胸段食管癌（共7篇）
胸段食管癌 篇1
食管癌为位于食管处的恶性肿瘤, 其临床表现为吞咽性困难[1]。该疾病在我国的发生率较高, 且其病死率较高。在目前的治疗中, 主要采用的方法有放疗、化疗和手术等, 其中手术为首选方法。我院近年来应用小切口胸段食管癌根治术进行食管癌的治疗, 取得较好的效果。现将采用该术治疗胸段食管癌的治疗效果进行报道分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料:
资料选自2012年4月至2013年4月在我院救治的胸段食管癌患者144例。将所有患者随机分为研究组和对照组, 每组各为72例。研究组中男43例, 女29例;年龄43~78岁, 平均年龄 (56±7.21) 岁, 患者的KPS评分≥70分;对照组中男41例, 女31例;年龄42~77岁, 平均年龄 (57±7.58) 岁;患者的KPS评分≥70分。所有患者的选取均经过病理分析确诊为食管癌, 且为发生腹部和远处的淋巴转移, 其长度均≤7 cm, 患者治疗前均可食用半流质的食物, 且无胸部、腹部手术, 无别的肿瘤病史。两组患者的性别、年龄等临床资料比较差异不具有统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 治疗方法:
两组患者在进行手术治疗前, 均予以术前放疗, 为其进行60Co实施体外放射治疗, 每天进行2次的治疗, 2 Gy/次;每周进行2次的放射治疗, 为40 Gy, 控制为20次, 2周的疗程, 并控制术野的宽度为6 cm, 而上下界则应控制在肿瘤外界的4 cm左右。对照组在放疗的基础上予以常规的食管癌根治术, 研究组则予以小切口胸段食管癌根治术, 其具体的治疗方法如下所示:①对照组的常规食管癌根治术治疗。患者采用的麻醉方式为全麻, 之后取外侧切口, 长度为25~30 cm, 将食管暴露处出, 进而显露出肿瘤组织, 将肿瘤, 以及距离肿瘤上下缘约5 cm左右的周围组织、食管切除, 之后对食管区域中的淋巴结进行处理, 将不小于5 mm的所有淋巴结摘除。②研究组在行小切口食管癌根治术治疗时, 予以患者全麻, 并让其采用左则卧位, 于腋前线到肩胛下角后外侧的2 cm处取切口, 切口长为10~15 cm, 且与肋骨平行, 并将第6肋间当做胸肋间, 之后对皮肤和皮下组织逐层进行切口, 且仅将第6跟肋骨后支处切断约1 cm的肋骨。在手术过程中应用牵开器将肋骨牵开, 之后将肋间肌和背阔肌等切开, 确保切口的前方到达肋弓旁, 而后方则位于达脊柱的旁边, 而胸内的相应操作则与对照组一致。
1.3 观察指标:
对两组患者的术中出血量、手术时间和术中清理淋巴结情况, 以及术后的卧床时间、镇痛药物应用时间和术后引流量等进行监测观察, 且对吻合口瘘、喉返神经损伤和肺部并发症的相应情况进行观察[2]。
1.4 方法:
所有数据均用SPSS 19.0软件包进行统计分析处理, 一般资料用标准差表示, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 当P<0.05时, 表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的相应手术指标:
分析两组患者的相应手术指标, 两组患者的术中出血量、术后引流量、淋巴结清扫数目和手术时间的比较差异不具有统计学意义 (P>0.05) ;研究组上肢功能的恢复时间和术后镇痛药物的应用时间均小于对照组, 两组数据的比较差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.2 两组患者的并发症发生情况:
分析两组患者的并发症发生情况, 研究组的发生率为13.89%, 明显低于对照组的31.94%, 两组数据的比较差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
3 讨论
我国的食管癌发生率较高, 并且其分布具有其区域性特征。食管癌的病因尚不明确, 但据相应研究, 其与饮食习惯、生活环境、生活条件和遗传等各因素相关, 故为各类因素共同作用的结果。手术治疗为食管癌治疗的主要方法, 结合早期的科学诊断, 应用手术治疗, 绝大多数患者均能够实现根治, 可为患者提升约5年的生存期, 对于挽救患者的生命, 以及延长其生存期具有重要的意义[3]。
在治疗食管癌的术式当中, 最为主要的是根治术。若采用传统的手术方法, 其切口需在外侧取, 且一般长度可达30~35 cm, 手术时需切开部分背阔肌和胸大肌, 能够获取较好的手术视野, 但会造成较大的手术创伤。同时, 由于手术中需对肩胛骨进行牵拉处理, 导致患者术后常出现上肢功能障碍, 不利于患者的术后康复。应用小切口食管癌根治术, 相对于传统手术, 其切口较小, 且仅需将第6肋骨后支约1 cm的肋骨切断, 需切断的肌肉组织也较小, 可减少对胸壁组织的破坏[4]。
在本次研究中, 分析两组患者的相应手术指标, 两组患者的术中出血量、术后引流量、淋巴结清扫数目和手术时间的比较差异不具有统计学意义;研究组上肢功能的恢复时间和术后镇痛药物的应用时间, 均小于对照组, 两组数据的比较差异具有统计学意义。分析两组患者的并发症发生情况, 研究组的发生率为13.89%, 明显低于对照组的31.94%, 两组数据的比较差异具有统计学意义。其结果显示, 研究组上肢功能的恢复时间、镇痛药物的应用时间、手术时间, 相对于对照组均较短, 切术后疼痛较轻, 术后并发症较少。另外, 由于切口较小, 患者从心理上更容易接受, 利于患者的康复。
综上所述, 予以胸段食管癌患者小切口胸段食管癌根治术, 可有效的促进患者的的康复, 由于切口较小, 给患者带来的损伤较小, 且并发症较少, 疗效显著, 值得在临床广泛应用。
摘要：目的 对72例小切口胸段食管癌根治术在胸段食管癌治疗中的临床效果进行观察。方法 资料选自2012年4月至2013年4月在我院救治的胸段食管癌患者144例。将所有患者随机分为研究组和对照组, 每组各为72例。两组患者均予以术前放射治疗, 对照组在此基础上予以常规食管癌根治术, 研究组予以小切口食管癌根治术, 分析两组患者的相应手术指标和并发症发生情况。结果 研究组上肢功能的恢复时间和术后镇痛药物的应用时间, 均小于对照组, 两组数据的比较差异具有统计学意义 (P<0.05) ;分析两组患者的并发症发生情况, 研究组的发生率为13.89%, 明显低于对照组的31.94%, 两组数据的比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论 予以胸段食管癌患者小切口胸段食管癌根治术治疗, 疗效显著, 且并发症较少, 值得在临床广泛应用。
关键词：小切口,食管癌根治术,食管癌,临床
参考文献
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[4]蒋清柏, 袁天柱, 李伟, 等.经左胸微创小切口治疗高龄胸中下段食管癌67例临床分析[J].海南医学, 2013, 9 (5) :979-980.
胸段食管癌 篇2
关键词：食管癌,淋巴结转移
食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一, 淋巴结转移是食管癌最常见的转移途径,也是复发、死亡最常见的原因之一。本文对161例食管癌手术切除病例进行分析、探讨各种临床病理改变对淋巴结转移的影响并分析其转移特点规律。
1 材料与方法
1.1 临床资料
2006年6月至2007年8月,新乡医学院第一附属行根治淋巴结清除治疗145例胸段食管鳞癌和16例小细胞癌,其中男95例,女66例,年龄38~77岁,中位年龄56岁。肿瘤位于胸上、中、下段分别为32例、89例和40例。肿瘤分化程度为:高分化54例,中分化49例,低分化42例,小细胞癌16例。肿瘤浸润深度为:Tis-T116例,T234例T362例,T449例。
1.2 手术方法
经左胸后外、颈部切口行全胸段食管切除术、胃经食管床上提颈部食管吻合术132例, 经左胸后外胸内为胃与食管吻合29例。清扫胸腔内上、中、下纵隔和腹腔及颈部的各组淋巴结群。
1.3 淋巴结分组
颈部淋巴结包括颈深、锁骨上;胸部淋巴结包括食管旁、肺门、隆凸下、下肺静脉旁、上纵隔淋巴结; 腹部淋巴结包括贲门周、胃大小弯、胃左动脉旁。
1.4 统计学方法
统计学分析采用Spss13.0 for Windows软件,行χ2检验。
2 结果
2.1 食管癌的浸润深度及分化程度和淋巴结转移的关系
本组资料显示:胸段食管癌淋巴结转移率为58.62%(85/145),高、中、低分化食管癌和小细胞癌的淋巴结转移率分别为47.62%(20/42)、55.10%(27/49)、70.37%(38/54)、87.5%(14/16)。低分化食管鳞癌的淋巴结转移率明显高于中高分化患者(χ2=4.90,P=0.027),小细胞癌高于鳞癌(χ2= 5.07,P=0.024) (表1)。T3 T4期的淋巴结转移率明显高于Tis T1 T2期(χ2=13.23,P=0.000) (表2) 淋巴结的转移和肿瘤的分化程度和浸润深度密切相关。
2.2 不同部位肿瘤淋巴结转移的特点
可以看出胸上段肿瘤向上转移较多见,胸中段除纵隔淋巴结转移为主外,可向上,也可向下,亦可双向。向胸下段主要以纵隔食管旁、贲门旁及胃左动脉旁淋巴结转移为主。各段食管癌转移的方向不同(P<0.05)另外还发现各部位肿瘤淋巴结转移时均存在跳跃性转移(表3)。
3 讨论
食管癌淋巴结转移的主要因素有肿瘤的浸润程度和肿瘤的分化程度,和肿瘤的长度无明显关系。有文献报道无淋巴结转移的食管癌患者的5年生存率明显高于有淋巴结转移的患者,提示食管癌的淋巴结转移是影响患者预后的主要因素[1]。因此,对食管癌患者的淋巴结清扫是手术的一个重要步骤。对于具体清扫范围目前争论较大,我们认为对于中、上段的食管癌尽可能切除可疑转移的颈、胸、腹部淋巴结,对于下段食管癌切除胸、腹部的淋巴结即可。本组材料显示食管鳞癌浸润的不同深度和不同分化程度的淋巴结转移率之间有显著性差异。这与肿瘤的生物学行为有关。肿瘤浸润得越深,即T分期越高,发生转移的机会就越多,也提示肿瘤浸润性生长的速度也就越快。同样组织学分级越高的肿瘤,其恶性程度也就越高,发生浸润和转移的可能性就越大。肿瘤浸润的深度、淋巴结转移与预后密切相关已被广泛公认,Hagen等报道肿瘤对食管壁的浸润深度和淋巴结的转移度之间关系密切[2]。文献报道,影响食管癌切除术后患者五年生存率的主要因素是肿瘤的浸润深度和淋巴结转移状况[3,4]。
食管癌具有局部浸润累及淋巴结及由血源性播散引起广泛转移的生物学行为。食管浆膜层的缺乏往往有利于局部肿瘤扩散。由于食管的淋巴引流主要是沿纵行方向的引流,纵行淋巴管是横行淋巴管的6倍,所以淋巴结的转移主要是区域性和上、下双向性的转移,胸上段食管癌大部分沿食管旁向颈部和上纵隔淋巴结转移;胸中段癌既有向上到胸上段食管旁淋巴结、肺门、隆突下淋巴结,又有到颈部各组淋巴结的转移,也有向下至贲门旁淋巴结、胃左动脉旁等处淋巴结转移,呈现双向转移为多;胸下段癌主要是下行转移至贲门旁淋巴结、胃左动脉旁和食管旁淋巴结,但也有向胸部甚至颈部跳跃转移的。这可能与食管壁淋巴管的分布和引流相关[5]本组资料显示:58.6%的胸段食管癌发生淋巴结转移,各段癌的淋巴结转移主要是区域性, 少数呈跳跃性转移,但中段食管癌有明显的双向性,如:下段癌有的病例出现颈部淋巴结的跳跃性转移,因此,我们认为在条件允许的情况下,可疑淋巴结均应清扫。
食管小细胞癌恶性程度高,易发生淋巴结转移及血行播散,确诊时常常已有转移,手术时淋巴结转移率为81.8%~100%[6,7]。与本研究相一致Ibrahim 等[8]认为 食管小细胞癌 与肺小细胞未分化癌一样来源于弥散神经内分泌系统, 即所谓的 APUD 细胞, 而且目前已经证实食管组织中存在 APUD 细胞, 所以食管小细胞癌和肺小细胞未分化癌一样为全身性疾病, 具有恶性程度高的特点, 主要表现在血行、淋巴转移出现早, 原发病灶外侵明显。本组资料显示食管小细胞癌淋巴结转移率高于低分化鳞癌。因此,对于食管小细胞癌,除手术治疗外,还要辅以全身化疗和局部放疗,才能提高治疗效果。
本组资料显示影响食管癌患者淋巴结转移度明显增高的主要病理相关因素有: T2-深肌层以上浸润深度、低分化程度。淋巴结转移的部位与肿瘤部位有关。食管小细胞癌淋巴结转移率高于食管鳞癌。
参考文献
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胸段食管癌 篇3
1 资料与方法
1.1 病例资料
收集1995年3月至2007年2月在我院CT检查的胸段食管癌术后淋巴结转移病例213例,所有病例均具有术前临床和影像资料,及术后CT资料,213例中,男130例,女83例,年龄29~76岁,平均52.6岁,其中鳞状细胞癌210例,小细胞未分化癌3例。
1.2 设备与检查方法
设备为MARCONI ULTRAZ及SHIMADZU SCT-4500T,所有病例行直接增强扫描,扫描范围自下颈至上腹部,上腹部扫描前口服1%安其格纳芬水溶液500 m L,扫描层距和层厚10 mm,由右侧肘静脉快速推注Ultravist 100 m L,注射速度为2~3 m L/s。
1.3 淋巴结转移判断标准
淋巴结短径大于15 mm[1,2]或二个以上淋巴结短径大于10 mm判断为转移。下颈部和锁骨上淋巴结经活检病理证实,而其他部位经临床治疗追踪复查证实。
术后淋巴结转移时间1~83个月,中位数13个月。淋巴结转移CT除表现为增大外,形态多为圆形或浅分叶状251个(见图1)、强化不均或坏死193个(见图1~3)、融合成块97个(见图2~4)。213例淋巴结转移分布见表1。
2 结果
多部位转移77例,胸上段19例,胸中段42例,胸下段16例,其中,2个部位转移49例,3个部位以上26例。胸上、中段食管癌术后转移分布以上纵隔(见图1,5)、中纵隔(见图6)和下颈部(见图3,4)多见(P<0.01);胸下段者转移多见于下纵隔(见图2)、胃周及腹膜后(见图7,8)(P<0.01)。
3 讨论
食管癌根治术后复发和淋巴结转移是食管癌治疗成败的关键因素,而淋巴结转移更常见,找到食管癌复发转移的规律,进行术前可控制的操作,可提高患者的生存率。
3.1 食管癌术后淋巴结转移判断标准
国内文献多以大于15 mm为标准[1,2],但笔者认为,二个以上淋巴结短径大于10 mm也宜作为判断转移的标准。
3.2 淋巴结转移分布规律
胸上段食管癌术后淋巴结转移以原位转移和上行转移为主,胸中段食管癌也以原位转移为主,其次为上行转移多于下行转移,而胸下段食管癌主要转移至胃周淋巴结和腹膜后淋巴结,其次为上行转移至上纵隔或锁骨上淋巴结。本组术式均为二野淋巴结清除术,未行下颈部淋巴结清除,杨力宝等报道[3],食管癌远期疗效欠佳,其重要原因为颈部和上纵隔淋巴结转移和复发。下颈淋巴结术后转移率高是否可通过三野清除术有效地干预,从而提高5 a生存率呢?对于三野淋巴结清除回报的研究,日本学者多认为能够减少术后淋巴结转移的概率,提高5 a存活率[4,5],而欧洲学者多认为三野增加了手术的难度和创伤的程度,但不能明显提高5 a生存率[6,7]。笔者认为,对于胸下段食管癌,下颈淋巴结术后转移机会低,三野清除似乎意义不大,但对于胸上、中段,尤其是胸上段食管癌,术后下颈部淋巴结转移机会较高,行三野清除术可能是降低术后下颈淋巴转移的一种有意义的手段。因此提倡有条件的单位,对于胸上、中段食管癌,宜行三野清除术。
3.3 CT随访的意义
食管癌根治术后患者,有40%以上仍可发生淋巴结转移[8]。而且转移时间大多数在1~2 a间[9],因此,术后1~2 a行CT复查可及早发现转移或复发灶的存在,及时采取正确的针对性治疗。
参考文献
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胸段食管癌 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年7月至2009年1月, 我院收治144例因胸段食管癌根治术后未行术后放疗, 发生复发转移的患者。其中男114例, 女30例;中位年龄55.27~58.26岁。其中所有患者均有手术时病理证实, 鳞癌137例, 其他7例, 其中黏液表皮样癌、腺鳞癌各1例, 小细胞癌2例, 基底细胞样鳞癌3例。手术淋巴结二野清扫121例, 淋巴结三野清扫23例。按UICC1987年食管癌分段, 胸上段食管癌7例, 胸中段食管癌89例, 胸下例食管癌48例。
1.2 方法
术后随诊行颈部彩超 (彩超阳性者行淋巴结针吸细胞学进一步明确) , 胸部CT增强检查, 腹部彩超或CT检查, ECT全身骨显像及胃镜检查。
淋巴结转移的诊断:颈部/锁骨上主要根据体格检查、彩超及针吸细胞学检查。纵隔淋巴结主要根据CT, 增强CT图像上, 在软组织窗 (窗宽400、窗位+20) , 短径≥1 cm, 或短径<1 cm, 但同一区域内有3个以上聚集的淋巴结的纵隔、肺门淋巴结作为阳性淋巴结[1]。淋巴区域界线依据Valerie W制定的解剖标志[2], 分为Ⅰ~Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区、Ⅴ区、Ⅵ区、Ⅶ区、Ⅷ区、Ⅸ区、Ⅹ~Ⅺ区。腹部淋巴结主要根据彩超[3]。吻合口复发诊断依据胃镜病理。以颈部/锁骨上、纵隔、腹部淋巴结为区域淋巴结, 其他部位暂定为非区域淋巴结。
1.3 统计学方法
采用SPSS11.5最优尺度分析。
2 结果
2.1 144例术后复发转移病例肿瘤中位进展时间1 8.4 3个月 (15.68~21.18个月) 。
2.2术后转移淋巴结分布情况
144例患者共发生淋巴结转移362个部位, 分布情况见表1。共发生复发转移362个部位, 其中吻合口复发、远处转移、颈部/锁骨上淋巴结、Ⅰ~Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区、Ⅴ区、Ⅵ区、Ⅶ区、Ⅷ区、Ⅹ~Ⅺ区、腹部淋巴结转移分别是19例 (13.2%) 、48例 (33.3%) 、52例 (36.1%) 、40例 (27.8%) 、34例 (23.6%) 、45例 (31.3%) 、35例 (24.3%) 、2例 (1.4%) 、45例 (31.3%) 、13例 (9.0%) 、1例 (0.7%) 、28例 (19.4%) 。
2.3食管癌病变部位经最优尺度分析在两个维度的分值, 见表2。
2.4从表2及图1发现:原发灶在胸上段的与颈部/锁骨上转移, 吻合口无复发联系;原发灶在胸中段的与无远处转移、腹部淋巴结无转移、3区、7区转移有联系;原发灶在胸下段的与远处转移、腹部淋巴结转移, 颈部/锁骨上淋巴结、1-2区、3区、4区、5区、7区无转移有联系。其他淋巴结区情况尚无法明确。
3 讨论
最优尺度分析 (Optimal scaling) 由荷兰Leiden大学DTSS课题组研制, 于SPSS11.0之后新增的应用程序。通过主成分分析来描述多个分类变量各水平间的相关性, 用多维图示方法反映变量之间的相互关系。最优尺度分析可应用于3个及其以上的变量之间的关系分析。由于最优尺度分析方法不像多元回归方法那样可以自动筛选变量, 因此变量较多时可能会掩盖真实联系, 同时使得图形一片混乱, 难以看清。此时需要根据经验和分析结果进行耐心的筛选, 以得到最优结果。这对使用者的分析水平和职业道德都是一个严峻的考验[4]。至今国内外尚未见用该统计方法研究食管癌术后放疗靶区的报导。
淋巴结转移是食管癌手术失败的一个重要因素, 食管癌术后放疗从1969年被提出来后国内外多数文献报导其价值。国内肖泽芬等[5]随机分组研究显示单一手术组和术后放疗组的5年生存率无差异, 但单一手术组和术后放疗组的Ⅲ期患者5年生存率分别为13.1%和35.1% (P=0.003) ;术后放疗组胸内淋巴结、锁骨上淋巴结转移率和吻合口复发率分别为16.2%、3.1%和0.5%, 单一手术组分别为25.9%、13.2%和5.8% (P<0.05) ;吻合口狭窄的发生率单一手术组为1.8%, 术后放疗组为4.1% (P>0.05) 。由此作者得出术后预防性放疗可提高Ⅲ期食管癌根治术后的生存率, 降低放疗部位淋巴结转移率和吻合VI复发率, 术后放疗不增加吻合口狭窄等并发症。
胸段食管癌术后放疗靶区一直以来都存在争议。常见有以下4种靶区:①照射范围为双侧锁骨上区 (喉结节水平至锁骨下缘下1.0 cm) 、全纵隔及胃左淋巴区 (约T3至T12或Ll水平) [6,7], 照射范围较大。②照射范围为双侧锁骨上区及纵隔, 如果胃左淋巴结受侵则包括胃左区在内[8]。③有些只照射瘤床, 病变于胸上段时包括双侧锁骨上, 于胸下段时加照胃左[9]。④照射范围为瘤床上下扩5~8cm, 而左右外括2 cm, 不行双锁骨上预防照射[10]。⑤照射范围为双侧下颈锁上及纵隔的上半部的T形野[11]。
放疗靶区研究方法有三大类:①回顾性分析术后复发转移病例, 郑明章等[12]通过回顾性分析2l2例食管癌术后淋巴结转移患者的转移分布情况发现, 共有278个部位发生淋巴结转移, 其中锁骨上区126例, 上纵隔111例, 中纵隔36例, 下纵隔仅1例, 其他部位4例;食管癌术后淋巴结转移区域以锁骨上区和上纵隔最常见 (占85.2%) , 中纵隔也可发生 (锁骨上区、上纵隔、中纵隔共占98.2%) , 下纵隔则极少见。建议食管癌术后放疗的靶区包括双锁骨上区及上、中纵隔和食管床。②随机对照研究不同大小照射野的生存率及并发症。陈俊强等[13]研究了三野联合根治术的胸段食管鳞癌患者213例。术后放疗“T"型大野组70例, 术后放疗“T"型小野组70例和单纯手术组73例。术后放疗大野组恶心、食欲不振、胸腔胃溃疡出血及非癌性心包胸腔积液的毒副作用明显重于小野组.两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。3组区域淋巴结转移复发率分别为15.7%、15.7%、41.1%, 大小野组比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 但与手术组比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;3组血行转移率分别为22.9%、l7.1%、19.2% (P>0.05) 。因而建议胸段食管癌三野根治术后预防性照射靶区包括双锁骨上区、中上纵隔淋巴结引流区及原食管瘤床。③对食管癌术后病例尸检所见进行回顾性分析, Katayama等[14]回顾性分析43例食管癌根治术后病例的尸检结果, 局部复发, 淋巴结转移, 血行转移分别为11例 (25.6%) , 18例 (41.9%) , 17例 (39.5%) , 和11例 (25.6%) 。胸部、腹部、颈部淋巴结转移率分别为37.2%, 16.3%, 和11.6%, 肺门淋巴结转移25.6%。因而建议除对相应部位行术后预防性照射外要进行多种模式结合的综合治疗。但以上方法存在一定缺陷。现有文献术后复发数据的统计学处理都以率计算, 统计学效率低下。部分文献未对不同部位病灶分别对待分析。现有文献多未按纵隔淋巴结分区分析, 不能适应现代放疗技术。因而有必要按不同部位胸段食管癌原发灶, 按纵隔淋巴结CT分区, 采用高效率的统计学方法进一新的研究以进一步明确食管癌术后放疗靶区。
总之, 本研究结果不支持胸段食管癌术后包括颈部、纵隔及腹部淋巴结等部位的大野照射;不同原发灶部位建议区别对待, 胸上段食管癌颈部/锁骨上区为必需照射靶区, 吻合口可不作为靶区;胸中段食管癌3区、7区为必需照射靶区, 腹部淋巴结可不作为靶区, 可不加用化疗。胸下段食管癌颈部/锁骨上、Ⅰ~Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区、Ⅴ区、Ⅶ区可不作为靶区, 腹部淋巴结必需作为靶区, 因胸下段食管癌因与远处转移有联系, 建议加用化疗。胸上段食管癌病例数较少, 考虑与食管胸上段癌行放射治疗病例较多而使得行根治手术病例数较少有关, 其结果不一定可信。本研究结果与肖泽芬[15]等的术后放射治疗靶区多数是相似的也存在一定的差异, 希望进一步的扩大研究病例数或设计新的前瞻性研究能找到更精确的术后预防性照射靶区。
摘要：目的 探讨胸段食管癌术后复发、转移的临床特征, 了解术后放疗的靶区。方法 回顾性分析144例食管癌术后复发转移部位, 应用最优尺度分析描述其分布与原发肿瘤部位关系。结果 144例术后复发转移病例肿瘤中位进展时间18.43个月 (15.6821.18个月) 。共发生复发转移362个部位, 其中吻合口复发、远处转移、颈部/锁骨上淋巴结、ⅠⅡ区、Ⅲ区、Ⅳ区、Ⅴ区、Ⅵ区、Ⅶ区、Ⅷ区、ⅩⅪ区、腹部淋巴结转移分别是19例 (13.2%) 、48例 (33.3%) 、52例 (36.1%) 、40例 (27.8%) 、34例 (23.6%) 、45例 (31.3%) 、35例 (24.3%) 、2例 (1.4%) 、45例 (31.3%) 、13例 (9.0%) 、1例 (0.7%) 、28例 (19.4%) 。原发灶在胸上段的与颈部/锁骨上转移, 吻合口无复发有联系;原发灶在胸中段的与无远处转移、腹部淋巴结无转移、Ⅲ区、Ⅶ区转移有联系;原发灶在胸下段的与远处转移、腹部淋巴结转移, 颈部/锁骨上淋巴结、ⅠⅡ区、Ⅲ区、Ⅳ区、Ⅴ区、Ⅶ区无转移有联系。其他淋巴结区情况尚无法明确。结论 不支持胸段食管癌术后包括颈部/锁骨上、纵隔及腹部淋巴结等部位的大野照射;不同原发灶部位建议区别对待, 胸上段食管癌颈部/锁骨上区为必需照射靶区, 吻合口可不作为靶区;胸中段食管癌3区、7区为必需照射靶区, 腹部淋巴结可不作为靶区, 可不加用化疗。胸下段食管癌颈部/锁骨上、ⅠⅡ区、Ⅲ区、Ⅳ区、Ⅴ区、Ⅶ区可不作为靶区, 腹部淋巴结必需作为靶区, 因胸下段食管癌因与远处转移有联系, 建议加用化疗。胸上段食管癌病例数较少, 结果不一定可信。
胸段食管癌 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1临床资料
选取2014年9月-2015年6月行调强放疗的食管癌患者30例,获取168幅图像及误差参数。所有患者均经病理组织学确诊。其中,男性24例,女性6例;年龄42~78岁,中位数62岁,患者身体状态较好,有良好的自控能力,KPS评分>80分。
1.1.2仪器设备及材料
VARIAN IX-SN5561医用电子直线加速器,机载影像系统(on board imager,OBI),锥形束CT(cone-beam computer tomography,CBCT),飞利浦大孔径CT(philips brilance big bore computer tomography,PHILIPS),大孔径CT模拟定位机,Pinnacle三维治疗计划系统,Med-tec仰卧体架,热塑体膜。
1.2 方法
1.2.1 CT定位
所有患者采用热塑体膜结合碳纤维体架固定体位,定位时患者取仰卧位,双手十指交叉置于前额,体位尽量舒适便于重复摆位。热塑体膜置于65℃热水中,待其柔软透明取出覆于患者身体表面,固定位置一般选择双侧C孔,较胖患者可选择D孔,将水擦干待冷却塑形;将床送至激光参考点处,在患者热塑体膜前正中线及左右体侧依照激光线描画3组十字线,并在十字交叉点放置直径约2 mm的铅珠作为参考坐标系的体表标记;行增强扫描,扫描层厚3 mm,选择动脉期扫描(药量100 ml,延迟45 s,注射速度2 ml/s);扫描结束后,将扫描床退至参考点处,取下体膜,在患者体表描画3组十字线。
1.2.2靶区勾画及治疗计划制定
将CT扫描图像传输至Pinnacle治疗计划系统,行靶区勾画和治疗计划设计,靶区由主治医师和主任医师共同勾画,再由物理师设计调强放疗计划;治疗计划经物理师与主治医师共同评价确定。最后将计划CT图像传送至服务器,作为图像匹配的参考图像。
1.2.3复位核野
治疗计划完成后,按定位方式重新将患者固定在CT定位床上进行扫描;核野后撕去体膜上的原十字激光标记,在体膜的等中心位置重新标记十字线。
1.2.4治疗摆位及CBCT图像采集
在治疗机房内,由2位技师合作按治疗计划设计的等中心标记进行摆位,摆位时,患者的着装和体位应与CT定位扫描时保持一致;摆位完成后CBCT扫描,选择Thorax模式,采用HALF FAN扫描,扫描层厚2 mm,扫描角度182~178°,扫描矩阵512×512。所有患者首次治疗前行1次CBCT扫描,然后每周行1次CBCT扫描。
1.2.5图像匹配及误差在线纠正
应用机载影像系统配准软件,选择等剂量曲线中心所在的层面进行框定,选择靶区附近较为稳定的骨性标志作为配准标志。匹配时首先采用自动骨性匹配,在自动匹配的基础上进行手动微调,直至与计划CT图像在各个层面上获得骨性标志的最佳重叠,最终确定配准结果[4],此时显示的结果即为首次摆位后的实际中心位置同治疗计划中心位置在三维方向上的偏差值。通过三维移床进行误差在线校正,与治疗计划靶区重合后为患者治疗,如任一方向>1 cm则重新摆位,移床完成后再次CBCT扫描,得到校正后的剩余误差。
1.3 统计学方法
采用SPSS 18.0 统计软件进行数据分析,计量资料用均数±标准差(±s)表示,用t检验,原始床值有正负值之分,正负值表示其值的矢量方向,其中在X方向,正值代表向左偏,负值代表向右偏;Y方向上,正值代表向头侧偏,负值代表向脚侧偏;Z方向上,正值代表向腹侧偏,负值代表向背侧偏。摆位误差来源于分次治疗摆位过程中的系统误差和随机误差,系统误差用分次摆位误差的平均值表示,随机误以标准差表示,P <0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 摆位误差
30 例患者共采集图像168 次,其中首次治疗扫描30 次,后续治疗扫描138 次,所有患者顺利完成治疗,摆位误差减小,治疗体位重复率高,放疗副反应明显下降。结果表明,不同患者以及不同分次均存在摆位误差,不同方向的误差也有较大差异,其中头脚方向误差最大,治疗过程中摆位误差逐渐减小。见表1。
2.2 摆位误差校正前后比较
患者垂直方向、头脚方向、左右方向校正后摆位误差均低于校正前,且数值明显降低,差异有统计学意义(P <0.05)。见表2。
2.3 摆位误差绝对值校正前后分布对比
校正前,X、Y、Z三维方向误差≤0.3 cm的比例分别为92%(155/168)、58%(98/168)和83%(139/168)。校正后,X、Y、Z三维方向误差≤0.3 cm的比例分别为100%(168/168)、98%(165/168)和100%(168/168)。
(cm,±s)
(cm,±s)
3 讨论
本治疗系统自带OBI系统,通过锥形束扫描采集图像,应用骨性结构配准后计算出摆位误差。分析整组数据后发现,Y轴方向上的误差较其他2 个方向的误差要大,而且校正前后误差≤0.3 cm的比例变化非常明显,回顾摆位过程,分析原因如下:①摆位时,患者需重复双手交叉置于额头,频繁手臂上抬的重复性较差,使皮肤牵拉的程度不同;②可能与患者呼吸运动造成的胸廓运动有关。
放疗的目的是尽量减少对正常组织损伤的情况下杀死癌细胞,而在食管癌调强放疗过程中,由于机器和人为因素,重复摆位必然会产生一定的误差,造成摆位误差出现的原因有以下几点:①胸段食管位置呼吸运动幅度较大,心脏及大血管搏动明显,摆位过程中应嘱患者放松,保持平静呼吸;②患者进食以及体形的改变都会造成固定体膜对皮肤的挤压和牵引,并易使患者不自觉地旋转,因此每次治疗都应嘱付患者保持好体形,尽量与定位时状态一致;③体表或热塑体膜上的标志线模糊不清导致激光灯不准,重新描画时最好在模拟定位机下进行;④不同的操作人员、匹配方式、兴趣区域和匹配参考点的选择均会影响配准结果[5,6],治疗过程中应尽量减少工作人员换岗频率;⑤患者精神过度紧张,全身肌肉僵硬,以致不能有效配合,因此治疗前应向患者适度宣教,了解治疗过程,消除恐惧。另外,摆位误差和系统误差还与设备的运行状态有关,如激光灯的误差、定位机扫描误差、加速器机械误差等,所以定期对加速器和模拟定位机进行维护保养以减小摆位误差很有必要,定期检测应包括激光灯校正、治疗床的床值精度等,误差超过标准时应及时调整[7]。
IGRT调强技术将放疗机与影像设备相结合,每次治疗前采集相关影像学信息,对摆位误差进行在线修正,及时调整后续放疗计划或引导射线束实时照射[8,9,10],明显减小放疗分次间的误差,提高治疗精度。在调强放疗过程中摆位误差是不可避免的,摆位技术直接决定治疗的精度与疗效,放疗技师在整个放疗过程中起着至关重要的作用,因此应牢记摆位过程的步骤和细节,尽量减少摆位误差,专业、快速、准确地完成每次定位,真正实现精准治疗,为肿瘤患者解除病痛。
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胸段食管癌 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年2月~2015年2月我院收治的90例胸段食管癌患者作为研究对象。纳入标准:初诊病例;经影像学及病理组织学检查确诊;符合手术适应证;预计生存期超过3个月;对本研究知情同意。排除标准:合并其他部位恶性肿瘤或器质性疾病者;合并严重感染者;有全身血液系统或免疫系统疾病者;不能配合完成本次研究者。按照随机数字表法将90例患者均分为试验组和对照组, 试验组男28例, 女17例, 患者年龄为42~79 (60.22±8.57) 岁, 临床分期:Ⅰ期9例、Ⅱ期14例、Ⅲ期22例, 病理类型:鳞癌26例、腺癌19例;对照组男27例, 女18例, 患者年龄为42~78 (60.85±8.46) 岁, 临床分期:Ⅰ期10例、Ⅱ期15例、Ⅲ期20例, 病理类型:鳞癌24例、腺癌21例。2组患者的临床资料对比, 差异无显著性 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
两组患者均常规性食管癌根治性切除术+淋巴结清扫术治疗。试验组患者术中实施管状胃成形重建食管术:将胃和胃网膜左动脉离断, 将胃短动脉和右动脉近端的分支切除并保留胃右动脉其他分支, 然后将大网膜切断, 在与胃大弯相距5cm部位作一条由胃角开始并与胃大弯平行的曲线, 使用闭合器将胃壁闭合, 在贲门和胃小弯将胃壁离断, 并使用丝线将浆肌层间断缝合。之后将胃小弯进行包埋, 制成管状胃, 并将其与食管近端进行全层吻合。
对照组患者术中实施全胃代食管吻合术:将胃和食管近端进行全层吻合。
1.3 观察指标
比较两组患者手术情况、术后并发症发生情况以及随访6个月生活质量。生活质量评分使用食管癌患者生活质量评价量表QLQ-OES24进行评分, 包括5个方面共25个条目, 总分为0~100分, 评分越高表示生活质量越高[3]。
1.4 统计学分析
对两组患者所有数据资料进行汇总并使用SPSS 19.0统计学软件分析、处理, 所得数值均采用 (±s) 表示, 用t检验;计数资料均采用率 (%) 表示, 用χ2检验, P<0.05表示对比有显著性差异。
2 结果
2.1 两组患者手术情况对比
两组患者平均手术时间、术中平均出血量、胃肠平均减压时间比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。
2.2 两组患者并发症情况对比
两组患者吻合口狭窄、切口感染、胸腔内感染、胃排空障碍、吻合口瘘发生率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;试验组患者反流性食管炎和胸胃综合征发生率明显低于对照组, 差异具有显著性 (P<0.05) 。见表2。
注:与对照组对比, *:P<0.05
2.3 两组患者术后3、6个月生活质量对比
两组患者术后3个月生活质量评分比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;试验组患者术后6个月生活质量明显高于同组术后3个月, 差异具有显著性 (P<0.05) ;对照组患者术后6个月生活质量低于同组术后3个月, 差异具有显著性 (P<0.05) ;试验组患者术后6个月生活质量明显高于对照组, 差异具有显著性 (P<0.05) 。见表3。
注:与同组术后3个月对比, △:P<0.05, 与对照组对比, *:P<0.05
3 讨论
随着我国居民生活水平的提高和饮食结构的改变, 食管癌的发病率逐年升高。根治性手术切除是治疗食管癌的主要手段, 但因食管是连接消化道的重要管道, 切除后需要以其他组织进行重建和代替, 以保证消化道功能的正常[4]。
大量临床研究表明, 在胃部取材不仅方便, 而且血供良好, 因此, 临床常采用全胃代食管吻合术[5]。但临床实践表明, 术后因胃留置于胸膜腔, 受到胸腔负压环境和解剖结构的影响, 容易发生膨胀, 不仅可能影响消化功能, 也会对心肺功能产生影响, 患者生活质量不高[6]。大量学者指出, 通过切除胃小管的管状胃实施管状胃成形重建食管更符合机体的生理解剖要求[7]。本研究结果也显示, 试验组患者反流性食管炎和胸胃综合征发生率明显低于对照组, 试验组患者术后6个月生活质量明显高于对照组, 证实了管状胃成形重建食管在提高患者术后生活质量, 降低部分并发症发生率上有显著临床优势。
总体来看管状胃成形重建食管的优势主要体现在以下几个方面:术中管状胃被纳入食管床且被包埋在后纵隔, 因此不会出现扩张或侵占心肺活动空间的情况;管状胃的直径与人体食管相似, 食物通过管状胃蠕动速度较快, 发生胃潴留或者胸胃综合征的风险更低[8];胃壁组织的弹性和厚度十分理想, 重建为管状后移植于食管床吻合操作时张力也比较小, 术后出现吻合口瘘的风险也较低[9];胃动脉的血运十分丰富, 黏膜下层的血管网络发达, 因此切除胃小弯后并不会对胃血运功能产生明显影响[10]。
另外, 通过比较两种食管替代手术发现, 两组患者平均手术时间、术中平均出血量、胃肠平均减压时间相似, 表明术中实施管状胃成形重建食管并不会明显增加手术操作时间和手术创伤。而两组患者吻合口狭窄、切口感染、胸腔内感染、胃排空障碍、吻合口瘘发生率比较, 差异无统计学意义, 也表明管状胃成形重建食管不会增加上述并发症的发生率, 安全性较高。
总之, 胸段食管癌切除术中实施管状胃成形重建食管能够降低部分并发症发生率, 有效提高患者术后远期生存质量, 临床应用价值较高。
摘要：目的 探讨管状胃成形重建食管在胸段食管癌切除术中的疗效。方法 按照随机数字表法将90例胸段食管癌患者均分为试验组和对照组, 试验组患者术中实施管状胃成形重建食管术, 对照组患者术中实施全胃代食管吻合术, 比较两组患者手术情况、术后并发症发生情况以及随访6个月生活质量。结果 两组患者平均手术时间、术中平均出血量、胃肠平均减压时间比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;两组患者吻合口狭窄、切口感染、胸腔内感染、胃排空障碍、吻合口瘘发生率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;试验组患者反流性食管炎和胸胃综合征发生率明显低于对照组, 差异具有显著性 (P<0.05) ;两组患者术后3个月生活质量评分比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;试验组患者术后6个月生活质量明显高于对照组, 差异具有显著性 (P<0.05) 。结论 胸段食管癌切除术中实施管状胃成形重建食管能够降低部分并发症发生率, 有效提高患者术后远期生存质量, 临床应用价值较高。
关键词：管状胃成形重建,食管癌,疗效
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胸段食管癌 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
将该院收治的胸段食管癌切除患者82例作为研究对象, 所有患者手术前均经过病理诊断, 且无癌转移, 无手术禁忌症。随机将患者分为两组。对照组41例, 其中男性31例, 女性10例, 年龄在39～77岁之间, 平均为 (58.57±8.55) 岁;实验组41例, 其中男性30例, 女性11例, 年龄在38～75岁之间, 平均为 (58.87±8.05) 岁。
1.2 方法
所有患者在手术前均积极纠正低蛋白血症和贫血, 控制血压和血糖稳定。有梗阻患者手术前使用导管冲洗食管, 术前1 d晚上及手术日清晨进行各灌肠1次。患者术中进行气管内插管静脉复合麻醉。患者均采用左胸—颈部两切口手术方法。手术中对食管和胃进行游离, 并保留胃网膜右动脉和胃右动脉, 将食管从贲门处切断, 并夹闭贲门残端。从食管颈部将食管切断, 并采用不同吻合方法。
实验组进行器械吻合, 将食管残端放在抵钉座, 利用专用的荷包钳和荷包线对食管断端进行缝合。在结扎后固定在食管内。将游离的胃从主动脉后食管床放到胸腔内, 并从胃壁切口放入到吻合器机器中, 将吻合器进行逆时针旋转, 从胃底将穿刺器穿出, 并对接中心杆和抵钉座。再次进行顺时针旋转, 使中心杆与机身结合, 顺时针调节钮直至合拢到蓝色线内, 再打开安全开关完成吻合。吻合结束后检查切割圈, 观察吻合结果, 并留置胃管和营养管, 关闭切口。
对照组即手工组进行常规的手工丝线吻合方法, 将游离的胃从食管床牵引到颈部, 留置胃管和营养管, 对胃食管壁进行全层丝线的间断缝合以及胃浆肌层与食管肌层的间断加固缝合。
两组患者手术后均给予抗炎、止血、抑制胃酸分泌、营养支持及维持水电解质平衡等对症治疗。
1.3 观察指标
观察对比两组患者手术中胃食管吻合时间、手术总时间、术中出血量, 观察两组患者手术后发生并发症率等。其中并发症统计吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血、肺部感染和胃食管反流发生率。
1.4 统计方法
统计学软件采用SPSS17.0软件包。计量资料使用t检验进行组间对比。计数资料通过χ2检验对比。
2 结果
器械组患者手术时间短, 留置胸腔闭式引流管时间短, 手术后住院时间短, 患者进食快, 与对照组比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;器械组患者手术后吻合口瘘等并发症发生率降低, 与对照组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
器械组5例并发症包括:吻合口狭窄1例, 肺部感染2例, 2例胃食管反流。手工组15例并发症包括:2例吻合口瘘, 3例吻合口狭窄, 2例吻合口出血, 3例肺部感染, 5例胃食管反流。
3 讨论
食管癌在我国的发生率较高, 占全世界总发病人数的60%左右, 且死亡率较高。而随着临床医疗技术的不断发展, 食管癌的早期诊断和治疗效果均提高。而如何有效地降低手术后并发症, 促进患者早期康复是临床研究的关键。临床研究发现, 导致手术后并发症发生的主要原因为吻合技术[2]。
临床上最经典的是手工丝线吻合技术, 但是此方法手术后的并发症发生率较高, 甚至会高达30%, 其中吻合口瘘的并发症一旦发生, 患者康复风险极大。使用器械吻合技术的操作较为简单, 其缝合严密且安全可靠, 可以有效地节省时间, 并减少了术后并发症的发生率。
从该研究结果显示, 器械吻合患者手术时间短、手术后并发症少, 手术出血量少, 而手术后发生并发症率也较低, 与对照组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。
注:#P<0.05, 样本差异有统计学意义。
从实验结果证实, 器械吻合技术的操作较为简单快捷, 可以有效地节省时间, 医生在手术中能够进行一次性的对齐、切割和吻合, 减少了经典手工吻合的繁琐。而手术中器械吻合由于时间短, 对患者胸腔和肺部刺激较小, 胸腔渗出会较少, 手术后需要留置胸腔闭式引流管的时间可以有效缩短, 因此减少了管道对患者的刺激, 促进患者早期康复。此外, 手术中由于胸胃的暴露时间少, 患者术后的胃肠功能也可以有效地恢复, 促进其早期进食, 早期康复。
医生在使用器械吻合中要注意:首先, 手术要尽量地游离胃, 以降低吻合口张力, 防止吻合口张力过高, 减少撕裂和缺血性坏死的发生率。食管癌手术中我们均把胃塑形成管状胃。这样做不但可延长胃的移送距离, 减小吻合口张力, 同时还可减少术后胃液的分泌, 并且有一定抗反流作用。其次, 要注意切断食管时, 粘膜的保留要长于肌层3～4 mm[3], 并严密地进行荷包缝合, 注意结扎牢固, 防止粘膜回缩, 导致对合不齐。在器械吻合使用中, 要避免穿刺器造成胃壁撕裂。同时, 手术者要熟悉吻合器的性能, 并在手术前详细地检查吻合器的完整性、型号等, 避免有吻合器故障和装配错误。正确地对吻合器进行选择, 根据患者的食管内径大小调节选择, 建议选择较大的吻合器[4], 可有效避免术后吻合口狭窄。击发吻合器前要对对合间距及标尺进行检查, 检查是否有食管断端的肌层及内膜外翻情况, 检查周围组织是否合拢牢固, 但要注意避免吻合口周围组织被误钉。而在完成器械吻合后, 医生要仔细地进行检查, 观察组织环的完整性, 吻合口是否光滑, 是否有裂开等情况, 如果发现则要用细丝线或prolene线及时进行缝合补救。吻合完成后, 医生还要在距离吻合口上缘及下缘0.5～1 cm处进行缝合[5], 使用水平褥式缝合方法间断缝合浆肌层5～6针, 以包埋吻合口1周, 减少吻合的张力, 预防吻合口瘘。
从并发症方面来看, 器械吻合组患者未出现吻合口瘘, 而手工组患者手术后出现吻合口瘘2例, 临床处理后讨论总结发现, 主要为丝线的缝扎过紧、张力较高, 导致吻合处的组织水肿, 引起胃部前壁撕裂。此外, 研究还发现, 吻合时间如果过长, 导致手术视野内组织感染的可能性增加, 使切口愈合不当。
在临床工作中, 医生还要注意, 对有以下情况的患者不能或慎用吻合器:手术中有食管壁增厚、胃壁增厚在3 mm以上的患者[6,7];食管过细的患者;食管壁肌层过薄的患者;首次使用吻合器失败的患者;食管胃吻合后食管血运欠佳的患者, 食管吻合张力过大患者;食管残端疑似有癌组织残留的患者。
综上所述, 经左胸食管胃颈内器械吻合对胸段食管癌切除手术患者的治疗效果更好, 值得提倡应用。
参考文献
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