食管异物护理

食管异物护理（共8篇）

食管异物护理 篇1

食管异物是耳鼻喉科常见的急症之一, 病死率为1.00%～1.74%[1] 。本病可发生于任何年龄, 常见以下几种情况:老人多由没有牙齿或牙齿松脱, 咀嚼机能不良、义齿和齿板削弱对食物中骨头和其他物质的本体感觉、咽反射迟钝[2];青少年进食仓促或疏忽, 进食不注意饮食卫生;自杀倾向。 2003年1月—2007年12月对101例发生食管异物原因分析及护理介绍如下。

1 临床资料及手术方法

1.1 临床资料

101例病人发生食管异物, 男49例, 女52例;农民68例, 工人11例, 干部3例, 无职业者8例, 学生5例, 个体3例, 其他3例;年龄7岁～17岁5例, 18岁～49岁30例, 50岁～79岁56例, 80岁～99岁8例, 大于100岁的2例;发生在1月13例, 2月18例, 3月～7月31例, 8月19例, 9月～12月20例;其中鸡骨头47例, 鸭骨头39例, 肉团5例, 鱼骨头5例, 石头1例, 火机1例, 硬币1例, 义齿2例;入院时伴有感染12例;治愈99例, 放弃2例;平均住院 2.5 d。

1.2 手术方法

局部麻醉下或全身麻醉下经食管镜异物取出术或纤维食管镜取异物术。

2 原因分析

异物多为鸡骨头、鸭骨头, 与当地的饮食习惯有关;发生异物的大多是农民, 而且绝大部分是老年人, 发生在1月、2月及8月者居多。因为在1月末、2月初是春节期间, 每到春节来临之际, 家家户户亲朋好友欢聚一堂, 大肉大菜尽情享受, 边吃边讲边笑之余, 而忽视了食道异物的潜在危险;8月期间是壮族的“7月半”节, 是壮家人祭奠老祖宗的节日。除了春节, 壮家人最大的节日就是“7月半”了, 每到农历7月, 壮家人从初一就开始杀鸡宰鸭, 一直持续到“7月半”。鸡肉鸭肉一旦煮不透不离骨, 对没有牙齿或牙齿松脱、咀嚼机能差、咽反射迟钝的老年人来说很容易产生圆吞, 易发生食管异物。一些想轻生的青少年, 常吞食一些石头、火机、硬币、金戒指等。

3 护理

3.1 心理护理

异物卡在食管病人出现不同程度的疼痛和吞咽困难, 有的甚至不敢讲话, 病人存在紧张、焦虑、恐惧的心理。应耐心地做好解释工作, 在详细了解病情后将治疗方法、麻醉方式及可能出现的预后告知病人及家属, 使其缓解紧张情绪, 积极配合手术治疗。

3.2 术前准备

病人入院后, 一旦确诊为食管异物, 应立即做好术前准备。嘱其禁食、禁饮, 并向病人解释禁食、禁饮的目的;协助病人做好各项必要的检查;交代术前、术中注意事项及术前用药的目的, 使病人积极配合手术。

3.3 术后护理

术后清醒病人取半卧位, 全身麻醉未清醒病人按全身麻醉术后常规护理, 吸氧、心电监护, 严密观察生命体征的变化。术后应根据术中情况来确定禁食。如果术中食管黏膜无损伤、无出血、局部无感染, 术后2 h后可进食温凉流食或半流食, 逐步过渡到正常饮食。如果术中有黏膜损伤、局部出血、感染者术后应根据医嘱禁食, 并交代禁食的目的及重要性, 必要时鼻饲饮食, 使病人理解配合。术后按医嘱给予抗感染、止血等处理, 告知病人用药的目的及注意事项。

4 并发症的观察

4.1 出血

食管异物并发出血多与异物性状有关, 尖锐、边缘锋利的异物损伤食管黏膜易引起出血, 及时处理尖锐性异物是预防并发症的关键[3]。术前术后严密观察病人唾液的颜色, 如果是鲜红色, 说明食道内有出血, 应立即报告医生及时处理。严密观察出血的量、颜色和病人的生命体征及精神状态。

4.2 食管周围炎

食管周围炎是较常见的并发症。感染严重时则形成食管周围脓肿。如果病人出现局部疼痛加剧、吞咽困难伴有体温升高, 提示有感染存在。应加强抗感染治疗, 及时将异物取出。保持口腔清洁, 预防感染, 必要时禁食。本组病例有10例入院时已出现感染症状, 经以上治疗后全部治愈出院。

4.3 气管食管瘘

由于异物嵌顿压迫食管致食管壁坏死, 并累及气管、支气管时可形成气管食管瘘, 导致反复的肺部感染, 也可因锐利异物刺破食管及气管而致。本组有1例因吸毒自杀的病人, 吞入打火机后导致食管气管破裂, 形成后纵隔气肿, 经抗感染、止血配合禁食治疗后痊愈。

4.4 食管穿孔

是食管异物术前、术中、术后最常见的并发症之一。食管穿孔的病死率为15.0%～33.3%[4]。出现食管穿孔应绝对禁食、禁饮, 唾液不宜下咽, 而应吐出, 应用足量强有力的抗生素控制感染, 补充营养提高机体抵抗力。对合并食管壁损伤的病人, 术后不可进食过早, 应给予鼻饲饮食, 保留胃管, 可有效减少食道穿孔的可能[5]。

5 出院指导

通过了解病人的发病原因, 有针对性地进行出院宣教。在进食时一定要注意饮食卫生, 尽量做到细嚼慢咽, 不得边吃边讲边笑, 尤其是儿童和老年人在进食带有骨头的鸡肉、鸭肉、鱼肉时, 应尽量将骨、刺剔除, 以减少和避免食管异物的再次发生。出现食管异物应立即到有手术条件的医院就诊, 不能拖延, 以免引起感染。切忌饭团、面包或蔬菜强行吞咽, 更不能用喝米醋来达到溶解骨头的目的, 这样只能加重病情, 加深不必要痛苦。对有轻生念头的病人, 要耐心做好病人及家属的思想工作, 做好沟通, 缓解矛盾, 使他们树立生活的信心和勇气。

参考文献

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[5]陈瑜.食道异物及并发症的观察及护理40例[J].当代护士, 2005 (5) :63.

食管异物可以避免的病痛 篇2

事后，我很纳闷，这位女病人年纪轻轻，怎么会把玻璃片吞下去的?经过询问，原来是一场“闹剧”。女病人姓王，刚新婚不久。一天，她的丈夫正在洗澡，手机短信来了，王小姐出于好奇看了一眼，谁知竟然是丈夫前女友的“求爱”短信!王小姐顿时火冒三丈，为这事和先生吵了整整一夜。第二天早晨，她一气之下将一只玻璃杯砸碎，捡起一块比1元硬币大些的玻璃碎片，多次割自己的手腕，最后竞吞下了玻璃碎片。之后不久，她便感到胸痛难忍。夫妻俩辗转去各家医院就诊，均被告知玻璃片已嵌在食管内，需做开胸手术才能取出。随着时间的推移，王小姐的胸痛越来越严重，不得不从外地赶到中山医院求救。

记得还有一次，也是晚上，一位中年妇女急匆匆地来到医院就诊，说自己将一把牙刷吞下去了。大家可能会以为，这又是一场家庭纠纷，恰恰不是。这位病人有饭后刷牙的习惯，那天晚上，她在刷牙时，觉得咽喉部不适，想用牙刷清理一下，谁知一不小心，牙刷“掉”进了食管里。牙刷长10厘米，想要用胃镜取出，具有相当大的难度。于是，当班医生打电话向我求助。我立刻赶到医院，经过近1个小时的努力，终于取出了那把“捣蛋”的牙刷。

食管异物在临床上非常多见，主要发生于以下情况，如夫妻争吵时，受气的一方为了引起对方的重视，做出吞服异物的过激举动，某些人为了免除罪罚而将异物强行吞入；意外误吞，如鱼刺、牙刷、金饰等，形形色色，简直“无奇不有”。

在此郑重提醒大家，食管和胃内异物很可能会引发大出血和穿孔，严重时会危及生命。面对家庭矛盾要妥善处理，千万不要意气用事，别拿自己的性命开玩笑。爱吃火锅的读者一定要小心，不要把鱼刺、肉骨头误吞入食管和胃内。一旦发生误吞异物的情况，不要慌张，应尽早去有经验的医疗单位治疗。具体注意事项如下：

1不要用“土办法”(如吞食米饭、蔬菜，喝醋等)，以免影响医生操作，无法取出异物。

2不要拖延，不要抱有侥幸心理，期待异物会自行排出，应尽早去医院就诊。若异物残留时间过长，会对食管壁造成压迫和溃疡，容易导致穿孔和大出血。

3尽量避免吞食钡剂，以免干扰医生取异物的操作。

食管异物伴急性并发症病人的护理 篇3

1 临床资料

1.1 一般资料我院2011年4月—2015 年5 月收治的食管异物伴急性并发症病人31例, 均有明确的异物误咽史;男18 例, 女13例;年龄2 岁~91 岁, 平均58.2岁;误咽枣核16例, 鸡骨、鱼骨等动物性骨头14例, 纽扣电池1例。病人表现为咽痛、吞咽困难、胸痛、胸闷, 因发病急, 病史明确, 入院后6h内明确诊断18例, 24h内明确诊断31例 (其中5例入院时已超过24h) ;均不同程度存在食管周围、颈部、纵隔、肺部等不同部位的严重感染。

1.2 结果31例食管异物伴急性并发症的病人中有24例治愈出院, 3例转重症监护室 (ICU) 治疗后出院, 2例转上级医院治疗, 1例并发下肢深静脉血栓转介入科治疗, 1例食管异物入院后很快并发消化道大出血死亡。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 急诊术前准备告知病人应立即禁食、禁水, 积极补液抗感染治疗。评估病人的生命体征, 注意基础疾病的处理, 如高血压、糖尿病、心脏病等。观察有无咳嗽、咳痰、咽痛、吞咽困难、胸闷、胸痛、咯血、恶心、呕吐、呼吸困难等症状;急诊抽血检查血常规、血型、肝肾功能、凝血功能、病毒全套等;及时做好备血、皮试;告知病人胃管、引流管等导管留置的适应证、目的及注意事项。

2.1.2 心理护理病人常常是发病突然, 出现吞咽困难、疼痛, 不适感强烈, 住院后环境陌生, 精神高度紧张引起食管痉挛, 常增加手术难度。部分病人心存内疚感, 常因自己给家庭带来经济负担, 非常自责。因此病人大多数表现为精神紧张或恐惧, 尤其老年人表现最为突出, 故护理人员应给予热情的接待, 保证病人所住的病房相对安静, 消除其顾虑;耐心、细致讲解手术过程和术中配合的具体要求, 防止术中病人因挣扎而造成食管钳误伤食管壁的危险。

2.1.3 急救物品的准备包括气管切开包、吸引器、氧气、气管插管和急救药品等, 以备不时之需。

2.2 术后护理

2.2.1 常规护理全身麻醉者按全身麻醉术后常规护理, 头偏向一侧, 保持呼吸道通畅。观察病情变化并进行心电监护, 发现异常及时汇报医生并处理。说明监护仪的作用, 解释仪器报警的原因, 减低其报警声, 从而减轻病人的心理压力[5], 预防或减少并发症的发生。

2.2.2 饮食护理食管黏膜损伤较轻或无损伤病人, 手术后6h可进温凉半流质饮食。如病人的食管有损伤、穿孔或炎性反应表现, 必须停止经口进食, 置入胃管鼻饲, 每2h输注肠内营养液, 达到早期肠内营养, 尽快恢复肠黏膜屏障功能[6], 病人应该尽可能多地食用高热量、高蛋白、高维生素饮食, 尽量不食用高脂肪和含糖量高的食物。为维持病人的正氮平衡, 同时积极配合肠外营养支持, 静脉输注电解质、维生素、白蛋白等营养物质, 促进穿孔或损伤的恢复, 待复查食管碘油造影提示穿孔已愈合, 方可经口进流质或半流质饮食, 鼻饲期间要做好口腔护理, 同时密切观察是否发生并发症。

2.2.3 导管护理食管异物取出术后病人常放置胃管、导尿管, 胸腔积液者放置胸腔闭式引流管。反复向病人及家属讲解和强调各种导管的作用及重要性。每班严格查看胃管及胸腔闭式引流管等置入刻度, 班班交接, 标识清晰, 加强巡视, 确保导管通畅, 并详细记录引流液颜色、性状及量, 如有异常及时报告医生。胃管妥善固定, 每次鼻饲前后均用温水冲洗, 鼻饲流质少渣食物, 避免胃管堵塞、弯曲;胸腔闭式引流者要保持管道的密闭和无菌, 要注意观察水柱的波动, 严格无菌操作, 每日更换水封瓶。教会病人进行吹气球练习, 促进肺功能恢复, 尽量取半坐卧位, 以利于炎症局限和引流。若出现脱管, 立即用手捏闭伤口处皮肤, 消毒后凡士林纱布封闭伤口, 协助医生做进一步处理。拔管后观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等。放置导尿管者, 留置导尿时间与尿路感染的发生率呈正比, 尽早拔除导尿管对术后快速康复和预防医院感染有重要作用[7,8], 尽早夹闭尿管进行膀胱功能锻炼, 观察尿量、尿色, 预防泌尿系感染, 根据病情于术后1d~3d拔除。

2.2.4 舒适护理舒适护理的提出, 本着整体化、个性化、人性化的护理原则, 给予病人生理、心理、精神上的全面护理, 从而确保手术的顺利进行, 促进病人的术后恢复[9]。保持病房安静、整洁, 保证床单元清洁、干燥。尽力做好基础护理和生活护理, 比如口腔护理、皮肤、会阴护理, 按时协助病人翻身, 可以使用软枕进行协助来更换卧位, 避免压疮的发生, 适时活动和按摩四肢, 来避免静脉血栓的形成, 病情许可时鼓励病人适当做主动和被动活动。管理好各类引流管, 各管都要固定稳妥、摆放整齐, 避免将其压在身下保持各引流管的通畅, 不要对其牵拉、扭曲, 以免刺激伤口, 增加病人的疼痛。心电监测的血压计袖带随测随绑, 不要长时间捆绑在肢体上。病人好转后适当取半卧位, 鼓励多主动活动肢体, 当导尿管拔除后应鼓励病人及早下床活动, 防止便秘及尿潴留的发生。护理人员教会病人使用三步起床法, 防止晕厥或跌倒。加强病人术后疼痛的管理, 鼓励病人自我评估和疼痛监测。手术创伤、麻醉用药、管道刺激、炎性反应感染以及个体对疼痛的耐受性是引起疼痛的相关因素[10]。研究证明, 92%的病人迫切需要术后镇痛[11], 及时有效的止痛可减轻病人焦虑和恐惧, 增加病人的舒适度和满意度。镇痛泵的使用可使病人安全度过围术期。遵医嘱使用止痛药物, 重视非药物性镇痛的作用, 如采用音乐疗法、安慰性语言、变换体位等分散病人的注意力, 减轻其疼痛的主观感受。

2.2.5 病情观察和并发症的护理按时巡视病房, 监测生命体征, 倾听病人的主观感受, 观察病人的情绪和睡眠及饮食情况, 掌握病人的各项检查结果及阳性体征。体温是感染的重要监测指标之一, 所以要定时监测体温变化, 密切观察伤口敷料渗液和引流管引流情况, 准确记录24h出入量, 维持水、电解质、酸碱平衡, 每班听诊肺部呼吸音和肠鸣音, 密切观察病人有无咳嗽、胸闷、气促、腹痛、腹胀及肛门排气等情况。感染可侵蚀颈部大血管, 病史中若有咯血、咽部或颈外侧切口有持续性渗血症状, 不论量多少, 必须考虑颈部血管糜烂, 有发生大出血的可能, 提示病情险恶, 预后差, 必须做好结扎颈动脉的准备[12]。纵隔感染、食管瘘是手术后最严重、病死率较高的并发症, 病人可出现呼吸困难、胸痛、胸腔积液和全身中毒症状, 引流液混浊或同时混有食物残渣。要严密观察生命体征变化, 立即禁食, 做好胃管及胸腔引流管的观察和护理, 予抗感染治疗及营养支持。定时监测体温和血液生化指标的变化, 做好口腔护理, 预防口腔感染。病室内定时通风, 适当限制陪人, 体型消瘦、年龄大等易出现压疮的病人, 要注意预防压疮和深静脉血栓的发生。本组中有1例老年病人因不敢床上运动发生下肢深静脉血栓而转入介入科治疗。

2.3 健康及出院指导老人牙齿脱落或使用假牙, 咀嚼功能差, 口内感觉欠灵敏, 食管口较松弛, 易误吞异物;儿童多因口含玩物引起;成人多因进食匆忙注意力不集中引起, 也有因食管癌或食管狭窄引起。指导病人养成良好的饮食习惯, 老年人无牙者应选择合适的义齿, 指导义齿的合理使用及保护方法。异物误入食管后要立即就诊, 切忌用饭团、韭菜、馒头等强行下咽, 或延误就诊, 以免增加并发症和手术的难度[13]。出院后保持情绪稳定, 应预防感染, 按时服药, 按时复诊, 学会自我监测, 如有发热、胸痛、呼吸困难等及时就诊。

3 小结

我国随着年龄结构的调整, 老龄化日益明显, 收治的食管异物病人多为老人, 不良的饮食习惯、食品丰富多样、进食方式多种多样, 食管异物的发病率明显上升, 常是防不胜防, 食管异物发生以后, 怎样做才能将危害降到最低, 把我们的治疗和护理经验总结下来, 尽量避免因食管异物而导致的严重后果。治疗和护理重点是积极完善急诊术前准备, 加强心理护理, 及时手术取出异物, 术后做好饮食护理、导管护理、舒适护理, 做好病情观察和并发症的预防和护理, 确保病人安全, 更要做好健康及出院指导, 以提高治疗效果, 加快病人的康复, 改善病人的生活质量。

摘要：[目的]总结食管异物伴急性并发症病人的护理。[方法]回顾性分析耳鼻喉科收治的31例食管异物并发急性并发症病人的临床资料。[结果]24例治愈出院, 3例转重症监护室 (ICU) 治疗后出院, 2例转上级医院治疗, 1例并发下肢深静脉血栓转介入科治疗, 1例入院后很快并发消化道大出血死亡。[结论]加强食管异物伴急性并发症病人的护理有利于预后。

食管异物护理 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

男8例, 女18例, 年龄6岁～82岁, 平均60.5岁;其中6岁～14岁3例, 15岁～60岁5例, 61岁～82岁18例;从感觉不适到接受诊疗时间30 min至36 h, 平均3.8 h;均为进食时误服;能够自己明确吞服异物及异物情况者21例, 无法准确叙述病史及异物情况者5例, 但均有咽喉不适症状, 在家属反复回忆出现症状前所进食物并结合X线、心电图以及心肌酶等检查, 结果仍无法解释症状, 普通治疗又无效时, 才决定行间接喉镜检查并依据检查结果进行内镜治疗。本组异物均为小型异物, 毛状鱼刺23例, 针状铁丝3例。异物滞留位置为食管入口处6例, 咽喉20例。所有病人均有不同程度的咽喉不适、疼痛等。

1.2 方法

所有病人均在接受内镜诊疗前常规进行了X线胸部、腹部平片检查;病人均与陪同人员一同接受诊疗前的两次谈话, 第1次谈话主要讲解内镜检查的必要性和风险性, 在明确诊断、初步确定内镜治疗方案后进行第2次谈话, 重点就内镜取异物治疗的必要性和风险性进行必要的讲解, 两次均取得病人和家属知情同意并书面签字后, 在咽喉及鼻腔局部麻醉下进行诊疗, 特殊群体 (小孩不合作者) 在适当镇静后进行。所有人在诊疗中同时进行心电及血氧饱和度监护。使用器械为OlympusENF type F4间接喉镜及配套的异物钳、圈套器等。具体操作方法:首先常规间接喉镜检查, 反复观察异物形状, 确定异物残留部位, 分析异物停留部位的消化道和邻近器官解剖, 确定取出方法、所需使用器械, 充分估计取出过程中有可能出现的不良情况和应对办法, 手术者必须与助手做到心领神会、配合默契, 操作过程中尽可能做到每一个动作的稳和准, 合理利用进镜退镜和附件的进退和摆动, 必要时还要与内镜一并转动, 力争在最短时间内完成整个操作。确认异物被完全取出后, 再次进境观察黏膜损伤情况, 对黏膜出血处喷洒8%去甲肾上腺素生理盐水进行止血, 必要时以射频仪止血;整个操作过程, 必须保证在病人安全的前提下进行操作, 注意保护好内镜。为小孩等特殊病人诊疗时, 一定要保护好内镜和医护人员自己。将整个过程进行图像保存, 并记录诊疗时间、诊疗中病人生命体征情况以及取出异物后的损伤 (原有损伤和取出手术所致副损伤) 。

2 结果

所有病例均无内镜诊疗绝对禁忌证, 22例全部成功取出异物, 成功率84.61% (22/26) , 4例改用胃镜取出;出现黏膜副损伤者6例 (23.07%) , 1例食管入口鱼骨 (刺) 由于本来刺入食管壁较深, 取出时再次划伤出现新鲜伤口并少许渗血, 经喷洒8%去甲肾上腺素生理盐水液20 mL后成功止血。诊疗操作均顺利, 病人均未出现呛咳、误吸等严重并发症。诊断所需时间为3 min～6 min, 治疗所需时间为5 min～16 min。本组除3例儿童实施镇静外, 其余均未采用麻醉。所有被取出的异物均经病人及家属过目并在内镜照相后送相关部门统一销毁处理。

3 护理

3.1 心理护理

病人因为对内镜诊疗缺乏了解, 造成恐惧、害怕和难以配合, 所以, 诊疗前的宣教和讲解非常重要。诊疗前必须向病人讲解诊疗的目的、方法以及诊疗的必要性和风险性, 强调其与医护人员配合的重要性, 以书面形式签署知情同意书。通过详尽的讲解, 让病人了解诊疗步骤、方法以及不配合可能出现的后果, 力求让病人及其家属主动配合医护人员的诊疗操作。本组病人和家属通过讲解后在整个诊疗操作过程中均能主动配合医护人员的诊疗操作。

3.2 设备、器械的准备

在取得患方知情同意的同时, 我们必须准备好诊疗所需设备和器械, 做好设备及附件的消毒, 将冷光源、内镜工作站调定为最佳状态;根据异物形状准备好所需异物钳;准备好止血所需药物以及发生呼吸及心脏意外时的急救设施及药品。

3.3 术前麻醉、诊疗途径及诊疗中护理

在询问无麻醉药物过敏前提下, 本组所采用麻醉均为喷洒1%丁卡因液3次进行咽喉麻醉;先经鼻腔进镜观察鼻腔、咽喉等, 明确异物位置、形状等情况后, 决定取出的途径。整个手术过程中, 护士一直在配合医师钳取异物并时刻与病人保持交流, 嘱其尽量放松自己、做深呼吸, 尽量配合医务人员摆好体位等;对于老年听力下降的病人, 说话要响亮、用词要通俗易懂、吐字要清晰。本组22例取出成功者中, 12例异物较小, 经鼻腔顺利取出, 10例在咬含口垫的情况下改经口腔进镜顺利取出。

3.4 术后饮食指导

本组所有病例均在诊疗结束后2 h内禁食, 然后进软食, 以盐开水漱口3 d, 忌食辛辣。

3.5 术后药物治疗

本组除有黏膜损伤者使用普通抗生素治疗3 d, 均未使用特殊药物治疗, 但是, 均交代其不适随诊。

3.6 术后宣教

本组病例均为误食所致, 所以, 护士针对其产生原因进行宣教, 告诫大家进食时千万不要“囫囵吞枣”, 而要细嚼慢咽, 对于牙齿稀少的老年人还特别强调了在烹制食物时注意把食物捣碎, 在进食鱼、禽类动物时应尽量以喝汤为主, 并建议在牙医指导下补齐牙齿等。本组暂时无2次患病者。

4 讨论

咽喉及食管入口常常是异物最容易停留的地方, 由于其产生的不适和有可能出现的并发症极易产生严重后果, 所以是临床急诊之一。由于异物残留在咽喉及食管入口, 导致不同程度的症状, 严重者会因大块异物填塞咽喉导致呼吸困难甚至会因此而窒息死亡, 或者因为锐利的异物尖端刺伤甚至穿透上消化道, 直接损伤邻近器官, 并有可能损伤大血管、心脏导致严重的后果, 且这种严重后果在内镜诊疗过程中随时有可能由于操作不当而出现。有报道, 上消化道异物病人多见于儿童、罪犯和佩戴假牙的成人[1], 本组与此相同, 以老人居多。老人和小孩多为误吞, 而中年人中的罪犯多是为了逃避法律制裁而故意采取的自残行为。相对来讲, 小孩与罪犯难以配合, 本组经反复心理护理基础上的适当镇静 (肌肉注射安定10 mg和山莨菪碱2 10 mg) 后, 成功率达84.61%, 与文献报道的胃镜下取异物结果一致[2,3,4,5], 说明心理护理加适当镇静完全可以完成手术。间接喉镜下虽然只能取出细小异物, 而且部位局限于咽喉及食管入口处, 但是由于该部位神经末梢非常丰富, 出现不配合和在手术过程中出现躁动的事情也时有发生, 除不懂事的儿童需要制动和适当镇静外, 均可通过合理有效的护理措施使之配合诊疗[6]。本组病人老年人居多, 大部分有听力下降等, 给沟通带来一定困难, 但是, 只要护士有耐心, 是可以取得其配合的;同时由于此类病人几乎都存在不同程度的心脑血管疾病, 所以, 诊疗前的评估和诊疗中的监护必不可少, 在医师的稳、准、轻巧的操作中, 护士的默契配合相当重要。

综上所述, 纤维喉镜可作为咽喉及食管入口处细小异物的主要诊疗工具, 加强手术相关护理, 可以增加成功率、防止副损伤。

参考文献

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食管异物护理 篇5

关键词：食管穿孔,覆膜支架,内镜,护理

食管穿孔在消化科中是一种常见的疾病, 多出现在食管的生理狭窄处, 由于此食管狭窄处多毗邻气管或者主动脉弓, 因此异物性食管穿孔需要重视, 随着内镜技术的发展, 食管疾病微创治疗也有很快的发展, 同时可以克服传统开胸手术创伤大、愈合时间久等缺点。虽然外科技术发展迅速, 但是开胸手术仍然是一种高风险、康复时间久的治疗方法[1]。覆膜支架1991年在韩国首次应用于食管穿孔的临床治疗, 我国大多数医院在2010年前后开始使用这项技术, 因此, 在这项技术的快速发展期, 探讨如何更好地护理病人, 促进穿孔愈合十分必要[2]。

1 临床资料

1.1 一般资料

我院消化内镜中心2013年1月—2014年12月收治32例异物性消化道穿孔的病人, 其中男24例, 女8例;年龄15例~65例, 平均40岁;穿孔直径0.1cm~0.5cm 24例, 直径0.6cm~1.0cm6例, 直径1.1cm~1.5cm 2例;穿孔时间20min至48h。

1.2 治疗方法

病人常规术前准备, 术前6h禁食, 术前半小时肌肉注射阿托品0.5 mg, 松弛食管平滑肌, 减少消化液分泌, 以1%丁卡因作咽部喷雾麻醉, 去除义齿, 放置牙托。左侧卧位, 将电子内镜送至食管病灶近端。用活检钳取出异物, 同时应准确测量瘘口上下缘距门齿的距离 (L1、L2) , 并对食管内径进行初步评测。完成测量后, 通过胃镜活检孔插入导引导丝, 通过病变段食管送达远端胃内, 退出胃镜。选择合适食管支架:根据已测量的病变长度L, 食管狭窄者上下各加2.5cm~3.0cm, 食管瘘者上下各加4cm, 即为选择的支架长度。食管支架内径的选择应结合病人身高、病变部位和病情, 食管狭窄者一般选择内径1.5cm~1.8cm, 食管瘘者选择内径略大的支架, 封堵瘘口效果较好, 一般选择内径1.7cm~2.0cm。儿童病人应选择儿童支架。放置食管支架:各种不同类型支架输送器的结构不同, 对输送器插入食管深度均有其不同的计算公式, 要求术者对输送器的原理和结构有充分了解, 方能正确放置支架。调整支架位置:对有可回收装置的食管支架调整较为简单, 镜下可通过支架回收钩钩住回收线上调支架, 若支架位置偏高可取出支架, 重新装配后置入。对无回收装置的支架调整较为困难。术后2h进食, 1周内流质饮食, 而后正常饮食。进食完毕后饮水, 防止食物于支架内存留。

1.3 结果

31例支架均一次性放置成功, 1例出现滑脱, 行急诊内镜再次置入, 术后3周即可见瘘口封堵成功, 少量出血5例, 其余病人无出血。食管异物感明显减轻, 32例病人均有不同程度的胸部隐痛, 未出现大出血、支架滑脱等症状。3周后取出支架, 内镜下病人病理性穿孔明显消失, 随访3个月, 未出现其他不适, 治疗时间明显少于传统外科开胸手术治疗时间。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

32例病人中15例为鱼刺引起的穿孔, 14例为动物 (鸡、鸭等) 骨头引起的穿孔, 3例为吞异物引起的穿孔, 病情短而且急, 临床症状明显, 多数从耳鼻喉科转诊而来, 病人的精神压力大, 同时病人对病情缺乏相应的了解, 担心操作不能解决问题[3]。为此, 护士应经常和病人家属沟通, 结合医生和检查结果向病人及家属清楚解释病情以及覆膜支架的治疗方法、各项操作的目的和意义, 消除病人和家属的顾虑, 取得病人和家属的合作。

2.1.2 术前准备

加强消化道管理, 告知病人禁食12h, 禁水2h, 取下义齿等, 建立静脉通道, 提供病人营养需求[4]。协助病人完成相关检查, 如CT、彩超等, 了解异物的位置以及穿孔的情况, 了解穿孔的位置与主动脉、气管的解剖关系。术前15min肌肉注射地西泮5mg~10 mg、山莨菪碱10 mg, 术前10 min口服利多卡因胶浆、西甲硅油各10 mL。器械准备:DZAS型覆膜食管支架以及释放器、Olympus Q150型电子胃镜。

2.2 术中护理

给病人取左侧卧位, 嘱其深呼吸, 以消除病人的顾虑, 嘱病人头稍向前, 勿后仰, 放置牙垫, 置弯盘接口内分泌物。观察病人的心率、血氧饱和度、血压的变化, 术中严密观察病人相关情况。术中1例出现严重呕吐和血压下降不良反应, 暂时停止操作, 同时给予心理安慰, 嘱病人深呼吸, 转移病人注意力15min后再次进镜, 顺利完成操作。

2.3 术后护理

2.3.1 常规护理

(1) 饮食护理:术后禁食24h, 禁水2h, 2h后可以少量进水, 3d内以流质饮食为主, 3d后酌情逐渐进流食、半流食、软食。食物以高热量、高维生素、易消化的食物为宜, 避免粗糙、坚硬、刺激性食物对胃黏膜造成不良刺激。监测记录病人的生命体征, 及时报告医生进行积极治疗, 控制病人的病情。 (2) 加强教育:17例病人家属认为术后需要大量营养补充, 自己私自给病人进食肉汤等, 对消化道有很大刺激, 严重影响瘘口的愈合, 病人术后多需要卧床休息, 运动量小, 嘱病人少量进食富含蛋白质类的食物, 以免引起腹胀等其他胃肠道不适。 (3) 19例异物穿孔病人存在食管全层损伤, 术后常规使用抗感染药, 预防感染。

2.3.2 并发症观察及护理

(1) 出血:本组发生5例, 病人主诉出现黑便。告知主管医生后给予头孢抗感染、奥美拉唑抗酸等常规治疗, 2d~3d后病情好转。嘱病人密切观察大便的颜色以及量, 结合病人的饮食, 若出现咯血或者呕血等及时通告相关医生, 做好应对措施。 (2) 支架移位或者滑脱:本组发生1例, 由于病人未遵医嘱, 自行进食粗糙富含纤维的肉类及蔬菜, 病人突然出现食管支撑感消失, 行急诊胃镜重新置入, 术后告知饮食, 未再次出现。嘱病人进食时食物在口中充分研磨, 切忌大口吞咽以及难以下咽过于干燥的食物, 若病人突然出现食管支撑感消失, 则立即复查胸部平片, 确定支架是否滑脱或者滑脱的具体位置。

2.3.3 心理护理

食管异物穿孔, 一般病情急, 多数于48h内入院就诊, 病人尚处于应激状态, 对食管异物穿孔的手术治疗大多充满抵触情绪, 故应加强心理护理。要求护士有亲情、沉着、冷静的态度及熟练的操作, 给病人以亲切、安全感, 使病人消除消极、悲观情绪, 使其积极配合治疗。

2.3.4 出院指导

病人多于住院1周左右出院, 住院期间病人多靠静脉补充营养, 静脉所能补充的营养与正常饮食相比存在差距, 因此嘱病人多注意营养调理, 切忌油腻辛辣等容易引起食管反应症状的食物, 嘱病人进清淡易消化营养均衡的饮食。同时向病人交代常见的并发症以及需要回医院处理的症状, 向病人及家属宣教疾病的相关知识。教会病人及家属识别容易出现的并发症, 定期复查, 及时就医治疗。

3 讨论

本组32例病人放置支架后, 1周后病人均能恢复经口正常饮食。对穿孔直径大或者穿孔时间久的病人, 更应加强护理以及生命体征监测, 由于支架本身也是异物, 所以, 这就更要求在术前评估、准备, 术中与医生密切合作, 术后加强病情观察、并发症的观察及护理, 在覆膜支架治疗中起至关重要的作用。

参考文献

[1]许国铭.上消化道内镜学[J].上海:上海科学技术出版社, 2003:37-38.

[2]李艳萍, 李宁珍.食管狭窄内镜下支架置入术的护理体会[J].内蒙古中医药, 2013, 32 (5) :143.

[3]江明君, 葛建军, 马济波, 等.覆膜支架在食管破裂中的临床应用和经验总结[J].医学研究杂志, 2014 (5) :157-159.

小儿食管异物的麻醉处理 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料：

患儿年龄（5±2）岁，ASA1级+E。本组病例40例，随机分为2组，每组20例，平均手术时间（20±5)min。观察两组患儿术中平均动脉压波动值变化，平均苏醒及拔管时间以及拔管后平均离室时间的变化。因本组病例均为急诊手术，所以需要根据患儿进食时间及食物种类不同，按照小儿禁食要求充分准备。以免发生误吸，以及为手术创造条件。

1.2 方法。

Ⅰ组：异泊酚+芬太尼+阿曲库铵，入室后常规监测BP、P、Sp O2。开放静脉通道，异泊酚1.5～2.0 mg/kg+芬太尼3μg/kg+阿曲库铵0.5 mg/kg，行静脉快速诱导气管插管。术中异泊酚5 mg/（kg·h),PCA泵注麻醉维持。根据BP,P变化调整适宜麻醉深度。一般成功置入食管镜找到异物后即可停止麻醉，吸引气道及口咽部分泌物，术毕患儿苏醒自主呼吸及气道保护性反射恢复，潮气量达到正常水平，脱离麻醉机吸空气，SpO2>95%即可拔除气管导管。Ⅱ组：七氟烷+异泊酚+瑞芬太尼，入室后监测BP、P、SpO2，开放静脉通道，氧流量6%，七氟烷8%+异泊酚1.0 mg/kg+瑞芬太尼1μg/kg，行静吸复合快速诱导下气管插管。术中氧流量2%，七氟烷2%+瑞芬太尼4μg/（kg·h)PCA泵注麻醉维持。根据BP,P变化调整适宜麻醉深度。一般成功置入食管镜找到异物后即可停止麻醉，以新鲜气流冲洗气道及麻醉机，以利患儿苏醒。因没有使用肌肉松驰剂，术毕不必等到患儿苏醒，吸引气道及口咽部分泌物。等患儿自主呼吸及气道保护性反射恢复，潮气量达到正常水平，脱离麻醉机吸空气，SpO2>95%即可拔除气管导管。面罩加压给氧，等待患儿完全清醒。

2 结果

两组患者术中生命体征均稳定，麻醉深度易于调节控制。两组患者均无术知晓，但平均苏醒拔管时间，谵妄躁动发生率，平均拔管后离室时间，两组有统计学上意义。见表1。

3 讨论

食管异物一般嵌顿在食管三个狭窄处，可导致患儿吞咽困难，呼吸困难，严重时可导致食管穿孔及脓肿形成，必须将异物尽早取出。

Ⅰ组：异泊酚+芬太尼+阿曲库铵下全麻气管插管食管镜异物取出术。由于手术时间短，使用肌肉松弛药物插管后。担心肌松药残留，导致患儿再次箭毒化，引起呼吸抑制，危及患儿安全。手术结束后，一般要等患儿自主呼吸恢复，完全清醒，呼之睁眼。脱离麻醉机5 min,Sp O2>95%，才能拔除气管导管。往往等待苏醒过程中患儿一般均不能耐受气管导管，导致患儿躁动挣扎。轻则造成患儿痛苦，重则引起喉痉挛，支气管痉挛，导致肺水肿，心力衰竭的发生而危及生命。Ⅱ组：七氟烷+异泊酚+瑞芬太尼下全麻气管插管食管镜异物取出术。因为七七氟烷诱导及排出均迅速，非常适合短小及门诊手术的麻醉诱导插管与麻醉维持。七氟烷高浓度吸入麻醉诱导，有很好的肌肉松弛作用，即使不使用肌肉松驰剂，也能创造好的插管条件，完成插管操作。因为没有使用肌肉松驰剂，所以麻醉苏醒时，不必等患儿完全清醒。只要自主呼吸恢复及气道保护性反射存在，吸请气道及口腔分泌物，即可拔除气管导，面罩吸氧只到患者清醒。减轻患者痛苦，减少喉痉挛，支气管痉挛，肺水肿，心力衰竭等严重并发症的发生，利于安全。

七氟烷是一种新型吸入麻醉药，具有血气分配系数低，诱导排出均讯速的特点。瑞芬太尼是一种短效μ受体激动剂，其稳态分布溶积0.39/kg，清除率41.2 mL/（kg·min），终末半衰期9.8 min。其作用消失快主要是由于代谢清除快代而与分布无关，即使长时间输注也无蓄积作用，其t1/2c-s（药物即时半衰期）仍为3.7 min。瑞芬太尼在体内的代谢途径是被组织中的非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不受体质量，性别，年龄的影响，也不依赖肝肾功能。即使在严重的肝硬化患者，其药代动力学与健康人相比没有显著差别，只是对通气抑制效应更敏感，所以瑞芬太尼特别适合短小手术麻醉诱导与维持。异泊酚是一种短效非巴比妥类静脉麻醉药，起效与苏醒迅速，但是无镇痛作用。需伍用阿片类镇痛药物。异泊酚在肝内代谢为水溶性化合物，经肾脏排除，故随着输注时间延长以及患者肝肾功能下降而在体内蓄积，而影响苏醒及拔管时间。

全麻下小儿食管异物取出术，一般手术时间很短。要求麻醉诱导与恢复迅速，七氟烷+丙泊酚+瑞芬太尼的复合。麻醉药物均为短效速效药物，苏醒拔管迅速。由于没有使用肌松药，在短小手术时，不必担心患儿再次箭毒化而导致呼吸抑制。苏醒及拔管时间更迅速，苏醒质量高，更安全。是小儿食管异物取出术全身麻醉比较安全的方法。

参考文献

老年食管异物48例治疗分析 篇7

1 临床资料

1.1 一般资料

1994年7月至2010年6月我院收治的48例老年食管异物患者, 其中男28例, 女20例;年龄60～90岁, 平均71岁。异物停留时间:4h以内20例 (41.7%) , 4～2 4 h 1 8例 (3 7.5%) , 2 4 h以上1 0例 (2 0.8%) 。金属性异物2例 (4.2%) , 其中铁钉1例, 圆形钢球1例;动植物类异物39例 (81.2%) , 其中鱼骨8例, 猪骨7例, 枣核7例, 肉块6例, 鸡骨4例, 猪皮4例, 橘瓣2例, 牙签1例;化学合成类异物7例 (14.6%) , 其中塑料薄片2例, 义齿5例。异物停留部位:嵌于食管入口处30例 (62.5%) , 第二狭窄处16例 (33.3%) , 食管下段2例 (4.2%) 。所有患者均明确误吞异物后出现吞咽困难和吞咽疼痛, 其中局部压痛29例 (60.4%) , 胸痛或胸部叩击痛16例 (33.3%) , 颈部转动痛13例 (27.1%) , 5例 (10.4%) 伴有发热。20例 (41.7%) 经X线胸片检查证实, 28例 (58.3%) 经食管X线吞钡棉检查证实。合并症:心电图异常16例 (33.3%) , 高血压病12例 (25.0%) , 食管炎8例 (16.7%) , 糖尿病5例 (10.4%) 。

1.2 术前检查

患者入院后均行X线检查, 对不显影的食管异物可吞服少许钡棉检查;可显影的异物均行颈、胸部X线正位片检查;疑有并发症或为明确异物与大血管等重要结构的关系, 行CT扫描检查;有异物史及临床症状, 但经X线检查及CT扫描不能确诊, 药物治疗症状改善不明显, 考虑食管镜检查。

1.3 治疗与转归

4 0例 (8 3.3%) 在硬食管镜下一次性成功取出异物, 其中8例采用丁卡因 (地卡因) 表面麻醉, 32例采用全身麻醉;3例 (6.2%) 在硬食管镜下推入胃后, 经下消化道排出异物;2例 (4.2%) 高龄患者在电子胃镜下取出异物;2例 (4.2%) 义齿停留在第二狭窄处, 并刺入食管壁, 转上级医院后开胸取出;1例 (2.1%) 经保守治疗自行排出异物。所有病例无严重并发症出现。

2 讨论

老年食管异物患者常合并心肺疾病、颈椎病等, 加大了手术难度。如何选择治疗方案就显得尤为关键。

2.1 保守治疗

对于表面光滑又无并发症者可暂缓手术, 先观察治疗。本组1例患者 (异物为圆形钢珠) 临床表现典型, X线诊断为食管异物, 经治疗观察第2天患者临床症状和体征消失, 再次X线检查发现异物在下腹部, 24h后随粪便排出。

2.2 电子胃镜下取食管异物

对于高龄、全身情况差、有严重颈椎损伤和颈椎病史、头后仰困难、不能耐受全麻或局麻下硬管食管镜检查的患者, 可考虑在电子胃镜下取出异物, 但要评估异物种类和嵌顿位置。

2.3 手术治疗

大多数食管异物均可顺利取出, 本组47例手术患者中钝性异物12例, 除3例在术中下推入胃排出外, 其余9例均在局麻或全麻下顺利取出。尖锐性异物易损伤食管黏膜, 由于硬管食管镜能够撑开食管腔, 充分显露异物边缘和食管壁的关系, 便于调整异物嵌入食管壁的部分, 将异物尖端纳入镜内而顺利取出。本组5例义齿类特殊异物, 体积均较大, 边缘锐利, 外形不整齐并带有金属钩, 在各种异物里最难取。术前必须准备充分, 详细了解义齿的形态、大小, 必要时请教口腔科医生, 钳取时选用大口径的食管镜, 尽量将一端金属钩纳入到镜管内, 使异物的长轴与食管镜一致, 用异物钳夹紧后与食管镜一并缓缓退出。异物通过环后区时常有一定阻力, 有时需要边活动边拉出。本组5例中顺利取出3例, 另2例食管镜检查时发现义齿嵌顿在第二、三狭窄主动脉处, 异物有搏动感, 考虑异物有损伤大血管可能, 故停止操作转上级医院胸外科开胸取出。老年人的食管异物特别是钝性食管异物, 应考虑是否系食管癌所致[2]。我们的做法是取出异物后必须再次进镜检查, 重点观察异物停留部位及下方的食管黏膜, 排除食管癌的可能, 防止漏诊。本组1例系食管癌所致。

2.4 麻醉

一般情况下采用表面麻醉, 但因老年人多合并有心肺等基础疾病, 手术耐受力差, 且若为义齿等尖锐性异物往往更易于嵌顿, 并发症多且严重, 故老年人多采用静脉复合全身麻醉, 气管内插管后进行手术。这样既可避免食管镜致气道受压影响通气, 又能充分供氧, 防止分泌物反流, 保证呼吸道通畅。通常以下情况需考虑全麻: (1) 合并严重心脑血管疾病、肺部疾病、颈椎病患者; (2) 嵌顿性异物; (3) 颈短、体胖、精神过度紧张、不合作的患者; (4) 巨大的尖锐性异物及其他特殊性异物, 估计局麻下难以取出者; (5) 二次取异物。本组采用全身麻醉32例, 占手术患者的78.7% (37/4 4) 。

2.5 术后处理

食管镜检查后, 无论是否取出异物均需密切观察应用有效抗生素, 以防细小异物刺入食管壁内或黏膜继发感染, 从而导致食管穿孔形成纵隔感染。食管异物一旦确诊, 原则上在可行的情况下尽早取出, 食管异物长时间存留会使组织发生充血、水肿、继发感染, 及早去除有利于减轻患者的痛苦, 防止并发症。如术中损伤食管壁黏膜, 术后应给予禁食、补液、抗感染治疗, 必要时可鼻饲并延长禁食时间。对于由食管癌所致者, 应及时请相关科室进一步诊治。2.6食管异物的预防老年人因口舌感觉迟钝和视力不良看不清食物中的骨刺, 故进食时注意力要集中, 细嚼慢咽, 吃鱼肉类宜去骨刺加工成肉沫、肉丸后食用;宜选择合适的义齿, 并选择正确的使用方法和保护方法;患有消化系统疾病者, 如食管狭窄、食管瘢痕、贲门失弛缓症等, 应进半流质饮食, 少量多餐。一旦误吞异物, 应尽早救治, 以免加重对食管的损伤。

参考文献

食管异物35例的临床分析 篇8

1资料与方法

1.1一般资料35例患者中, 年龄2月~85岁, 男16例, 女19例。>50岁者20例 (57.1%) 。14岁以下者9例 (25.7%) 。异物种类:枣核12例, 硬币6例, 假牙2例, 肉骨10例、肉团5例。异物部位:食管第一狭窄处29例 (82.9%) , 第二狭窄处6例 (17.1%) 。同时合并感染者10例, 伴有食管癌者2例, 伴脑梗塞者1例。所有患者均有程度不等的吞咽疼痛、吞咽困难, 流涎4例, 胸骨后疼痛14例, 放射性背痛3例, 伴有不同程度脱水6例。所有病例均无气道梗阻表现。35例均经食管钡餐造影或食管CT平扫检查确诊。其中2例显示少量造影剂外溢。

1.2治疗方法对于病程短未合并感染的较大或较尖锐异物, 立即手术。对于病程较长, 有脱水或感染迹象比如发热、血象较高或局部疼痛较重, 给予补液、纠正电解质、抗生素治疗, 待全身情况改善后给予全麻下食管镜检查加异物取出术。对于非尖锐性较小异物, 全部给予静脉滴注654-2、少量糖皮质激素及抗生素, 治疗2d, 症状改善者给予复查食管钡餐造影或食管CT平扫检查, 阴性者密切观察近日大便情况确定异物有无排出。如为阳性则尽早全麻下实行硬质食管镜下异物取出术。本组手术全部在全麻下进行。

2结果

本组经保守治疗治愈3例 (8.6%) , 在硬质食管镜下行食管异物取出术30例 (85.7%) ;食管异物于直达喉镜下成功取出1例。因术中反复多次下食管镜创伤过重术后死亡1例, 其他病例未见严重并发症。

3讨论

3.1致病因素及预防全部病例, 中老年患者占57.1%, 原因可能为中老年人牙齿缺失或假牙松动、咽喉不敏感等, 故应定期对义齿进行检查并及时更换, 以防脱落。另外, 14岁以下9例, 占25.7%可能为监护人看管不力, 儿童玩耍时喜将各种物品放入口内或被其他年幼儿放入口内, 误吞后而致食管异物。进食习惯不良进食时讲话、运动、注意力不集中, 大口吞吃肉骨或肉团。故进食时应安静、注意力集中、细嚼慢咽, 可有效防止本病的发生。一旦发生立即就医, 切忌以其他较硬食物如馒头等强咽, 以免刺入更深的组织而出现更为严重的并发症。食管四个生理性狭窄为异物存留提供了解剖因素。第一狭窄异物最易滞留。本组统计的位于第一狭窄的病例占82.9%, 与文献报道的相符合。

3.2围手术期处理

3.2.1详细询问病史及查体术前24h行食管钡餐造影或食管CT平扫。了解异物种类、形状、大小, 以及患者的年龄、性别, 以便选择相应的食管镜及异物钳。对伴有全身疾病如心脑血管疾病、颈椎病者, 可请相关科室会诊协助治疗, 术中应注意谨慎操作, 以免发生意外。术前对于决定立即手术亦或保守治疗后再行手术应作出正确判断。对于病程较长的食管异物, 因异物压迫或刺入食管壁可致局部组织炎性水肿, 从而造成管腔更加狭窄, 另外异物还致食管发生痉挛, 致使狭窄进一步加重。我们利用654-2的解痉作用。我科3例 (8.6%) 异物患者均应用抗生素联合654-2治疗, 2d后症状明显改善, 复查食管钡餐造影或食管CT平扫均为阴性, 原因可能为654-2解除了食管的痉挛狭窄状态, 异物随着食管的蠕动排入胃内。通过密切观察用药2~3d后均在大便里发现了果核、肉骨等异物。对于症状明显但处于昏迷或存在精神障碍者, 如无法确定食管异物史, 宜进一步检查。

3.2.2注意补液, 纠正水电解质失衡常规全麻术前禁食水6h, 待胃排空后进行检查, 以免术中因食物反流入气管而致窒息等致命并发症。虽食管异物诊断明确术前仍应常规再次询问吞咽困难、吞咽疼痛等症状有无缓解或消失, 如症状消失则应再次行食管X线检查, 因食管蠕动异物可能在第一次检查后排入胃内, 以免施行不必要的手术而增加患者的痛苦。术后禁食水6h, 对有感染或黏膜损伤者给予广谱抗炎治疗, 如术中观察食管壁明显受损、穿孔或感染严重者, 术后应暂停经口进食, 并留置胃管, 并应密切观察, 注意有无颈部皮下气肿、呕血或咯血、胸部疼痛、体温升高等。

3.2.3麻醉注意事项对于小儿患者, 宜气管插管全麻后行食管镜检查及异物取出。因这样既可充分供氧、避免分泌物返流而致窒息, 又能避免食管镜压迫气道。另外麻醉应维持合适的深度。如出现躁动、恶心呕吐、呛咳等, 意味着麻醉偏浅, 应适当将麻醉加深, 以免因躁动或剧烈呛咳而致食管穿孔[1];如术毕延迟清醒或呼吸抑制, 则为麻醉过深。以深睡眠为主的浅静脉麻醉为好, 建议应用麻醉过程平稳、对呼吸影响小和术后苏醒快的丙泊酚, 因其可控性强、维持时间短, 另外为减少全麻药用量, 咽喉表面应喷洒1%丁卡因减弱咽喉反射。因为前有麻醉的气管导管, 后有硬质的食管镜镜体, 再食管异物取出过程中, 气管导管及食管镜镜体的压迫可能对环状软骨处的粘膜造成损伤。故全麻时最好气管内插管应选小1号或2号的导管[2]。而术中的食管镜也应选较细的, 以免压迫气管而阻塞气道。另外整个操作过程应熟练、轻柔, 而避免损伤食管, 术中应注意勿前推食管镜。对于较难取出的异物, 因多次反复行食管镜检查, 为防止喉部水肿, 故应适当应用激素。

3.3手术注意要点本组食管异物取出均在硬质食管镜下进行, 要求术者掌握技巧, 操作熟练, 避免发生各种并发症。

3.3.1体位:均采用仰卧垂头位, 头高出台面10~15cm, 除去活动义齿, 保持受检者颈部伸直, 头稍向胸前俯屈, 越过舌根后, 使头渐向后仰。如果颈部不够伸直, 那么食管镜会抵触环状软骨板;如后仰不足, 则食管镜会触及咽后壁。

3.3.2操作过程:应轻柔、缓慢、认真, 密切对食管各壁进行观察, 以免漏掉异物。对于老年男性, 可先经梨状窝再移向中线;对于年纪较轻或女性成人, 适合不经梨状窝而直接由正中线送下食管镜的方法。尤其对于初学者, 适合应用后者, 因后者可避免因迷失方向和不知深浅而致穿孔, 较为安全。通过食管入口时, 环咽肌在后壁隆起如一门槛。下食管镜过程中属此步比较困难, 也较危险, 本组死亡的1例即因通过食管入口时反复多次用力盲目用力下推食管镜, 结果造成食管入口损伤, 发生穿孔从而纵膈气肿死亡。此时操作应以左手拇指抬起食管镜以轻压环状软骨板, 即可看到食管入口缓缓张开。整个过程中, 食管镜在食管中应始终保持与管腔方向保持一致, 这样才能清楚看到食管的前、后、左、右各壁。如遇尖锐异物, 应仔细阅读X线片并密切观察以判断异物尖端与食管壁之间的关系, 缓慢轻柔松解, 夹持已松解的异物端, 送入食管镜内而取出异物。较大异物者, 可紧紧钳夹住异物的同时一并退出食管。对于义齿等不规则形异物, 宜先寻找义齿上端卡环, 然后用齿钳夹紧, 顺势取出后连同食管镜一同退出。

对于老年患者, 应警惕食管癌伴食管异物。老年为食管癌多发年龄。本组中即发现2例70岁以上患者, 分别在误咽鸡骨和排骨后出现吞咽困难, 食管CT检查确诊有异物后行食管异物取出, 术中分别发现在异物存留处及异物下方食管壁粘膜粗糙, 术中取活检结果回示鳞状细胞癌。

关键词：食管异物,诊断,治疗

参考文献

[1]金熊元.小儿麻醉手册[M].南京:江苏科学技术出版社, 1987:137.