关节畸形（精选10篇）
关节畸形 篇1
踝关节骨折是一种由间接暴力如外翻、内翻或外旋等引起, 由于暴力作用的大小、方向和受伤时足的位置而产生的不同类型的骨折, 严重影响患者的正常生活[1]。该骨折发生后有多方面的因素影响其功能的进一步恢复, 如踝关节骨折畸形愈合就是影响踝关节恢复和引起创伤性关节炎的主要因素, 该类病的治疗医学上比较棘手[2]。本研究对我院2009年1月-2011年6月收治的25例踝关节骨折畸形愈合患者进行研究, 收集其临床资料, 并进行回顾性分析, 现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2009年1月-2011年6月收治的25例踝关节骨折畸形愈合患者, 其中男18例, 女7例, 平均年龄为 (20±19) 岁。所有患者都有着不同程度的踝关节疼痛感, 治疗前经Mazur踝关节功能评分测定平均为27分。畸形愈合的原因:漏诊2例, 手术和非手术治疗时没有达到解剖复位分别为15例、8例。经过X片检查得出25例患者治疗时都没有达到解剖复位。
1.2 方法
踝关节骨折畸形愈合重建手术:在X片和CT检查的基础上, 根据患者骨折畸形情况进行评估, 从而制定相应的手术方法。手术前患者的仰卧位, 待进行酒精消毒后, 将患者的出血部位进行止血处理。治疗时首先考虑纠正腓骨短缩以及外旋, 可以施行腓骨远端横行截骨, 随后向下拉伸腓骨远端同时纠正外旋, 进行结构性植骨并将其用钢板固定。在处理比较明显的踝关节内或者外翻畸形时, 需要施行关节外楔形截骨, 达到纠正下肢列线的目的[3]。
1.3 术后处理及随访
手术后对患者的伤口处进行加压和包扎处理, 随后进行冷敷处理, 达到消肿的目的。患者接受治疗3周后, 建议患者进行踝关节活动练习, 最好避免进行重力运动。术后的第1天、第5周、第10周分别进行拍片检查患者的骨骼愈合状况。在医护人员进行随访时, 应该鼓励并适时指导患者进行早期功能练习, 观察患者的并发症情况。
2 结果
治疗后随访发现, 25例踝关节骨折畸形愈合患者恢复良好, 根据Mazur踝关节功能评分测定患者从术前的平均27分提高到平均81分, 并且无一例并发症发生, 疗效显著。
3 讨论
3.1 踝关节骨折的症状
踝部剧烈疼痛, 出现内翻或者外翻畸形, 继而出现肿胀和皮下淤血等, 同时患者无法行走。体征:骨折处扪及局限性压痛、骨摩擦音或骨摩擦感。常规体检将加剧疼痛, 故医师在检查时要手法轻柔。伤处有触痛后再进一步借助辅助检查以确诊。对于踝关节新鲜骨折的放射学测定和评估上, 我们在关注外踝的基础上, 也要注意内踝和后踝。若患者的疼痛时间超过了我们预期的时间, 此时应该考虑有无内、外以及后踝畸形出现愈合, 踝穴是否发生增宽现象。
3.2 对于踝关节骨折的辅助检查
①常规X线摄片:一般情况下, 踝关节正侧位X线片, 即可得到正确的诊断和分类分型。摄正位片时, 应将小腿内旋20°, 使通过踝关节的轴线与X线平行。在此踝关节正位片上, 正常踝关节可见:踝关节的“Shenton”线光滑无阶梯状。所谓“Shenton”线是指胫骨下端关节面, 其软骨下致密骨质的轮廓, 通过下胫腓韧带联合间隙, 和腓骨内侧的一小骨突起, 成一连续弧形连线。腓骨上小突起, 正对胫骨下关节面的软骨下骨质水平; (2) 特殊检查:必要时, 对患者进行麻醉后, 可以在应力下摄片。根据需要在内翻、外翻、背屈、跖屈应力下摄踝关节正位、侧位片, 在旋前-外旋型骨折, 可发生高位腓骨骨折, 勿忘检查。如果有可能, 应该摄片确诊。
3.3踝关节骨折畸形愈合重建手术的适应证和时机
在临床的治疗中, 踝关节骨折还是比较常见的, 骨折部位能够充分并准确的复位是保障治疗效果的根本目的。如果复位不好, 就会严重影响患者以后的正常生活, 甚至造成无法治疗的残疾、畸形等。若已经确诊患者骨折畸形已经愈合, 那么进行早期的重建手术有利于患者踝关节功能进一步恢复。另一方面, 对于关节炎已经产生的患者此时若想更进一步恢复踝关节功能, 也可建议进行重建手术。目前临床上对于踝关节骨折畸形愈合重建手术的最佳时间, 还没有明确的规定, 但是医生建议尽早进行重建手术, 这样可以保证治疗的有效率。治疗原则上要根据患者的具体情况如临床上的表现、患者伤口的愈合程度、关节发生衰退的程度等制定有效的治疗方案。
综上所述, 本文通过研究25例踝关节骨折畸形愈合患者的临床资料, 发现踝关节骨折畸形愈合重建手术创伤小, 有利于改善患者的踝关节等功能, 避免出现创伤性关节炎。同时安全系数较高, 值得临床推广应用。
参考文献
[1]刘堂友.踝关节镜辅助治疗踝关节骨折并下胫腓分离11例临床分析[J].河北医学, 2012, 18 (4) :505-506.
[2]张占岭.内固定结合外固定支架治疗Pilon骨折并踝关节骨折脱位50例[J].吉林医学, 2012, 33 (7) :1397-1398.
[3]施忠民, 顾文奇, 邹剑, 等.踝关节骨折畸形愈合的重建手术[J].中华骨科杂志, 2011, 31 (5) :502-507.
胎儿畸形原因说 篇2
一、补钙过量
有些孕妇唯恐胎儿缺钙，每天吃许多钙片及维生素D。殊不知这样可能导致出生儿患高血钙症，表现为囟门过早闭合、颚骨变宽而突出、鼻梁前倾、主动脉窄缩等，严重的还可造成智商减退。
一般人每天摄钙600毫克已足够，孕妇怀孕前期需800毫克，后期哺乳期增加到1100毫克即可，不宜再多。
二、服维生素A过量
美国国家健康中心对孕妇提出忠告，过量服维生素A、鱼肝油等对胎儿不利，会影响胎儿大脑、心脏发育，诱发心脏病和脑积水。脑积水过多易导致精神反应迟钝，为了新生儿健康与安全，维生素A用量不宜超过800国际单位。
三、缺微量元素镁
据国外医学研究证明，妇女妊娠期缺微量元素镁，胎儿死亡率及先天性畸形发生率增加。特别是妇女妊娠期反复呕吐或长期慢性腹泻，会造成人体对食物中镁的吸收减少或排量过大，导致缺镁。正常成人镁日需量为200～400毫克，孕妇对镁的需求比正常人高二倍。因此，孕妇应多食含镁多的食物，如豆类、青菜、核桃、肉类等。
四、缺微量元素锌
母体缺乏微量元素锌，会导致胎儿骨胳发育不良，出现畸形。孕妇缺锌主要以中枢神经系统畸形较多见，也可产生新生儿无脑的畸形、新生儿脊椎断裂的畸形，还发现脑脊膜突出，脑积水，唇裂等18种畸形病症。
孕妇含锌量应维持在25毫克左右，孕期，特别是妊娠早期，要补充含锌食物，如肉类、鱼，海产品、蛋、牛乳、乳制品等。
五、营养过度
据调查，现代_孕妇，尤其城市孕妇，大多营养过度，过多地食用肉类、鱼类、巧克力、糖食等，使体液酸性化，血中儿茶酚胺水平增高，孕妇出现烦躁不安、突发脾气、易伤感等消极情绪，促使母体内激素和其它有害物质分泌增加，铪腹中胎儿带来不良影响。据国外调查发现，发育异常儿，74％与孕妇的这种消极情绪有关。这也是导致唇裂、腭裂及其它器官发育畸形的一个重要原因。所以，孕妇营养不能过度而要保持膳食均衡。
六、病毒感染
风疹、流感、单纯疱疹、乙型肝炎和水痘等病磷，都会通过胎盘感染胎儿。据测定，妊娠第一个月受病毒感染，胎儿致畸率为50％，第二个月为25％，第三个月为17％，三个月内被上述病毒感染后，胎儿产生小头畸形、无脑畸形、内脏畸形、脑积水和先天性聋哑等。所以，在妊娠头三个月内，孕妇应少去或不去公共场所，特别在传染病流行季节更应注意。
七、用药不慎
孕妇用药大多能经胎盘进入胎儿血液中，某些药物可导致胎儿畸形。治疗妊娠呕吐的药物，可引起无眼、无耳、缺肾、肛门闭锁、心脏畸形。抗肿瘤药可致畸、死胎，睾丸酮可致女胎男性化，雌激素使男胎女性化，肾上腺皮质激素，可致腭裂畸形，大量非那西酊水杨酸可致畸形，苯妥英钠可使腭裂或唇裂，毛果云香碱可致骨胳畸形。所以，孕妇在孕期，尤其在，妊娠三个月内要慎用药。
八、接触放射性物质
孕妇接触放射性物质，如紫外线、X射线等，会在不同程度上对胎儿造成不良影响，尤其在怀孕早期对胎儿影响最大，可造成流产、死胎或畸形。
关节畸形 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料以我院在2012 年1 月~2014 年12 月收治的62 例膝关节外翻畸形患者为研究对象, 对患者临床资料进行回顾性分析,其中男32 例,女30 例,年龄56~78(60.42±7.31)岁,病程1~10(5.14±1.25)年。
1.2 方法在手术实施前,明确患者的发病情况、手术史、病史,并带领患者接受常规检查,了解其肝脏情况,另外患者还需接受X射线检查,明确膝关节病变程度,对手术难度提前做出评估。 对患者给予健康教育干预,告知患者手术治疗的目的以及术中注意事项。
取仰卧位,为患者实施气管插管全麻或者硬膜外麻醉,常规使用止血带。 选取膝关节前方正中部位,在该部位行切口,切口长度为20cm,将皮肤、皮下组织切开,彻底清除髌上囊、滑膜,选取髌骨内侧缘部位,切除骨赘,将髌骨外翻,在外翻时,不可用力过度,否则可能会导致髌腱撕脱。 切除内外侧半月板,切断前后交叉韧带,实施截骨操作。 完成手术治疗后3d内, 给予镇痛泵, 缓解患者术后疼痛, 抗生素使用时间在3~5d, 行抗感染治疗, 待患者病情稳定后, 指导其参与功能锻炼。
1.3 观察指标观察患者治疗前后的HSS评分、股胫角、膝关节活动度,护理人员对上述指标数据进行详细记录,并给予对比。 HSS评分选用美国特种外科医院制定的标准平评估患者膝关节功能。
1.4 统计学方法收集膝关节外翻畸形患者的临床资料,数据资料利用统计软件(SPSS 16.0)分析,不同类型的数据资料采用不同检验方法,计量资料利用t检验表检验,表示形式为均数±标准差(±s),P<0.05 表明有统计学意义。
2 结果
2.1 患者的股胫角、 膝关节活动度等指标变化情况治疗后,患者的HSS评分、股胫角、膝关节活动度分别为88.53±13.26、5.23±2.15、107.42±26.56,与治疗前相比,患者治疗后的HSS评分、膝关节活动度均更高,股胫角变小,对比有统计学意义(P<0.05)。 见附表。
2.2 患者的并发症发生情况经研究得知, 接受治疗后, 有4 例患者出现并发症,其中深静脉血栓1 例、压疮2 例、肺部感染1 例,发生率分别为1.61%、3.23%、1.61%,总并发症的发生率为6.45%。
3 讨论
膝关节外翻畸形膝关节结核、类风湿性关节炎、佝偻病等疾病中较为常见,患者的主要病理特征表现为骨性异常、软组织异常等,常规的矫形治疗方法可能难以获取满意的矫形效果,特别是对于畸形比较严重的患者而言,治疗难度更大[2]。临床中可利用全膝关节置换术对患者进行治疗,可取得满意、理想的效果。
全膝关节置换术能取得较好的畸形矫正效果,治疗安全性较高。 该手术的实施对操作者有着较高的要求,在治疗过程中,需严格掌握适应证,若膝关节功能障碍、畸形、疼痛患者在采取保守治疗后,未能够取得良好的效果,则需给予手术治疗[3]。全关节置换术的禁忌证主要有下肢瘫痪、膝关节融合功能位等,相对禁忌证包括手术耐受力不佳、肥胖等[4]。
若患者接受全关节置换术治疗后,出现了深静脉血栓、感染等并发症,要尽早采取处理措施。 术后感染的发生与很多因素相关,其中包含类风湿关节炎、无菌操作不合理、糖尿病等,据数据资料表明,全关节置换术后感染的发生率在1%~2%[5],护理人员必须做好术前准备,完成手术治疗后,要给予抗生素,行抗感染治疗,关节腔需充分引流,做好消毒措施。深静脉血栓是全膝关节置换术的常见并发症,该并发症的产生与患者年龄、局部肿胀、屈膝位操作、肢体活动较少等因素相关,术后可给予低分子肝素,控制深静脉血栓的发生,在手术实施前后,还需对患者的凝血功能进行密切观察[6]。患者经全关节置换术治疗后,还要参与功能训练,促进关节活动功能的恢复。 患者可以适度进行行走训练,同时培养自身的协调性,促进膝关节周围肌力的改善,保持关节部位的稳定,可预防关节粘连、膝关节僵硬的发生。 通过本次研究发现,患者接受全关节置换术治疗后,HSS评分、股胫角、膝关节活动度均得到显著改善,有4 例并发症病例,症状均较轻微,未对手术疗效产生太大影响。 这表明全关节置换术在膝关节外翻畸形的治疗中能够得到良好的应用, 治疗有着较高的安全性,可有效促进患者膝关节活动度的改善,在治疗期间,患者还需参与功能锻炼,能够促使膝关节功能尽早恢复。
综上所述,全关节置换术在膝关节外翻畸形治疗中有着较高的应用价值,疗效确切,这种治疗方式安全可靠,能够被患者所接受,值得临床推广应用
摘要：目的 研究全膝关节置换术在膝关节外翻畸形治疗中的应用效果。方法 选取我院在2012年1月2014年12月收治的62例膝关节外翻畸形患者的临床资料,患者均接受全膝关节置换术治疗,比较患者治疗前后的HSS评分、股胫角、膝关节活动度,并分析并发症发生情况。结果 (1)患者治疗后的HSS评分、股胫角、膝关节活动度分别为88.53±13.26、5.23±2.15、107.42±26.56与治疗前相比有统计学意义(P<0.05)。(2)术后有4例患者出现并发症,深静脉血栓患者1例、压疮患者2例、肺部感染患者1例,并发症的发生率为6.45%。结论 全膝关节置换术能够被应用于膝关节外翻畸形的治疗中,可增强患者膝关节的活动功能,值得临床推广应用。
关键词：膝关节置换,膝关节外翻,畸形
参考文献
[1]张锐,柳海平,谢兴文,等.全膝关节置换治疗膝关节外翻畸形[J].中国组织工程研究与临床康复,2014,18(9):1343-1349.
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[5]夏继冬,谷长跃.全膝关节置换治疗膝关节外翻畸形的临床分析[J].中国继续医学教育,2014,16(7):43-44.
畸形“学区房” 篇4
在上海某房屋中介网页上，卢湾区一间8平米大小的西向老旧平房总售价超过42万，卖点之一便是其划片学区是区重点小学学区，而派位中学名单内也有多个重点中学。
据中介员工介绍，学区房和非学区房的价格差普遍在20%左右。统观全国，近年来，一方面各地不断有均衡教育资源的教改政策出台，另一方面，学区房价格畸高、家长疯狂热捧逐渐成为各大城市的普遍现象。
最严入学令
4月18日上午，上海徐汇区，在衡山路中原地产门店，经理刘洋接到客户的一个电话：“我那套房子先不卖了。”
刘洋对此早有心理准备，根据近期发布的《2015学年度徐汇区小学一年级招生通告》，自2016年起，徐汇区区内学校每户地址5年内只享有一次同校对口入学机会（双胞胎、单独二孩除外）。这意味着，徐汇继静安、虹口、闸北、长宁、宝山后成为第6个全部或部分实施“5年限学令”的区县。
原本挂牌出售的对口高安路第一小学的房源有5套，如今只剩下了4套。这户撤牌的房东，小孩去年刚刚入该小学一年级，除了徐汇区教育局入学新政，他也听到外面有风声，学校可能会彻查目前在校生的户口是否还在对口学区以内。
近期，上海全市各小学陆续出台招生简章。其中，不少热门公办小学都在入学的落户条件上加了一道“硬门槛”：孩子进入录取“第一梯队”，除了房子的产权必须为父母外，一般父母和孩子的户籍迁入也必须满两年及以上，且落户一般都需要卡在每年4月30日之前。
越来越收紧的入学政策，也意味着人户一致成为进入热门公办学校最保险的途径。因此，筹划购买重点学校学区房的幼儿园家长多了不少。
孩子今年要上幼儿园，王女士为此打算购买一套重点小学的学区房。她告诉《中国经贸聚焦》记者，比较过上海多个区县热门小学今年的招生简章后，她发現不少学校都对入户年限提出了明确要求。
“有的名校虽然只写着以落户年限排序，但打听下来去年能入学的一般都要户籍满三年了；有些虽然今年明文要求全家落户两年，但我很担心三年等到孩子入学时，也许就变为落户满三年了，而我肯定不可能在今年4月30日前迁完户口，到时候花了几百万元，却达不到三年要求，岂不是竹篮打水一场空。”王女士对此非常忧虑。
而动辄每平米四五万的价格也让很多家长肉疼，对高得惊人的学区房价格大吐苦水，但出于“不让孩子输在起跑线上”的考虑，家长对于学区房的“求索”仍然一浪高过一浪。
家住上海闵行区的朱女士的女儿今年刚上幼儿园，为了让孩子能够就读“名校”小学，到处借钱，花近200万在徐汇区买了一个40平米的二手房。“这个学区房太小了，实在不能居住，就是为了让孩子上学用的，平时还是住在原来的房子里。”
据中原地产研究咨询部总监宋会雍介绍，像朱女士这样花重金为孩子上名校的家长不在少数。上海学区房市场一直处于严重供不应求的态势，而2015年恰逢“龙宝宝”扎堆入学，学区房需求十分庞大。
宋会雍告诉本刊记者，学区房一般比同档次非学区房每平方米贵1万-3万元，但根本不愁卖，“房型好、价格适中的房子当天就可以卖出，差一点的一周就可以成交。卖价离谱的投资客通过降价或遇到‘金主，一般也会在三个月左右转手。”
对于家长希望能卡在年限前购买学区房迁户的“冲动”，宋会雍也给出了提醒，政策年年都有可能发生变化，且名校对口范围也可能发生微调，因此家长们在购买学区房时，就必须承受将来不一定能进入对口名校的风险。
炒热的房价
为了遏制疯涨的学区房，上海市各区县教育局都出台了相关政策。长宁区就对“就近入学”作了更严格的规定。比如，愚园路第一小学、江苏路第五小学、天山路第一小学等热门学校今年发放给家长的报名通知单上，明确规定了户籍和房产证的关系，也就是说，适龄入学儿童的户籍地址必须与其父母、祖父母或外祖父母的房产证地址一致，排除了通过使用权房落户而上名校的可能。
虽然国家房产调控政策出台频频，但是上海二手房市场均价一路攀升，过去一年内的涨幅为18.1%。而学区房更是领涨全市二手房价格，部分区域学区房的涨幅甚至达到30%-35%。
21世纪不动产上海区域市场研究副总监黄河滔认为，虽然徐汇新政等一系列教育部门的入学限制措施将抑制学区房等市场活跃度，但真正的“学区房”资源会进一步缩水，供求失衡加剧，有可能继续推高房价。“最严入学新政并没有彻底解决深层次问题，即教育资源公平分配。因此，学区房的热还会延续。”
记者在采访中发现，只要在力所能及的范围内，绝大部分父母都希望能给孩子最好的成长环境。就像上海一位家长说的，“在教育体制和人口素质没有明显改变的情况下，学区房仍是孩子父母愿意为之投资的热点。”
而购买学区房的原因，多数家长抱怨各学校实力不均衡。一名家长告诉记者，“上海各学校教育质量的好坏分布不太均衡，好的学校大部分集中在卢湾、徐汇、黄浦等市中心的区，而周边的区县则很少有市重点学校。”
对于家长的说法，多地教委、教育局表示，教育部门并没有“学区房”这类说法，学区房只是目前人们争夺优质教育资源背景下的市场产物，它的被热炒跟教育主管部门没有关系，是房产中介炒作出来的产物；而对于不同学区的实力差距，他们也纷纷表示自己已经“做得很‘卖力”，现在实际情况也已在逐步改善。
难道是房产商在忽悠老百姓吗？在上海市教委基教科调研员朱蕾看来，从教育系统角度，从来没有“学区房”这一概念。因为所有房子都对应有学校，都是学区房。“学区房”的概念无法界定，好学区和差学区更是人为划分，“这是房产商在忽悠百姓”。
但从另一方面，朱蕾也认为，如今不是上学难而是过度择校。“以前，要求有学上，而今天需求则是上好学。选择学校时挑社会声誉比较高的学校，家长们择校的愿望就比较强烈。”
朱蕾表示，上海义务教育学校教育质量是有保证的，家长应就近入学，理性看待入学问题。“家长观念的改变，很大程度上也会抑制学区房的非理性过热。”
优质教育资源不均衡
无论“学区房”出现的原因是什么，它的“被热捧”是不争的事实；同样，学区差异可以是人为划分，但学校差异却是客观存在。天价学区房被“热捧”，学区房价格不断攀升，背后折射的是优质教育资源的不均衡。
虽然教育部门从来不承认“学区房” 的说法，但在国家积极推进义务教育阶段“就近入学”的大背景下，现代“孟母”们为了让孩子进入一所心目中的好学校不惜花重金买下“名校”周边的一处房产，于是民间所谓的“学区房”由此诞生。
由于小学往往有对口初中，争夺热门小学周边房源就成为家庭教育投资的重要一环。在上海这样教育资源相对公平又十分充裕的大城市，尤其在中心城区，一所好学校可以养活一大片二手房中介，也让这一地区的二手房转手频率和房价居高不下。
清华大学公共管理学院院长薛澜教授认为，一些房子因“傍上”名校而出现价格飞涨现象的根本原因，就是优质教育资源在城市空间布局的不均衡。
“这一方面是历史原因造成的，历史悠久的名校容易吸引更多高素质的教师，以及政府和社会力量的投入；另一方面，为了分享优质义务教育资源，有的政府机关或企事业单位向学校赞助钱物，也有的房地产开发商为学校建场馆教学楼，或者捐车捐设备，以便小区划片进入该校。这样一来，好的学校获得的资源越来越多，加剧了这种不均衡。” 薛澜说。
他建议，要走出“学区房”怪圈，需要进一步均衡教育资源，向薄弱地区和薄弱学校倾斜，加强对薄弱学校师资力量培训和建设，通过与名校共建、教师轮岗等方式提升薄弱学校的教育能力。同时，应取消学校排名等一些容易误导家长择校的评比，营造公平的教育环境。
有业内专家认为，基础教育是普惠制，不应只向名校倾斜，破解学区房难题不仅要用“短平快”手段扩大优质资源流动，教育部门也要针对薄弱学校的问题，拿出治根治本的对策来。
而学区房的客观存在和房价虚高，背后的真正原因是政府的引导问题，如何将师资、管理等多方面资源向薄弱校倾斜，让弱校强起来，真正做到教育均衡发展，这是政府该做的功课；同时教育部门要“沉下心”对薄弱学校的问题进行研究，由粗放的教师流动、集团化办学向内涵方向发展，包括生源、政策、个性化的教育等方面。
如何让弱校强起来？北京大学法学院教授孙东东认为，政府应该加大教育投入，提高教师待遇，吸引优秀大学毕业生进入基础教育行业，从事中小学教育工作，这样才能提高整体的教育水平，促进教育均衡的实现。
膝关节置换术治疗重度膝外翻畸形 篇5
关键词：重度膝外翻,TKA,胫骨平台截骨
在全膝关节置换术的病人[1]大约有10%为膝关节外翻畸形,而股胫角大于200的重度膝外翻畸形更是少见,此类病人多合并有膝关节周围软组织及骨性结构的异常,手术难度大,术中需要注意的关键点多,均不同于内翻膝的TKA手术,该研究对该院2008年6月一2013年6月所收治的21例重度膝外翻畸形行TKA手术的病人进行回顾分析,总结其手术特点及术后效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组21例,女16例19膝,男5例5膝,年龄58～76岁,平均67.2岁,临床诊断为骨性关节炎者18例,类风湿关节炎患者2例,创伤性关节炎1例,合并髌骨完全脱位者3例,内侧不稳定12例,屈曲挛缩畸形6例。病例收入标准为膝关节外翻畸形大于200的骨关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎,合并有化脓性关节炎或关节有活动性感染以及合并其他畸形或存在神经肌肉疾患患者则不纳入范围。术前常规行双下肢站立负重位全长及膝关节正侧位X片检查,以确定外翻角度及髌骨是否脱位。
1.2 手术方法
手术在硬腰联合麻醉下进行,患者仰卧位,术中使用气表止血带,压力为45～50 Kpa(337.5～375 mmHG),取膝关节正中纵切口,髌旁内侧入路,清理增生的部分滑膜,切除部分髌下脂肪垫,清理胫骨外侧骨赘,外翻髌骨,行胫骨侧截骨,以内侧胫骨平台最低点作为测量标准,如截骨后外侧平台缺损较多,则行缺损区钻孔,拧入2～3枚皮质螺钉打桩,待安装假体时,涂水泥固定,不切除骨赘[2]。再行股骨侧截骨,股骨外髁在此类病人多发育不良,多合并有股骨外髁缺损及外侧软组织结构挛缩[3],股骨远端外翻角度控制在30左右,依据股骨解剖轴确定外旋角度,从而决定前后髁截骨角度。有屈曲挛缩病例行后关节囊松解及去除关节囊后侧骨赘,亦可行骨膜下电刀松解。处理髌骨[4],完全髌骨脱位者行髌骨置换,其余均行髌骨周围骨赘切除修成“小髌骨”,松解外侧支持带及软组织,改善髌骨轨迹。松解外侧软组织,改善屈、伸间隙,次序先为外侧副韧带,拉花松解,如不能达到平衡再松解髂胫束,最后可考虑松解腘肌腱。气表止血带充气止血,骨面涂水泥,粘假体,装衬垫试模,伸膝至骨水泥凝固后反复脉冲冲洗,装衬垫,置引流管,缝合切口前于切口皮下周缘注射“鸡尾酒”(罗哌卡因注射液20 mL+吗啡注射液10 mg+肾上腺素注射液0.5 mg+生理盐水200 mL)。
1.3 术后处理
术后膝关节加压包扎,如血红蛋白<95 g/L,则输同型悬红,冰敷患部,常规抗炎,消肿、镇痛、抗凝治疗。术后引流量小于50 mL/d。拔引流管,多在术后48 h拔除。术后第3天床边被动屈膝达到大于950,同时行股四头肌和膝关节屈伸主动锻炼。术后第4天部分负重扶拐下床。
2 结果
2.1 术后随访
全部21例患者均获得随访,平均随访时间1～5年,平均3年[5],膝关节活动度由术前00～700 (420±50),降至末次随访时1050±100,(850～1100),HSS膝关节HSS评分由术前17.3±5.2分提高至末次随访时88.5分,(83～97分)。膝外翻在术后均得到矫正,外翻度数(股胫角)由术前310±30(260～540)降至末次随访时70±20,全部病人无一例发生感染,无髌骨脱位,无神经血管损伤,因在术中短时间应用气囊止血带,术中失血量控制在350～600 mL左右,术后全部引流量控制在60～200 mL左右。
2.2 典型病例
女性,72岁,双膝骨性关节炎。
3 讨论
3.1 关于手术路
重度膝外翻的全膝关节置换手术入路该组21例全部选择膝正中切口[6],髌旁内侧入路,这样有利于显露外侧挛缩组织的层次,为松解软组织提供较好的保证,而且对于髌外侧支持带及关节囊的挛缩亦可做到充分松解,同时保证了术后髌骨有良好的滑行轨迹[7]。缺点是此切口在截骨时可能因外侧结构显露不十分充分而需极度外翻髌骨及髌韧带,可能造成髌韧带胫骨结节止点撕脱,故术中在外翻髌骨前可在髌韧带胫骨结节止点上0.5 cm处钉1～2枚细克氏针以防止此现象发生。
3.2 关于截骨
3.2.1 胫骨平台的截骨以常规方法进行
重度膝外翻患者平台截骨宜少,因其常合并平台后外侧大块骨缺损,如一味追求平台截骨后有较大面积骨质支持,势必要加大截骨的厚度,这样会造成软组织松解完毕后出现股经之间伸直间隙过大,关节线上移[8],影响术后关节活动,甚至出现假体早期松动。
3.2.2 股骨髁的截骨
因重度膝外翻患者多合并外侧髁发育较小或骨质摩损,应首先将其周围骨赘完全清理,显露真正骨质,而后用骨刀凿除髁间窝骨赘,对于内髁内侧骨赘尽量不要去除,因为会加大膝内侧软组织的松弛度。扩髓可稍向内侧及前侧偏移1～2 mm,确保定位器位于股骨干中央,股骨远端截骨的外翻角度可确定为60,外旋30通过术中标记的通髁线来确定,同时在胫骨平台截骨后其平面亦可作为参照。
3.2.3 髌骨的修整及处理
在外侧松解完毕后,髌骨周缘的骨赘用摆锯扫除,外旋不够,可适当去掉髌骨外侧骨质,形成所谓“小髌骨”,有利于改善其滑动轨迹,如髌内侧结构松弛,屈膝位出现外翻,有脱位倾向,可适当紧缩髌旁内侧结构,以获得较好的髌骨运行轨迹。
3.3 关于软组织平衡
重度膝关节外翻畸形的外侧结构为挛缩状态,我们松解的方法是[9]:先行伸直位关节表松解,此时最先面临的是外侧副韧带,可将其拉花松解,再松解髂胫束,可完全切断,如反复拉花及切断后髂胫束及外侧副韧带仍较紧,在外侧副韧带股骨附着点处用薄骨刀在骨皮质处带约1.0 mm骨质轻敲行骨膜下松解,利于术后韧带重新在骨面寻找附着,稳定膝关节。最后松解腘肌腱。因其在膝关节后外侧的稳定中起着特殊的作用,它限制膝关节过度内翻及胫骨前移的双重作用,不像内侧副韧带及髂胫束,一旦挛缩他们的长度相对固定,可在安装好试模先放置较薄试模垫片,腘肌腱有较短肌腹延续,有一定弹性,使挛缩的腘肌腱与周围组织粘连得到初步松解,如未达预期,再用上述方法使用薄骨刀行骨膜下松解肌腱股骨止点。这样可保证在外侧结构松解后有一个相对完整的组织结构维持膝关节外侧的稳定性,不至于出现外侧“松解过度”造成的一系列并发症,如疼痛,膝部屈伸时外旋不稳,假体受力异常并发早期松动。
3.4 关于胫骨平台骨缺损的处理
重度膝关节外翻畸形胫骨平台截骨后,多留有平台骨缺损,有的患者外后方平台有约50%的骨缺损,如骨缺损高度距离胫骨截骨平面在2 mm以内,完全可以通过骨水泥正常填充粘合而获得假体的稳定[10],但需要在放置骨水泥时行缺损处骨面用直径3.0 mm钻头钻数个深度达1～2 cm的纵形骨孔,以使骨水泥充入,待其凝固后形成所谓的“伪足”,起到增加假体稳定性的作用;对于厚度>2 mm的大面积缺损,我们先在缺损区域用3.0 mm钻头纵形钻数个孔,选择其中2～3个骨孔拧入直径3.5 mm普通松质骨螺钉,尾钉最高点较截骨平面低约1 mm左右,作为“假体支撑柱”,再涂骨水泥填充,安装假体,水泥凝固后,形成“钢筋水泥结构”,假体获得有利支撑,较好地避免了平台假体中远期的松动。
3.5 假体的选择
通过以上处理,有效地解决了重度膝关节外翻畸形中的截骨问题,软组织平衡问题,如果屈伸间隙较大时,可选择略厚的热片来进行补偿,该组病人有8例选择厚垫片;在外侧结构松解后有出现术后早期外侧结构不稳的可能时,髁间高柱垫片不失为一个良好选择,这样保证病人在术后早期负重锻炼时不至于发生外侧间隙失去约束造成韧带断裂。全部病人均未选择髁限制型假体,亦获得满意的疗效。
3.6 术后早期无痛锻炼
因为在缝合切口前在切口周缘皮下注射一系列镇痛及止血药物,保证了患者在术后24 h内不会有太明显的术口疼痛,从而为早期适度屈伸关节打下良好基础,有利于患者平稳度过围手术期。
综上所述,重度膝关节外翻的全膝关节置换术有其特殊的手术要点,关键在于外侧结构的合理松解,截骨的准确及平台缺损的处理,笔者仅对该院6年来的此类病人做了回顾分析,病例数不够多,随访时间不长,有关此类病人的手术后效果有待进一
参考文献
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关节畸形 篇6
1 资料与方法
1. 1一般资料
2003-01 ~ 2009-12在四川大学华西口腔医院正颌与关节外科中心收治的24例( 共30侧关节) 患有颞下颌关节强直继发畸形的成年患者,其中男9例,女15例,年龄19 ~ 34岁,平均26. 1岁( 表1) 。
1. 2 治疗方法
实施分期治疗方案: 初期行颞下颌关节重建术,然后实施正畸治疗,后期再行颌骨畸形的矫治。
1. 2. 1一期手术颞下颌关节重建术: 对所有患者都采用延长至颞部发际的标准耳屏前切口入路,切除粘连骨球后行自体喙突移植重建髁突( 图1A) ,如果骨球粘连范围过大累及喙突则采取自体肋软骨移植。同时采用颞肌筋膜瓣作为间隙插补物( 如原关节盘尚在则应用原关节盘) 。部分患者的粘连骨球较小,则仅行关节间隙成形术与颞肌筋膜瓣插补术,而不行髁突重建。如术中被动开口度小于3 cm,需行口内入路的对侧下颌骨喙突切除术。术后第7天就要开始积极的张口训练,至少持续6个月以减少复发。
注: GA: 关节间隙成形术; CPG: 自体喙突移植; TFF: 颞肌筋膜瓣插补术; CCG: 自体肋( 软骨) 移植; LFO: 上颌 Le Fort I 型骨切开术; ILO: 下颌支倒 L 形骨切开术 + 髂骨移植术; DO: 牵张成骨; SSRO: 下颌支矢状骨劈开术; IVRO: 下颌支垂直骨切开术; GP: 颏成形术; RM: 颧骨颧弓降低术
1. 2. 2二期手术继发畸形的矫治: 上颌骨畸形的矫治: 单侧病例主要行上颌Le Fort I型骨切开术后旋转上颌骨使平面水平。双侧病例主要行上颌LeFort I型骨切开术后下降上颌后份,并行骨移植填充骨间隙; 下颌骨畸形的矫治: 颌下切口入路,行下颌支倒L形骨切开术 + 髂骨移植术( 图1B) 。也可采用下颌骨牵张成骨术。术后第7天开始牵引,每天2次,每次0. 5 mm,牵引器在固定12周后移除。但不管应用哪一种手术方法,我们都建议适当矫枉过正2 ~ 3 mm。另外,对所有的病例都实施了颏前徙成形术。而对于单侧的病例,需在健侧行下颌支矢状骨劈开术或行下颌支垂直骨切开术。必要时可配合美容外科手术,如颧骨颧弓降低术、下颌骨修整术等。
1. 2. 3正畸治疗关节手术之后,在患者张口度可以接受正畸治疗之后即开始正畸治疗,正畸治疗按照常规正颌 + 正畸联合治疗模式进行,即术前正畸 + 正颌手术 + 术后正畸。
1. 3 随访和疗效评判标准
对患者进行了12 ~ 32个月的随访,平均随访期18. 6个月。通过对患者手术前后的颜面外形、张口度和影像学检查进行对比以评估临床疗效。若前牙切缘最大开口度( MIO) 小于20 mm,则认为颞下颌关节强直复发。
1. 4 统计学分析
将每位患者的术前和术后的MIO分别计算出平均值填入表格。运用威氏配对符号秩次检验来比较手术前后MIO的差异,若P < 0. 05则认为数据有统计学意义。运用SPSS软件进行统计学分析。
2 结 果
在住院期和出院后无一例感染。随访期无一例复发。所有的患者都达到了满意的疗效,开口度显著增大( 术前3. 4 mm,术后32. 5 mm,P < 0. 05) ( 表1) ,外观明显改善: 左右面部不对称者治疗后基本对称,丰满度相当; 偏向患侧的颏部治疗后基本位于正中; 小颌畸形患者治疗后形成相对正常的颏颈角和颏唇沟,面下1 /3高度恢复,面部比例更加协调。在长期的随访过程中,大部分患者包括发音、咀嚼、吞咽和呼吸等口腔功能均保持稳定的改善。
3 典型病例
患者,女,21岁,右侧颞下颌关节强直,颜面左右严重不对称。一期手术行右侧颞下颌关节成形术 + 自体喙突移植术 + 颞肌筋膜瓣插补术。经1年的正畸治疗后,二期手术行上颌骨Le Fort I型骨切开术摆正平面; 同期行患侧下颌支倒L形骨切开术 + 髂骨移植术 + 健侧下颌支矢状骨劈开术 + 颏成形术; 最后行左侧颧骨颧弓降低术。术后患者颜面对称和咬合方面有了很大改善。X线片也显示患者患侧下颌骨在长度、高度和宽度上都有明显增加( 图2) 。
患者,女,29岁,双侧颞下颌关节强直,严重鸟嘴畸形。一期手术行双侧颞下颌关节成形术 + 自体喙突移植术 + 颞肌筋膜瓣插补术。二期手术行双侧下颌支倒L形骨切开术 + 髂骨移植术 + 颏成形术。颜面畸形和上呼吸道都有显著改善[4]( 图3) 。
4 讨 论
成人颞下颌关节强直及其继发畸形的治疗目的不仅是恢复口腔功能,还要改善患者的颜面外形和生活质量。我们的经验证明,这种分期治疗方案对成人颞下颌关节强直及其继发畸形的治疗是有效的,并且相对同期手术表现出许多优点。首先,颞下颌关节强直继发颌骨畸形患者的牙畸形本来较一般的牙颌面畸形严重,而同期手术会造成更严重的咬合紊乱,从而使正畸治疗变得更加困难。另外,由于成人患者没有儿童患者较强的咬合调整能力,因此很难讲同期手术后造成的咬合紊乱能否经术后的正畸治疗得到改善[5]。在分期治疗中,因为正畸治疗可以在解除颞下颌关节强直后再实施,因此有利于获得更好的咬合关系和更稳定的治疗效果。第二,一个稳定的颞下颌关节是支持下颌骨位置、咬合功能和面部外形平衡的基础,而颞下颌关节重建术明显能改变下颌的位置和咬合。虽然同期行骨移植的颞下颌关节重建术会减小这些改变,但是移植物吸收等情况会使其变得不稳定,因此如果在关节稳定之前就行正颌手术,就可能导致术后的咬合功能、颜面外形产生变化。第三,术后应尽早、积极地进行张口练习以预防复发[6]。我们认为在术后疼痛消退时就应该开始积极地张口训练,并持续至少6个月。如果是同期手术,积极的张口训练可能导致正颌手术中产生的骨段移位,进而导致骨愈合延迟、移植物吸收等。最后,患有颞下颌关节强直继发畸形的成人患者通常健康状况较差,如果考虑同期手术,那么手术时间、麻醉时间都会延长,增加了手术风险。
然而,针对青少年和儿童,我们更倾向于同期手术,因为他们继发畸形的程度通常没有成人患者那么严重,因此同期联合手术后产生的咬合紊乱可由上下颌骨的生长潜力来补偿。此外,同时对颜面畸形进行矫治,也有助于恢复年轻患者健康的心理状态[7]。
已有文献描述利用不同植骨材料重建下颌髁突。我们的临床与基础研究表明: 自体喙突是颞下颌关节强直手术髁突重建的良好材料,而且该术式可以避免异位取骨、简化手术[8,9,10]。因此只要关节强直不累及喙突,我们均建议行自体喙突移植的方法重建髁突。
在本研究中,矫治下颌骨畸形时用到了2种手术:下颌骨倒L形骨切开术与牵张成骨术。虽然2种手术方法都有效,但也有各自的优缺点。下颌骨倒L形骨切开术和髂骨移植术会在面部留瘢痕,且需要在第二术区探查来采集髂骨移植物。而牵张成骨术治疗周期较长,且需要二次手术去除牵引器[11]。因此在针对特定病例选择手术方法时主要考虑患 者的意愿和依从性。
关节畸形 篇7
关键词：骨性关节炎,全膝关节置换,软组织平衡,膝内翻
膝骨性关节炎(osteoarthritis,OA)后期常出现内翻屈曲畸形,行全膝关节表面置换术(total knee arthroplasty,TKA)是相对有效的治疗措施,术中除准确截骨外,良好的软组织平衡技术是手术成功的重要保证。我们总结了2005年1月—2011年12月在我院因骨性关节炎行TKA 18例25膝膝内翻患者手术成功经验,分析膝内翻的病理学特点,探讨了膝内翻患者行TKA时软组织平衡的方法,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组18例25膝,均为骨性关节炎,其中男4例5膝,女14例20膝;年龄55岁～76岁,平均年龄65岁。均为初次行TKA的OA患者。术前内翻角为6°～30°,平均12.5°。术前屈曲畸形小于10°9膝,10°～19°13膝,20°～29°2膝,30°以上1膝,平均18.5°。术前膝关节功能评分(HSS)为(38.0±3.2)分。
1.2 术前影像
常规摄患膝的正侧位及双下肢负重全长正位X线片观察:(1)股胫角;(2)膝关节关节面夹角;(3)胫骨内翻角度;(4)胫骨角。膝关节屈曲挛缩畸形5°～45°,平均(12.8±2.5)°;术前内翻角为5°～22°,平均(11.5±2.0)°。
1.3 假体选择
后交叉韧带不保留型假体后方稳定型14膝(台湾联合、京航、普鲁斯、DEPUY公司RP);后交叉韧带不保留型假体高屈曲后方稳定型假体9膝(DEPUY公司RPF);后交叉韧带保留型假体2膝(德国LINK公司MK2)。
1.4 手术技术
均采用下肢充气压力止血带。手术切口选择膝正中切口及髌旁内侧入路,截骨方式:股骨为髓内定位,胫骨为髓外定位[1]。软组织平衡技术分6步:(1)清除股骨远端和胫骨近端内侧和外侧的骨赘。(2)对于不保留后交叉韧带的予以切除并等量截骨,检查伸屈间隙是否相等。(3)伸屈间隙的平衡:骨膜下剥离内侧副韧带的深层,主要是后束。(4)去除后方骨赘,松解粘连的后关节囊,然后松解腓肠肌内外侧头,股骨远端截骨。(5)伸屈位分别查看截骨后关节间隙是否相等,是否为矩形,下肢力线是否正常,再安装假体试模后进一步查看软组织平衡情况。膝关节能否完全伸直,有无内外翻畸形,内外侧软组织松解带及张力是否均衡,并可做相应的内外侧及前后的软组织松解。(6)髌骨轨迹应用“无拇指试验”[2],若有向外侧脱位倾向,可行外侧支持带松解,一般均能使髌骨轨迹恢复正常。
1.5 围术期药物治疗
术前半小时及术后3 d常规预防性应用抗生素治疗,术后3周应用抗凝药物预防血栓。
1.6 术后康复训练
术后第1天可在床上行主被动下肢肌肉的收缩训练,也可在连续被动运动(CPM)机辅助下行被动屈伸训练以及股四头肌功能锻炼。术后3 d扶步行器负重行走。
2 结果
畸形轻的患者,内翻小于15°的膝关节,术中去除骨赘、等量截骨后,仅做简单的内侧副韧带的松解和后关节囊松解即可达到伸屈平衡[3]。而内翻大于15°的膝关节,术中去除骨赘、等量截骨后,松解内侧副韧带的范围相对大,且需同时松解后内方结构,1例需故意选用小一号的胫骨假体,将假体适度外移,将内侧平台超出假体边缘的骨质切除,缩小内侧平台而降低内侧软组织张力。膝关节屈曲挛缩角度超过30°,术中松解内侧副韧带后,还需对关节囊的后外侧进行更大范围的松解,可增大伸直间隙,但有时会出现伸屈间隙的不平衡,需要增加股骨远端截骨量以达到平衡,须慎用[4]。1膝屈曲较严重,行股骨后髁骨赘的彻底清除并将腘肌腱做胫骨侧的适度松解,可使膝关节进一步伸直,通过此种方式,除2例残留约5°屈曲挛缩外,其余均可完全伸直。并发症的发生情况:术中内侧副韧带损伤1例,术后予以活动支具外固定6周～8周治愈。术后2膝股胫角外翻角4°～7°,1例残留股胫角内翻角3°～5°,术后1例切口脂肪液化,换药治愈,无切口感染及深部感染发生。并发下肢肌间静脉血栓1例,予以活血化瘀治愈。随访半年～5年,23膝可完全伸直,平均屈曲角度(0.8±0.3)°,与术前(12.8±2.5)°比较效果好,有2例残留5°屈曲挛缩,1例残留内翻角>3°。术中并发症1例:内侧副韧带损伤1例;术后并发症2例,其中下肢肌间静脉血栓1例,髌骨弹响1例。均无皮肤坏死、切口浅表感染及深部感染发生。HSS评分为72～93分,平均(85.5±2.5)分,与术前(38.0±3.2)分比较有明显改善。
3 讨论
3.1 膝内翻的病理
膝关节退变性疾病多以胫骨内侧平台的磨损为主,内翻畸形为最常见的情况,膝关节内翻时内侧稳定性较复杂,伸屈膝时韧带功能不同;韧带改变包括内侧副韧带、鹅足、后内侧关节囊和后交叉韧带的挛缩,半膜肌、半腱肌等肌腱的粘连,严重者可发生外侧韧带的拉长甚至破损[5]。由于膝关节周围软组织的改变,内侧平台塌陷,间隙变窄,骨赘形成,胫骨内旋,髌骨轨迹改变,甚至半脱位,后方的骨赘也是造成屈曲挛缩的重要原因。软组织失衡所致的膝内翻是OA的主要病理学改变,膝内翻不仅仅是冠状面的内翻成角,还包括胫骨内旋和屈曲挛缩在内的三维结构的改变[6]。
3.2 TKA术前的关节评估
根据内翻畸形的程度不同,膝关节形态及行走步态不同,站立位时下肢可发生外旋,在摄片时膝关节正位常被摄为外旋位置,造成内翻角度增加的表象,此时不应在X线片上规划好截骨的角度及截骨量,因其内翻角度中有屈曲畸形及旋转畸形参与其中。术中应在矫正旋转及屈曲挛缩的情况下进行定位及截骨,根据内翻的程度、骨赘的多少及位置,评估韧带及肌腱的挛缩程度,考虑松解的顺序及范围。
3.3 手术技术
在全膝关节置换术中截骨及韧带松紧的顺序及程度十分重要,基本原则是先截骨后做软组织平衡。松解步骤:(1)切除股骨远端和胫骨近端内侧的骨赘;(2)常规截骨;(3)松解内侧副韧带(MCL)的浅层;(4)松解半膜肌附着点,以暴露胫骨后内侧。常规截骨后测量伸屈间隙是否平衡相等,在每步软组织松解后测量伸屈膝间隙,并根据不同情况做有针对性的韧带松解。对于程度较轻的内翻畸形,在进行常规的骨赘切除及内侧副韧带的初步松解后即可矫正畸形,达到伸屈间隙的平衡,后方骨赘的切除可使术中膝关节完全伸直[7]。正确截骨后伸屈间隙相等且呈矩形,若伸直位内侧紧张,则可选择性松解内侧副韧带的前束;若屈膝位内侧紧张,则应松解内侧副韧带的后束;屈伸位同时紧张时,则需前后束、浅深层均松解。胫骨内侧韧带的松解应在骨膜下“袖套样”剥离,保持其完整性,维持膝关节稳定性较重要。有时松解后束后仍有伸直位的紧张,可松解关节囊后内侧,股骨后髁的骨赘常是引起关节囊紧张导致间隙不均衡、膝关节屈曲畸形的重要原因,常规截骨后将后方的骨赘切除是选择性韧带松解前的重要步骤。对于保留后交叉韧带的病例,若屈膝位仍紧张,可适当松解后交叉韧带的股骨附着侧。膝内翻术中多以内侧间隙紧张多见,有时外侧间隙紧张时可松解外侧稳定结构,伸直位紧张可松解外侧副韧带、后外侧关节囊、腓肠肌外侧头、髂胫束和腘肌腱,屈曲位紧张可松解外侧副韧带、关节囊后外侧角、腘肌腱的股骨侧(注意不能切断)。对于屈曲畸形严重者(大于30°),为使膝关节伸直,有时需行股骨远端二次截骨,根据屈伸间隙相差的程度,一般二次截骨不超过2 mm～3 mm,股骨截骨会改变膝关节水平线,截骨过多还可减弱股四头肌力量,甚至影响肢体长度[8]。术中一般要使膝关节能达到完全伸直,甚至轻度过伸位置,因为术后常因锻炼情况及个体差异而有不同程度的角度丢失,而麻醉状态下残留的屈曲挛缩,在术后是无法矫正的。正常的髌骨轨迹同样重要,对于大多数轻中度内翻畸形患者,做完截骨软组织平衡安装假体试模后髌骨轨迹基本正常,但对于畸形程度高的病例,有时会有髌骨有向外脱位的趋势,这时可将髌骨外侧支持带做拉网式松解,一般能恢复良好的轨迹。理想的软组织平衡应是在常规正确截骨后伸屈间隙完全相等且呈规则矩形,安置假体后屈伸位软组织张力适中,大幅度屈伸无受限,髌骨轨迹正常。但在实际操作中,间隙达到矩形相对容易,而要做到伸屈间隙完全相等并非易事,笔者认为2 mm内的误差是可以接受的,对假体安置及术后功能恢复影响不大。而屈曲严重者达到伸屈间隙相等相对困难,此时选择不保留后交叉韧带的后方稳定型假体则是更稳妥的选择。
综上所述,全膝关节置换术中软组织平衡起着非常重要的作用,是矫正畸形、良好安装假体、达到恰当的关节间隙、保持韧带张力均衡的重要步骤。术中软组织松解根据膝关节病变、畸形程度不同而有所不同,且须按步骤进行。软组织平衡是主观性很强的操作技术,基于术者对膝关节解剖及动静时稳定结构的充分理解和认识,截骨是恢复正常关节对位及力线的基础,而软组织平衡则是维持其正常关系,保持稳定,恢复功能的关键所在。
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关节畸形 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组21例,其中,男16例,女5例;年龄25～54岁,平均37.3岁;左侧7例,右侧14例;受伤原因皆摔伤。骨折类型按AO桡骨远端骨折分类都为A型(关节外骨折)。伤后治疗全部采用手法复位,石膏托固定6～8周后开始功能锻炼。就诊时间为伤后4～9个月,平均5.7个月。主要就诊原因是前臂旋转功能严重受限。查体见前臂处于旋前位,主动及被动旋后皆无法达到中立位;腕关节背伸及尺偏受限,无活动及负重时疼痛。X线检查桡骨远端骨折已愈合并向背侧成角10°～22°,平均16.3°,远尺桡关节脱位,桡腕关节和远尺桡关节无严重关节炎表现。
1.2 手术方法
全麻下患肢驱血后上止血带。前臂远端纵切口,起于尺侧腕屈肌腱止点至肌腱肌腹交界处。分离该肌腱,纵行分成两部分,尺侧半于腱腹处切断,保留豌豆骨止点,切口远端向背侧弯曲延长切口至脱位的尺骨头桡侧,第5背侧间室切开伸肌支持带及尺腕关节囊,暴露远尺桡关节和三角纤维软骨复合体(TFCC)。远尺桡关节背侧韧带和TFCC破裂、挛缩、瘢痕化,已无修复价值,切除瘢痕组织及清理关节。4.0 mm钻头从尺骨头背侧钻入至茎突凹附近钻出,打孔备用。
桡骨远端背侧切纵口,暴露骨折畸形愈合处,用电动摆锯于桡骨远端截骨。必须保证截骨处以远桡骨至少可容纳2枚重建钢板螺钉固定。“C”形臂下复位,恢复桡骨高、掌倾角、尺偏角及远尺桡关节面的正常解剖关系,克氏针临时固定,重建钢板折弯后固定,骨缺损处取自体髂骨植骨。此时远尺桡关节自行复位,但不稳定。如果前臂旋后幅度仍不够,可行旋前方肌松解术,能够有效改善旋后功能。将尺侧腕屈肌腱尺侧半近端经尺骨远端打孔处由远至近引出,在豌豆骨下方托起腕骨同时拉紧肌腱缝合至骨、骨膜、关节囊上,游离端再折回缝合至远端自身。前臂旋后位克氏针固定尺桡骨。将腕关节囊及伸肌支持带重叠缝合、止血,置引流条后逐层缝合。前臂旋后位,腕关节功能位石膏托固定。
1.3 术后处理
术后72 h开始手指屈伸运动,6～8周取尺桡骨克氏针并拆石膏托。在物理治疗的配合下,进行前臂旋转、腕关节屈伸等功能锻炼,待骨折愈合及功能锻炼效果满意后取钢板。
1.4 疗效评价
腕关节功能依据Lidstrom评分标准评定。(1)优:无功能损害,无主观症状,无畸形,背伸掌屈活动度减少<15°,前臂旋转活动度减少<20°;(2)良:无功能损害,无主观症状,轻度畸形;(3)可:关节功能恢复不理想,关节活动度差;(4)差:工作能力减弱,日常生活受影响,伴活动性疼痛。
1.5 统计学分析
采用SPSS 11.0软件进行统计学分析,计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示。对于术前、术后前臂旋前、旋后活动度、腕关节背伸、腕关节尺偏的比较采用t检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
本组21例全部得到随访,随访时间15～24个月,平均19.3个月,无切口感染、钢板松动、断裂。桡骨远端截骨、髂骨植骨处愈合时间12～20周,平均15.2周,无骨愈合延迟或骨不连。有4例在术后1周内出现患手尺侧1指半麻木、手内有肌功能下降等尺神经压迫症状时,立即给予营养神经、改屈腕位石膏托固定等治疗,3个月内均恢复正常。术前在患肢的各项运动功能中以前臂旋转、腕背伸、尺偏受限最为严重,故对上述3项进行术前、术后比较。前臂旋前旋后活动度术前为(41.6±8.9)°,术后为(138.1±14.3)°,前后比较有显著性差异(t=2.631,P<0.01);腕关节背伸术前为(9.2±4.2)°,术后为(33.2±11.8)°,前后比较有显著性差异(t=2.748,P<0.01);腕关节尺偏术前为(10.5±6.3)°,术后为(31.3±4.4)°。3项指标术前、术后比较,有显著性差异(t=2.583,P<0.01)。根据Lidstrom评分结果:优9例(42.9%),良8例(38.1%),可4例(19.1%),优良率为80.9%。
3 讨论
3.1 桡骨远端骨折畸形愈合的病因和远尺桡关节的重要意义
桡骨远端骨折在临床上十分常见,采取骨折切开复位内固定的治疗方式目前已经被广泛应用于临床[3]。然而在传统医学上,仍以手法复位后外固定治疗为主[1],特别是基层医院。虽然传统方法有其优点,但由于复位不精确、固定不牢固,易出现骨折移位而导致畸形愈合。必然导致远尺桡关节的不稳和脱位,从而严重影响前臂旋转功能,同时腕关节运动功能也受到不同程度的限制。
本组病例皆为背侧成角的桡骨远端关节外骨折畸形愈合。其原因可能是无论伸直型还是屈曲型骨折,如采用手法复位,可基本恢复对位线。然而在外固定制动不完全、肿胀消退后未及时调整外固定的情况下,由于前臂屈侧肌张力大于伸侧,屈肌的持续牵拉致使骨折向背侧成角。即使治疗过程中复查X线片发现桡骨远端骨折移位,也未引起很多医生的足够重视及采取有效治疗措施,结果造成远尺桡关节脱位。绝大部分患者在骨折愈合、拆除外固定后行功能锻炼时才发现前臂固定在旋前位,无法旋后,严重影响手的功能。
广义的腕关节包括桡腕关节、三角纤维软骨复合体参与的尺腕关节和远尺桡关节。三者有其各自功能,又相互协同,远尺桡关节是前臂旋转功能的解剖基础。在人类进化过程中,拇指对掌功能的完善及前臂旋转功能的进一步灵活,才使双手在真正意义上解放,并互相配合,从事复杂的劳动。桡骨远端骨折在临床上和文献中常把治疗重点放在恢复桡骨高、掌倾角及尺偏角,并把上述3项指标作为评价手术效果和推断术后腕关节功能恢复情况的重要依据[4,5]。很少提及远尺桡关节的解剖结构和运动功能上重要性,以及系统完善的治疗方法。即使个别提到远尺桡关节脱位时,治疗方法也只是复位、克氏针固定[6]。根据对1998～2003年在我院就诊的远尺桡关节脱位后采用单纯复位、克氏针固定患者(包括在外院实施的手术)术后随访,发现进行功能锻炼半年至1年后有近1/5的患者出现再次脱位(多为半脱位)。由于其症状及体征不十分明显,所以经常被忽视。当出现疼痛、功能受限时,表明已患远尺桡关节炎,此时治疗比较困难,也很难达到满意的疗效。所以对远尺桡关节损伤要早诊断、早治疗。
3.2 手术要点和术中问题的处理
桡骨远端手术入路和接骨板安放位置的选择常遵循“支撑钢板”原则,即采用背侧入路治疗背侧移位的骨折,采用掌侧入路治疗掌侧移位的骨折[7]。本组均采用背侧切口截骨,重建钢板固定,未出现钢板松动、骨折移位。这符合周海涛等[8]提出的采用背侧入路钢板固定较掌侧具有更大的抗压缩强度和刚度;而抗旋转方面并无明显生物力学差异性,且背侧入路钢板固定有利于早期进行功能锻炼。采用“T”形钢板固定时,由于桡骨远端背侧不够平整,特别是Lister结节影响钢板安放,须将其去除或部分去除。这破坏了拇长伸肌腱的骨性管道结构,同时拇长伸肌腱斜跨于“T”形钢板之上,易导致拇长伸肌腱炎或拇长伸肌腱断裂。这种情况已经被国内外专家学者及临床医生所认识并在文献中经常报道[7,9,10,11]。应用重建钢板在Lister结节桡侧安放固定桡骨远端骨折,即不用破坏解剖结构,同时避免了拇长伸肌腱与钢板摩擦。钢板表面的桡侧腕长、短伸肌腱活动度较小,并且腱鞘组织发达,起到很好的保护作用,故未出现肌腱炎及肌腱断裂现象。
远尺桡关节中尺骨头的环状关节面与桡骨尺切迹良好对位是前臂正常旋转运动的解剖基础。所以只有桡骨高、掌倾角、尺偏角及远尺桡关节面对位4项指标都恢复正常解剖关系,才达到截骨矫形的目的,同时为完全恢复腕关节功能提供了骨性基础。腕骨与远尺桡关节的关系十分密切,它们由掌侧和背侧韧带悬吊固定在尺桡骨远端,前臂旋转时腕骨跟随着相应运动。在远尺桡关节不稳的情况下,当前臂旋前时,尺骨头向背侧脱位,而腕骨却无法完全跟随前臂旋前,查体时发现手与前臂不协同。严重病例甚至前臂旋前时,腕骨近中立位。因此,在尺侧腕屈肌腱移位过程中,前臂旋前位,上托豌豆骨,下压尺骨头,使腕骨跟随前臂旋前一致时拉紧尺侧腕屈肌腱缝合固定,保证了腕骨与前臂协同运动,同时控制了尺骨头向背侧脱位。远尺桡关节背侧韧带大多破裂、挛缩,不可勉强缝合,否则关节过紧影响前臂旋转运动。为避免远尺桡关节松弛、分离,加强尺、桡骨在前臂旋转中的同步运动,采用重叠紧缩缝合腕背侧关节囊及伸肌支持带的方法。
在术中部分患者截骨矫形及远尺桡关节复位后,前臂被动旋转仍无法达到满意的旋后角度。这是由于前臂长期处于旋前位,造成旋前肌挛缩。在切取尺侧腕屈肌腱的切口内行旋前方肌松解可达到比较满意的效果。旋前圆肌挛缩可在术后功能锻炼中得到改善,不必手术松解。三角纤维软骨复合体(TFCC)是一个复杂的解剖结构,具有多种功能,软骨面具有承担轴向应力的作用,其周缘的韧带对于远尺桡关节及尺腕关节的稳定具有重要作用。对TFCC损伤的常规处理是尽可能修复,但本组中TFCC严重破裂、瘢痕化,无法修复,故予以切除。切除时尽可能保留其边缘及其韧带。为了避免腕关节尺偏和尺侧空虚感,肌腱移位时,将肌腱入尺骨处靠近尺骨关节面背侧,肌腱走行于腕骨与尺骨关节面间后入尺骨,填充了由于TFCC切除后出现的尺腕关节间空隙。
3.3 手术禁忌证和并发症的预防及处理
该手术的主要禁忌证是远尺桡关节的重度退行性关节炎和重度创伤性关节炎,X线片显示明显关节骨质破坏、硬化。本组6例X线片未见明显骨质改变,术中见关节软骨已破裂、剥脱,软骨下骨质外露,但术后未出现疼痛、活动受限等症状,手术效果满意。推断其原因可能是术后关节面恢复解剖对位,并去除损伤因素和固定关节,在这种条件下关节软骨得以再生,重新修复关节软骨面。对于远尺桡关节严重关节炎一般采用尺骨小头切除术或陈振兵等[12]采用的Sauvé-Xapandji手术,但腕关节功能将不同程度地受到影响。所以当发现远尺桡关节不稳,前臂旋前尺骨头脱位时,只要条件允许应尽早手术治疗。
术中分离、切取尺侧腕屈肌腱及肌腱移位时要注意保护尺神经。特别在肌腱拉紧自身缝合时,可能压迫、牵拉尺神经,出现手掌尺侧及尺侧1指半麻木,手内侧肌功能下降。开展此手术早期曾出现4例,立即给予营养神经,改屈腕位石膏托固定等对症治疗,3个月内症状完全消失。为了避免此类并发症再发生,在后期手术中打尺骨远端孔时,调整了方向,由背桡侧向尺掌侧,使肌腱进入尺骨处与尺神经保持一定距离,结果再未出现尺神经压迫症状。由于桡骨远端血运丰富,未出现骨不连和骨愈合延迟。对于术后远尺桡关节不稳及脱位复发者,术中切取尺侧腕屈肌腱足够长,自身缝合确切以及与骨膜、关节囊等加强缝合可靠将不易发生,本组21例随访过程中未出现远尺桡关节不稳及脱位复发。
摘要：目的:探讨桡骨远端截骨矫形、尺侧腕屈肌腱移位、腕背侧关节囊及伸肌支持带紧缩重建远尺桡关节治疗桡骨远端骨折畸形愈合合并远尺桡关节脱位的临床疗效。方法:21例桡骨远端骨折畸形愈合合并远尺桡关节脱位。骨折类型按AO桡骨远端骨折分类皆为A型,未合并远尺桡关节炎。行桡骨远端截骨后,在“C”形臂下,桡骨高、掌倾角、尺偏角、远尺桡关节面对位恢复正常解剖位置,重建钢板固定,自体髂骨植骨。尺侧腕屈肌腱移位,腕背侧关节囊及伸肌支持带紧缩重建远尺桡关节。部分患者行旋前方肌松解。前臂旋后位克氏针固定。结果:21例患者均获随访,时间15～24个月,平均19.3个月。术前前臂旋转活动度为(41.6±8.9)°,术后为(138.1±14.3)°;腕关节背伸术前为(9.2±4.2)°,术后为(33.2±11.8)°;腕关节尺偏活动度术前为(10.5±6.3)°,术后为(31.3±4.4)°。Mayo评分结果:优10例,良7例,可4例。结论:应用桡骨远端截骨矫形术治疗尺侧腕屈肌腱移位,腕背侧关节囊及伸肌支持带紧缩重建远尺桡关节治疗桡骨远端骨折畸形愈合合并远尺桡关节脱位,手术效果良好,安全可靠。前臂旋转功能及腕关节各项运动功能得到有效恢复。
畸形民间金融 篇9
许多人都将2015年末到2016年初的一系列互联网金融危机归结于企业家的鲁莽、贪婪甚至无知。
的确，当你认真审视这些企业的时候，会看到一水的20多岁30多岁的整容女高管；语焉不详的资金使用方向；N多个名字雷同，一看就是空壳公司的股东公司；N张照片显示的顶级写字楼和高端沿街门面，这样的故事发生在城市的每一个角落，以至于你天生就觉得这些企业是如此的不靠谱。
但是你有没有想过，这些金融公司难道天生就是骗子么？为什么曾经的创新先锋会变成为这般田地？
《叶问3》谜案
“我连续好几天没有睡好觉了”，当笔者和一位离职不久的快鹿集团前管理层聊天的时候，她焦虑地说：“CEO失联、老板躲在香港养病、员工树倒猢狲散，快鹿这次能不能挺过去，真的很难讲。”
这位快鹿集团员工口中的老板叫施建祥，是上海滩久负盛名的企业家，十多年来，从服装、贸易、房产、电线电缆到打造金融帝国，再进军影视渗透到娱乐圈及二级市场投资，涉及多家理财平台、影视公司、上市公司，打造出一个盘根错节的庞然大物。
而这位在新浪微博冠以“沪商首善、诗人、小贷领航者、影视投资第一人”标签的快鹿集团董事局主席，说什么也没想到，他会因为《叶问3》票房造假事件，而陷入一场巨大的黑天鹅事件中。
有影迷发现，《叶问3》的票房出现了许多极端的反常理现象，破纪录的首日票房背后是离谱的票价、午夜场爆满，甚至个别场次将好的座位留着，剩下的却被全部买走。此事件迅速引来了广电总局的排查，也让随之而来的媒体将调查的重心转移到了《叶问3》背后的投资人。
大家赫然发现，原来比电影更好看的是电影背后的故事，《叶问3》背后十多家投资方都和快鹿集团有着说不清道不明的关系，有的是亲密的合作方，而有的更是直接控股。
也就是说，一家“沉迷”于影视资本运作的投资集团，通过自己的影视公司、自己的担保公司、自己的P2P平台、自己的财富管理公司，为自己投资的影片募集资金。这种典型的“自融”行为加之票房“造假”的传言让快鹿旗下的A股上市公司神开股份和三家港股公司的股价疯狂下跌。
从资产荒到流动性管理
严格意义上来说，P2P这个概念指的是个体对个体的借贷，实现的意图都是撇开金融机构，进行金融脱媒的创新尝试，互联网作为平台，承担的是中介角色。而事实上，真的能按此执行的企业寥寥无几，因为这样规模根本就做不大。
绝大多数公司其实干的就是影子银行的事情，不仅仅体现在资金池的期限错配和资金错配，而且还存在大量的“自融”行为。因为大多数金融公司根本找不到高质量的资产端来对应募集来的资金。
要知道在流动性如此充裕的情况下，就连最稳健的银行都很难找到优质的资产，更何况是这些“野蛮人”，在合规管理、项目甄别和风险控制等方面都远远不如银行，坏账率更是高得惊人。
银行规模大、门槛高，贷款规模越大，出现挤兑的流动性风险也就越小。况且可以把五级分类上调，或者找个企业来并购重组，只要大家对于银行的信心不失去，银行能不断吸收存款，那他的流动性就不会丧失，哪怕坏账规模超过核心资本，依然能够活下来。这就是银行抵御风险的天然优势。
P2P公司许多都做的是P2B业务，也就是说N个投资者对应的是一个商业机构借款人（有可能这个借款人本身都是假的），金额较大的情况下，一旦违约或者逾期，平台根本无力偿还。银行不行了还能救助央妈和同业市场调个头寸，互联网金融平台要是流动性不足了银行第一时间就会把你的授信停掉，然后会第一时间找上门。
更何况，银行的征信系统掌握了客户完备的个人信息，如果不是像蚂蚁金服、陆金所或者京东金融这样掌握了用户和商户的核心数据，能够获得优质资产的可能性就更低了，也就是说，钱根本没进企业，还是在互联网金融平台内部转。
打个比方，互联网金融，就是一场没有看客的球赛，场上很热闹，22个人抢一个球，但说穿了，都是瞎闹，没有任何门票收入，一大堆虚拟的投资项目和关联公司之间转一圈最后给母公司输血。
这样的公司就是庞氏骗局，e租宝就是最典型的此类企业。
超高的融资成本
而像快鹿集团这样的公司，并不属于单纯的骗子企业，为什么也会出现兑付风险呢？其实还有几个原因，其中一个很主要的原因是互联网金融公司的成本非常高，高到一般人难以想象。
许多所谓的互联网金融公司租借的都是陆家嘴顶级的写字楼，每天花的是天价的租金，给员工的工资和提成也是天价，你去他们线下的网点一看，比银行还要像银行，为什么要这么做？因为没有银行的牌照，却要做影子银行一样的业务，就需要花更大的成本包装自己。
刚刚被上海经侦查获的涉嫌非法吸收公众存款和非法集资诈骗犯罪的“中晋系”就是其中的翘楚。中晋资产将登记在公司名下的数辆不同颜色的法拉利作为先锋销售经理的奖励，销售业绩靠前者可获得法拉利使用权，更有美女总监在朋友圈晒出手捧人民币奖金的炫富照片，都是为了彰显公司的实力，而这也是需要成本的。
当一笔年化6%-10%的理财产品，实际的融资成本要超过20%的时候，请问还有没有可能和银行竞争？连银行现在的净利润增速都在下滑，请问所谓的互联网金融怎么可能实现盈利？
法国文学家伏尔泰曾评价神圣罗马帝国为：“既不神圣，也不罗马，更非帝国。”如果按照这个逻辑来看互联网金融的异化，也可以评价现在的互联网金融生态，既不互联网，更不是金融。
互联网强调的是开放、大数据、信息透明、低成本匹配、大规模分发，而不仅仅是做个网站融资，然后靠美女在线下开店骗大爷大妈，这不是创新，只是民间高利贷的借尸还魂。
金融的核心是合规、风控、征信等一整套规范流程，这些标准让银行成为居民收入和国家财富的守护者，当一个游离于规则之外的怪物藐视金融的基本规律时，风险也就不远了。
（作者系第一财经内容运营经理）
关节畸形 篇10
1 手术方式
1.1 截骨方式
截骨的方式有:闭合式楔形截骨术, 张开式楔形截骨术和杵臼式截骨术3种类型, 其中内侧开放式楔形截骨技术近年来有增多趋势[7,8]。S.Hankemeier等研究认为开放式截骨能够取得更精确的截骨角度, 值得推广[9]。与楔形截骨相比, 杵臼式截骨有以下优点:对胫骨近端的解剖形态影响小, 对今后行全膝关节置换术基本无影响;无下肢短缩;截骨面接触面积大, 没有骨量丢失和不需要植骨, 并且愈合快。
1.2 结合关节镜的技术
单纯HTO手术是关节外手术, 对关节内病变无法完成, 影响治疗效果。关节镜手术是治疗膝关节骨关节炎的有效手段, 具有手术损伤小、术后恢复快等优点。通过关节镜对关节内病变进行处理, 手术效果明显提高。Johnson[10]认为若膝内翻大于2°或外翻>12°, 应常规行关节镜下清理结合HTO, 既可解决关节内病变, 又可矫正异常力线, 提高疗效。关节镜介入后, 还可以避免固定螺丝钉进入关节腔, 提高手术成功率[11]。
2 术后效果
HTO术后能否具有良好的长期效果, 在很大程度上取决于术后下肢的力线是否恢复正常。当然影响HTO长期效果的因素有很多, 如患者年龄、性别、体质量、个体素质、活动度、术前症状、术前关节炎程度、韧带稳定程度、手术方式、固定方式、矫正度数、康复训练计划等。国内外长期随诊的资料表明, 截骨术后5年内效果最好, 而后随着时间的推移其效果逐渐下降, 总体上5年优良率为85%~90%, 10年为65%。Insall[12]报道的94例HTO术后5年优良率为85%, 在9年及9年以上疼痛缓解率仅为37.5%。Hernigou[13]回顾了93例HTO的结果, 术后5年90%效果优良;在10年时45%效果优良。Tang等[14]的研究结论是5年有效率为89.5%, 10年为74.7%, 15年为66.9%, 20年为66.9%。2011年, Turgay Efe等[15]报道了对199名胫骨高位截骨患者术后平均9.6年的随访结果, 9.6年后, 膝关节功能良好的占64%。以上几组数据可反映出随着手术技术不断创新, 设备不断改良, 术前选择患者标准制定得更为详细及术后康复计划日趋完善, 近年来不论是临床功能评分还是影像学评价, HTO的长期疗效都大为提高。
3 HTO与UKA、TKA
膝关节单间室骨性关节炎的手术治疗可以采用HTO、TKA或UKA, 该选择那种方法治疗目前仍有争议[16,17]。
3.1 HTO与UKA
HTO和UKA都是治疗膝关节单间室病变的有效手段, HTO和UKA在病例选择上有一些共同点, 包括都是单间室病变, 内翻畸形不能过于严重, 没有严重的骨缺损, 膝关节稳定, 韧带结构没有明显破坏。同时二者也有明显的不同, 必须严格选择才能获得好的疗效。HTO更适合于年轻, 活动量大, 体质量相对较大的病例, 但是不能有严重的软骨退变和骨关节炎的表现比如静息痛, 关节活动度差是禁忌证[11]。UKA则更适合两类患者, 一类是较年轻的活动量小的患者, 另一类是年龄大而不能耐受重大手术的患者。
3.2 HTO与TKA
对60岁以下的患者, HTO是一种可延缓或免除关节置换的措施。对某些活动能力减少的老年患者, 它是一种可与TKA竞争的手术。但医师和患者都应该清楚, HTO的目的是减轻疼痛, 而不是疼痛完全消失[18,19], 因而有相当一部分患者不得不再转行TKA术。Coventry等[20]长期随访的结果表明HTO的可靠有效期大约为6年, 约20%的患者5年后、40%的患者10年后、60%的患者15年后又行TKA。
HTO对将来行TKA的影响一直倍受学者们的关注。HTO术后转行TKA术, 手术难度增大, 术后效果也会受到一定程度的影响。Haslam等[21]报告HTO术后转行TKA与初次TKA相比, 术后效果不佳, 再手术率更高。HTO术后胫骨近端解剖形态变化、髌骨低位、骨量丢失等都可能是引起HTO术后转行TKA手术难度增大, 术后效果不佳的原因。也有人认为, HTO术后膝关节生物力线排列正常, 无明显畸形, 但若患者疼痛不缓解或术后再次病情加重, 如果行TKA, 其假体的松动率是非常低的[22]。何溥仁[23]等研究报道HTO术后膝关节运动功能和范围方面对后续TKA无显着性的有害效应, HTO术后行TKA的患者与对照组的围手术期的出血量和术后膝关节功能比较无显著差异, 但其手术的技术要求较高, 手术时间长, 伤口并发症也相对较多。何溥仁[23]和Ashok Rajgopal[24]均认为与未接受过HTO患者相比, HTO术后接受TKA的中期疗效令人满意。Dae等[25]研究报道尽管HTO术后行TKA手术的技术难度比较大, 但是, HTO自身不会对以后的TKA手术有临床显着的负面影响。
总之, 任何手术不是万能的, 有优点也会有不足之处, 国内外临床研究报道证实了HTO近期效果显著, 中远期效果能较好保持, 随时间的延长, 按Insall膝关节评分呈下降趋势。但HTO延缓了做TKA的时间, 延长了自身膝关节的使用寿命, 对于一些患者甚至避免了行TKA。因此, HTO对于伴膝内翻畸形的膝关节单间室骨性关节炎患者来说, 是一个比较理想的治疗方式。
摘要：胫骨高位截骨术 (high tibial osteotomy, HTO) 是治疗膝关节单间室骨性关节炎伴膝内翻畸形的有效方法, 目标是纠正下肢畸形的力线, 以减缓膝关节的退行性改变。近年来, 该技术不断完善, 手术技巧不断改良, 扩大了适应证, 增加了可选择的截骨方式与固定方式, 减少了并发症, 明确了评价依据和观测指标, 提供了更多的随访报道。总之, HTO是一种比较理想的手术方式, 能获得良好的临床效果。