动静脉内瘘失功论文（精选3篇）
动静脉内瘘失功论文 篇1
自体前臂动静脉内瘘(AVF)是维持性血液透析首选的血管通路,血管通路功能的好坏直接影响患者透析及生活质量,甚至影响患者生存[1]。由于单次超滤过多引起透析时低血压、内瘘使用年限、高龄、糖尿病、血管粥样硬化、血管纤细等不良血管条件,而导致上臂内瘘失功,需再次建立合适的血管通路。如果能够在失功内瘘原位处再次建立内瘘,那么对于保存宝贵的浅静脉,减少使用人造血管及长期导管的使用有重要意义。Fogarty导管在取出血栓的同时,又利用导管球囊机械扩张的作用,提高内瘘的通畅率。2010年7月-2014年10月,我们对40例上臂内瘘失功的血透患者用Fogarty导管扩张后重新建立AVF。现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料。
所有病例均为本院住院及门诊血透病人40例,男16例,女24例;年龄20-75岁。确诊为慢性肾功能不全,并使用前臂动静脉内瘘为血管通路。在原位重新建立AVF,采用的是头静脉桡动脉端端吻合。
1.2 入选标准:(1)血透患者;(2)血管通路为前臂动静脉内瘘;(3)内瘘功能不良致不能满足血透要求。
1.3 内瘘失功定义:原可充分满足透析要求的动静脉内瘘,现已不能满足顺利血液透析的要求。
1.4 治疗方法:
同侧头静脉重建AVF的方法.0.5%利多卡因局麻。桡骨茎突处行横切口或纵切口,分离出头静脉及桡动脉吻合端,有血栓的取出血栓,伴有动脉瘤给以切除。随机分为两组,Fogarty导管组(观察组)和常规手术组(对照组)。常规手术组手术方法:取栓及肝素盐水冲洗后,修剪吻合端后再次吻合。Fogarty导管组手术方法:近端根据静脉直径选择Fogarty6F或5F取栓导管。向头静脉插入取栓导管,向球囊内注入肝素盐水,球囊直径超过血管直径10%~20%,起到扩张血管的作用。拉出导管取栓至血流通畅,并扩张头静脉。分别阻断桡动脉和头静脉血流,修剪头静脉及桡动脉,以肝素盐水冲洗,用7-0无损伤血管缝线连续或间断外翻行端端吻合。两组因头静脉已经动脉化,内瘘的成熟时间较首次手术者均明显变短,导管组由于头静脉经过导管充分扩张,成熟时间较短。一般拆线后就可穿刺透析,且能达到满意流量。40例患者用同侧头静脉重建AVF均成功。内瘘血流量均能满足透析要求。摇摇
两组均观察治疗3个月、6个月、9个月、12个月后,分别统计疗效。
1.5 疗效判断标准。
(1)显效:透析血流量≥300ml/min;(2)有效:透析血流量≥200ml/min∪<300ml/min可顺摇利摇完成透析;(3)无效:血流量<200ml/min,不能顺利完成血透。总有效率=(显效+有效)/总例数*100%。
1.6 统计学处理。用χ2检验;两样本率的比较采用X2等效检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
术后随访12个月,观察3、6、12月总有效率及术后并发症,两组情况如下表。
2.1 组间总有效率比较,观察组较对照组有显著性差异(P<0.05)。见表1。
注:*与对照组比较,P<0.05。
2.22组手术后3月无明显差异,6月后2组,与治疗前相比均有显著性差异,P均<0.05。观察组6个月与12个月时间点和对照组相比具有显著性差异(P<0.01)。表明观察组长期通畅率具有优势。而3个月时间点两组间则无明显差别(p>0.05),提示短期通畅率导管组没有明显优势。见表2。
2.3 副作用。
观察组:出现4例出现远端肢体麻木,无血栓形成和血肿。患者术肢远端动脉搏动存在,无肢体发冷、运动丧失、感觉减退等症状。对照组出现2例血栓形成,3例肢体麻木。见表3。
3. 讨论
血液透析患者AVF失功情况比较常见,一般需采用手术方法重建AVF。再次手术重建AVF如果采用对侧桡动脉头静脉瘘及其他部位自体动静脉内瘘术,再次重建内瘘,患者表浅静脉动脉化还需时间,需要留置导管,增加感染机会。因此,再次利用已经动脉化的头静脉重建AVF,既避免了浪费宝贵的浅静脉,又节省了内瘘成熟时间。Fogarty导管取栓兼顾扩张血管的作用,可以根据血管内径调节球囊大小,便于血管吻合,还可解决头静脉的狭窄,对血管内膜损伤不大[2]。
用Fogarty导管重建AVF的注意事项:手术切口尽量靠近首次手术吻合口,最大限度地利用已扩张的静脉。使用7-0无损伤血管缝线连续缝合,血管边缘保持外翻及平整,吻合口可有一定角度,避免扭曲。Fogarty导管以插入静脉的长度以30cm为宜,逐步深入;血管狭窄处牵拉导管的动作要轻柔且迅速,重复2~3次,对静脉局部狭窄部分进行缓慢扩张,直到牵拉导管感觉顺畅。合并静脉瘤时可以一并切除。
参考文献
[1]JNational Kidney Foundation.K—DOQI clinical practice guidelines for~a8一cular access:update 2000.Am J Kidney Dis,2001,37:S137-81.
[2]范隆华,叶建荣,符伟国,等.急性上肢动脉栓塞的外科治疗[J].中华外科杂志,2003,41(1):50-51.
动静脉内瘘失功论文 篇2
1 原因分析
1.1 低血压
低血压是引起内瘘急性堵塞的重要原因。透析患者因血液透析后有效循环血量减少, 导致血压降低[2], 透析中低血压的主要原因: (1) 干体质量评估不足致设置超滤过多; (2) 透析间期体质量增加过多致单位时间内超滤量增多。另外透析患者出现腹泻、低血糖等病情变化也可引起血压下降。低血压可导致内瘘处血流变慢造成内瘘处血栓形成, 加之超滤后血液浓缩, 最后引致内瘘闭塞。
1.2 患者自身血管条件
研究显示糖尿病导致AV内瘘失功的风险是非糖尿病患者的2.8倍[3], 糖尿病一直被认为是内瘘功能不良的危险因素之一, 特别是老年糖尿病患者血管多有粥样硬化, 弹性差, 血管细、脆、易活动, 血管内膜钙化, 多伴有脂质代谢紊乱, 引起高脂血症, 血液黏稠度增高等特点[4]。给内瘘的使用带来了一定的难度。
1.3 感染
内瘘局部感染可损伤血管内膜, 并激活血小板生长因子和成纤维细胞生长因子, 刺激血管平滑肌细胞增生, 移位至血管内膜, 致血管狭窄。
1.4 医疗及护理失误
造瘘术操作者的熟练程度也与内瘘的成败直接相关。米绪华的研究证实血管外科造瘘比肾内科医师能降低AV内瘘早期失功的风险近15%[5]。内瘘的过早使用;护理人员穿刺不当引起的血肿压迫、局部包扎过紧;血液透析中超滤过多;高血压的治疗过度等均可引起内瘘的失功。
1.5 患者对内瘘的保护意识淡薄, 医务人员对相关健康知识宣教不到位, 未能引起患者的重视, 部分患者对内瘘保护意识不强, 瘘侧肢体长时间用力, 如绷带未及时解除;瘘侧肢体长时间受压, 如睡眠时侧向瘘侧, 最后可影响血液循环, 形成血栓, 导致内瘘闭塞。
1.6 米绪华[5]通过对166例 (77.6%) 患者在首次内瘘使用前已行中心静脉临时插管透析研究中, 临时导管每延长1天留置时间其致内瘘失功风险增加约9%, 显示留置导管的时间是影响早期内瘘失功的独立危险因素。
2 维护现状
2.1 准确评估患者干体质量, 合理设置脱水量[6]
透析前详细了解患者日常的饮食、睡眠等情况, 体质量的增加值, 准确评估患者干体质量, 合理设置超滤量, 避免过度超滤引起低血压;对于易发生低血压患者, 应仔细寻找原因, 采用个体化透析, 或在透析日停服降压药, 预防或减少低血压的发生。对透析间期体质量增加过快的患者, 帮助寻找原因, 加强知识宣教, 指导患者合理进食, 严格控制进水量, 使透析间期体质量增加不超过干体质量的5%;透析过程严密观察病情变化, 及时发现低血压先兆, 临床上出现低血压可发生在透析的早期或中后期, 也有发生在进餐后。掌握患者血压波动的规律, 就可以采取一些预防措施。
2.2 加强内瘘使用前的护理[7], 一般内瘘成熟需4~8周[8], 在此期间要指导患者正确保护、锻炼内瘘, 指导、鼓励患者内瘘侧手及手臂运动, 以保证正常使用。注意事项: (1) 禁止在内瘘侧的肢体上行静脉输液、输血、测血压等一切有可能损伤内瘘的操作。对内瘘未成熟的患者, 特别是糖尿病、高血压、老年患者应建立临时性血管通路以减少血管损伤, 待内瘘完全成熟后方可使用; (2) 敷料不要包扎太紧, 以利于局部血液循环; (3) 位置保持略高于心脏水平线, 造瘘侧肢体不宜过度屈曲用力。
2.3 正确使用新内瘘
新内瘘使用前应做好内瘘评估, 摸清血管走向, 感觉内瘘的震颤强弱, 穿刺时可不用止血带或扎止血带时松紧适宜, 以免造成内瘘损伤。新的内瘘成熟一般需4~8周[8], 新内瘘的使用应根据患者血管情况而定, 内瘘血管增粗, 有明显的震颤感, 静脉呈动脉化, 静脉扩张, 血管壁增厚, 显露清晰, 才算成熟[9], 此时有助于穿刺成功。杜春玲[6]认为8周以上成熟度较好。动脉穿刺点最好远离吻合口5cm以上, 因吻合口血管壁相对薄而脆, 且距瘘口越近血流冲力越大, 穿刺时易发生血肿, 也不利于透后止血。新瘘管管壁薄而脆, 开瘘时应由穿刺技术好、经验丰富, 心理素质好的护理人员操作, 以保证穿刺的成功率。穿刺时首选绳梯法, 其次扣眼法, 应避免采用区域穿刺法, 据报道区域穿刺法内瘘的血管瘤形成和血管狭窄高达100%[10]。
2.4 严格无菌操作, 提高穿刺技能
护理人员在操作时必须严格执行无菌技术操作规程, 预防内瘘局部感染而致瘘管堵塞。同时应熟练掌握穿刺方法, 穿刺前摸清血管走向, 有把握才穿刺, 不要盲目多次进针而造成串者血管壁损伤、血肿发生。透析结束后, 压迫力度勿过大、伤口敷料包扎不要过紧, 加压时间不能过长, 压迫时间及压迫强度以有效止血而不阻断血管血流为宜。
2.5 选择经验丰富的外科医师作造瘘术
造瘘术操作者的熟练程度与内瘘的成败直接相关。研究证实血管外科医师造瘘术成功率比肾内科医师高[5], 因此, 建议由富有经验的血管外科医师建立造瘘术, 术前要全面评估及了解患者的病史和体征, 在有些血管解剖复杂的患者中, 失败的危险性会增高, 熟练的外科技术能促进内瘘的成功。
2.6 K/DOQI血管通路工作组也建议作维持性血透治疗的患者, 应提前3~4个月进行自体AV造瘘, 以有足够的成熟时间[1]。尽量减少使用导管通路透析。
2.7 预防内瘘血栓形成已经成为预防内瘘失功的药物干预靶点。持续口服阿司匹林超过1年能够降低内瘘发生失功的风险[11]。
3 血管通路的维护前景
动静脉内瘘失功论文 篇3
1 资料及方法
1.1 一般资料
随机选出该院收治的80例血液透析患者作为研究对象, 其中男患者45人, 女患者35人, 患者年龄45~75岁, 平均年龄 (61.5±2.6) 岁;透析时间5个月~14年, 平均透析时间 (5.7±1.1) 年。动静脉内瘘使用时间1个月~6年, 平均使用时间 (1.92±0.46) 年;其中糖尿病肾病21例, 高血压肾病26例, 痛风性肾病4例, 多囊肾5例, 慢性肾小球肾炎24例;按照数字法分为对照组和观察组, 每组40例, 对比两组患者的一般临床资料, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
对照组患者, 予以常规护理, 包括随时查验患者病情、各时段的生命体征;控制血液流速、穿刺护理。
观察组在这一基础之上, 根据患者身体以内动静脉内瘘, 出现功能丧失及下降的本源成因, 摸索了带有针对特性的护理要点。护理要点包括: (1) 在日常的生活中, 指引患者去严格管控水分摄入、关联着的体重量, 在透析过程中, 体重量升高这一幅度, 不应超过原初体重数值的5%; (2) 患者接纳血液透析这一治疗以前, 护理人员应审慎估测现有的干体重量, 预设最佳数值的脱水量, 防止患者在持续的透析中, 出现规模偏大的超滤量, 缩减低血压这一状态; (3) 在透析治疗过程中, 护理人员要密切关注患者血压变化, 一旦发现患者出现冷汗、腹痛头晕、产生排便这样的意愿时, 就应查验低血压这一先兆。在这时, 即可停止特有的超滤治疗, 把现有的血流量限缩至每分钟100 m L。与此同时, 对静脉滴注某规格下的生理盐水。若如上的措施没能改善, 则及时去回血; (4) 采纳个体化特有的透析, 依循患者表征的个体差异, 选出适宜的透析速率。对服用着降压药这样的患者, 应告知在预设的透析日, 停止用药。透析终结以后, 叮嘱患者卧床30 min, 才可活动身躯。这样做, 能为机体以内的毛细血管, 供应足量的休息时段。防止持续的直立, 造成直立性特性的低血压。若发觉了高热、腹泻、呕吐、脱水等不良反应, 应及时给予补水并向医生汇报; (5) 若患者年龄偏大, 或自带糖尿病及高血压, 则应规避偏早时段的血液透析。这样的态势下, 可以预设临时特性的血管通路, 以便限缩血管的伤害; (6) 护理人员在预设的穿刺流程中, 应富有职责认识, 并耐心去对待。争取一次成功, 缩减后续时段的患者疼痛。穿刺以前, 应慎重查验内瘘成熟的现有状态, 确认这一部位与预设的标准是否契合。明辨了内瘘的精准位置, 以及精准的走向, 才能去手术。不可在固有的吻合口附近予以穿刺。若内瘘会凸起或模糊, 埋藏着的血管偏深, 则应先去触碰这些血管, 在表皮明晰这种标记。穿刺前应审慎消毒, 依循无菌流程去穿刺; (7) 患者结束透析治疗后, 护理人员在拔针时力度要适中, 按压穿刺点约10~20 min为宜; (8) 对经由穿刺这样的部位, 应保证它的干燥, 回避这一区域干扰。若发觉表皮发痒的状态, 则禁止搔抓, 并积极去应对。观察指标:密切观察患者的生命体征变化、血容量及动静脉内瘘使用中出现功能下降或丧失情况。
1.3 统计方法
所有数据均采用SPSS 13.0统计学软件进行分析和处理, 其中, 计数资料采用χ2检验, 用[n (%) ]表示, P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
血液透析患者动静脉内瘘使用中出现功能下降或丧失是由多种原因引起的, 观察组患者动静脉内瘘使用中出现丧失或下降的几率显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
3 讨论
从现状看, 血液透析被看成惯用的治疗方式, 用于临床范畴内的终末期肾病。且治疗效果比较明显, 患者易于接受。然而, 真正去治疗时, 应当预设深静脉特有的插管方式, 很易带来惯常见到的并发症。通常情况下, 临床主治医师会使用动静脉内瘘降低并发症发生情况[2,3,4]。
动静脉内瘘 (AVF) , 主要指在微创状态之下, 把机体以内的动静脉, 妥善予以结合。这样一来, 就形成很畅通的血流路径。患者机体固有的静脉, 能获取特有的动脉化变更。患者接纳透析时, 能获取补充进来的足够血流, 保障了预设的透析成效[5]。
调研得来的报告表明:长时段的血液透析, 会造成动静脉这一范畴的偏窄倾向, 或造成固有的静脉闭塞, 以及血栓。这就阻碍到了应有的透析效果。与此同时, 还会威胁患者安全[6]。
归结得来的数值表明, 血液透析状态之下, 动静脉内瘘特有的功能限缩, 或完全丧失这一功能的本源成因, 可被归结为如下层级: (1) 缺失自我保护这样的认知。很多的患者, 都没能依循拟定的这一要求, 及时解掉紧绷着的弹力带。除此以外, 内瘘术范畴之中的肌体, 若用力得太久, 就会阻碍到顺畅的血液循环, 以致形成血栓。平日熟睡时, 患者若倾向于这一内瘘侧, 也会压迫着这一方位的肌体。血液循环特有的阻挡及障碍, 会造成这一患者很难接纳后续的再通机会;与此同时, 他也错过最优的溶栓时机。这样的情形下, 患者只好经由内瘘重建, 继续维持血液透析治疗, 这将会给患者身心带来一定程度的伤害[7]; (2) 低血压。在进行血液透析过程中, 血流量将不断减少, 导致血压不断下降, 患者在低血压的状态下, 动脉硬化内的血液的流速将减慢。因此, 对于进行血液透析的患者, 对患者机体血流量的数值有一定的要求。在临床治疗的过程中, 需要适当采取抽动措施, 避免损伤机体血管壁。如果患者没有进行血液透析, 很容易发生断流, 也有出现血栓闭塞情况的可能, 最终导致动静脉内瘘功能下降。研究表明, 患者在进行血液透析治疗时间内若体重增加量过大, 则会导致单位时间内超滤量过大, 另外一种情况是在进行血液透析治疗前, 患者的体重量没有得到充足评估因而设置过大, 超滤量也是导致患者的接受血液透析过程中出现低血压的主要原因[8]; (3) 穿刺不当。目前, 临床常采用绳梯氏穿刺或区域穿刺法给需要血液透析治疗的患者动静脉内瘘行穿刺术。绳梯氏穿刺法也可称之为绳梯法, 其对患者的血管要求比较高, 若患者自身凸显出高血压肾病、其他范畴内的原发性疾病, 那么肌体固有的血管状态, 通常就会不佳, 很容易发觉面积偏大的损伤。区域穿刺特有的方式, 是在肌体以内的局部, 反复予以穿刺。拟定的这种局部, 通常带有偏弱的倾向。动脉原有的血压递增, 形成这一方位的中外医疗China&Foreign Medical Treatment血管瘤。瘤体附近特有的组织, 会在惯常的血流促动下, 逐渐包裹着血管固有的内膜, 让它渐渐变厚。管腔固有的偏窄区段, 会加剧这一形成速率, 最终形成血栓, 阻塞住了动静脉内瘘, 很难被治愈; (4) 在偏早的时段中, 运用这样的动静脉瘘, 会造成机体固有的静脉, 偏弱的位置损毁。在接纳后续的穿刺时, 这一血管壁将会撕裂, 进而导致局部血肿, 严重影响内瘘的发育和成熟, 内瘘功能会下降或丧失。初始时段的实施手术, 直至内瘘成熟, 约要耗费掉四周至八周。若运用没能成熟的这一内瘘, 予以血液透析, 就会撕裂体内血管壁; (5) 护理不当。选取了血液透析, 若没能妥善拔针, 或者压迫针眼不当, 以及选择的压迫位置不正确、压迫时间超长等都容易造成血管周围组织纤维化等比较严重的后果, 内瘘则会出现狭窄或闭塞情况[9,10]。由以上结果可知, 在低血压、过早使用动静脉瘘、穿刺不当、护理不当及自我保护意识差等原因中, 对照组分别为9 (22.5) 、1 (2.50) 、8 (20.0) 、1 (2.50) 、3 (7.50) , 观察组分别为3 (7.50) 、0 (0.00) 、2 (5.0) 、0 (0.00) 、0 (0.00) , 观察组患者动静脉内瘘使用中出现丧失或下降的几率显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 且以上结果均与廖常志, 王莉, 何强等[9]在关于维持性血液透析患者内瘘使用寿命及失败原因分析中所研究的结果相一致, 具有临床意义。综上, 在给患者进行血液透析的过程中, 护理人员应尽量采取针对性护理措施, 改善治疗效果, 保障患者生命安全及生活质量。
摘要：目的 探讨血液透析患者动静脉内瘘使用中失功的原因分析和临床护理。方法 随机选取2012年6月—2014年6月该院收治的80例血液透析患者作为研究对象, 按照数字法分为对照组和观察组, 每组40例, 对照组患者给予常规护理。观察组依照调研得来的真实状态, 选取带有针对特性的护理方式。比较两组患者动静脉内瘘使用中出现功能下降或丧失情况。结果 血液透析患者动静脉内瘘使用中出现功能下降或丧失是由多种原因引起的, 其中, 在低血压、过早使用动静脉瘘、穿刺不当、护理不当及自我保护意识差等原因中, 对照组分别为9 (22.5) 、1 (2.50) 、8 (20.0) 、1 (2.50) 、3 (7.50) , 观察组分别为3 (7.50) 、0 (0.00) 、2 (5.0) 、0 (0.00) 、0 (0.00) , 观察组患者动静脉内瘘使用中出现丧失或下降的几率显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 在给患者进行血液透析的过程中, 护理人员应尽量预设针对特性的护理途径, 以便改善原初的治疗成效, 保障患者安全, 提升原有的生活质量。
关键词：动静脉内瘘,血液透析,临床护理,原因分析
参考文献
[1]Wish JB.Vascular access for dialysis in the United States:progress, hurdles, controversies, and the future.Semin Dial, 2010, 23 (6) :614-618.
[2]傅晴, 徐利珍, 吴素文, 等.血液透析患者动静脉内瘘使用中失功的原因分析及护理[J].中国实用护理杂志, 2012, 28 (33) :9-11.
[3]Pirozzi N, Apponi F, Napoletano AM, et al.Microsurgery and preventive haemostasis for autogenous radial-cephalic direct wristaccess in adult patients with radial artery internal diameter below.
[4]王丽明, 马玉英, 熊文, 等.单针穿刺法在血液透析患者动静脉内瘘初期使用的效果观察[J].护理学报, 2011, 18 (20) :37-39.
[5]陈双如, 吕华丽.血液透析患者动静脉内瘘使用中失功的原因分析及护理[J].医学信息, 2014 (9) :248-248.
[6]唐丽花.集束化管理策略预防血液透析患者动静脉内瘘失功的效果[J].中华现代护理杂志, 2014 (15) :1763-1764.
[7]米绪华, 唐万欣, 付平, 等.自体动静脉内瘘早期失功及其影响因素的分析[J].中国血液净化, 2009, 8 (7) :365-368.
[8]冉峰, 刘长建, 黄佃, 等.动静脉内瘘术用于血液透析的临床研究[J].中华显微外科杂志, 2007, 30 (1) :67-68.
[9]廖常志, 王莉, 何强, 等.维持性血液透析患者内瘘使用寿命及失功原因分析[J].四川医学, 2010, 31 (9) :1269-1270.