，必须密切观察病情。
3.7 严格控制进食时间 胸腔内吻合口瘘病人，由于长时间禁食，一旦病情好转，强烈的饥饿感使他渴望进食，进食过早，将有再次发生瘘的可能，故我们在护理同时应根据医嘱，向病人说明严格控制进食时间的重要性。
3.8 其他护理 对于高热病人，要做好药物降温、物理降温的护理，同时要做好口腔护理，鼓励病人排痰，防止肺部并发症。由于病人长期卧床还要做好皮肤护理，防止压疮的发生。
4 小 结
胸腔内吻合口瘘病人的护理，在整个疾病治疗的过程中起着很重要的作用，它影响着病人的病程和预后，因此做好该并发症的护理，对保证疗效减轻病人痛苦意义重大。
参考文献
[1] 石美鑫，主编.实用外科学.北京：人民卫生出版社，2005，6第2版.
[2] 罗万俊，主编.心胸外科学住院医师手册.北京科学技术文献出版社，2008：10.
食管癌术后吻合口狭窄 篇3
1 资料与方法
1.1 临床资料
食管癌患者10例, 男女各5例;年龄40.5～80岁, 中位年龄60岁。诊断时间为根治术后2～12个月狭窄2～6cm不等;吞咽功能分级 (0级:进普食;I级:进软食;2级:进半流质;3级:进流质;4级:滴水不进。) :其中2级3例, 3级5例, 4级2例。全组均为食管癌行根治行切除, 术后经食管钡餐造影和胃镜检查确诊为食管-胃吻合口狭窄或食管胸膜瘘。
1.2 支架的选择及置入方法
1.2.1 支架选择:本组病例全部采用南京微创的钛合金覆膜内支架, 支架长度4～12cm不等, 支架宽度12～15mm不等。
1.2.1 支架置入方法:全部在胃镜及X线钡餐检查下明确狭窄及瘘口所在的位置, 在30min全身麻醉下, 患者取左侧卧位选择合适的支架缓慢释放, 并再次观察支架位置及开放程度, 保留外置线, 术后第2天常规复查钡餐进一步观察支架情况, 全部开放位置正常, 术后禁食温开水, 并给制酸抗炎, 止血, 镇痛治疗, 饮食逐渐由流质过渡到正常饮食。
2 结 果
2.1 治疗效果
支架置入成功率100%。支架置入术后吞咽功能分级:0级4例, 1级6例, 吞咽功能明显改善, 吻合口瘘全部被成功封堵愈合。
2.2 随访结果
术后1个月给予食管钡餐造影, 观察支架位置及扩张程度, 随访时间12个月, 2例支架下滑经胃镜调整到正常位置。均有胸部疼痛但能耐受。
3 讨 论
3.1 适应证
我国食管癌发病率较高, 术后狭窄及吻合口瘘是常见并发症, 其发生率为2.5%～6.4%。近年研究表明食管癌外科手术与食管癌支架置入术合并放疗的生存时间基本接近;为了减少多次扩张的给患者带来的痛苦, 笔者采用置入金属支架进行治疗, 取得良好效果。支架置入术操作简单、安全、支架停留吻合口, 相当于持续扩张;合并吻合口瘘支架植入后瘘口封闭既促进瘘口愈合又可扩张吻合口, 显著改善患者摄食功能。
3.2 支架选择
食管癌术后颈部吻合口瘘的护理 篇4
1 临床资料
本组发生颈部吻合口瘘的12例中, 男8例, 女4例, 年龄48岁～69岁, 平均年龄54.5岁。食管上段癌2例, 中段10例。合并慢性支气管炎3例, 高血压2例, 糖尿病1例, 放疗后1例。常规术前准备, 抗炎治疗3 d, 控制血压、血糖后手术。吻合口瘘发生的时间在术后4 d～14 d。持续胃肠减压, 置入鼻肠管鼻饲流质3周～4周后颈部切口愈合, 12例均康复出院。
2 临床护理
2.1 术后密切观察, 尽早发现吻合口瘘的发生
对食管癌术后患者, 特别是可能发生颈部吻合口瘘的患者, 术后应给予密切观察。观察的重点为体温、精神状态和颈部伤口。本组12例患者中有4例于术后4 d～5 d出现发热, 体温38℃左右, 并出现烦躁不安、精神差、浑身不适等症状。检查颈部伤口可见局部红肿、压痛、皮下气肿、脓性渗出, 提示颈部吻合口瘘发生。此时应尽快采取措施, 切开伤口引流。本组患者中有10例及时检查并处理了颈部伤口, 结果于吻合口瘘发生后20 d左右愈合。有2例由于观察不够细致, 吻合口瘘未能及时发现导致局部分泌物未能及时引流, 感染加重, 虽后经处理颈部伤口, 30 d左右患者才愈合。因此术后密切观察, 才能早期发现吻合口瘘的发生并及时处理, 保证伤口尽快愈合。护理颈部伤口必须充分引流, 及时冲洗, 吸除伤口脓性分泌物更换敷料, 保持伤口清洁干燥。
2.2 营养护理
颈部吻合口瘘的患者无法经口腔进食, 本组置入鼻肠管鼻饲流质, 鼻饲物质有:能全力、百普力、牛奶、果汁、肉汤、温开水等, 采用持续滴入的方法。每日滴入总量2 500～3 000 ml, 加温后滴入, 开始时速度宜慢, 约300 ml/h, 逐渐加快至500 ml/h。定期检查电解质、肝肾功能, 根据结果作出相应营养物调整。我院通过置入鼻肠管鼻饲流质, 避免了第2次手术空肠造瘘, 减少了患者心理负担, 节省费用, 易为患者接受, 避免了完全胃肠外营养导致的导管感染、微量元素缺乏、胃肠黏膜萎缩等并发症, 且降低了费用[1]。部分患者出现腹胀、腹痛、腹泻等症状, 大多与营养物的性质及滴入速度有关, 经过调整后缓解。
2.3 鼻肠管护理
导管给予确实固定, 严防滑脱。若滑出, 可插入导丝后重新置管于胃内, 患者右侧卧位易使鼻肠管随胃蠕动到达十二指肠[2]。由于置入鼻肠管同时还有胃管引流, 据笔者经验鼻肠管胃管应置入同一鼻孔, 易为患者接受, 而且对呼吸影响较小。鼻肠管应定时冲洗, 防止堵塞及鼻肠管内营养液变质。喂养完毕后, 将管口妥善包扎, 防止污染。
2.4 心理护理
术后发生吻合口瘘使患者感到恐惧、焦虑甚至悲观绝望等一系列心理应激反应, 给治疗护理带来一定难度。我们应该同情理解患者的痛苦, 以诚恳的态度、娴熟的操作技术, 给患者以信赖感和安全感, 尽量满足患者的心理需求, 讲解同种患者恢复的情况, 树立战胜疾病的信心。在这种情况下, 家属的言谈举止也直接影响着患者的心理, 所以要同时做好家属的心理护理工作, 指导他们与医护人员共同对患者进行积极的心理安慰, 给予患者亲切的关怀和照顾, 给患者提供良好的精神支持, 使患者能愉快地接受各种治疗。
3 护理体会
颈部吻合口瘘是食管中上段癌切除颈部吻合术后最严重的并发症之一, 早期发现、正确处理对伤口愈合具有重要意义。在临床治疗中, 吻合口瘘患者病程长、消耗大, 加之长期卧床, 常死于营养障碍和感染, 病死率较高, 护理难度大。
我们通过对12例颈部吻合口瘘患者的护理, 总结出以下体会: (1) 术后密切观察体温、情绪及颈部伤口的变化, 及早发现吻合瘘的发生, 是保证伤口尽快愈合的前提。 (2) 对发生颈部吻合口瘘的患者, 应加强心理、颈部伤口和营养三个方面的护理工作, 消除其病理情绪, 正确处理好颈部伤口, 保证全身营养供给, 使患者得以早日康复。 (3) 肠内营养护理中, 注意营养均衡, 经济条件较好患者可给予能全力、百普力等营养物, 经济条件欠佳者, 可予米汤、牛奶、果汁、菜汤、鱼汤、肉汤, 观察患者有无腹泻、腹胀等不适症状。
4 结果
2003年-2007年我科行食管胃颈部吻合术243例, 术后出现颈部吻合口瘘12例。从患者的病情出发, 经积极治疗护理, 全部治愈出院。平均住院天数30 d, 减轻了患者的痛苦, 提高了生活质量, 减少了患者的经济负担。
参考文献
[1]刘丽华, 周慧娴.食管癌术后胸部吻合口瘘的观察与护理[J].实用护理杂志, 1999, 15 (3) :25
食管癌术后吻合口瘘的护理体会 篇5
食管癌是一种常见的消化道肿瘤, 我国是食管癌的高发地区。食管癌首选手术治疗, 其次辅以放疗、化疗等综合治疗。吻合口瘘是食管癌患者术后早期最严重的并发症之一[1]。一旦发生吻合口瘘, 不仅影响手术效果, 增加患者经济负担, 严重者甚至危及患者生命。笔者总结我科近年收治的食管癌术后并发吻合口瘘的护理体会, 现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择2010年2月-2011年6月我科收治食管癌术后并发吻合口瘘患者12例, 年龄55～72岁, 吻合口瘘发生在术后5～12d, 其中颈部吻合口瘘7例、胸部吻合口瘘5例。发生原因:无浆膜覆盖、肌纤维呈纵行走向、较脆弱, 易发生撕裂, 食管血液供应呈节段性, 游离太长易造成吻合口缺血;术中缝合时吻合口张力过大, 及术后引流不畅、切口感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。
1.2 处理方法
(1) 颈部吻合口瘘的处理:拆开切口缝线充分引流, 加强局部换药, 一般在2周左右愈合。 (2) 胸部吻合口瘘的处理:嘱患者立即禁食, 行胸腔闭式引流术, 并以生理盐水冲洗胸腔, 严格记录24h液体出入量, 保持水、电解质平衡。加强抗感染治疗及静脉营养支持, 严密观察生命体征变化, 必要时行二次开胸吻合口重建术、空肠造瘘行胃肠减压、金属内支架等手术。
1.3 结果
本组12例患者均治愈出院, 住院天数为53～79d。
2 护理措施
2.1 心理护理
食管癌术后合并吻合口瘘, 由于患者病情较重, 加之对癌症的恐惧, 往往存在种种忧虑和精神负担。针对性运用护患沟通技巧, 重视非语言交流, 同情并理解患者的痛苦, 态度和蔼, 认真倾听患者主诉, 满足其合理要求, 从生活上多给予关心照顾, 取得信任, 并用通俗易懂的语言介绍疾病发生的原因及相应措施, 列举以往治疗成功的例子, 激发患者对生活的信心及与疾病作斗争的勇气, 更好地配合治疗。
2.2 病情观察与基础护理
术后要严密观察体温、脉搏、呼吸、有无胸背部疼痛及引流液性质、量、颜色的变化等。首先为患者创造一个安静、舒适、温馨的环境, 当发生吻合口瘘时, 立即嘱患者禁食, 直到吻合口愈合。并向患者及家属讲解禁食的目的和意义, 禁食后除常规的口腔护理外还应指导患者用淡盐水和温开水交替漱口, 保持口腔清洁[2]。患者吻合口瘘初期常伴有高热, 要及时给予对症处理, 如物理降温, 必要时给予药物降温, 教会患者行缩唇或呼吸或腹式呼吸, 鼓励患者有效咳嗽、咯痰, 以预防肺部并发症的发生。
2.3 胃管的护理
胃肠减压期间, 保持胃管通畅, 妥善固定胃管, 防止脱出。每天用生理盐水冲洗胃管2次, 严密观察引流液的性状、量、气味并准确记录。术后24h可从胃管内抽出少量血性液, 以后逐渐转为咖啡色→绿色→黄绿色→黄色, 如有持续性血性液体流出, 同时患者出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿量减少, 应考虑吻合口出血, 及时通知医师处理[3]。肠内营养期间, 每次常规夹闭胃管2h, 如患者出现恶心、明显上腹部饱胀, 给予不定时开放胃管, 以减轻吻合处张力。
2.4 胸腔闭式引流管的护理
一旦发生吻合口瘘, 应立即行胸腔闭式引流。患者取半卧位, 鼓励咳嗽和深呼吸运动, 确保引流通畅, 注意观察引流液的量和性质并作记录。鼓励咳嗽以促进肺膨胀, 利于吻合口瘘的愈合;保持引流管通畅, 选用较粗的引流管, 置于正确部位, 正常情况下, 液面随呼吸波动, 如不波动即为引流不畅, 可自近端挤压引流管, 若引流管口被食物残渣或黏稠脓液、纤维素阻塞, 可用注射器抽吸, 也可用无菌生理盐水冲洗[4];观察引流液的性质和量, 引流液开始量多黏稠, 伴有坏死组织, 胃内容物和胆汁量较多, 应嘱患者取半卧位;若引流液的颜色由深变浅, 逐渐清亮, 全身状况改善, 体温不高, 引流量逐渐减少, 提示吻合口瘘即将愈合。
2.5 高热的护理
本组术后均出现不同程度的高热症状。临床工作中要严密观察体温情况, 体温>39℃者应给予物理降温, 如冷敷、温水擦浴、冷生理盐水灌肠等, 以降低代谢率, 减少耗氧量。冷湿敷法:冷水或冰水浸透毛巾敷于头面部和血管丰富处, 如腘窝、腹股沟、腋下, 10～15min更换1次;物理降温效果不佳者可遵医嘱给予药物降温, 加强患者口腔护理。
2.6 预防压疮的护理
由于吻合口瘘患者长期卧床, 皮肤出汗受潮湿、摩擦等刺激, 易形成压疮。因此, 常帮助患者翻身, 按摩受压部位, 在骶尾部、骨骼突出部位垫以海绵或气圈;如皮肤发红, 可涂擦滑石粉或30%～50%乙醇中加入红花按摩。
2.7 营养支持
术后1～7d内行胃肠外营养治疗, 可使术后不能行胃肠道营养支持的患者获得足够的营养物质, 以维持肌体的代谢功能, 改善营养不良, 纠正负氮平衡, 促进吻合口愈合。特别对胸内吻合口瘘的患者, 水、电解质的管理较容易, 可使消化道得到休息。全肠外营养液的配制要求较高, 需在超净工作台内配制, 按顺序分别加入不同的药液, 混和过程中轻微震荡使其混和均匀, 24h内输完。
参考文献
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食管癌术后吻合口狭窄 篇6
1临床资料
本组24例,男18例,女6例;年龄59～72岁,平均年龄63岁。胸上段食管癌2例,胸中段21例,胸下段1例。左胸入路22例,右胸入路2例。主动脉弓下吻合1例,弓上吻合21例,颈部吻合2例。其中1例瘘口漏向颈部,23例漏向胸腔。
2结果
24例患者均采用胸腔引流、控制感染、加强营养等方法保守治疗,22例于吻合口瘘后3周～1.5月治愈,2例死亡,死亡率为8.3 %。
3讨论
吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症,无论是人工缝合还是机械缝合,都可能发生吻合口瘘。国内报道发生率为2.6 %～6.4 %。我院近5年来开展食管癌手术治疗522例,发生吻合口瘘24例,发生率4.6 %,与文献报道[1]相符。
3.1 吻合口瘘的诊断
(1)临床表现:颈部吻合口瘘,颈部伤口附近出现红肿、皮温升高、溃破可初步诊断;胸部吻合口瘘,术后持续、心率快、胸痛、胸闷、呼吸不顺、精神差,个别患者表现为中毒休克。(2)胸腔闭式引流:早期漏可引流出暗褐色血性胸液或唾液样液体,偶尔有气体溢出,中期漏、进食后漏可引流出暗黑色、有恶臭味的胸液或脓性液体,偶可见食物残渣。(3)口服亚甲蓝溶液,见胸腔闭式引流引出蓝色液体。(4)X线胸透或胸片,可见气胸或液气胸,胸穿抽出浑浊胸液。(5)X线食管钡餐、口服泛影葡胺,可见造影剂部分流入胸腔。
3.2 吻合口瘘的治疗方法
一直存有不同观点,有文献报道,吻合口瘘发生在术后3 d为早发瘘,中毒症状轻,易控制;超过7 d发生的为迟发瘘,中毒症状重,易恶化。对于早期吻合口瘘,如果患者全身情况允许,应争取在瘘口发生6 h内开胸探查,彻底清除坏死组织,清洗胸腔。对1 cm以下的破裂口,周围组织尚健,可做局部修补[2]。而对于中、晚期吻合口瘘,多采用保守治疗。颈部吻合口瘘者,予颈部切口缝线拆开显露出吻合口,充分引流颈部脓液,每日更换切口敷料、禁食、胃肠减压、同时营养支持(在瘘发生的早期要行全胃肠道外营养,2周后逐渐过渡到肠内营养),一般可在2周左右自行愈合[3]。胸部吻合口瘘者,于患侧胸腔放置上下两根胸管,上方胸管生理盐水冲洗,下方胸管持续低负压吸引,根据脓液培养结果合理选用抗生素控制感染,同时鼓励病人多下地活动以增强体力,配合抑酸药物减少胃酸分泌以及间断给予输血、血浆(每周2次)对症治疗。
3.3 吻合口瘘的预防
吻合口瘘的发生与患者的营养情况、术者的手术技巧及围手术期处理都有密切关系,吻合技术的高低是影响吻合口瘘发生的关键因素。本文认为应从以下几个方面予以重视:(1)加强术前准备,改善患者一般情况。(2)保证吻合区域的血供:避免吻合口近端食管过度游离而影响吻合食管的血供,避免损伤胃网膜血管弓、胃黏膜下血管及局部血肿的形成。(3)保证吻合口无张力:远端胃的游离要足够,确保吻合口无张力,此外,要保证胃管引流通畅,以免残胃过度膨胀增大吻合口的张力。(4)吻合技术:全层缝合时胃与食管的黏膜对合要严密,且松紧适度。自一次性吻合器使用以来,吻合口瘘的发生率高低报道不一。有报道其发生率可高达17 %,致死率高达42 %[4]。我院属基层医院,使用国产吻合器行器械吻合,进行食管手术时,常规是在食管与胃吻合器互相紧贴后,剪除食管残端多余的组织,仅留约0.1 cm浆肌层,黏膜尽量剪除,以吻合器固定后见不到黏膜为宜。先行食管胃浆肌层缝合,“U”形缝合浆肌层,从胃侧进针,进入食管后出针,再从食管进针,最后从胃侧出针,间距0.5～0.7 cm,共5针,1周全部缝合完毕后,线尾逐一以血管钳钳夹,依次将钳柄置入另一把血管钳上,再打钉吻合,并退出吻合器,逐一从血管钳上取出各缝线并打结,这样做可使吻合口完全闭合;万一吻合钉有质量问题,也不致溢漏。(5)注意术后处理:术后加强营养支持及抗炎治疗。
食管癌术后吻合口瘘是严重且难治的并发症。随着吻合技术的改进以及术前纠正营养不良,术前食管的准备,吻合过程的无菌操作,术后有效的胃肠减压及控制感染等,吻合口瘘的发生率明显下降。但由于食管生理、解剖等多方面的缺陷,仍不能杜绝瘘的发生。吻合口瘘的低发生率,关键在于预防。如已经出现吻合口瘘,无论颈部、胸腔、腹腔及背部体外吻合口瘘,早期确诊,及时彻底将漏液、气体引出体外,全身及局部有效足量应用抗生素,充足的营养物质供给,积极纠正水、电解质平衡紊乱,必要及时的对症处理,吻合口瘘治愈率可以提高,且熟练掌握吻合口瘘的处理方法也是必须的。
参考文献
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食管癌术后吻合口瘘的原因及护理 篇7
1 临床资料
本组5例患者, 均为男性, 年龄45~72岁, 平均53岁, 均为食管鳞癌, 其中食管中段癌3例, 食管下段癌2例。吻合口瘘发生于术后7~17 d。
2 吻合口瘘发生的原因
2.1 与食管本身的解剖特点有关
食管无浆膜层覆盖, 肌纤维呈纵行走向, 容易发生撕裂, 食管血液供应呈节段性, 游离太长易造成吻合口缺血。
2.2 操作因素
(1) 缝合原因。消化道重建的过程中吻合口若存在漏缝或针距太宽或打结时用力过猛撕裂吻合口;缝合时因黏膜回缩而漏缝胃或食管黏膜。 (2) 血运障碍。游离胃的过程中误伤胃网膜右或胃右动脉, 导致缺血以及吻合口区域的血运障碍;用于吻合的食管残端游离过长致吻合处的食管残端缺血, 造成组织愈合不良。 (3) 术中胃游离不充分, 胃提到颈部与食道吻合, 使局部吻合口张力过大[2]。
2.3 营养不良
多数食管癌患者术前营养状况较差, 存在不同程度的低蛋白血症, 术后又处于负氮平衡状态, 如果支持治疗力度不够及热量供给不足将会导致组织愈合能力下降。本组有1例术前存在低蛋白血症。
2.4 感染或积液
该手术为污染手术, 故吻合口周围小脓肿以及吻合口附近积液或积脓在临床上时有发生, 如果未及时有效处理吻合口周围的积液或积脓或感染未得到有效控制, 均可使吻合口组织愈合发生障碍。
2.5 其他因素
术后胃肠减压不通畅或过早拔除胃管, 导致大量胃液潴留引起吻合口张力过大;过早进食或过早吃粗、硬食物导致吻合口裂开;低氧血症使全身各组织氧供应减少, 脏器因缺氧出现功能障碍, 影响吻合口愈合;患者本身存在糖尿病、心脏病等基础疾病。本组患者有1例术前存在糖尿病。
3 吻合口瘘的护理
3.1 病情观察
术后要严密观察体温、脉搏、呼吸、有无胸背部疼痛及引流液性质、量、颜色的变化等。该组5例患者均有不同程度发热 (38.5 ℃~39.8 ℃) , 一般持续5~7 d;并有不同程度咳嗽且伴胸闷、胸背部疼痛。有3例患者出现呼吸急促, 22~28次/min, 不能平卧, 末梢血氧饱和度降低, 吸氧后不能缓解。当患者出现异常症状及体征时, 要立即报告医生, 警惕有无吻合口瘘的发生, 及早发现, 及时处理, 以达到较好的预后。
3.2 心理护理
吻合口瘘发病急, 病情重, 5例患者均有不同程度的心理障碍。其中有4例患者不断向医务人员询问病情和预后, 发脾气, 不配合治疗;有1例患者表现情绪低落, 对治疗失去信心。针对这些心理状态, 一方面对患者进行耐心细致的安慰解释工作, 说明吻合口瘘是术后常见的并发症, 只要积极配合治疗, 容易治愈, 不至于发生生命危险。同时也可介绍同种病例康复情况, 帮助树立战胜疾病的信心。另一方面在与患者沟通过程中耐心倾听患者感受, 理解他们的痛苦;将良好的信息和疾病相关知识告知患者及家属, 尽可能地充分发挥家属这个社会支持系统的作用, 增强患者信心, 使之积极配合治疗。通过耐心细致的心理护理, 5例患者均能配合治疗和护理。
3.3 基础护理
予以充足的氧疗。为患者创造一个安静、舒适、温馨的环境。当发生吻合口瘘后, 立即嘱患者禁食, 直到吻合口愈合, 并向患者及家属讲解禁食的目的和意义。禁食后除常规口腔护理外, 还应指导患者每日用淡茶水和温开水交替漱口, 保持口腔清洁。教会患者行缩唇式呼吸或腹式呼吸, 鼓励患者有效咳嗽咳痰等, 以预防肺部并发症的发生。吻合口瘘患者常伴有高热, 要及时对症处理, 如物理降温, 必要时遵医嘱予药物降温, 要经常更换衣服, 开窗通风进行室内空气消毒。因禁食及机体消耗身体消瘦、四肢无力, 要定时协助翻身, 给予皮肤护理, 功能锻炼, 病情许可时协助下床活动。本组患者经悉心护理, 无一例褥疮发生。
3.4 胃肠减压
发生吻合口瘘后, 立即给患者行胃肠减压, 保持引流通畅, 负压保持在1.47~2.94 kPa为宜, 有效的胃肠减压既可减轻吻合口局部水肿及张力, 还可以减少消化液漏至胸腔腐蚀胸内脏器, 从而避免或减轻胸内感染, 有利于吻合口的愈合。要向患者说明胃肠减压的重要作用, 妥善固定胃管, 防止胃管脱出。胃肠减压期间要详细准确记录24 h引流液的颜色、性质及量。
3.5 胸腔闭式引流的护理
当患者发生吻合口瘘时, 立即行胸腔闭式引流术, 保持引流通畅, 定时挤压胸腔引流管, 密切观察引流液的颜色、性质、量的变化, 保持伤口敷料清洁干燥。吻合口瘘后有3例患者发生胸内感染, 每日用生理盐水250 ml加0.5%甲硝唑100 ml或生理盐水500~1000 ml加丁胺卡那霉素0.4 g行胸腔冲洗2~3次, 冲洗液温度一般为30 ℃~35 ℃。冲洗前帮助患者取半卧位, 讲解冲洗的目的及意义, 冲洗时密切观察患者呼吸频率, 并鼓励患者做深呼吸, 给予拍背, 咳嗽排痰, 有利于胸腔内液体排出。每天3次雾化吸入防止肺部感染。
3.6 营养支持
营养支持可使患者获得足够的营养物质, 维持机体代谢功能, 纠正营养不良, 纠正负氮平衡, 有利于吻合口愈合。应以肠内营养为主, 肠外营养为辅, 注意维持水电解质平衡[3,4]。 (1) 肠外营养期间严格无菌操作, 行锁骨下静脉穿刺, 穿刺部位敷贴每日更换, 严密观察局部皮肤有无红肿、渗漏, 注意观察患者生命特征及全身症状, 如出现不明原因的寒战、发热、白细胞增高应拔除导管进行导管头端细菌培养及血培养。 (2) 肠内营养。 5例患者3例行空肠造瘘术, 2例采用胃十二指肠营养管。肠内营养前向患者及家属解释其目的, 强调一定要保护好管道, 防止误拔。肠内营养要注意滴入的速度、量、温度。空肠造瘘48 h后开始灌注液体和食物。管喂第1天, 给予生理盐水50 ml/次, 总量控制在500 ml以内;24 h后根据患者情况给予低脂、低糖、富含维生素的流质饮食, 如牛奶、米汤、菜汤、鸡汤、鲜果汁、瑞素等交替灌注。可采用注射器注入和输液器滴入, 注射器注入时可每2小时200 ml, 温度39 ℃~ 42 ℃, 输液器滴注速度60~80滴/min, 每次输注时间40~50 min, 可用加温器加热, 保持温度39 ℃~42 ℃, 每日总量2000~3000 ml。管喂前后均用生理盐水或温开水20~50 ml冲洗管道防止堵塞。管喂后2 h内帮助患者取半卧位, 以防反流。密切观察患者有无恶心呕吐、腹泻、腹胀等现象。配置器应煮沸消毒, 管喂完毕, 用消毒纱布包扎造瘘管或十二指肠营养管末端。空肠造瘘口每日换药, 保持清洁干燥。
4 结果
5例患者均无其他护理并发症, 治愈出院。
5 讨论
吻合口瘘是食管癌术后极为严重的并发症之一, 既增加身体痛苦, 又增加经济负担, 造成患者身心双重压力, 因此, 应积极预防。从护理角度来看, 手术前后营养支持、术后保持有效的胃肠减压、充足的氧疗、指导有效咳嗽、做好饮食指导及心理护理可帮助预防。治疗关键是早期诊断、早期治疗, 而密切观察病情变化, 可及早发现吻合口瘘。
吻合口瘘发生后要注意保护性医疗, 以消除患者紧张、焦虑、恐惧心理, 使其积极配合治疗。同时充分发挥家属这个社会支持系统作用, 以增强患者战胜疾病的信心。护理方面要密切观察患者的病情变化, 加强基础护理、各种管道的护理及营养支持等, 可以取得较好效果。
参考文献
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食管癌术后吻合口狭窄 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组中男40例, 女8例;年龄46～78岁, 平均63.2岁;均为胸腔内吻合口瘘。其中, 主动脉弓上的胸上段口瘘3例, 主动脉弓后的胸上段口瘘和食管胸中段口瘘27例, 食管胸下段口瘘18例。吻合口瘘时间:早期瘘5例 (4 d内) , 中期瘘21例 (4～7 d内) , 相对晚期瘘22 (7 d以后) 。组织学类型:鳞癌30例 (62.5%) , 腺癌18例 (37.5%) 。
1.2 手术方法
按国际抗癌联盟 (UICC) 食管分段方法进行分段, 癌肿部位不同, 其手术方式不同。主动脉弓上的胸上段癌, 采用左颈、右胸、腹三切口手术, 残余食管胃于颈部吻合;主动脉弓后的胸上段癌和食管胸中段癌, 采用左胸后外侧切口, 残余食管胃左侧胸顶吻合;食管胸下段癌, 采用左胸后外侧切口, 残余食管胃主动脉弓上吻合。其中, 手工吻合14例, 吻合器吻合34例。
1.3 临床表现及诊治方法
吻合口瘘多发生在术后2～16 d。术后最初4 d发生的吻合口瘘, 一般表现为急性张力性气胸, 突发性高热, 或进食流质后出现发热, 一般为弛张热, 伴寒战、胸痛、喘息、甚至呼吸困难, 中毒性休克, 或突然死亡。术后4 d以上发生的吻合口瘘, 因肺已复张, 或已有胸膜粘连, 多形成较局限的脓胸或脓气胸, 患者有胸痛、背痛, 持续性高热, 脉搏快, 呼吸困难, 咳嗽, 咳脓性痰, 巩膜黄染等一般急性中毒症状。有些吻合口瘘可迟至术后4周才出现, 这时一般瘘口较小, 病变较轻, 患者可仅有低热, 单有时可突然出现脓液从术侧伤口流出。
1.4 瘘口处理方法
本组48例胸腔口瘘中, 保守治疗7例, 手术治疗41例。其中, 33例胸腔口瘘仅作胸腔引流, 15例胸腔口瘘进胸冲洗引流加空肠造瘘, 并用稀碘液定时胸腔冲洗加空肠造瘘, 所有患者依据胸水细菌培养结果选用足量敏感抗菌药物。
1.5 营养支持方式
所有患者一经确诊均禁食, 胃肠减压。本组行十二指肠营养管管饲14例, 空肠造瘘46例, 同时辅以完全胃肠外营养 (TPN) 。
2 结果
48例胸腔内吻合口瘘患者中, 死亡5例, 其中胸内瘘保守治疗死亡4例, 手术治疗死亡1例。死亡的4例患者年龄均在60岁以上, 年老体弱, 抵抗力差, 保守治疗无效, 死于全身衰竭。1例患者同时患有糖尿病, 血压偏高, 开胸重新吻合后出现心力衰竭, 并发感染死亡;其余均痊愈出院。
3 讨论
3.1 吻合口瘘发生的原因
食管癌术后吻合口瘘是一个严重的并发症, 治疗难度大, 死亡率高。尤其是胸腔内吻合口瘘, 病死率高达50%左右, 是导致吻合口瘘患者死亡的主要原因[3]。吻合口瘘与吻合技术的熟练程度、食管切端血供、吻合口处胃壁血供不良、吻合口周围感染、肠管蛔虫继发瘘、切端癌残留、全身营养及术后处理手段等因素密切相关。手术操作以及术式无疑是占有非常重要的地位, 但是其他的因素也有相当大的作用[4]。吻合口瘘的发生在临床上是难以避免的, 但仍可以通过努力以达到降低其发生率的目的, 其关键在于对吻合口瘘早期的准确诊断, 积极处理提高其治愈率。
3.2 胸腔吻合口瘘的防治措施
3.2.1 选择合适的手术方式及手术径路
食管癌的手术范围可能涉及颈、胸、腹3部分, 有各种手术径路和方式可供选择。尤其是对于胸腔吻合口瘘, 口瘘发生于高位, 大大增加了治疗的难度。治疗时选择的手术方式及手术径路应以是否有利于手术根治, 是否能为消化道重建提供方便等为原则。有文献报道[5]对于食管中下段肿瘤, 选择右胸腹径路优于左胸切开膈肌径路, 尤其是中段以上肿瘤, 由于避开了主动脉弓, 在游离食管的长度上有很大余地, 一旦吻合做得不满意, 应拆除吻合口, 继续向上游离食管, 在略高位重新做吻合, 甚至做颈部吻合。手术时余地不够, 勉强吻合是发生瘘的重要隐患。另外经腹游离胃时可作比较全面的腹腔淋巴结清扫。
3.2.2 进行手术时的注意事项
吻合技术的高低直接影响到吻合口瘘出现的次数, 据笔者多年的经验, 在进行吻合的过程中应着重注意一下几个方面: (1) 术中对胃进行锐性游离时, 要尽量减少对胃的牵拉、揉捏, 同时要确保胃的充足血供。 (2) 尽量将胃体游离至幽门部, 为了降低吻合口张力, 必要时可剪开十二指肠侧腹膜, 但要注意防止十二指肠上端锐性成角阻止胃液下流, 从而增大吻合口张力。 (3) 使用吻合器前一定要对其进行仔细的检查, 确认无误后方可使用, 在吻合激发时用力要适度, 激发后退出吻合器主机时要缓慢旋转退出, 防止撕裂吻合口;退出主机后可通过贲门部切口或胃壁切口从内面检查吻合口的情况, 如见到胃切缘与食管切缘脱开则可进行手工修补。 (4) 手工吻合时要遵循“等边距、等针距、等周径”的“三等”原则[6]。 (5) 完成吻合后为了防止术后被复张的肺推挤或胃体悬挂于胸腔导致吻合口张力过大撕裂, 可将胸胃在纵隔内进行妥善的固定。
3.2.3 积极的术后处理
手术的成功并不代表患者的顺利康复, 这还与术后的处理方式有着密切的联系, 如果术后处理不周或不当, 同样容易导致口瘘。食管癌术后除要使用联合高效足量的抗生素外, 肠内、肠外、高营养支持亦相当重要。可归结为以下三点: (1) 术毕要注意用稀碘液清洗胸腔, 包括纵隔, 但清洗后一定要将碘液吸尽, 可通过胸液的菌敏实验选择合适的抗生素以预防感染。 (2) 由于进行吻合手术, 患者短期内无法进食, 这时候就应充分的注意对其的营养支持, 确保足量的营养供应和能量供应, 以增强患者的身体机能和抵抗力, 加快吻合口的吻合。 (3) 术后第2天协助患者拍背咳痰, 保持胸腔、胃管通畅, 减轻胸内吻合口张力, 以免影响血供及愈合, 术后勿过早进硬食, 防止胀破吻合口。
3.2.4 积极处理伴发病
对于伴有其他慢性病的患者, 应当积极处理伴发病。如糖尿病、肝功能异常、胃炎等。本次调查的患者中有1例患者术后胸管渗液较多, 拔管时间一再延后, 术后第4天输血浆后出现黄疸, 术后第12天出现晚期胸内吻合口瘘, 及时进胸冲洗引流, 2周后瘘口愈合。
综上所述, 对胸腔口瘘产生的原因进行系统的分析后, 选择合适的手术方式及手术径路, 对术中需要注意的问题成竹在胸, 积极处理术后事项和患者的伴发病症, 对降低食管癌术胸腔吻合口瘘的发生率及死亡率有显著的作用。但以现在的技术水准, 还难以做到完全避免胸腔内吻合口瘘的发生, 食管癌胸腔内吻合口瘘仍将是普胸外科医师重点研究和探索的难题。
参考文献
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