中心静脉留置导管感染

中心静脉留置导管感染（精选10篇）

中心静脉留置导管感染 篇1

血管通路是维持性血液透析患者的生命线, 由于动静脉内瘘的并发症少, 指南多推荐为首选的血管通路。但对因各种原因不适合做动静脉内瘘的患者, 使用长期留置导管不失为一种理想的选择[1]。随着置管时间的延长, 导管感染成为置管后的主要并发症。该研究对该院2011年1月—2013年12月收治的23例中心静脉长期留置的维持性透析患者的临床治疗进行分析, 探讨维持性透析患者长期留置导管的感染相关因素, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院平均每年维持性透析患者为103例。其中长期中心静脉留置导管的患者为23例, 男13例、女10例;年龄33~84岁, 平均年龄 (65.8±24.3) 岁。原发病包括慢性肾小球肾炎4例、多囊肾1例、糖尿病肾病11例、高血压肾损害4例、肺出血肾炎综合征2例、梗阻性肾病1例。23例患者除1例为左颈内静脉留置导管外, 其余均为右颈内静脉留置导管。

1.2 研究方法

导管相关性感染包括导管出口感染、隧道感染及导管相关性菌血症。导管相关性菌血症的诊断依据是美国感染病学会2009年提出的《血管内导管相关感染的诊断和治疗的临床指南》 (2009IDSA) 的诊断标准[2]。疑似导管相关性血源性感染 (CRBSI) 的均按2009IDSA标准从导管和外周静脉各取血液标本用树脂需氧培养瓶进行培养[3]。如拔除导管时将导管的末端进行血琼脂平板培养, 记录23例长期留置导管的置管时间、年龄、导管留置的时间与感染的发病率及菌种的分布规律。

1.3 统计方法

采用SPSS18.0统计学软件进行数据分析, 计数资料用n和百分率表示, 行χ2检验;计量数据用 (±s) 表示, 行t检验。

2 结果

2.1 病种、年龄与感染率的关系

23例中心静脉留置导管的患者有7例发生导管感染, 其中2例为出口感染合并导管相关性菌血症, 其他5例均为导管相关性菌血症。由表2看出, 不同原发病血透时出现留置导管感染的几率不同, 其中高血压性肾病的感染率最高, 为50.0%;其次为糖尿病肾病36.3%;最后为慢性肾炎25.0%。经统计分析发现P=0.002 8, 差异有统计学意义。另外, 经表1、表2分析发现, 感染率与年龄差异有统计学意义 (P=0.002 3) 。

2.2 中心静脉留置导管时间与感染率的关系

该院留置导管置管时间最长的患者为5年, 最短的3个月统计了3组置管时间不同的患者感染的发生率, 发现2年以上的感染率最高, 差异有统计学意义 (P=0.002 5) 。见表3。

2.3 病原学结果

7例导管血培养及外周血培养均为阳性, 包括金匍菌3例、表皮葡萄球菌2例、肺炎克雷伯杆1例、快速生长的分支杆菌1例。其中革兰氏阳性菌占71.4%, 革兰氏阴性菌占14.3%, 分支杆菌占14.3%。

3讨论

据报道在美国有一半以上的长期血液透析患者依赖静脉导管, 75岁以上新入透析患者85%使用静脉导管[5]。随着插管技术及护理技术的不断成熟, 长期留置导管的使用寿命不断延长, 使用率也在增加, 但仍存在导管功能不良及导管感染的问题, 严重时会影响到导管的使用时间。有统计显示, 长期导管使用12个月后因感染拔除者占50%[6]。该组资料显示, 该院血透长期中心静脉留置导管的置管率为22.3%, 与何慧芬等[7]国内其他血透中心的报道相近。该院中心静脉留置导管的感染率为29.8%, 较其他报道高, 这或许是因为, 该院长期中心静脉留置导管患者中糖尿病患者所占比例较高为47.8%。由于糖尿病患者免疫力低下, 在高糖的情况下白细胞单核细胞和巨噬细胞的移动性、趋化性、吞噬性及杀菌能力下降, 而易于感染。同时感染患者的年龄与非感染患者的年龄差异有统计学意义, 说明老年人全身器官机能下降、营养状况差, 免疫功能降低, 多伴有其他系统的并发症, 在导管相关性感染中的危险因素, 与国内的多家报道是一致的[8]。

该院导管感染的发生率与置管时间是有明显相关性的, 置管时间在两年以上的感染发生率占50%, 与置管时间短于两年相比差异有统计学意义, 所以导管留置时间越长, 感染发生率越高[9]。

有报道称留置导管血行感染最常见的致病菌为革兰氏阳性球菌, 金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌所占比例大致相当[10]。该院导管感染主要表现为导管相关的菌血症, 血培养的主要病菌以革兰氏阳性菌为主, 与国内外的报道一致。其中金黄色葡萄球菌42.8%, 葡萄球菌28.5%。革兰氏阴性杆菌1例, 为肺炎克雷伯菌, 占14.2%。发现快速生长的分支杆菌1例, 国内外少有CRBSI感染病菌为分支杆菌的报道。该院该例患者反复发热3月余, 第一次双份血培养疑似革兰氏阳性杆菌生长, 检验科考虑采血污染所致, 万古霉素治疗两周无效。再次行双份血培养48 h后有菌落生长, 做抗酸染色后提示为分支杆菌, 根据在血琼脂平板培养24 h形成菌落[11]故诊断为快速生长的分支杆菌感染, 随后拔除了长期导管, 并做了导管尖端的培养, 并与血培养结果一致。该菌是腐物寄生菌, 主要存在于自然环境中, 人可从环境中感染, 主要是水和土壤, 大多引起呼吸系统疾病, 症状类似结核[12]。在2009IDSA中提出对分支杆菌感染建议拔管, 该患者因反复发热, 并经保守治疗无效后拔管, 给利福平联合吡嗪酰胺、头孢西丁治疗后热退。导管感染对血液透析中心静脉长期留置导管的患者是一项严重的并发症, 对患者有高热的, 如从病史、实验室检查未发现其他感染病灶时就要高度怀疑导管相关性感染, 做好使用抗生素前的细菌培养, 以便根据药敏选择敏感抗生素, 重视少见菌的感染, 同时做好患者的健康宣教及护理的无菌操作也是很重要的。

参考文献

[1]Allon M.Fistula first recent progress and ongoing challenges[J].Am J Kidney Dis, 2011, 12 (57) :3-6.

[2]Quarellof, Forners.Docentral venous catheters have advantages over arteriovenous fistulas orgrafts[J].J Nephrol, 2006, 19 (3) :265-279.

[3]孙文学, 孙梅, 牟素青, 等.血液透析患者中心静脉长期导管感染相关因素的分析[J].中国中国西医结合肾病杂志, 2012, 13 (4) :340-341.

[4]应为婵, 金燕.老年糖尿病合并感染的临床分析及预防[J].海峡药学, 2010, 22 (11) :196-197.

[5]王玉柱.血液净化通路[M].2版.北京:人民军医出版社, 2008:70-73.

[6]万柯, 成建钊, 谭融通.血液透析导管感染危险因素Logistic回归分析[J].中国医师进修杂志, 2014, 37 (6) :52-54.

[7]何慧芬.尿毒症血液透析患者长期留置导管感染因素分析及预防策略[J].中华医院感染学杂志, 2013, 23 (12) :286.

[8]刘学花, 吴琦.导管相关性血流感染的病原菌分布及临床特征分布[J].天津医药, 2013 (8) :80-81.

[9]周庭银.临床微生物学诊断与图解[M].3版.上海:上海科学技术出版社, 2012:161-163.

[10]季大玺.中心静脉留置导管与血液净化血管通路[J].肾脏病与肾透析杂志, 2002 (11) :347-348.

[11]谷晓岚, 潘宜, 陈文君, 等.血液透析患者中心静脉导管感染因素分析与对策[J].中华医院感染学杂志, 2010, 7 (23) :3663-3664.

[12]陈洁, 孔国美, 蒋超群.持续性血液透析中心静脉导管感染因素分析[J].中华医院感染学杂志, 2014, 23 (12) :2960-2961.

中心静脉留置导管感染 篇2

【摘要】目的探究留置中心静脉导管在治疗恶性胸腔积液时的临床护理要点。方法回顾性分析我院恶性胸腔积液患者采用留置中心静脉导管治疗的临床护理过程。结果观察组并发症发病率明显低于对照组（P<0.05），具有统计学意义。结论留置中心静脉导管在治疗恶性胸腔积液中的疗效显著，辅以全方位的综合护理干预可预防和控制并发症，进而达到减轻患者痛苦，降低费用负担的目的，可在临床继续推广应用。

【关键词】留置中心静脉导管；恶性胸腔积液；临床护理；

【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0393-01

恶性胸腔积液属于恶性肿瘤晚期的主要临床表现，最大的特征即为发病快、胸水量多，复发性强，治疗该疾病的关键还在于消除积液，而留置中心静脉导管在临床胸水引流中效果显著，且安全，引流彻底，对患者的影响小，减少了患者的经济负担。因此，我院结合留置中心静脉导管临床治疗恶性胸腔积液这一实际，探究了治疗中的护理要点。现报告如下：

1资料和方法

1.1一般资料

选取2013年2月至2014年7月来我院就诊的恶性胸腔积液患者76例随机分为观察组和对照组（各38例），76例患者中男44例、女32例，年龄35-52岁，平均（42.3±0.7）岁。患者均行CT、X线、B超等确诊为中等量以上胸积液，其中因其它恶性肿瘤引起的胸腔积液56例，原发性肺癌20例。两组患者一般资料对比无显著差异（/P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治疗方法

所有患者均给予超声定位，再为其进行常规皮肤消毒，在肩胛下角线第8-9勒间进行穿刺，将所需铺巾消毒，并使用2%的利多卡因进行局部麻醉。将导管针正确、无误的置入胸腔，液体回抽后，插入导管丝，并将重心静脉导管抵达胸腔10-15cm，将导管丝取出，并做好导管的固定工作。在固定后将导管另一端与引流袋紧密相连，为患者行1-2d的胸水引流，并将引流速度控制在90滴/min，之后再将顺铂或沙培林等化疗药物正确注入患者胸腔，并于固定时间协助患者做好体位改变工作，确保胸膜与药物得到最直接接触，引流结束后，需做好后续观察工作。若患者仍表现出严重积液，则需重复治疗或通过胸腔抽液术治疗，避免因胸水过多压迫其它器官。

1.2.2护理方法

对照组：给予常规护理。即严密监测患者体征，如发现患者出现心悸、胸痛、呼吸困难等，需即刻停止引流，并告知医师，定期查看记录患者引流液体性状，定期测量血压、呼吸、脉搏等。此外，还需留意患者有无出现恶心、呕吐等不良反应，如遇此类问题，需及时采用可行措施。

观察组在对照组基础上辅以全方位综合护理干预，护理要点包括：

（1）术前护理。因患者对留置中心静脉导管认识度不足并受该疾病的折磨，患者身心憔悴、精神紧张，护理人员需在使用中心静脉导管治疗的前60min做好患者的心理安抚，让其积极配合治疗，并让患者适当进食，在穿刺时患者不可咳嗽、打喷嚏等。如有需要应告知护理人员，停止操作，否则可能会引起严重恶果[1]。

（2）术中护理。因恶性胸腔积液患者疾病的特殊性，部分患者可能会因多因素的影响而出现血压上升，心跳加快、出冷汗、呼吸困难等，那么久应立即终止该次引流，积极投入到患者生命抢救中。

（1）导管护理。将引流导管固定，以防导管出现弯折扭曲、脱落等，对治疗结果不利。为了确保导管畅通性，还可每日使用20-30ml生理盐水冲洗导管。此外，整个操作过程需严格按照无菌操作，以免出现感染，对患者不利，而无菌操作的关键是保证导管的干净、清洁、无菌，使用的局部敷贴需做到勤更换，并使用0.5%碘伏消毒缝针，及时更换引流袋，以避免引流液倒流。同时外，治疗时为患者使用沙培林后，需适当给药沐舒坦片，以帮助患者排痰。

（2）引流护理。引流护理操作时要规范、到位，并按照患者的实际情况确定需引流的胸水量，但需注意的是在引流初期，最大引流量不得超过500ml，此后在根据患者实际情况适当增加引流量，适度引流可避免患者因胸腔压力不足而出现不良反应[2]。

（3）心理护理。患有恶性胸腔积液的患者引流期间身、心各方面都备受折磨，患者容易产生悲观、失望，恐惧、害怕等心理，而为患者给予心理护理可消除患者的心理压力。那么护理人员则需多与患者交流、沟通，学会换位思考，为患者送去更多温暖。此外，插管后，患者会有疼痛感，护理人员还应增加病房巡视次数，并为患者讲述更多关于该疾病的知识，认真倾听，告知其插管后疼痛属于正常反应，不必过于焦虑，多给与心理上的支持与安慰，陪同患者共度难关。

2结果

观察组无一例出现出现并发症，均成功化疗并出院。对照组有3例出現穿刺感染，1例穿刺点渗液，2例恶心呕吐，并发症发生率为15.78%。前后比较差异显著（P<0.05），具有统计学意义。

3讨论

恶性胸腔积液多因乳腺癌、肺癌、淋巴癌等恶性肿瘤未及时得到医治，对患者心肺功能造成影响，恶化为胸积液，治疗的关键还在于控制胸积液，提高治愈率，提升患者生活质量。而留置中心静脉导管为胸积液引流的最佳治疗方案，做好治疗中的护理工作也是当前临床首要任务。但因需反复多次积液引流，增加了患者痛苦，需给予必要的心理护理。除此之外，因患者对导管引流治疗的认识度不足，需给予全方位的综合护理干预，用以巩固治疗效果，本文探究结果表明给予全方位护理干预的观察组无一例出现并发症，而给予常规护理小组的并发症发病率为15.78%，两组比较差异显著（P<0.05），具有统计学意义。可见，虽然两组均给予了同样的治疗方案，但给予全方位综合护理干预可达到辅助治疗的目，降低了并发症发病率。效果更显著。

参考文献

[1]张爱兰，裴永菊，单海娟.负压式胸腔穿刺导管包用于恶性胸腔积液引流的疗效[J].中国实用医刊，2014，41（22）：113-114

中心静脉留置导管感染 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年2月-2014年2月在湖北省通城县人民医院实施CVC置管的危重患者, 收集这些患者的基本临床资料, 包括患者年龄、性别、CVC留置时间、CVC置管处皮肤细菌数。入院初步诊断为脓毒血症或怀疑脓毒血症者不入选, 穿刺时如有穿入动脉或血肿等并发症者不入选, 意外拔管或因留置中心静脉导管的原因已去除未到预定换管时间而拔管者也不纳入研究对象范围。符合本研究入选标准并资料完整患者共1086例, 其中男626例, 女460例, 年龄 (67.32±12.57) 岁, 置管时间为1~45 d不等。CRBSI的临床表现包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结, 有或无脓性液渗出, 除此以外有些患者还有医院获得的心内膜炎、骨髓炎和其他迁徙性感染症状。

1.2插管和拔管指征

(1) 插管指征: (1) 需快速扩容; (2) 静脉营养支持; (3) 监测中心静脉压; (4) 无法建立长期的外周输液通路; (5) 需经中心静脉给药[5]。 (2) 拔管指征: (1) 留置CVC的原因已去除; (2) 导管不能再继续使用; (3) 怀疑发生CRBSI, 导管拔除时观察穿刺点周围有无红肿热痛甚至化脓, 并观察导管头的大体情况, 之后同时作导管尖端和外周血培养。

1.3 CVC插管方法与步骤

参照相关方法: (1) 常规消毒、铺巾、局麻, 用18 G穿刺针在穿刺点进针, 穿刺成功, 回血通畅并证实为静脉后插入导丝, 退出穿刺针, 沿导丝进扩张器扩开皮下后退出, 最后沿导丝置入16 G的中心静脉导管; (2) 肝素盐水冲洗导管, 其近端用肝素帽封闭; (3) 缝合固定导管, 穿刺部位为盖无菌敷料, 并定期更换[6,7]。

1.4 导管和血细菌培养方法

导管头部、皮下部分或导管接头处进行定量或半定量培养, 血培养按要求采集2套患者外周静脉血液标本5 m L, 分别注入带有抗凝剂的需氧培养瓶和厌氧培养瓶中, 充分摇匀后立即送临床微生物室, 放入Bac T/ALERT 3D微生物培养监测系统 (法国生物梅里埃公司) 37℃培养。培养瓶阳性报警后, 取出培养瓶, 立即接种于血平板和麦康凯平板上, 35℃培养24~48 h后观察结果, 2套外周静脉血液标本均分离鉴定为同一细菌的才可确认为血行感染阳性。

1.5 CRBSI诊断标准

CRBSI仅限于导管感染导致的血行感染, 能够排除其他感染, 导管培养与血培养为同一致病菌, 参照中华医学会重症医学分会制定的诊断标准, 具备下述任意一项的都可证明导管为感染来源[8]。 (1) 有1次半定量导管培养阳性 (每导管节段≥15 CFU) 或定量导管培养阳性 (每导管节段≥1000 CFU) , 同时外周静脉血亦培养阳性, 并与导管节段培养均为放射根瘤菌; (2) 从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养, 两者菌落计数比≥5:1; (3) 从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养, 中心静脉导管血培养阳性结果出现时间比外周血培养至少早2 h; (4) 外周血和导管出口部位脓液培养均为放射根瘤菌。

1.6 统计学处理

使用SPSS 19.0统计软件进行数据分析, 计量资料采用t检验 (正态分布) 或秩和检验 (Mann-Whitney U, 非正态分布) , 计数资料采用x2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CVC不同置管时间CRBSI的发病率比较

本研究入选1086例CVC患者发生CRBSI 352例, CVC留置1~7 d、7~14 d、14~21 d、21~28 d和≥28 d CRBSI的发病数分别为65例 (5.98%) 、69例 (8.84%) 、143例 (13.17%) 、198例 (18.23%) 和352例 (32.41%) , 见图1。

2.2 CRBSI发病的影响因素

1086例患者中, CVC留置≤3 d发生CRBSI为57例, 未感染1029例;CVC留置3~7 d发生CRBSI为8例, 未感染1021例, 留置≤3 d比3~7 d发生CRBSI显著升高, 两者比较差异有统计学意义 (x2=35.46, P<0.01) 。CVC留置7~14 d发生CRBSI为33例, 未感染988例;CVC留置14~21 d发生CRBSI为47例, 未感染941例, 留置7~14 d与14~21 d发生CRBSI比较差异无统计学意义 (x2=3.05, P=0.08) 。CVC留置21~28 d发生CRBSI为55例, 未感染886例, 留置14~21 d与21~28 d发生CRBSI比较差异无统计学意义 (x2=1.14, P=0.29) 。CVC留置3~28 d发生CRBSI为141例, 未感染888例;CVC留置≥28 d发生CRBSI为152例, 未感染734例, 留置≥28 d比3~28 d发生CRBSI显著升高, 两者比较差异有统计学意义 (x2=4.38, P=0.04) 。另外, 患者年龄≥60岁和CVC置管处皮肤细菌数≥100 CFU/10 cm2也是导致CRBSI的重要因素, 见表1。

例

3 讨论

在日常医疗实践中, 尤其是在重症监护病房 (ICU) , CVC已成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径[9]。然而, 随之产生的导管相关性并发症, 包括感染、机械损伤、血栓形成等也日益突出, 以致延长了患者住院时间, 加重医疗负担, 甚至增加患者的病死率[10]。为提高患者的治愈率及降低医疗成本, 探讨CVC留置时间与CRBSI发生的相关性非常必要。

影响导管感染的因素很多, 有时可能有几种因素同时存在, 如宿主因素、导管位置及微生物与导管的相互作用等[11,12]。CVC长时间留置的主要并发症是感染, 感染也是决定是否需要换管的主要因素之一, 因此研究在第一次置管后CRBSI的发生时间及换管时间十分必要。有些研究认为置管后每5~7 d换管可以减少CRBSI的发病率[12,13]。本研究入选的1086例CVC患者发生CRBSI 352例, CVC留置1~7 d、7~14 d、14~21 d、21~28 d和≥28 d CRBSI的发病数分别为65例 (5.98%) 、69例 (8.84%) 、143例 (13.17%) 、198例 (18.23%) 和352例 (32.41%) , CVC留置的前3天和后28天是CRBSI发生的高峰时间, CVC留置7~14 d与14~21 d比较、14~21 d与21~28 d比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 这说明CVC置管3 d后未出现CRBSI的情况而且在没有其他换管指针的前提下, 没有必要频繁换管, 但置管时间≥28 d CRBSI的发病率会大幅升高。CRBSI发生的原因是微生物感染, 微生物引起导管感染的方式有以下三种: (1) 皮肤表面的细菌在穿刺时或之后, 通过皮下到导管内段至尖端定植, 随后引起局部或全身感染; (2) 微生物通过血行播散到导管, 在导管上黏附定植引起CRBSI; (3) 微生物污染导管接头和内腔, 导致管腔内细菌繁殖引起感染[11]。多项研究显示, 股静脉导管的感染发生率远高于颈内和锁骨下静脉, 并且股静脉和颈内静脉较锁骨下静脉导管置入点细菌定植发生更早, 发生CRBSI的风险更高, CRBSI危险性为股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉[14]。然而总体说来, CRBSI发生的原因与置管处皮肤细菌数量有关, 置管处皮肤细菌数越多, CRBSI越容易发生。笔者的研究显示:CVC置管处皮肤细菌数≥100CFU/10 cm2的患者与<100 CFU/10 cm2比较, CRBSI发生率有显著性升高。

有研究报道发生CRBSI后早期拔除导管可以很大程度上缩短菌血症时程, 尽管有46%的病例在保留导管的条件下也能成功控制感染, 但部分病例会出现菌血症的反复[15]。另有研究显示对于革兰阴性杆菌导致的CRBSI, 保留导管更易出现菌血症的复发, 立即拔除导管则能够提高治疗的成功率[16]。目前念珠菌血症在CRBSI中所占比例呈明显增加趋势, 研究显示发生念珠菌CRBSI时保留导管会显著增加持续菌血症的几率以及病死率, 因此发生CRBSI应立即拔出导管[17]。上述的研究说明患者发生CRBSI后立即拔管是消除菌血症的有效方法, 因此笔者在处理CRBSI时也是采取立即拔管的方法, 而不是采取每5~7 d换管预防减少CRBSI的方案。

中心静脉留置导管感染 篇4

【关键词】 心脏病患者；锁骨下静脉导管；护理

各类心脏病患者术前及术后需要配合血管活性药物支持治疗。而普通的外周静脉则不能支持，通常选择中心静脉置管。因其管腔粗、血流快、导管易固定、在体内置管时间长、不影响病人的活动、减少药物刺激等优点而作为各类心脏病患者的首选。由于心脏病患者术后免疫功能及凝血功能低下（肝素治疗引起），易并发置管处的感染与出血，因此，导管的护理相关重要。现将我科50例心脏病患者的中心静脉置管护理体会报告如下。

1 临床资料

我科自2011年1月一2011年12月共行中心静脉置管50例，其中男29例，女21例;年龄最大69岁，最小1岁; 冠状动脉搭桥15例，房室间隔缺损16例，大动脉转位3例，法洛氏四联症14例，肺动脉高压2例，23例均为锁骨下静脉置管,27例均为颈内静脉置管。

2 加强中心静脉导管的护理，降低CRI——导管相关性感染

2.1 穿刺部位局部皮肤的消毒及观察 中心静脉插管感染发生2%-4%，多数是由于插管处皮肤上的细菌经皮下隧道移居到导管腔外引起的[1］。所以，逆导管方向揭贴膜以免将导管带出，以0.5%碘伏棉球由内向外环行消毒穿刺点3遍，不脱碘，以杀灭大部分的细菌、芽抱及病毒；消毒范围应超过敷料大小，以穿刺点为中心上下大于10cm。

2.2 置管插管必要时可经X线证实导管位置是否正确。

2.3 穿刺伤口敷料的选择及更换 我科常规以无菌纱布敷料及透明无菌贴膜覆盖穿刺部位，规格7cmx8cm，用无菌脱敏胶布固定。应保持敷料干燥无菌，遇潮湿、松脱或有异味时立即更换。因潮湿的敷料可为细菌提供侵入的液体通道。临床应用过程中纱布敷料常因出汗及擦浴而污染，且由于消毒次数频繁，局部皮肤嫩薄，去除胶布时易损伤皮肤，增加病人痛苦及皮肤感染的机会。而透明贴膜因增加了插管部位的可视性，便于观察发现并发症，同时减少了导管的移动、外来的污染及更换敷料的次数等诸多优点而逐渐取代纱布敷料应用于临床护理中。操作时将贴膜从中间向周围驱尽空气贴平。若无感染征象，贴膜应一周更换1次，应避免过于频繁更换敷料增加感染机会。

2.4 预防导管腔内感染 使用一体化输液系统，输液管与导管以可来福接头连接。接头处保持无菌，连接输液器时使用75%酒精或安尔碘棉签多方位用力摩擦接头15S以上，每周更换1次，如有血液污染、完整性受损，取下接头时应立即更换，避免将细菌带人管腔而引起感染。尽量减少使用三通接头。因附加装置可导致0.4%的污染发生;随着增加一个附加装置，污染的发生率几乎加倍[2］。考虑血液病造血干细胞移植病人免疫抑制的特点，在无使用附加装置必要性的条件下，最好不用。连续输入液体时，24h更换输液装置1次。

2.5 掌握正确冲封管方法防止导管堵塞 现我科采用A-C-L导管维护方法，给药及输液前应评估导管功能抽回血以确认导管是否通畅，采用生理盐水10ml正压封管，由于减少了抗凝剂的用量，对造血干细胞移植凝血机制异常的病人尤为重要。护理人员应具备药物和（或）溶液不相容性的知识，输注成份血、高营养液前后以生理盐水冲管。专人护理，防止液体走空，出现输液不畅(导管打折，体位压迫)及时处理，使用输液泵装置时加强监测，防止导管堵塞。

2.6 导管堵塞及处理 主要表现为重力作用下液体输注缓慢或有间断，或者导管功能正常而回抽无回血。出现导管堵塞，不可盲目拔管，因移植期病人免疫功能及凝血机制均低下，再次置管既加重病人的痛苦及经济负担，又增加了穿刺相关的风险。我科常采用抽推交替法，用20 mL注射器抽取5 mL肝素盐水(100 U/rnL)，轻轻回抽、推注交替进行。尽可能将凝块从管中抽出，但不可硬性推注，以防微小血栓、栓子脱落随血流进人血循环，造成肺微小动脉栓塞等严重后果。若肝素生理盐水通管不成功，應立即采取尿激酶溶栓。

2.7 导管感染的观察及处理 造血干细胞移植病人免疫功能抑制，炎性反应弱。锁骨下静脉插管可成为一条感染途径，如果处理不当，可能会导致败血症。换药时应密切观察穿刺部位有无红肿、疼痛、渗血及分泌物。有分泌物时需做细菌培养及药敏，并及时清除分泌物，置管时间越长(特别是超过7d以上者)发生CRI的概率越大。3.结果 46例患者无导管相关性感染病例发生，无导管脱落及导管堵塞病例，平均使用43天。

3 讨论

由于各类心脏病患者术前准备及术后治疗特殊药物（血管活性药物等）的使用，普通的外周静脉无法支持，因此，建立良好的中心静脉通道是保证心脏病患者术前准备及术后恢复成功与否的前提条件之一。由于患者机体抵抗力极其低下，中心静脉导管感染的预防及护理至关重要，为了杜绝导管相关性感染，护士通过严格无菌技术操作，选择合适的穿刺伤口敷料，使用正确冲封管方法，密切观察导管的情况，杜绝感染的发生，并加强专人护理，及时发现问题，立即对症处理，为为心脏病患者疾病的治疗提供了有利保证。

参考文献

[1］张彦，刘兵.40例外周中心静脉置管术的临床应用与护理.护理研究，2005,19(5B):907.

[2］杨中华，周锡芳.中心静脉导管的应用及其护理［i］.国外医学:护理学分册 ，2001,20(10):459

中心静脉留置导管感染 篇5

关键词：经外周静脉留置中心静脉导管,导管异位,预防

为了保护血管和保证化疗顺利完成, 肿瘤病人化疗常选择经外周静脉留置中心静脉导管 (peripherally inserted central catheters, PICC) 。PICC置管过程中容易出现的一个问题是导管头端异位, 其发生率高达34.2%[1]。导管异位是指静脉穿刺成功后胸片检查PICC头端在上腔静脉以外的位置, 其中最常见的是移位于同侧或对侧颈内静脉内[2]。黄艳等[3]报道PICC导管颈内静脉异位发生率为7.5%;国外有研究报道[4]PICC颈内静脉异位率为3%~37%。导管异位于颈内静脉, 若不及时正位或正位不成功, 可导致后颅神经损伤、静脉炎、静脉血栓、导管堵塞等并发症, 导致非计划拔管, 增加病人的经济负担和痛苦。如拍胸部X线片定位后才发现PICC颈内静脉异位, 置管后才进行正位处理, 既增加感染机会, 又增加护士的工作量和劳累程度。为保证PICC置管安全、成功, 减轻病人的痛苦和经济负担, 减少置管后护士导管正位处理的压力, PICC颈内静脉异位的预防显得尤为重要;为预防感染等并发症的发生, 正在置管过程中就能识别PICC颈内静脉异位并即时进行正位处理也显得同等重要。本研究就影响PICC颈内静脉异位的因素、置管过程中观察与识别PICC颈内静脉异位、预防PICC颈内静脉异位等方面进行综述。

1 PICC颈内静脉异位的影响因素

1.1 血管选择的因素

1.1.1 成人的血管选择

PICC置管多由贵要静脉、肘正中静脉、头静脉穿刺插入, 导管尖端要到达上腔静脉。其在静脉内走行较长, 进入头臂静脉前需要经过多个静脉汇合的开口, 发生导管异位难以绝对避免。颈内静脉是颈部最粗大的静脉, 且其管腔经常处于开放的状态, 为导管误入提供了解剖上的基础。导管异位最常见的是发生于颈内静脉。张红等[5]研究表明, 头静脉导管异位发生率高于正中静脉和贵要静脉。这与静脉解剖有关。头静脉静脉瓣多、分叉多, 管腔沿走向逐渐变细;贵要静脉粗直、静脉瓣少;肘正中静脉与贵要静脉汇合后与腋静脉相接。

1.1.2 新生儿的血管选择

根据楼建华[6]操作指南, 新生儿PICC置管中, 通常选择上肢静脉, 而选择下肢静脉也较常见。新生儿上肢静脉常暴露不明显、体表位置欠清晰, 定位相对困难, 经上肢静脉置管易使导管误入颈内静脉与胸廓内静脉。沈红五等[7]研究显示新生儿经下肢静脉行PICC置管操作耗时缩短、一次穿刺成功率明显提高, 异位发生率显著低于经上肢静脉者, 且上下肢静脉置管的出血量、留置时间、并发症发生率比较差异无统计学意义。下肢静脉与上肢静脉相比较, 静脉粗直、体表位置明显, 操作者易定位及穿刺, 且在穿刺过程中无需变换新生儿体位, 沿下肢静脉几乎为直线注入深静脉[7], 直接送管至下腔静脉中上段, 操作方便, 成功率高。因此, 新生儿PICC置管、可尝试常规选择下肢静脉。

1.2 病人的血管变异、既往史与所患疾病

病人长期使用刺激性强药物或疾病导致血管硬化、血管狭窄畸形;病人有纵隔肿块、既往有血栓形成史、经血管手术史、放疗史等。以上因素都有可能引起导管异位。

1.3 体位因素

1.3.1 影响病人体位配合压迫颈内静脉方法的因素

病人的强迫体位、颈项强直、颈部纤维化、气管切开、呼吸机辅助呼吸、恶病质或肥胖、意识不清或精神高度紧张、语言不通等因素, 病人不能有效采取偏头下颌贴肩的方法压迫颈内静脉, 而有可能导致导管异位于颈内静脉。

1.3.2 病人的卧位

吕玉芳等[8]报道, 仰卧位时导管尖端异位的发生率为25.0%, 半卧位时导管尖端异位的发生率为4.4%。

1.4 置管者因素

置管者临床经验不足, 缺乏预防颈内静脉异位的相关知识和信心, 宣教、指导病人体位配合工作不到位。临床实际工作中, 首选的贵要静脉条件差, 或乳腺癌术后禁忌患侧上肢PICC置管的制约, 又没有B超机帮忙, 迫使置管者选择头静脉。置管者送管速度过快, 也容易发生导管异位。

2 置管过程中PICC颈内静脉异位的观察与识别

2.1 送管过程中PICC颈内静脉异位的观察

送管过程中留意导管送入是否顺畅, 注意导管有无送进去后又往后退的现象, 感觉有无阻力;如果导管送进去又往后退或者有阻力, 把导管轻柔地部分退出, 退出至导管不会再有阻力和往后退的表现, 然后让助手重新做好压迫颈内静脉的方法后再送管, 可以避免PICC颈内静脉异位的发生。

2.2 导管送至预测长度时PICC颈内静脉异位的识别

导管送至预测长度时回抽导管, 注意有无回血, 如无回血或抽回血有较大阻力时, 要判断有无PICC颈内静脉异位。可借助B超机或胸部正位片定位发现导管异位于颈内静脉, 如果没有B超机, 可将导管再轻柔插进3cm~5cm, 让助手用三个手指触摸插管侧锁骨上窝, 置管者轻轻往外拔导管, 助手细心感觉有无导管推拉感, 如有推拉感觉, 说明导管异位于颈内静脉。

临床置管中发现送管顺畅、抽回血顺利的情况下也会发生导管异位。送导管至预测长度后, 最好能即刻行颈静脉超声检查[9,10]判断导管有无异位于颈内静脉, 在导管置入时需请助手将B超探头固定在颈内静脉处, 操作者边脉冲式推注生理盐水边超声观察颈内静脉腔内涡流产生的显影。常规B超下影像情况[9]:正常状态下颈内静脉的B超横断面显影为一个透亮的圆圈, 有时可见瓣膜在内飘动;导管的B超横断面显影为一个小强回声亮点;当导管异位到颈静脉时, 即可在颈内静脉看见导管显影的亮点。脉冲式推注生理盐水显影情况[9]:导管异位至颈内静脉时会产生涡流, 呈现出高亮度水流显影, 且随着脉冲式推注生理盐水力度的强弱而改变;当导管不在颈内静脉时, 脉冲式推注生理盐水颈内静脉则无涡流和异常显影。如确诊异位, 即刻在术中进行调整复位。

3 PICC颈内静脉异位的预防

3.1 充分评估, 严格落实血管选择原则

选好血管是PICC置管成功的关键[10]。充分评估病人, 严格落实静脉选择原则:首选贵要静脉, 次选正中静脉, 最后选择头静脉。对无可视血管及/或无触及的血管时, 采用B超引导下塞丁格技术置管。有条件的话, 尽量首选B超引导下塞丁格技术进行PICC置管。B超引导下PICC置管, 可在术中利用B超检查有无颈内静脉异位。或盲穿置管后, 还未撤无菌物品时也可借助B超机超声检查颈静脉, 从而识别有无发生PICC颈内静脉异位[9,11], 可在术中即时正位处理, 可有效预防术后PICC颈内静脉异位。

3.2 到位的心理护理, 有效的健康教育

术前向病人详细介绍PICC的优缺点、操作过程、操作中的配合要点, 操作后的维护要求, 可能出现的并发症及注意事项。采用现身说法的作用, 带病人去认识已行PICC置管的病人, 让他们沟通, 交流置管体会和感受, 告知置管时的疼痛与平时静脉穿刺差不多, 疼痛是能够忍受的, 不影响置管侧肢体的日常活动, 置管者操作经验丰富等, 以消除病人顾虑, 增强其信心。现身说法可以达到事半功倍的效果, 让病友间聊天, 可让病人很快掌握PICC置管的相关知识。置管时, 助手一直在旁关心、体贴病人, 与病人聊天, 必要时握着病人的另一只手, 让病人全身放松、感到温暖。

3.3 阻断颈静脉的方法

3.3.1 病人体位配合的方法

送导管至肩部位置时, 目前有3种病人体位配合方法可以阻止导管误入颈内静脉, 可根据病人情况选择: (1) 病人将头转向穿刺侧, 下颌紧贴肩膀, 送导管至预定长度; (2) 病人穿刺侧上肢与头部形成20°~30°。张雪花等[12]研究发现, 病人穿刺侧上肢与头部的夹角小于30°时, 导管不易进入颈内静脉; (3) 病人穿刺侧上肢与躯干成钝角。黄敏清等[13]改良PICC置管体位, 改变传统置管上肢摆放的体位, 使穿刺侧上肢与躯干成钝角, 其研究表明此体位可有效预防导管颈内静脉异位。PICC置管上肢摆放为钝角预防导管颈内静脉异位的原理:上腔静脉为一粗大的静脉干, 在右侧第一胸肋关节后方由左右头臂静脉汇合而成, 头臂静脉左右各一, 在胸锁关节的后方由同侧锁骨下静脉和颈内静脉汇合而成, 汇合处成夹角。通过对穿刺侧上肢摆放角度的改变, 穿刺侧上肢伸直举高, 与躯干成钝角, 使锁骨下静脉与颈内静脉的夹角变小, 加大锁骨下静脉通向头臂静脉的角度, 阻断导管在颈内静脉处的异位, 使导管顺利向头臂静脉走行, 最终入上腔静脉, 可减少导管颈内静脉异位的发生率。

3.3.2 助手配合的体位方法

送导管至肩部位置, 病人因为肩颈部疾病、颈项强直、呼吸机辅助呼吸等特殊情况无法进行体位配合时, 可由助手配合阻止导管误入颈内静脉。有3种方法, 可根据具体情况选择。 (1) 小鱼际肌压迫颈内静脉法[14]:助手站于病人头侧, 以同侧手掌尺侧置于病人同侧锁骨上窝与锁骨自然平行, 在颈总动脉搏动外侧1.0cm~1.5cm处采用小鱼际肌垂直向内按压, 按压力度以能阻断颈内静脉血流为度, 至导管进入预测长度停止压迫。柴长梅等[14]研究表明, 在PICC置管术送管过程中采用小鱼际肌压迫颈内静脉法, 可明显降低PICC导管异位颈内静脉的发生率。 (2) 指压法[15,16]:助手站于病人头侧, 将一只手拇指向上, 四指并拢在病人同侧锁骨上窝靠近胸锁关节中内1/2处向内下方用力按压颈内静脉, 操作者匀速送入导管。 (3) 按压器法[15]:助手站于病人头侧, 手持锁骨上颈静脉按压器 (简称按压器) 手柄部在病人同侧锁骨上窝靠近胸锁关节中内1/2处, 将按压器压板的弧度按锁骨走行放置, 用力按至最底部, 置管者匀速送入导管。

胡倩等[15]研究显示, 按压器法、正确的指压法均可防止颈部静脉异位, 但指压法容易使手指酸痛、劳累导致按压不均, 按压不均就有可能造成导管颈部异位;指压法与按压器法阻断颈部静脉的原理相似, 但采用按压器法时, 按压所用的压板类似于一个横着的手指, 用于放置在锁骨上窝压闭颈部静脉入口, 较之手指按压, 明显改善了指压法用力不均且不能连续发力的缺点, 避免了由于助手手指酸累、疼痛, 用力不均造成的颈部异位。所以按压器在防止颈部静脉异位方面效果明显, 优于指压法。按压器法比指压法更易被病人和助手接受, 因按压器的使用方法容易掌握, 操作便捷、省力。

3.3.3 病人的卧位

吕玉芳等[8]通过前瞻性随机对照研究, 在PICC置管过程中, 病人取半坐卧位可以显著减低导管异位的发生率, 是有效、可行的预防PICC导管异位的方法。病情允许时也可选择病人坐位置管。半坐卧位或坐位送管, 导管可借助重力的作用向下不易进入颈内静脉, 而较易进入锁骨下静脉, 最终到达上腔静脉。

3.4 置管者沉着、谨慎、专业

置管者操作时稳重、不急不躁、沉着、自信, 善于控制情绪, 经专业化培训, 善于总结和积累经验, 掌握置管技巧, 送管动作注意缓慢、匀速, 细心体会送管过程是否顺畅。置管者上进心强, 能不断交流和提高PICC专业技能, 善于学习, 不断掌握PICC新动态、新进展。见识广博、专业精湛、技术熟练可有效减少甚至尽量避免PICC颈内静脉异位的发生。

3小结

影响PICC颈内静脉异位的因素有很多, 有病人、助手、置管者等的因素。有效的健康教育和心理护理, 病人、助手、置管者互相间的默契配合, 阻断颈内静脉方法的落实到位, 置管者熟练、灵活而专业的置管技术, 是有效预防PICC颈内静脉异位的关键;小鱼际肌法[14]、指压法[15,16]、指压器法[16]等压迫颈内静脉新方法的临床研究, 为病人在颈项强直、呼吸机辅助呼吸等特殊原因而无法自行配合体位的情况下, 提供了预防PICC颈内静脉异位的有效措施。

送管过程中观察、体会导管送入过程是否顺畅、有无阻力、回抽血是否顺利, 从而初步判断有无PICC颈内静脉异位的发生;导管送至预测长度时, 利用B超机检查颈内静脉, 观察颈内静脉有无导管的强回声亮点和脉冲式推注生理盐水显影情况, 可在术中识别有无PICC颈内静脉异位的发生。如有PICC颈内静脉异位的发生, 可在术中即刻调整复位, 不必等拍胸片定位后再来正位, 避免了二次置管带来的麻烦。B超机为成功置管带来了福音, 但置管后胸片PICC定位仍是金标准。

中心静脉留置导管感染 篇6

目前通过静脉留置导管治疗长期需要输液的患者已经成为临床上常用的方法, 但是由于此类方法是将导管经过外周静脉而进入到腔静脉的长时间留置, 在临床上容易出现一些并发症, 严重的会影响患者的生命。因此, 每一位护士必须熟知其常见并发症的预防和处理措施, 根据我们在临床工作的经验, 认为有以下几点。

1静脉炎

早期的静脉炎是由于操作技术不熟练, 反复机械性刺激所致, 晚期则主要是由于化学药物的刺激、患者的特殊体位以及导管选择不当。在防治方法上, 首先要选择好穿刺静脉, 常用贵要静脉和股静脉, 其次直接进针, 避免皮下潜行过程。晚期静脉炎的护理主要是加强无菌操作, 置管部位的保护, 以及患者体位的观察等。

2留置管堵塞

主要是由于血栓堵塞或导管扭曲、药物结晶堵塞所致。护理预防措施首先是选择合适的静脉 (贵腰静脉首选) 进行穿刺, 护士在封管后必须2h巡视1次, 观察有无异常现象。在输注黏度较高的液体 (脂肪乳、甘露醇) 时, 必须用生理盐水冲管, 封管时的液体量不能少于20ml (肝素液为10U/ml) , 在抽血后必须冲管, 2h后再次检查是否通畅。

3感染

主要有3种类型:局部感染, 条索状感染, 导管相关血管感染。局部感染是在导管入口处出现红肿硬结, 条索状感染是指感染沿导管方向延伸超过2cm, 血液感染是指出现全身症状。护理预防措施主要是严格无菌操作, 及时更换无菌贴膜, 每周更换1次, 不可使用胶布替代, 每次更换贴膜时使用合适的消毒剂, 使用抗生素预防感染。一旦出现感染现象, 则拔除导管, 局部换药。

4前臂水肿

主要原因是绷带缠绕过紧、体位不当等原因。在护理观察中, 要认真观察绷带的松紧度, 如发现过紧, 则立即给予松开;其次适当抬高患肢, 并选择合适体位。

5导管脱出

主要原因有固定不当, 护理巡视不到位, 不能及时发现贴膜松动而导致导管脱出;其次是肢体活动过度, 超出导管伸展范围。护理观察主要是及时发现贴膜有无松动, 或出现渗血, 向家属和患者说明肢体活动的范围以及注意事项, 对于躁动患者, 给予适当的约束措施, 如将肢体适当固定, 或将导管缝合。如果导管一旦脱出, 则更换新管或另在其他部位进行插管。

6其他少见并发症

主要有血管穿破或误伤临近动脉以及送管不畅等, 这些并发症可与操作医师及时沟通, 给予妥善处理。

中心静脉留置导管感染 篇7

关键词：婴幼儿,中心静脉导管,非计划拔管,感染

心脏病手术后深静脉留置管代替外周表浅静脉置管能快速有效地输液、使用各种血管活性药、监测中心静脉压 (CVP) 、帮助判断循环血容量和心脏功能, 并以此为依据指导治疗和评价治疗效果, 尤其在婴幼儿方面尤为突出。婴幼儿外周表浅静脉细小, 在贫血、脱水等危重状态下极易发生周围循环衰竭, 导致外周静脉瘪陷, 增加静脉穿刺的难度, 且容易发生输液渗漏及肿胀, 延误抢救时机。另外, 心脏术后常规需要使用高浓度、有刺激性的含氯化钾液体, 不易在外周表浅静脉使用, 所以深静脉置管是心脏术后重要治疗手段之一, 故做好深静脉置管护理工作非常重要。

1 临床资料

我院2011年1月—2013年3月收治婴幼儿先天性心脏病114例, 年龄45d至3岁, 给予右颈内深静脉置管, 采用威海威高富森医用材料有限公司生产的医用透明敷贴0607Ⅱ, 规格60mm×70mm。正压接头采用乐普医疗器械股份有限公司生产的无针接头及附件。经积极有效的护理, 本组患儿无非计划拔管发生, 无严重并发症。

2 护理

2.1 与患儿家属协调、沟通

患儿因没有表达能力, 故应告知患儿家属深静脉置管的目的、必要性, 使家属积极配合, 以延长中心静脉导管使用时间, 使其发挥更大的作用。心脏术后常规使用多巴胺等血管活性药, 需要从深静脉24h不间断泵入, 告知家属更换体位及各种操作时防止各连接处脱落、延长管打折、扭曲, 保持导管通畅。如果微量泵有报警提示及时联系护士, 输液通路及时更换输液瓶, 防止空气栓塞和导管堵塞。

2.2 防止深静脉导管脱出

护理上应加强巡视病房, 每班做好床头交接, 测量导管外露长度, 床尾挂警示防管道脱落的标识。在麻醉师穿刺成功之后先由麻醉师用缝线固定在皮下, 然后透明敷贴贴于穿刺点, 这是患儿在麻醉状态下或者安静时最稳妥的固定方法。患儿清醒后因环境陌生、伤口疼痛、全身管道约束会经常哭闹、手舞足蹈, 应把输液通路放置患儿手接触不到的地方, 必要时给患儿双手戴手套。贴膜固定后在导管外露部分再用一块敷贴贴于患儿耳朵上方, 或者用安全别针固定在衣领上, 交代家属换衣服时将别针分离。

2.3 更换敷贴

因为小儿生理特点使更换敷贴有一定的难度。因穿刺部位面积小、视野狭小, 患儿容易哭闹, 容易出汗, 局部潮湿, 使透明敷贴发生卷曲, 暴露穿刺点易发生感染和导管脱出。尽可能在患儿安静、室温20℃~24℃的情况下操作, 操作时需两人配合, 一人按压患儿, 绷紧皮肤, 另一人消毒, 贴透明敷贴, 严格执行无菌操作。先用75%乙醇消毒3遍, 再用茂康碘消毒3遍, 直径5cm[1], 2min后再用乙醇去除表面油性物质, 待局部干燥后在上方距离穿刺点3cm处沿着导管上面交叉横贴一条5cm×2cm的无菌布胶布, 然后贴透明敷贴, 采用滚动法, 从一侧开始, 一边贴一边按压贴膜, 尽可能减少贴膜里的气泡, 以贴得更牢固, 注明更换时间即完成。更换敷贴时间可适当延长, 每周1次或2次[2]。如果敷贴有渗血、潮湿、脱落、卷曲等情况随时更换敷贴。

2.4 封管

使用正压接头封管, 每次输液完毕先用生理盐水2mL脉冲式静脉注射, 然后分离输液器, 可避免使用肝素后引起凝血酶原时间 (PT) 异常的现象或者肝素引起过敏现象。另外, 减少与患儿接触时间, 避免患儿再次哭闹。

2.5 密切观察

严密观察穿刺点及周围皮肤, 如穿刺点周围皮肤出现红疹或穿刺点有红肿、渗脓液[3]。穿刺点周围皮肤情况可反映有无全身感染体征, 故应做好局部伤口护理, 保持局部皮肤干燥, 用无菌纱布覆盖, 再贴敷贴, 严密观察其发展, 无好转即拔除导管。若穿刺点有红肿、渗脓液必须拔除导管, 留标本做细菌培养。心脏术后常规使用血管活性药, 如多巴胺等, 其液体单独一条通路泵入, 不能与其他补液、抗生素共用通路。做好体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的监测, 保持管道通畅及微量泵使用正常, 确保血管活性药安全进入体内, 发挥作用。每隔6h测1次体温, 如果出现发热及时联系医生, 认真分析原因, 并给予处理。

2.6 预防并发症

2.6.1 感染

感染包括穿刺点感染及血液感染。严格执行无菌操作规程, 正确更换透明敷贴, 掌握更换时间, 每天更换输液器及延续的管道、三通阀, 并且使用无菌纱布包扎固定好, 减少导管接头污染的机会, 定时监测血常规。

2.6.2 血栓

正确评估血栓形成的高危因素, 保持管道通畅;掌握正确封管技术, 防止血液反流;妥善固定好导管, 避免导管头部移动频繁损伤血管壁。

3 小结

中心静脉导管已经在婴幼儿心脏术后广泛使用, 减少了护士工作量, 促进了患儿疾病的恢复。中心静脉导管功能是否能发挥最大的作用必须依靠护士的细心护理、家属的积极配合。本组患儿无非计划拔管的发生, 无严重并发症发生, 患儿顺利出院。

参考文献

[1]赵玉沛.临床护理常规[M].北京:人民卫生出版社, 2012:368-369.

[2]林真珠, 吴本清, 刘映辉, 等.透明敷料不同更换频率对新生儿PICC导管相关感染的影响[J].中华护理杂志, 2012, 47 (9) :799.

中心静脉留置导管感染 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月-2010年1月住院的胸腔积液患者120例,所有患者均经X线胸片结合胸部B型超声证实为胸腔积液并明确病因。所有患者随机分为2组:A组60例,男41例,女19例;年龄29～88岁;其中结核性渗出性胸膜炎36例,肺癌并胸膜转移者17例,脓胸1例,肝硬化低蛋白血症3例,收缩性心力衰竭引起的胸腔积液3例。B组60例,男39例,女21例,年龄22～83岁。其中结核性渗出性胸膜炎38例,肺癌并胸膜转移者15例,脓胸1例,肝硬化低蛋白血症3例,收缩性心力衰竭引起的胸腔积液2例,肾病综合征引起的胸腔积液1例。2组患者性别、年龄、病因方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 材料与方法

1.2.1 A组:

应用中心静脉导管行胸腔闭式引流术。在做穿刺之前,常规查体后均采用B型超声和(或)X线来进行穿刺点定位(对于包裹性胸腔积液,在B型超声引导下进行闭式引流),皮肤常规消毒铺巾、局麻。用ARROW(14)中心静脉系统内置穿刺针穿刺,在回抽到胸腔积液后固定穿刺针,将导丝由穿刺针尾部孔口处置入约20cm,拔出穿刺针,保留导丝,用扩皮器扩张皮肤及软组织后经导丝置入ARROW(14)单腔中心静脉导管约10～15cm,退出导丝,夹闭导管,用医用贴膜覆盖穿刺点并固定导管于皮肤上。之后用一次性延长管一端连接在导管上,另一端连接在一次性引流袋上。上述操作完成后打开夹闭点进行引流。

1.2.2 B组:

采用微创的外科手术方法来设置较细的有侧孔的导管引流。在术前常规查体后均采用B型超声和(或)X线来进行切口定位(对于包裹性胸腔积液,在B型超声引导下进行定位),皮肤常规消毒铺巾、局麻。取肋缘上切口1.0cm,钝性分离后用弯钳置入剪好侧孔的16～18号导尿管。用4号线缝合切口并固定引流管,接胸引瓶或一次性引流袋。

1.3 观察指标

(1)主观症状明显缓解率:在拟拔管当天询问患者胸闷气短、呼吸困难、胸痛、心悸等主要症状较治疗前有无明显缓解。(2)胸腔积液充分引流率:24h内引流量<5ml,排除引流管扭转、阻塞及脱落,摄X线胸片示胸腔积液消失,肋膈角可以显示;或经胸部B型超声显示胸腔积液<50ml视为胸腔积液充分引流。(3)住院时间:为患者实际住院天数。(4)并发症发生率:气胸、出血、感染、皮下气肿等并发症的总发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理。计量资料以$\overline{x}\pm s$表示,组间比较采用t检验;计数资料以率(%)表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 主观症状明显缓解率

A组主观症状明显缓解率为96.67%(58/60),B组为95.00%(57/60),2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 胸腔积液充分引流率

A组胸腔积液充分引流率为93.33%(56/60),B组为95.00%(57/60),2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 住院时间

A组住院天数为(14.48±5.57)d短于B组的(23.05±8.26)d,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 并发症发生率

A组无并发症发生;B组发生气胸1例,皮下气肿2例,出血2例,并发症总发生率为8.33%。2组并发症总发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

在胸腔积液的治疗中,经典治疗方法是胸腔穿刺术及胸腔闭式引流术[1]。但是胸腔穿刺术大多需要多次穿刺,患者既痛苦而且花费较大,有时因抽胸腔积液过快导致急性肺水肿的发生,或因患者在操作过程中因为突然咳嗽造成医源性气胸[2]。而传统的胸腔闭式引流术则需要在手术室中进行,创伤大、并发症多、不易控制引流速度、护理条件要求较高等缺点。应用中心静脉导管行胸腔闭式引流术则具有以下优点:(1)操作简单,整个操作过程时间短,仅需要几分钟时间,对于年老体弱、卧床的患者亦可耐受,可较快缓解患者主要症状。(2)安全性好,并发症少。ARROW中心导管质地柔软,组织相容性好,对胸膜腔刺激小;因创口微小,继发性感染的机会少。(3)不受体位限制,在复查胸部B型超声或X线时,只需要夹闭引流管即可脱离引流袋自由行动。(4)便于胸腔内给药,对于肺癌并胸膜转移者,胸腔内注入化疗药,既局部化疗,还可以进行胸膜粘连;或是脓胸患者,胸膜腔注入生理盐水、碳酸氢钠及抗生素,以提高治疗效果。(5)能达到粗引流管同样疗效且可以较好控制引流速度。(6)便于护理,仅需每天更换引流袋,注意观察皮肤贴膜有无脱落即可[3]。

胸腔积液是呼吸内科的常见病、多发病,发病人群因病因不同而有所差异。肺癌并胸膜转移者多为中老年人,而青少年则多为结核性渗出性胸膜炎。全身性疾病致胸腔积液者亦多为中老年人。青少年症状通常较轻,而老年人因各脏器功能减退,加之肺脏本身也有病变,通常30%～50%的肺组织受压即可出现明显的呼吸困难、气短症状,严重者可出现呼吸、循环衰竭而危及生命[4]。中心静脉导管应用于临床,对于年老体弱患者可以迅速有效解除胸闷气短等症状,防止病情进一步恶化。当然,中心静脉导管亦有一些不足之处,比如导管柔软易于贴于胸壁影响引流;管腔细小易于被纤维素样渗出物阻塞等,但通过调整导管位置、局部注入尿激酶等措施均可解决问题。总之,应用中心静脉导管微创法进行胸腔闭式引流具有外科手术方法所无法比拟的优点。同样的,在临床实践中,在严格掌握适应证及严格无菌操作下,还将上述操作方法引用到心包腔积液、腹腔积液等浆膜腔积液治疗中去,亦受到良好效果[5,6]。

参考文献

[1]李新权,张海侠.细管闭式引流治疗恶性胸水的临床观察[J].实用肿瘤杂志,2003,17(1):32-33.

[2]金玉坤,孙昕,杜钟珍.留置中心静脉导管行胸腔闭式引流[J].临床肺科杂志,2006,11(2):280.

[3]余德文,杨宇.微导管留置引流胸腹水的临床应用[J].西南国防医药,2001,11(5):326.

[4]叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:104-110.

[5]殷建团,张耀亭,邱跃灵.中心静脉导管引流肺癌并胸、心包腔积液体会[J].临床肺科杂志,2008,13(11):1446-1447.

中心静脉留置导管感染 篇9

【关键词】持续质量改进；中心静脉导管相关性血流感染；发生率

【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）02-0372-01

现代医学中，中心静脉导管的用途变得日益广泛，由于其在血管中停留的时间较长[1]，将会直接导致患者发生中心静脉导管相关性感染，如果患者发生CRBSI，会使病情加重，住院时间延长，危害十分严重。如果患者发生CRBSI，将导致病情加重，住院时间延长。持续质量改进强调要关注质量的整个过程，在原有的基础上不断地提出更高的标准，使医疗的质量始终在一个良性轨道上运作。它的目的就是追求更好的治疗效果和质量[2]。为控制中心静脉导管相关性血流感染的发生率，我们做出了如下研究：

1 资料与方法

1.1一般资料

选择我院2013年1月-2013年12月36例行中心静脉置管的患者作为对照组，其中男19例，女17例，年龄50～80岁，平均（65.7±11.2）岁；该组患者留置导管的时间为4～93天，平均（73.2±2.7）天。另选择2014年1月-2014年12月37例行中心静脉置管的患者作为观察组，其中男20例，女17例，年龄51～82岁，平均（68.6±9.7）岁，该组患者留置导管的时间为7～89天，平均（71.9±4.3）天。对照组未实施持续质量改进；观察组实施持续质量改进措施。两组患者在年龄、性别、导管留置时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 持续质量改进方法

①建立持续质量改进团队。任命置管医生以及手术室的护士长为主要责任人，护士、病房责任人为成员。团队可以根据患者的情况共同设计、制定、实施护理方案。定时的对团队成员进行教育培训，尤其是护士以及家属，使他们明白持续质量改进的标准和基本操作规则。②执行的细节标准。病房护士应该严格控制环境质量，改进消毒隔离的措施，保持病房的通风，随时清洁病房，然后根据医师的指导，规范置管后的护理程序。③数据收集。护士应每日填写检测日志表，每月将检测指标进行小结，不断提高数据的准确性，定期公布反馈，不断修正护理计划。④组合干预措施。施行手卫生，从而对手卫生的依从性得以提高；对患者的伤患处进行治疗时必须用酒精消毒15秒以上； 穿刺操作时改用扩大的无菌巾进行操作。

1.3观察指标

患者同时具备以下任何两点就可以认定为发生CRBSI：①有明确的临床感染表现，例如发热、寒战等，但没有其他的明确病症；②从导管的片段和外周血液的标本中分离到同一种病原微生物；③中心静脉导管血液标本中分了的细菌大于外周静脉血液标本细菌量的5倍；④中心静脉导管得到的血标本定性培养呈阳性的时间比外周静脉血标本早2小时以上。密切观察两组患者的CRBSI发生情况，并进行记录分析。

1.4 统计学方法

统计学处理采用SPSS13.0统计软件包，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

观察组发生CRBSI的患者有1例，占2.70%，对照组发生CRBSI的患者有6例，占16.67%；观察组患者的CRBSI发生率比对照组低，两组患者的CRBSI发生率具有明显的差异（P<0.05）。

3 讨论

3.1 组合干预举措效果分析

影响患者发生CRBSI风险的主要因素就是护士对置管患者的护理水平。由于中心静脉导管在人体内置留的时间较长，导管使用的频率较高，直接导致了导管接头的污染[3]。在治疗时先用酒精进行消毒，可降低发生CRBSI风险，提高工作效率；另外，使用纱布及输液胶帶将穿刺点进行覆盖，不仅透气效果好，经济实惠，而且细菌的定植率大大减低。在本研究中，我们施行手卫生，对患处进行消毒以及使用无菌巾，这些措施大大减低了患者感染的几率。

3.2 持续质量改进的有效性分析

由于持续质量改进侧重于“过程”，主要强调的是组织以及体系的管理方法。因此，持续质量改进是一个漫长的过程。另外根据研究显示，置管操作者的技术水平直接影响了患者是否感染，无经验的人员进行置管操作可能会使患者发生感染的风险提高6倍左右[4]。因此，对置管操作者的培训有利于降低患者的CRBSI的发生率。进行教育培训、严格执行细节标准、收集数据并分析讨论以及组合干预措施是降低CRBSI发生率的有效措施，具有极其重要的临床意义。

综上所述，对中心静脉导管加强管理是预防CRBSI发生的一项最重要的内容。从本次研究中可以看出，组合干预举措配合持续质量改进可以大幅度的降低CRBSI发生率，使患者得到更好的治疗，提高其生活质量，是一种值得在临床上推广应用的有效措施。

参考文献：

[1]任军红，李六亿，贾会学.持续质量改进对ICU导管相关性感染的控制效果[J]. 中华医院感染学杂志，2012，23（12）：67-69.

[2]林娟，钟既宁，陈丽.ICU中心静脉导管相关性血流感染持续质量改进的成效分析[J].中华医院感染学杂志，2013，9（12）：23-25.

[3]王小芳.持续质量改进在护理安全管理中的应用[J].医院管理论坛， 2012，16（2）：43-46.

中心静脉留置导管感染 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

此次研究对象均选自于我院2013年7月—一2014年6月期间行留置中心静脉导管治疗的64例恶性胸腔积液患者,其中男性34例,女性30例;年龄均在32——65岁之间,平均年龄为(45.3±4.7)岁;肺癌21例,乳腺癌18例,淋巴瘤14例,胸膜间皮质瘤11例;依据入院顺序单双号将其分为实验组与参照组,各32例。两组患者的临床资料比较无显著差异,P>0.05。此次研究中的所有患者及家属均具有知情权,自愿参与研究并可积极配合治疗及护理。

1.2 方法

两组恶性胸腔积液患者均给予超声定位,而后进行留置中心静脉导管治疗,确保胸水可以充分引流,并将沙培林等药物引入胸腔,指导患者变化体位,药液充分接触胸膜[2]。在此期间,参照组患者给予注意事项告知等常规护理,实验组患者给予全程护理干预,具体如下:

术前护理干预:护理人员在术前要协助患者进行相关检查,准备好抢救药品及物品。告知患者多进食高蛋白、富含维生素的事物,以供患者营养需求,增加患者手术耐受性。同时为患者做好术前心理干预,患者对于留置中心静脉导管缺乏一定的了解性,加之病痛会出现较为严重的不良情绪及恐惧心理,护理人员要将留置静脉中心导管的目的与优势为患者及家属进行详细讲解,以缓解其不良情绪,减少不必要的担心。

术中护理:为患者进行胸腔穿刺前,要将病室门窗关闭,做好防寒措施[3]。在操作过程中,告知患者应避免咳嗽,同时要密切关注患者的各项体征,如出现面色苍白、虚汗以及呼吸障碍等情况,要及时与医师沟通,进行抢救。

术后护理干预:针对患者的病情变化及身体耐受情况对其引流量进行调整,首次引流量通常不可超过800ml,日引流量要控制在2000ml以下,并如实记录患者的生命体征变化情况。针对于长期置管患者,需要进行间歇抽液,注意观察患者的引流与药物注入情况。同时要对穿刺点仔细消毒,保证皮肤干燥清洁,预防感染[4]。

1.3 观察指标

比较两组患者的置管时间、住院时间与并发症发生率。

1.4 统计学方法

应用SPSS16.0统计学软件对研究中的数据进行分析处理,计数资料(n,%)采用卡方检验,计量资料()采用t检验,P<0.05为组间比较差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组胸腔积液患者的置管时间及住院时间

经不同护理方法后,实验组患者的置管时间为(14.1±2.7)d,住院时间为(16.3±2.9)d;参照组患者的住院时间为(19.5±4.1)d,住院时间为(22.5±4.4)d;经统计分析,两组患者的置管时间、住院时间存在显著性差异,P<0.05。

2.2 比较两组患者的并发症发生率

实验组患者的并发症发生率为9.38%(4/32),参照组患者的并发症发生率为31.25%(10/32),实验组并发症发生率明显低于参照组,经统计学分析,P<0.05组间比较差异有统计学意义,详细数据见表1。

3 讨论

胸腔穿刺抽液是恶性胸腔积液的常用手段,传统的反复穿刺法,很多患者在肿瘤晚期不耐受,易出现穿刺损伤[5];留置中心静脉导管治疗恶性胸腔积液更具优势,且在患者留置中心静脉期间的护理工作尤为重要。此次研究中,实验组患者给予全程护理干预,其置管时间、住院时间短于参照组,并发症发生率低于参照组,充分说明该护理模式的优越性。

综上所述,对留置中心静脉导管治疗恶性胸腔积液的患者,实施全程护理干预,效果显著,可有效提高护理质量,利于病情康复,值得临床方法推广及应用。

参考文献

[1]丁海平,王元兰.中心静脉导管在56例恶性胸腔积液患者持续引流中的护理体会[J].实用临床医药杂志,2013,17(2):19-21.

[2]王根妹,李珑,钟丽萍等.中心静脉导管用于治疗恶性胸腔积液的护理[J].海南医学,2011,22(24):144-145.

[3]向梅.一次性中心静脉导管对恶性胸腔积液引流后的护理[J].现代中西医结合杂志,2012,21(9):1001-1002.

[4]杨占敏,杨秀花.对留置中心静脉导管的恶性胸腔积液患者进行综合性护理的效果分析[J].当代医药论丛,2015(12):69-70.