中心静脉管论文

中心静脉管论文（共12篇）

中心静脉管论文 篇1

摘要：目的 研究中心静脉置管患儿相关性深静脉血栓的发生因素及护理措施。方法 回顾性分析2013年5月至2014年5月收治的68例中心静脉导管相关性深静脉血栓患儿的一般资料,小于1岁38例,大于等于1岁30例,记录相关临床资料及护理方法。结果 发生静脉血栓8例,静脉血栓发生与患儿年龄直接相关,且与患儿中心静脉置管时间、置管方式等有关。结论 了解小儿中心静脉置管中相关性深静脉血栓发生的危险因素,可以尽早给予有效的护理干预措施,预防静脉血栓的发生。

关键词：中心静脉置管,深静脉血栓,护理干预

中心静脉导管(CVCs)系指末端位于大中心静脉的任何静脉导管[1]。CVCs头必须位于上腔静脉、下腔静脉或右心房,统称为中心静脉导管[2]。中心静脉置管常用于抢救患者、肠外高营养、输注化疗药物等,它避免了由于反复穿刺、抽血给患者造成的恐惧和心理阴影。但随着中心静脉置管术的广泛使用,其并发症也日益凸显,其中与导管相关的深静脉血栓形成是其严重的并发症,甚至危及生命。研究显示,小儿中心静脉置管并发症发生率在15%以上,有的达25%[3,4,5]。其中发生率最高的为感染,占5%~26%[3],其次是血栓形成,发生率为2%~26%[6]。深静脉血栓(DVT)不仅增加了患儿的治疗风险和医疗费用,也是医疗纠纷的隐患。本研究选择2013年5月至2014年5月我院中心静脉置管相关性DVT共68例,分析小儿中心静脉置管中引起血栓发生的各种危险因素。现将血栓发生因素及护理报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2013年5月至2014年5月收治的68例中心静脉置管患儿,其中男43例,女25例;年龄小于1岁38例,大于等于1岁30例。患儿基础疾病:16例为严重中枢系统感染,18例为重症呼吸系统感染,7例为重症肠炎伴不同程度脱水,8例为自身免疫性疾病,7例为肿瘤化疗,12例为外科术后(其中复杂先天性心脏病术后5例,神经外科术后4例,肛门直肠畸形矫治术后2例,肾积水术后1例)。股静脉置管40例,颈内静脉置管17例,外周中心静脉置管(PICC)11例,置入导管长度为5~8 cm,平均5.5 cm。导管保留时间1~28 d。8例血栓形成患者均经彩色B超确诊。

1.2 中心静脉置管后的观察与护理

(1)首先细心观察置管侧肢体、颈部及面部有无肿胀、疼痛、皮温变化和皮肤颜色变化,早期发现静脉血栓形成的症状。(2)仔细查看沿穿刺走向的静脉有无红肿、疼痛症状,如有则行多普勒超声检查,确定是否有静脉血栓。(3)输液前不可以暴力冲管,确认导管通畅后再输液,防止导管内栓子进入到血管内。若发现有堵塞,行反复回抽,禁止强行推注。沿着导管的走向逆行持续揉摩,再用注射器抽0.9%氯化钠注射液5~6 ml接导管口后回抽2 ml的血液,观察针筒内有无血凝块。抽取肝素稀释液3 ml,连接肝素帽,恢复导管的功能。(4)正压封管和拔管。每次输液完毕后用100 U/ml肝素钠0.9%氯化钠注射液5-10 ml脉冲式正压封管,避免导管内血栓的形成。拔管时,要先回抽血2 ml,抽出导管内或导管末端可能形成的血栓,防止拔管后引起栓塞。(5)选择正压肝素帽,使用正压的肝素帽引起导管堵塞的发生率明显减少。肝素帽每周更换2次。(6)预防性用药。小剂量华法林的使用可以降低中心静脉置管静脉血栓的发生率。

1.3 观察指标

记录68例患儿的相关临床资料及护理方法,观察患儿年龄、不同中心静脉置管方式及置管时间对静脉血栓形成的影响。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0统计软件进行分析,一般资料进行描述性统计,计量资料以-x±s表示,组间比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验,以率表示,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

68例中心静脉置管患儿中,其中38例小于1岁患儿有6例形成深静脉血栓,占15.8%,30例大于等于1岁患儿中有2例形成深静脉血栓,占6.7%。股静脉置管40例中有5例发生了深静脉血栓;颈内静脉置管17例中有1例发生了深静脉血栓;PICC 11例中2例发生了深静脉血栓。股静脉置管形成深静脉血栓的时间(5.8±2.5)d,颈内静脉形成深静脉血栓的时间6.0 d,PICC 2例患儿分别在置管后18 d,19 d发生了静脉血栓。与颈内静脉和PICC相比,股静脉置管深静脉血栓发生率高,差异有统计学意义(P<0.05)。与股静脉置管和颈内静脉相比,PICC发生深静脉血栓时间长,差异有统计学意义(P<0.05)。其中5例下肢股静脉置管均出现穿刺侧肢体肿胀,伴或不伴有疼痛,腿围差1.4~2.3cm。有1例颈内静脉和2例锁骨下静脉置管患儿主要表现为穿刺侧上臂、颈部和颜面部肿胀和疼痛,上肢臂围差为0.5~1.2 cm;肿胀部位皮肤发红或呈暗红色,局部疼痛不适,皮温发热。

3 讨论

3.1 小儿CVCs相关性的血栓因素分析

3.1.1 年龄分布

血管内皮损伤、静脉导管局部湍流、血流缓慢及血液成分改变等因素是静脉导管相关性DVT发生的主要原因[7,8]。婴儿因其血管内径较小,一次性穿刺成功率相对较低,静脉壁损伤机会较大;置管成功后,静脉导管占血管腔比例相对也较大,对局部血流形态影响较明显,因此,婴儿是静脉导管相关性DVT的高危人群[7]。

3.1.2 基础疾病

长时间卧床、脱水、重症感染等可以引起血流速度减慢以及血液成分的改变,故患儿的基础疾病对DVT的发生有一定影响。本组患儿中最常见的基础疾病为重症呼吸系统感染,其次为严重中枢系统感染及外科术后,此外自身免疫性疾病、肿瘤以及肠炎患儿也有发生,与过去的报道基本相符[9]。

3.1.3 其他

CVCs的机械性刺激、化疗药物的应用以及不规范操作使血管内皮损伤,留置的导管作为体内异物不利于血液回流,常引起局部血管反应性炎症,也有利于血栓形成[10,11],易引起深静脉血栓形成。

3.2 护理干预

3.2.1 规划管理

建立静脉置管专业组和静脉置管护理专业组。请熟练的置管者参加,并制定置管操作步骤。成立静脉置管护理专业组,定期组织学习、培训,早期接受新理念、新知识、新技能,并及时传授给所在科室的每一位护理人员,从而进一步加强深静脉输液的护理。

3.2.2 严格执行留置导管的护理常规

患儿年龄小,家长对治疗有紧张恐惧心理因此护士给予一定心理支持护理,主动与家长交流,讲解溶栓治疗的必要性,安全性及注意事项,让家长了解血栓的早期症状及防范措施,有异常情况及时告知医护人员。置管后适当活动,避免久站;卧床患儿做肢体主动或被动运动,如膝关节屈伸、举腿活动等,也可按摩肢体,以促进血液循环;避免便秘、咳嗽等,以免压力增高,影响静脉回流;在不影响疾病的情况下,鼓励患者多饮水,以利于稀释血液,降低血液黏稠度。从而使家长能积极配合治疗和护理。

3.2.3 血栓的护理

(1)每天观察记录栓塞部位的症状变化、局部皮肤颜色和疼痛情况、腿围或臂围、远端肢体的血液循环情况等。(2)肺栓塞症状观察静脉血栓最严重的并发症是肺栓塞,大面积的肺栓塞可导致患者骤然死亡。密切观察患者有无突然胸痛、咳嗽、气促或泡沫样粉红色痰等肺栓塞的典型症状。

3.2.4 溶栓治疗的护理

(1)溶栓治疗期间,每日行床边超声检查DVT溶解情况。(2)应用抗凝药物时常可引继发性出血,需严密观察皮肤黏膜、胃肠道、尿道、伤口、穿刺点、关节以及颅内有无出血症状,并动态监测血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间等,及时发现异常情况。(3)对出现肢体肿胀的患儿,适当抬高患肢,促进静脉回流;为降低血栓脱落的风险,注意患肢制动;外涂肝素钠软膏或多磺酸黏多糖乳膏(喜辽妥)对消肿也有帮助。

综上所述,小儿中心静脉置管相关性DVT患儿年龄直接相关,还与患儿中心静脉置管时间、置管方式等有关。1岁以下患儿发生率较高,重症感染患儿CVCs后易引发DVT。根据中心静脉置管血栓的易患因素,加强CVCs后的观察与护理,做好DVT溶栓的护理,促进患儿康复。而且血栓的预防应该是持续的、动态的。主要通过制定规范的置管程序,对护士关于中心静脉置管知识、态度及行为进行干预。因此,在置管过程中针对高危人群及危险因素加强观察和护理至关重要,尤其是深静脉置管后血栓形成的预防措施,需要做更多的努力。

参考文献

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中心静脉管论文 篇2

摘要目的和方法：选择317例CPB下心内直视手术患者，分两个阶段、分别对小儿和成人的锁骨下静脉和颈内静脉穿刺置管的到位率进行观察分析，探讨其可能的影响因素。

结果：第一阶段和第二阶段相比，颈内静脉置管到位率无显著差异（P>0.05），锁骨下静脉置管到位率第二阶段（82.4%）明显高于第一阶段(58.0%)(P<0.01)。全组锁骨下静脉置管到位率(66.7%)明显低于颈内静脉(98.4%)，小儿到位率(47.5%)明显低于成人(87.1%)(p<0.01)，而小儿和成人的颈内静脉置管到位率无显著差异(p>0.05)。结论：中心静脉置管到位率受诸多因素影响，无论小儿或成人，颈内静脉置管到位率明显高于锁骨下静脉。

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中心静脉管论文 篇3

【关键词】ICU；中心静脉导管；堵管原因；护理

随着医学的发展，中心静脉导管（C VC）已在临床上广泛应用于输液、输血、全胃肠外营养、中心静脉压测定、血液透析等。对于重症患者来说，中心静脉置管是抢救其生命的必要通道。然而，导管堵塞是中心静脉置管常见的并发症之一。我们在临床护理中发现，往往只有几个月甚至几周导管就被堵塞。为了延长导管留置时间，最大限度地发挥其作用， 避免增加病人经济负担，我科自2011年12月对中心静脉置管病人进行了堵塞原因分析及预防导管堵塞护理后，导管堵塞发生率明显降低。现报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 我科在2011年12月-2013年1月125例中心静脉导管病人，男68例，女57例；年龄2岁～82岁，平均年龄41岁。

2 结果

125例病例中，发生导管堵塞22例，其中部分堵塞17例，发生率为13.6%；完全堵塞5例，发生率为4%。比护理干预前发生率明显下降。

3 护理干预前堵塞的原因分析

3.1 与置管途径有关 经颈内静脉穿刺血栓症的发生率是经锁骨下静脉穿刺的4倍[1]。不同部位中心静脉置管堵塞发生率高低与所选静脉的粗细、血流速度、导管在静脉内长度和导管留置时间等有关。经外周静脉中心静脉插管患者的导管相关性血栓形成发生率最高，锁骨下静脉置管发生导管相关血栓形成的危险最低。导管留置时间与血栓形成的发生率成正比，导管留置时间超过1个月后血栓形成发生率明显升高，发生率在12.6%～30%之间。对于血液高凝患者、长期卧床患者或胸腔压力变化较大患者（如咳嗽、屏气）长时间留置导管时血栓形成机率更高。

3.2 与输注药物及输液顺序有关 护理中发现，堵管病人中85%输过血液、静脉高营养、高浓度药物，而且这些液体在最后输注更容易导致堵管。

3.3 与护理人员操作不当有关 a.导管固定不当导致扭曲b.封管方法不当c.液体输入速度过慢、输液停止时间过长

4 护理干预

4.1 合理选择途径 在病情允许下，调整了置管途径，避免股静脉穿刺，原因是腹压的作用使股静脉压高于导管内压，血液易反流入导管腔，下肢静脉血管瓣膜多，导管末端易贴附瓣膜，以及该处靠近髋关节，导管因关节活动而易扭曲、打折、贴附血管壁等因素有关。

4.2遵守操作规程 剂量避免自中心静脉置管内采血，以免有微小的血凝块粘附与导管腔内。

4.3合理安排输液顺序 当输液速度缓慢，输注白蛋白、血浆等每小时用盐水冲管1次，可有效防止有效成分沉积现象；但输注脂肪乳剂，3 h用生理盐水正压封管即可有效降低堵管发生率。输注浓缩红细胞中间用20 mL生理盐水脉冲式冲管，可减少堵管[2]。合理安排输注液体的顺序，需经中心静脉导管输入乳剂时，注意应先输入乳剂再输入晶体液或等渗液体，起到冲管作用尽量不将高营养液体放在最后一组。高营养液体与高营养液体之间，应用生理盐水做脉冲式冲管及输注等渗液体，多种药物输注或推注时最好在两种药物间用生理盐水冲管，输血制品、高能营养液时必须增加用20 mL生理盐水脉冲管式冲管的次数。

4.4脉冲正压封管，防止血液返流 研究认为：肝素盐水封管较生理盐水对静脉血栓性堵管预防效果好，尤其是长期卧床的高龄患者，而且25～125 U/mL肝素盐水对凝血功能无明显影响[3]。全部采用含普通肝素31.2U/mL的稀释溶液5 mL正压封管。先用生理盐水10 mL～20 mL冲管至管腔无沉积物后，接普通肝素稀释溶液以快—慢—快的脉冲式方法封管，在注射至最后1 mL时，边推活塞边退针，使管道内充满封管液，退针后迅速关闭导管夹。封管推注肝素稀释溶液时间控制在1 min内完成。结果全部达到了正压封管。

4.5 加强巡视 用3 L袋输液，输液速度保持在80 mL/h不易堵管[4]，当封管后再启用时液体滴入不畅，切勿用力挤压导管，以免小凝血块被挤入血循环而发生栓塞。因此，每日记录最大输液滴速非常重要，一旦发现输液速度减慢，应及时查明原因，若为导管堵塞，立即予以疏通。

5 小結

为减少病人中心静脉导管堵塞发生率，护理人员应做到严格按操作规程执行护理操作，合理选择置管途径、合理安排输注液体顺序、及时评估置管的必要性，尽早拔管，就可较大地降低堵管发生率。

参考文献：

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中心静脉管论文 篇4

1临床资料

本科2007年5月至2009年5月成功置管60例, 男性36例, 女性24例, 年龄30～75平均年龄51.2±3.8岁, 发生感染者6例, 男性4例, 女性2例。现将原因及预防措施报告如下。

2感染的原因及预防

2.1 置管时消毒不严格

首先给患者清洁皮肤, 操作者置管时戴帽子、口罩、洗手, 碘伏消毒两遍, 范围在穿刺点周围10 cm以上, 消毒皮肤彻底待干后, 再开始穿刺。避免消毒液随穿刺针进入血管, 刺激血管引起局部静脉炎。穿刺成功后, 无菌敷贴牢固固定, 避免固定不牢, 穿刺点暴露, 增加感染的机会。

2.2 更换输液管不及时

大量连续输液者, 应每天更换输液管, 因为连续输液, 需经常更换液体, 输液管插头处在外暴露的机会比较多, 再加上非密封的输液管自身容易滋生细菌, 所以要每天更换输液管, 更换输液管时要严格无菌操作, 避免污染中心静脉管接头。

2.3 穿刺口处换药不及时

穿刺口处应定期换药, 至少每三天一次, 如患者不慎将敷贴弄掉, 应随时换药, 用碘伏彻底消毒两遍, 包括中心静脉管外露皮肤的部分, 待干后, 再用敷贴固定, 保持穿刺点周围皮肤清洁。

2.4 特殊体质的患者 (包括高敏体质和机体抵抗力低下患者)

高敏体质患者用特制的无菌敷料或敷贴固定穿刺点, 机体抵抗力低者要加强营养支持治疗, 保持身体局部清洁, 并保持病房环境清洁, 每日空气消毒。

2.5 患者的安全意识差

有的患者经济条件差, 为了减少经济费用, 自己不小心将敷贴弄掉, 污染了穿刺口, 自己再偷偷地贴上, 所以护士一定要反复给患者讲明注意事项, 包括穿脱衣服时要妥善固定, 防止脱落;擦洗时不要将敷贴浸湿;如局部皮肤瘙痒, 及时给护士反映, 让护士检查局部有无红肿、脓性分泌物等, 轻度红肿时, 局部可用酒精湿敷, 用脓性分泌物时需拔除导管。

3小结

静脉置管自我护理 篇5

在进行血液透析治疗时首先解决的问题是建立血管通路，通过血管通路，把血液从体内引出之体外，净化后的血液再通过血管通路回到体内。在内瘘没有成熟或没有建立，直穿困难的情况下，深静脉置管为保证患者血透能正常顺利进行起了至关重要。

1深静脉置管适应证血管通路差直接穿刺困难、不能耐受直接穿刺、2深静脉置管禁忌证(1)严重凝血功能障碍易出血和穿刺部位感染的；(2)所选静脉通路有梗塞和损伤的；(3)不合作或躁动者；(4)极度衰竭者慎用等。

3置管类型临时性置管永久性置管

3.1 临时性置管适应证血管通路差直接穿刺困难，为自体造瘘成熟前临时过渡，急性肾衰，腹膜透析或肾移植前行血液透析。

3.2永久性置管适应证全身血管通路差，造瘘困难，或双上肢造瘘均失功。4常见穿刺的部位

（1）颈内静脉穿刺；(3)股静脉穿刺。

5置管后的并发症及护理问题

5.1感染：这是置管最常见的并发症，严重者要拔管；置管堵塞不通畅，回抽血或溶栓均失败后需要拔管或重新置管；渗血等等

5.1导管护理:导管要妥善固定,避免打折和扭曲,防止机械性堵塞。

5.2 穿刺部位护理:穿刺部位应每周消毒处理、更换透明贴膜2次。

5.3导管固定：导管一定药妥善固定，严防折断、脱落或空气栓塞发生，当患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活动时药严加注意。在留置中发生滑脱，除了导管固定不妥、病人意外拔脱等原因外，病人用力咳嗽使胸内压瞬间升高，导管向外退出也是重要原因之一。若发现导管已向外滑脱，要及时返院处理！经严格消毒后方可送入血管内，当导管外移抽回血不利及输液不畅时，必须拔除导管，必要时重置。

6小结

锁骨下静脉置管胃肠外营养的护理 篇6

神经外科病人往往病情重，昏迷病人较多，不能进食者较多。完全胃肠外营养(TPN)是现代医学的重要治疗手段之一，可为各种原因引起的营养不良患者提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。同时，还可使机体保持正常的生长发育，保持正氮平衡，促进伤口愈合及增加体重。锁骨下静脉穿刺留置导管是实施TPN的重要途径，它在避免静脉炎的发生、减少穿刺次数、减轻患者的痛苦等方面优于周围静脉穿刺，但在实施过程中存在一定的困难和问题。因此在实施过程中认真做好各项护理、提高护理水平、预防并发症的发生是护理工作的关键。

1置管方法

选用锁骨下静脉，严格无菌操作下将单腔静脉导管置入上腔静脉，深度为左侧16～19 cm，右侧12～15 cm，首选右侧。导管与皮肤缝合固定。穿刺处再用安尔碘消毒，然后用一次性伤口敷贴覆盖。

2营养液配置及保养

根据医嘱现用现配，常温下24 h内输注完毕，因故不能及时输注时，应放入冰箱保存（4℃），注意保持清洁，不得造成污染。

3护理体会

3.1心理护理：及时向患者或其家属讲解胃肠外营养的目的、意义及操作方法，告知不可自行调节输液滴数，以免发生意外。如翻身、活动时要注意静脉导管的固定，防止扭曲、牵拉甚至脱出。

3.2加强无菌观念，严格查对制度，预防感染 ：因TPN患者液体多，药物多，在操作过程中存在着许多易感因素，故需严格遵守“三查七对”，加强无菌观念，避免反复穿刺增加感染机会。穿刺点每2天用安尔碘消毒及更换一次性伤口敷贴，发现局部潮湿或有渗血时应及时更换。如发现不明原因的发热，应首先考虑到插管感染的可能，可立即更换输液器和营养液，并分别抽血和取营养液行细菌培养及药敏试验。若数小时后仍有发热，则应拔除导管并剪下导管末端行细菌培养及药敏试验，改用经周围静脉输注营养液或经胃肠道补给营养，查明感染原因后再进行治疗。

3.3预防并发症：气胸、血胸、臂丛神经损伤、出血、血栓栓塞是深静脉插管的常见并发症，操作者应熟悉锁骨下静脉及其周围组织的解剖及掌握正确的穿刺技术。每天输液前需用无菌注射器回抽确认有回血后才能接输液管，输完后用浓度为10～100 U/ml肝素钠稀释液10 ml封管，防止营养液堵塞造成栓塞。封管时应采用正压封管，边推注肝素边缓慢退出，防止形成涡流造成堵管。一旦发生导管堵塞，可抽少许肝素盐水轻轻冲洗导管，然后尽量往外抽出血栓，不可硬性向内推注，以免导致血栓栓塞性并发症。血小板减少等凝血机制障碍及肝素过敏患者不应使用肝素液封管，可改用生理盐水冲洗封管。成人滴速为40～60滴/min，每小时输液量不宜大于或小于计划输液量的10%，也可根据患者的病情及代谢能力调节输液速度。当葡萄糖、脂肪和氨基酸的输注速度超过人体的代谢能力时，患者可出现高血糖、高血脂、高热、心率加快或渗透性利尿。应用输液泵时也应半小时校正一次滴数，保持流速恒定。

3.4病情观察：严密观察患者的生命体征及病情变化，发现异常应及时与医生联系、处理。准确记录24 h出入量，及时准确地收集送检各类标本。

3..5定期留取标本。

4总结

随着TPN在临床上的广泛应用，医护人员应密切配合，严格执行各项操作，严密观察病情变化并及时准确地处理异常情况。选择锁骨下静脉作为输注通道是因为：锁骨下静脉粗大，成人的管腔直径可达2 cm，较为固定，易于穿刺，锁骨下静脉距离右心房较近，血量多，当输入大量高浓度或刺激性较强的药物时，注入的药物可以被迅速稀释，对血管壁刺激性小。当胃肠道功能因解剖或功能障碍而不能经胃肠道进食时，肠外营养作为患者获得营养的唯一途径，能替代胃肠道提供机体所需要的营养素，使胃肠道处于功能性的休息状态，可减少胃肠道的分泌和蠕动。有时虽不能达到完全自行愈合，但经积极营养支持后，全身情况有较大的改善，使进一步治疗获得成功的机会大大增加，并且死亡率锐减。

中心静脉管论文 篇7

1 临床资料

1.1 一般资料

2006年4月—2008年4月共行中心静脉置管586例, 男512例, 女74例;年龄35岁~85岁, 平均58岁;颈内静脉置管470例, 锁骨下静脉置管116例;留置时间7 d~52 d, 平均27 d;均为原发性肝癌病人。

1.2 置管方法

选用益心达单腔中心静脉导管穿刺包1套, 病人取仰卧位, 头偏向穿刺点的对侧, 如行颈内静脉置管取胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头及锁骨上缘共同构成的三角形顶点往下0.5 cm~1.0 cm处为穿刺点, 相当于平喉结下0.5cm~1.0 cm处[1], 如行锁骨下静脉置管取胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘与锁骨上缘交合角的平分线上, 距顶角0.5 cm处为穿刺点, 置管操作按本院护理部制定的深静脉穿刺置管护理常规进行。

2 结果

中心静脉置管存在的护理问题与病人的年龄、性别、手术方式、手术时间、术中出血量、术前术后用药、住院天数均无关;586例行中心静脉置管的病人无血胸、气胸发生。本组置管主要护理问题见表1。

3 原因与护理

3.1 穿刺失败

3.1.1 穿刺成功标准

一次置管成功是“一针见血”, 或3次以下的皮下探测血管动作。2次置管成功是另选进针点进行穿刺, 包括3次以上的皮下探测血管动作[3]。

3.1.2 原因

病人恐惧, 过度紧张。3例穿刺失败发现病人在穿刺过程中身体僵硬, 体位不自然, 头没有偏向穿刺对侧, 以致穿刺失败。4例穿刺失败是由于病人较肥胖, 用9号针头试探血管无法探及血管。操作者的技术不熟练、心理素质较差和对局部解剖结构不熟悉, 4例穿刺失败是操作者对局部解剖结构不够清楚, 不了解血管走向, 同时穿刺时进针的角度和深度不当致穿刺失败。穿刺针较粗、针尖不够锋利、穿刺时刺入血管没有突破感, 有1例穿刺过程中反复用力回抽, 导致皮下组织进入穿刺针内, 造成穿刺针堵塞致穿刺失败。

3.1.3 护理

给予病人足够的心理支持和帮助, 特别是对于行中心静脉置管前较紧张的病人, 可由穿刺置管成功的病人进行现身说法, 解除其思想顾虑, 消除紧张心理, 给病人安置正确体位, 使穿刺置管顺利进行。遵守本院护理部制定的中心静脉穿刺置管操作资格准入制度, 不具备主管护师以上职称资格的护士不能从事此项操作。组织培训, 请解剖教研室老师讲解颈部局部解剖, 熟悉颈内静脉和锁骨下静脉走向、体表标志与周围神经和动脉关系等, 行中心静脉穿刺置管时做到心中有数, 请有经验的护士进行讲解中心静脉置管技巧。操作者应具备过硬的静脉穿刺置管技能和心理素质。

3.2 导管堵塞

3.2.1 原因

16例病人因输液结束后封管或冲管方法不当造成。病人活动、咳嗽和负重等使静脉压增大, 3例病人血液反流进入导管, 时间稍长导致导管内有凝固的血液堵塞导管。5例病人输血或输入静脉高营养速度较慢、导管打折等致使输液不通畅。导管长期置于静脉中, 对血管壁上皮细胞造成机械性刺激, 使血管内皮损伤, 留置的导管作为体内异物不利于血液回流, 引起局部血管反应性炎症, 导致血栓形成[4]。

3.2.2 护理

发生导管堵塞24例中, 其中20例用10 mL注射器抽取肝素液 (50 U/mL~100 U/mL) 7 mL, 取下导管末端的肝素帽, 与中心静脉导管相接, 进行负压冲管, 即稍用力抽吸后放松, 反复多次抽吸, 使导管内凝固的血液逐渐被溶化, 直至回血好, 说明冲管通畅, 接上输液, 但4例因血液凝固时间过长, 经上述处理无效给予拔管。为避免导管堵塞, 每天输液结束用肝素液7 mL正压封管, 封管时把头皮针退至肝素帽末端再进行脉冲式正压封管, 当肝素液推至6 mL时边推边夹住导管上的小夹子。置管不输液的病人应隔日冲管1次, 以免堵塞导管。尽量避免从中心静脉导管采血, 以免有微小的血凝块沉积或黏附于导管腔内[5]。

3.3 穿刺点出血、渗血

3.3.1 原因

35例因病人凝血功能障碍引起穿刺点出血和渗血;38例局部反复用较粗的穿刺针穿刺而致出血、渗血;23例穿刺置管不成功时局部压迫止血不当而致出血、渗血。

3.3.2 护理

穿刺前查看凝血四项检查结果, 如凝血功能差的病人, 试探血管用7号针头试探, 试探血管成功后认准进针的方向和角度, 改用穿刺针沿试探点进针, 同时送入导丝和导管后均要加压按压片刻止血, 置管结束后用小纱布置于穿刺点处, 外用无菌敷贴加压贴上。27例分别在置管后6 h、10 h和12 h有渗血, 经重压迫止血数分钟, 同时嘱病人尽量少活动头部后不再出血。置管后做好交接班, 注意观察穿刺点有无出血、渗血。

3.4 穿刺局部疼痛

3.4.1 原因

37例因病人穿刺局部曾进行多次置管;28例病人置管留置时间过长;12例病人血管弹性差;18例因操作者穿刺技术不够熟练, 反复用穿刺针试探血管, 对周围的组织、血管和神经造成较大的损伤;8例因病人过度紧张造成。

3.4.2 护理

穿刺前对行置管的局部进行评估, 避开曾置管过的静脉, 选取对侧进行穿刺。做好病人心理护理, 穿刺时边消毒边与病人交谈, 分散其注意力, 避免过度紧张。由穿刺技术过硬的护士进行操作, 尽可能做到一次置管成功, 避免反复用穿刺针试探血管进行穿刺给病人带来痛苦。

3.5 导管脱出和移位

3.5.1 原因

7例病人对导管和自我护理重视不够, 脱衣服和睡眠时不慎拔出。15例病人置管后未缝针固定, 只用透明敷贴贴上, 再加贴无菌敷贴固定, 病人洗浴后和出汗较多时敷贴粘贴不牢而脱出;6例病人留置时间过长, 缝线自行脱落, 同时敷贴粘贴不牢而脱出, 缝线脱落后未能及时重新缝线固定。

3.5.2 护理

做好病人的健康教育工作, 指导病人脱衣服时注意勿将导管拔出。加强巡视病人, 发现敷贴松脱或粘贴不牢时应及时更换;给病人换药时注意观察固定导管的缝线是否脱落, 如缝线脱落应及时重新缝线固定。对易出汗的病人尽量不用透明敷贴, 透明敷贴因湿气蒸发不足, 容易脱落。

3.6 送导丝遇阻力

3.6.1 原因

误入小静脉;未进入血管;病人体位不当;病人过于紧张致静脉强烈收缩、痉挛所致;遇到静脉分叉处或静脉瓣膜;穿刺针斜面紧贴血管壁。

3.6.2 护理

适当调整体位, 穿刺侧肩膀放松, 避免因过度紧张使血管痉挛而影响导丝送入与退出血管困难, 如导丝送入困难时不可强行推进导丝, 应暂停操作, 与病人交谈以分散注意力, 冷天开暖气, 缓解后再将导丝送入。穿刺针斜面紧贴血管壁时, 应将导丝退回至穿刺针内, 旋转导丝90°或180°后再送入, 或将导丝全部退出, 调整穿刺针方向再送入导丝。

3.7 穿刺管口渗液

18例病人穿刺点渗液均发生在置管术后3 d~7 d, 不管是否输液均出现穿刺点敷贴潮湿, 用棉签挤压穿刺点周围, 有澄清透明、无色的液体自穿刺点渗出。中心静脉置管局部感染的诊断标准是穿刺口局部出现红肿, 并有炎性分泌物等[3]。本组病人穿刺点周围皮肤无红肿、热、痛等现象, 无全身感染症状, 中心静脉导管无脱出, 用注射器接中心静脉导管回抽回血好, 输液通畅, 病人在输液过程中, 无胸闷、不适等现象。

3.7.1 原因

13例病人血浆白蛋白低下, 白蛋白为21 g/L ~29 g/L, 其中1例伴腹水, 全身水肿。3例病人食欲和体质差, 营养不良, 活动减少, 血管弹性差, 导管壁与血管壁之间存在空隙;同时病人皮下脂肪少, 肌肉松弛, 置管后周围组织包裹不严;当输入高渗液体时, 血浆渗透压升高, 血管内皮细胞脱水, 致局部血小板聚集, 并释放前列腺素E3和E4, 使静脉壁通透性增加, 间隙渗液增多。行中心静脉置管时反复穿刺 (2例置管时反复用粗针穿刺3次以上方成功) , 导致周围组织损伤, 穿刺点周围组织修复愈合不良, 尤其晚期肝癌病人, 机体抵抗力低下, 对轻微损伤组织修复能力差。

3.7.2 护理

静脉补充白蛋白:病人白蛋白低于30 g/L时, 为有效提高血浆白蛋白的浓度, 用20%人血白蛋白50 mL, 每天上、下午各补充1次, 连用3 d~4 d。静脉补充人血白蛋白前应合理安排输液顺序。在静脉补充营养制剂时, 葡萄糖加入能量合剂及用葡萄糖加入护肝药, 使机体保持稳定的血糖、氨基酸浓度后再补充人血白蛋白以提高白蛋白的使用效果, 避免所补的白蛋白作为热量消耗, 有利于维持稳定的血浆白蛋白浓度。饮食指导:给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化、低脂饮食, 除每天3餐正常进餐外, 每天增加豆浆或牛奶300 mL;注意食品多样化以增进病人的食欲;在病人早餐后再行静脉输液, 有利于机体保持稳定血糖浓度。腹水病人给予利尿药, 注意保持水电解质平衡, 必要时应用抗生素预防感染。取半卧位, 保持皮肤清洁, 防止压疮发生, 同时做好口腔护理。 提高一次穿刺置管的成功率, 避免反复穿刺导致周围组织损伤。

3.8 管源性心律失常

3.8.1 原因

12例病人出现心慌、胸闷, 行心电图检查示快速性窦性心律失常或房性期前收缩等。病人行中心静脉置管时, 置管过深, 均为15 cm左右;导管前端达心房或心房入口, 特别是快速输液、输血及冷刺激易诱发心律失常。拍胸部X线片有9例可见导管前端位于心房入口处, 另有3例导管前端位于心房内。

3.8.2 护理

在行中心静脉置管时, 为避免导管进入过深诱发心律失常, 根据病人的身高、体型来决定置管的深度。置管的深度一般为11 cm左右。

3.9 动脉损伤

3.9.1 原因

正常情况下静脉和动脉是并列的, 由于操作者对解剖结构不了解和操作技术不熟练, 穿刺时摆放体位和定位不正确。试探血管后改用穿刺针时, 穿中动脉, 鲜红色血液不断涌入注射器内, 而操作者的心理素质不稳定, 急于拔针后未能有效按压穿刺局部, 造成动脉损伤, 穿刺局部肿胀。

3.9.2 护理

组织护士学习中心静脉置管的相关知识, 特别要熟悉颈部解剖结构, 颈内、锁骨下动脉、静脉走向。由有经验的护士进行操作, 操作前向病人做好解释, 讲解中心静脉置管的目的和注意事项, 以取得病人的配合, 穿刺时摆放正确的体位和准确定位, 避免误入动脉。如不慎误入动脉, 操作者不要紧张, 可拔出穿刺针, 按压穿刺部位5 min以上, 穿刺局部肿胀明显者先用冰敷并加压10 min以上再重摆体位进行穿刺。如行颈内静脉穿刺可在原穿刺的方向偏外1 cm左右进针, 动作要轻巧, 切忌用穿刺粗针多个方向反复试探血管进行穿刺, 否则极易误伤动脉。

3.10 局部感染

3.10.1 原因

27例病人均为局部感染, 穿刺点局出现红肿、硬结、渗液伴有轻微疼痛。插管时, 导管被皮肤病原体污染是引起导管相关感染已确定的危险因素[6];中心静脉置管和日常换药未能严格遵守无菌操作规程;局部护理不当, 覆盖穿刺点的敷贴被汗液或洗澡时浸水而潮湿, 未能及时更换无菌敷贴;穿刺点有渗血时未能及时处理。

3.10.2 护理

置管时严格遵守无菌操作规程, 统一在处置室进行操作, 病人要更换清洁的病人服, 整个操作过程均要遵守无菌原则[7];置管后穿刺部位每天换药, 敷贴如有血迹、污染、松脱和潮湿时立即更换, 以保持局部的清洁干燥;接输液时肝素帽用安尔碘棉签消毒5次以上, 输液结束时封管液要现配现用, 封管后肝素帽用无菌纱布包裹, 同时肝素帽要每周更换1次;加强巡视, 穿刺点有渗血时及时清理, 注意观察、早期发现感染症状, 如有不明原因的发热, 应及时拔中心静脉导管并将拔出的导管末端送检验科做细菌培养加药敏试验, 以协助诊断和治疗;做好病人的健康教育工作, 嘱病人勿用手搔抓穿刺局部, 洗澡时避免敷贴淋湿等, 如穿刺点处有潮湿、疼痛、热感等应及时与护士联系, 及时处理。局部涂抗生素软膏的作用尚存在争论, 由于抗生素软膏可干扰正常的菌丝, 并导致细菌或酵母菌耐受性发展, 故不推荐常规使用抗生素软膏[6]。

3.11 接触性皮炎

粘贴无菌敷贴或透明敷贴处的皮肤出现红、肿、瘙痒, 个别病人有水疱样改变等。

3.11.1 原因

病人高敏体质或皮肤较嫩;对无菌敷贴或透明敷贴材质过敏。

3.11.2 护理

避免使用原品种的敷贴, 穿刺的局部常规消毒, 待干后用无菌纱布覆盖, 并用医用胶布妥善固定, 以减少过敏原的刺激, 告知病人勿用手搔抓, 必要时局部使用抗过敏药物。

4 小结

中心静脉置管已广泛应用于肿瘤病人的治疗和危重病人的抢救等临床实践。中心静脉置管存在的护理问题与护理质量管理密切相关, 这些问题发生在病人身上不仅增加病人的痛苦, 而且增加病人的经济负担。因此, 应加强护理人员的责任心, 熟悉颈部血管周围的解剖关系, 掌握中心静脉置管操作规程, 提高一次置管的成功率, 加强观察及护理, 及时发现置管存在的护理问题, 及时进行原因分析, 采取有效的护理措施, 尽可能避免上述问题的发生, 以降低中心静脉置管护理问题的发生率。

摘要：对2006年4月—2008年4月进行的中心静脉置管586例病人资料进行收集和回顾性分析, 对存在的护理问题即穿刺失败、导管堵塞、穿刺点出血和渗血、穿刺局部疼痛、导管脱出和移位等进行原因分析, 并针对问题的原因采取有效的护理对策, 使置管护理取得满意的效果。

关键词：中心静脉置管,护理问题,对策

参考文献

[1]易珑, 江静敏, 秦英, 等.提高经颈外静脉行中心静脉置管成功率的探讨[J].护理研究, 2008, 22 (10A) :2599-2600.

[2]高颖.经外周中心静脉置管的应用与护理[J].护理研究, 2006, 20 (2C) :474-477.

[3]庞永慧.颈内静脉置管与颈外静脉留置针的比较研究[J].中国实用护理杂志, 2004, 20 (1) :4.

[4]陈香凤.神经外科患者深静脉置管留置时间的原因及对策[J].实用临床医药杂志, 2006, 2 (2) :59.

[5]王淑霞.2种途径中心静脉置管并发症的研究[J].中国实用护理杂志, 2006, 22 (11) :64.

[6]吴国豪.中心静脉置管感染的防治[J].肠外与肠内营养, 2002, 9 (3) :181-184.

中心静脉管论文 篇8

关键词：中心静脉置管,护理,对策

中心静脉置管因具有保留时间长, 减少重复静脉穿刺和静脉炎的发生, 保证化疗顺利完成, 减轻患者痛苦, 减少护理工作量, 提高工作效率的优点, 而被广泛应用于临床中。但在临床应用中, 也会碰到各种问题, 如感染、堵塞、脱管等, 现将中心静脉置管术后常见问题的原因、预防及护理措施介绍如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科于2009年6月~2010年3月采用河南省天福公司生产的一次性中心静脉导管包行右锁骨下静脉置管术60例, 其中, 男51例, 女9例;年龄46~87岁, 平均61岁;用于长期营养支持29例, 肿瘤化疗13例, 危重症抢救18例;留管时间3~45 d, 平均18 d。

1.2 置管方法

患者去枕平卧, 头偏向对侧, 肩背部垫一个10 cm小枕, 两肩后展, 充分暴露穿刺部位, 常规消毒铺无菌巾后, 抽取2%利多卡因5 ml局麻后, 取锁骨中内1/3交界处下方一横指为穿刺点, 与胸壁皮肤呈15°~30°向锁骨上窝方向进针, 边进针边负压抽吸, 有回血后, 固定穿刺针, 并反复抽吸2~3次, 在确认为暗红色血、无搏动性压力、进出注射器通畅后, 一手固定注射器, 一手由针尾放入导丝, 导丝进入深度达30 cm, 退出穿刺针, 放入导管。置管深度右侧13~15 cm, 左侧15~17 cm[1], 拔出导丝, 导管末端接可来福接头备用。置管后皮肤缝线固定, 3M透气敷贴覆盖。

2 问题及护理对策

2.1 感染

感染是置管后常见而严重的并发症, 中心静脉置管属侵入性操作, 细菌等微生物可随导管的插入而侵入, 导管留置时间越长, 感染的几率越高。对于肿瘤患者, 由于机体免疫功能低下和白细胞的减少, 患者的抗感染能力下降, 更增加了其感染机会。而糖尿病、营养不良及年老体弱、有基础疾病者亦为易感者。

2.1.1 原因

无菌操作不严格、穿刺部位的清洁不够、长期留置导管、未正确封管、滥用抗生素。

2.1.2 预防

(1) 严格执行无菌技术操作原则, 静脉输液时必须严格无菌操作, 对导管接头处严格消毒, 操作结束后, 接头处必须用无菌纱布包裹以防细菌从衔接处侵入[2]。减少三通开关的使用和操作, 输液器每24小时更换1次, 肝素帽每周更换1次, 如脱开, 有回血及可疑污染时应及时更换, 定期行置管处局部皮肤及管口细菌培养。 (2) 置管后24 h消毒穿刺点, 并更换敷料;以后, 每周2次消毒。如穿刺点出现红、肿, 有脓性分泌物或渗血、渗液时, 每天1~2次0.5%碘伏消毒, 以穿刺点为中心顺-逆时针消毒两遍, 直径>15 cm, 消除穿刺点及附着在导管上的异物, 以免细菌带入伤口, 待干后用3 M透气敷贴覆盖, 并注明穿刺时间、更换时间。敷料如有潮湿或污染应及时更换。消毒时碘伏不宜过多, 避免通过皮肤与血管之间的窦道侵入血管, 造成化学刺激, 以致穿刺点出现红肿。 (3) 置管时间不超过30 d, 如病情需要长时间留置, 应更换穿刺部位重新置管。 (4) 应用浓肝素封管可防止导管内血栓形成, 从而减少微生物在管腔内的聚集。 (5) 加强基础疾病的治疗, 加强营养支持治疗, 提高患者的抵抗力, 规范应用抗生素防止出现二重感染。

2.1.3 护理对策

(1) 发生局部感染, 首先应加强换药, 局部使用抗菌药物, 并进行穿刺点培养, 一般无需拔管。 (2) 如患者出现不明原因的高热、寒战、乏力等症状, 在排除其他感染的前提下, 应考虑留置导管内细菌繁殖致全身感染的可能。应抽血做血培养, 根据培养结果选用有效抗生素, 抗生素应用至少3周, 注意观察体温及局部情况, 如培养出金葡菌、铜绿假单胞菌或发生败血症、感染性休克等情况下, 应尽快拔管。

2.2 堵塞

堵塞是锁骨下静脉置管并发症中发生率最高的, 可达21.3%~30.76%[3], 且随着导管留置时间的延长而增加。可分为血栓性和非血栓性堵塞。血塞性堵塞可由导管腔内血栓或所置导管的静脉血栓所致, 非血栓由药物沉淀堵塞导管所致。

2.2.1 原因

主要原因: (1) 封管不当导致血液反流; (2) 封管后, 患者过度活动或局部肢体受压引起静脉压力过高导致血液反流; (3) 输注血液制品、脂肪乳等大分子, 高浓度制品剂引起导管堵塞。

2.2.2 预防

(1) 采用正确的封管方法, 研究提示, 125 U/ml肝素稀释液是留置输液封管的最佳浓度[4]。每次输液结束时, 应用肝素稀释液5 ml正压封管, 前3 ml快速推注, 后2 ml缓慢推注, 要边退针边推封管液直至针头退出, 并用无菌纱布包裹固定, 化疗间歇期1周2次肝素封管。 (2) 输注液体时应注意配伍禁忌, 防止药物混合后出现微小颗粒导致堵塞, 加强巡视, 及时更换液体, 防止液体滴空导致血液反流, 同时防止液体输入皮下导致皮下水肿。 (3) 每次静滴血液制品、脂肪乳等大分子高黏度制剂后, 先用生理盐水100 ml点滴导管再用肝素封管, 使导管内高浓度药液完全消失, 消除药物沉积、附着的因素[5]。 (4) 加强宣教指导患者置管侧勿负重和过度活动, 穿宽松衣服, 输液时保持管道通畅。

2.2.3 护理对策

(1) 当怀疑导管堵塞时, 先检查患者体位及导管有无扭曲打折, 如果出现导管扭曲打折一般解除扭曲和打折即可解除堵塞。 (2) 排除机械性导管阻塞, 再用5 ml注射器回抽, 如感到阻力很大, 回抽无血, 不能强行推注, 以免压力过大导致导管破裂。抽少量肝素盐水轻轻冲洗导管, 尽量往外抽出血栓, 严禁强行推注, 以防血栓脱落后形成血管栓塞。 (3) 有血栓堵塞时可用尿激酶10万U加入生理盐水20 m中, 先回抽, 将管道内液体抽尽, 再利用负压自行将尿激酶溶液吸入PICC管内, 关闭导管20 min后, 抽回血, 回抽通畅后, 再用5 ml肝素钠稀释液正压封管。无回血再重复上述方法, 如仍不通畅, 可考虑拔管。

2.3 导管脱出或移位

导管脱出主要是与患者烦躁不安、出汗过多、无菌敷贴固定过松有关, 移位主要与肢体过度活动、外力牵拉、患者体位有关。

2.3.1 预防

(1) 对于烦躁不安患者应加强护理, 适当使用约束带约束四肢, 防止躁动时无意识拔管。 (2) 妥善固定导管, 穿刺成功后将导管用缝线固定于皮肤上, 留在体外的导管以弧型或“S”型固定于皮肤或敷料上, 粘贴之胶布应在导管上包绕一周, 以增加导管的稳定性, 防止牵拉导管时脱管。 (3) 术肢避免剧烈运动, 出汗较多, 敷贴潮湿时, 要及时更换。消毒后要待消毒液干后或再用无菌干棉签擦拭后再贴敷贴。告知患者及家属注意事项, 卧床患者翻身时, 要防止牵拉导管。 (4) 严格交接班制度对导管插入深度进行记录, 输液过程中加强巡视, 观察导管固定情况、导管是否通畅、有无药物外渗, 防止因患者活动造成脱管。

2.3.2 护理措施

(1) 一旦发现导管脱出, 首先判断置管是否在血管内, 如仍在血管内, 导管脱出不多, 又无局部感染的情况下, 可给予0.5%碘伏消毒局部后重新固定, 并标记脱出刻度。 (2) 如插管前端已完全脱出血管外, 应予拔管并压迫穿刺点30 min以上, 止血后贴上无菌敷料, 以防出血和局部血肿形成, 同时做好患者的心理护理, 解除其紧张情绪。

2.4 出血

多发生于置管24 h内。

2.4.1 原因

与穿刺不当、局部反复穿刺、患肢过度活动、局部加压包扎的敷料脱落及患者凝血功能障碍有关。

2.4.2 预防

(1) 术前要常规检查患者凝血功能, 异常者可延长局部加压时间5~10 min, 出血多及时更换敷贴, 在穿刺点覆盖约2 cm×2 cm大小的无菌纱布, 再用透气3 M敷贴固定后指压5~10 min, 或用弹力绷带局部包扎。嘱患者卧床休息, 如重度出血须及时拔管。血友病患者禁忌穿刺。 (2) 置管时注意穿刺方法, 穿刺时宜在皮下潜行0.5 cm后缓慢穿刺血管, 这样对血管损伤小, 渗血较少。

2.4.3 护理对策

置管后1~2 d有少量渗血为正常现象, 渗血后及时更换敷料并继续加压包扎, 术肢制动, 严密观察渗血情况, 必要时给予止血剂。

3 小结

中心静脉置管是一种很好地为患者提供长期治疗和营养的途径[6], 提高了临床抢救危重患者的成功率。但是置管期间有可能出现感染、堵塞、脱管等并发症, 给患者增加痛苦, 甚至危及生命。因此加强责任心, 严格无菌操作, 及时观察和发现护理问题以采取有效护理措施, 可减少术后并发症, 延长置管时间, 保证获得最佳治疗效果。

参考文献

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[2]李丹, 范国义.锁骨下静脉穿刺置管术护理体会[J].内蒙古医学杂志, 2006, 38 (11) :1081-1083.

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[4]邓华琼, 刘芳, 刘建蓉.肝素封管液浓度对静脉留置针保留时间影响的研究[J].华西医学杂志, 2001, 16 (3) :358.

[5]李新萍.外周导入中心静脉置管的护理进展[J].护士进修杂志, 2002, 17 (11) :860.

中心静脉管论文 篇9

1 临床资料

1.1 一般资料

2012年2月—2012年9月我院ICU行中心静脉穿刺置管病人194例, 男122例, 女72例;年龄16岁～90岁, 平均62.7岁;选择锁骨下静脉191例, 颈内静脉2例, 紧急状态下行股静脉置管1例, 48 h拔除;导管置管总天数为1 267 d, 平均留置6.53 d。1例病人出现不明原因发热, 导管尖端培养出大肠埃希菌, 血培养大肠埃希菌生长。

1.2 CR-BSI的诊断

护士每班评估病人有无发生与输液和血管通路装置相关的可疑感染, 存在以下征象应引起重视:①寒战、发热、中心静脉导管穿刺部位有脓性分泌物或伴有化脓性血栓静脉炎、血行播散性感染灶 (肝脓肿、脑脓肿、骨髓炎) ;②沿穿刺导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑;③排除其他感染原因存在;④导管拔出后症状明显减轻或消失;⑤导管尖端或血液培养出有意义的病原微生物。

1.3 结果

1例病人发生CR-BSI, 经过积极的治疗及护理, 感染被控制, 未对病人造成严重影响。

2 护理

2.1 穿刺部位的选择

Ruesch等[2,3]研究表明, 锁骨下静脉置管在导管细菌种植、并发症总发生率、血栓发生率较颈内静脉和股静脉置管少。为了最大限度降低非隧道式中心静脉导管引起的导管相关性的感染风险, 本研究病人选择锁骨下静脉191例, 选择颈内静脉2例, 紧急状态下行股静脉置管1例, 48 h拔除。

2.2 穿刺部位的消毒

无菌技术操作是预防CR-BSI的关键。不严格无菌操作, 容易将细菌带入血液循环, 严重时导致CR-BSI, 操作前要严格按照外科洗手法进行手部卫生, 严格皮肤消毒, 消毒前皮肤清洁, 可用于穿刺部位消毒的有2%碘酒 (75%乙醇脱碘) 、氯已定或络合碘。最新研究表明, 使用氯已定比络合碘更能有效防止CR-BSI或中心静脉导管细菌的定植[4], 同时要采用最大化的无菌隔离防护。研究表明, 穿刺时使用最大的无菌隔离防护 (无菌手套、无菌衣、口罩、防护眼镜、消毒大单、无菌治疗巾) 能减少细菌污染[5], 同时减少人员流动, 缩短操作时间。

2.3 穿刺部位固定、敷料的选择和更换

导管固定可减少连接处导管的移动, 降低CR-BSI发生的危险, 一般采用缝线固定[6]。敷料的选择与更换:纱布敷料或透明半通透敷料均可, 若病人多汗或置管处渗液、渗血时, 优先考虑纱布敷料, 2 d更换1次;透明半通透敷料5 d～7 d更换1次, 出现置管处渗液、压痛及其他感染征象时, 及早更换敷料, 以保证置管处贴合、清洁、无菌[7], 更换时采用专用的中心静脉置管换药包。

2.4 输液装置的更换

输液装置的更换不到位会导致CR-BSI的增加。因此, 在平时的护理工作中做到:输液器24 h更换1次, 如怀疑被污染或输液系统的完整性受到破坏时, 立即更换;输全血或成分血时, 输血装置4 h更换1次, 如怀疑污染立即更换;三通接头保持清洁, 发现污垢或残留血迹时及时更换, 使用无针系统连接静脉输液管;压力传感器96 h更换1次。

2.5 导管接头的护理

加强导管接头的护理可防止将细菌带入管腔而引起CR-BSI感染。ICU病人用药频繁, 导管连接末端的肝素帽和无针输液接头经常需要脱开给药, 保护不当易被污染, 如在操作中消毒不严格、不彻底或污染后未及时更换, 均可将细菌带入管腔而引起CR-BSI感染。导管接头被认为是污染导管内面的起始部位[8], 为避免细菌带入, 导管每次与输液装置断开和再连接的时候, 均用安尔碘或乙醇纱布擦拭消毒导管接口的横切面及外面, 擦拭时要有一定的力量, 擦拭时间>15 s, 才能将附着在接头粗糙表面的微生物去除, 减少污染的风险及保证接头无菌, 然后再连接输液器, 所有的输液装置采用螺口连接, 以确保安全连接。每次间歇使用后, 更换1个新的、无菌的、相容性的覆盖装置覆盖在输液装置的末端, 一般采用肝素帽 (避免将原来取下的肝素帽重复使用) , 并用无菌巾包裹接头处的所有输液通路, 24 h更换无菌巾1次, 污染时及时更换。有研究发现, 附加连接装置可导致0.4%的污染发生[9], 增加一个装置污染的发生率几乎加倍, 因此对闲置的附加装置, 及时取下。

2.6 保持管腔通畅

每次输液前用20 mL生理盐水脉冲式冲管, 评估导管功能;每次输液后, 用20 mL生理盐水脉冲式冲管, 再用2 mL～3 mL肝素生理盐水 (1 mL含肝素50 U～100 U) 封管, 将管腔内残留的药物冲入血流, 以促进和保持其通畅, 避免刺激局部血管, 防止不相容药物和液体的混合。同时防止血液滞留在管腔形成细菌良好的培养基, 采用正压封管。

2.7 拔管的护理

每班评估置管周围局部皮肤有无感染迹象, 如无留置导管的必要, 尽早拔除。美国疾病控制中心对局部感染的定义为导管入口处红肿、硬结、有脓性分泌物[10]。早期观察及处理可以降低CR-BSI。故应每班仔细检查穿刺点周围皮肤情况, 动态观察穿刺周围有无局部感染症状和全身感染症状。如存在异常征象, 及时做血培养及早拔除导管行导管尖端培养, 并每天评价导管留置的必要性, 尽早拔管[11]。

2.8 提高医护人员的素质, 预防CR-BSI的发生

有研究发现, 通过加强医护人员的导管相关知识教育、提高对CR-BSI危险因素的认知、规范插管技术、提高操作熟练程度及加强留置导管护理等可降低CR-BSI的发生率[12,13,14]。定期进行专科理论与技能培训, 由相对固定的专业人员进行操作与日常护理, 按照循证医学及时更新护理理念, 也是预防CR-BSI的重要举措。

3 小结

导管相关感染影响病人的康复, 加重病人经济负担, 耗费大量的卫生资源。为了降低感染率, 应重视预防, 做到早发现、早治疗, 正确选择穿刺部位、重视穿刺点皮肤的消毒、严格无菌操作、妥善固定导管、正确更换输液装置, 同时加强医护人员的培训, 以预防CR-BSI的发生。

摘要：总结194例重症监护病房行中心静脉穿刺置管病人预防中心静脉置管感染的护理, 包括穿刺部位选择、皮肤消毒、穿刺部位固定、敷贴选择与更换、输液装置的更换、导管接头的护理、保持导管通畅以及提高医护人员业务水平等。结果1例病人发生导管相关性血流感染 (CR-BSI) , 经过积极的治疗及护理, 感染被控制, 未对病人造成严重影响。

中心静脉管论文 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者38例, 男2例, 女36例;年龄37～76岁, 中位年龄52.37岁。所患疾病均为乳腺癌。

1.2 材料及置管方法

导管采用德国贝朗医药有限公司生产的1.1mm×1.7mm/16G型单腔导管, 流速23ml/min, 置管长度30～55cm。置管时间6～184d, 平均46.7d。

2 结 果

置管成功率为94.7%。置管过程中存在护理问题11个, 穿刺失败6例, 发生率为15.8%;穿刺点出血、渗血8例, 发生率为21.1%;穿刺局部疼痛3例, 发生率为7.9%;送管不畅2例, 发生率为5.3%;导管脱出3例, 发生率为7.9%;导管堵塞1例, 发生率为2.6%;输液不畅6例, 发生率为15.8%;局部感染3例, 发生率为7.9%;菌血症和 (或) 败血症5例, 发生率为13.2%;静脉炎3例, 发生率为7.9%;接触性皮炎2例, 发生率为5.3%。所有护理问题均及时处理, 患者满意度达97.4%。

3 常见护理问题分析

(1) 穿刺失败:由于选择血管细、弹性差, 患者消瘦, 静脉不易固定;穿刺者操作技巧和心理素质差。 (2) 穿刺点出血、渗血:由于穿刺针过粗、局部反复穿刺、患者凝血功能障碍、局部加压止血不足, 穿刺侧上肢过度活动。 (3) 穿刺局部疼痛:由于患者血管条件差、过度紧张, 穿刺者技术不熟, 血管和局部组织损伤较大。 (4) 送管不畅:由于选择血管细小;管进入位置错误;患者体位不当;患者过于紧张;遇到静脉分叉处或静脉瓣膜。 (5) 导管脱出:由于患者出汗多致敷贴不紧;导管固定不合理;更换敷贴方法错误, 穿脱衣服或睡眠时意外拔出。 (6) 导管堵塞:由于患者活动、咳嗽、持重物等增大静脉压, 未予及时冲管或冲管方法不正确。 (7) 输液不畅:由于剧烈运动或咳嗽等致上腔静脉压升高, 导管产生折返, 导致漂移移位;导管送入体内太短, 未超过腋静脉, 致导管末端接触静脉瓣或血管壁, 导管因抽血、输入高浓度液体等致部分阻塞。 (8) 局部感染:由于置管及换药时无菌操作执行不严格, 患者血象低、恶病质、全身抵抗力差, 穿刺点出血未及时处理、局部与外界空气相通。 (9) 菌血症和 (或) 败血症:由于冲管与封管不全;护理中无菌操作不严;患者血象低、营养不良等致免疫功能差。 (10) 静脉炎:由于送管损伤、导管固定不良;导管尖端位置不在上腔静脉及锁骨下静脉, 而在腋静脉, 输入刺激性强的化学药物;滑石粉进入血管;更换敷贴不及时。 (11) 接触性皮炎:由于患者高敏体质或皮肤较嫩;对敷贴或导管材质过敏。

4 护理对策

PICC置管操作安全、患者痛苦少、留置时间长, 为慢性病需长期输液的患者及化疗患者带来福音, 但行PICC置管也会带来一系列护理问题。因此, 需要护理人员应加强责任心, 掌握PICC护理中出现问题的原因及对策, 加强导管维护, 同时也要对患者和家属加强健康教育。

4.1 选好血管

术前要详细评估患者的血管情况, 包括粗细、弹性、走向、静脉瓣、有无受伤史等, 尽可能选择粗、直、弹性好、分支少、易固定的血管, 依据解剖学原则, 应首选贵要静脉, 其次为肘正中静脉, 尽量避免在头静脉穿刺[2]。

4.2 做好心理护理

穿刺时可与患者交谈, 以分散其注意力, 消除患者紧张情绪, 避免血管痉挛。

4.3 提高穿刺技术

穿刺前要评估患者的凝血功能, 可先行局部热敷、按摩、术肢活动, 使血管尽可能充盈;穿刺时应做到稳、准, 尽量避免反复穿刺。穿刺后如刺破血管, 应立即拔针后按压或局部绷带加压包扎, 但加压包扎不宜过紧, 一旦发生前臂水肿, 应放松绷带, 抬高术肢, 必要时局部热敷, 也可将血凝酶1kU溶于2ml注射用水中, 湿润2cm×2cm 6层小纱布放于穿刺点, 用消毒胶贴覆盖;如经过多次穿刺, 置管后行理疗连续7d, 必要时可外涂双氯芬酸二乙胺 (扶他林) 乳剂[2]。

4.4 规范置管操作

置管时让患者头部转向穿刺上肢并尽量靠近锁骨, 保持臂与身体成90°角, 送管动作轻柔, 匀速缓慢, 切忌粗暴及反复抽拉, 遇到阻力时, 可给予适当的血管按摩或注入少量生理盐水, 待阻力减小时再继续送入导管, 亦可将导管拔回一点, 轻轻旋转导管后再行送管, 然后用3M透明贴妥善固定导管[3]。

4.5 防止导管堵塞

指导患者置管期间多饮水;用4.5ml肝素盐水封管, 每毫升盐水含50～100U肝素钠, 采用正压脉冲或封管, 将肝素盐水推入3ml时, 边退注射器针头边推肝素盐水, 直至退出针头以防远端回血。

4.6 做好预防局部感染

无论是行PICC置管还是换敷贴, 都要严格无菌操作, 规范使用消毒剂, 发现敷贴不紧或局部渗血渗液时及时更换, 要每天换药, 如局部感染严重, 可考虑拔除导管。穿刺前应用无菌生理盐水反复冲洗无菌手套, 以避免滑石粉进入血管。输入化疗药物时, 应合理安排输液顺序, 输入营养液后彻底冲管和封管。患者沐浴后、出汗较多, 如发现敷贴不紧要及时更换。如局部出现红、肿、热、痛及分泌物时, 留取分泌物作细菌培养和药敏, 有针对性地使用抗生素, 感染严重时, 可全身应用抗生素。如发生静脉炎, 应抬高患肢, 局部热敷, 同时外涂多磺酸粘多糖乳膏 (喜疗妥) , 每天3次。如患者对药物过敏, 可局部或全身使用抗过敏药物, 以避免患者抓、挠造成感染[4]。

4.7 加强健康宣教

护理人员要主动与患者及家属交流PICC的目的、部位、方法, 以取得患者的信任和配合。如穿刺时告知患者适当做握拳动作, 穿刺后24h内要求患者避免剧烈活动, 避免长时间术侧卧位。对血象低、带管离院等患者更要指导患者及家属观察体外管长, 嘱其及时更换敷贴;置管后24h内换药1次, 以后每周至少2次。

参考文献

[1]付春华, 于莹, 赵淑燕, 等.PICC管的临床应用和护理进展[J].现代护理, 2006, 12 (7) :606-608.

[2]魏志华.PICC置管并发症的原因分析及护理对策[J].临床医学, 2005, 25 (12) :96-97.

[3]林召琳, 孙迎红, 张红霞, 等.经外周中心静脉置管致静脉血栓形成的多因素分析[J].护理研究, 2006, 20 (5) :452-453.

中心静脉管论文 篇11

中图分类号:R473文献标识:A 文章编号:1671-4954(2010)04-261-01

doi:10.3969/j.issn.1671-4954.2010.04.012

目前,因美国 B-D公司生产的1.9Fr外周中心静脉导管在国内缺货,且无其他替代品,在很大程度上给低体质量儿的静脉营养造成一定影响。我科于2005年12月采用22G单腔深静脉导管成功为1例极低体质量儿进行了外周静脉置管术,成功留置至出院,未发生并发症。现将操作方法及护理体会报道如下。

1 病例介绍

患儿,男,1h,胎龄31+5周,剖腹产娩出,体质量1.13kg,为双胎之大,双胎之小生后即死亡。孕母患慢性高血压并子痫前期(重度),胎盘早剥。生后1min Apgar 评分3分,经吸痰、气管插管、气囊加压给氧、静注肾上腺素1mg 等抢救,5min评分5分,30min评分6分,反应差,哭声弱,呼吸浅不规则,口周及四肢末梢发绀。入院后即禁食,给予全静脉营养。

2 方法及护理

2.1 用物准备 因贝朗公司的单腔深静脉导管包内无穿刺用物,为减少术中污染及方便操作,我科将穿刺用物备齐送至供应室打包再次消毒。穿刺包1个(22G套管针1付,一次性注射器5ml,治疗巾4块,大小纱布各3块,肝素帽,3M透明贴膜,皮肤消毒剂,止血带,小镊子,剪刀),22G 单腔深静脉导管,无菌手套3副,生理盐水。

2.2 操作方法 因单腔深静脉导管只有10cm,据以往 PICC置管经验,该长度对于1kg左右新生儿较适宜,所以无需剪管。暴露穿刺部位,消毒铺巾,生理盐水预冲导管,穿刺见回血压低角度再进针0.5cm后将导入鞘缓慢送入,确认穿刺针尖端处于血管后,拔除针芯。将导丝匀速缓慢送入静脉直至所需长度,退出导入鞘,固定导丝,将单腔深静脉导管沿导丝送入血管行原位换管,换管成功后撤出导丝,将导管送至所需长度,抽回血。生理盐水冲管后,安装肝素帽,压迫止血,最后用无菌薄膜妥善固定。该患儿术后经 X线摄片,管尖端位于上腔静脉。

2.3 护理因单腔深静脉导管需行原位换管且导丝较长,换管时妥善固定患儿,以免通过关节处因血管扭曲导致送管困难。在操作过程中严格无菌操作技术,妥善固定导丝,防止污染。单腔深静脉导管管腔较粗且硬,对血管的机械性损伤大,为防止出现静脉炎,预防性使用喜疗妥乳膏涂抹,2次/d,每次局部按摩1～2min。其余护理同 PICC置管术。

3 讨论

中心静脉管论文 篇12

1 资料与方法

1.1 一般资料

81例患者中,男性49,女性32,年龄24～82岁,其中肺癌20例,胃癌18例,乳癌15例,肠癌13例,肝癌5例,其他癌4例。留置导管时间6～82d。以留置导管时间分组,A组7d内,B组8～14d,C组14d以上。

1.2 标本采集

碘伏消毒置管口周围皮肤,在无菌条件下拔除导管尖端2cm置无菌试管中送检。

1.3 统计学处理

收集资料输入电子计算机,利用SPSS11.0统计软件进行统计分析。

2 结果

见表1、2。

表1可见,三组比较组间有显著统计学意义,P<0.01,χ2=11.910,A与C两组差异有显著统计学意义,P<0.01,χ2=10.842,B与C组比较两组差异有显著统计学意义,0.01<P<0.05,χ2=5.535,A与B组比较两组差异无统计学意义,P>0.05,χ2=2.046。

3 讨论

3.1 导管留置时间与感染率

研究表明导管留置时间超过2周,感染率上升,导管留置时间延长,使用频率越多,污染机会越多。据文献报道,导管置入24～48h后便有纤维蛋白鞘包绕周围,微生物可在其中繁殖,置管时间越长,导管的菌定植率越高[1]。

3.2 在29株病原菌中,G+球菌占44.82%,G-

杆菌占37.93%,真菌占17.24%,与其他文献报道结果相接近[2]。葡萄球菌是引起中心静脉导管感染最常见的致病菌。

3.3

本组81例CVC,有20例感染,感染率24.69%,较国内文献报道稍高,这与本组患者都是中晚期肿瘤患者有关。抗肿瘤药物杀伤白细胞,免疫力低下也是导管感染的内在因素。

4 护理对策

4.1 院感控制

加强院感知识学习,健全院感控制制度和措施,定期监控,减少交叉感染。目前认为患者皮肤和医务人员的手是污染的最主要来源。因此必须对操作者手和患者皮肤严格消毒,提高操作者的熟练性,其熟练性与感染率成反比。

4.2 妥善固定导管

导管置入后进行外部固定,防止牵拉,每班准确测量导管置入的刻度并做记录。如发现(下转第28页)导管部分脱出,严禁消毒后回送,只要回抽有血液证实在血管内做好记录即可[3]。

4.3 穿刺部位的护理

密切观察穿刺点部位有无渗出红肿,置管后的第1个24h行局部换药。本科用碘伏消毒待干后用敷贴固定,一般每周更换2～3次,肝素帽每周更换。如出现污染、卷边、松动应及时更换。近年来碘伏的应用逐渐增多,认为碘伏能逐步释碘持续灭菌,防止细菌经皮下隧道逆行入血。

4.4 预防导管堵塞

输液完毕后,应采用肝素盐水正压封管,最好用10mL注射器进行封管,封管液推注速度宜慢,以减少对导管的冲击力,建议将针头斜面插入肝素帽匀速推注封管液即可。应用可来福输液接头,应注意把输液器拔下时,要完全开大输液流速器,以保证导管内充满溶液,千万不要用输液流速器夹住输液管而影响正压,否则易造成人为因素的堵塞。

4.5 及时冲管

在输注有配伍禁忌的药物之间要用生理盐水冲管,先输乳剂,后输非乳剂;输刺激性或黏附性强的药物前后应用生理盐水冲管,从导管抽血后立即用生理盐水冲管。输注胃肠外营养液时,因其浓度高、输注时间长极易引起导管堵塞,故输注前后要脉冲式推注生理盐水20mL,使冲管液在管腔内产生湍流,清洁和漂净管壁,减少营养液在导管内的残留,防止其黏附管壁发生堵管。冲管时若遇有阻力,切勿加压冲洗,以免将血栓推入血管[4]。

4.6 加强营养支持

指导患者进食营养丰富易消化的高蛋白、高热量、维生素多的食物。化疗期患者应采取保护性措施,减少探视和外出,病室宜通风,定期进行消毒。

4.7 根据病情尽量减少导管留置时间

留置1～2周时间是安全的,2～3周应警惕导管败血症发生。作者的体会是如果外周静脉穿刺困难,且药物对周围血管刺激性大,确实需要长期插管患者,在条件许可的情况下,作好导管护理,可以适当延长置管时间。

参考文献

[1]薛欣盛,张中伟,周琰.危重症中心静脉插管相关性感染致病菌分析及预防[J].中国实用外科杂志,2004,24(3): 156-157.

[2]陈尔真,盛慧球,韩立中,等.中心静脉导管病原菌污染调查[J].中华医学感染学杂志,2007,17(7):819-820.

[3]尹利华,王颖,杜小静,等.中心静脉导管相关感染的影响因素及护理干预措施[J].解放军护理杂志,2007,24 (8B).