PICC与传统中心静脉导管在神经外科护理中的对比研究

PICC与传统中心静脉导管在神经外科护理中的对比研究（通用3篇）

PICC与传统中心静脉导管在神经外科护理中的对比研究 篇1

PICC与传统中心静脉导管在神经外科护理中的对比研究

黎嘉丽 陈桂丽 邹志红 王胜文 郭梦颖

中山大学附属第三医院 神经外科 中国广州 510630 【摘要】目的：对神经外科需要留置中心静脉导管的患者的两种中心静脉导管护理情况进行对比研究。方法：将从2008年至2010年神经外科需要留置中心静脉导管的患者104例，随机分为传统中心静脉导管（CVC）组及经外周穿刺中心静脉导管（PICC）组，对比其置管时间，管道停留时间，并发症发生情况及护理情况。结果：两组置管时间无明显差异，PICC组置管成功率较高，PICC组导管停留时间较CVC组长。CVC组发生穿刺点局部感染率较高（P<0.01）,PICC组未出现穿刺相关并发症，主要并发症为静脉炎。结论：经外周穿刺中心静脉导管管道停留时间长，穿刺并发症少，护理简便，值得神经外科临床护理应用中推广。【关键词】经外周静脉穿刺中心静脉导管；中心静脉导管；神经外科；护理

Comparative Study of Peripherally Inserted Central Catheter and Central Venous Catheter in Nursing of Neurosurgery LI Jiali WANG Shengwen Zou Zhihong GUO Mengying Neurosurgery Department, The third affiliated hospital of Sun Yat-Sen University, Guangzhou, China 510630 Abstract: Objective: To study Nursing situations between two different types of central venous catheters in neurosurgery patients.Method: 104 inpatients of neurosurgery department from 2008 to 2010 who needed to indwelling central venous catheter were randomly separated into two groups which was central venous catheter group(CVC)and peripherally inserted central catheter group(PICC).The time of insertion, duration time, complication rates and nursing situations were compared between these two groups.Result: There was no significant difference in the insertion 作者简介：黎嘉丽，女，护理师，中山大学附属第三医院神经外科，Tel：***，E-mail：534894514@qq.com times, however, PICC group had higher insertion success rate and longer catheter dwell time.At the same time, CVC group had more catheter-associated infection than PICC group which had no insertion-associated complications and phlebitis as the major one.Conclusions: There was longer dwell time in PICC with fewer puncture complications and easier for nursing and was worth to promote application in neurosurgery clinical.Keyword: Peripherally Inserted Central Catheter(PICC);Central Venous Catheter(CVC);Neurosurgery;Nursing

神经外科患者大部分存在住院时间长，需要长期静脉输液及胃肠外营养的特点，而且静脉输注液体中包括有20%甘露醇、3%-5%氯化钠溶液、脂肪乳等高渗性及对外周静脉刺激性较大的液体，经外周静脉长期输注容易产生静脉炎、静脉血栓等并发症，因此在该部分患者有需要手术前后留置中心静脉导管。传统的中心静脉导管已应用于临床多年，应用效果已得到广泛肯定。近几年，随着经外周静脉穿刺中心静脉导管应用在重症病房使用的逐渐推广[1]，是中心静脉导管使用的选择有所增加。但其两者在置管、护理等过程中的对比研究仍较少，本文就我院神经外科自2008年至2010年留置中心静脉导管的患者对比研究进行报道。1 临床资料与方法 1.1 一般情况

选取我科自2008年1月至2010年12月住院治疗需要留置中心静脉导管的患者106例，其中男54例，女52例，年龄28-73岁，平均年龄（52.3±17.4）岁。随机将患者分为传统中心静脉导管（CVC）组53例、经外周静脉穿刺中心静脉导管（PICC）组53例进行对照研究。两组患者男女比例、年龄组成、疾病严重程度等经成组t检验及秩和检验分析无明显统计学差异。1.2 穿刺方法

CVC组患者导管由临床工作5年以上医师进行操作，穿刺采用管径6Fr，长度为20cm的单腔深静脉导管（美国Arrow公司生产）。穿刺部位包括右侧颈内静脉、右侧锁骨下静脉，穿刺点经常规消毒铺巾，根据各自体表定位点进行穿刺，置管成功后体外导管段固定于穿刺点附近皮肤上。PICC组置管由经过医院PICC管理学习小组培训合格具有资质的护士进行穿刺操作，PICC管道采用管径4Fr，长度为60cm的经外周静脉穿刺套件（美国Bard公司生产Groshong NXT）。穿刺外周静脉选用双侧贵要静脉、肘正中静脉、头静脉，穿刺静脉成功后，延静脉走向缓慢轻柔送入导管，送管过程中嘱患者穿刺侧上肢外展90°，以拉伸腋窝部位血管使送管更顺畅。送入至预定长度后停止送管并临时固定，置管后经胸部前后位X线片确定导管尖端位置，如位置过深或过浅，则再根据影像学测量数据调整管道深度，最终固定体外段导管。1.3 导管护理维护

两组患者置管后使用肝素生理盐水（浓度为50U/mL），每天补液后封管。每周更换正压肝素帽1次。CVC组导管穿刺点每天消毒更换辅料，PICC组穿刺后前3天每天消毒更换辅料，此后每周消毒更换辅料1次。1.4观察指标

置管时间，从消毒铺巾至最终导管固定为止。穿刺成功率，一次穿刺1为一针穿刺成功或统一穿刺点3次以下的血管探查动作；二次穿刺为一次穿刺失败后另选穿刺点穿刺；三次穿刺为第3次选择穿刺点。导管留置时间，从留置导管当天开始至拔出导管时间。导管相关并发症：包括穿刺过程出现的误穿动脉、穿刺所致的气胸、血气胸、心包积液、心律失常，穿刺局部血肿形成，导管相关血行感染，局部感染，机械性或化学性静脉炎，导管堵塞等的发生率。导管相关血行感染根据拔管前的血培养及拔管后导管尖培养结果结合分析诊断。1.5 统计方法

将两组数据进行对比统计分析，根据数据类型分别采用成组t检验、χ2检验采用SPSS 17.0进行，以P<0.05视为有统计学差异。2 结果

2.1 导管穿刺时间

两组导管穿刺时间已每10分钟作一分界点，分为4段（表1）最长置管时间为42分钟，最短时间为8分钟，两组平均置管时间分别为CVC组25.68±3.48分钟，PICC组27.18±3.94分钟，经成组t检验进行统计分析，t=1.18，P>0.05提示两组导管穿刺时间无明显统计学差异。

表1 CVC组与PICC组穿刺时间比较

CVC组（n=53）PICC组（n=53）2.2 穿刺成功率

CVC组穿刺次数为72次，其中13例患者需二次穿刺置管，5例患者需三次穿刺置管一次穿刺成功率为66.04%，总成功率为100%。导管置入深度为12cm-15cm，平均深度为（13.4±0.34）cm。PICC组穿刺次数为56次，其中3例需二次穿刺置管，一次穿刺成功率为94.34%，总成功率为100%，导管置入深度为38cm-52cm，平均深度为（44.27±2.14）cm。两组一次穿刺成功率行χ2检验，χ2=7.36，P<0.01，提示两组穿刺有统计学意义。2.3 导管相关并发症

两组均有相依并发症发生（表2），其中CVC组未发生静脉炎，PICC组未发生导管相关脓毒症、误穿动脉、导管脱出、穿刺导致的气胸或血气胸。通过统计分析发现CVC组穿刺点局部感染率高于PICC组，并有统计学差异（P<0.01）。其他导管堵塞、造成患者心律失常等并发症统计对比无明显统计学差异。2例导管相关脓毒症的患者经血培养及导管尖端培养明确，分别培养出肺炎克雷伯杆菌及铜绿假单胞菌，经拔出导管及正规疗程足量静脉抗生素治疗后感染控制。发生静脉炎的患者均为PICC组，其中包括机械性静脉炎2例，化学性静脉炎3例。本研究中未出现静脉血栓形成。

表2 CVC组与PICC组导管相关并发症发生率的对比

感染性并发症

穿刺点局部感染

导管相关脓毒症 非感染性并发症

误穿动脉

CVC组（n=53）

12（22.64%）2（3.77%）

6（11.32%）

PICC组（n=53）

2（3.77%）0（0）

0（0）

P值

0.004 0.475 0.036 <10min 2 4

10~min 18

20~min

29

≥30min

平均时间（min）25.68±3.48 27.18±3.94 1

导管脱出

导管堵塞

气胸/血气胸

心律失常

局部血肿形成 静脉炎 2.4 导管留置时间

3（5.66%）8（15.09%）1（1.89%）4（7.55%）8（15.09%）0（0）

0（0）10（18.87%）0（0）5（9.43%）1（1.89%）5（9.43%）

0.241 0.605 1.000 0.727 0.037 0.067

CVC组导管停留时间为7-45天，平均（24.3±6.2）天，其中14例由于考虑导管相关感染并发症拔除导管并作管尖培养及血培养，6例患者带管至死亡，7例患者由于导管堵塞拔管，其余均在完成治疗后顺利拔管。PICC组导管停留时间为10-73天，平均（35.4±8.5）天，其中2例由于严重静脉炎拔除导管，7例患者带管至死亡，10例患者由于导管堵塞拔管，其余患者在顺利完成治疗后拔管。两组患者导管停留时间行成组t检验进行统计分析，t=2.41，P<0.05，提示两组导管停留时间存在统计学差异。3 讨论

神经外科大部分患者病情较重，有部分患者意识状态长期处于昏迷，需长期静脉输注补液及胃肠外营养支持治疗。而静脉输液中的液体中包括20%甘露醇、高渗氯化钠溶液（3%-5%）、脂肪乳、氯化钙注射液、多巴胺等渗透压高、刺激性强、pH值偏酸性（3.5-6）类型。如果长期经外周临时静脉途径输注[2]，容易造成化学性静脉炎，如补液过程中外渗还可能造成局部皮肤坏死、溃疡等可能。因此在神经外科输液护理中，常有必要对此类患者留置中心静脉导管。在我科所使用的中心静脉导管中，包括传统经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺的中心静脉导管（CVC）和经外周静脉穿刺中心静脉导管（PICC）两种。国内外就两种导管应用进行相应研究，提示两种导管在临床应用中各有利弊。

在导管穿刺过程中，CVC穿刺直接传入近心段的较粗大静脉，且仅通过体表标志进行定位进行穿刺，属于盲穿，穿刺成功率相对较低。且穿刺部位临近重要组织较多，容易造成误穿动脉、气胸或血气胸等情况。而PICC通过外周静脉穿刺，解剖结构相对固定，且血管浅表，重要临近结构不多，穿刺成功了较高。在本研究资料统计比较中，两组穿刺置管时间之间并无明显统计学差异，但穿刺成功率有明显统计学差异，提示在相近的穿刺时间里，PICC置管的成功率较高。穿刺次数减少，必然减少因穿刺造成的副损伤，包括减少误穿动脉（P=0.036）及穿刺局部形成血肿（P=0.037）的可能。这与国内外多个研究的结果相符[1,3]。同时导管穿刺后并发导管脱出在统计学上无明显差异（P=0.241），但分析原因在于CVC导管由于管道短，停留深度浅，固定部位皮肤活动度大，造成导管容易脱出。

感染相关并发症是留置中心静脉导管中备受关注的问题，国内外多项研究中均有不同程度的关注[1,5,8,10]。感染相关并发症包括穿刺点局部感染及导管相关的血行感染（脓毒症）。为减少穿刺局部感染的机会，在导管日常护理中，CVC组导管穿刺部位常规每天消毒更换辅料，而PICC组除穿刺后前3天每天消毒更换辅料外，此后均行每周更换辅料。尽管本研究中CVC组消毒频率叫PICC组高CVC组，但局部感染率仍明显高于PICC组（P=0.004），且出现2例患者明确导管相关脓毒症，且血培养及管尖培养的细菌菌落与呼吸道培养结果相符。分析其原因主要是神经外科患者部分由于长期昏迷，需要行气管切开，且呼吸道多有感染存在，CVC管道穿刺点距离气管切开部位近，容易受到局部细菌的污染，导致穿刺局部容易发生感染及炎症反应，如感染细菌毒力强，易于发展成为血行感染。同时由于感染机会高，导致CVC组导管留置时间较PICC组缩短。

从研究结果中可以明显发现，导管堵塞两组比较无明显统计学差异，与文献报道结果相近[1,5,6]，有文献报道导管堵塞与静脉血栓形成有关[7]，护理上主要在输液后使用肝素盐水冲管及正压封管，减少堵塞发生，也有报道管道赌塞与长期输注胃肠外营养溶液有关[5]，并提出使用0.5mol/L的氢氧化钠溶液定期冲管，可有效减少因营养液内物质粘附于导管壁导致堵塞。穿刺过程引起的心律失常亦有发生，但发生率不高，且两组对比无统计学差异，其原因主要是因为导管放置位置过深，刺激右心房引起[4,9]，因此导管放置深度应位于上腔静脉与右心房交接以上2cm为宜[9]。静脉炎是PICC组主要发生的并发症之一[2,3]，其中包括穿刺早期出现的机械性静脉炎和后期出现的化学性静脉炎，临床上主要表现为延导管走行的静脉表皮红肿，局部皮温升高，疼痛，触摸静脉僵硬。由于PICC组导管是经外周静脉穿刺，穿刺过程中导管对外周静脉仍有一定的刺激，随着导管材料的不断更新，且通过穿刺过程中送管操作轻柔，由穿刺造成的机械性静脉炎的发生逐渐减少。本研究中PICC组共出现5例静脉炎，其中机械性静脉炎2例，化学性静脉炎3例，在发现静脉炎后作出积极处理，包括局部热敷、理疗，局部利多卡因封闭等，静脉炎有一定的缓解，最终仍有2例因静脉炎控制欠佳拔出导管，且均为化学性静脉炎，提示在静脉输液中刺激性液体对静脉造成的刺激较大，单纯局部理疗封闭较难缓解炎症反应。

中心静脉导管在神经外科中应用广泛，PICC作为其中一种导管对比传统中心静脉导管的一定优势，其导管穿刺成功率高，导管留置时间长，护理管理简便，并发症发生率低，尤其是导管相关感染并发症，在神经外科今后的临床工作中有推广应用价值，但需注意掌握好病例选择。在外周静脉条件较差、穿刺有一定难度时，仍应选择传统中心静脉导管。【参考文献】

[1] 李建华,胡稻,李艳等.PICC在神经外科重症监护室的临床应用[J].江西医药.2008,40(8):491-493.[2] 谢新平,严云丽,张红霞等.三向瓣膜式PICC置管后静脉炎原因分析及其对策[J].护理学杂志.2005,20(15):35-36.[3] 李旭英,谌永毅,袁忠.成立PICC护理小组对降低PICC置管并发症的作用[J].齐鲁护理杂志.2009,15(5):117-118.[4] 颜琬华,郑春辉.应用PICC导管异常情况的分析及植入后护理[J].当代护士.2005,(5):64-65.[5] 朱小平,仓静,蒋豪.548例中心静脉营养导管留置与维护[J].中华麻醉学杂志.1999,19(4):221-223.[6] 黄秀红,李 洁,魏秀霞.重症颅脑损伤患者应用PICC效果观察[J].山东医学.2004,44(29):18-19.[7] Evans RS, Sharp JH, Linford LH, et al.Risk of symptomatic DVT associated with peripherally in-serted central catheters [J].Chest.2010,138(4):803-810.[8] Ajenjo MC, Morley JC, Russo AJ, et al.Peripherally inserted central venous catheter-associated bloodstream infections in hospitalized adult patients[J].Infect Control Hosp Epidemiol.2011,32(2):125-130.[9] Fletcher SJ, Bodenham AR.Safe placement of central venous catheters: where should the tip of the catheter lie?[J] Br J Anaesth.2000,85(2):188-191.[10] Leung TK, Lee CM, Tai CJ, et al.A retrospective study on the long-term placement of peripherally inserted central catheters and the importance of nursing care and education[J].Cancer Nurs.2011 Jan-Feb;34(1):E25-30.

PICC与传统中心静脉导管在神经外科护理中的对比研究 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年6月至2009年3月, 共85例, 根据患者选择的输液途径分为两组, 接受PICC途径输注者为A组, 接受浅静脉留置针途径者为B组。A组50例, 男35例, 女15例;年龄14至65岁, 平均40岁;置管时间35至260d, 平均148d。B组35例, 其中男25例, 女10例, 年龄15至75岁, 平均45岁;置管时间1至7d, 平均3.5d。

1.2 方法

(1) A组选用美国巴德公司生产的三向瓣膜式单腔静脉导管, 型号为4F、5F。选择好肘部静脉即贵要静脉、肘正中静脉、头静脉, 用皮尺测量穿刺点至同侧胸锁关节向下反折至第三肋间的距离, 消毒皮肤铺无菌孔巾, 沿静脉走向进行穿刺, 将导管插入所量长度, 移去导丝, 连接可来福接头, 穿刺点放一个碘伏酒精棉球, 用10cm×11.5 cm无菌透明贴膜固定, 穿刺结束拍正位胸片确定导管位置; (2) B组选用美国BD公司生产的VIALDN材料制成的型号为20至22 G静脉留置套管针。选择前臂弹性好, 粗直的血管, 消毒穿刺部位后, 旋转松动留置针外套管, 以15°至30°角行静脉穿刺, 见血后降低穿刺角度, 再沿血管前行1至2 cm, 使外套管尖端全部进入血管, 右手固定针芯, 左手推入外套管, 松开止血带, 6 cm×7 cm透明敷贴固定。

1.3 静脉炎判断标准

静脉炎分级采用1990年美国注射协会规定和江苏豪森药业股份有限公司 (NVB制造商) 的综合标准。Ⅰ级:穿刺局部轻微疼痛或微红, 静脉无条索状改变;Ⅱ级:穿刺局部中度疼痛和 (或) 轻度肿胀, 静脉呈条索状改变;Ⅲ级:穿刺局部疼痛剧烈呈中/重度肿胀, 静脉呈条索状改变, 有硬结、水疱, 疼痛程度按疼痛程度评估表 (NRS) 。0表示无痛, 10表示最痛。WHO数字分级法:0分为无疼痛;1至3分为轻度疼痛;4至6分为中度疼痛;7至9分为重度疼痛;10分为剧痛。

2 结果

比较两组患者日常生活自理能力, 包括:衣、食、住、行、保持个人卫生清洁和进行独立活动所必需的一系列的基本活动。

2.1 两组静脉炎发生比较

A组3例静脉炎发生于置管后第7d, 沿导管走向出现轻微疼痛, 皮肤发红, 我们确定为机械性静脉炎。经温毛巾湿敷局部, 穿刺点涂欧莱软膏, 5d后症状消失。B组静脉炎发生于化疗1至3d内, 均给予拔管重置, 其中Ⅰ、Ⅱ级静脉炎局部用50%Mg SO4湿敷, 7至10d红肿痛消退, 1例Ⅲ级静脉炎于输注诺维苯过程中发生渗漏所致, 经封闭、冷敷、外涂欧莱软膏, 换药及加用抗生素处理, 20d愈合 (局部留有色素沉着) 。A组静脉炎发生率为5%, B组静脉炎发生率为45%, 经统计学处理, 两组静脉炎发生率差异有显著性。

2.2 两组疼痛情况

A组疼痛率为5%, B组疼痛率为35%。经统计学处理, 两组疼痛率差异有显著性。疼痛程度方面, A组只有轻度疼痛1例, B组除轻度疼痛8例外, 还有中度疼痛4例, 重度疼痛3例, 中、重度疼痛均同时伴有静脉炎Ⅱ、Ⅲ级, 两组轻度疼痛用50%Mg SO4湿敷后好转。

2.3 两组主要并发症比较

A组1例导管渗漏发生于置管105d, 破裂点在靠近连接器处, 因导管壁较薄且柔软, 患者活动时不小心由坚硬物碰撞所致。将渗漏处导管消毒后以无菌剪将破裂段剪去, 再接上连接器, 不影响导管的使用。B组4例导管渗漏, 3例脱落均发于化疗完毕输注大量液体患者活动时不小心致导管移位;2例堵塞是头皮针与肝素帽分离, 因发生于晚上睡眠中, 未能及时发现而引起导管堵塞, 均给予拔管处理。导管脱落后, 局部用50%Mg SO4湿敷后好转, 未引起皮肤及组织损伤。A组并发症率为5%, B组并发症率为21%, 差异无显著性。

2.4 两组留置时间比较

A组留置时间全部在10d以上, 最长的已留置260d仍在带管使用。B组则分别留置1、3、7d不等, 留置时间差异有显著性。拔管后均做导管末端细菌培养, 均无细菌生长, 两组差异无显著性。

2.5 两组日常生活自理能力比较

A组穿刺部位在肘部, 不限制臂部活动, 可以带管回家, 衣、食、住、行及个人卫生清洁等一系列基本活动正常, 而B组穿刺部位在前臂, 衣、食、住、行及个人卫生清洁等一系列基本活动均需人照顾。A组日常生活自理能力明显优于B组。

3 讨论

保护血管是肿瘤患者化疗护理中重要护理措施之一。PICC一次置管, 最长可保留10个月, 置管后的PICC末端位于上腔静脉, 化疗药物通过PICC导管注入中心静脉, 既避免了药物引起的外周静脉炎及组织外渗性损伤, 又消除了每次静脉穿刺的痛苦, PICC导管还可为部分血液检查提供标本, 减少对静脉的破坏、穿刺疼痛、局部感染等, 减轻患者紧张心理, 护理技术满意度大大提高。

浅静脉留置针, 留在血管内塑料套较短, 最长达2.5 cm, 肢体活动较剧可引起液体自穿刺点溢出, 引起炎症反应, 留置针若位于关节处, 更易出现上述不适, 甚至自行脱落, 限制了肢体活动, 而PICC导管穿刺点位于肘关节处, 留在血管内的导管长达45至50 cm, 且无液体外溢等情况出现, 由于导管软, 异位导管短时可自行恢复, 日常活动不受限制, 以人为本的服务理念得到真正体现。PICC管生物相溶性极佳, 不易与血管内物质融合发生反应, 因此凝血及细菌感染发生率极低, 穿刺全程导管在X线下可显影, 且不易引起气胸、血胸等并发症。

重视肿瘤患者的生活质量是当代肿瘤护士的重要任务。在对肿瘤患者进行治疗和护理过程中, 应着重患者的生活质量, 以便有针对性地进行护理干预, 使患者躯体和心理都处于较舒适, 较满意的状态。A组中的静脉炎、并发症明显低于B组。A组中的日常衣、食、住、行、保持个人卫生清洁和进行独立活动所必需的一系列基本活动基本正常, 而B组均需要别人照顾。前臂留置针患者化疗时常因担心化疗药物外渗卧床输液, 保持穿刺侧肢体制动至输液结束, 同时由于化疗药物的刺激, 通常出现注射侧肢体的血管和肌肉疼痛, 不同程度地造成心理压力, 影响患者的睡眠, 影响患者对治疗的态度, 甚至想放弃治疗。PICC为患者提供了一条无痛治疗途径, 为保证化疗计划的完成起到了积极的作用, 患者对治疗信心增强。

总之, 与浅静脉留置针相比, PICC置管操作简单安全, 不需要麻醉及缝针, 留置时间长, 并发症低, 患者痛苦轻, 日常生活自理能力不受影响。在恶性肿瘤静脉化疗中效果明显优于浅静脉留置针, 值得临床推广。

摘要：目的 PICC导管在化疗中的疗效。方法 85例患者分为两组, A组为接受PICC途径输注者, B组为接受浅静脉留置针途径者。结果 A组在静脉保护方面和患者自我感受方面明显优于B组。结论 PICC置管简单安全, 留置时间长, 患者痛苦少, 值得临床推广。

PICC与传统中心静脉导管在神经外科护理中的对比研究 篇3

化疗是恶性肿瘤患者常用的治疗方法之一。目前的化疗药物中,发泡性药物等对肿瘤细胞的杀灭和抑制过程中起着举足轻重的作用,但这些药物一旦在静脉输液过程中渗于皮下,就会给穿刺局部以及相关肢体造成严重损害(常常影响下一个周期的治疗),并给病人的精神及肉体带来巨大痛苦,同时也给临床护士造成沉重的心理压力,为此,如何预防渗漏是我们多年以来讨论和研究的课题。

PICC是由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等)穿刺插入导管,其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的方法。PICC在直观下进行操作,程序简单易掌握,置管成功率高,并发症少,延长了导管的滞留时间(最长可达1年左右)。另外,导管易固定,不易滑脱,不限制患者臂部活动,在床旁即可进行,患者可洗澡。适合需要长期保持静脉通道的病人及要输入刺激性药物的病人。我院现共有185例患者选用PICC作为静脉通道行化疗。现护理将体会介绍如下。 

1 临床资料

2006年6月以来,对我院的患者进行PICC置管化疗185例,其中男23例,女162例;年龄27～68岁。置管时间为45～240天,平均置管时间为120.5天。一次置管成功率95.6%,二次置管成功率3.5%,不成功率0.9%。

2 护理

2.1 置管前护理:PICC是我院引进的一项新技术,患者不了解其作用及意义,担心引起不良反应,多数病人有恐惧心理,不愿意应用。插管前耐心向患者详细讲解化疗毒副作用及应用PICC的好处:肿瘤患者需长期化疗,化疗药物因其化学性、酸碱度及高浓度等引起毛细血管通透性增高,致使药物外渗,易造成血管皮肤损伤而引起剧烈疼痛,反复多次的静脉穿刺及化疗药物毒副作用的损伤,给再次穿刺及一次穿刺成功带来困难。并结合现实病例进行宣教,告诉他们使用PICC置管后,化疗药物通过导管进入血管后,被迅速稀释,从而有效地保护了上肢血管网,解除了药物对外周血管的损伤,减少化疗性静脉炎的发生,利于全程静脉化疗。向患者及家属说明置管的优势、可能发生的并发症及费用情况,患者均同意置管并签署置管同意书。

2.2 置管中的护理 

2.2.1 置管过程中注意保暖,当导管进入肩部时,让病人把头转向插管的上肢方向,并将下颚贴在肩部,以降低导管尖端误入颈内静脉的可能性。

2.2.2 送导管困难,可稍拉回导管,轻微调整穿刺针再送管,或边推0.9%氯化钠注射液边送管,遇阻力不可强行送管,嘱患者适当调整体位,使上肢与躯干垂直,或稍作停顿后再送管,如果不行则改以对侧静脉置入。

2.3 置管后的护理

2.3.1 保护穿刺部位及导管:术后加压包扎24小时,并做X-RAY检查;术后24小时内因渗血较多,应更换敷料一次;如局部渗血多时,可用无菌干棉签蘸取去甲肾上腺素按压针眼片刻;碘酒、酒精均不能触及PICC软管,以防PICC导管老化。

2.3.2 封管:延长管连接到合适的输液管路上。不用的管腔用20毫升注射器采取脉冲式正压封管技术推1毫升的肝素生理盐水(100单位/毫升)充满后,用肝素帽封好。

2.3.3 导管留置时间:PICC留置时间的长短对需长期化疗的患者来说十分重要。在留置期间无并发症,不影响置管,可延长时间,不必换管或拔管。有报道,导管留置时间为480天的。

2.3.4 防导管的脱出:对导管插入深度进行记录,常观察有无脱出现象,并每天交接班;给患者做护理及治疗时,避免牵拉导管,嘱咐患者勿做剧烈的手臂运动,以防止导管脱出。

2.4 常见并发症的预防及护理

2.4.1 穿刺部位渗血、血肿:在病人凝血机制差,血管选择不当或重复穿刺2次以上,穿破血管等情况时容易出现。对此护理人员应提高PICC置管技能,穿刺应避免直接进入血管。穿刺后嘱患者24h内限制肘关节活动,可用500g袋装盐压迫穿刺点1～2h,术侧上肘抬高,卧床时避免压迫置管手臂。若出现渗血或血肿,应避免置管肢体过度活动,穿刺点明胶海绵止血或用无菌纱布加压,停服抗凝剂,必要时给与止血剂,处理后可迅速缓解。

2.4.2 感染:一种情况是穿刺点感染,另外一种情况是管道感染。除护理人员加强无菌操作外,换药频率是预防感染的一个重要因素,置管后的第1次换药一般在穿刺后24h更换敷料,以后每周2次。敷料选择也是预防感染的一个因素,出汗少的患者可以选择单纯透明贴,出汗多的患者可以选择棉质敷料,对各种敷料过敏的患者,可以选择康惠尔溃疡贴。若出现伤口红肿,可用50%硫酸镁湿敷或用红外线照射,加速血液循环,使肿胀消退;或使用碘伏消毒管口皮肤,碘伏对防止细菌经皮下隧道进入血液有肯定作用。

2.4.3 导管异位:如发现体外导管增长或敷料不在原处,则可行胸透确定导管位置。导管异位主要是由于导管固定不妥、肢体活动过度和外力牵拉所致。导管异位一般都走向颈内静脉,可拔退导管5～6cm后用5～10ml生理盐水冲管,细软导管可随回心血流入上腔静脉,或将导管拔出到胸镇关节处的锁骨下静脉输液。如导管异位距离大,则应拔管。

2.4.4 静脉炎:包括机械性静脉炎和血栓性静脉炎。机械性静脉炎通常发生于穿刺后48～72h,主要由于选择的导管型号和血管的内径大小不适应、穿刺侧肢体活动过度所致;血栓性静脉炎原因有导管外周形成血栓,穿刺时损伤血管内膜、封管不规范、导管头端或导管内形成血栓等为常见。一旦发生机械性静脉炎,可抬高手臂并制动;在导管处用38～40℃左右的3%硼酸液沿静脉走向热敷、红外线照射、外用消炎止痛膏局部包扎;如果经上述处理后,症状仍未改善,应先拔管,待症状缓解后在另选静脉穿刺。

2.4.5 导管阻塞:若发生阻塞,可用5000单位尿激酶加生理盐水2ml稀释后缓慢注入,5min后抽回血,若无回血,再重复使用,直到再通为止。

2.5 出院带管及拔管的护理

2.5.1 出院带管的护理指导:出院前详细告知患者及家属导管留在体外的长度、封管及更换敷料的日期、更换敷料的操作指导等。交代注意事项:置管上肢不要做剧烈运动,应避免提过重物品或做引体向上等持重锻炼,避免游泳等会浸泡到无菌区的活动,淋浴前用塑料保鲜膜包住置管的肢体缠绕2～3圈,上下边缘用胶布贴紧或用宽的松紧带缠住,避免与水直接接触,淋浴后检查敷料,若有浸湿,及时更换敷料。避免盆浴、泡浴等。保持敷料清洁干燥,每周更换1～2次。注意观察针眼周围皮肤有无发红、肿胀、疼痛、渗出等,如有异常及时与主管护士联系或

到当地医院请专业护士处理。

2.5.2 拔管的护理:当治疗结束或出现并发症时,应及时拔管。操作前向患者解释操作过程,以缓解患者的紧张心理。让病人处于较舒适的体位(卧位或坐位),插管的上肢从躯干部向外展45～90°角,在插管的上臂下放一条止血带,以应付导管断裂的情况。去除敷料,将导管从固定胶贴上取下,并沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管。如感觉有阻力,停止拔管,局部热敷20～30 min再继续拔管,拔管后检查导管是否完整。按压穿刺点不少于5 min,并用无菌纱布覆盖穿刺点24 h,嘱患者拔管后24 h内尽量减少穿刺肢体活动,以防止出血。