医源性穿孔（精选8篇）
医源性穿孔 篇1
目前,临床多采用腹腔镜手术治疗,利用冷光源照明,将腹腔镜镜头插入腹腔内,运用数字成像的结果,对病人的病情进行分析判断,进行手术的过程。本次研究以腹腔镜治疗医源性结肠穿孔为例进行分析,医源性结肠穿孔多由结肠镜操作不当或手法过重造成,目前的相关报道称因此致肠穿孔总发生率约在0.08%到0.12%之间,包括诊断性、治疗性两种类型,患者在临床中多表现有腹部压痛、反跳痛、肌紧张存在。通常治疗中,针对于小型穿孔则在内镜下进行直接处理,若是大孔,则采用手术治疗[1]。本组研究选取8例医源性结肠穿孔患者,对其进行研究,探讨腹腔镜在医源性结肠穿孔治疗中的应用效果及方法。现将具体情况报告如下。
1. 资料与方
1.1 一般资料
以回顾性方法,选取我院2014年7月至2015年7月间收治的8例患者,经肠镜检查确诊为医源性结肠穿孔;经患者及其家属同意后采用腹腔镜下修补术进行治疗;其中男性5例,女性3例,年龄从49岁到63岁,平均年龄为(53.3±7.3)岁。3例为诊断型肠镜检查所致结肠穿孔,1例为正常降结肠与乙状结肠交界处穿孔,2例为乙状结肠癌破裂;治疗性结肠镜结肠穿孔患者共5例,2例为升结肠亚蒂息肉电切除术后穿孔,2例为横结肠肝曲亚蒂息肉电切除术后穿孔,1例为乙状结肠广基无蒂息肉电切除术后穿孔;手术均由同组人员共同完成。
1.2 方法
1.2.1治疗方法
本组研究中,采用腹腔镜下手术治疗,此次手术均由同组医师共同完成,通过建立气腹、寻找穿孔部位、缝合修补实现。具体如下:
首先,通过选择trocar位置建立气腹,在患者脐孔上或下放置腹腔镜,位置以术前检查时肠镜大概位置进行评估,可以适当增加术野范围;其他操作则要求以此次检查结果为准;
其次,要对患者进行全腹探查,然后集中在结肠部位,以穿孔部位集聚分泌物、脓苔多作为一项指标;
第三,当确定部位后,即可对分泌物进行冲洗处理,对患者穿孔部位的穿孔大小、消肿程度、炎症等进行具体的观察、处理,然后给予修补。具体而言,若穿孔在8mm以下,组织较好,则以肠壁全层纵形缝合,可选择2到4针即可;若穿孔直径在8mm以上,则应该采用穿孔附近辅助小切口进行外处理,即切开5cm小口,然后进行病变肠管拖外处理[2]。
第四,若发生癌变,则给予腹腔镜下肠癌根治术治疗。
1.3 观察指标及判断标准
首先,对两组患者的手术时间、术中出血量、排气时间、术后下床时间给出具体的数据统计,并加以比较;其次,对术后相关并发症进行具体统计与说明,并对两组患者的并发症发生率予以统计[3]。
1.4 统计学方法
应用SPSS19.0软件操作系统进行数据统计,计量资料用±S表示,计数资料用X2检验,计量资料采用t检验,P<0.05差异有统计学意义。
2. 结果
经治疗与护理,所有患者在手术时间、术中出血量、术后、排气时间、下床时间方面,分别为(76.1±12.1)min、(21.6±2.4)ml、(64.4±6.6)min、(29.4±1.1)h,无1例出现并发症。
3. 讨论
我国第一例腹腔镜手术是在1992年有荀祖武完成的腹腔镜胆囊切除术,到目前为止,我国已开展40多类腹腔镜外科手术,病例已远远超过100多万。外科手术的成功与手术器械、设备、医生、麻醉师、护士的共同配合密切相关。接通电源,打开气腹机,打开CO2气瓶开关、自检,等待显示屏上显示0为止,设定流量,一般为10~18升/分,压力一般为12~14mm Hg,按下流量开关,充气至0.6~0.7时再按H,术中压力达到约定范围,应停止充气。腹腔镜的摄像系统包括:腹腔镜、冷光源、摄像机、监视器、光缆。不同手术腹腔镜的尺寸和广角镜头各有不同,临床上最常用的直径为10mm,视角0˚或30˚的。本次手术中,使用的是硬管型内窥镜,柱状成像,视角宽阔,图像清晰明亮且不失真,分辨率高。冷光源是由于由疝光源或卤素光源提供的100~300的高强度光源,产生的热量在光导纤维传送过程中被消耗掉,因此为腹腔镜手术视野提供了安全的照明条件。常用的冷光源有卤素灯、金属卤素、疝灯。腹腔镜中的摄像机相当于外科医生的眼睛,将摄像机接口连接到腹腔镜目镜段,并和监视器相连接,能够清晰的将腹腔内的图像呈现在屏幕上,这对于腹腔镜手术是尤为重要的,在20世纪80年代后,内窥镜摄像技术迅速的发展,目前的摄像机体积小、重量轻、分辨率高,色彩逼真,数字摄像机的图像的清晰度也有了很大的提高。腹腔镜手术所用的监视器多采用彩色监视器,对图像质量的影响较小,并且分辨率较高,能达到400~700线。监视器的大小一般在14~24英寸之间,多为18英寸。
在本次治疗中,发现医源性结肠穿孔多由结肠镜操作不当或手法过重造成,8例患者均采用腹腔镜下修补术完成。其中,界定范围为直径8mm,并且对穿孔周围的组织情况、癌变情况等均进行了细致检查与分析;并给予患者围手术期的精心护理,以保障患者治愈率得到有效控制。
对患者的病史、饮食、生理心理情况进行查阅、问询、评估,并与家属进行沟通,了解患者生活习惯、内心忧虑事项与倾向等;然后根据记录材料给出一个客观的评估结果,并以此制订一个较为详细的系统性的治疗方案。并且,对患者因检查或治疗所致的创作,所引起的焦虑感、抑郁程度、恐惧程度等进行正确指导,进行心理干预,主要是通过与患者的交流,将手术情况、手术方法、手术特点、腹腔镜下手术的优势,手术中的疼痛与解决措施、微创手段等进行具体说明,并将整个的手术治疗流程讲解清楚[4];术后也给予患者家属相关的术后注意事项说明、指导,并对术后的通肠判断方法告知家属与患者,以排气为主;另一方面,在出重症监护之后,应对患者的运动量、镇痛泵操作等再次叮嘱,并时刻对相关反应加以记录,若发现异常情况及时与医生沟通,并采取有效的改善措施。
综上所述,对于医源性结肠穿孔患者,给予腹腔镜下修补术安全可靠,可明显提高治疗效果,改善患者症状。因此,值得进一步在临床推广应用。
参考文献
[1]刘冰熔,李惠,赵丽霞等.自制气囊引流管行结肠旁路引流治疗医源性结肠穿孔[J].中华胃肠外科杂志,2015,15(7):687-690.
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[3]胡忠卓.内镜下钛夹封闭治疗医源性结肠穿孔6例分析[J].西南军医,2015,16(5):521-522.
[4]王晓红,顾凤元.医源性结肠穿孔32例临床分析[J].医师进修杂志,2015,23(12):19-20.
医源性胆道损伤的原因及防治 篇2
【关键词】医源性；胆道损伤；T 管引流；胆肠吻合
【中图分类号】 R473.6【文献标识】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0029-01
【Abstract】Objective：To study the causes and management ofiatrogenic bile duct injury. Methods：7 cases ofiatrogenic bile duct injury admitted from Dec 2002 to Dec 2010 were studied retrospectively. Results：7 cases were performed. The operative methods were: biliary duct end-to-end anastomosis with T-tube drainage in 1 case, cholangiojejunal Roux-en-Y anastomosis in 1case, accessory hepatic duct ligation with T-tube drainage in 1 case, bile duct repair with T-tube drainage in 1 case and hepatic portal-jejunum anastomosis in 3 cases. Conclusions：Master anatomic variation, disease pathological changes and standard surgical technique is to prevent the injury. If it occurs during operation the different treatment approaches should be selected according to various injuries.
【Key words】Iatrogenic； Bile duct injury；T-tube drainage；Cholangiojejunostomy
医源性胆道损伤是胆道外科较为严重的并发症，多发生于胆囊切除术中，特别是随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展，胆道损伤的概率明显增加，其原因和防治一直是讨论的热点问题。我院从2002年12月~2010年12月共诊治医源性胆道损伤7例，其中开腹胆囊切除及胆总管探查术1例，腹腔镜胆囊切除术6例，现就其原因及防治方法讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病人7例中，男1例，女6例，年龄37~67岁，平均54岁。在所有胆道损伤病人中，行腹腔镜胆囊切除术6例，开腹胆囊切除及胆总管探查术1例，急诊腹腔镜胆囊切除术3例。
1.2 损伤部位及类型
副肝管损伤1例；电灼伤胆管壁2例，其中1例致胆管壁大面积缺损；胆管横断伤4例，其中3例为急诊腹腔镜胆囊切除术，1例开腹胆囊切除及胆总管探查术。
1.3 临床诊断
2例胆管横断伤为术中诊断，表现为创面漏胆和术者发现胆管壁不连续，其中1例为开腹胆囊切除及胆总管探查术。另5例胆道损伤于术后发现，表现为腹腔引流管引流出胆汁1例、胆汁性腹膜炎2例、梗阻性黄疸2例。胆汁性腹膜炎病人经B超及腹腔穿刺确诊，梗阻性黄疸病人经上腹部CT及ERCP检查明确诊断。
1.4 处理方法
本组7例均行手术治疗。2例胆总管横断伤术中即时发现，1例行胆总管端-端吻合，T管支撑引流；1例行胆总管-空肠Roux-en-Y吻合。术后发现5例，行副肝管结扎，胆总管切开T管引流1例；胆管修补+ T管引流1例；周边性肝门空肠围套式吻合3例。
2 结果
7例患者均获随访，随访时间6个月至5年。3例患者无临床症状，影像检查无异常；偶发胆管炎，经保守治疗能控制3例；1例患者经两次手术后，终因胆道狭窄、胆汁性肝硬化、肝功能衰竭死亡。
3 讨论
3.1医源性胆道损伤的原因
3.1.1手术因素
开腹手术时，麻醉欠佳、术野暴露不充分、配合不协调、出血时盲目钳夹止血至胆总管损伤，本组1例开腹胆囊切除、胆总管探查患者即因上述因素至胆总管横断，遂行胆总管端-端吻合，T管支撑引流6月治愈。在腹腔镜胆囊切除术中，未重视单极高频电刀对胆管壁的热传导损伤，本组发生2例。资料显示，有12%的胆管损伤由高频电刀所致[1]。
3.1.2 病理因素
急性结石性胆囊炎时，Calot三角区组织炎症充血、水肿，解剖结构难以辨认，肝外胆管牵拉移位，致胆管损伤。本组3例因此原因损伤。另外，肝脏疾病致胆囊位置改变、萎缩性胆囊炎、Mirizzi综合症、肥胖、上腹部手术史亦是导致胆道损伤的重要病理因素。
3.1.3 解剖因素
胆道的解剖存在着诸多的变异。肝门部副肝管的出现与变异，胆囊位置的变异，胆囊管汇入右肝管及汇入位置过高或过低，短胆囊管，胆囊动脉、肝右动脉走行异常均增加了手术的难度，使胆道损伤的概率增加。
3.2医源性胆管损伤的预防
胆道损伤重在预防，通过本组病例的诊治，我们有如下体会：（1）思想上充分重视每一例手术，充分认识胆道手术所潜在的危险及胆道损伤所带来的严重后果，提高医师的责任心；（2）熟悉胆道的各种解剖变异及相关的基础理论知识，提高胆道手术开腹和腹腔镜下的操作技艺；（3）开腹手术时应有良好的麻醉及充分的术野暴露，助手之间配合要协调；（4）严格掌握手术指征，急性结石性胆囊炎症病例病史不宜超过72h；（5）腹腔镜胆囊切除术时，重视可能发生的热电效应对胆道的损伤，合理使用解剖分离方法。我们于3500余例腹腔镜胆囊切除手术实践中，总结出了胆囊管逆行分离法[2,3]应用于临床，实践证实，该方法可有效降低胆道损伤的发生概率。
3.3医源性胆管损伤的处理
医源性胆管损伤的处理应有计划、有步骤地采取合理的治疗程序，根据胆道损伤的时间、类型、胆道周围的病理情况及术者的技术水平采取不同的处理方法，多为副肝管结扎、胆管壁修补+T管支撑引流、胆管直接对端吻合、膽/肝肠吻合[4]。
3.3.1术中发现胆道损伤的处理
术中即时发现胆道损伤，即时处理，乃是胆道损伤的最佳手术时机[5]。本组2例胆总管横断伤术中即时发现，经直接对端吻合及胆总管-空肠Roux-en-Y吻合处理，术后效果良好。手术应注意以下策略：（1）对端吻合时两断端适当休整，保证胆管两端血供充分，吻合口无张力。（2）吻合口宜采用4-0或5-0可吸收线单层间断外翻缝合。（3）选择适当T管，从吻合口上端或下端另戳孔引出。T管支撑引流不少于6个月[6]，以避免胆道狭窄。（4）胆肠Roux-en-Y吻合吻合时，应选用端侧吻合，保证吻合口够大，可向上剖开左肝管横部，以增加吻合口径。
3.3.2 术后发现胆道损伤的处理
术后发现胆漏，若流量大于200ml每天，可行腹腔镜探查，如为副肝管损伤，且直径小于2mm者，可直接结扎加腹腔引流，直径大于3mm者以内引流术为宜。对胆管侧壁的穿洞伤，可直接修补缝合置T管支撑引流。若胆漏致腹腔感染较重时，可先行腹腔引流，2-3月后，待一般情况改善，炎症消散后行确定性手术。基层医院行肝门空肠围套式吻合时，宜将胆管断端翻转缝合以肝包膜上，使之成“喇叭口”状，并置入支撑管引流6个月以上，以防狭窄。当然，条件允许时行黏膜对黏膜的胆管空肠Roux-en-Y吻合术才是较理想的手术方式。
参考文献
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医源性脾损伤临床分析 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料
24例中, 男16例, 女8例, 年龄24岁～67岁。发生于胃十二指肠手术11例, 结肠手术6例, 胰腺手术4例, 小肠手术2例, 胆总管手术1例。脾脏包膜撕裂16例, 脾实质裂伤4例, 脾蒂撕裂2例。24例中, 21例术中即被发现, 3例术后腹腔出血经CT和B超检查发现。
1.2 结果
本组24例均采取手术治疗。其中, 8例行脾切除加自体脾组织移植, 6例行单纯脾切除, 5例行局部修补, 5例行电凝, 明胶海绵覆盖创面止血。全部病例均于手术后顺利痊愈。
2 讨论
医源性脾损伤多数发生于手术中, 因而要及时发现及时处理, 在确保生命的前提下尽最大努力保脾[1]。保留脾脏特别是保留性脾手术成了脾脏外科技术进步的重要标志。21世纪微创外科手术已成趋势, 以最小的侵袭达到最佳的外科治疗效果是外科医师追求的目标和遵循的原则。因此, 为保留脾脏的生理功能, 外科医师在手术操作时, 应尽力避免医源性脾损伤发生, 并在治疗医源性脾损伤的过程中尽量保留脾脏。
2.1 医源性脾损伤的主要原因
综合分析本组24例医源性脾损伤的临床资料, 可以发现医源性脾损伤主要原因有: (1) 对脾脏的作用重视不够, 术中忽视对脾脏的保护, 造成脾脏的损伤。 (2) 手术操作不当, 导致误伤脾脏。如胃十二指肠手术在解剖胃大弯时为使胃底部充分暴露游离, 过度牵拉脾胃韧带, 尤其脾胃韧带较短者, 极易造成脾脏上下极包膜撕脱。 (3) 解剖知识的缺乏, 往往导致操作不规范, 易致脾脏误伤。例如, 胰腺肿瘤手术, 在解剖胰尾时, 造成脾蒂撕裂, 本组中2例脾蒂撕裂均为此原因所致。 (4) 麻醉效果差, 尤其在遇到切口选择不合适时, 为了充分暴露术野过度牵拉, 造成脾脏损伤。本组因此种原因损伤脾脏的有3例。 (5) 脾脏本身的病变可致脾脏质脆易破, 粗暴手术操作极易损伤脾脏。 (6) 腹部多次手术史, 致腹腔广泛粘连时, 腹部解剖不清, 探查动作粗暴, 造成脾脏的损伤。
2.2 医源性脾损伤的预防
医源性脾损伤不仅增加了患者的痛苦, 同时还增加了患者的经济负担, 有的付出了生命的代价。因此, 我们必须坚持预防为主的原则, 通过24例医源性脾损伤的病例分析, 预防脾损伤的发生应从以下几个方面做起: (1) 参加手术的人员必须熟悉局部解剖知识。 (2) 建立微创手术的概念, 手术操作应做到轻柔、谨慎, 拉钩必须用力均匀, 位置适宜, 最好用棉纱垫保护脾脏。 (3) 在胃切除术中, 尤其在胃底部肿瘤切除术或全胃切除术中, 要保护脾胃韧带, 力争在无张力的情况下离断此韧带[2];右半结肠手术时常规松解结肠脾曲, 减轻脾结肠韧带的张力;切除胰腺体尾部时, 力争在保留脾脏的基础上切除胰腺组织。 (4) 选择合适的麻醉及手术切口。术中必须有良好的麻醉, 尤其对肥胖及二次手术的患者, 可选择全身麻醉。手术切口位置和大小要适宜, 暴露不良时可延长切口, 避免损伤脾脏。
2.3 医源性脾损伤的处理原则
总的原则是“抢救生命第一, 保留脾脏第二”。具体情况下应灵活选择, 我们的体会是: (1) 更新对脾脏功能的认识, 把握好“救命”与“保脾”两者间的关系, 根据脾脏损伤的程度, 选择合理的手术方式, 在确保生命的前提下, 尽最大努力保脾。 (2) 对年轻患者, 尤其是小儿, 应优先选择保留性脾手术治疗[3], 因小儿网状内皮系统发育尚不健全, 切脾后代偿功能不完善, 更易产生凶险性感染;年龄在60岁以上和 (或) 伴有重要脏器功能不全者, 以脾切除为宜。 (3) 对脾裂口较小, 缝合后不再出血, 且无局部缺血表现者, 均宜行脾修补术。 (4) 脾修补后仍有渗血者, 可行脾动脉结扎。结扎前先阻断脾动脉, 观察脾脏有无明显缺血表现。若修补失败, 应立即行脾切除术。 (5) 脾切除后病情稳定可行脾片移植。 (6) 术后常规放置腹腔引流, 密切观察病情。 (7) 对B超、CT诊断的脾包膜下血肿, 无腹腔内出血表现, 诊断性腹腔穿刺阴性者, 可以在密切监护下非手术治疗观察。这时尤其要注意防止延迟性脾破裂的发生。
综上所述, 医源性脾损伤是可以预防和防范的。把握好“救命”与“保脾”的关系, 确保患者的康复, 使我们的治疗尽可能符合现代脾外科发展趋势。
摘要：目的分析医源性脾损伤的发生原因, 探讨预防与处理。方法回顾性分析我院发生的24例医源性脾损伤病例。结果24例脾损伤发生于胃十二指肠手术11例, 结肠手术6例, 胰腺手术4例, 小肠手术2例, 胆总管手术1例。全组均经手术治愈。8例行脾切除加自体脾组织移植, 6例行单纯脾切除, 5例行局部修补, 5例行电凝, 明胶海绵覆盖创面止血。结论良好的麻醉效果和规范的手术操作可以有效地预防医源性脾损伤的发生。根据脾脏损伤的程度合理选择术式是治疗医源性脾损伤的关键。
关键词：医源性脾损伤,手术方式
参考文献
[1]张彪, 姜波健.医源性脾损伤的防范及处理[J].实用外科杂志, 2004, 24 (12) :731～732
[2]关晓峰, 高春芳, 魏东, 等.大肠癌根治术中脾脏误伤的防范及处理[J].中国普通外科杂志, 2000, 9 (5) :477～478
基层医院警惕医源性腹泻 篇4
现就本院近几年发生的102例医源性腹泻报告分析如下。
1临床资料与方法
1.1 临床资料
收集2002年3月至2008年3月本院住院患者中102例, 其中男性68例;年龄50～78岁;女性34例;年龄40～65岁。
68例男性住院患者, 疾病是:糖尿病合并尿路感染, 矽肺6例、肺部感染者30例;高血压合并慢性支气管炎12例;前列腺炎10例;慢阻肺10例。34例女性住院患者疾病是:附件炎合并宫颈炎20例;糖尿病合并慢支10例;风湿性疾病2例;冠心病合并支气管炎2例.
1.2 方法
以上病例不分男女均为联合应用抗生素二联或三联, 辅以抗病毒药治疗。平均住院7～15 d。联合用药名称:第三代头孢类联合左氧氟沙星注射液, 氨苄青霉素联合加替沙星注射液及抗病毒类药, 克林霉素联合左氧氟沙星注射液, 头孢呋辛钠针剂联合甲硝唑、替硝唑注射液及抗病毒类药, 大环类药联合喹诺酮类药及抗病毒类药。
2结果
102例中住院第9天出现腹泻者20例;第12天出现腹泻者32例;第14天出现腹泻者50例。
3讨论
从以上数据、病例分析, 抗生素的联合应用治疗感染性疾病出现医源性腹泻者老年患者居多。医源性腹泻是指应用抗生素后导致的肠道菌群失调而引起。几乎所有抗生素都可通过胃肠道的分泌、消化、吸收和运动等功能障碍导致腹泻。广谱青霉素类、头孢类及克林霉素等引起腹泻发生率高。肠道正常菌群可达几百种, 平时肠道菌群之间及宿主之间保持着生态平衡状态, 维持身体健康。当患有某种感染性疾病以及围手术期预防性使用抗生素, 特别是使用时间较长或大量联合应用均可破坏此平衡, 引起肠道菌群失调导致腹泻。
医源性腹泻的发生机制是:可能为所用抗生素大量杀灭或抑制敏感的菌群, 非敏感菌群失去制约而大量繁殖, 双歧杆菌等原籍菌数量明显下降, 对条件致病菌的抵抗减弱, 为肠球菌、肠杆菌、白色念珠菌的增殖创造了条件, 从而导致腹泻或肠炎。抗生素也可以直接引起肠黏膜损坏, 肠上皮纤毛萎缩, 降低细胞内酶活性以及与肠道胆汁结合使脂肪吸收减少而导致吸收障碍性腹泻。
抗生素导致肠道菌群失调而引发腹泻与其抗菌谱、药代动力学以及用药途径等有关, 即广谱抗生素及口服抗生素者经过胆汁排泄率高易发生此病。林可霉素对双歧杆菌、消化球菌等较敏感, 克林霉素抗菌普与林可霉素相同, 但有更强的抗厌氧菌的作用。以上两种药物均有胆汁排泄, 故意引发肠道菌群失调, 是艰难梭状杆菌性腹泻的主要致病原因。
氨苄西林、头孢哌酮、头孢他啶等抗生素的抗菌普广主要经过胆汁排泄, 故容易导致腹泻。甲硝唑替硝唑对厌氧菌敏感, 但注射给药以后主要通过肾脏排泄, 不易引起医源性腹泻。
医源性腹泻的诊断主要依靠应用相关抗生素史、典型症状及粪便实验室检查中细菌数量和种类的检测。多数患者仅表现为腹泻, 排便次数多, 每日3～10余次以上;部分患者伴有腹胀, 少数有腹痛, 易误诊为普通肠炎, 应用一种或多种抗生素治疗, 从而导致腹泻加重。严重者出现有脓血便伴恶心、呕吐、发热、脱水、电解质紊乱、酸中毒、低蛋白血症、肠穿孔等表现, 尤其应警惕是否有假膜性肠炎。
从102例医源性腹泻的分析, 患有慢性病如糖尿病、慢阻肺、矽肺、慢性心脏病等合并感染性疾病的老年患者居多, 近50%, 这与其身体素质及基层医院、社区门诊等滥用抗生素及联合用药种类多, 剂量过大有直接关系。在此呼吁广大医务工作者在应用抗生素时严格规范用药, 合理应用抗生素。望广大医药管理者警惕并监督抗生素在基层临床的合理应用, 避免滥用广谱抗生素防止抗生素引发的医源性腹泻。
83例医源性早产临床分析 篇5
关键词：医源性早产,因素构成,分娩时机,妊娠结局
早产是围生儿死亡和发病的最重要的原因之一。医源性早产占早产的比例约为25% (8.7%～35.2%) [1], 近年呈上升趋势。现将2010年7月～2010年12月在本院医源性早产的83例早产原因、诊疗处理及新生儿结局回顾性分析如下。
1 资料与方法
1.1 诊断标准
妊娠满28周至不足37周者为早产[2]。医源性早产是指有医学指征需要早产分娩者, 不存在PPROM和自发性早产临产[1]。本组资料不包括宫内死胎或胎儿畸形终止妊娠者。
1.2 资料
2010年7月～2010年12月在本院早产411例, 医源性早产83例, 占20.2%。本组孕妇年龄19～40 (29.8±5.0) 岁, 35岁以上17例;孕周30+3～36+6周;经产妇31例;双胎妊娠14例, 共分娩97名新生儿。
1.3 方法
在估计孕母病情重需提早结束妊娠时, 常规肌内注射地塞米松6 mg, 1次/12 h, 连续2 d。分娩方式均为剖宫产, 新生儿出生后由儿科医师即刻行胎龄评分, 所有早产儿均入儿科由专人诊治。
1.4 统计学处理
计数资料采用χ2检验, 计量资料采用。
2 结果
2.1 医源性早产的病因
2.1.1 母体因素
共52例 (62.7%) , 其中重度子痫前期23例, 产前出血20例 (前置胎盘13例, 胎盘早剥7例) , 先兆子宫破裂4例 (均为瘢痕子宫剖宫产史) , 妊娠合并肝脏疾患2例, 妊娠期特发性血小板减少、卵巢囊肿扭转、耻骨联合分离各1例。
2.1.2 胎儿因素
共31例 (37.3%) , 其中胎儿窘迫20例 (孕母合并重度子痫前期12例) ;脐带因素4例 (脐带密螺旋3例, 隐性脱垂1例) ;胎盘功能低下6例;社会因素1例。
2.2 产前检查与否与新生儿死亡关系
本组中规律产前检查的孕妇有59例, 新生儿死亡3例;未行规律产前检查的有24例, 新生儿死亡5例。有无产前检查与新生儿病死率有显著相关性 (P<0.01, V=1, χ2=6.45) 。
2.3 促胎肺成熟的药物对发生新生儿呼吸窘迫综合征 (NRDS) 的影响
>35周用药后NRDS发生率明显降低 (P<0.05) , 见表1。
2.4 新生儿结局
2.4.1 97名新生儿的体质量为1 150～3 150 (2 253±573) g, 胎龄 (34.8±1.7) 周, 并发症发病率和病死率随孕周增加而递减, 见表2。
2.4.2 97名新生儿中有55人发生早产儿并发症, 依次为NRDS 23例, 湿肺16例, 颅内出血15例, 感染12例, 低血糖11例, 肺透明膜病5例, 高胆红素血症2例, 代谢性酸中毒1例, 其中多有病例重叠。
本资料中有8例早产儿死亡, 死亡原因分别是新生儿重度窒息4例, NRDS 3例, 先天性膈疝畸形1例。
2.5 产妇结局
83例医源性早产均以剖宫产方式终止妊娠, 术后产妇的疾病均得到良好控制, 无一例死亡。
3 讨论
3.1 病因
研究指出医源性早产由多因素引起, 回顾性分析显示医源性早产者100%有内科学或产科学病因, 主要是慢性高血压、子痫前期、胎儿生长受限等[1]。本组资料显示:母体因素占62.7%, 以重度子痫前期和前置胎盘最多见;胎儿因素占37.3%;双胎妊娠14例 (16.9%) , 因其子宫增长过快、胎儿生长不均、胎位不正、母体负担过重, 增加了医源性早产的机会。
3.2 产前检查的重要性
产前检查可使并发症得到早期治疗, 产前检查不会导致医源性早产, 反而有利于妊娠正常进行。从新生儿死亡情况分析看出, 有无产前检查, 结果有明显差别。建议从早孕期开始规律的产前检查[1]。
3.3 促胎肺成熟药物的应用
研究表明, 产前应用糖皮质激素不仅能预防NRDS的发生, 而且能降低其他早产儿常见并发症的发生率[6]。目前公认的预防NRDS有效药物为糖皮质激素, 起效为用药后1～7 d。本组资料显示用药时间>24 h者NRDS发生率明显降低, 故建议用药后最好观察24 h以上。
3.4 孕周对母婴结局的影响
早产儿病死率与孕龄有关, 而与医源性早产无关。对于体质量<1 000g的医源性早产与自发性早产、PPROM早产儿结局无明显的差别[4]。妊娠合并症多随孕周增加而加重, 早产儿存活率又与孕周成正比。对于孕28周后病情较严重的患者, 治疗后病情稳定者可适时终止妊娠。如果病情反复, 一旦胎儿体重估计超过1 500g, 应积极终止妊娠[3]。本组资料显示<35孕周早产儿并发症较多, 而此时多是从救治孕妇角度作出干预决定。
3.5 终止妊娠的方法
本资料中83例均采用剖宫产方式终止妊娠。医源性早产因孕妇多有严重的合并症, 无法耐受阴道分娩;孕周过小时, 宫颈条件不成熟, 阴道分娩成功率低;而且早产儿的血管脆性大, 阴道挤压易致脑室内出血, 故建议剖宫产终止妊娠[1,3]。
3.6 加强安全妊娠教育
人工流产是前置胎盘的主要原因, 避孕宣教降低人工流产率, 从而有效减少医源性早产[3]。婚育年龄延迟以及助孕技术应用, 导致多胎妊娠的早产发生;前次分娩时本可避免因素而施行的剖宫产, 可能引起再次妊娠时先兆子宫破裂;下生殖道的感染, 增加宫内感染和产褥感染, 严重者须选择早产[5], 所以应加强安全妊娠教育减少医源性早产。
参考文献
[1]徐爱群, 曾蔚越.医源性早产[J].国外医学.妇产科学分册, 2006, 33 (1) :26.
[2]徐志红, 徐爱群, 曾蔚越.早产的定义和分类[J].实用妇产科杂志, 2005, 21 (11) :643.
[3]吴震溟, 林建华, 汤希伟.医源性早产108例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志, 2003, 19 (2) :90.
[4]邵芳.早产发病原因的研究现状[J].医学综述, 2008, 14 (10) :1528.
[5]刘慧, 周昌菊.早产高危因素分析[J].实用预防医学, 2005, 12 (5) :1175.
医源性早产127例临床分析 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
沈阳市妇婴医院2010年分娩总数为4355例, 其中早产629例, 发生率为14.44%, 其中医源性早产127例, 占早产的20.19%。孕妇年龄21～39岁, 孕周为妊娠满28～36+6周。
1.2 方法
对于医源性早产的病例进行病因分析、妊娠结局分析, 以及分娩方式分析。
2 结果
2.1 医源性早产病因分析
医源性早产的病因最主要的是重度子痫前期, 其次为胎盘因素, 包括前置胎盘和胎盘早剥, 见表1。
2.2 妊娠结局分析
2.2.1 新生儿结局分析
在127例患者中有5例为胎盘早剥的患者入院已经为死胎, 余122例患者重度窒息发生率为9.02%, 见表2。
2.2.2 终止妊娠周数分析
在127例患者中在28～33周终止妊娠的为36例, 其中重度窒息的8例, 其中重度子痫前期经系统治疗未好转终止妊娠的有5例, 占重度窒息的62.5%.;胎盘早剥胎死宫内的5例患者中有4例在此孕周内。在33+1～36+6周终止妊娠的为91例, 其中重度窒息的3例, 发生率为2.36%;中度窒息6例, 发生率为6.59%。
2.3 分娩方式分析
在127例患者中有110例选择了剖宫产终止妊娠, 占86.61%, 其余的选择了诱导宫缩的阴道分娩, 占13.39%。
3 讨论
3.1 早产的发生率为5%～1 5%, 医源性早产的发生率为早产的25%。本文资料表明医源性早产主要病因为重度子痫前期和胎盘因素, 占73.33%。早产为新生儿死亡的首要原因, 降低早产的发生率可以降低新生儿的病死率, 那么降低医源性早产的发生率也能降低新生儿的病死率, 本文新生儿病死率为3.94%, 重度窒息的发生率为9.02%。
3.2 妊娠周数越大新生儿窒息的发生率越低, 本文在妊娠33周后终止妊娠的患者中, 新生儿窒息率仅为8.95%。终止妊娠的方式由于多考虑产妇的安全, 以及早产儿血管脆性较大, 阴道分娩易发生脑室内出血故大多数选择为剖宫产终止妊娠。
3.3 医源性早产的发生多数是妊娠合并其他疾病, 其对产妇及胎儿的危害是很大的, 降低其发生率, 首先应降低妊娠合并症的发生, 也就是加强产前检查质量, 产前宣教, 产妇的自我保健意识, 可以降低妊娠合并症的发生;若发生妊娠合并其他疾病也应该积极到有治疗能力的医疗机构尽早治疗, 医师应该尽量延长孕周, 积极对胎儿及产妇进行治疗, 降低医源性早产的发生, 提高新生儿的成活率[3,4,5]。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生处版社, 2008.
[2]徐爱群.医源性早产[J].国外医学妇产科学分册, 2006, 33 (1) :26-30.
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[4]朱轶, 孙江川, 常淑芳.医源性早产对新生儿窒息的影响[J].实用妇产科杂志, 2010, (12) :31.
医源性尿道损伤原因及防治 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2008年2月—2013年2月收治的医源性尿道损伤患者20例, 均为男性;年龄17~77岁, 平均 (46.2±2.4) 岁。损伤部位:后尿道19例, 前尿道1例;原因:气囊导尿管损伤12例, 尿道扩张损伤4例, 经尿道膀胱取尿道结石、异物致伤2例, 经尿道前列腺电切致伤1例, 输尿管镜、膀胱镜及碎石钳损伤1例。
1.2 方法
本组气囊导尿管损伤均在后尿道, 行导尿管重置, 保留1~2周;尿道扩张损伤术均有假尿道形成, 分别内切开尿道狭窄段, 行尿管留置或耻骨上膀胱穿刺造瘘治疗;输尿管镜及膀胱镜损伤均为后尿道, 分别行耻骨上膀胱刺造瘘或留置尿管治疗;经尿道前列腺电切致伤者行2周尿管留置。分析病因, 并制定针对性防控对策。
2 结果
本组20例患者中, 自愈并自行排尿19例, 长期膀胱造瘘1例。无其他严重并发症发生, 无创口感染发生。
3 讨论
近年来, 社会经济取得了巨大进步, 医疗科技水平随之不断发展和完善。加之公众生活水平的改善, 健康意识及维权意识的提高, 对医疗服务有了更高的要求。保障医疗安全是维护患者权益, 确保避免医源性损伤, 提高医院和社会整体效益的关键。泌尿外科在临床众多科室中相对特殊, 操作部位的解剖结构较精细, 且随着微创医学的进步, 各种导管及经尿道微创手术在临床广泛应用, 显著增加了医源性尿道损伤的风险。
3.1 损伤原因分析
依据一般资料显示, 大部分为气囊导管造成的尿道损伤, 尿管未正常放置, 尿道内气囊充盈, 医护人员对气囊尿道结构缺乏了解, 对尿道基础解剖知识认识不足, 尿道内气囊充盈强行扩张尿道而损伤为主要原因。气囊的充盈程度及在尿道的部位对尿道损伤的程度和部位有决定性作用, 采取导尿操作的患者多有前列腺增生, 故在置入导管时存在一定棘手性, 在解剖知识掌握不扎实, 操作不娴熟的情况下, 尿道内导尿管盘曲, 易损伤尿道球部。若尿道在前列腺部裂伤, 通常伴有较为严重的出血, 需立即转为开放式手术治疗, 以挽救患者生命。尿道吻合术对勃起神经及周围肌肉均有损伤风险存在, 术后使勃起功能障碍、尿失禁发生率增加。
3.2 防治措施
(1) 了解气囊导尿管结构:有2个卵圆形侧孔构成双腔气囊导尿管, 1个为尿液引流管道, 1个为气囊注水管道。侧孔长径6mm, 尿管尖端距侧孔顶端7mm, 气囊顶端距侧孔底端约14mm, 未充盈时气囊长度为23mm。故尿液出现后, 再将气囊导尿管进入膀胱内至少43mm, 以保证气囊在膀胱内完全进入。 (2) 对患者病史详细询问, 掌握有无尿道膀胱器械手术或检查史[2]; (3) 实施正确的导管术操作, 先在尿道注入丁卡因胶浆, 充分湿润尿道再行挤压操作, 需>5min, 表面麻醉产生作用后再行导尿管插入, 需轻柔操作, 取得患者配合, 使患者全身放松, 防止尿道括约肌因刺激引起的痉挛而影响插管, 松开后不会自行退出, 并可见尿液[3]。 (4) 针对尿道扩张引起损伤的患者多有病理性狭窄存在, 选择较细的探子行扩张操作易形成假道, 故第一根控子需为Fr16, 渐增粗, 若患者尿道膜部受阻时, 需放松盆底肌, 避免暴力扩入, 对尿道有无充分湿润、探子的光滑程度进行了解, 同时, 尿道麻醉也易确保成功操作的关键环节[4]。 (5) 膀胱镜损伤:需由专科医师完成手术操作, 严格依据规程进行, 对适应征进行掌握, 需协助患者取合适体位, 充分麻醉尿道, 消除患者恐惧心理, 提起阴茎在入镜时依据镜体重量向球膜部尿道自然滑入, 后对镜体轻压至其尖端自然沿尿道前壁向膀胱滑入, 有阻力时避免强力硬推, 以免造成近膜部或膜部穿孔、撕裂、直肠穿孔, 推入操作可在尿道镜直视下进行, 提高成功率[5,6,7]。 (6) 针对取结石所致的损伤, 取石操作前需给予润滑剂置入, 碎石后取石, 必要时尿道扩张[8]。结合本次研究结果显示, 采取针对性治疗后, 患者预后良好。
综上所述, 分析医源性尿道损伤产生的原因, 采取针对性防治, 可显著改善预后, 提高患者生存质量, 受本次研究选择病例年限的限制, 远期效果还需进一步随访确定。
参考文献
[1] 刘孝华.尿道损伤6例患者行膀胱镜下插入尿管的治疗体会[J].实用医学杂志, 2006, 22 (2) :215.
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医源性输尿管损伤诊治体会 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组15例，男2例，女13例，年龄22～65岁。输尿管切断8例，其中因左半结肠切除术3例，开放手术子宫次全切除4例，巨大卵巢肿瘤切除1例。输尿管被误扎5例，其中足月妊娠合并子宫破裂、失血性休克行子宫次全切除3例，足月妊娠合并子宫肌瘤行子宫次全切除2例。2例输尿管坏死均为腹腔镜子宫次全切除。所有输尿管切断的病例，术中均及时发现，输尿管误扎患者术后均表现为一侧腰痛伴低热，未见血尿，彩超示伤侧肾积水，逆行肾盂造影输尿管导管进入约2～4㎝受阻，提示输尿管完全梗阻。输尿管坏死2例，其中1例术后第5天，另1例术后第15天出现症状，均为腹胀、发热，彩超提示伤侧肾积水，大量腹腔积液，腹腔穿刺抽出尿性液体。
1.2 手术方法
所有输尿管切断的病例均于术中即刻修复，双J管保留45天。所有输尿管误扎患者经逆行造影确诊后即手术治疗，采用经腹膜外途径，其中输尿管膀胱吻合术3例（乳头法），双J管保留30天，输尿管局部切除吻合术2例，双J管保留90天。腹腔镜输尿管损伤患者确诊后即开放手术治疗，经腹腔途径，其中输尿管膀胱吻合术1例，输尿管断端吻合术1例，双J管保留90天。
2 结果
所有患者切口甲级愈合，术后随诊1年肾功能正常，无明显肾积水。
3 讨论
延迟诊断的医源性输尿管损伤患者，绝大多数可考虑Ⅰ期手术恢复。近年来，随着腹腔镜技术的开展，手术量的逐年增多，输尿管损伤的形式发生变化，主要表现为输尿管的热损伤导致的延迟坏死、尿漏。了解与输尿管有关的解剖位置，细致规范的手术操作是预防医源性输尿管损伤的关键。
医源性输尿管损伤多为盆腔及腹膜后手术时操作不慎所致，如为输尿管离断伤或输尿管部分裂伤，因有管腔存在并有尿液流出而易被术者即时发现，只需做输尿管吻合，输尿管内留置双J管即可，但如为输尿管被电切、电凝、钳夹、结扎或缝扎，甚至广泛游离等，因无尿液溢出，术者往往不易及时发现，所以延期发现的医源性输尿管损伤以后者多见[1]，常见部位有子宫动脉下、子宫动脉与阴道壁连接处的远端、漏斗骨盆韧带及阔韧带内。由于手术损伤的范围、程度、形式不同，输尿管损伤的表现也不一致，如为输尿管被结扎或缝扎，一般以伤侧腰部胀痛为首发症状，并伴有发热，如为输尿管被电切、电凝、广泛游离等所致输尿管延迟坏死，主要表现为尿漏，如尿液流入腹腔可引起尿液性腹膜炎，表现为腹痛、腹胀、发热、尿少，如为腹膜外手术则表现为切口红肿、漏尿、不愈合。膀胱镜逆行造影检查对输尿管损伤的诊断尤为重要，不仅可直接观察到输尿管口充血水肿及输尿管口喷尿情况，（因患侧输尿管有梗阻，常无尿液喷出，对判定输尿管损伤有帮助），还可以明确输尿管损伤的部位，如导管放置成功则是对输尿管部分断裂保守治疗的主要措施。对于合并尿性腹膜炎者，腹腔穿刺是重要的诊断方法。
输尿管损伤的治疗原则为保护肾功能及恢复尿路解剖的连续性。目前对延期发现的输尿管损伤的治疗方法和时机存在争议，有临床医生建议陈旧性损伤者应先行肾造瘘，待3个月后行手术修复，认为此时疤痕组织软化便于手术操作；有的则建议一期手术修复输尿管损伤而不作肾造瘘。李庆文等通过对早期手术组和延期手术组的对比分析，认为早期手术修复更有利于肾功能恢复[2]，认为对于延迟发现的输尿管损伤，只要患者一般情况良好、无明显感染化脓，均可行一期修复术，特别是并发尿液性腹膜炎、尿瘘等，可立即解除痛苦，减轻患者的心理、经济负担，减少一些不必要的纠纷。对考虑输尿管损伤程度轻，如置放双J管成功，可考虑保守治疗，留置双J管3个月，一般均能成功。对患者一般情况差，局部有化脓性分泌物，建议先行肾造瘘，3个月后再行修复手术。当然对于复杂、严重的输尿管损伤，如输尿管的广泛脱套伤、输尿管的长段缺失、坏死等，处理难度大，一定权衡得失，谌密思索，考虑到近期及远期并发症、远期效果，必要时可以向患者家属讲明病情，作出适当的处理。
参考文献
[1]何长海,刘波.救治医源性输尿管损伤26例报告[J].临床误诊误治,2009(8).