脊柱侧弯畸形论文

脊柱侧弯畸形论文（精选8篇）

脊柱侧弯畸形论文 篇1

摘要：目的 探讨小儿先天性脊柱侧弯合并椎管内神经畸形的临床治疗。方法 选取我院2010年12月至2013年12月我院收治的110例先天性脊柱侧弯患者, 所有患者在入院之后, 均进行体格检查、全脊柱X线、全脊柱螺旋CT、全脊髓MRI等方式进行扫描。结果 在110例患者中, 没有神经畸形的患者有57例 (51.8%) , 有神经畸形的患者有53 (48.2%) 例。40例 (71.4%) 患者有症状体征, 16例 (28.6%) 患者没有症状特征。对两组患儿的临床表现进行对比分析, 差异有统计学意义 (χ2=10.183, P<0.05) 。对患者的常见临床症状进行多因素分析, 主要症状有肿物/皮坑、毛发、双下肢不对称、单/双足畸形等。对TCS、SCM、TCS合并SCM与症状的相关性进行分析。TCS与足畸形症状相比, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 对于小儿先天性脊柱侧弯疾病合并神经畸形患者的发生率较高, 大部分患者的皮肤、大便、小便及双下肢功能障碍等症状较为异常。

关键词：小儿先天性脊柱侧弯,椎管内神经畸形,疗效

先天性脊柱侧弯的椎体畸形疾病大部分是在人体胚胎发育的前8周内, 椎体发育出现障碍而造成的[1,2]。该时期还是人体神经管闭合的时期, 患儿常常还会出现神经发育异常, 造成神经损伤的可能性上升。临床航, 对于小儿先天性脊柱侧弯疾病常常出现漏诊。同时临床上, 关于下肢畸形在神经合并症中的临床价值及先天性脊柱侧弯合并脊髓神经畸形与临床表现的相关性研究较少。本次研究, 对110例先天性脊柱侧弯患儿的资料回顾性分析, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:

本次试验选取我院2010年12月至2013年12月我院收治的110例先天性脊柱侧弯患儿。其中男性患者为49例, 女性为61例, 年龄分布为50 d~11岁, 平均年龄为 (4.8±4.2) 岁。根据患者是否合并有神经畸形, 将110例患儿分成观察组及对照组, 观察组为有神经畸形, 对照组为没有神经畸形。

1.2 方法:

所有患者在入院之后, 均进行体格检查、全脊柱X线、全脊柱螺旋CT、全脊髓MRI等方式进行扫描, 均进行确诊。患者经过体格、阅片后, 均需要医师独立检查, 均进行观察及记录。患儿若难以进行讲述时, 需要由父母或者患儿的抚养人进行代替。对椎管内的多发畸形患儿进行计数。

1.3 统计学处理:

对所有数据均用SPSS13.0统计软件分析, 数据间进行χ2分析。若P<0.05, 则数据间存在显著性差异。

2 结果

2.1 两组患者的临床表现:

在110例患者中, 没有神经畸形的患者有57例 (51.8%) , 有神经畸形的患者有53 (48.2%) 例。脊髓栓系有76 (69.8%) 例次, 其中脊髓圆锥低位栓系有60例次, 圆锥位置正常栓系患者有16例次。脊髓纵裂患者有66例次 (60.0%) , Ⅰ型纵裂患者有45例 (68.2%) , Ⅱ型脊髓纵裂患者有21例 (31.8%) , 椎管内囊肿患者为11例 (19.3%) , 脊髓空洞患者有15 (26.3%) 例次, Chiari畸形患者有3例 (5.3%) 。在53例患者中, 其中40例 (71.4%) 患者有症状体征, 16例 (28.6%) 患者没有症状特征。对两组患儿的临床表现进行对比分析, 差异有统计学意义 (χ2=10.183, P<0.05) , 见表1。

2.2 先天性脊柱侧弯合并神经畸形与临床表现的相关性:

对患者的常见临床症状进行多因素分析, 主要症状有肿物/皮坑、毛发、双下肢不对称、单/双足畸形等。对TCS、SCM、TCS合并SCM与症状的相关性进行分析。TCS与足畸形症状相比, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 异常毛发、双下肢不对称与SCM相比, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 异常毛发、足畸形、双下肢不对称与TCS合并SCM相比, 差异有统计关系意义 (P<0.05) , 见表2。

3 讨论

对于小儿先天性脊柱侧弯合并神经畸形疾病的发病率尚没有很好的统一标准。随着MRI等检查技术的临床应用, 神经畸形已经逐渐被发现[3,4]。本次研究中, 110例先天性脊柱侧弯患儿进行回顾性分析。该项数据相比较高, 原因如下: (1) 患儿的年龄偏小; (2) 以全脊髓MR平扫, 对于无临床症状及异常体征的脊髓神经畸形疾病的检出率显著上升。对于脊髓圆锥位置较为正常, 同时又没有较为特殊的临床症状, 常常会造成漏诊。

对于110例患者的资料进行分析, 53 (48.2%) 患者具有神经畸形, 同时具有较为异常的临床表现, 临床特征如下: (1) 腰背部正中线位置的皮肤较为异常, 主要有包块/皮坑、焰色痣、异常毛发、痣等; (2) 双下肢处位置较为不对称, 同时很有可能会出现足畸形, 主要有马蹄内翻足、足外翻等; (3) 患者的大小便出现异常, 这些均表现为大便干结, 不规律等症状。

通过与未具有神经畸形患儿的症状进行分析, 两组患者的临床症状相比后, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。这些均表明患者应该更加关注体格检查。同时对于年龄较小的的婴儿, 脊髓圆锥位置正常的TCS患儿, 常常缺少较为显著的体征。因此, 最适合采取常规全脊柱MRI、SCT等方式检查。

小儿先天性脊柱侧弯疾病具有众多类型的神经畸形, 但以脊髓栓系综合征、脊髓空洞等症状较为多发。以前的研究表明, 背部中线处的皮肤较为异常, 这表明具有脊髓畸形疾病。但是相对于不同的临床特征及神经畸形的报道较为少见。本次研究中, 对于脊髓栓系、脊髓纵裂与临床症状多因素分析, 先天性脊柱侧弯联合神经畸形, 均表现为双足、双下肢异常, 但是不同的神经畸形与临床症状的相关性较为不一致。脊髓纵裂与背部毛发、双下肢的不对称等情况具有较高的相关性。当患者同时具有脊髓栓系、脊髓纵裂等症状时, 与背部的毛发、双足畸形等均较为紧密相关。

综上所述, 对于小儿先天性脊柱侧弯疾病患者, 出现神经畸形的发生率较高, 同时出现神经畸形疾病的患儿, 大部分的皮肤、大便、小便及双下肢功能障碍等症状较为异常。同时对于不同脊髓畸形的患儿, 临床症状并不完全相同, 特点各不相同。

参考文献

[1]郭东, 曹隽, 张学军, 等.先天性脊柱畸形合并椎管内神经系统畸形发病因素分析[J].临床小儿外科杂志, 2010, 9 (4) :255-257.

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[3]王艳艳, 宋利平, 赵胜, 等.螺旋CT及MRI对先天性脊柱侧弯的应用价值[J].实用放射学杂志, 2010, 26 (12) :1792-1794.

[4]陈小丹.先天性脊柱侧弯矫形手术患者的围手术期护理[J].中国实用护理杂志, 2011, 27 (32) :27-28.

脊柱侧弯畸形论文 篇2

【关键词】 脊柱炎，强直性；脊柱后凸；截骨；矫形；并发症

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.07.007

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以中轴关节慢性炎性反应为主的全身性病变，脊柱病变呈进行性加重，晚期多致脊柱强直甚至后凸畸形[1]，不仅影响患者的外观形象，并且因胸廓变形而致心、肺功能障碍。经药物、理疗等非手术治疗，多数患者不能有效改善临床症状，常需手术治疗。Thomasen E[2]首先应用的后路经椎弓根截骨（pedicle subtraction osteotomy，PSO）技术能获得良好的矫形效果，使患者的生活质量大大提高[3-5]，PSO技术已越来越多的应用于临床。但AS常伴有全身其他脏器尤其是呼吸器官的损害，此类手术并发症多、风险大[6]。本院对AS后凸畸形患者行PSO矫形术，现将此类手术常见并发症及预防策略总结如下。

1 临床资料

选取2008年10月至2012年12月在本院就诊的AS后凸畸形患者21例，男15例，女6例；年龄22～47岁，平均（32.3±7.2）岁；病程9～27年，中位数15.4年。所有患者均符合1984年美国风湿病学会（ACR）修订的纽约标准中AS诊断标准。主要症状为腰背部疼痛，易疲劳，脊柱活动受限，但无明显神经损害。其中胸腰椎后凸8例，腰椎后凸13例。脊柱全长正侧位X线片显示患者脊柱呈竹节样改变，椎间隙变窄，解剖关系紊乱，椎体前后缘已融合，腰椎前凸消失，但未见腹腔大动脉钙化征象。MRI示无脊髓压迫。肺功能测定发现限制性通气不足4例。均行后路PSO矫形术，其中胸10腰2双截骨4例，腰2截骨10例，腰1截骨4例，腰3截骨3例。

2 方 法

2.1 术前准备 术前应做好各种脏器功能尤其是心功能及肺功能的测定，出血时间、凝血时间检查，脊柱全长正侧位片，完善CT、MRI检查，备血等。备皮，上至颈椎，下至臀部，两侧过腋中线。术前晚排便灌肠1次、术晨清洁灌肠1次。术前30 min应用抗生素。

2.2 手术方法 患者俯卧于弓形体位架上，常规消毒铺巾，全身麻醉下取后正中切口，沿脊柱棘突两侧骨膜下剥离骶脊肌至双侧小关节外侧。显露完成后，按照术前设计的固定节段分别植入椎弓根螺钉，C型臂X线机透视位置满意并定位截骨节段，去除截骨节段的棘突、双侧椎板，经双侧椎弓根去除椎体内松质骨，形成“蛋壳”结构，再用椎板咬骨钳及反向刮匙将残余椎弓根和椎体后壁清除。适当调整弓形体位架，并通过截骨上下方固定的椎弓根螺钉间的加压实现矫形。术中唤醒试验阴性后完成内固定的安装；将切除的棘突、椎板修剪成骨粒，行固定节段的后外侧植骨。冲洗手术切口、放置引流管并逐层闭合。

3 结 果

本组21例均顺利完成手术，术后Cobb角< 20°

者18例，> 20°者3例，平均矫正74°，平均矫正率68.2%，效果满意。术后8～16周（平均10.5周）患者截骨获骨性愈合，实现68.2%的矫形效果，肺活量明显增加。经18～68个月（中位数42.3个月）随访，2例患者发生轻微神经损伤，给予甲泼尼龙琥珀酸钠冲击后肌力、感觉恢复正常；1例严重后凸畸形患者发生肠系膜上动脉综合症，经积极治疗后康复。随访期内患者均维持良好的矫形效果，无内固定松动、断裂等情况发生；无切口感染、脑脊液漏等其他并发症发生。

4 讨 论

AS后凸畸形引起矢状面的失衡、步态异常及躯干前倾，背部肌肉张力增高而引起腰背部疼痛，严重影响患者的生活质量，通过手术改善脊柱序列是惟一有效的治疗方法。PSO矫形术为闭合式楔形截骨，减少了撕裂前方大血管的风险，且截骨接触面大，融合率高，已成为最常用的治疗方

法[7]。但AS常伴有全身其他脏器尤其是呼吸器官的损害，此类手术并发症多、风险大[6]。降低手术并发症已成为临床关注的焦点。

因为AS患者机体消耗大且食欲减退[8]，多伴有贫血和低蛋白血症，影响患者对手术的耐受性及切口愈合，所有切口感染是术后常见并发症之一。术前应充分了解患者的营养状态，指导患者进食高蛋白、高纤维素的食物，必要时药物辅助，以增强体质。了解患者的用药情况，尤其是阿司匹林、激素等影响手术治疗的药物，指导患者停药或更换其他药物代替，以减少术中出血并发症，减少对切口愈合的影响。术中需注意沿脊柱棘突两侧骨膜下剥离骶脊肌，减少对软组织的损伤。此类手术切口往往较长，术后需及时换药保持手术切口部位清洁干燥。本组患者经积极预防，无1例患者出现

切口感染。

AS局部韧带的骨化对骨结构的辨认造成困难，在去除截骨节段的棘突及双侧椎板的过程中，易发生脑脊液漏及脊髓的损伤；术中刺激和牵拉常引起神经根的水肿；胸髓对缺血及术中刺激的耐受性较差，更易引起神经损伤。术前详细查看患者的影像学资料，做到心中有数；术中需仔细辨认并分离硬膜外脂肪间隙，并注意潜行修整截骨椎体的上位椎板下缘及下位椎板上缘，避免矫形复位时对神经根造成机械性的压迫。术后密切观察神经系统的功能变化，观察肢体的感觉、运动及肌力情况，术后24 h拔除尿管后询问小便能否自解。本组患者2例发生轻微神经损伤，术后双下肢肌力（约3级）及感觉减退，膝腱反射及跟腱反射减弱，给予甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗约1周后肌力、感觉均恢复正常；无1例患者发生脑脊液漏。

AS常伴有脊柱后凸畸形，严重后凸畸形患者矫形后腹腔脏器会发生移位。若患者出现间歇性进食后腹胀、恶心、呕吐，明显腹痛，仰卧位时加重，俯卧及侧卧位时减轻，应考虑肠系膜上动脉压迫综合征（又称Wilkie病）的可能。本组1例严重后凸畸形患者术后发生肠系膜上动脉综合症，嘱患者左侧卧位，给予禁食、胃肠减压及静脉营养支持1周后症状逐渐缓解，康复出院。

此类患者矫形度数大、内固定应力相对集中，易发生内固定松动及断裂。术中截骨面闭合前，需用两把持钉钳将截骨椎体相邻的远端椎弓根螺钉夹住，预防脱位；将切除的棘突、椎板修剪成骨粒，行固定节段的后外侧植骨。嘱患者出院后要坚持佩戴支具3个月；3个月内禁止弯腰负重的活动；每3个月来院拍X线片复查，证实骨性融合情况。

综上所述，AS后凸畸形患者常伴有全身其他脏器尤其是呼吸器官的损害，此类手术并发症多、风险大，PSO矫形术是治疗AS后凸畸形的有效措施，积极的预防及处理可减少并发症的发生。

5 参考文献

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（下转第51页）

（上接第32页）

kyphosis in ankylosing spondylitis[J].Clinical orthopaedics and related research，1985，194：142-152.

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脊柱侧弯畸形论文 篇3

本次征文内容与要求:

脊柱侧凸发病学的基础研究;脊柱侧凸治疗分型技术及结果的相关研究;脊柱侧凸并发症的预测与治疗;各种脊柱后凸畸形的基础研究与临床。

投稿以电子邮件形式, 用WORD文档, 要求文章未在国内外公开发表, 需提供全文和2000字的结构式摘要。

电子邮件:scoliosis2002@sina.com

截稿日期:2009年9月10日

脊柱侧弯畸形论文 篇4

1 临床资料

1.1 一般资料纳入脊柱去松质骨化截骨术治疗的张直性脊柱炎并脊柱后凸畸形患者28 例, 男19 例, 女9 例, 年龄25~48 岁。身高110.6~135.4 (122.6±11.2) cm, 颌眉角62°~112° (66°±26.3°) 。临床表现:脊柱后凸畸形, 颈椎、腰椎及髋关节活动明显受限, 日常生活不能自理, 不能平卧, 看电视及阅读严重受到影响。矢状面失平衡者22 例, 12 例需用助行器行走, 10 例需持拐杖行走, 平视功能障碍者22 例。影像学检查:16 例颈椎完全融合, 9 例颈椎活动明显受限, 3 例颈椎活动接近正常, 11 例髋关节完全融合, 9 例髋关活动受限, 8 例髋关节活动接近正常。Cobb角40°~145° (86.2°±20.3°) 。依据田慧中等分类标准[1]:重型20 例 (Cobb角≥80°) , 轻型8 例 (Cobb角<80°) 。

1.2 手术配合在全麻下术中进行神经功能检测, 患者俯卧位。根据患者后凸畸形程度自行设计特殊的手术床 (将外展架固定在手术床的床头, 床垫下插入较厚的木板, 分别在外展架和木板上绑上海绵垫) , 并在患者腹部和胸部放置适当高度海绵垫, 避免腹部和身体其他部位悬空, 且确保各受力点均匀受力, 避免颈部受力, 各患者视情况采取不同手术方法。

1.3 治疗结果通过对患者术前全面的评估、充分的准备, 术后严密的观察及有效的康复、护理, 不仅提高了手术的成功率, 降低了术后并发症的发生, 还缩短了康复周期, 提高了患者的生活质量。28 例患者均获得随访, 时间1~4 (2.6±0.5) 年。末次随访时患者外观均得到明显改善, 生活质量大大提高, 日常生活基本自理, 可平视行走, 可躺平睡觉。截骨部位均获得良好的骨性融合, 融合时间6.5 个月至1 年不等, 无断钉、断棒、椎弓根钉拔出等现象。末次随访时无任何并发症的情况发生。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理此类患者因病情重, 生活不能自理, 需接受手术治疗, 大多存在心里障碍问题, 为了矫正畸形, 又担心效果不佳致症状重甚至瘫痪, 而产生焦虑、恐惧、悲观情绪, 有的担心手术不成功, 术后出现瘫痪, 有的因手术费用而顾虑重重。所以护士要与患者及其家属建立良好的护患关系, 使患者尽快适应就医环境, 同时应根据患者的文化程度、适应能力进行针对性健康教育, 让患者尽可能多的了解医生技术水平及同种疾病患者的手术效果, 消除患者焦虑, 增加患者对医护人员的信任感, 利于患者住院过程中配合各种治疗[2]。

2.1.2 术前常规准备术前做好各种脏器功能检查, 脊柱正侧位片, 完善CT、MRI检查, 抽血化验出凝血时间、血常规、备血、备皮等。术前禁食12 小时、禁水4 小时, 以防术中呕吐发生窒息;术前30 分钟静脉点滴抗生素, 应用镇静剂。

2.1.3 术前加强肺部功能的锻炼术前进行呼吸功能测定, 指导患者行深呼吸、有效咳痰、咳嗽的方法, 并进行吹气球锻炼, 以改善肺功能, 减少术后并发症。

2.2 术后护理

2.2.1病情监护患者术后返回病房, 给予中流量吸氧、持续心电监护, 严密监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度, 并做好详细记录, 有异常情况及时报告医生。严密观察患者双下肢运动、温度和感觉变化情况, 出现术前术后不一致的情况及时报告医师处理。

2.2.2引流管护理应严密观察切口有无渗血、渗液情况, 敷料湿透及时更换。同时严密观察引流液的性质、颜色和量, 注意保持引流管在位、固定、通畅, 观察有无折叠、扭曲、阻塞、脱落等。术后1天引流液可达300~700 ml, 当术后4天引流液低于5 ml/天时, 可拔除引流。由于手术创面大并可能伤及硬膜囊, 引起脑脊液漏, 若引流液澄清且患者诉头痛、头晕时, 应考虑脑脊液漏的可能, 需及时通知医师, 做相应处理。

2.2.3 脊髓神经系统观察脊柱矫形手术因术中牵拉挫伤脊髓、神经根易损伤马尾神经, 或因椎管内血肿形成产生慢性压迫, 造成双下肢不同程度的感觉及运动功能障碍。手术所致的脊髓神经损伤一般在麻醉清醒后即能表现出来[3]。术后护理过程中应格外密切观察, 特别是麻醉作用尚未彻底消除时, 要定时进行唤醒试验, 注意观察双下肢的感觉及运动情况, 注意倾听患者主诉, 如感觉困倦或肢体发沉, 肢端剧烈疼痛、麻木或肢体无法移动, 应立即报告医生, 做出相应处理, 预防不可逆的神经损伤。

2.2.4 胃肠道观察患者由于严重后凸型脊柱行矫形使脊柱 (尤其是胸腰段) 的弯曲发生变化, 脊柱前的软组织由原来的松弛状态变得紧张, 同时麻醉及术后应用止痛泵等因素导致术后胃肠功能紊乱, 患者易出现恶心、呕吐、腹胀等肠系膜上动脉压迫综合征表现[4], 主要有麻痹性肠梗阻, 应激性溃疡等。术后常规禁食4~12 小时, 当患者无腹胀、呕吐等症及肠鸣音恢复时, 可先少量饮水, 然后以流质-半流质-软食-普食顺序逐渐改变饮食模式, 同时饮食量由少量多餐逐渐过渡至正常, 利于胃肠功能恢复。并在围手术期使用胃黏膜保护剂, 加强全身支持治疗, 维持水、电解质平衡, 必要时行胃肠减压、禁食。

2.2.5 功能锻炼术后疼痛减轻时, 即指导鼓励患者行脚尖绷紧下肢尽可能抬高, 进行直腿抬高练习, 预防神经根粘连;双下肢主动及被动运动, 屈髋屈膝及踝关节屈曲、足部背伸跖屈运动, 以增强肢体肌力, 每天3 次, 每次30 分钟[5]。鼓励患者行有效深呼吸、咳嗽、咳痰及吹气球锻炼, 以促进肺活量, 改善呼吸功能。7天后佩戴支具下地活动。

2.3 出院指导患者术后2 周拆线, 根据康复训练计划, 循序渐进、持之以恒继续加强功能锻炼。术后3、6、12 个月常规复查摄片, 以观察骨愈合和矫正维持情况。加强自我保护意识, 6 个月内下床活动必须佩带支具, 同时避免外伤、负重, 禁止脊柱弯曲扭转, 减少脊柱活动, 保持正确坐姿。指导其参加有益身心健康活动和适当锻炼, 以提高机体免疫力。如有不适, 及时到医院随访。

3 小结

强直性脊柱炎并脊柱后凸畸形病情复杂, 对护理要求高, 必须高度重视围手术期护理, 故护士应积极提高专业知识水平, 对患者实施有效心理护理, 对可能发生的问题进行详细评估和充分准备, 密切进行病情观察;注重术前心理护理, 是稳定病人情绪, 取得病人配合的重要环节;术后严密观察病情变化, 正确的功能锻炼指导, 缩短患者康复期减少并发症的发生。综上, 围手术期护理是手术成功和提高疗效、预防并发症的关键, 保证患者顺利度过围手术期, 可提高患者的生活质量。

参考文献

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强直性脊柱炎后凸畸形的手术治疗 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年1月～2009年11月收治12例AS后凸畸形患者, 均为男性患者, 平均年龄36岁。AS病史5～30 (平均14.4) 年。既往行双侧全髋置换患者2例, 单侧全髋置换4例。颈椎骨性融合2例, 活动明显受限6例, 活动尚可4例。入院后术前常规检查, 评估肺功能、动脉血分析、腹部超声、脊柱正侧位X线、脊柱CT平扫+三维重建和MRI, 根据侧位照片测量颌眉角及Cobb’S角。术前Cobb’S角30°～80° (平均53°) , 颌眉角35°～77° (平均59°) 。

1.2 手术方法

在光导纤维引导下经鼻插管后进行全身麻醉, 手术取俯卧位, 根据患者后凸畸形程度将手术床折叠成适当角度, 然后将适当高度海绵垫置于患者胸腹部, 但避免腹部受压。取腰椎后正中切口, 骨膜下显露将要固定融合椎体的后路结构, C形臂透视确定L2或L3椎体位置。采用徒手置钉技术, 分别在L3椎体头侧和尾侧至少2个节段椎体置入椎弓根螺钉。切除L3椎体棘突、椎板和上下关节突等后部结构, 暴露神经根, 利用椎弓根探子确定其椎弓根入点和深度, 按计划在冰水冲洗下磨钻经双侧椎弓根磨除部分楔形椎体。尽可能够保持椎弓根内壁的完整的前提下, 磨钻及特制截骨刀向外侧和前侧打薄椎体外壁和前壁, 向内侧在椎体中部贯通。最后采用特制截骨刀清除椎体后壁骨质, 按计划使切除椎体内部呈前窄后宽的楔形空隙。使折叠手术床缓慢复位, 去除患者腹部的海绵垫, 可以见到截骨部分间隙逐渐闭合。然后截取2根适当长度钛棒进行预弯, 采用悬臂梁技术置棒后进一步闭合截骨间隙。根据C形臂侧位透视图像L2～4椎体之间的Cobb’S角度, 利用器械加压使截骨间隙逐渐闭合, 保证获得预先确定的截骨矫正角度。完成截骨矫形和内固定后进行唤醒试验, 双下肢活动正常后制作骨床, 将切除的椎体后部结构咬碎后进行后外侧植骨融合。逐层关闭伤口。放置常压引流, 术后48h拔除引流管。患者平卧6～8周后下床活动戴腰围1个月, 后去除支具恢复日常活动。

2 结果

2.1 手术结果

本组12例患者中分别采用腰椎后路经L3或L2椎弓根楔形截骨Ⅰ期矫正脊柱后凸畸形。手术时间平均210 (150～320) min, 手术中平均出血量1370 (1200～2700) ml, 术中未出现硬膜撕裂、脑脊液漏等并发症。术后患者伤口全部按期愈合, 未出现神经损伤等并发症。但2例患者出现不同程度的腹胀、腹痛, 予以胃肠减压、通便后症状短期内消失。

2.2 脊柱后凸畸形矫正结果

患者脊柱后凸畸形得到明显矫正, 术后患者配戴支具后下地活动, 矢状面失平衡状态明显得到明显矫正, 双眼基本能够平视行走, 步态明显好转。Cobb’s角术前30°～80° (平均53°) , 矫形至术后的27°, 颌眉角术前35°～77° (平均59°) , 矫形至术后的17°。所有患者支具佩戴3个月, 随访期间未见后凸进一步加重和内固定失败。

3 讨论

3.1 AS的手术治疗现状

重度AS后凸畸形患者不能平视, 限制正常日常活动, 同时由于肋椎关节融合和肋缘压迫上腹部内容物, 呼吸完全变为膈式呼吸, 常出现呼吸困难和梗阻。因此手术矫正AS后凸畸形不仅可以改善患者的外观, 同时功能的改善也是非常重要。1945年Smith Petersen等[1]在一个或多个平面将椎体后部结构截成“V”形, 然后外力过伸使前纵韧带断裂和椎体张开, 后部截骨面靠拢, 术后采用外固定长时间固定。虽然以后许多学者报道对这一技术进一步改良和修正, 并结合骨钩和椎弓根螺钉内固定技术, 但是这种截骨方法存在以下缺点: (1) 采用外力使前纵韧断裂和椎体张开, 容易发生椎体在矢状面前后移位而损伤脊髓; (2) 椎间隙前面张开, 可能导致腹部大血管和内脏损伤, 并发症多且危险性高; (3) 采用多个节段后路截骨后采用外力矫形, 所获得矫形量难以控制; (4) 截骨矫形后前方椎体张开, 椎体间缺乏支撑, 容易形成假关节、造成矫形丢失和内固定失败。Hehne等改良经椎板关节突“V”形截骨和Thomasen等改良经椎弓根椎体楔形截骨是目前治疗AS的两大经典术式, 国内外众多文献报道均取得较为满意的疗效。Hehne[2]术式采用矫正分布在脊柱多个节段, 应力分散, 有利于脊柱矢状面圆滑生理曲线的恢复。但在椎板关节突截骨线闭合过程中, 需要不同程度的张开前方椎间隙, 因而要求脊柱前柱骨化程度轻、椎间隙无明显狭窄、无病理性骨折。Thomasen[3]术后凸畸形的矫正不依赖于前方椎间隙的张开, 特别适用于前中柱及间隙完全骨化以及合并骨质疏松性压缩骨折角状后凸畸形的病例。作者根据近年来AS后凸畸形矫正进展情况主要采用椎弓根椎体截骨, 由于涉及脊柱的前、中、后三柱, 又称三柱截骨, 其原理是在棘突、椎板“V”形截骨的基础上, 还通过椎弓根对椎体进行“V”形截骨, 使得脊柱三柱呈“V”形塌陷, 前纵韧带闭合成角, 这种截骨术避免了Smith-Peterson截骨前柱张开导致的前纵韧带撕裂甚至伤及血管, 以及造成神经损伤。

3.2 AS手术指征

目前认为手术指征[4]: (1) 失状面失衡; (2) 髋关节过伸功能良好但脊柱后凸畸形进展导致躯体前倾; ( 3) 后凸畸形>50°; (4) 严重的进展性胸椎后凸畸形伴平视能力丧失而产生社会心理负面影响。另外, 急性期AS患者须经过内科系统治疗后, 全身症状得到一定程度的改善、炎症进入稳定期后方能手术。作者认为:截骨矫形术前应达到以下条件, 腰痛停止3个月以上;ESR<30mm/h;CRP<8mg/L。否则手术会诱发炎症急剧恶化、破坏加重。脊柱后凸伴髋关节强直时, 由于髋关节的屈曲畸形加剧了AS患者重心的前移, 髋关节和脊柱的应力进一步加大。作者建议先矫正髋关节屈曲畸形, 然后再矫正脊柱后凸畸形。本组患者脊柱截骨术前行双侧全髋置换2例, 单侧全髋置换4例, 术后躯体纵轴力线得到良好的恢复。

3.3 经腰椎椎弓根截骨的优越性

经椎弓根手术入路最早应用于椎体的穿刺活检和胸椎间盘突出后路切除减压, 后来多位学者通过椎弓根入路进行椎体前方操作, 以椎弓根为向导, 将椎体内部松质骨去除进行截骨, 从而矫正矢状面脊柱畸形。本研究采用单节段经L2或L3后路椎弓根截骨, 术中采用磨钻进行精细操作, 根据术前确定的矫形角度将椎体部分切除, 在椎体内部形成前窄后宽的“V”形空隙, C形臂监控截骨和矫形程度, 平均获得26°后凸矫形。由于精确控制楔形截骨面, 矫形后松质骨对松质骨的截骨面保证矫形后脊柱的稳定性, 并可早期获得融合, 避免矫形丢失和内固定失败。由于AS后凸畸形常常累计包括颈椎在内的整个脊柱, 不能屈伸活动而缺乏代偿能力, 因此必须准确控制楔形截骨后所获得的矫形角度, 避免过度矫正。Boachie等[5]采用改良单节段经椎弓根楔形截骨矫正24例后凸畸形, 腰椎前凸平均获得53°的矫正, 并认为患者的满意度与矢状面失衡的矫正直接相关。本研究术前通过颌眉角和侧位X线确定截骨角度和截骨范围, 术中逐步矫正后凸畸形, 根据C形臂透视精确控制矫形程度, 从而准确获得术前计划一致的矫形角度。同时通过单节段椎弓根进行截骨, 通过腰椎的前凸代偿胸椎的后凸畸形, 可以获得更好的矢状面平衡, 本组患者术后步态和行走能力得到明显改善。治疗AS患者的脊柱后凸畸形, 手术是唯一的治疗方法。

3.4 手术的注意要点

如果患者的颈椎呈屈曲强直, 头后仰受限, 无法使用喉镜, 必须在支气管镜的辅助下才能正常插管, 甚至需经鼻腔气管插管麻醉。如果上述技术均不能实现, 可行气管切开置管进行麻醉。AS患者脊柱后凸畸形一般发生于胸段或胸腰段, 生物力学观点认为:在后凸的顶点进行截骨最有效。但由于胸椎管为脊髓段, 内径相对狭窄, 椎体固定, 术中易发生脊髓损伤并发症, 导致严重后果, 将截骨椎定于圆锥以下L2、L3, 椎管内仅存马尾神经, 神经损伤的风险明显减小[6]。内固定在脊柱矫形中的意义是提供即时、近期的脊柱稳定, 维持生理曲度, 但远期脊柱的稳定必须依靠合理的生理曲度恢复和切实的骨性融合。因此在强调内固定关键作用的同时不应忽视术中植骨的重要性, 植骨不仅增加了内固定的融合稳定效果, 还减少了其并发症, 如断钉等。术中应积极控制出血。一般的措施包括术中俯卧位时腹部空置、控制性低压均可以减少出血, 另外, 术中的自体血回输也有重要的意义。在脊椎两侧截骨即将完成时, 截骨端处于相对不稳定状态, 手术操作中可能会出现局部异常活动, 如此时断端无任何固定, 在安置连接棒或行椎管减压时, 截骨端的左右或前后位移会对脊髓产生剪切损伤。因此, 在完成脊椎一侧截骨后, 应用连接棒行同侧临时固定;截骨后对畸形进行矫正过程中, 随着截骨端之间的角度位移, 脊髓发生皱缩, 如椎管减压不充分, 截骨端的椎体后缘与对应的椎板边缘可对脊髓产生“夹击”损伤。因此, 在畸形矫正前, 应行椎管广泛减压和椎体后上缘切除。综上所述, 作者认为, 经过严格选择适应证和手术时机, 术中精心操作, 密切观察, 经腰椎椎弓根截骨结合内固定是治疗AS脊柱后凸畸形有效手段, 并具有效果确切、操作简单、并发症少等优点。

摘要：自2005年1月2009年11月间采用经腰椎椎弓根截骨结合内固定对12例强直性脊柱炎脊柱后凸畸形患者手术治疗。测量术前和术后颌眉角和Cobb’s角度。结果平均颌眉角由术前59°矫正至术后17, °Cobb’s角度由术前的53°矫正至术后的27°, 重心前移、双目视野、消化道和呼吸道症状也可得到明显改善。

关键词：强直性脊柱炎,后凸畸形,截骨术

参考文献

[1]Smith-Petersen MN, Larson CB, Aufranc OE.Osteotomy of the spine forcorrection of flexion deformity in rheumatoid arthritis[J].J Bone JointSurg Am, 1945, 27:1-11.

[2]Hehne HJ, Zielke K, Bohm H.Polysegmental lumbar osteotomies andtranspedicled fixation for correction of long-curved kyphotic deformities inankylosing spondylitis report on 177 cases[J].Clin Orthop, 1990, (258) :49-55.

[3]Thomasen E.Vertebral osteotomy for correction of kyphosis in ankylosingspondylitis[J].Clin Orthop, 1985, (194) :142-152.

[4]徐皓, 陈宗雄, 姚晓东, 等.单节段三柱截骨结合内固定治疗强直性脊柱炎后凸畸形[J].中国矫形外科杂志, 2003, 11:1026-1028.

[5]Boachie-Adjei O, Ferguson JA, Pigeon RG, et al.Transpedicular lumbarwedge resection osteotomy for fixed sagittal imbalance:surgical techniqueand early results[J].Spine, 2006, 31:485-492.

脊柱侧弯畸形论文 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

男性患者9例,女性8例,年龄8～22岁,平均年龄15.1岁。青少年特发性脊柱侧弯8例,先天性脊柱侧弯5例,成人脊柱侧弯2例,神经肌源性脊柱侧弯1例,神经纤维瘤病1例。17例均侧凸和旋转畸形,15例有矢状面形态异常(上胸段后凸1例次,上胸段前凸1例次,胸段后凸3例次,胸段前凸10例次,胸腰段后凸3例次,腰段后凸2例次)。

1.2 手术方式及测量方法

经后路半椎体切除、环脊髓松解、椎弓根钉棒系统矫形固定植骨融合术4例。经后路椎弓根钉棒系统矫形固定植骨融合术8例。术前颅骨及双侧股骨髁上牵引+经后路椎弓根钉棒系统矫形固定植骨融合术1例。术前颅骨及双侧股骨髁上牵引+经后路顶椎全脊椎切除、椎弓根钉棒系统矫形固定植骨融合术1例。一期侧前方入路畸形胸段脊柱松解、顶椎体切除术、术后颅骨及双侧股骨髁上牵引、二期后路椎弓根钉棒系统矫形固定植骨融合术1例。一期侧前方入路畸形胸段骨骺阻滞、顶椎体切除术、术后颅骨及双侧股骨髁上牵引、二期后路椎弓根钉棒系统矫形固定植骨融合术1例。一期侧前方入路分节不良的腰椎松解、术后颅骨及双侧股骨髁上牵引、二期后路椎弓根钉棒系统矫形固定植骨融合术1例。测量术前及术后脊柱主要结构性侧凸平均Cobb角;测量术前及术后脊柱矢状面上胸段、胸段、胸腰段及腰段的角度,判断脊柱矢状面是否正常化;采用椎弓根标记法[1]测量术前及术后顶椎椎体旋转程度(不包括3例顶椎全切患者)。记录有无内固定并发症。

1.3 矫形器械

北京市富乐科技开发有限公司生产的脊柱后路钉棒系统(FJS系统)—长臂万向椎弓根钉,螺钉头可在任何方向作30°的自由旋转,直径×长度为(4.0～7.0)×(25～55)mm。

1.4 统计学分析方法

术前、术后脊柱冠状面主要结构性侧凸平均Cobb角的比较应用秩和检验进行分析,数据处理软件及其版本为SPSS 13.0,检验水准α=0.05。

2 结果

A:术前正位片示胸椎侧凸90°、旋转Ⅳ度。B.:术前侧位片示胸椎后凸并后倾。C:术后脊柱正位片示万向螺钉方向不一致,以顶椎区为明显。D:脊柱矫形术后,CT检查脊柱后面观,万向螺钉钉尾可以位于一条直线上。E:脊柱矫形术术后,CT检查脊柱前面观,胸弯仍有残留侧凸及旋转。F:术后侧位X线片提示脊柱矢状位恢复正常生理弧度。

术前脊柱主要结构性侧凸平均Cobb角63.18°,术后平均25.35°,秩和T=153.00,P<0.005,差异有显著性。矢状面异常的15例病例术后复片显示矢状面正常化。顶椎椎体旋转(除外3例顶椎全切病例),术前Ⅰ度3例,术后均为0度;Ⅱ度9例,术后顶椎旋转仍为Ⅱ度2例,改善为Ⅰ度7例;Ⅲ度1例,术后改善为Ⅱ度;Ⅳ度1例,术后改善为Ⅱ度。所有病例无重要血管、神经损伤,无内置物松动、滑脱、断裂。典型病例见附图。

3 讨论

脊柱畸形矫正手术治疗的目的在于重建脊柱的平衡和维持脊柱的稳定[2],矫形器械的发展为实现这一目的作出了重大贡献,椎弓根螺钉系统与传统的全钩系统、钉钩混合系统相比,其三维矫形效果更好,融合节段少,且术后失代偿的发生率较低[3],SUK等[4]亦认为,椎弓根钉-棒固定矫正脊柱侧凸比使用钩-棒或钩-钉-棒固定的效果更好,通过加强椎体与矫形结构的连接,得到更好的矫正控制力,通过棒的旋转使畸形的脊柱得以节段性的重新排列,减少了不对称撑开和加压所造成的术后失代偿现象发生。因此,椎弓根钉棒系统在脊柱畸形矫正手术中的使用越来越普遍。由于脊柱的畸形,仅使用单向椎弓根螺钉往往不能完成矫形棒安置及矫形操作,因为置入的单向椎弓根螺钉方向各异,放置矫形棒较困难,棒的形态改变较大,使矫形棒抗疲劳程度降低[5],产生额外的应力和切割力,容易发生螺钉拔出或椎弓根、椎板骨折,导致脊髓损伤[6]。随着科学技术的不断发展及对椎弓根螺钉生物力学性质认识的不断深入,更加符合脊柱力学特性的“特殊”椎弓根螺钉也随之应运而生,万向椎弓根螺钉便是其中一种,因其在设计中于螺钉杆与螺钉冠之间加入了一个半弧形的耦联装置,使螺钉冠能够在任意方向上做一定角度的旋转而得名[7]。脊柱畸形矫正手术中,对于螺钉的选择,雷伟等[8]认为,如果螺钉孔排列整齐,能基本在一条直线上,则可以选用标准系列的螺钉。螺钉孔的排列不能位于同一条直线上或相差甚远时,为了便于棒的安装和最佳的内固定结构,可以选择使用可调角度的螺钉,通过选取不同的眼螺栓来补偿钉孔的偏移量。随着经验的不断总结,当螺钉全部选择万向螺钉时,在植入棒的过程中,万向螺钉钉尾可以定位于任何方向,极大地简化了置棒操作,减少棒的预弯,缩短手术时间。SHEPARD等[9]通过研究证明:万向椎弓根螺钉较普通固定椎弓根螺钉没有明显的钢度减弱,但万向椎弓根螺钉较普通椎弓根螺钉具有更强的抗扭力;万向椎弓根螺钉与普通椎弓根螺钉混合使用没有明显降低脊柱内固定的稳定性。故在不影响椎弓根钉拔出力的情况下全部使用万向椎弓根钉可能提高系统的抗扭曲能力。雍明等[6]对27例患者使用全万向椎弓根螺钉固定,术后无断钉和断棒发生。本组17例患者亦全部使用万向椎弓根螺钉矫形固定,未发生内固定松动、滑脱和断裂等并发症。

万向椎弓根螺钉简化了矫形棒的置棒操作,同时,只要充分利用万向椎弓根螺钉的特点,完全可以满意矫正脊柱的三维畸形。操作要点如下:(1)各钉尾旋入螺帽后,在不拧紧螺帽状态下,通过去旋转将矫形棒用持棒钳固定于脊柱矢状位生理弯曲状态,此时可以基本矫正脊柱三维畸形,尤其是矢状位和侧凸可以得到满意纠正。(2)逐渐拧紧螺帽使之处于预紧状态,然后使用原位转钉、原位弯棒、加压及撑开等矫形手法,使脊柱畸形进一步改善。原位转钉是在螺帽旋入与矫形棒处于预紧状态下,在钉尾使用T形扳手和对抗扳手,利用万向椎弓根螺钉的自身活动性进一步行横轴面的旋转及冠状面、矢状面的三维矫形。对于因僵硬而不能完全矫正的脊柱,即使同一侧植入的螺钉不能完全在一条直线上,也可以通过调整螺钉头的方向以配合矫形棒尽可能处于骶正中线上,在这种情况下,万向椎弓根螺钉可以相对容易实现“斜钉效应”[10],使椎弓根钉棒系统更加稳定。本组17例患者,术前脊柱主要结构性侧凸平均Cobb角63.18°,术后平均25.35°,秩和T=153.00,P<0.005,差异有显著性。矢状面异常的15例病例术后复片显示矢状面正常化,效果满意。典型病例为一女性患儿,12岁,发现脊柱畸形并逐渐加重8年入院。影像学见胸段脊柱右侧弯,Cobb角90°,以T7椎体为顶椎,侧屈位片提示畸形脊柱僵硬。术后脊柱正位片示万向螺钉方向不一致,CT检查脊柱后面观,万向螺钉钉尾可以位于一条直线上,胸弯虽仍有残留侧凸及旋转,但脊柱矢状位恢复正常生理弧度。

万向椎弓根螺钉因钉尾的可调节性使其具有置棒简单方便的特点,但也因此有矫形后畸形残留的缺点。由于目前缺乏测量椎体旋转的量化标准,在本组病例中,采用椎弓根标记法测量顶椎椎体(除外3例顶椎全切病例)术前及术后的旋转度并加以对比,脊柱的旋转畸形均得到明显的纠正,但大部分病例都有残留的旋转畸形。在现代医疗条件下,使部分畸形角度大或特别僵硬的脊柱三维畸形完全得到纠正是不现实的,此时的矫形目的是使存在畸形的脊柱保持平衡[1]。虽然普通胸椎椎弓根螺钉在去旋转及恢复胸廓的对称性方面优于万向椎弓根螺钉系统[11],但使用万向椎弓根螺钉系统矫形不仅可以使畸形形体得到满意纠正,还可以避免追求矫形效果而发生脊椎切割致伤周围重要血管、神经的可能性。畸形的残留并不影响万向椎弓根螺钉的应用和推广,部分病例即使畸形程度不严重也不要求完全纠正,邱勇[12]认为,KingⅡ型脊柱侧凸患者选择性融合时预防腰弯失代偿的措施是尽量使用平移力代替去旋转力,避免胸弯过度纠正。

脊柱侧弯畸形论文 篇7

讨论 严重先天性脊柱侧弯畸形和胸廓畸形, 使胸腔纵径变小, 胸壁扩张受限, 胸肺顺应性下降, 通气功能严重受损[1], 极易发生氧气吸入和二氧化碳排除障碍。双胎妊娠晚期, 增大的子宫使膈肌上抬, 导致肺总量和功能残气量下降, 肺储备功能进一步降低[2]。本例患者为双胎妊娠合并严重的脊柱胸廓畸形, 在妊娠前就已存在严重的限制性通气功能障碍, 到了妊娠晚期孕妇储氧能力明显减少而氧耗却大幅度增加, 更易发生缺氧和心肺功能衰竭。本例患者术前即已存在呼吸功能衰竭、肺部感染和中度贫血, 虽经3d积极治疗, 症状有所改善, 但病情仍然十分危重, 手术麻醉风险极高。

对合并严重脊柱畸形的孕妇行剖宫产术时, 麻醉方式的选择非常重要, 要求既能满足手术施行, 又要避免抑制新生儿呼吸循环功能, 本次采用了全身麻醉与局部麻醉联合应用。由于患者脊柱侧弯严重且颈部活动受限, 术中只能维持半卧位, 气管内插管非常困难, 只能选择置入双管喉罩通气, 而妊娠晚期由于孕妇胃排空时间延迟及食管括约肌松弛, 易发生反流误吸。为减少喉罩通气可能出现的反流误吸, 麻醉前给予充分的禁饮食时间, 静脉注射制酸药物, 插入喉罩后经引流管置入胃管以便对胃内容物进行充分的引流。全身麻醉诱导阶段置入喉罩时, 常需要足够的麻醉深度, 麻醉药物用量较大, 易引起新生儿呼吸循环抑制。为了尽可能减少全身麻醉药物用量, 在对手术部位局部麻醉的基础上, 使用利多卡因对咽喉部及舌体表面进行充分的表面麻醉, 在使用较小剂量的氯胺酮后, 顺利置入双管喉罩, 保留自主呼吸并辅助通气, 此方法既满足了手术要求, 又未对新生儿呼吸循环功能造成不良影响。本例孕妇所娩出的2名新生儿1min和5min的Apgar评分均较满意, 可能与亚麻醉剂量 (0.1~0.5mg/kg) 氯胺酮很少引起胎儿呼吸抑制有关[3]。胎儿娩出后的麻醉可按常规全麻进行, 但用药量应适当减少且尽可能少用对宫缩有影响的药物。

参考文献

[1]王金祥, 胥振阳, 李晓辉, 等.脊柱侧弯对肺功能的影响分析[J].中国监护和危重监护杂志, 2011, 10 (1) :80-82.

[2]薛扬, 龚志毅, 猪庆福, 等双胎剖宫产术的麻醉管理[J].临床麻醉学杂志, 2006, 22 (6) :469-470.

脊柱侧弯畸形论文 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组7 例 (12髋) 均确诊为强直性脊柱炎, 其中男4 例 (8髋) , 女3 例 (4髋) ;年龄28～52 岁, 病程4～28年。屈曲强直畸形35°～85°, 平均62.83°;单侧2 例, 双侧5 例。所有患者均有不同程度的髋部疼痛, 2 例合并下腰痛和膝痛, 3 例合并轻中度脊柱后凸畸形, 生活不能自理或仅能部分自理。影像学检查显示所有患者均存在骶髂关节病变。术前Harris评分平均28分。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

评估患者全身状况, 了解强直性脊柱炎活动情况, 行颈腰椎、骨盆及股骨上段X线片检查, 了解脊柱、髋关节情况及骨质条件, 指导麻醉方式及假体类型选择。多数患者有较长服用非甾体药物史, 术中、术后可能出血较多, 需常规备血。并预防性应用抗生素。

1.2.2 麻醉选择

本组7 例患者术中均行经口气管内插管全麻。

1.2.3 手术方法

患者取侧卧位。3 例6髋畸形较重者采用前外侧切口, 余采用髋关节后外侧切口。先截骨后造臼, 切除关节囊, 对关节周围挛缩的软组织进行充分松解, 注意保护神经、血管。根据术前DR片及术中观察, 尽量寻找真臼, 原位造臼, 但对于已达骨性融合的髋关节, 较难找到真臼, 本组病例只有3 例找到真臼, 但术后均未出现髋臼假体松动。本组髋臼及股骨柄假体全部选用生物型假体, 1 例双侧同时置换, 余双髋者分两期进行置换, 时间间隔3个月。

1.2.4 术后处理

术后双大腿之间放置枕垫, 保持外展30°～40°中立位;48～72 h拔除引流管, 预防性应用抗生素5～7 d, 采用气压治疗仪预防下肢深静脉血栓形成, 并用下肢弹力绷带包扎。术后第2天开始行股四头肌等长收缩训练, 1周后借助助行器下床活动, 1个半月后正常负重活动。定期随访及复查关节X线片。

2 结果

本组病例数据如表1所示, 分别进行统计学比较术前后髋关节屈曲畸形度及术前后Harris评分, 手术效果按照Harris评分系统进行术前、术后评价。

运用SPSS Statistics V17.0进行统计分析, 屈曲畸形由术前平均62.83°改善为术后的20.75°, 检验t值12.782, P<0.01, 有极显著性差异;按照Harris评分系统进行术前、术后评价并经统计学处理:由术前平均28分, 增加为术后平均79.33分, 有极显著性差异 (t=-25.364, P<0.01) ;7 例 (12髋) 患者, 术后未发生感染、神经血管损伤和假体脱位等近期并发症;随访1年至3年2个月, 未出现假体下沉、松动情况。典型病例影像学资料见图1～2。

3 讨 论

对于AS并髋关节屈曲强直畸形的治疗, Lehtimaki等[3]使用Chamley低摩擦全髋假体治疗AS患者76 例, 认为行THA治疗AS患者并不比其他患者有更高的风险。其他国外学者Sweeney[4]、Joshi等[5]也认为THA可以长期改善患者关节的功能。THA已成功应用于股骨头坏死、骨性关节炎、风湿及类风湿性关节炎等的治疗, 但AS患者病史长, 全身情况差, 周围软组织挛缩严重, 骨质疏松明显, 手术难度高, 且多较年轻, 大部分术后仍要参加工作, 假体容易出现磨损、松动, 手术操作及术后康复都面临很大的困难, 此类患者的治疗有其独特的特点。

3.1 手术适应证、手术时机选择

AS好发于男性, 15～25 岁好发, 多数患者30 岁后停止发展。对于AS并髋关节受累, 已有严重功能障碍及畸形, 通过药物或其他非手术治疗已经不能缓解关节疼痛的患者是THA治疗AS的手术适应证, 年龄不应成为手术的限制。Sweeney等[4]通过对340 例行THA治疗的AS患者研究发现, 这些患者的发病年龄相对于未手术者要年轻。发病越早, 症状越重, 越需要尽早手术治疗。所以当内科治疗不能控制疼痛, 并有严重功能障碍或严重畸形, 影响日常生活能力时, 即应采取手术治疗[6]。推迟手术时间, 虽然可以尽量避免多次手术的风险, 但髋关节长期处于非功能位, 肌肉萎缩和骨质疏松严重, 关节高度强直, 大大增加了日后手术的难度, 术后功能恢复也相对较差, 且多数患者一生中最佳岁月在病态中度过。喻忠等[7]对36 例髋关节屈曲强直畸形患者行全髋置换术, 其中病程最长36年, 最短3.3年, 病程在5年以下者恢复明显优于5年以上者。作者认为年龄不应成为强直性脊柱炎髋关节屈曲强直畸形患者实施全髋置换手术的限制, 而对于高度屈曲强直畸形者更应鼓励其早期接受手术治疗。AS患者大多长期口服非甾体抗炎药、激素、免疫抑制剂治疗, 非甾体抗炎药目前仍是治疗AS的主要药物, 长期口服皮质激素治疗强直性脊柱炎毫无价值, 不能阻止强直性脊柱炎的病程, 且其副作用大, 术前应逐渐减量至停用。

3.2 手术并发症

并发症有异位骨化、假体松动、感染、脱位、神经血管损伤等, 本组12髋术后出现5髋异位骨化, 发生率41.66%, 但对功能无明显影响, 至术后随访1～3年2个月, 未出现其他并发症, Kubiak EN[8]、Sochart等[9]认为AS患者异位骨化发生率并不比其他行THA的患者高。

3.3 手术切口选择

卢世璧等[10]认为髋关节强直于屈曲位者, 后外侧入路可清楚地暴露股骨颈及髋臼, 有利于股骨颈的截骨;马建兵等[11]对于强直性脊柱炎髋高度屈曲畸形的患者在行全髋置换手术时建议采用前外侧入路, 便于松解关节前方挛缩软组织。本组患者3 例6髋高度屈曲畸形的采用了前外侧入路, 余髋采用了后外侧切口。作者认为, 前外侧入路便于对关节周围挛缩的软组织进行松解, 因局部黏连严重, 容易损伤神经、血管;后外侧入路, 更便于髋臼和股骨假体的安装。

3.4 手术注意事项

AS合并髋关节严重屈曲畸形患者, 颈、胸、腰椎融合成竹节样, 颈椎呈屈曲位强直, 无论选择硬膜外麻醉或经口插管全麻均有难度和风险。本人认为大多数患者颈椎能进行插管, 本组病例均采用经口插管全麻, 效果满意, 未出现麻醉意外。另外术中对软组织的松解决定手术的成败, 直接影响术后髋关节活动功能。60°以下的屈髋畸形, 通过切除挛缩的关节囊、切断小转子上的髂腰肌, 大部分畸形即可矫正;而80°或以上的屈髋畸形, 通常需切断缝匠肌、股直肌腱, 切断或延长髂胫束, 需行前外侧切口, 以便显露上述影响关节活动功能的肌肉、肌腱。AS合并髋关节强直的原因可能有两种, 一种是纤维性强直;另一种为骨性强直。行THA时最困难的是骨性强直, 术中很难辨别股骨头与髋臼的真正界限。本组先行股骨颈截骨, 保留1.5 cm股骨矩, 作一矩形截骨, 使股骨与髋臼侧分离, 便于操作。寻找真臼:彻底清除髋臼周围软组织, 如果髋臼和股骨头未达骨性融合, 仅为纤维性连接, 则可用股骨头取出器边摇动辅助骨凿分离连接部的硬性结构, 多能成功分离股骨头及髋臼。如臼头达骨性融合, 辨别欠清, 则采取逐步清除法, 可用咬骨钳咬除, 股骨头为松质骨咬除较方便。注意勿损伤真正的髋臼, 股骨头与髋臼边界一般有残留卵圆窝、圆韧带或脂肪垫结构, 咬至大概可见真臼时可用髋臼锉从小号开始磨锉。应保持外展45°, 前倾15°, 注意磨锉应磨至髋臼软骨下骨, 看到骨面有广泛渗血, 容易犯的错误是髋臼磨锉不够深, 但也应避免过深, 髋臼底过薄, 使假体失去支撑作用。侯明夫等[12]以原臼窝的脂肪组织或关节面灰白色未完全骨化的残留软骨为标志寻找原关节面, 29 例行原位造臼, 仅4 例找出真臼, 指出对于骨性强直髋找出真臼有较大的难度, 但其随访术后均未发生臼杯松动。本组12髋有5髋找出真臼, 全部病例在随访期内未出现假体松动情况。

3.5 假体选择

AS患者一般都经过长期的激素治疗, 因疼痛或功能障碍, 活动量较少, 相比同年龄人骨质明显疏松。在选择行生物型或骨水泥型假体时, 笔者认为, 骨质疏松不严重的年轻患者, 应尽量选用生物型假体, 理由如下:a) 生物型假体长期效果更好, 当骨长入假体表面融合后, 不容易产生松动、下沉等并发症。b) 因患者较年轻, 活动量较大, 后期一旦出现假体松动、下沉, 需行翻修时手术操作较容易, 没有骨水泥取出困难、骨质破坏过多的风险。本组7 例 (12髋) 均采用生物型假体, 随访1年至3年2个月, 未出现假体下沉、松动情况, 但长期随访结果有待于进一步观察。

总体来说, 全髋置换术是治疗强直性脊柱炎并髋关节屈曲强直畸形的一种有效治疗方法。对于年轻患者可恢复髋关节功能, 缓解疼痛, 使其参加力所能及的工作, 恢复自信, 甚至组建家庭;年龄较高的患者即减轻疼痛, 恢复生活自理, 提高其生活质量。对于双髋关节均高度屈曲强直畸形的患者, 如果患者全身情况允许, 医生技术熟练, 建议同期行双侧全髋关节置换术, 缩短治疗时间, 减少麻醉及手术次数, 减轻患者的痛苦, 同时节约治疗费用。本组1 例AS患者并双髋高度屈曲强直畸形, 同期行双侧全髋置换, 随访效果满意。

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