食管穿孔（共4篇）
食管穿孔 篇1
患者男性, 58岁。自述2月前吃鱼后颈部有不适感, 未做任何治疗及处理。1周前, 发现左侧颈部皮下包块, 于2013年12月16日来我院检查。超声检查所见, 患者左侧颈部食管前方皮下及肌层内探及大小约2.5 cm×1.7 cm的实质性弱回声团块, 该团块向外突出, 形成外观所见的突出包块 (图1) , 团块边界欠清, 形态不规则, 团块内可见数个细条状稍强回声, 最长的长度约2.3 cm (图2) , 彩色多普勒血流成像 (CDFI) :团内可探及较丰富血流信息 (图3) , 三维超声也可清晰显示条状回声形态 (图4) 。仔细寻找条状稍强回声来源, 发现其后方与食管上段相连, 与气管左侧壁紧贴。在该团块的周围可探及多个肿大的淋巴结声像。超声诊断为左侧颈部食管上段前方实质性弱回声团块, 考虑食管异物穿孔伴颈部皮下炎性脓肿形成。患者于2014年1月8日行颈侧切开手术, 取出鱼刺数根, 引流脓液10 ml, 恢复良好。
图1患者左颈部向外突出的包块
图2弱回声团块内细条状稍强回声
图3团块内有较丰富血流
图4三维立体图显示团块内细条状回声
讨论
食管异物是耳鼻喉科最常见的急症之一, 是指吞服或误吞动物性、植物性、金属及其他类异物后引起的不同程度的食管损害, 其发病率占耳鼻喉科疾病的18.3%[1]。
Stiles等[2]将易于发生食物吞食的人群分为6种, 包括老年人、儿童、酗酒者、罪犯、智力低下者及精神病患者, 咽部敏感性降低是老年人常常发生食管异物的原因。
进入食管的异物主要以食源性为主 (95.7%) [3], 其中以鱼骨及鱼刺最多, 并且由于鱼刺两端非常的尖锐, 不但会卡在食管狭窄处, 而且容易引起其他并发症。处理不当的话, 会引起食管穿孔、颈部皮下气肿或纵隔气肿、食管周围炎、纵隔炎与脓肿、大血管破溃、气管食管瘘及食管狭窄、下呼吸道感染等[4]。
从解剖上来看, 食管有4个生理性狭窄部位, 而第1狭窄处颈段是最狭窄的地方, 也是异物最易嵌顿之处, 同时由于食管上段是食管入口, 在食管入口下方、后壁处为环咽肌下三角, 此处薄弱最易受到损伤[5]。本病例的鱼刺就是位于第1狭窄的前方, 且鱼刺横跨、嵌顿食管的前壁, 故易造成食管穿孔。引起食管穿孔的异物种类常常是动物骨剌、义牙、刀片等, 均为不规则形状或带有尖状剌角的异物, 由于食管的蠕动不能将异物顺利的向下推动, 反而会加重食管肌肉痉挛, 导致穿孔[6]。据文献[7]报道食管异物发生食管穿孔发生率约为12.8%, 而颈段及胸段穿孔, 常常发生比较严重的并发症。
食管穿孔有较高的的病死率, 文献[8]报道为66%。胸段食管穿孔是一种危重的外科急症, 如延误就诊或处理不当, 往往造成严重纵隔或胸腔内感染, 甚至食管主动脉瘘, 病死率高达65%[9]。颈段穿孔虽然严重程度不如胸段, 也有可能发生气管穿通等情况。患者就诊时间、能否尽早诊断、及时采取合适的治疗方法以及食管本身是否健康等是影响治疗的有效因素[10]。食管穿孔, 可以选择手术修补也可以采取保守的自然愈合治疗方法, 但是较大的异物如果不取出来, 以后症状会逐渐加重, 甚至出现感染与出血, 这是其导致死亡的基本原因[11]。
对于怀疑有食管异物合并穿孔的患者, 禁止行食管钡絮检查, 主要靠碘油或泛影葡胺食管造影摄片或急诊胃镜诊断, 因为钡剂不能吸收, 且可为污染源, 钡剂进入纵隔就会危及生命。但以上方法缺点也较多, 如X线检查对患者有放射损害, 阴性异物X线难发现;做急诊胃镜准备时间长, 需要配合的医师多, 并且患者不易接受等[12]。近年来, 随着浅表高频探头在彩色多普勒超声诊断仪器上的应用及检查技巧的提高, 加强了食管异物的检查及诊断价值。食管上段异物超声表现: (1) 直接征象:主要表现为食管腔内异常回声光团, 金属异物为强回声团块, 后方伴声影, 鱼刺等也表现为稍强回声, 有其特定的形状及规则, 如果发生食管穿孔, 可以看到食管壁不连续, 异物由穿孔处进入皮下、甲状腺、肌肉等组织中。 (2) 间接征象:由于异物的不断刺激, 可见食管壁及周围组织发生炎性反应, 食管旁及颈部均可探及大小不等的淋巴结声像, 较严重的可以看见局部脓肿形成。本例中, 鱼刺直接穿通食管壁, 形成肌肉及皮下脓肿, 临床上需与皮下囊肿、甲状腺肿块、甲状舌骨囊肿等鉴别, 彩色多普勒超声是很好的鉴别手段。
综上所述, 食管异物是多发病、常见病, 重在预防, 一旦发生后, 早诊断、早治疗是关键。如果发生穿孔或其他并发症应用彩色多普勒高频超声能及时做出准确的诊断, 及时进行必要的外科手术干预可预防严重并发症的发生, 若延误治疗, 发生严重的并发症则预后极差, 病死率相当高, 需引起足够重视。
参考文献
[1]蒋耀光.食管异物[M]//王其彰.食管外科.北京:人民卫生出版社, 2005:515-529.
[2]Stiles BM, Wilson WH, Bridges MA, et al.Denture esophageal impaction refractory to endoscopic removal in a psychiatric patien[tJ].J Emerg Med, 2000, 18 (3) :323-326.
[3]路国涛, 王玉欣, 梁钰, 等.成年患者食管异物临床特点分析256例[J].世界华人消化杂志, 2012, 20 (29) :2818-2821.
[4]Shivakumar AM, Naik AS, Prashanth KB, et al.Foreign body in upper digestive trac[tJ].Indian J Pediatr, 2004, 71 (8) :689-693.
[5]许雯, 周永新, 金玲, 等.食管异物穿孔并发气胸纵隔气肿1例[J].中国耳鼻咽喉头颈外科, 2013, 20 (3) :120.
[6]金斌, 董频, 张佳.食管穿孔的诊疗及其结果分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科, 2006, 13 (3) :193-195.
[7]苏振中, 文卫平, 蒋宽云.43例食管穿孔临床分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科, 1998, 5 (3) :152-154.
[8]张焰, 卢萍.异物性胸段食管穿孔12例的诊治探讨[J].临床耳鼻咽喉科杂志, 2004, 18 (3) :145-146.
[9]Papalia E, Rena O, Oliaro A, et al.Descending necrotizing mediastinitis:surgical management[J].Eur J Cardiothorac Surg, 2001, 20 (4) :739-742.
[10]Dosios T, Safioleas M, Xipolitas N.Surgical treatment of esophageal perforation[J].Hepato-Gastroenterology, 2003, 52:1037-1040.
[11]Cheynel N, Arnal E, Peschaud F, et al.Perforation and rupture of the oesophagus:treatment and prognosis[J].Ann Chir, 2003, 128 (3) :163-166.
[12]刘海波, 吴永梅, 陈雅, 等.彩色多普勒超声浅表探头对食管上段 (颈段) 异物的诊断价值与技巧探查[J].临床合理用药, 2010, 3 (18) :30-31.
食管癌术后胸胃穿孔的临床研究 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究中3例食管癌术后并发胸胃穿孔患者均为男性, 年龄49~64岁。其中, 食管胸上段癌1例, 中段癌2例, 全部行术前胃镜确诊, 3例均经右胸和上腹部正中径路二切口胸顶部器械吻合。术后病理诊断均为鳞状上皮细胞癌。
1.2 治疗方法
病例1:术后第3天夜里患者诉胸闷气紧, 呕吐咖啡样物液体, 早上查房见胸管引流出咖啡色样液体, 胃肠减压管未引流出胃液, 向外拔出8 cm后立即引流出多于200 mL的胃液。考虑胃排空障碍并穿孔, 术后第5天开胸清除脓苔, 重新放置上、下2根胸腔闭式引流管, 同时行空肠造瘘。术后继续禁食、行胸腔引流、胃肠减压、空肠造瘘给予营养支持、抗感染、加强呼吸道的管理及纠正水电解质酸碱平衡等处理, 7个月后因全身多脏器衰竭死亡。
病例2:术后第7天患者出现发热症状, 行胸部CT检查示右胸少量积液, 行抗感染治疗, 第9天仍发热, 查体患侧呼吸音减低, 复查CT示右侧包裹性液气胸, 考虑吻合口瘘, 行X线钡剂造影见吻合口附近1.5 cm瘘口, 行禁食、胸腔冲洗引流、胃肠减压、植入十二指肠营养管营养支持、加强抗感染和呼吸道的管理等处理。1个月后行胃镜检查发现瘘口位于胃小弯侧, 黏膜外翻, 逐行开胸探查, 胃管注入美蓝找到瘘口, 行胃修补术, 术后10 d痊愈出院。
病例3:术后第7天患者复查CT显示双肺膨胀良好, 并拔出胸管, 第11天出院, 第16天突然出现胸痛胸闷, 当地医院行胸片检查示右侧液气胸, 转到本院行胸腔闭式引流出大量食物残渣, 考虑吻合口瘘和胸胃穿孔都可能, 半个月后胃镜检查证实胸胃穿孔, 给予禁食、胸腔冲洗引流、胃肠减压、放置十二指肠营养管营养支持、加强抗感染和呼吸道的管理等治疗20余天转回当地医院继续治疗, 1个月后治愈出院。
2 结果
本院247名行食管癌术的患者共有3名并发胸胃穿孔, 概率为1.2% (3/247) 。经手术及综合治疗后, 3例患者中1例因全身多脏器衰竭死亡, 2例痊愈, 且随访3年均未见复发。
3 讨论
食管癌术后胸胃穿孔是临床上少见的严重并发症, 发病率为0.2%~1.0%[3]。以前由于对该并发症的认识不足, 临床上常将其同胸内吻合口瘘混淆。食管癌术后胸胃穿孔的症状严重, 处理困难, 病死率为50%~61.5%[3]。在本研究中, 3名食管癌术后并发胸胃穿孔患者经手术治疗后, 2例痊愈, 但有1例因全身多脏器衰竭死亡。
食管癌术后合并胸胃穿孔的常见原因有以下几种:手术损伤、应急性溃疡致胃穿孔以及局部血运障碍引起的胃壁坏死性穿孔[4,5,6]。手术损伤主要包括胃钳损伤、缝线割裂等[7]。但是随着外科技术的迅速发展, 手术操作逐渐规范化、精细化, 由于手术操作粗暴而引起胃壁穿孔已不多见[8]。应急性溃疡导致胃穿孔可能是由于患者手术前精神紧张, 术后疼痛, 会反射性引起机体血流动力学改变, 内脏血管紧缩, H+反向弥散增加, 血管活性物质的释放增多, 进而引起黏膜出血、溃疡。此外, 手术创伤能引起丘脑下部的垂体-肾上腺轴兴奋, 机体分泌的糖皮质激素和ACTH增多, 破坏胃黏膜屏障, 也能促使溃疡的形成。但是食管癌手术会将迷走神经切除, 使得由迷走神经所引起的胃酸分泌降低, 应激性溃疡也随之减少。因此, 应激性溃疡出血所致的食管癌术后合并胸胃穿孔在食管癌手术中也很少见。笔者认为引起食管癌术后合并胸胃穿孔的主要原因可能是局部血运障碍所引起的胃壁坏死性穿孔。胃游离首先要应将胃短动脉切断, 接着要切除患者的胃左动脉、胃后动脉以及胃网膜左动脉, 此时胃的血液供应主要依靠位于胃体下部的胃右动脉和胃网膜右动脉。游离前, 胃底部是整个胃中血液供应最好的部位, 然而此时成了血液供应最差的部位。这就使得胃管可能由于缺血引起一系列机体损伤, 进而引起溃疡的形成。国外有研究证实, 虽然在食管癌的手术中迷走神经被切断, 胃酸分泌也减少, 但是胃管可能会由于供血不足导致缺血、缺氧以及上皮细胞损害, 最终引起溃疡形成[9]。国内也有研究显示, 在门脉高压断流术中, 胃底游离能导致胃底部穿孔[7]。除胃游离外, 手术操作也可能引起胃壁的血运障碍。具体的操作有: (1) 术中胃游离时动作粗暴[7], 尤其是由于脾胃韧带过短, 在保护脾脏时忽视了对胃底的保护, 造成胃壁损伤。 (2) 由于大块结扎或者结扎点距离胃网膜右侧血管过近, 在胃网膜近侧形成血肿, 进而造成对胃网膜右侧血管的压迫或损失。 (3) 手术中重建膈肌食管裂孔时误扎血管弓或裂孔内网膜挤压血管弓等都能影响胃壁的血液供应, 导致局部或大块的胃壁坏死。 (4) 游离胃的松解不够, 使得血管蒂的张力太大。此外, 低血压或者低氧血症在胃底形成一个相对缺血区, 特别是患有动脉硬化老年患者[10]。
食管癌术后合并胸胃穿孔的诊断非常困难, 术前常被误诊为术后吻合口漏。因为两种病情的处理方式不完全相同, 因此, 术前的正确诊断显得尤为重要。以下点有助诊断: (1) 患者可有突发的高热、呼吸困难、剧烈胸痛以及全身中毒症状。 (2) 胸管引流出咖啡色样液体, 并且在胃管内注射美兰后胸管会很快引流出蓝色的胃液。 (3) 行X线钡剂造影, 造影剂能从食管胃吻合口以外部位流入胸腔内[11,12]。但是要确诊还需要行胃镜检查。
食管癌术后胸胃穿孔的特点包括发病时间早、胸腔内污染严重、较难自愈、病情发展迅速甚至短期内即可危及患者生命等[13,14]。因此, 在早期、准确诊断的前提下依据患者的自身情况采用合理的治疗方式是治疗成功的关键。胸胃穿孔的治疗:对直径小于0.5 cm的胸围穿孔可以采取保守治疗, 主要包括禁食、行胸腔充分冲洗引流、胃肠减压、放置十二指肠营养管或空肠造瘘术后给予营养支持、抗感染和呼吸道的管理及纠正水电解质酸碱平衡等措施。但是大量研究表明在情况允许的情况下应尽早二次开胸探查予以穿孔修补术或坏死胃壁扩大清创术并穿孔处胃造瘘术。手术时要吸除胸腔内的积液, 彻底清除胸腔内的脓苔和纤维素沉着, 用大量生理盐水以及甲硝唑反复冲洗, 降低术后感染的概率。在修补胃穿孔时, 应先作间断全层缝合, 浆肌层褥式缝合加强, 然后再用胸膜片反转覆盖或胸胃残留大网膜覆盖, 减少炎症液体渗出, 加速机体愈合。患者经过两次手术, 并且局部炎症水肿严重, 机体愈合能力差, 因此, 笔者术后要施以有效的胃肠减压, 延长禁食时间, 并且术后加强抗感染以及营养支持治疗。此外, 国外有研究证实前列腺素E对于术后受损害的胃管微循环有扩张血管的作用[15]。因此, 对术后可能有胃壁血运障碍的患者, 可推荐使用前列腺素E, 以防止胃壁坏死性穿孔的发生。
胸胃穿孔的预防: (1) 术中加强对胃壁的保护, 防止暴力捻挫、挤捏或者长时间牵拉, 在处理脾胃韧带时, 在保护好脾脏的同时要注意保护胃壁。 (2) 游离胃时, 注意保护胃网膜右血管、胃右血管及其血管弓, 在处理胃左动脉时, 要缝扎牢靠以免形成血肿, 贲门残端也要严密缝合。 (3) 胸胃固定应确定在浆肌层, 不能全层固定, 以多点固定为佳, 进针不能过深或过浅, 打结时也要适度, 不能过紧。 (4) 吻合前要常规检查胃壁的颜色、张力和弹性等情况。 (5) 置胸管时防止操作不当或置入过深而损伤胃壁。 (6) 术后应保持胃肠减压, 使胃体松弛, 防止出现胃扩张。 (7) 术后常规使用抑酸药物, 加强营养支持, 加强护理等综合处理。
食管穿孔 篇3
1病例简介
患者, 女, 52岁, 因“发现食管肿瘤5年”入院。平素无胸骨后疼痛及吞咽困难, 偶有反酸, 无嗳气、恶心、呕吐等不适。既往无高血压、糖尿病病史。查体:心肺听诊无异常, 腹平软, 腹部无压痛, 无反跳痛, 肝脾肋下未触及, 肠鸣音正常。入院电子胃镜示:食管黏膜下隆起:平滑肌瘤? (见图1) 。遂行超声内镜检查考虑为平滑肌瘤。于2013-09-25行内镜下套吸加切除病灶, 术后充气食管未能扩张 (见图2) , 考虑术后食管穿孔, 行胸部CT检查示:食管壁内气体及纵隔、纵隔内少量气体影 (见图3) ;行超声内镜检查示考虑食管穿孔;综合病史及CT影像特征:诊断食管穿孔。即给予禁食、胃肠减压术, 抑酸、预防感染及营养支持等治疗。
2结果
7d行CT复查 (吞服泛影葡胺, 见图4) 示:食管壁内穿孔好转, 食管壁内夹层形成;复查胃镜见距门齿28cm见一黏膜下开口, 内镜可进入, 长约5cm (见图5) , 考虑食管穿孔合并食管壁内夹层形成。术后病理报告:食管平滑肌瘤。患者好转出院, 并随访至今患者生活质量良好。
3讨论
食管壁内夹层临床罕见, 目前国内外未见大宗报道, 是指食管黏膜层、黏膜下层与更深部的固有肌层之间发生脱离形成食管假腔, 病变距离一般较短且多局限于管壁一侧很少形成环状壁内夹层。其诊断主要依靠内镜和消化道造影。
目前对其发病机制国内外尚无统一认识, 有专家认为其属于一种中间状态, 属于食管急性损伤的一种特殊类型。其可能的发病机制主要有[1,2,3,4]: (1) 食管的外源性损伤形成食管壁夹层:包括医源性的内镜检查、食管狭窄探条或球囊扩张术和非医源性的异物意外摄入和食物嵌顿; (2) 食管壁内出血继发食管壁内夹层形成, 多见于中老年女性有凝血机制障碍或口服抗凝药患者; (3) 特发性食管壁内夹层:发病原因不明, 此类罕见。
因食管壁内夹层和食管壁内血肿的病因临床表现基本相同, 有些学者往往把两者视为同一种疾病。但事实上两者的病理特点、影像学特点不完全相同, 且治疗与预后有显著的差异[5,6]。部分食管壁内血肿进一步发展压力升高使管壁组织撕裂形成夹层确可演变为食管壁内血肿, 而部分食管壁内血肿患者也没有明确的血肿形成证据, 单纯食管壁内血肿给予保守治疗多可取得满意疗效。临床多表现为急性突发胸骨后疼痛、吞咽痛及吞咽哽噎感, 血肿破裂可引起上消化道出血, 表现为呕血及黑便。全面了解病史可明确诊断该病。
另外还要与食管贲门黏膜撕裂综合征相鉴别。因为食管贲门黏膜撕裂综合征也可由外伤或呕吐诱发, 临床表现常与食管黏膜下血肿类似, 但该病出血多不伴有疼痛, 如有剧烈胸痛, 应高度警惕食管黏膜下血肿的发生, 胃镜下可见与食管纵轴平行的蓝紫色囊状食管黏膜下隆起, 表面不光滑, 严重者阻塞食管腔。
总之, 食管穿孔合并壁内夹层属一种罕见病, 容易误诊及漏诊, 一旦诊断该病, 一般情况下禁食、肠外营养、抑制胃酸、保护胃黏膜等保守治疗有效, 1~4周内病变可自行吸收, 预后较好。因此, 内镜诊疗的食管穿孔合并食管壁内夹层形成, 重在预防, 防治结合, 一旦出现亦可通过有效的干预治疗达到良好的效果。
关键词：腹腔镜检查,食管穿孔,病例报告
参考文献
[1] Singh A, Papper M.Extensive intramural esophageal dissection:an unusual endoscopic complication[J].Gastrointest Endosc, 2012, 75 (1) :186-187.
[2] Monu NC, Murphy BL.Intramural esophageal dissection associated with esophageal perforation[J].R I Med J, 2013, 96 (7) :44-46.
[3] Lucenic M, Zsemlye Z, Hlavaty T, et al.Intramural esophageal dissection[J].Rozhl Chir, 2013, 92 (8) :450-454.
[4] Wang S, Ruan Z, Liu F, et al.A rare case of circumferential intramural dissection of the thoracic esophagus[J].Thorac Cardiovasc Surg, 2010, 58 (8) :494-495.
[5] Chiu YH, Chen JD, Hsu C, et al.Spontaneous esophageal injury esophageal hematoma[J].J Chin Med Assoc, 2009, 7 (29) :498-500.
食管穿孔 篇4
食管异物是临床常见急症之一, 可引起多种并发症, 其中食管异物穿孔是严重的并发症之一, 需要及时确诊。检查食管异物传统的方法是胸透或食管吞服钡棉, 不透X线异物, 能明确诊断;钡棉出现垂挂现象, 也可揭示此处有不透X线异物, 但很难明确异物的大小及周围组织结构的关系。对疑有食管穿孔的患者应及时行CT薄层扫描, CT扫描优于普通X线检查, 能提供明确诊断, 为患者及时治疗提供可靠依据。
1 对象与方法
1.1 对象。
选择食管异物穿孔患者13例, 男8例、女5例, 年龄32～71岁, 均有咽喉不适、异物感和明确的进食梗噎史, 经胃镜和手术证实。
1.2 方法。
患者均行食管吞碘油或泛影葡胺检查与食管CT检查。CT扫描方法:使用GE Syte4000i和Siemens Somatom Plus4 CT扫描;层厚5.0 mm, 螺距1.5 mm, 重建层距3.0 mm;W/C:300/50 HU;扫描范围:从食管入口至贲门, 常规平扫, 一般情况无需增强扫描。
2 结果
食管造影检查征象为:造影剂分流6例, 造影剂斑片状潴留8例, 有明确瘘管4例;诊断结果为:确诊食管穿孔4例, 疑诊3例, 未发现食管穿孔征象6例。食道CT征象:食管壁增厚且不连续12例, 异物突出食管腔外3例, 突入气管内2例, 斑片状潴留的碘油、泛影葡胺影13例。依据CT征象13例均得出正确诊断。
3 讨论
食管异物多发生在老年人、儿童、智力低下及精神病患者, 食管异物并发穿孔的发生率很高, 应引起重视。食管入口相当于第六颈椎水平, 管壁厚约3～4 mm, 食管可分为颈、胸、腹段, 形成3个生理狭窄。食管颈段在环咽肌与咽下缩肌之间, 食管入口的后壁有肌缺损区, 是食管异物最易停留且易穿孔之处。食管异物并发穿孔能引起食管周围炎、食管周围脓肿、纵膈炎、食管气管瘘等严重并发症。主要原因有异物较大阻塞食管、食管损伤继发感染、异物损伤食管壁及其周围血管等, 如果处理不及时而耽误抢救和治疗, 会危及患者的生命。食管异物合并穿孔的患者如果吞服钡棉后钡剂进入脓腔或经瘘道进入气管、纵膈成为新的异物加重感染, 因此, 怀疑有食管异物合并穿孔的患者, 应禁止食道钡棉检查, 可改用食道碘油或泛影葡胺。食道吞碘油或泛影葡胺可见造影剂分流或经瘘道进入脓腔气管或纵膈内, 表现为造影剂线样分流、斑片状潴留、充盈缺损及瘘管形成[1]。怀疑有食管穿孔的患者应及时行薄层CT扫描, CT平扫可发现平片不能发现的异常, 如食管壁不完整, 食管周围及椎前或椎旁片状、泡状气体密度影、斑点及片状高密度造影剂影[2]。无论何种原因导致的食管破裂穿孔均是临床急症, 及时迅速的确诊对预后至关重要, CT扫描优于普通X线检查, 简便、快速、无痛苦, 能直观显示异物的位置、大小、形态、穿孔部位及有无其他并发症, 成为食管异物穿孔诊断的有效手段。
参考文献
[1]李文华.食管影像学[M].北京:人民卫生出版社, 2002.