颅内动静脉畸形

2024-06-22

颅内动静脉畸形（精选7篇）

颅内动静脉畸形篇1

颅内海绵状血管瘤及动静脉畸形分属于脑血管畸形, 为脑血管先天性发育异常, 发病具有隐匿性, 随着越来越多的影像检查技术的发展, 如CT、DSA及MR等成像技术, 其检出率明显增高, 但常规检查容易误诊或部分病灶难以显示, 而应用三维梯度回波磁敏感成像技术, 对很大一部分无阳性表现以及不典型表现的海绵状血管瘤及动静脉畸形有了相当大的检出率[1], 磁敏感加权成像 (susceptibility weighted imagine, SWI) 是利用人体组织中血液和铁含量的磁敏感差异 (磁化率差异) 生成图像, 包括相位和幅度图像[2]。磁敏感加权成像的回波时间 (TE) 长, 分辨率高, 流动性补偿好, 对不同组织可以进行高分辨率的3D回波扫描, 临床检测特异度非常高。有临床研究表明, 磁敏感加权比MRI序列更为敏感, 尤其是对血液中的代谢产物、铁质沉淀及静脉结构。在磁敏感图像中, 与动脉血以及正常组织相比, 静脉血管表现为显著的黑色, 磁敏感对出血或血液中的脱氧成分极其敏感, 能够提供出血、动静脉畸形、铁沉积的确切信息以实现更快更准确的诊断, 非常小的病变也可以迅速地被确诊。这充分显示了磁敏感加权成像对于临床诊断脑肿瘤、脑血管疾病、脑外伤及神经性疾病具有非常好的前景[3,4]。为进一步了解颅内海绵状血管瘤和动静脉畸形磁敏感加权影像学特点及应用价值, 本研究回顾性分析了淅江省瑞安市人民医院 (以下简称“我院”) 经手术病理证实, 均经磁敏感加权和常规MRI序列检查, 临床资料完整的颅内海绵状血管瘤27例和动静脉畸形18例患者的MR影像学特点和临床应用价值, 现总结报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年3月~2011年8月我院经手术病理证实的颅内海绵状血管瘤27例和动静脉畸形18例患者, 均行磁敏感加权和常规MRI序列检查。海绵状血管瘤患者男19例, 女8例;年龄18~42岁, 平均 (31.4±7.6) 岁;临床表现:头痛、呕吐者21例, 其中伴持续性癫痫发作5例, 伴肢体感觉和运动障碍4例, 伴语言障碍1例, 伴意识不清2例, 伴视物不清4例, 另外6例为体检发现均无明显临床症状;其中额叶15例、枕叶5例、顶叶2例、基底节区1例、小脑2例、桥脑1例、丘脑1例;动静脉畸形患者男12例, 女6例;年龄16~37岁, 平均 (29.7±4.8) 岁;临床表现:均有不同程度头疼、呕吐显现, 其中搏动性头疼6例, 癫痫发作3例, 肢体感觉或运动功能障碍4例, 意识不清3例, 其中5例为体检发现;其中额叶6例、颞叶6例、顶叶3例、枕叶1例、小脑1例、基底节1例。

1.2 方法

1.2.1 设备及检查方法

用Siemens Magnetom Avanto1.5 T超导型磁共振检查仪, 8通道头线圈, 患者取仰卧位, 头先进;扫描序列:T1加权像 (T1WI) 、T2加权像 (T2WI) 、T1WI增强、SWI。参数设置:T1WI:TR=520 ms, TE=11 ms, thick=6 mm, Gap=1 m m, Matrix=384×384, FOV=240×240;T2WI:TR=4370 ms, TE=97 ms, thick=6 mm, Gap=1mm, Matrix=384×384, FOV=240×240;SWI:TR=49 ms, TE=40 ms, Flip=20°, Matrix=320×320, FOV=240×240。

1.2.2 诊断及观察

所有图像均输入后处理工作站, 由2位主治医师以上专业医师对病灶的大小、形态、信号表现特征进行观察诊断、测量, 诊断结果一致采纳, 不一致请上级医师会诊, 测量结果取平均值。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析, 计量资料数据用均数±标准差 (±s) 表示, 两组间比较采用t检验;计数资料用率表示, 组间比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 T1WI、T2WI、T1WI增强、SWI诊断颅内海绵状血管瘤阳性率及瘤体最大直径比较

常规MRI序列和SWI检出病灶最大径分别为 (3.12±1.27) cm和 (2.27±0.97) cm, 两者比较, 差异有统计学意义 (t=2.764, P<0.05) 。T1WI、T2WI、SWI诊断颅内海绵状血管瘤阳性率分别为48.1%、59.3%、70.4%、92.6%, SWI的阳性率明显高于T1WI、T2WI、T1WI增强, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:与SWI比较, χ2=12.789, *P=0.000;χ2=8.206, ○P=0.004;χ2=5.909, ※P=0.036;SWI:磁敏感加权成像

2.2 T1WI、T2WI、T1WI增强及SWI颅内动静脉血管畸形病灶检出率比较

T1WI增强和SWI对血管异常、供血动脉畸形及引流静脉畸形的检出率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 两者对病灶的检出率明显高于常规T1WI、T2WI, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

注:与T1WI比较, *P<0.05;与T2WI比较, ※P<0.05;T1WI:T1加权像;T2WI:T2加权像;SWI:磁敏感加权成像

3 讨论

常规MRI检查序列及磁共振血管造影一般对颅内管径较粗大及血流速度较快的血管结构显示较为敏感及清楚, 但对流速缓慢以及血管径较纤细的血管结构显示就受到了一定的限制。磁敏感加权实际上是在T2WI基础上改进而来的, 通过相位信息耦合使其对比度得以局部增强。因此, 磁敏感加权的图像信息显示与MRI常规序列及黑水序列 (FLAIR) 、弥散加权序列 (DWI) 完全不同。磁敏感加权序列对血液成分更加敏感, 因此其能够提供更多的有关脑血管畸形病变的信息[5,6]。

本研究中, 脑内海绵状血管瘤一般由多发薄壁的血窦样腔隙构成, 间隔内由纤维组织填充, 一般无正常脑组织, 由于血管窦壁内无正常血管组成的弹力纤维及平滑肌, 血窦内血流缓慢, 常会引起血栓形成以及出血, 因此在病灶周边常常会存在含铁血黄素沉积以及胶质增生等[7]。动静脉畸形一般由多发血管巢、一根或几根粗大供血动脉及一根或几根引流静脉构成, 动静脉畸形一般容易引起临近脑组织缺血, 其本身也容易破裂出血, 引起周围胶质增生和含铁血黄素沉积。在常规颅脑MR平扫图像中, 脑内海绵状血管瘤呈混杂或长T1、混杂长T2信号, 病灶周边可见短T2低信号环, 部分病灶呈短T1信号改变, 为近期出血所致[8]。而动静脉畸形常规MR典型表现为较粗大的供血动脉、不规则生长的无或低信号的引流静脉, 如合并出血则信号较复杂。在磁敏感加权成像图像中, 脑内海绵状血管瘤多表现为均匀低信号, 但因病灶常合并出血且出血时间不同, 可呈混杂信号以及围绕混杂信号的低信号环, 均匀低信号为脑内海绵状血管瘤未合并血栓及出血的典型磁敏感加权成像表现, 如合并出血或伴有血栓形成则信号较混杂, 一些脑内海绵状血管瘤, 病灶范围小, 并且无合并出血及血栓形成, 常规MRI检出率下降, 容易漏诊, 磁敏感加权成像序列则能精确显示其病变特征, 提高检出率, 是唯一可以明确病变的检查方法。此外磁敏感加权成像序列因可以进行连续薄层扫描, 因而也大大提高了空间分辨率。对于动静脉畸形, 磁敏感加权成像对于低信号畸形血管巢、粗大的供血动脉及引流静脉能够更加清楚地显示[8,9], 而对于较小病灶显示则更优于常规MRI。在正常情况下, 磁敏感加权图像中的动脉血管, 静脉血管与正常组织相比, 其表现出的黑色是非常显著的, 非常有利于临床辨别。但是由于静脉血管的层面很薄, 因此必须在三维情况下才能有效地显示静脉血管的完整形状, 但因为静脉血表现为黑色, 因此一般情况, 进行磁敏感加权影像检查都是使用最小强度投影 (Min MIP) 的方式显示, 可见磁敏感加权成像技术的独特性, 昭示了其对静脉血管结构、畸形动脉结构以及静脉血管本身的显示特异度[10,11]。而且, 由于脑血管的血氧水平依赖效应, 因此在使用磁敏感加权对脑血管畸形病变进行诊断时根本不需要使用对比剂, 而且即便不是使用药物试剂, 磁敏感加权对于脑血管结构的显示效果也非常的好[12]。

本研究显示, T1WI、T2WI、T1WI增强、磁敏感加权成像诊断颅内海绵状血管瘤阳性率分别为48.1%、59.3%、70.4%、92.6%, 磁敏感加权成像的检出率明显高于T1WI、T2WI、T1WI增强 (P<0.05) ;常规MRI序列和磁敏感加权成像检出病灶最大径分别为 (3.12±1.27) cm和 (2.27±0.97) cm, 两者比较差异显著 (P<0.05) ;磁敏感加权对颅内海绵状血管瘤检出率较T1WI、T2WI、T1WI高。磁敏感加权技术对于静脉结构的显示效果主要得益于血液中的去氧血红蛋白, 由于其磁场的不均一性, 从而可以清晰、准确地观察到静脉血管结构。在这个过程中, 去氧血红蛋白的作用有点类似于造影剂[13,14,15]。而且在磁感应条件下, 血管中的质子会出现频移, 故而产生比较大的相位差。磁敏感加权技术则可以通过回波处理即可显示更下一级的静脉支脉。由于磁敏感加权技术的相位图对磁感率差异的敏感性, 因此磁敏感加权的成像技术与T1WI、T2WI及质子的成像都完全不同。只要在实际操作中参数选择正确, 磁敏感加权对于铁质、钙化、灰白质、动脉及静脉与其他组织的显示对比度都很高。这充分说明了磁敏感加权临床诊断是准确性。这种诊断的准确性是由于去氧血红蛋白, 含铁血黄素及高铁血红蛋白的顺磁性所决定的。因为去氧血红蛋白, 含铁血黄素及高铁血红蛋白与正常脑组织之间具有一个小梯度场, 其自旋会导致相位丢失, 这种相位丢失的不显示反而增加了脑血管畸形病变的识别度。当然, 在临床图像显示也可以称之为低信号区域面积增大, 即显示的病灶范围要比常规T2WI序列所检测的病灶范围要大。

T1WI增强和磁敏感加权诊断颅脑动脉畸形病灶检出阳性率相仿 (P>0.05) , 均明显高于常规T1WI、T2WI (P<0.05) , 尤其是对于静脉型血管畸形, 动静脉血管畸形光环征检出率高达94.4%。静脉型血管畸形以及动静脉血管畸形病变, 由于静脉型血管畸形以及动静脉血管畸形本身的低流速特性, 因此常规的其他序列对其的检出率非常低, 成像都是比较低的。尤其是对于流速低, 血管管径小的血管病变, 其敏感性就大大降低了。虽然其他常规序列也可以通过提高分辨率而对小血管进行检查, 但是受容积效应的影响, 特异度都不高。从上文的分析来看, 磁敏感加权对于小动静脉的畸形显示良好, 能够发现其他序列所不能发现的病变情况。磁敏感加权成像的这一优势, 可以避免其他序列在临床过程中所导致的漏诊和误诊现象的发生。这充分显示了磁敏感加权成像技术对于静脉型血管畸形以及动静脉血管畸形病变的诊断价值。磁敏感加权成像的临床价值还体现在临床常规体检中, 由于其自身的高特异性和高敏感性, 其对于某些隐匿的病变能有更好的诊断价值[16,17,18]。临床上, 诸如髓静脉汇聚、发育性静脉异常等, 都具有非常高的诊断价值。

综上所述, 使用磁敏感加权对颅内海绵状血管瘤和动静脉畸形诊断, 其临床的检出率明显高于常规MRI序列, 值得临床予以推广。

脑动静脉畸形的治疗现状篇2

1 显微手术切除

目前, 大多数观点仍然认为显微神经外科手术切除是治疗脑AVM的最主要、最有效方法[1,2]。手术切除脑AVM除可以切除病灶消灭出血隐患, 改善周围脑组织血供外, 尚可以因为病灶的切除, 使继发性癫痫有治愈的机会。研究发现, 影响手术效果的最主要因素是脑AVM的分级、大小、位置、供血动脉来源和数量, 以及是否存在深部静脉引流、是否合并有动脉瘤、患者的年龄和手术者的经验等。高级别AVM手术后神经功能恶化的最重要临床因素是Sperzler-Martin分级和深穿支动脉供血。因为Sperzler-Martin分级Ⅰ、Ⅱ级脑AVM的自然出血危险性高于外科手术干预的危险性, 手术治疗对于低级别脑AVM有突出的优势, 应积极行手术治疗, 手术目标应力争脑AVM全切除, Ⅲ~Ⅳ级以上的脑AVM外科手术危险性高于自然出血危险性, 并且危险性与脑AVM级别成正比, 宜谨慎选择手术治疗, 特别是Ⅳ级以上的脑AVM应根据具体情况决定行综合治疗或保守治疗。术前术者应仔细阅读患者影像学资料, 进行综合评判, 选择最佳手术入路, 并对术中可能遇到的困难做好处理预案;入路的设计除能充分暴露病灶范围外, 还应有足够的空间处理所有的供血动脉及引流静脉, 以利于在术中脑AVM破裂大出血时能处于主动地位。

手术基本原则是在保护正常脑组织和血管的前提下, 尽可能完整切除脑AVM血管团。手术步骤可分为脑AVM病灶的定位、分离, 供血动脉的阻断、切除, 引流静脉的切除和病灶切除。寻找、确认脑AVM病灶, 可根据术前影像确定脑AVM的引流静脉, 并将引流静脉从皮层组织里分离下来, 逆向寻找畸形血管团。若脑AVM并发出血及颅内血肿形成, 则可清除血肿后沿血肿壁寻找病灶。深部脑AVM一般由深部动脉供血, 可根据术前影像定位畸形血管团, 并经皮质最薄处切开皮层, 寻找病灶。术中在分离脑AVM畸形团时, 可将分离和临时阻断交替进行;保护正常分支或穿通血管, 在靠近畸形团、确认为供血血管后方可电凝离断。直径>1mm的供血动脉, 应以专用AVM微型动脉夹或银夹夹闭或结扎, 以防术后出血。在分离和切除病灶时, 尽量紧贴畸形团分离, 避免进入畸形血管团内及牵拉正常脑组织, 以免引起大出血和脑损伤。分离病变时, 应逐层螺旋式分离, 每次分离的深浅要一致。在分离过程中, 至少保留一支主要的引流静脉以保持引流系统通畅;在完全阻断畸形血管团血供之前, 尽量不要电凝畸形血管团, 以防血管团破裂出血及血栓形成。在阻断供血动脉以后, 可见畸形血管团颜色变暗, 表面张力下降;切断回流静脉, 在畸形血管团表面用大功率双极电凝烧灼, 使其缩小后切除。对术前合并有癫痫者, 病灶切除范围除畸形血管团外, 尚需根据术前和术中癫痫灶的定位, 将畸形团周边胶质增生和含铁血黄素沉着处等致痫灶一并切除[3]。

手术并发症主要有术中大出血及术后出血、正常灌注压突破综合征 (NPPB) 、脑水肿、血管痉挛、神经功能缺损等[4]。术中大出血的原因有引流静脉过早闭塞、血管损伤及误入畸形血管团等, 应根据出血的来源进行处理。若较大的供血动脉破裂出血, 可压迫同侧颈内动脉, 用动脉夹临时夹闭供血动脉后, 用双极电凝烧灼血管止血;若主要引流静脉破裂出血, 则应迅速分离供血动脉并离断;如脑AVM破裂出血, 可进行控制性低血压, 并用大号吸引器清除术野血块, 暴露出血点, 以棉片压迫止血为主, 并尽快找到供血动脉进行分离、夹闭。NPPB是术后最常见的并发症, 发生率为1%~10%。对于高级别的、大型的、高流速的脑AVM, 在术前进行血管内栓塞, 可使手术前后局部脑皮层血流变化减少, 从而预防NPPB发生[5]。吴有志等[6]认为, 术后保持血压平稳、积极控制颅内压, 短期内给予镇静治疗, 对防止术后出血、NPPB及脑水肿均有一定帮助。术中血管造影可定位小的、深部AVM, 查看血管旁路供体血管情况, 有助于及时发现残存的AVM病灶, 从而有效避免再次手术及迟发性出血[7]。

2 血管内栓塞治疗

近年来, 随着导管技术、栓塞材料和造影成像设备的快速发展, 血管内栓塞在脑AVM治疗中的作用越来越重要。

脑动静脉畸形血管构筑BAVM通常由供血动脉、畸形血管团和引流静脉3部分构成, 每个病例的具体情况又各不相同。首先, 从供血动脉来看, 数量上有单支动脉供血和多支动脉供血, 前者栓塞治愈率高于后者。解剖结构上供血可来自大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉及椎-基底动脉的一个系统或多个系统, 有些还有颈外动脉系统的供血 (此时可称之为脑膜颅内动静脉畸形) , 栓塞时通过颈外动脉途径安全性最高, 颈内动脉系统途径次之, 经椎基底动脉途径风险最大。动脉供应畸形血管团时可分为终末型供血和过路型供血, 前者适合栓塞治疗, 而后者栓塞治疗可能会引发神经功能损害的并发症。畸形血管团可分为发育比较充分的成熟型和发育不充分的幼稚型, 前者畸形血管团紧密集中栓塞效果好, 后者则比较弥散栓塞效果差。畸形血管团内有时还含有数量不等流量非常高的动静脉瘘, 治疗时应首先栓塞。引流静脉在数量上有单支引流和多支引流。单一静脉引流时, 在栓塞治疗过程中对其保护尤为重要, 过早闭塞引流静脉会引起BAVM出血。要正确区分畸形血管团内的静脉沟通和总的引流静脉, 前者可以在栓塞过程中被闭塞, 后者只能在畸形血管团全部被栓塞后闭塞。有些病例畸形血管团的供血动脉及畸形血管团内有动脉瘤存在, 引流静脉异常扩张, 也可形成巨大静脉瘤等, 均需在栓塞治疗中加以重视和分析[8]。从BAVM血管团整体看, 多房式结构形成大量引流单元, 呈高排低阻状态, 破裂出血的可能性较低。BAVM血管团不同部位不能排除血管阻力不均而灌注压不同的可能, 即不除外有局部性低排高阻区域[9]。BAVM出血危险性与供血动脉支数明显相关, 深部BAVM接受较细、短的脑中央动脉分支供血, 其引流静脉数受到限制。根据Nome模型显示, 动脉短、压力落差小, 故供血动脉压高, BAVM易破裂出血, 某些深部病变如脑室旁内BAVM, 其周围缺乏脑组织支撑, 也容易引起出血。

脑AVM血管内栓塞的目的主要有: (1) 治愈性栓塞:即完全栓塞畸形血管团, 并长期进行影像学随访无复通表现。 (2) 部分性栓塞:即选择性对脑AVM中的动静脉瘘口、并发的动脉瘤或主要供血动脉进行栓塞, 以恢复脑血循环, 减少临床脑缺血、癫痫及脑AVM破裂出血的几率。 (3) 综合治疗的组成部分:即在手术或在立体定向放射治疗前, 用血管内栓塞处理脑AVM中的动静脉瘘口、并发的动脉瘤或主要供血动脉, 以提高手术或在立体定向放射治疗的安全性和疗效。血管内栓塞治疗脑AVM的并发症主要有误栓、粘管和断管、脑血管痉挛及术后颅内出血、正常灌注压突破综合征等。Onyx液态栓塞剂的出现使单独应用血管内介入栓塞治愈脑动静脉畸形的可能及比率增加[10]。Onyx中的二甲基亚砜不要注射过快, 否则可能引起严重的血管痉挛[11,12]。以下情况不适宜Onyx栓塞: (1) 血流量高、流速快的脑AVM。 (2) 仅有细小的深部重要穿支供血的脑AVM, 如脑干AVM[13~15]。

3 立体定向放射外科 (SRS) 治疗

SRS是指利用现代立体定向技术和计算机技术, 将单次大剂量高能质子束从多个方向和角度聚集到治疗靶点上, 使之产生局灶性坏死而达到治疗疾病的目的。目前, 临床中用于治疗脑AVM的立体定向技术主要有γ刀、X刀、粒子刀等。其中由于γ刀创伤小、无出血、并发症少, 应用最广泛[16,17]。SRS治疗脑AVM适应证为: (1) 病灶直径<3cm或体积<10ml; (2) 病灶位于脑深部或功能区; (3) 手术切除术后或血管内栓塞治疗后病灶残余; (4) 全身情况不能耐受开颅手术者。SRS早期并发症主要有恶心、头晕、头痛、脑水肿等, 晚期并发症有脑出血、癫痫发作、脑囊肿形成等。γ刀治疗后脑AVM的闭塞需2~3年甚至更长时间, 其间患者仍存在出血风险, 但并不增加出血的几率[18]。

4 综合治疗

目前, 对于大型、高级别、位于功能区以及结构复杂的脑AVM, 很难依靠单一治疗手段达到治愈目的。综合治疗可结合各种治疗方案的优点, 避开单一治疗方案的缺点, 扩展了可治疗病例的范围, 明显提高治愈率, 降低致残率和病死率。综合治疗可分为先手术后放疗、栓塞联合手术、栓塞联合放疗、先放疗后手术、栓塞联合手术联合放疗, 可根据具体临床情况以及个体化差异选择。目前, 前3种方案的文献报道较多。

应用Onyx栓塞脑动静脉畸形篇3

1 资料和方法

1.1 一般资料

男4例,女3例。年龄11～45岁,平均22.3岁。5例患者以脑出血为首发症状,2例表现为癫痫发作。首次症状发作距介入治疗时间20 d～12个月。全部病例于介入治疗之前,采用头颅MRI、MRA、CT检查,一种或一种以上检查确诊或提示脑动静脉畸形的诊断。

1.2 影像检查

DSA全脑血管造影,明确动静脉畸形(Arteriovenous Malformations,AVMs)供血动脉来源及数目,多支动脉供血者,辨别主要供血动脉;畸形血管团(Nidus)大小范围,分布部位,与脑功能区关系;引流静脉详情;AVMs 的血液循环时间。按照Spetzler-Martin分级[1]:Ⅱ级 1例、Ⅲ级1例、Ⅳ级3例、Ⅴ级1例。

1.3治疗方法

能配合手术者,术前肌内注射地西泮针10mg;或行全身麻醉。术前2h静脉滴注尼莫地平针(尼莫通50ml:10mg)6滴/min,防止血管痉挛;DSA全脑血管造影;仔细研究病灶的血管构筑,血流动力学,拟定欲行栓塞的目标血管;5F或6FEnvoy导引导管(Cordis)引入颈内动脉或椎动脉颅外段,按照之前造影所见,选择合适角度,手推对比剂造影,建立路径图(Roadmap),高压肝素盐水(0.9%生理盐水+肝素针3000U)经“Y”阀持续灌注;路径图示踪血管路径,微导丝(直径0.010“或0.014”)配合微导管(Marathon或Rebar或UltraFlow,MTI)超选插管到供血动脉与畸形血管团交界部位;微导管造影,观察有无供应正常脑组织的血管分支,确保Onyx不能进入此类血管;先用Onyx栓塞系统中的专用注射器抽取二甲基亚砜(dimethylsulfoxide,DMSO)溶液充满微导管死腔,再用系统中的专用注射器抽取经充分震荡(震荡时间≥20min)的Onyx栓塞剂,在不间断透视监视下,用右手拇指的力量,缓慢均匀地把Onyx推送到畸形血管团内,栓塞满意,撤出微导管,完成栓塞。

2结果

栓塞后,畸形血管团缩小80%以上5例,50～80%之间2例。其中5例患者栓塞治疗后,未发生与栓塞相关的神经缺失症状,术后3～5d出院。1例AVM位于右侧大脑半球顶叶、Spetzler-Martin分级Ⅲ级的患者,栓塞次日自觉左侧肢体麻木不适,不伴肌力与肌张力异常,经改善循环、营养神经细胞治疗,5d后症状消失。另1例脑出血60d,SpetzleMartin分级Ⅳ级,畸形血管团位于左侧顶枕部、范围>6cm,左侧大脑中动脉角回动脉和大脑前动脉胼周动脉终末支(2～3支,纤细),经角回动脉超选插管,注入Onyx4.5ml,畸形血管团近乎完全消失,24h后患者意识障碍,头颅CT示Onyx栓塞范围周边脑组织内高密度,患者放弃治疗。栓塞使用Onyx1.0～4.5ml。透视曝光下推送Onyx时间,20～50min,平均30min。

3讨论

Onyx栓塞系统,是由美国MicroTherapeutics,Inc研究生产的一种全新的非粘性液体栓塞剂。由乙烯-乙烯醇(ethylene-vinylalcohol,EVOH)共聚物,溶解于二甲基亚砜(dimethylsulfoxide,DMSO)形成的混合体,其中加入微粒化钽粉,使之在X线下可视。当Onyx和血液接触时,溶剂DMSO即可迅速挥发,EVOH聚合物即结晶析出,像熔岩一样自内及外逐渐固化,最终成为一团包含有钽粉的海绵状固体物。在彻底固化完成之前,其液态中心仍可继续流动。向病灶部位的血流动力和压力梯度阻力最小处前进,只有受到推力时才前进,因此有良好的持续的可控性,操作者能缓慢的控制栓塞剂,使栓塞剂在畸形病灶内充分弥散而将脑动静脉畸形的绝大部分,甚至整个畸形血管团,达到理想的栓塞。

熟练的介入栓塞操作是应用Onyx栓塞系统成功的基础[2]:(1)DMSO为有机溶剂,因此,必须选用与Onyx栓塞系统相容的微导管,生产商MTI明确指出,只有其旗下的Marathon、Rebar、UltraFlow三款微导管可用于注射Onyx。比较而言,Marathon导管通过迂曲血管性能略优;(2)超选插管:微导管超选插到供血动脉与畸形血管团交界区,经微导管造影,观察是否存在向正常脑组织供血的分支,如存在应设法避开,可采用调整导管头端位置、选择另外的供血动脉等措施。否则,可考虑放弃栓塞,改用其他方法治疗;(3)推注Onyx:透视监视下,以右手拇指的力量缓慢而持续地推送,以0.10～0.16ml/min的速度注射,观察Onyx在畸形血管团内的延展情况,一旦Onyx沿供血动脉反流超过一定长度应停止推注,停顿时间以不超过2min为宜。过长时间的停顿可能使先推出的部分过度固化,后续的Onyx无法推出。关于返流长度,MTI产品说明限定1cm之内,喻博等[3]建议反流超过1.5cm时应停止注射并拔管我们的做法是,若反流的Onyx不影响正常血管分支,可适当放宽返流长度;(4)除非单一供血动脉的AVMs,最好不要经由其中的1支供血动脉过多地栓塞畸形血管团和引流静脉,以免诱发脑出血。介入栓塞治疗AVMs,大部病例不能达到畸形血管团完全栓塞,栓塞可降低出血风险,减低血流量、减少逆流,缓解症状。采取综合治疗措施,是脑动静脉畸形治疗的合理解决方案[4]。

熟悉Onyx栓塞系统的性能特征,严格操作规程,介入操作过程中仔细观察Onyx在畸形血管团内的延展情况,合理控制其在供血动脉内的返流,可提高畸形血管团的栓塞率,使栓塞安全可靠。今后应不断扩大Onyx栓塞系统的应用范围[5]。注射Onyx时需持续透视监视,医护人员及患者受电离辐射剂量较多,应引起重视。

摘要：目的探讨应用Onyx栓塞系统治疗脑动静脉畸形的手术操作与安全性。方法应用On-yx栓塞系统治疗9例脑动静脉畸形,分析介入手术栓塞操作相关注意事项。结果7例患者中栓塞后畸形血管团完全消失1例,消失80%以上4例,50%80%之间2例。术后发生一过性肢体麻木者1例,24h内继发出血1例。结论术前仔细研究病灶血管构筑,制定栓塞方案,术中耐心操作,应用Onyx栓塞脑动静脉畸形较为安全、畸形血管团栓塞率较高。

关键词：脑,动静脉畸形,栓塞,Onyx

参考文献

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[2]李佑祥,吴中学,姜鹏,等.非粘附性液体栓塞剂Onyx栓塞脑动静脉畸形.中华神经外科杂志,2006,22(3):135-137.

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15例脑动静脉畸形的手术治疗篇4

关键词：脑动静脉畸形,显微手术

脑动静脉畸形(AVM)是一种脑血管发育障碍的先天性疾病。随着DSA的广泛开展,AVM的病例不断发现,同时显微外科技术的发展,AVM的手术全切除率及痊愈率不断提高。本科自2006年5月~2009年12月间显微手术治疗15例,取得良好效果,现报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

男9例,女6例,男∶女=1.5∶1。年龄12~38岁,平均21.8岁。病灶位于额叶3例,颞顶叶8例,枕顶叶4例。临床症状有:出血8例,其中5例来院时已有脑疝,予行急诊手术清除血肿;癫痫发作5例;仅表现为头痛者2例。

1.2 影像学资料

所有患者术前均接受全脑DSA及MRI或CT检查:AVM直径4~6cm 8例,>6cm 7例。浅部9例,深部6例。

1.3 治疗方法

根据AVM病灶的部位设计切口,切口能充分显露AVM所在的脑表面。对DSA检查发现巨大的、高流量的AVM,术前尽可能行AVM部分栓塞,术前2h应用甘露醇,术中适当控制血压,并在显微镜下寻找和小心分离畸形血管团,先阻断皮层到畸形血管团的供血动脉,至少保留一条主要引流静脉直至大多数据动脉供应被切断,待完全分离AVM后,再将引流静脉电凝并切除。术中脑内残腔予双极电凝及敷贴明胶海绵止血,残腔放置引流管。于次日复查头颅CT,发现残腔血肿量多者,即予尿激酶3万U溶于5ml生理盐水中行血肿腔内注射溶解血肿并引流,每日一次,直至血肿基本消失为止。术后予脱水降颅压、控制血压、抗癫痫等治疗。

2 结果

本组术后无死亡病例。术后1d内出现残腔血肿1例(占6.7%),血肿<30ml,3d内局部脑肿胀2例(占13.3%),中线移位均<1cm,以上3例均经加强脱水降颅压、控制血压及皮质激素等治疗而好转。术后患者无再次癫痫发作病例。其余12例(占80.0%)恢复良好,复查DSA均显示AVM已全切除。本组15例随访DSA3年,均无AVM复发病例。

3 讨论

3.1 治疗方式的选择

目前脑AVM的治疗手段包括开颅手术切除、介入栓塞以及γ到治疗。AVM因畸形团大小、部位、供血动脉、引流静脉的不同,需要权衡各种治疗手段的利弊制定个体化的治疗方案[1]。一般认为,畸形团位于浅表的非功能区的直径小于3cm的AVM应该首选手术切除[2]。手术的目的是阻断供血动脉及切除畸形血管团,解决及预防出血;治疗癫痫,消除头痛,解决盗血,恢复神经功能[3]。在本组患者中,畸形团直径均大于3cm,其中7例大于6cm,术后有2例出现明显脑肿胀,考虑可能于病变周围组织术后过度灌注有关。我们认为,对于大于6cm的畸形团,应尽量在手术切除前行部分栓塞以减少畸形团血流量,控制术中出血,减少术后正常灌注压突破出血的可能。

3.2 正常灌注压突破出血

畸形团盗血导致病变周围组织毛细血管增生,但增生的毛细血管缺少星形胶质细胞终足包绕或存在血管基膜发育不良。当病灶切除后这些区域突然恢复正常灌注压时,血管受到相对较强的血流冲击,毛细血管易发生崩裂,造成体液渗出和出血[4]。为减少这一严重的并发症的发生,在术前、术中、术后都应该有效地控制脑灌注压,使病灶周围脑组织逐步适应这一血流动力学变化过程。术前控制脑灌注压是主要通过介入栓塞畸形团,减少其血流量,增加周围组织血流量。术中控压需要与麻醉师密切合作,将动脉压控制在较基础血压低20~30mm Hg的水平。术后降压幅度与术中降压基本相同,以协助病人度过正常灌注压突破出血的高峰期。

3.3 手术技巧

3.3.1 术前根据DSA、结合MRI的影像学表现判断供血动脉的来源和畸形血管团以及脑组织的解剖关系,手术切口设计要求开颅骨瓣要大,充分显露AVM所在的脑表面。对于未有过出血的AVM,可以沿着引流静脉或供血动脉寻找畸形血管团。在畸形血管团和周围脑组织之间有一层胶质界面,分离血管团时始终在此界面进行[5],即使以损伤部分脑组织为代价,也不要进入畸形血管团,如果进入畸形血管团或者尝试对AVM进行分块切除会造成大量的出血,在血泊的视野中进行止血操作会造成脑组织更严重的损伤。对于有过出血或血肿的AVM,畸形血管团多位于血肿内或软化腔内或某侧的血肿壁上,在手术探查时值得注意,寻找畸形血管团可从脑黄染处及脑软化处进入。

3.3.2 坚持术中先处理供血动脉、后处理引流静脉的原则。对比较粗大的供血动脉(直径>1mm)可先用动脉瘤夹临时夹闭,然后双极用弱电流反复电灼后切断,期间注意滴水保持电凝镊尖端湿润,以免双极与血管壁粘连,撕裂血管导致大量的出血。对于大脑皮层功能区的AVM,手术切除病变后,也不一定使神经功能障碍加重,相反,多半可使原有的神经功能障碍得到改善,如果术后功能障碍加重了,也多能恢复,而不一定是永久性的[6]。对于部分血管畸形团供血动脉已经切断,畸形血管团分离比较完整,但是引流静脉仍然充盈的,提示引流静脉承担重要的静脉回流功能可能,我们认为此静脉为功能静脉,此时切除畸形血管团时不能切除该功能静脉,相反还要特别注意保护该功能静脉,否则切断后不仅可能会导致严重的脑出血,甚至术后出现严重的功能障碍。

3.3.3 对于急诊大量脑内出血的累及功能区以及颅内重要结构的AVM,其病变范围难以确定者,急诊不宜行AVM切除术,而主要以清除血肿,减轻血肿引起的继发脑水肿损害为主要目的;同时不提倡彻底清除血肿,尤其对于畸形血管团附近的血肿宜保留,同时手术操作宜轻柔,勿过于牵拉血管团,以免导致畸形血管团出血,陷入不必要的被动。术后尽早复查脑血管造影,以进一步处理AVM。对于很小的病变,电凝可使之完全闭塞,特别是部分小型的AVM并出血清除血肿后的病例,二次手术时,术中不能找到明确的畸形血管,而术后复查DSA显示畸形血管团消失,不能否定AVM的诊断,这在我们这组患者中遇到有2例这样的情况。原因我们考虑为因为病变很小,可能在我们手术清除血肿时就已经一并把畸形血管团切除,或者在清除血肿后止血操作时碰巧电凝了供血动脉而使之完全闭塞。

3.3.4 所有手术均应在显微镜下进行操作,手术切除AVM的过程中,术前2h应用甘露醇,有利于减少脑牵拉,并且便于鉴别AVM的供血动脉及引流静脉。术中适当控制血压及大剂量的巴比妥麻醉,术后控制性低血压及皮质激素的应用等,可有效防治正常灌注压突破[5]。残腔出血量多者需行再次手术,少量出血可行尿激酶溶解血块,加快引流以促进吸收。

开颅手术切除是治疗大中型脑AVM的有效手段。在治疗时,应该积极防治正常灌注压突破出血及其他并发症,通过精细的显微手术操作以获得更好的治疗效果。

参考文献

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颅内动静脉畸形篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例中男22例,女14例,男女比为1︰1.57;年龄10~20岁5例,21~40岁25例,40岁以上6例,平均年龄(30.7±6.2)岁。其中有不规则的头痛病史17例,有癫痫病史4例,高血压病史3例,发病前有明显诱因者12例。

1.2 临床表现

均急性起病,发病至就诊时间0.5~8.0 h不等,平均为(4.8±3.2)h。以颅内出血为主要表现,大部分以头痛、呕吐、颈强直、肢体乏力、偏瘫或抽搐或突发意识障碍为首发表现就医。入院时格拉斯哥昏迷(GCS)评分4、5分3例,6~8分24例,9~12分9例。一侧瞳孔散大27例,双侧瞳孔散大5例,双侧瞳孔正常4例,有不同程度的一侧肢体活动障碍28例。

1.3 辅助检查

全部患者均行头部CT或MRI检查及全脑血管造影检查均有颅内血肿:幕上血肿29例(其中额叶8例,顶叶12例,颞叶6例,枕叶2例,基底节区1例),血肿破入脑室4例,外侧裂1例,小脑半球1例,丘脑1例。血肿量<30 m L 6例,30~60 m L 18例;>60 m L 12例。SPETZLER MARTIN等依据AVM的大小、供血动脉的数目以及是否累及到脑功能区而分为5级:(1)按大小测量~3 cm为1分,3~6 cm为2分,6 cm为3分。(2)按是否累及脑功能区分,累及到脑功能区者1分,未累及者不记分。(3)按AVM的静脉引流特点区分只有脑皮质静脉引流的不记分,有深静脉引流者计1分。最后将上述3项的积分相加,可分为5级,积分高者治疗困难。本组病例Ⅰ级5例,Ⅱ级9例,Ⅲ级13例,Ⅳ级7例,Ⅴ级2例。

1.4 手术方法

36例均行急诊手术,7 h内手术32例。行血肿清除并全部切除畸形血管23例,血肿清除并部分切除畸形血管4例,血肿清除结扎畸形血管供血动脉3例,血肿清除并栓塞术3例,单纯血肿清除3例。术中行去骨瓣减压术12例,术后行脑室外引流术6例。

2 结果

畸形血管团切除术后,取切除的畸形血管团或清除的血凝块行病理切片检查,均证实为脑动静脉畸形。随访3~12个月,无再出血。以日常生活能力(ALD)分级:ALD1:完全恢复日常生活19例(52.80%);ALD2:部分恢复或可独立生活8例(22.20%);ALD3:需他人帮助、扶拐可行3例(8.30%);ALD4:卧床、但保持意识清醒3例(8.30%);ALD5:植物生存1例(2.80%),死亡2例(5.60%)。15例出现癫痫发作,需服药控制。术后3~12个月对36例AVM患者中的22例行DSA复查,19例患者均显示AVM消失,3例部分残留。

3 讨论

脑血管畸形(AVM)是一种脑发育障碍引起脑局部血管数量和结构异常,并对正常脑血流产生影响的一种疾病。临床上以脑动-静脉畸形最常见,其发病率0.02%~0.05%[2],常可导致严重的神经功能障碍乃至死亡。自发性脑内出血是AVM常见的症状,是神经外科的常见急症之一,也是非高血压性自发性脑内血肿最常见的病因。出血的危险性与引流静脉数目呈负相关。低排低阻型即供血动脉少、引流静脉支数多者,其出血率低;相反,高排高阻型即供血动脉多、引流静脉支数少者,出血发生率高。此外,位于基底节区、脑室内、胼胝体、间脑和小脑AVM出血发生率明显增高,这可能与深部AVM引流静脉多向深部引流,限制了引流静脉的数目和走行方向,以及引流静脉狭窄等原因有关[3]。本组自发性脑内血肿有24例(66.67%),与HASHINOTO等[4]报道的52.00%~77.00%相符合。

脑血管造影(DSA)是本病诊断的金标准,但有假阴性,即所谓隐匿性血管畸形(AOVM)[5]。如果病情允许,应争取行DSA有助于明确畸形血管团大小、位置、供血动脉和引流静脉的分布。部分急性出血的患者无法耐受或来不及进行血管造影,根据头CT或MRA也能清晰地显示血肿的大小、位置、血肿扩展方向、时期和可能伴随的病变如脑积水等。1周内CT诊断价值较大,而亚急性和慢性期磁共振检查优于CT,MRI可显示畸形血管中的异常血管结构且无骨性伪影干扰,小脑、脑干出血首选MRI检查。本组有13例因病情危急,家属犹豫不决未行DSA,清除血肿后探查到AVM,另有3例小脑、脑干出血均由MRI检查定位。

大多数的观点认为显微神经外科仍然是目前脑AVM首选的治疗方法,如手术切除病灶的同时可清除血肿,以及病灶切除后可明显控制癫痫发作等。PIKUS等对接受显微外科手术治疗的72位患者的随访结果表明:70位患者(98.60%)达到了完全的病灶切除,没有发现1位患者出现术后出血。而Spetzler-Martin分级Ⅰ~Ⅲ级的AVM病灶患者,完全切除闭塞率达到了100%,仅有1位患者出现了术后神经缺损,93.00%的患者恢复良好[6]。神经导航技术的应用,使得深在的AVM和潜伏的海绵状血管瘤可以被显微神经外科手术完全切除,而只有相对较低的危险性[7]。早期,尤其超早期(出血后7h内)进行急诊手术清除血肿,解除占位效应和颅高压有利于神经功能的恢复和降低病死率。本组29例血肿位于幕上,血肿量大于30 m L,血肿破入脑室4例,外侧裂1例,小脑半球1例,丘脑1例,小脑出血量25m L,均采取急诊手术,27例恢复工作或有轻微功能障碍,仅2例死亡,效果满意。笔者体会应注意以下几点:(1)术前应快速静脉滴注20%甘露醇250 m L,必要时加用速尿20~40 mg以降低颅内压。(2)术中要麻醉平稳,并尽可能采用控制性低血压,以利术中分离,减少出血。(3)使用DSA定位和显微手术切除AVM是避免再次出血的首选治疗方法,本组23例使用该治疗方法的患者随访半年,无1例出现再次出血。但要注意警惕的是畸形血管未全切除引起的再出血,其次是巨大脑AVMⅠ期全切除术后发生正常灌注压突破综合征及患者有凝血功能障碍所引起的再出血。(4)术中切开脑皮层时应距血肿最近,且尽量避开功能区,发现颅内压极高者,应先切开硬脑膜约1.0~1.5 cm,释放部分血肿或是切除部分非功能区皮质,以防脑组织大量膨出和嵌顿。本组中11例脑疝者,1例因病情危急剪开硬脑膜过大,致脑组织膨出挫伤严重,预后不良;其余10例皆行如是操作,手术顺利。畸形血管常位于血肿与脑组织交界处,直接吸除可能导致难以控制的大出血,故在发现血肿后应沿血肿壁小心分离寻找畸形血管,在显微操作下,分清供血动脉和引流静脉,先处理供血动脉,待畸形血管团全部切除后,再结扎或电凝引流静脉,争取完整切除,对范围较小的畸形血管多能顺利切除;(5)术中发现畸形血管范围较大,不能显示其范围,术前未能行脑血管造影者,不可盲目扩大手术范围,以免手术中大出血或不必要的神经功能损害。清除血肿并阻断所发现的供血动脉,严密止血后即可终止手术。待病情稳定后再作脑血管造影,必要时根据检查结果再决定治疗方法,如放疗、栓塞或二次手术,予以彻底根治。(6)合并较大颅内血肿,起病至手术时间较长、术前两瞳孔散大者,应去骨瓣减压。(7)血管内栓塞对大型功能区的AVM,可使AVM塑形,缩小其体积,改善血液动力学分布,使病灶边界更清、更软、易于分离,对正常脑组织的牵拉可减轻,有助于减轻术后水肿,恢复脑血管自动调节功能,防止NPPB的发生,使不可手术的AVM变成可手术。本组3例血肿清除并栓塞术治疗患者(ALD3 2例,ALD4 1例),效果满意。(8)侧裂区和脑室区畸形血管破裂,手术出血常较多,如出现大出血,一方面快速补充血容量,另一方面用2个吸引器同时吸引,显露出血点,采用明胶海棉和棉片压迫止血,初步止血后迅速切除畸形血管;(9)对血肿破入脑室者,应同时行侧脑室外引流加尿激酶冲洗可取得较好的效果。

目前认为AVM出血应尽可能行超早期手术,在续发脑实质病理损伤前清除血肿,手术病死率为0.00%~12.50%,病残率为3.00%~30.00%[8]。KRIVOSHAPKIN等应用了术中栓塞技术和复合染料对AVM病灶染色,闭塞供血动脉和病灶后,获得轮廓分明的病灶,从而能准确地切除整个AVM病灶,正常脑组织则损伤很小,并且成功地减少了术中出血,使患者的术后功能恢复达到更好的水平[9]。但是显微外科仍然存在缺点,如AVM位于脑干、下丘脑、功能区等重要部位时单纯手术切除时一旦出血则不宜控制;或者高流量高级别的AVM亦是神经外科手术学的重大难题。本组患者手术病死率为5.60%,病残率为19.40%,符合相关报道。所以脑动静脉畸形破裂急性出血期及时、积极的手术治疗不仅可以挽救生命,而且有可能根治病灶,但手术的技巧和经验仍是决定疗效的主要原因。

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动静脉畸形合并动脉瘤的临床分析篇6

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组4例中, 男2例, 女2例, 年龄27岁～69岁, 平均45岁。4例均以颅内出血为首发表现; 3例出血前有血压升高、情绪波动、疲劳等可疑诱因, 1例行走时自行发病。入院时浅中度昏迷2例, 不全失语1 例, 左眼睑下垂1例, 颈抵抗3例, 癫痫病史2例, 2例病灶对侧肢体乏力、麻木, 均有轻重不等的头痛。CT检查显示3例蛛网膜下腔出血, 1例颞枕叶出血。病灶均位于幕上。根据Redekop 分类法[4]:AVM 团内型1例、血流相关型3例, 无与AVM无关型。

1.2 影像学检查 CT

检查表现为脑内局部混杂密度影, 无明显占位效应, 增强扫描可见条束状强化等特征, 颅内出血者可显示出血部位和出血量。同时行数字减影血管造影 (DSA) 、磁共振成像 (MRI) 和磁共振血管造影 (MRA) 检查, MRI检查T1、T2 可见以团状、条束状的血管流空影为特征, AVM部位:额颞部2例, 颞枕部1例, 基底节区1例。超选择性DSA 示动脉瘤位于畸形血管团供血动脉3 例, 其中1例为大脑后动脉近端连续3个不规则动脉瘤。畸形血管团内1例, 无不参与畸形血管团供血者。动脉瘤直径2 mm～8 mm。DSA 上测量畸形血管团直径:>6 cm 1例, 3 cm～6 cm 2例, <3 cm 1例。

1.3 治疗方法及预后

根据临床分析动脉瘤和AVM、颅内出血的关系, 决定治疗方案。本组病例均以动脉瘤破裂出血为首发症状, 行全脑血管造影明确动脉瘤与血管畸形的关系, 先处理动脉瘤, 控制出血等临床症状, 后期病情平稳再治疗血管畸形。本组手术夹闭动脉瘤后介入栓塞畸形血管团2例; 栓塞动脉瘤和大部分畸形血管团, 残留畸形血管团3个月后行γ刀治疗1 例; 1例因经济困难而放弃治疗。随访10个～36个月, 2例恢复正常生活, 1例出现癫痫间断发作, 予口服抗癫痫药治疗, 1例出院后3 d死亡。

2 讨论

早在20世纪20年代人们对脑AVM合并动脉瘤这一疾病已经有了初步认识[5], 其确切的发生机制目前尚不清楚。目前有三种理论解释这一疾病的发病机制, 大部分学者[1]认为是由于供应脑AVM 血管的血流量增加所致, 供应动脉的血液动力学改变导致血管壁变薄, 血管内膜增厚并遭到破坏、纤维变性, 且肌层发生改变, 造成动脉壁局部扩张、变性, 最终形成动脉瘤。也有学者[2]认为这两种血管病变伴发是偶然的。还有学者考虑为脑血管多种先天性紊乱倾向同时发生, Yasargil 的研究表明, 与AVM 无血流相关性的动脉瘤的发生并非偶然, 其发生部位仍为动脉瘤的好发部位 (Willis 环周围) 。这一理论更能解释AVM 与动脉瘤相互独立以及合并隐匿性AVM[4]。本组病例中2例动脉瘤均位于血管畸形团的供血动脉远端, 其中1例颞枕叶AVM的供血动脉为大脑后动脉, 其动脉瘤位于大脑后动脉的起始处, 呈连续状位于供血动脉的近端, 1例位于畸形血管团内, 其发生机制与上述理论吻合。相当一部分临床病例报道支持这一观点, 即位于动静脉畸形供血主干上的动脉瘤的比例很高。

随着人们对脑AVM 合并动脉瘤这一疾病的认识上的不断提高, 目前临床使用的分类方法逐渐趋于统一, 即Redekop 分类法[4], 即AVM团内型、血流相关型、与AVM 无关型3 种。AVM 团内型是指在血管造影时, AVM 的主要或较大的回流静脉显影前, 畸形血管团内出现动脉瘤的显影, 本组有1 例属此型;血流相关型是指动脉瘤不在畸形血管团内, 位于AVM 的供血动脉上, 本组3 例属此型, 其中又分AVM近端和远端2 个亚型;与AVM无关型是指动脉瘤位于不参与AVM 供血的动脉上, 本组无此型。大部分本病以颅内出血为首发症状, 本组4 例 (100%) 均有颅内出血;癫痫也是较常见的症状, 本组2例 (50%) 既往有癫痫病史;头痛多是颅内出血引起高颅压所致, 可伴呕吐及局灶性症状和体征, 少数伴意识障碍。诊断主要依靠CTA、MRA 和DSA。其中DSA 检查是本病诊断的金标准, 其不仅有助于明确诊断病变部位, 还可帮助判断动脉瘤和畸形血管团的关系以及出血来源, 指导并制定合理的治疗方案。

本病治疗包括手术治疗、血管内栓塞治疗和放射治疗。由于本病的发生机制尚不完全清楚, 故目前国内外对于本病的治疗方法和治疗原则仍不完全一致。手术的目的在于去除病灶, 但AVM和动脉瘤二者之间如何处理成为手术的关键;很多学者认为, 应先处理动脉瘤, 理由是:大多数出血来源于动脉瘤; 若先处理AVM, 由于血流动力学的改变, 容易导致动脉瘤出血;先处理AVM 有可能发生新的动脉瘤;一部分病人术前很难判断出血的来源, 但由于血流量的增加, 动脉瘤的破裂常常是致命的[6]。对术前已明确出血来源于AVM 或特别容易处理的AVM, 先处理AVM 是可行的。Koulouris等[7]建议:如果动脉瘤是被偶然发现的, 应首先治疗动静脉畸形。这种治疗原则是基于有报道发现在动静脉畸形被成功切除后, 动脉瘤会自动消失。

血管内介入栓塞治疗对于预防AVM 出血是有效的。但栓塞治疗后可使AVM 供血动脉的血流动力学发生改变, 因此, 要注意栓塞后有再出血的危险。放射治疗包括直线加速器、γ刀等放疗, 主要适用于团内型AVM 和相关型AVM 的病人, 但放疗后畸形血管的闭塞有较长的潜伏期, 其间仍有再出血的可能性, 因此, 认为对于不同病人要采取相应合理的个体化治疗策略, 手术、血管内栓塞、放射治疗三者的有机结合可能会达到更好的治疗效果。

摘要：目的分析颅内动静脉畸形合并动脉瘤的临床及影像学资料, 探讨其发生机制及治疗策略。方法对4例确诊脑动静脉畸形合并动脉瘤患者的临床资料进行分析, 均以动脉瘤破裂出血为首发临床表现, 行全脑血管造影检查确诊, 并有计划地决定治疗策略。结果全组病例诊断明确, 按照Redekop分类法:AVM团内型1例、血流相关型3例, 无与AVM无关型。团内型先行介入栓塞治疗, 3个月后行γ刀治疗;血流相关型2例行动脉瘤手术夹闭, 1月后行AVM介入栓塞治疗;1例因经济困难而放弃治疗。结论全脑数字血管造影检查是诊断动静脉畸形合并动脉瘤的金标准, 治疗应根据不同病情制定个体化的治疗方案, 体现手术方法和血管内介入治疗二者的有机结合。

关键词：动静脉畸形,动脉瘤,手术,血管内治疗

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[6]Cockroft KM, Thompson RC, Steinberg GK.Aneurysms and arte-riovenous malformations[J].Neuro Clin N Am, 1998, 9:565-576.

颅内动静脉畸形篇7

1 临床资料

本组46例脑动静脉畸形急性出血病人, 其中男26例, 女20例;平均年龄38岁;30例有不规则的头痛病史, 7例有癫痫病史, 5例有高血压病史, 4例发病前有明显诱因。46例病人均为急性起病, 主要表现以颅内出血为主, 大部分表现为头晕、头痛、呕吐、偏瘫、抽搐和意识模糊等。46例病人均进行血肿清除、畸形血管全部切除、畸形血管部分切除、畸形血管供血动脉结扎、单纯血管清除等急诊手术。46例病人中治愈37例, 病残7, 死亡2例。

2 术后护理

脑动静脉畸形急性出血术后病人无法自我照料, 护理工作直接关系病人的健康甚至生命安全, 所以需要全面、综合的护理, 以巩固手术成果。

2.1 饮食营养的护理及时而有效

术后病人需要补充维持生命正常活动的营养物质。营养物质的及时充分补给不但可以提高病人术后并发症的免疫力, 而且可促进身体恢复。对本组46例脑动静脉畸形急性出血病人采取两种营养补充方式, 32例采用鼻饲, 供应高蛋白营养液, 14例结合自身的状况在医生的建议下使用注射器。

2.2 卧床姿势的护理精心而专业

进行脑动静脉畸形手术切除脑血管组织后, 第2天开始脑水肿可能开始成为术后最严重的并发症, 给病人造成生命危险。因此, 在卧床静养的姿势上护理工作要有具体、严格的要求。绝对平卧会给病人带来不适, 血管的流动在长期平卧的体位下恢复慢。对本组46例病人的卧床姿势护理, 将床头抬高15cm~20cm, 以利于静脉血液回流, 保证病人的舒适度。由于护理人员的精心照料, 仅有2例出现了因为脑水肿死亡的现象。

2.3 基础清洁的护理重视而勤为

由于病人术后基本卧床休息时间为4周~6周, 期间较长, 甚至有昏迷不醒者, 所以应重视基础清洁与压疮的防治。手术后的病人需要足够的休息时间以完全康复, 这期间病人完全依赖家人及护理人员, 2h给病人翻身1次。为避免压疮的出现加重病人的不适及焦躁, 定时对病人与被褥产生摩擦性接触的部位进行按摩, 以促进血液循环。保持被褥干燥、洁净, 勤于按摩, 在翻身的过程中避免头部的剧烈晃动。同时部分病人在术后需要以人工气道辅助呼吸。痰液的出现成为护理呼吸道的重点问题, 本组46例病人有12例由于病情较严重, 在术后采用了呼吸机辅助呼吸的护理。为了帮助病人排出痰液, 防止呼吸道感染, 护理人员在湿化环境内对病人进行吸痰处理。对痰液黏度大、体位移动困难、脑部易出现缺氧的病人, 在吸痰过程结束后对病人肺部进行及时的听诊, 了解吸痰效果。

2.4 巡房观察的护理重点而到位

脑动静脉畸形急性出血后接受手术治疗的病人, 无论病情的严重程度, 都需要卧床静养4周~6周。术后进行护理时检查病人能否听懂口令活动肢体, 眼睛对光的敏感度与痛感程度, 各项生命体征如病人体温、脉搏、颅压、血糖、病肢活动能力。脑部开颅显微手术后病人可能并发中枢性高热的症状。对体温出现异常偏高的病人, 护理人员及时用电冰毯迅速给高热病病人降温。本组46例病人在术后护理期间经常出现生命体征异常的变化, 因此护理人员应保持高度警惕。本组46例病人均进行了血肿切除, 术后均有中枢性高热的并发性, 为此, 护理人员持续8d~10d给病人全身降温, 直至残余血肿完全清除, 恢复情况好转而回归正常体温。而降温后语言功能的恢复与否, 是中枢神经功能是否恢复的重要参考依据。颅压的检测数据可直接反映脑部活动是否在正常的环境内, 影响术后恢复与病人的生命安危, 这是护理工作的重中之重[2]。因此应定期记录颅压的数据, 当出现异常立即采取措施。本组46例病人12例出现不同程度的术后颅压升高, 经过及时的药物控制, 颅压得到了稳定。

2.5 心理状态的护理尽心而尽责

心理护理即关注病人的心理健康。本组46例病人有30例头痛病史, 3例有癫痫病史, 相比本组其他病人, 他们的心理状态更不稳定。因此, 护理人员及时与家属进行沟通, 使病人树立康复并重新融入正常生活的信心, 本组46例病人44例树立了积极心态, 最终康复出院。

2.6 并发症的预防高度而高效

脑动静脉畸形急性出血的病人有很多并发症, 严重的并发症如脑水肿, 可能让病人重新面临生命危险。本组46例病人在切除脑血栓术后护理人员应保持高度紧张状态, 预防并发症的发生。由于卧床姿势、营养供给方式、体征监测等方面的有效护理, 除了1例病人出现脑水肿, 抢救无效身亡, 1例为年老体衰死亡, 其他病人没有出现进一步威胁生命的并发症。

2.7 恢复健康的指导悉心而正确

对本组46例术后病人, 护理人员给予了正确的健康指导, 在其饮食、卧床姿势、活动幅度、生命体征异常的及时反映等各个方面做到悉心指导, 最终大部分病人治疗效果良好。

2.8 非住院的护理特殊而良好

本组46例病人有2例选择非住院手术, 这就要求护理工作要短、平、快。非住院护理不但能充分利用医院床位资源, 而且减少病人的住院时间[3]。非住院护理需要根据脑动静脉畸形急性出血救治的护理特点和病人要求, 提供一套特殊的护理服务。因此, 护理人员应有敏锐的观察力、良好的沟通技巧, 不但在病人出院前做好病人和病人家属的健康指导, 而且病人出院后还经常电话随访。本组2例选择非住院手术病人恢复良好。

4 结果

由于护理工作的精心开展, 入院接受脑动静脉畸形急性出血救治的46例病人, 仅2例死亡, 其中1例为年老体衰死亡, 另1例是术后脑水肿并发症死亡, 7例病残, 37例在医护人员的精心照料下, 安全度过水肿高峰期与颅压升高的危险时段, 治愈出院。

5 体会

5.1 术后护理要注重针对性

脑动静脉畸形急性出血送往医院进行治疗后, 并不能完全保证手术效果能使病人的临床病症全部消失, 病人的语言、肢体、意识等基本功能可能由于自身的身体特征恢复程度不一。因此, 护理工作的针对性和有效性十分重要。

5.2 术后护理要注重专业性

病人的语言沟通理解功能, 肢体活动的能力, 对病人的身体健康和正常活动都有重要的影响[4]。因此, 护理期间最大程度帮助病人做好各方面全方位的护理, 需要护理人员的专业性及耐心。

5.3 术后护理要注重快速反应

本组46例病人因为脑部手术, 不同程度出现了行为自控能力下降的情况, 情绪上表现出烦躁, 护理人员在注重耐心安抚、药剂镇定的同时, 要防止病人行为过激伤及自身。

参考文献

[1]赵程欣, 刘兴吉.脑动静脉畸形20例显微外科治疗[J].医护论坛, 2009, 6 (23) :160-161.

[2]王泽云.Onyx血管内栓塞脑动静脉畸形的护理[J].工企医刊, 2011, 24 (3) :15-17.