气管食管沟（共6篇）
气管食管沟 篇1
0 引言
气管食管沟淋巴结(tracheoesophageal groove lymph node,TGLN)为食管癌常见的转移部位,因其解剖位置特殊,容易压迫气管或食管导致气道或食管狭窄,是引起患者呼吸或吞咽困难的常见原因。目前,放射治疗是食管癌气管食管沟淋巴结转移瘤的主要治疗手段,但以往多采用常规放疗,肿瘤局控率及临床症状缓解率不高。为探索新的治疗方法,我院于2002年11月至2012年11月采用立体定向伽马射线体部治疗系统治疗了56例食管癌术后气管食管沟淋巴结转移瘤患者,并进行完整随访,现对其临床治疗效果及安全性分析如下。
1 资料与方法
1.1 入组标准
(1)所有患者均经组织病理学或细胞病理学确诊为食管鳞癌或腺癌;(2)已行食管癌根治术;(3)食管气管沟处淋巴结转移瘤均经临床和影像学诊断。
1.2 一般资料
2002年11月至2012年11月在本科住院的56例食管癌术后气管食管沟淋巴结转移瘤患者,且无法或拒绝再次手术,其中,食管鳞癌术后转移48例,食管腺癌术后转移8例。56例患者中,男性39例、女性17例,年龄30~70岁,中位年龄61岁。患者Karnofsky评分标准在60~80分之间,肿块直径2.1~4.3 cm,平均直径(3.2±1.1)cm。临床症状主要表现为声音嘶哑、吞咽困难、胸闷憋喘、胸背部疼痛等。入组患者的基本资料见表1。
1.3 治疗方法
全组采用深圳奥沃公司生产的OUR-QGD型立体定向伽马射线体部治疗系统,根据病灶具体部位采用适当仰卧体位,螺旋CT 3~5 mm层厚连续扫描病变区域,将定位扫描所获得的定位图像通过扫描仪或网络传输系统输入到伽马刀治疗计划系统,在Sgi工作站上,用wbg-Tps99规划系统,对患者体表、预选靶点、敏感组织等结构进行三维图像重建显示,用50%~60%等剂量曲线覆盖整个靶区,单次周边剂量给予4~5 Gy,周边总剂量控制在40~50 Gy,分割8~10次,每周3~5次。
1.4 复查、随访方式及疗效判定
分别于治疗后2、4、6、12、24及36个月进行复查,复查的内容主要包括胸部CT、血常规、血生化等指标。按照肿瘤疗效评定标准(response evaluation criteria in solid tumours,RECIST)进行评价:完全缓解、部分缓解、无缓解、进展。通过完全缓解+部分缓解计算有效率,同时观察患者临床症状、体征及Karnofsky评分的变化。
2 结果
2.1 治疗效果
随访截止时间为2013年6月,随访时间最长者40个月,中位随访时间21个月。56例患者在治疗后均收到明显效果,48.21%(27/56)的患者在第3次治疗后开始出现症状改善,17.86%(10/56)的患者在第5次治疗后起效,12.5%(7/56)的患者在第8次治疗后症状开始得到缓解。治疗结束时,临床症状缓解率为85.71%。57.14%(32/56)的患者症状完全消失,部分患者声音嘶哑未能得到完全恢复。12.5%(7/56)的患者在治疗后出现原部位复发,但均出现在治疗结束11个月后。按RECIST标准评价疗效:56例中完全缓解8例、部分缓解39例、无缓解9例,总有效(完全缓解+部分缓解)率为83.93%。1、2、3 a生存率分别为87.50%(49/56)、51.78%(29/56)和17.85%(10/56)。治疗后患者的Karnofsky评分增高10~30分,生活质量明显提高。
2.2 不良反应
1~2级放射性食管炎发生率19.64%(11/56)、3~4级发生率3.57%(2/56),1~2级放射性肺炎发生率16.07%(9/56),无3~4级放射性肺炎发生。所有出现不良反应的病例经过对症治疗后均缓解。
2.3 死亡原因
36例死亡,其中19例死于全身多发转移,4例死于局部复发,3例死于大量呕血和咯血,4例死于心脑血管疾病,6例死亡原因不明。
3 讨论
食管癌是全球范围内癌症导致死亡的第六大原因,但我国食管癌的发病人数却占世界的一半以上,危害十分严重[1]。有研究发现,食管癌术后气管食管沟淋巴结转移的发生率要明显高于纵隔其他部位[2]。因气管食管沟淋巴结的特殊解剖位置,患者可不同程度地出现声音嘶哑、吞咽困难、胸背部疼痛、憋气等临床症状,严重影响患者的生活质量。
当食管癌患者出现气管食管沟淋巴结转移时,多数已属晚期,丧失了手术切除的机会,且周围有许多重要的血管及神经,是外科治疗的难点,故姑息性化疗或放疗成为其主要的治疗手段[3]。但全身化疗疗效较差,全身不良反应重。常规放疗中心点和周边无明显的剂量梯度变化,对周围正常组织损伤较大,且常规放疗易导致肿瘤中心产生乏氧细胞,从而导致治疗后的二次复发和转移,因此常规放疗无法达到满意的治疗效果。
近年来有研究证实,应用三维适形放疗技术(3-dimensional conformal radiation therapy,3DCRT)可以明显提高气管食管沟淋巴结转移瘤的临床疗效,其可以在提高肿瘤局部控制率的同时大大减少并发症的发生[4]。刘德干等[5]用3DCRT治疗食管癌术后食管气管沟淋巴结转移瘤46例,总有效率87.0%,中位生存期为15个月,1、2、3 a生存率分别为63.0%、30.4%和2.2%,放射性食管炎与放射性肺炎的发生率为1、2级。邵倩等[6]用3DCRT治疗胸中段食管癌术后放疗后气管食管沟淋巴结复发二程放疗26例,临床症状缓解率为77.3%,总有效(完全缓解+部分缓解)率为57.7%,中位生存期为15.8个月,1、2 a生存率分别为51.2%、23.3%。无论是初次放疗还是再程放疗,3DCRT均被证实具有良好的临床疗效。但因单次处方剂量低,故与常规放疗相比,3DCRT并不能缩短治疗时间。众多研究结果虽表明3DCRT在食管癌术后放疗后纵隔淋巴结复发再程放疗方面具有一定的作用[7],但放射性损伤及与初次放疗相比高级别放射损伤病例数的明显增加,提示再程放疗仍需进一步研究。
伽马射线立体定向体部放射治疗技术(体部伽马刀或全身伽马刀)目前已成为放射治疗领域的重要设备。体部伽马刀属于3DCRT的一种。许锡元等[8]用3DCRT治疗复发性纵隔淋巴结转移癌42例,临床症状缓解率100%,总有效率87.0%,但位于食管气管沟的病灶全部出现3~4级的放射性气管炎。而本研究中患者临床症状缓解率与其相近,周边等剂量曲线也覆盖部分气管,仅发生2例3~4级的放射性食管炎,未发生3~4级的放射性气管炎,可能与本组采用小枪点和多枪点适形,气管受照体积不大有关。由于伽马刀治疗在靶区的界定上尚无明确规范,可能是造成研究结果差异的部分原因。夏廷毅等[9]认为在剂量分布方面,全身伽马刀剂量分布与三维适形放疗剂量有明显的区别。全身伽马刀有靶区高剂量、靶区外低剂量的特点,聚焦剂量在靶区内的层层递增可显著提升要素,靶区外剂量的快速下降可保护靶区周围正常器官。而三维适形靶区外剂量衰减梯度变化平坦,多数只能采用90%以上等剂量线为处方剂量线。因此3DCRT单次剂量不宜过大,如若处方剂量与伽马刀类似,极易出现周围器官的高级别放射损伤。文献资料表明,大多数研究在3DCRT治疗中处方剂量与常规放疗相差无几,这样在缩短肿瘤治疗时间上就无法突出伽马刀的优势。
伽马刀在肿瘤治疗方面虽然存在很多优点,但仍有一定的不足,没有对病灶所在的脏器运动制订门控技术。因此伽马刀治疗过程中,肿瘤靶区的确定不仅要充分考虑体位的摆位重复误差,设备的机械误差,肿瘤的大小、分化程度、边缘情况和肿瘤周围组织的敏感程度等因素,而且还要考虑肿瘤所在脏器的自主或不自主运动误差[10]。目前,伽马刀在临床应用的过程中照射总剂量、分次方法、分次剂量尚无明确标准,主要依据肿瘤大小、部位以及治疗目的而定。因此最佳分割方式、分割剂量和总剂量等问题仍有待今后临床研究进一步明确。
综上所述,采用立体定向体部伽马刀治疗食管癌术后气管食管沟淋巴结转移瘤,临床疗效满意,治疗周期短,并发症发生率低、不良反应可控,为食管癌术后气管食管沟淋巴结转移瘤的治疗提供了一个新的选择,值得进一步研究。
摘要：目的 :评价伽马刀治疗食管癌术后气管食管沟淋巴结转移瘤的临床疗效。方法 :2002年11月至2012年11月在某院采用体部伽马刀治疗的食管癌术后气管食管沟淋巴结转移患者56例,所有患者均完成治疗并进行完整随访。结果:56例中完全缓解8例、部分缓解39例、无缓解9例,总有效(完全缓解+部分缓解)率为83.93%。1、2、3 a生存率分别为87.50%(49/56)、51.78%(29/56)和17.85%(10/56)。不良反应主要表现为放射性食管炎(13/56)和放射性肺炎(9/56),多为1~2级,且经过临床对症治疗后可有效缓解。结论:伽马刀治疗食管癌术后气管食管沟淋巴结转移瘤安全有效,可作为食管癌术后气管食管沟淋巴结转移瘤的一种有效治疗方法,值得进一步研究。
关键词：伽马刀,食管癌,气管食管沟淋巴结转移瘤
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气管食管沟 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年6月至2007年6月诊治19例食管-气管瘘患者,其中男12例,女7例;年龄38~70岁,平均54岁。19例中,因食管癌放疗引起食管-气管瘘者1 4例,气管穿刺术后引起者3例。临床表现为进食、进水呛咳,胸骨后疼痛,咳大量含有食物的脓性痰。患者消瘦、乏力、发热,白细胞升高。胸部X线片示:一侧或双侧下肺野中高密度影,边缘模糊。实验室检查:水、电解质紊乱,白细胞升高,以中性升高为主,其中5例未拔除胸腔引流管,每日引流食物残渣或胃液的脓性引流液120~300m L。
1.2 支架选择及支架置入方法
1.2.1 支架选择
根据食管病变长度和部位选择支架型号。本组所用均为国产双喇叭口编织型食管覆膜支架,直径1 6~25mm,长度60~140mm,长度以食管覆膜支架中段封闭瘘口,同时兼顾病变两端的长度,长于两端各2 0 m m为益。
1.2.2 支架置入方法
患者右侧卧位于手术台上,术前15min,肌内注射654-2针剂15mg(有青光眼禁忌症者除外),使平滑肌松弛,以减少插入导管时的阻力,利用1%丁卡因喉头喷雾麻醉,牙托固定口腔;D S A下,利用导管(C 0 b r a)与超滑导丝相互配合,嘱患者做吞咽动作,利于导管进入食管,随即经导管注入造影剂,确定瘘口位置及病变范围,置导管于胃内,交换加硬导丝,沿导丝送入食管支架输送系统,使支架中段放置于瘘口位置,同时兼顾病变两端的长度,反复定位准确后,释放支架,透视下观察支架自动展开,便于随时调整支架位置。
1.2.3 术后处理
术后立即口服造影剂观察瘘口封堵情况,食管是否通畅,支架膨胀是否良好,便于进一步处理。如瘘口封堵良好,嘱患者每日口服生理盐水500m L+地塞米松5mg混合液,服用1~5d,饮食由流质-软食-半软食,逐渐恢复到正常饮食。术后积极控制肺部、胸腔感染,持续胸腔引流,加强营养支持治疗等。
2 结果
19例食管-气管瘘患者共使用20枚食管覆膜支架;技术操作全部成功;其中1例患者食管覆膜支架植入后,瘘口未完全封闭,仅有少量食物返流,经短期禁食,抗炎处理两周后痊愈;其余患者造影显示:瘘口完全封堵;1 9例食管-气管瘘病人共使用2 0枚支架,其中1例患者瘘口较大,植入2枚支架,仍有少量残余分流,其余病例封堵良好。术后部分患者出现胸骨后疼痛不适,给予口服吗啡类药物,症状缓解或消失;患者胸腔引流液明显减少,患者逐渐恢复正常饮食,营养状况得到改善,生活质量明显提高;随访3~1 2月,1例食管-气管瘘患者,支架植入术后5周死于严重的肺部感染和心肺功能衰竭;2例气管穿刺术后合并食管-气管瘘患者于食管支架植入后1 8 d,支架取出后造影显示瘘口完全闭合。1例食管-气管瘘患者并发大的瘘口,共植入2枚支架,仍见残余分流;经短期禁食,抗炎治疗2周后,造影显示瘘口完全闭合;4例患者于支架植入后未再接受进一步放疗或化疗分别于1月、3月、6月死于全身衰竭;其余患者于随访期间仍健在,生活质量得到明显提高。
3 讨论
食管癌合并食管-气管瘘患者往往合并反复的肺部感染、纵隔脓肿、脓胸、恶病质等并发症,对它们传统的治疗,内科禁食,控制感染,外科视情况行瘘口修补术、空肠或胃造瘘术等。由于绝大多数患者为中晚期吻合口瘘,失去了再次手术的机会,不得不采取保守治疗,控制感染,充分胸腔引流,纠正水电解质紊乱及通过静脉内输液和(或)空肠造瘘进行管饲来维持营养等治疗方案,但巨大的瘘口难以愈合,患者最终衰竭而死亡[3]。介入放射学在D S A下置入食管覆膜内支架后能迅速阻断瘘口,解除食管狭窄,控制呛咳,保证正常进食,消除肺部感染源,明显提高了患者生存时间及质量[4]。
支架选择及植入应注意的问题:(1)国内外文献报道,食管癌性狭窄植入支架以直径18~22mm,长度以超过病变两端20mm为宜。但对于食管-气管要考虑到两个方面:一是封闭瘘口;二是原发病变长度,兼顾二者,应选用适当长度的覆膜支架,使支架符合狭窄段的形态及长度,又能使之封闭瘘口;我们的经验是:食管覆膜支架直径1 8 m m,长度以食管覆膜支架中段封闭瘘口,同时兼顾病变两端,所用支架以超过病变两端各20mm为宜。(2)对于良性食管-气管瘘病变,选择支架以柔韧性较好,直径以1 6~1 8 m m,长度以刚好封闭瘘口为宜的可回收覆膜支架,支架直径、长度不宜过粗过长,以免刺激食管大量瘢痕及肉芽组织增生,引起术后狭窄。本组1例气管穿刺引起食管-气管瘘患者,置入直径1 8 m m,长度6 0 m m的支架,半月后支架取出,造影复查瘘口封闭。但患者进食时有异物感,说明食管有肉芽组织形成。随后给予食管半剂量放射治疗,患者逐渐恢复正常饮食。(3)高位食管支架植入的定位。国内外大量文献报道:食管支架植入一般采取体外金属标记及椎体定位法,并且主张高位支架置入以不超过第7颈椎体上缘,以免引起吞咽困难、喉头水肿、呼吸困难。但体位对食管入口的位置影响较大[5],患者处于仰头位食管入口上移,高于C7下缘,患者处于生理体位或低头位时,食管入口可能位于C7下缘,T1,乃至T2水平。X线下以椎体作为解剖标志并不能准确显示食管入口位置。吴刚等[6]研究证实:以梨状隐窝下极作为解剖学标志,推断食管入口的位置更为准确,排除了仰头或低头的体位变动影响。梨状隐窝下极下方2.0cm为食管入口。放置高位食管内支架时,支架上缘递送至梨状隐窝下极水平以下2.0cm可判定已经进入食管。
关于术后处理:支架的成功置入只是完成了治疗的第一步,术后的正确处理是患者脱离生命危险、恢复健康的重要环节。我们的经验:根据细菌培养和药物敏感试验积极全身应用抗生素控制肺部、纵隔、胸腔感染。食管-气管瘘往往合并脓胸或纵隔脓肿,支架置入后要积极处理上述并发症。透视下,经皮穿刺胸腔置入8.5 F胆道外引流管或5 F猪尾巴导管,采取负压引流,同时根据脓腔闭合情况随时调整引流管头端位置,更利于脓肿引流,同时采用生理盐水、庆大霉素、甲硝唑溶液,反复冲洗脓腔,可加速脓腔愈合。给予静脉营养支持治疗,纠正水、电解质紊乱和营养障碍,同时鼓励患者进少量流质、半流质食物,逐渐过度到正常饮食。支架置入后感染控制,脓腔闭合,患者体质改善后继续放疗或化疗,治疗原发病变,能够延长患者生存期。
综上所述,覆膜内支架置入治疗食管—气管瘘能有效封闭瘘口,阻断肺部、纵隔、胸腔感染源,操作技术简单安全、无明显并发症、创伤小、花费低,患者易于接受,是一项值得推广的技术。
摘要：目的探讨覆膜内支架治疗食管-气管瘘的临床应用价值。方法透视下明确诊断19例食管-气管瘘,DSA监视下置入覆膜内支架。结果19例患者共置入20枚食管覆膜内支架,18例患者术后瘘口完全封堵,1例食管气管瘘口仍有少量分流。结论覆膜内支架置入治疗食管-气管吻合口瘘损伤小、操作简单安全、并发症少,成功率高,具有较为明显的临床效果。
关键词：食管-气管瘘,覆膜支架,食管癌,DSA
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先天性食管气管瘘15例临床分析 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
15例患儿中, 男7例, 女8例;体重1 800~3 600 g;日龄2~6 d, 其中早产儿6例;孕周35~41周;ASAⅡ级9例、Ⅲ级4例。术前均有不同程度的呼吸困难、吸入性肺炎等。
1.2 临床表现
该组15例患者在出生后2 d出现呼吸困难、面色发青5例, 第1次喂养时即出现明显呛咳、鼻扇、口周及面色发绀6例, 肺部闻及湿啰音4例, 效果均不佳。
1.3 诊断方法
行X线检查, 15例患者均可见右上肺野和下肺野内片状阴影, 侧斜位片可见食管上段形成的盲端及食管下段末端位于气管分叉水平, 食管下端与气管间有瘘道存在。9例显示食管上下段末端相距在1.0 cm以内, 其余6例食管远段末端显示不清又行CT检查, 其结果为远端食管和气管相通, 食管远近两端相距0.5~1.0 cm, 腹透可见肠管明显积气, 插胃管受阻或折回, 食管碘油造影可见食管盲端, 一般注入造影剂1~2 ml即可。造影结束后应立即将造影剂抽净, 同时结合上述临床表现就可以确诊[1,2]。
1.4 术前准备
术前准备应开始于怀疑本诊断时, 如禁食、吸引口腔及近端食管内黏液、保温、保湿、肠外营养支持等。转运患儿时应水平位、侧位或半伏卧位, 由有经验的医生和 (或) 护士陪同, 带有氧、保温条件和吸引器。术前尽量不用人工呼吸机, 预防气体经瘘管进入消化道, 致横膈上升、加重呼吸困难、甚致胃穿孔。
1.5 治疗方法
15例患者均进行胃造瘘术, 经胸食管吻合术5例, 结肠代食管术2例, 经胸膜外食管吻合术8例。
2 结果
15例患者均行手术治疗, 治愈12例 (80%) , 死亡3例 (20%) 。术后随访6个月~2年, 2例术后有食管吻合口狭窄, 其余10例进食良好。
3 讨论
3.1 气管食管瘘的发病机制
常见气管食管瘘伴食管闭锁, 气管发育不全, 并有瘘管与食管相通, 食管或呈盲端状闭锁, 扩大呈囊状, 亦见气管食管瘘不伴食管闭锁, 少数病例由支气管与食管相通, 形成支气管食管瘘[3,4]。
3.2 气管食管瘘的治疗
宜早期进行手术治疗, 根据病情作瘘管修补, 切除和 (或) 食管重建, 并做短期胃造瘘术, 以便饲食和控制吸入性肺炎。手术治疗成功率较高, 预后较好, 但术后应注意随访观察, 部分患者可能因合并食管下段括约肌关闭不全后逆蠕动等原因, 仍会发生反复呼吸道感染, 宜采用头高位睡眠和喂食。近年来采用内镜作电灼或Nd:y AG激光修补气管食管瘘取得很好效果, 且不良反应少[5,6]。
总之, 先天性食管气管瘘一旦确诊需要及早手术, 同时提高警惕, 及早给患者做胸部X线片检查, 如果仅见吸入性肺炎的X线征象, 表现为沿支气管分布的小片状炎症影, 以中下肺野为常见, 慢性反复感染的、支气管造影 (碘油) 及食管造影 (碘油, 钡剂) 、内镜检查, 则有助于及时、准确地作出诊断, 减少误、漏诊的发生。
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气管食管沟 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析商丘医学高等专科学校附属医院2014年1月至2014年12月收治的哮喘患儿60例临床资料, 所有患儿家属均已知晓研究内容并同意配合研究。按随机数字表法分为试验组和对照组, 对两组患儿行不同的诊断方法。试验组25例, 年龄0.1~10月, 平均 (3.43±2.34) 月;男13例, 女12例;症状:口溢泡沫状唾液、呛咳、窒息、面色青紫等。对照组35例, 年龄0.1~10月, 平均 (2.93±1.75) 月;男18例, 女17例;症状:口溢泡沫状唾液、呛咳、窒息、面色青紫等。两组患儿的一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
对两组患儿行以下不同诊断方法。试验组行螺旋CT检查诊断方法, 对照组行X线检查。对对照组患儿的X线检查具体方法如下。由患儿的下颌向髂嵴处, 行水平摄胸腹联合片, 观察患儿的肺部、腹腔及胃肠道情况, 以判断是否为食管闭锁与食管气管瘘疾病, 另外, 加以X线食道造影, 对患儿行胃管插管, 利用电透视法, 将对比剂注入, 观察患儿食管, 在完成摄片之后立即将对比剂全部清理干净, 防止患儿吸入对比剂引起呛咳或窒息。观察摄片, 进行诊断。对试验组患儿行螺旋CT检查诊断方法。采用64排螺旋CT, 对患儿采取竖立位, 将患儿肠胃内的气体全部排出, 然后再为患儿注入空气, 为患儿食管附近的盲袋进行充气。完成之后, 由患儿下颌至膈面进行扫描, 电压为120 k V, 自动调节, 扫描层为5 mm, 层距离为5 mm。在数据采集完成之后, 进行图像三维重组, 结束后观察患儿的器官情况, 进行诊断[2]。
1.3 统计学方法
研究数据均以SPSS21.0软件进行处理, 计数资料以n/%表示, 并以χ2检验, 若两组患儿研究所得的数据经过统计计算为P<0.05, 则表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患儿诊断的清晰率比较
试验组诊断的清晰率为100%, 与对照组的96%相比差异不具有统计学意义 (P>0.05, 表1) 。
2.2 两组患儿诊断的准确率比较
试验组诊断的清晰率高, 因此相比较而言, 准确率较高, 在对新生儿食管闭锁与食管气管瘘的诊断中效果较好。
3 讨论
在本次研究中, 试验组患儿的诊断图像清晰率与对照组没有区别, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;试验组的诊断准确率高于对照组。检查结果显示, 对照组25例患儿中Ⅰ型为9例, Ⅱ型为4例, Ⅲ型为12例, 其中共有4例患儿出现胃肠充气;试验组35例患儿中Ⅰ型为12例, Ⅱ型为6例, Ⅲ型为17例, 其中共有5例患儿出现胃肠充气;3例患儿的胸廓出现充气盲袋。由于试验组使用的螺旋CT检测方法影像较为清晰, 因此, 诊断的准确率比对照组的X线检查方式的准确率更高。
食管闭锁与食管气管瘘为发育不良导致的疾病, 需进行急诊手术治疗, 而手术之前的诊断尤为重要。X线检查是传统检查方式, 虽然准确率较高, 但是与近几年引进的螺旋CT检测方式相比效果较差, 因此, 利用螺旋CT检测方式, 或两种影像学联用, 能够有效提升诊断的准确率, 保障患儿的生命安全[3]。
不同的诊断方式对于食管闭锁与食管气管瘘的诊断效果也是不同的, 利用螺旋CT诊断的效果较好, 诊断准确率高, 能更好地为临床治疗提供参考, 螺旋CT诊断食管闭锁与食管气管瘘的方法值得在临床上推广与应用。
参考文献
[1]汪松, 尹传高, 胡俊, 等.MSCT诊断食管闭锁合并远端气管-食管瘘[J].中国医学影像技术, 2015, 32 (4) :554-557.
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气管食管沟 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2006年3月-2010年12月收治的22例不能或不愿手术的晚期食管癌患者为常规胃镜组;2011年1月-2014年5月收治的12例不能或不愿手术的晚期食管癌患者为电子气管镜组;所有患者均有明显吞咽困难, 均经普通内镜检查, 普通内镜不能通过狭窄段, X线碘油造影示食管狭窄长度4~8 cm;常规胃镜组22例中男14例, 女8例;年龄53~84岁, 平均69岁;其中晚期食管癌无法手术或身体状况无法耐受手术21例, 食管癌术后复发再狭窄3例。电子气管镜组12例中男8例, 女4例;年龄56~82岁, 平均71岁;其中晚期食管癌无法手术或身体状况无法耐受手术10例, 食管癌术后复发再狭窄2例。两组性别、年龄及狭窄长度比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 仪器设备
所用器械Olympus-BF260型电子气管镜, 镜身直径4.9 mm, 钳道内径2 mm;OlympusGIF-H260电子胃镜, 先端部外径9.8 mm, 插入部外径9.5 mm;Savary扩张探条;50 m L注射器;食管支架置入专用导引钢丝;Boston公司生产的蓝斑马导丝;X光机;西格玛医用实业公司产食管覆膜支架或南京微创公司产食管覆膜支架。
1.3 方法
所有患者均知情同意并签字。术前行心电图、双肺CT、心脏彩超和检测血压, 异常者予以纠正, 术前禁食8 h以上, 术前口服利多卡因胶浆咽部表面麻醉;咽部敏感无法耐受可行静脉麻醉。部分患者术中心电监护仪行心率、血压和血氧饱和度测定[3]。常规胃镜组:先进胃镜入狭窄段近端, 从内镜活检钳道进导丝, 在X线透视下将导丝送入狭窄段, 并不断变换导丝插入方向确保导丝越过狭窄段进入胃内, 在X线透视下确认导丝进入胃内后退出胃镜, 以Savary扩张探条在导丝引导下渐次扩张到9~10 mm后再次进胃镜, 这时胃镜可通过狭窄段进入胃镜观察无其他病变后, 退出胃镜同时测量狭窄段长度, 并确定置入支架的长度及类型;最后在导丝引导下置入相应长度及大小的支架, 缓慢释放支架, 术毕取出支架置入器。术后胃镜再次进入, 观察支架位置及扩张情况。电子气管镜组:气管镜转向钮仅有上下两个方向, 左右方向可以借助旋转镜身来完成;如需要充气、注水, 可用注射器经活检通道路注入。气管镜经口进入, 如果发现狭窄近端食管腔内大量分泌物, 可先用胃镜吸引干净再进气管镜;因气管镜直径才4.9 mm, 大部分胃镜无法进入严重狭窄气管镜可直接进入;部分气管镜进入稍困难, 可尝试缓慢旋转镜身和稍用力推挤, 因肿瘤组织有一定弹性, 气管镜均可通过, 气管镜进入胃内后留置蓝斑马导丝于胃内, 退出气管镜, 循导丝以Savary扩张探条从直径7 mm开始渐次扩张到9~10 mm, 然后再插入胃镜, 测量狭窄段长度, 根据狭窄长度及狭窄部位选择相应支架, 选择支架长度为病变长度加4~5 cm;退出胃镜, 循导丝置入食道支架置入器及支架, 气管镜再次经口入食管, 直视下精确调整支架位置, 使支架上缘超出病变约2~3 cm, 缓慢释放支架, 术毕取出支架置入器。术后胃镜经支架内进入, 观察支架位置。
1.4 观察指标
观察支架置入操作时间、成功率;近期并发症包括出血、穿孔、肺部感染的发生率;支架位置准确率等。支架位置准确与否的评判标准规定:与预定的放置位置相差小于1 cm以下为支架位置准确, 放置位置与预定位置相差在1 cm及1 cm以上为支架位置不准确;如支架置入后位置与预定偏离太多无法覆盖并撑开狭窄段, 为支架置入失败, 需重新取出支架再次置入。
1.5 统计学处理
所有资料使用SPSS 19.0软件包分析, 操作成功率、支架位置准确率及并发症发生率采用X2检验, 操作时间比较采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
常规胃镜组22例患者中16例患者在X线透视下导丝成功越过狭窄段并成功置入支架, 4例经多次试插, 导丝无法通过而放弃操作;2例经多次试插导丝未能越过狭窄段且局部出现出血而停止操作并予以止血处理。电子气管镜直接通过率为100%, 所有患者均一次性置入支架成功。操作时间电子气管镜组明显短于常规胃镜组。并发症发生率胃镜组明显高, 胃镜组并发症共4例, 近期并发症主要为肿瘤局部黏膜出血, 两组均未出现穿孔病例。胃镜组术后并发肺部感染1例, 术中术后出血3例, 其中2例因过导丝困难试插导丝过程中出血 (后停止操作) , 另1例插导丝过程中少许出血不影响操作, 支架置入后予以局部止血药物喷洒、全身止血药应用后止血;气管镜组未出现出血及肺部感染等并发症。支架置入成功病例中支架位置准确率气管镜组高于常规胃镜组。所有支架置入成功患者术后3 h进食流质饮食, 2 d后进半流质饮食, 1周后均能进软食。无心肺并发症发生, 术后患者均有不同程度胸骨后疼痛, 但能耐受, 1~3 d后症状缓解[3]。电子气管镜组操作时间、操作成功率、术后并发症发生率、支架位置准确率等方面与常规胃镜组相比较, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
3 讨论
自1983年Frimberger[4]报道了首例金属支架治疗食管狭窄, 目前食管狭窄支架治疗已在多数医院广泛开展。目前的食管支架置放方法有3种, 内镜直视下置入、X线透视下置入以及两者联合下置入。前者具有操作简便、定位准确、易于调整及不需X线照射等优点。既往所用内镜多为普通电子胃镜, 操作中患者耐受性差, 反应大, 且在狭窄明显处不易通过[1]。对食管轻中度狭窄的病例, 普通胃镜直视下置入法置入支架成功率较高, 操作也相对简单, 而对于食管狭窄严重且狭窄段较长的病例, 支架置入难度大、不易成功, 对此类患者很多医院采用内镜直视联合X线透视下置入。
食管严重狭窄病例行食管支架置入, 其关键点是引导钢丝能否顺利越过狭窄段。普通胃镜镜身直径近10 mm, 用于食管严重狭窄患者支架置入, 常难以通过食管狭窄, 需以导丝在X线透视下“盲插”, 对于狭窄段长度在2~4 cm以下的成功率较高, 但对于狭窄段较长, 狭窄段内肿物形态不规则、腔道走行不规则的病例, 导丝往往容易顶在狭窄段腔内并在腔内盘曲, 从而导致进导丝失败;而部分病例经反复试插最终通过狭窄段, 但也耗费了大量时间;同时在导丝盲插过程中易引起黏膜损伤出血, 甚至导丝前端因用力过大穿透肿瘤溃疡薄弱部位进入腔外造成穿孔, 且操作时间延长也增加患者痛苦, 出现心肺等各种并发症风险也随之增加[5]。本组所用Olympus-BF260电子气管镜用于支架置入则有效克服了上述缺点, 因其外径只有4.9 mm, 镜身比目前市面上超细胃镜 (外径5.9 mm) 还细, 故可以直接进入狭窄段, 并在直视下通过走行不规则长狭窄腔道, 再通过活检钳道置入蓝斑马导丝;这样既提高了支架置入成功率, 又节省了时间, 同时有效了减少了并发症如出血、穿孔的发生;减少操作时间的同时也减少了口腔分泌物及呕吐物误吸引起肺部感染的可能;而且因镜身较细减少了咽喉刺激引起兴奋迷走神经所致的恶心、血压升高、心率增快和呼吸抑制等严重并发症[6,7]。气管镜同胃镜相比没有送气和送水功能, 有报道用三通管的另外两端各连接医用氧气和一直注水用注射器, 在助手辅助下实现消化道内注气和注水功能[8]。本组在熟练的内镜医师操作下, 用气管镜进食管, 基本不用注气、注水。
总之, 外径较细的气管镜用于食管严重狭窄患者支架置入, 成功率高, 缩短操作时间, 减少因导丝盲插所致并发症, 在直视下放置支架位置更精确, 具有患者痛苦小、依从性好等优点[9,10], 同时也避免了患者及医务工作者长时间暴露于X线下的辐射损伤, 在没有超细胃镜的医院, 可以推广。
参考文献
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气管食管沟 篇6
关键词：气管食管瘘,支气管镜,覆膜支架,护理
引用信息陈秀梅, 许震娟, 江爱桂.经支气管镜置入覆膜支架治疗食管癌伴气道狭窄合并气管食管瘘的护理[J].全科护理, 2016, 14 (29) :3093-3094.
气道狭窄是胸部恶性肿瘤的常见急症之一, 多数病人已失去了手术机会, 尤其是老年中晚期食管癌病人, 常因局部浸润导致气道压迫或因转移到气道导致狭窄, 同时合并气管食管瘘 (左主支气管食管瘘和气管食管瘘) [1]的发生。临床主要症状是进行性呼吸困难和进食后呛咳, 伴反复肺部感染, 易引起纵隔脓肿和肺脓肿形成, 严重影响病人的生活质量。近年来我院呼吸科经支气管镜置入覆膜支架治疗食管癌气道狭窄伴气管食管瘘11例, 既解决了病人气道狭窄, 又封堵了气道食管瘘的瘘管, 取得较好疗效。现将护理介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组11例病人, 男7例, 女4例;年龄61岁~78岁;气管狭窄合并左主支气管食管瘘5例, 气管食管瘘6例;诊断食管癌后先行手术治疗, 再放疗和化疗8例, 单纯放疗和化疗3例, 平均化疗4个疗程;病人均表现为胸闷、呼吸困难、进食后呛咳等;胃镜和口服造影剂X线证实有气道食管瘘存在。
1.2 方法
术前完善胸部CT及支气管镜检查, 了解狭窄的部位和长度、食管瘘的瘘口位置, 以确定支架的规格。术前准备及局部麻醉完全与常规气管镜相同, 病人取平卧位或半卧位, 经口导管吸氧4L/min~6L/min, 经鼻腔插入支气管镜, 经活检孔置入导丝并通过狭窄部位, 退出支气管镜, 将覆膜支架放入推送器, 再将推送器沿导丝置入狭窄部位, 嘱病人屏住呼吸, 在气管镜直视下释放支架, 然后退出导丝和推送器。对于支架膨胀欠佳者, 可采用支架腔内球囊扩张术, 以使支架能够充分膨胀;对于支架位置释放欠佳者, 可使用异物钳轻轻将支架进行调整。术后严密观察病人生命体征, 复查动脉血气分析和胸部CT。
2 结果
11例病人均一次成功施行支架植入术。术后病人胸闷、呼吸困难明显缓解, 动脉血气分析示氧分压由术前54mmHg±10mmHg (1mmHg=0.133kPa) 提高到78mmHg±10mmHg, 术后2h进食呛咳消失。
11例病人中2例术后出现刺激性咳嗽, 少量痰带血, 4例出现咽喉或胸骨后疼痛, 经止咳、祛痰、止血、激素雾化等治疗后症状缓解。1例病人因支架置入后进食略感困难, 但无进行性加重表现, 无术中咯血、窒息和死亡病例。术后随访6个月支架未出现移位。其中1例病人术后2个月支架两端出现肉芽组织增生再狭窄, 间断给予球囊扩张后病情稳定。
3 护理
3.1 心理护理
病人因气道狭窄、气管食管瘘导致呼吸困难、呛咳等不适, 迫切希望通过手术解除痛苦, 又担心手术失败而产生紧张、焦虑或悲观心理。因此医护人员应加强术前心理护理, 及时了解病人的心理状况, 向病人说明病情及支架置入的目的和必要性, 讲解支架的性能、支架置入的操作过程, 同时介绍手术成功的病例, 消除病人对操作的恐惧、悲观心理, 使病人配合检查及操作。
3.2 术前准备
术前应充分评估病情, 做好术前准备, 选择合适的支架类型及长度[2]。协助病人行常规检查, 完善胸部CT及支气管镜检查。吸氧3L/min~5L/min以改善缺氧状况。高血压病病人术前3d监测血压, 将血压控制在安全范围[3]。术前禁食, 主要依靠静脉营养支持。术前30 min肌肉注射阿托品0.5mg, 苯巴比妥0.1g, 2%利多卡因雾化吸入局部麻醉8min~10min, 麻醉时取下活动性义齿, 密切观察病人有无麻药变态反应。建立静脉通道、心电监护, 准备冰盐水、导丝、导管、推送器、异物钳、覆膜支架和球囊等介入治疗器械, 备好急救药品、物品。
3.3 术中配合
协助病人去枕平卧, 头向后仰, 双肩下垫软枕, 嘱病人全身放松。经口导管吸氧 (4 L/min~6L/min) 。操作时配合医生置入导丝, 沿导丝置入推送器, 并协助将支架放置于狭窄处, 术中通过心电监护仪严密观察病人的呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化。因食管癌病人基础肺功能及全身状况差, 应及时吸出痰液, 防止发生吸入性肺炎或窒息。支架放置成功后可见病人呼吸趋于平稳、口唇发绀消失、血氧饱和度明显上升、心率减慢等大气道梗阻解除的表现。
3.4 术后护理
3.4.1 一般护理
支架置入术后嘱病人绝对卧床, 给予持续吸氧、心电监护, 密切观察病人面色、心率、血压、血氧饱和度及呼吸困难改善情况。术后禁食、禁饮2h~4h, 可试饮温开水, 无呛咳可进少量温流质饮食。嘱病人3d内忌进冰冷食品, 以免支架遇冷收缩发生移位。术后卧床24h~48h, 备好吸引器于床旁, 24h内严密监测病人生命体征、咳痰、咯血及进食后有无呛咳情况, 复查动脉血气分析评估肺通气功能改善程度, 术后第2天复查胸部CT观察肺不张复张情况及支架有无移位。术后1个月~3个月复查气管镜。
3.4.2 饮食护理
食管癌病人放化疗后一般进食量减少, 发生气管食管瘘后进食呛咳, 不能进食进饮, 营养状况及体力较差, 术前主要依靠静脉营养支持。术后嘱病人卧床休息减少能量的消耗, 术后第1天进温流食, 第2天给予半流食, 当病人进食后无明显不适感时可进软食、普食, 主要采用少量多餐方法。进食需细嚼慢咽, 忌食冷饮及粗糙硬性食物。
3.4.3 并发症观察及护理
食管癌气道狭窄伴气管食管瘘病人由于年龄较大、基础心肺功能较差、呛咳、感染严重等因素, 术后易出现咳嗽、咳痰、咯血、咽喉痛、胸痛、支架移位、气道再狭窄、气道食管瘘再发等并发症。术后48h~72h应给予气道内雾化吸入, 对于身体虚弱而无力咳嗽的病人可采用体位引流, 痰多者可采用气管镜下吸痰。少量痰中带血与支架压迫周围血管有关, 嘱病人不要紧张, 有痰及时咳出, 避免剧烈咳嗽。病人咯血量大时给予止血治疗, 必要时行气管镜检查出血原因及量, 给予对症治疗。支架移位是支架置入后最严重的并发症[4], 大多由于支架选择不当直径偏大或偏小、置入部位不准确、支架膨胀不佳及剧烈咳嗽引起[3]。首先支架选择要合适, 其次嘱病人术后避免激烈咳嗽, 尽量少讲话, 遵医嘱雾化吸入化痰药, 减少气道反应。发现病人突然气促、剧烈咳嗽后出现呼吸困难要考虑支架移位可能, 及时通知医生行支气管镜检查, 必要时取出支架并重新放置。气道内置入支架后由于支架逐步扩张牵拉局部组织可引起胸痛, 护士应注意及时了解病人主诉, 给予心理安抚, 如疼痛剧烈应及时报告医生予以对症处理。肿瘤及肉芽组织增生可导致气道内再狭窄, 是长期支架置入后较严重的并发症[5]。早期应积极预防和控制感染, 定期复查, 及时了解支架内有无肿瘤及肉芽组织生长。如出现气道内再狭窄可采取球囊扩张、气道消融技术以及近距离化疗等[6]。
4 小结
食管癌气道狭窄伴气管食管瘘病人往往全身情况差、基础心肺功能差, 大多数不能耐受外科手术治疗或失去手术机会。近年来支气管镜直视下覆膜支架置入术是良好治疗方法之一[2]。本组11例病人置入支架后胸闷、呼吸困难症状即刻缓解, 动脉血气分析氧分压显著提高, 术后2h开始进食, 进食呛咳症状消失, 病人的生活质量得到了改善, 减少了病人不能进食的痛苦, 为后续的个体化治疗赢得宝贵的治疗时间。但术中、术后发生不良反应和并发症的风险较高, 所以要求护士术前应做好充分准备, 术中紧密配合和监测, 术后密切观察和护理, 熟练掌握常见并发症的预防、观察要点及护理措施, 进行细致有效的护理, 以减轻病人痛苦, 提高手术成功率。
参考文献
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