食管肿瘤/放疗方法（共3篇）
食管肿瘤/放疗方法 篇1
食管癌是消化系统最常见的肿瘤,一般是由腺上皮或者食管鳞状上皮异常增生而引起的,其发展过程可分为上皮不典型增生、原位癌及浸润癌等阶段[1]。与其他恶性肿瘤相似,食管癌发生发展过程被认为是多基因变异、多危险因素相互作用的复杂过程,但长期不良饮食习惯或无规律生活状态可能是导致食管癌发生的元凶。绝大部分食管癌患者在中晚期才被确证,已失去了根治术的机会,因而综合采用放疗或者放化疗是这部分患者必然选择[2]。在临床应用中,笔者发现,食管癌肿瘤体积在放疗过程中发生明显变化,肿瘤体积的变化势必影响照放疗剂量及照射区域的精度[3,4]。为此笔者收集我院放射科2010年6月 -2013年6月行根治性三维适形常规放射治疗的6例食管癌患者临床资料,分析三维适形常规放疗过程中肿瘤体积变化规律,为放疗技术临床应用提供技术支撑。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2010年6月 -2013年6月我院放射科收治的行根治性三维适形常规放射治疗的6例食管癌患者临床资料,符合卫生部关于食管癌标准化诊治指南(2011版)中所述的诊断标准,并经CT和MRI检查证实。其中,男3例,女3例;年龄57~76岁,平均(65.2±7.4)岁,病变长度3.0~6.0 cm,平均病程(4.4±1.2)cm。病变部位:胸上段1例、胸中上段1例、胸中段2例、胸中下段1例、胸下段1例;病理类型:低分化鳞癌2例、中分化鳞癌1例、高分化鳞癌3例。淋巴结转移部位:纵隔、贲门旁及食管沟内2例、胃小弯1例和腹腔1例。
1.2 纳入标准
纳入标准:1符合卫生部关于食管癌标准化诊治指南(2011版) 中所述的诊断标准,并经CT和MRI检查证实;2选择单纯采用根治性三维适形常规分割放疗的食管癌患者,排除因其他治疗手段而引起的肿瘤体积变化;3排除合并有颅内出血史或严重出血倾向、严重心肝肾功能不全或严重糖尿病史、妊娠或哺乳期妇女等患者;4患者同意参与本项目研究并签署知情同意书,且患者临床资料保留齐全。
1.3 治疗方法
所有患者平卧后采用热塑体模加以固定,利用64排CT机从环状软骨扫描至肝脏右叶下缘,勾画出包括食管病灶区和淋巴结肿大区在内的靶区(gross tumor volume,GTV)。通过剂量 - 体积直方图与平面二维等剂量曲线图选择最佳治疗剂量方案为60~66 Gy,中位处方剂量62 Gy,全肺V20<25%~30%,V30<18%,心脏平均剂量 <30 Gy,脊髓最大剂量 <45 Gy。采用瑞典产医科达全数字化直线加速器进行治疗,所有患者均全部完成治疗。
1.4 观察指标及评价标准
1于放疗期间第2、4和6周以及放疗结束后2个月内采用彩色增强扫描CT机观察不同时期CT图像,通过生物图像处理软件(Image J),计算出肿瘤体积变化情况;2疗效评价标准依据《食管癌放射治疗后近期疗效》(万钧,1989)评价标准:显效:病灶完全消失,食管边缘及黏膜恢复正常;有效;病灶大部分消失,但食管边缘欠光滑,黏膜尚未完全恢复正常;无效:放疗结束时,大部分病灶未消失,甚至有恶化趋势,食管边缘异常粗超。总有效率 =(显效数 +有效数)/ 总例数×100。
2 结果
2.1 近期疗效
所有食管癌患者行根治性三维适形常规放射治疗均获得满意,放疗结束后依据《食管癌放射治疗后近期疗效》(万钧,1989) 评价标准评价显效3例,有效2例,无效1例,显效率50.0%,总有效率83.3%。
2.2 食管癌放疗过程中体积变化
采用ROI测量法测量6例食管癌患者放疗过程中体积随时间变化情况见下图1所示。由图1可知,食管癌患者在放疗过程中(0~14周)肿瘤体积逐渐减小,横向比较可以发现,所有患者在放疗前6周变化较大,6周以后肿瘤体积变化不大;纵向比较发现,不同患者的肿瘤体积变化幅度略有差异。
本研究采用指数衰减趋势拟合公式处理图1中食管癌放疗中肿瘤体积变化,结果见图2,相关拟合常数以及半衰期见附表。由图2和附表可知,所有食管癌患者放疗中肿瘤体积变化符合指数衰减趋势模式,消退常数分别为0.2020、0.4139、0.2390、0.1516、0.1317及0.1416,对应的半衰期为35.76、24.80、27.36、43.95、49.41及47.83 d。
A~F 依次为患者 1~6 的肿瘤体积变化情况
3 讨论
食管癌是消化系统最常见的肿瘤,一般是由腺上皮或者食管鳞状上皮异常增生而引起的,其发展过程可分为上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段[1]。与其他恶性肿瘤相似,食管癌发生发展过程被认为是多基因变异、多危险因素相互作用的复杂过程,但长期不良饮食习惯或无规律生活状态可能是导致食管癌发生的元凶。绝大部分食管癌患者在中晚期才被确证,已失去了根治术的机会,因而选择综合采用放疗或者放化疗是这部分患者必然选择[3]。随着医学理论的发展,放疗技术的进步,特别是调强适形放疗和三维适形放疗技术的问世,放射治疗食管癌的临床疗效得到显著提高,术后复发率亦明显降低[5]。在临床应用中,笔者发现,食管癌肿瘤体积在放疗过程中发生明显变化,肿瘤体积的变化势必影响照放疗剂量及照射区域的精度[4]。为此借助多种分析手段研究三维适形常规放疗过程中肿瘤体积变化规律,建立肿瘤放疗的动力学模型迫在眉睫,此模型望优化肿瘤放射治疗的分次照射方案,以期达到最优化的治疗效果。
本组研究可知,6例食管癌患者在放疗过程中(0~14周)肿瘤体积逐渐减小,但放疗前6周变化较大,6周以后肿瘤体积变化不大,且所有患者肿瘤体积变化趋势基本一致。因此,可以作为本次研究的对象。CHVETSOV等[6]研究发现在对肺癌进行放疗时,肿瘤组织的体积根据这一衰减公式而变化[7]。在本研究中,使用相同的处理方法分析食管癌放疗过程中肿瘤大小的变化情况。由图2和附表可知,所有食管癌患者放疗中肿瘤体积变化符合指数衰减趋势模式,消退常数分别为0.2020、0.4139、0.2390、0.1516、0.1317及0.1416,对应的半衰期为35.76、24.80、27.36、43.95、49.41及47.83 d。进一步分析可知,患者2和患者3出现纵隔、贲门旁及食管沟内等多处转移,肿瘤细胞有较强的浸润性,死亡的肿瘤细胞消亡较快,故患者2和患者3的消退常数明显大于其余4例患者,其半衰期也明显短于其余4例患者。患者4、患者5和患者6为高分化鳞癌,肿瘤细胞的增殖慢,所以死亡的肿瘤细胞凋亡也较慢,故患者4、患者5和患者6的消退常数明显小于其余3例患者,其半衰期也明显长于其余3例患者。说明肿瘤患者不同、肿瘤病理类型不同、肿瘤部位不同所得到的肿瘤消退常数和半衰期是有差异的,即肿瘤的消退常数和半衰期与肿瘤病理类型等因素有关[7,8]。此外,笔者发现患者在放疗前六周肿瘤体积变化较大,而放疗6周后变化不大,其可能的原因是患者接受放疗后,肿瘤细胞染色质空间结构发生变化,使癌细胞产生抵抗辐射的能力,给进一步治疗带来困难,该项研究成果将有助于分析肿瘤细胞和正常细胞对放疗的反应,并对放疗过程进行观察,实时调整放疗剂量或更换放疗方式等[9]。
通过食管癌放疗体积变化的临床实验,当放疗进行到第4周时,所有病例肿瘤体积几乎缩小了一倍,为此笔者修改了放疗计划,减少了肿瘤体积的变化对放疗剂量分布的影响[10,11],故行根治性三维适形常规放射治疗取得了较好的短期疗效(总有效率83.3%)。
通过食管癌放疗体积变化的临床实验,可减少治疗过程中肿瘤体积的变化对肿瘤放疗的影响,弥补肿瘤体积变化带来的治疗误差,从而显著提高了放疗的短期临床疗效。
食管癌三维适形放疗定位方法分析 篇2
1 临床资料
1.1 一般资料
本科自2003年10月-2007年8月选择单纯性食管癌, 不伴有纵隔和其他部位转移42例;所有病例均有病理证实, 其中上段30例, 中段8例, 下段4例, 进行三维适形放疗定位;所有病例中男29例, 女13例, 年龄47岁～76岁, 中位年龄59岁。食管钡透确定病变长度为3 cm～6 cm不等, 无放疗禁忌证, 无1例为再程放疗。
1.2 方法
所有患者均采用真空垫固定, 在患者体表做好体表标记, 将患者移至模拟定位机下, 重新校正体表标记, 让患者吞服76%的泛影葡胺10 ml, 在透视下确认病灶的上下缘, 以有食管管壁僵硬、隆起及黏膜破坏段的部位为标准。在源皮距 (SSD) 位于100 cm的状态下用皮肤墨水标记肿瘤病灶的上下缘在皮肤表面, 将介入用导管剪断使之与病变长度相当, 用胶布将导管固定在病变体表投影处, 将患者移至CT机下, 行CT扫描。CT机型号为GE Light-spright多排螺旋CT, 扫描层厚为5 mm, 层间距5 mm, 连续扫描不屏住呼吸, 扫描时尽可能将其中一根扫描线压在导管的起始处, 获得CT图像后导入拓能三维适形治疗计划系统 (TPS) 中, 由同一位医生勾画靶区两次, 一次为单纯依靠CT扫描图像勾画, 另一次为结合体表放置导管的CT图像勾画, 将两种方法勾画出的靶区长度进行优化比较。
1.3 结果
在所有病例的两次勾画中, 均出现靶区在长度方向上勾画差异, 由模拟定位机下吞造影剂后体表放置导管行CT扫描定位法勾画出的靶区与单纯CT扫描法勾画出的靶区在长度方向上比较有22例有上缘多勾画出1层, 13例在上缘多勾画出2层, 1例在上缘多勾画出3层;26例在下缘多勾画出1层, 9例在下缘多勾画出2层;29例在上下缘同时出现勾画差异。本文认为模拟定位机下吞造影剂后体表放置导管行CT扫描定位法靶区确认优于单纯CT扫描法。
2 讨论
精确地确认食管癌病变的长度, 准确地勾画靶区是食管癌三维适形放疗的基础, 而只有精确定位才能做到精确放疗;在基层医院中一般多采用单纯CT扫描的定位方法, 而相当一部分患者由于经济因素不行增强扫描, 这样由于患者患食管肿瘤以后, 食管与纵隔内相邻器官的解剖结构欠清, 给医生在勾画靶区时带来一定难度, 尤其是在长度方向上, 仅根据食管管壁的厚薄来确认, 靶区确认相对欠短, 经常会出现漏照现象;而解决这一问题的方法一般是盲目地在病灶上下缘多勾画几层, 这样又会可能出现多照现象, 给患者带来不必要的副反应, 矛盾难以解决。
CT具有密度分辨率高、图像清晰的特点。单纯CT扫描的定位方法是基层医院习惯使用的三维适形放疗定位的基本手段, 而传统的模拟定位机在观察食管形态、运动功能的变化上有不可比拟的优势。在文献报道[1], 与手术切除的大体标本相比, 准确确认食管癌病变长度的检查方法由高到低为PET-CT、CT、食管钡餐、食管镜, 可见CT在测量食管癌病变长度上并不十分理想;Drudi用CT测量了22例食管癌病变长度与大体标本比较, 仅有32%符合。临床工作中单纯依靠某一种方法简单确认食管肿瘤病灶的长度是不可行的;本文研究的在模拟定位机下吞造影剂后体表放置导管行CT扫描定位法, 在一定程度上弥补了以上缺陷, 该法既利用了CT在密度分辨率上的优势, 又利用了模拟定位机在观察食管管壁功能动态变化上的优势, 它将单纯的CT扫描方法与传统食管癌放疗定位方法相结合, 进行优势互补, 能有目的地引导医生勾画靶区时确认病变的长度与位置, 避免了漏照现象, 而基层医院没有条件使用PET-CT定位这一高档的定位方法。
综上所述, 本文认为模拟定位机下吞造影剂后体表放置导管行CT扫描定位法适合基层医院进行食管癌三维适形放疗定位, 当然笔者也观察到在两次勾画靶区的过程中, 医生对CT图像的主观认识以及呼吸作用也会影响到靶区勾画的结果;其次, 本组观察病例尚少, 可能也不具有普遍性。如何解决这一问题, 还有待广大同仁在实践工作中不断探索。
参考文献
食管肿瘤/放疗方法 篇3
1 材料与方法
1.1 设备
西门子6m V直线加速器, 外置多叶光栅, 北京大恒医疗设备公司STAR-2000计划系统。
1.2 方法
(1) 体膜固定, CT定位, 图像传入计划系统中。 (2) 参照I-CRU62号报告原则, 分别勾画靶区及正常组织轮廓, 根据靶区大小射野原则, 设4~5个照射野。 (3) 制作挡块时, 挡块边界内缩0.8~1cm, 通过挡块缩小靶区, 使高剂量集中在靶区内, 采用50%~80%的等剂量线覆盖靶区, 并作为处方参考剂量, 常规照射2~2.5Gy/f。 (4) 另一种方法通过勾画比实际靶区缩小边界0.5~1cm大小的计划靶区, 可以按剂量包绕曲线调整计划靶区大小, 也采用50%~80%的等剂量曲线作为处方参考剂量, 常规照射2~2.5Gy/f。 (5) 照射40Gy后, 重新定位, 按以上方法重新制定治疗计划, 追加剂量20Gy。
2结果
首程照射40Gy后, 肿瘤往往缩小明显, 两程肿瘤实际靶区边缘总剂量60Gy, 正常组织肺组织V20≤28%, V30≤20%, 靶区的V50≥85%~100%, 靶区内最高剂量达120%, BED≥100Gy。
3 讨论
肺内非小细胞肿瘤的生存率与肿瘤的局控率相关, 据统计[1], 对于一个直径>4cm的非小细胞肺癌 (NSCLC) 给予80Gy的照射肿瘤的局部控制率约为10%;而给予>100Gy照射时, 其局部控制率为50%~80%。是由于大肿瘤所需要杀灭的克隆原细胞数多, 而且在大肿瘤中的克隆原细胞对治疗的敏感性更小[2], 这就需要更高的剂量才能达到控制肿瘤的目的。肺是晚反应组织, 属于敏感的晚反应器官, 在胸部受到大体积照射后, 残留肺组织维持最小功能时才能表现出剂量限制, 表现于急性放射性肺炎和放射性肺纤维化。受照射肺组织的剂量体积分布, 仅V20为放射性肺炎独立的相关因素[3], 说明生存率与肿瘤的局控率紧密相关, 放射性肺炎与受照体积存在阈值反应剂量[4]。肿瘤细胞的分布不是均匀一致的, 肿瘤内有生长活跃的部分, 有坏死区及乏氧细胞, 它们的致死剂量也就不同, 靶体积越大, 这种变化越明显, 如能借助影像学提供这些信息, 对放射治疗的剂量提供更充分的依据。
此种方法部分高剂量区以血管和抗增生效应为放射生物基础, 使靶区内形成放射性毁损, 肿瘤缩小明显, 从而二程计划靶区缩小, 减少正常肺组织的照射范围, 更加优化靶区适形度及剂量推加。相当于调强放射治疗 (IMRT) 中的同步加量, 更适于周围型肺癌, 对于基层无法实施调强放射治疗, 治疗肺内大肿块的肺部肿瘤, 给予高剂量照射提供一种值得参考的方法。
参考文献
[1]钱浩, 吴开良.实用胸部肿瘤放射治疗学[M].上海:复旦大学出版社, 2006:6.
[2]Steel GG (ed) .Basic chinical radiobiology[M].3rd edition.Arnold:Sydney, Auckland, 2002:6.
[3]申文江, 王绿化.放射治疗损伤[M].北京:中国医药科技出版社, 2001:9.