静脉导管相关血流感染（共10篇）
静脉导管相关血流感染 篇1
随着重症医学的发展, 中心静脉导管 (CVC) 被广泛应用于危重症患者的血流动力学监测、快速扩容、长期输液、血液净化及全胃肠外静脉营养等, 随之血管内置导管引起的中心静脉导管相关性血流感染 (Catheter-relatedbloodstreaminfection, CRBSI) 也成为临床严重的并发症之一[1]。在ICU患者院内获得性感染相关因素中, 导管相关感染列第二位, 占所有因素的30%, 仅次于机械通气。中心静脉导管相关血流感染 (CRBSI) 耐药菌株的出现, 不仅增加患者的费用, 延长住院时间, 而且严重影响患者的预后。为深入探讨的病原菌分布情况及抗菌药物的耐药性, 笔者对235例中心静脉导管的细菌培养及耐药性结果进行分析, 对制定防控措施和指导临床安全有效地应用抗菌药具有重要意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年1月-2010年12月, 我院ICU235例留置中心静脉导管的患者, 对在治疗结束后或怀疑感染时拔管进行导管尖端和外周血细菌培养, 其中男150例, 女85例, 年龄最大90岁, 最小8岁。
1.2 病原菌分离与鉴定
(1) 细菌培养:在无菌条件下拔除中心静脉导管, 剪下导管尖端5cm置无菌试管中送检, 同时取2份外周血进行血培养。 (2) 细菌分离与鉴定按全国临床检验操作规程, 疑难菌株采用API细菌鉴定系统。
1.3 药敏试验
采用纸片扩散法 (K-B法) , ESBLs检测头孢他定/克拉维酸纸片扩散法, 耐甲氧西林葡萄球菌用苯唑西林纸片检测, 高耐氨基糖甙类, 肠球菌采用M-H琼脂120μg/片庆大霉素纸片检测, 标准判断参考美国临床实验室标准化委员会 (NC-CLS) 标准。
1.4 CRBSI的确诊标准
(1) 有中心静脉置管病史, 插管≥24h出现发热, 体温≥38.5℃, 除外其他部位的感染, 导管细菌培养阳性, 拔管后恢复正常。 (2) 导管和血或成对血培养 (即分别从导管和其他外周血管采血) 均培养出同种细菌。
1.5 数据处理
文中数据采用世界卫生组织 (WHO) 提供的医院细菌耐药检测软件WHO-NET5.4分析系统进行分析。
2 分析
2.1 静脉导管、CRBSI病原菌分布
送检的静脉导管培养标本共235份, 其中阳性75份, 病原菌78株, 检出率32%, 其中革兰氏阳性球菌37株占47.4%, 其中表皮葡萄球菌16株, 金黄色葡萄球菌11株, 溶血葡萄球菌6株, 屎肠球菌2株, 微球菌2株;革兰氏阴性杆菌25株占32.1%, 其中大肠埃希菌8株, 铜绿假单胞菌6株, 肺炎克雷伯菌5株, 鲍曼氏不动杆菌3株, 洋葱伯克霍尔德菌2株, 阴沟肠杆菌1株;真菌16株占20.5%, 其中白假丝酵母菌7株, 光滑假丝酵母菌4株, 热带假丝酵母菌3株, 阿沙孢子菌2株, CRBSI确诊病例35例, 未确诊40病例, 静脉导管、CRBSI确诊病例的病原菌分布情况见图1。
2.2 CRBSI主要分离菌的耐药情况见表2、表3、表4。
3 讨论
ICU患者由于疾病重、基础病多、侵入性操作频繁, 感染常常成为这些患者的主要并发症, 中心静脉导管穿刺技术作为一种有创诊疗手段, 随之而来的CRBSI及其他严重并发症的发生率大大增加, 成为目前具有潜在致命威胁的最常见的医院感染之一。同时由于抗菌药物的大量使用, 病原菌构成以及细菌耐药性与非ICU住院患者有极大差异。
3.1 ICU多重耐药菌趋势增加
ICU患者由于病情危重、免疫力低下、住院时间长、大量使用抗菌药物及接受多种有创检查和治疗, 细菌的耐药性不断增强, 普遍呈现出高度耐药、多重耐药的态势[1]。结合本研究结果, 虽多数病例为导管定植, 血流感染率低, 但这部分患者却是MRSA感染的高危人群, 需采取积极的干预措施。本资料显示金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、对青霉素、红霉素、喹诺酮类均呈高度耐药, 对万古、替考拉宁、利奈唑胺全部敏感。
3.2 多重耐药菌产生的原因分析
这些细菌对大多数常用抗生素耐药, 可能与临床滥用广谱抗生素, 过多联合用药, 在抗生素选择压力作用下, 细菌耐药性的产生是细菌基因突变累积的结果, 抗菌药物起筛选耐药优势菌的作用[2]。ESBLs多由革兰氏阴性杆菌产生, 也是导致其耐药的重要机制。ESBLs克雷伯杆菌可附在机体黏膜和生物材料表面, 而形成生物被膜, 生物被膜可以保护细菌逃避宿主免疫和抗菌药物的杀伤作用, 使其引起的感染对多种抗生素耐药, 最终导致感染迁延不愈, 治疗极为困难。碳青烯类抗生素由于能稳定水解ESBLs, 因此对产酶肺炎克雷伯菌仍是有效的药物, 但已出现耐药菌株。在导管相关血流感染中, 真菌感染逐年增加。假丝酵母菌对氟康唑、伊曲康唑都有较高的耐药率, 阿沙孢子菌对氟康唑、伊曲康唑全部耐药。
中心静脉导管相关血流感染病原菌耐药问题极为严峻, 临床中注意操作无菌规范、加强管理, 落实消毒隔离综合措施, 可切断传播环节, 有效控制中心静脉导管相关血流感染多重耐药菌在医院内的传播, 切实保障了患者的医疗安全。Shuman等报道集束护理对预防CRBSI有重要的意义[3]。
摘要：目的:分析ICU内中心静脉导管相关性血流感染 (CRBSI) 病原菌的分布特点及其耐药性, 加强监控, 为临床预防诊疗提供依据, 以指导临床合理用药。方法:回顾性分析2009年1月-2010年12月ICU内CRBSI患者的病原菌分布和药物敏感试验资料。结果:多数细菌对不同抗菌药物有不同的耐药, 未检出对万古霉素耐药的革兰氏阳性球菌。结论:导管相关性感染病原菌种属多样化, 耐药率高, 加强ICU耐药性监测, 合理应用抗生素, 并落实有效地持续改进措施, 是预防中心静脉导管相关血流感染耐药菌的重要措施。
关键词：中心静脉导管,感染菌,耐药性
参考文献
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静脉导管相关血流感染 篇2
一、置管时
1.深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求，插管部位应铺大无菌单； 2.操作人员应戴帽子、口罩。
3.认真执行手消毒程序，戴无菌手套，插管过程中手套意外破损应立即更换； 4.皮肤消毒程序：（1）75%酒精自穿刺点环形消毒皮肤，消毒面积直径15-20cm。（2）使用吉尔碘从穿刺中心点环形消毒2遍，中间间隔30-60秒。
5.插管过程中严格遵循无菌操作技术；使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平，接触病人的麻醉用品应当一人一用一灭菌；
6.****应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉；
7.患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA或其它耐药菌的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。
二、插管后
1.用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点；但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。
2.定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为2d，专用贴膜可至7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换；
3.接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手。
4.保持导管连接端头清洁，输液或注射药物时，严格消毒，输液完毕，消毒后使用无菌瓶口贴保护接头，有血迹等污染应立即更换。
5.病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中；
6.输液管更换不宜过频，但在输血及输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换；
7.对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点；
8.怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管； 9.每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。
三、培训与管理
1.置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则；
2.开展导管相关血流感染目标性监测，定期公布CR-BSI的发生率。
四、循证医学不推荐的预防措施
1.不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CR-BSI； 2.不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏； 3.不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI； 4.不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI；
导管相关血流感染的预防控制措施 篇3
关键词：导管相关血流感染；预防控制措施
【中图分类号】R821.4+1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0336-01
导管相关血流感染是指带有血管內导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。因此导管插入、护理等不当，导致导管相关血流感染十分常见，部分病人因此而死亡。本文就导管相关血流感染的预防综述如下
1 插管时的预防控制措施
1.1 严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。
1.2 严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。
1.3 置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。
1.4 选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。
1.5 采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。
1.6 患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。
2插管后的预防控制措施
2.1 应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。
2.2 应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。
2.3 医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。
2.4 保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。
2.5 告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。
2.6 在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。
2.7 严格保证输注液体的无菌。
2.8 紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。
2.9 怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。
2.10 医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。
2.11 导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。
3 其他预防措施
3.1 定期对医护人员进行相关培训；
3.2 定期公布导管相关血流感染的发生率。
4 循证医学不推荐的预防措施
4.1 不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有导管相关血流感染；
4.2 不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏；
4.3 不要常规使用抗感染药物封管来预防导管相关血流感染；
4.4 不推荐通过全身用抗菌药物预防导管相关血流感染；
4.5 不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管；
4.6 不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管；
静脉导管相关血流感染 篇4
关键词：重症监护病房,导管相关性血流感染,分析及对策
随着医学的发展, 需要导管检查、治疗、监护和肠外营养 (PN) 的患者日益增多, 其最常见的并发症———导管相关血流感染的发病率也随之上升[1]。近年来, 美国感染病学会 (IDSA) 、美国危重医学学会 (ACCCM) 和美国医院流行病学学会 (SHEA) 共同制订了《血管内导管相关感染处理指南》。为更好了解某院外周静脉导管相关性血流感染的病原菌定植及其危险因素, 为进一步有效预防导管感染的发生, 我们对2009年6月至2011年4月临床送检静脉导管培养所分离出的病原菌进行了回顾性分析, 提出相应的对策, 为临床提供参考。
1 资料与方法
1.1 资料来源
统计2009年6月至2011年4月, 某院外科重症监护病房送检患者的静脉导管细菌培养结果。对细菌培养阳性的病例进行回顾性调查, 并调查菌血症的确诊病例数。
导管培养诊断和分离鉴定方法:细菌培养采用半定量导管培养法。在怀疑CRBSI而拔除导管时对导管尖端及导管皮下段进行培养。将导管尖端及导管静脉入口处 (导管长度≥8 cm) 置无菌肉汤管内增菌, 48 h后无菌生长者报告为阴性。细菌鉴定采用VITEK全自动细菌鉴定系统。
1.2 CRBSI的确诊标准
依据美国血管内导管相关感染处理指南[2], 具备下述任一项可证明导管为感染来源: (1) 导管头部、皮下部分或导管接头处有1次半定量培养阳性, 确认有微生物生长, 同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物; (2) 出口部位感染:出口部位2 cm内的红斑、硬结和或触痛;或导管出口部位的渗出物培养出微生物, 可伴有其他感染征象和症状, 伴或不伴有血行感染。
1.3 统计学分析
各组资料用SPSS 10.0软件处理, 资料比较采用Fisher精确概率法计算χ2值, P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病原菌分布
2009年6月至2011年4月送检静脉导管培养标本共510份, 其中阳性310份, 来自228例患者。男139例, 女89例, 年龄20～91 (平均49.0±15.3) 岁。CRBSI确诊病例68例, 其中革兰氏阳性球菌23株, 占33.8%;革兰氏阴性杆菌38株, 占55.9%, 念珠菌属7株占10.3%。病原菌在CRBSI确诊与非确诊病例的分布见表1。
2.2 确诊的68例CRBSI均发生在重症监护病房
主要病种有外科手术后、肿瘤、类风湿性疾病、糖尿病等疾病。
2.3 导管相关感染的危险因素分析
导管细菌定植与导管相关血流感染的发生率与导管堵塞、留置时间、住院时间、导管留置的部位有关 (见表2、表3) 。
3 讨论
3.1 ICU静脉导管相关血流感染情况分析
在日常医疗实践中, 尤其在重症监护病房 (ICU) , 血管内置管是不可或缺的处置手段。医学科学的发展对导管技术的要求日益提高, 单纯的外周静脉导管和单腔中心静脉导管已不能完全满足临床的需要。多种形式的导管应运而生, 成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。然而, 随之产生的导管相关并发症, 包括机械损伤、感染、血栓形成等也日益突出, 延长了患者住院时间, 增加了病死率, 并且加重了医疗负担[2]。因此, 为提高患者的治愈率及降低医疗成本, 采取有效措施减少导管相关感染的发生就显得尤为必要。
尽管人们对CRBSI做了大量研究, 诊断CRBSI仍然较困难。因为70.0%的CRBSI病例插管部位并无炎症。因此, 导管和血培养就显得格外重要。通常, 微生物引起导管感染的方式有以下3种: (1) 皮肤表面的细菌在穿刺时或之后通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植, 随后引起局部或全身感染; (2) 另一感染灶的微生物通过血行播散到导管, 在导管上黏附定植, 引起CRBSI; (3) 微生物污染导管接头和内腔, 导致管腔内细菌繁殖, 引起感染。其中, 前两种属于腔外途径, 第三种为腔内途径。本次调查前4位CRBSI的病原菌依次为鲍氏不动杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌菌 (见表1) 。与同俏静等[3]报道有所不同, 可能与临床病例分布有关。本调查CRBSI确诊病例多为肿瘤、免疫功能低下、大手术后患者, 大多数集中于重症监护病房。本调查中最突出的特点是凝固酶阴性葡萄球菌 (CNS) 分离率最高 (73株) , 但多数并未发生感染。CNS分布于确诊病例中的有13株、非确诊病例中也有60株, 说明 (CNS) 多为污染菌。
本调查显示, 鲍氏不动杆菌居CRBSI的首位, 提示其为某院CRBSI的重要病原菌。在过去的10年中鲍氏不动杆菌已经成为医院获得性感染的最重要病原菌, 特别在ICU病房。目前已有鲍氏不动杆菌对抗菌药物多重耐药, 甚至全部耐药的报道。其感染难以控制, 常常导致发病率和死亡率的上升, 应引起高度重视。
念珠菌属感染的主要危险因素有使用抗菌药物>4d;中央或周围静脉插管;入住ICU>4 d;留置导尿管和创伤等[3]。本调查中有228例均为重症监护病房患者, 存在发生念珠菌属血症的危险因素, 念珠菌属感染的比例略高于文献报道[4]。在确诊CRBSI的病例中, 鲍氏不动杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和大肠埃希氏菌所占比例较高。在未确诊CRBSI的病例中, 凝固酶阴性葡萄球菌、表皮葡萄球菌、微球菌属、革兰氏阳性杆菌所占比例较高, 提示鲍氏不动杆菌、金黄色葡萄球菌和大肠埃希氏菌是常见的致病菌, 而微球菌属、表皮葡萄球菌、革兰阳性杆菌多为污染菌, 而凝固酶阴性葡萄球菌既是最常见的污染菌又是不可忽视的病原菌, 可为临床经验用药提供参考。
3.2 护理对策
严格管理与预防措施体系的建立对降低血管内导管感染发生率至关重要。应提倡建立专业化、固定的医护队伍。对专业人员进行严格培训和主动教育, 强化标准化的无菌操作等干预措施可显著降低CRBSI的发生率和病死率。导管穿刺及护理操作者的无菌操作技术非常重要, 正确的手部消毒是减少导管相关血流感染的有效措施。严格的无菌操作可显著减少中心静脉置管患者CRBSI的发生率。
导管置管感染的危险相关因素包括导管 (留置针) 的种类 (塑料>金属) 、穿刺部位 (股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉) 、放置方法 (切开置管>经皮穿刺置管) 、导管腔数 (3个>2个>1个) 和导管留置的时间[5,6,7,8]。
导管置管和局部换药时的皮肤消毒, 应选用适当的消毒剂。2.0%洗必泰常作为首选, 也可选用2%碘酊以及0.5%～1.0%聚维酮碘或70%酒精进行消毒。洗必泰和碘酊的效果优于聚维酮碘。洗必泰以其抗菌谱广、对皮肤刺激小而被推荐, 但不宜用于小于两个月的婴儿。
导管穿刺部位的选择应当充分考虑置管的安全性和适用性。最大限度地避免置管感染、损伤等相关并发症的发生。本研究显示, 股静脉导管的和颈内静脉导管的感染率较高。因此, 建议ICU患者应选择易于固定、感染机率低的锁骨下静脉作为穿刺点。尽量避免选择颈内静脉及股静脉, 以降低导管的感染发生率。
CRBSI是医院感染的一个重要课题。虽然CRBSI的发生还有患者易患因素, 如年龄、自身免疫、营养、原发病等情况的影响, 但作为可控制因素的医护人员可以采取的措施尤为重要。
参考文献
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静脉导管相关血流感染 篇5
关键词：导管相关血行感染（CRBSI）；医院感染；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0534-02
随着危重症医学的发展，中心静脉置管在ICU已被广泛应用，成为不可缺少的治疗手段，但由置管引起的导管相关血行感染（CRBSI）问题也日益突出，因此如何减少CRBSI是目前预防与控制医院感染的重要内容之一[ 1]。在我院开展的医院感染综合监测的统计中，ICU成为导管相关性感染高发的科室。为了有效降低ICU感染率，提高医院护理质量，本研究对2014年1月至12月我院ICU发生的48例CRBSI感染患者的临床资料进行了调查分析，现报道如下：
1.资料与方法
1.1临床资料
选择2014年1月至12月收住我院ICU并行中心静脉置管的危重患者48例，其中男32例，女16例，年龄17岁～72岁，平均年龄56岁，≥60岁28例。CRBSI诊断标准[ 2]：
（1）深静脉置管史。（2）临床上有发热伴或不伴寒战，置管部位红、肿、硬结、有脓性分泌物渗出。（3）患者没有其他明显感染灶。（4）导管培养阳性。（5）拔管后体温恢复正常。（6）血培养和导管尖端培养结果为相同种属或同一药敏谱的致病菌；取两份血标本进行定量培养，一份来自外周，一份来自中心静脉导管，中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数5倍及以上。48例患者均符合导管相关血行感染的诊断标准。
1.2方法
采用回顾性分析方法，根据医院感染病例登记表内容，采集感染患者年龄段、感染部位、易感因素等数据。分别计算年龄17～30岁、3l～60岁以及>60岁患者感染的发生率，统计不同部位感染及发生合并感染的分布情况，计算经血管内置管、人工气道、留置尿管、纤维支气管镜等途径导致的感染的发生率。
1.3数据处理
所有数据采用SPSS 11.0统计学软件进行统计学处理。
结果
患者在ICU住院期间发生导管相关性感染与年龄的关系见表1。从表l可见，多个年龄组比较，>60岁年龄组患者导管相关性感染的发生率明显高于其他年龄组，差异有统计学意义。
2.讨论
2.1ICU导管相关血行感染的预防
本组调查显示ICU患者接受侵入性操作较多，包括气管插管、动脉测压导管、中心静脉置管、引流管等。这些侵入性操作同时存在一定的机械性损伤及削弱黏膜屏障，为细菌侵入、机体及正常菌群的移位提供有利的条件，导致炎性分泌物滞留，故易发生呼吸道感染[ 3] 。因此应做好ICU管理，切断感染途径，提高患者机体抵抗力，限制抗生素的使用和各种侵入性操作，可减少导管相关性感染的发生。
2.2护理对策
2.2.1实施环境干预。保持环境清洁，制订严格的保洁制度，保持室内通风、干燥，同时做好室内空氣、地面、物品表面及床单位的消毒工作，采用空气净化器持续净化。定期做好空气培养监测。
2.2.2严格手卫生。医护人员的手是医院感染的重要传播途径，操作人员要求指甲短而整齐，忌涂指甲油，且为了提高医护人员的手卫生依从性，七步标准洗手法每位医务人员必须培训并经过严格考核。
2.2.3 坚持标准预防。中心静脉置管病人主要的感染途径是皮肤菌群迁移至导管穿刺处，然后在导管尖端定植，其中凝固酶阴性葡萄球菌是最常见的污染菌，留置时坚持标准预防与最大的无菌屏障措施可以将CRBS的发生率降低6倍[4]。因此，戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣、戴无菌手套、铺大面积的无菌巾，要求戴口罩、帽子、戴无菌手套在干预前均能100%达标。
2.2.4 制定中心静脉导管维护标准化流程 首先组建ICU中心静脉管理小组，由护理组长带队每日观察并记录导管刻度，以判断导管是否移位，观察穿刺点有无红、肿、渗液及周围情况，敷料的更换是否严格按操作流程自下而上撕开，是否统一使用一次性无菌换药包、戴无菌手套，选择合适的敷贴，透明敷贴、三通、肝素帽接头及纱布每日晨7时更换，如出现潮湿、松动或者有血渍污染时是否及时更换。
2.2.5积极治疗原发病及基础疾病.加强病情观察；重视心理护理、健康指导、饮食和药物指导；预防并发症。
参考文献：
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静脉导管相关血流感染 篇6
1 CRBSI的诊断标准
临床上CRBSI诊断标准为:留置静脉导管的患者有感染的表现, 至少有一次外周血培养阳性, 排除其他感染来源。
2 CRBSI的相关危险因素
CVC表面因存在包括纤维蛋白、胶原蛋白、血小板等在内的薄膜覆盖而易致细菌定植。导管内细菌感染来源分为腔内、腔外, 分别是短期 (<15 d) 、长期导管感染的主要原因。细菌可分泌多糖、蛋白质而形成菌膜, 逃避抗生素的杀伤和机体免疫的清除。菌膜脱落还可致细菌血流播撒。此外, 患者的危重程度、免疫等因素, 导管类型、置管操作及护理等均为CRBSI的影响因素。
2.1导管相关因素
2.1.1置管部位
CVC最常见的置管部位有颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。不同部位皮肤表面菌群密度差异可能是影响CRBSI发生率的原因之一, 故选择置管部位时需考虑并发症发生率及患者自身。如有无心血管疾病、营养状况等。颈内静脉的机械并发症较少, 常用于机械通气或存在肺部基础疾病的患者[1]。一般认为, 导管相关性局部感染及CRBSI的发生率为股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉。锁骨下静脉导管的感染率最低仍是得到公认的, 可作为留置CVC的首选。
2.2.2导管结构
CVC包括单腔、双腔、多腔、隧道式、漂浮式肺动脉导管等。使用双腔、多腔CVC可同时输注各种不可混合的药物或用于血流动力学监测等。与单腔CVC相比, 导管管腔数目越多, CRBSI的发生率就越高, 这可能与增加导管感染途径有关。选择CVC时, 应根据患者不同情况考虑是否需双腔、多腔导管, 以尽量减少发生CRBSI的可能。
2.1.3导管材质
CVC的材料需有良好的生物相容性、化学稳定性、可变形性, 且对X线不透光。为减少细菌定植与感染的发生, 抗生素导管已越来越多地应用于临床, 2002年美国疾控中心关于预防血管内导管相关性感染的指南也提出, 成人CVC置管时间超过5 d则建议使用抗生素导管。
2.2操作与护理的集束化
预防措施置管过程和日常护理既是预防CRBSI的重要环节, 也是最易发生局部或导管污染的操作。因此有学者提出了“集束化预防”的概念, 包括严格的手卫生, 应用2%氯己定和70%乙醇混合液消毒皮肤, 最大消毒屏障, 及时定期更换辅料, 无菌不接触原则, 每日评估以及时拔除无需留置的导管等, 可使CRBSI的发生率下降54.1%~78.0%。
手卫生手卫生是预防患者与患者之间及医护人员与患者之间发生交叉感染的重要环节, 是控制包括CRBSI在内的院内感染的基础。但常因工作量过大、重视程度不够等原因而被忽视。对ICU人员定期针对手卫生进行强化教育和培训后, 手卫生的依从性从35.1%明显升高至60.7%, 可显著降低CRBSI的发生率[3]。
2.3置管技术与导管更换
操作者置管技术的熟练程度与CRBSI直接相关。对操作者有针对性地多次培训也可降低CRBSI的发生率, 相比之下, 单次的培训只能起到短暂的作用。
2.4抗生素封管为避免长期留置的
CVC因血液凝固而阻塞, 在闲置时常规使用抗凝试剂进行导管封闭。肝素是多年来最常用的封管药物, 而近年来发现同时使用抗生素封管可降低CSBSI的发生率。目前有庆大霉素、头孢菌素、万古霉素封管方法。一般使用较高浓度的抗生素封管以维持最大的抗菌活性及穿透菌膜。抗生素封管对减少导管感染、菌血症、脓毒血症有明显优势。抗生素封管也有弊端, 如产生细菌耐药性、药物过敏及不良反应。在严格遵循无菌操作的前提下, 对反复感染的患者推荐使用抗生素封管, 但不推荐常规使用抗生素封管预防CRBSI。目前使用抗生素封管治疗CRBSI还需更多的研究进一步探索其有效性及安全性。CRBSI是ICU中院内感染的主要原因之一。使用集束化预防措施, 尽可能选择锁骨下静脉置管及使用单腔导管, 可减少CRBSI的发生率。合理地选择抗生素涂层导管及使用抗生素封管也可对预防CRBSI起到一定作用。CRBSI不但危及患者生命安全, 也增加医疗成本, 需引起ICU医师及包括所有护理人员在内的整个医疗团队的重视, 不断提高防范意识才能更好地预防CRBSI。
摘要：留置中心静脉导管是ICU中最常用的监测和治疗措施, 但其同时存在发生导管相关性血流感染 (CRBSI) 的风险, 从而导致患者住院时间延长和病死率升高。选择锁骨下穿刺径路、使用抗生素导管可减少CRBSI的发生。应用集束化预防措施进行置管及日常护理是预防CRBSI发生的重要措施, 包括严格的手卫生、应用2%氯己定和70%乙醇混合液消毒皮肤、最大消毒屏障以及定期更换辅料。定期更换导管及使用抗生素封管对预防CRBSI效果不明确, 不作为常规推荐。
关键词：中心静脉导管,导管相关性血流感染,预防
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静脉导管相关血流感染 篇7
ICU患者的病情重且复杂, 95%以上的患者采用了根据导管植入法赋予的许多治疗。但是导管相关性血流感染也随之增加[1,2]。因此本院设立了感染控制监控护士一职, 专门负责ICU病房内CRBSI感染的监测和管理, 本文把感染控制监控护士在预防CRBSI方面的实际操作介绍如下。
2 发生导管相关性血流感染的原因分析
2.1 忽略对导管的护理
置管时间越长尤其是超出7 d以上的, 发生导管相关性血流感染的概率就会越大, 本科确诊的CRI病例有16例, 其中男的有10例, 女的6例, 年龄段49~90岁, 平均年龄为64岁。本组有12例发生导管相关性血流感染的患者置管时间为7 d多。一管多用, 例如用一根导管来测中心静脉压、推滴注药物等, 都会提高感染的危险程度。
2.2 医护人员的操作
医护人员没有强势的无菌观念、操作熟练度不高, 不按规定操纵冲管或者封管, 导致遭污染的液体或药物进入患者身体中就会轻易导致导管相关性血流感染, 使得细菌在导管的定植感染下发生导管相关性血流感染[3]。
2.3 患者的自身条件
患者的自身条件差, 如年老体衰、有基础疾病、合并多种疾病等几方面, 更加会导致导管相关性血流感染。
3 感染控制监控护士在预防ICU中心静脉导管相关性血流感染方面的实践
3.1 引入和制定指南
引入美国CDC 2002年导管相关性血流感染的预防指南以及2008年美国导管相关性血流感染的预防措施, 拟定了ICU中心静脉导管相关性血流感染预防指南。内容: (1) 置管时无菌防御最大值:要求佩戴帽子、口罩以及无菌手套、穿好无菌防护衣、铺设大面积的无菌巾等。 (2) 碘酒和酒精绝对消毒皮肤并等自然吹干。 (3) 规范的手卫生措施:触碰血流导管穿刺部位前后都要及时清洁手部[4]。穿刺前后、更新敷料和静脉输液管都要清洁手部等。 (4) 按照导管的用处采取合适的导管材料例如抗感染导管的采用以及插管部位, 这里的中心静脉导管要尽量选择锁骨下静脉, 这样可以降低采用股静脉的概率。 (5) 维持导管的密封性, 尽可能降低不必要的打开输液通道的操纵, 根据规范的操纵流程实施导管的维护工作。 (6) 透明的敷料要保持每7 d更新一次。纱布敷料要保持每2 d更新一次。在更换敷料时, 要用75%的酒精以及安尔碘消毒皮肤每项都要3次, 消毒的面积要比敷料面积大。
3.2 制订护理操作和交接班的指南
交接班首先要查看中心静脉导管, 再触碰其他地方, 操纵要从干净区到污染区, 并制作操纵顺序表, 贴在床的边缘, 指定相关医务人员实施。要是操作从患者的其他部位到导管部位, 就必须严格洗手或者进行消毒手部工作。
3.3 组织医护人员的教育和培训
培训的具体要求包括:手部卫生以及中心静脉导管放置以及维护。例如七步洗手法、洗手方式、戴手套方式、导管放置以及维护进程。培训方法有集体教课, 模拟实践以及小组讨论等方式。其次, 带领科室外出进修的护士仔细观察其他医院感染控制方面做得优秀的地方。再回科简介以及模拟。
3.4 导管的护理和观察
每班医务人员要加强病房的巡查, 如发现输液系统有漏液、漏气等现象时要实时更替, 三通、输液导管及接头更替1次/天。静脉导管在一般情况下不能有其他的用处, 像抽血、输血等, 为了防止栓塞及加大污染的概率。滴注结束后用肝素稀释液 (50单位/毫升) 5~10 m L正压密封, 患者有出血症状时只用生理盐水封管。封管后要用无菌纱布裹好后得当的固定在皮肤上。无菌透明敷料每星期更替2次, 遇到出汗较多的患者时要实时更替。更替时先用安尔碘清洁导管入口和周边的皮肤组织2遍以上, 再用酒精来消毒, 等晾干后就可以贴上。察看感染症状:局部感染症状有皮肤发红、温热、肿胀、触痛及有分泌物淌出;全身感染的症状有菌血症、极致疲惫、轻微的发热颤动、持续高热待查。如果出现有关的感染现象就要拔管并进行检查。
4 ICU感染控制监控护士的设立对降低导管相关性血流感染的意义
感染控制监控护士能运用在感染控制方面的专业知识和技术为患者供给护理服务.还能为患者及其家属传输相关的教育, 加快康复速度以及提高自我护理的能力;对同行的医护人员可以供给感染控制监控方面的知识意见。辅导和监视其他医护人员切实搞好医院感染控制举措。
5 监控护士进行感染监测的意义
监控护士对导管相关性血流感染发生率实时预见性监管, 并把结果实时反应给临床医务人员, 能有效提高感染控制质量, 让医护人员能清楚的看到自己的提高以及不足之处, 能继续改进质量。
6 总结
随着血管内装备运用的增加, 操作过程不合格, 导管材料质量参差不齐, 医务人员缺乏无菌观念, 让导管相关性血流感染的发生率出现逐年升高的趋势, 进一步也让有关的并发症、病死率以及医疗费用明显提高。因此, 重视监督和剖析导管相关性血流感染的危险要素。选取有效的预防举措。增强临床医护人员的专业培训, 完善监控系统, 这能提高长期有效和安全地运用中心静脉置管率。预防导管相关性血流感染的发生。
参考文献
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静脉导管相关血流感染 篇8
1 对象与方法
1.1 对象
2013年天津市第四中心医院ICU医务人员及2013—2014年收治ICU,且中心静脉置管≥48(包括转出ICU48h或自ICU出院或在ICU死亡)的患者共611例。干预前(2013年)收治285例中心静脉置管患者,干预后(2014年)收治326例中心静脉置管患者,2组患者在性别、导管留置部位、留置时间进行χ2检验及年龄、APACHE II评分(由急性生理学评分、年龄评分和慢性健康评分组成,广泛应用于危重病患者的病情分类和预后的预测,分值越高,表示病情越重,预后越差,病死率越高)进行t检验,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。见表1。
1.2 方法
采用直接观察法,由经过培训的医院感染管理专职人员进行现场手卫生观察,参照WHO手卫生指南推荐的5个手卫生时刻:接触患者前、进行无菌操作前、接触患者血液或体液后、接触患者后及接触患者周围环境后,设计调查表对ICU医务人员中心静脉置管围术期的手卫生依从性进行督查,反馈,整改。手卫生依从率=实际洗手人数/按照洗手指征应洗手人数×100%,洗手正确率=洗手正确人数/实际洗手人数×100%。分别统计2013、2014年手消毒剂实际使用量,并计算手消毒剂使用量ml/床日,计算方法为手消毒剂使用量(ml/床日)=使用总量ml/(30床×365日)。ICU医生每日查看患者导管部位变化,结合患者白细胞数值、血液与导管标本培养结果分析,对发生CRBSI的患者按要求网络直报医院感染报告卡。利用院感软件自动提取ICU日志包括原有患者数、新住患者数、住院患者总日数、中心静脉插管例数、中心静脉插管留置日数、导管使用率(中心静脉插管留置日数/住院患者总日数×100%)、CRBSI发生例数和CRBSI发生率(CRBSI发生例数/中心静脉插管留置日数×1000‰),比较干预前和干预后患者CRBSI的发生率变化,评价改进措施效果。
1.3干预措施
成立手卫生和中心静脉导管专项管理小组。开展手卫生宣传活动,其中包括每两床安置1个洗手池、干手纸巾和手卫生温馨提示图,护士站、病历车、治疗车和护理车和每床尾放置手消毒剂,办公室手卫生展板展示,教学视频播放,讲座,有奖知识问答;渐进式督导管理,手卫生现场操作考核,现场手卫生观察,督查,对医务人员手卫生行为存在的主要问题进行告知、提醒、反馈,整改;纳入绩效考核。
1.4 诊断标准
参照卫生部2001年发布的《医院感染诊断标准》及2009年颁布的《医院感染监测规范》进行。
1.5统计学分析
应用SPSS13.0软件进行统计分析,计数资料比较采用χ2检验,计量资料采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手消毒剂的使用量
经调查2013—2014年共消耗手消毒剂447 856 ml,干预后(2014年)较干预前(2013年)手消毒剂使用量明显增加。2013年手消毒剂使用总量为116 618 ml,手消毒剂使用量(ml/床日)为10.65 ml/床日;2014年手消毒剂使用总量为331 238 ml,手消毒剂使用量(ml/床日)为30.25 ml/床日。
2.2 医务人员手卫生依从性和正确率
2013年共调查医务人员洗手指征4 732次,实际做手卫生1 340次,手卫生依从率为28.32%,洗手正确761次,洗手正确率为56.79%;2014年共调查医务人员洗手指征2930次,实际做手卫生1 824次,手卫生依从率为62.25%,洗手正确1 652次,洗手正确率为90.57%。
2.3 CRBSI发生率
干预前后共发生CRBSI 24例,干预前18例,干预后6例,导管使用率从59.67%提高至65.57%,CRBSI发生率从4.08‰降至1.11‰,差异有统计学意义(χ2=17.5769,P<0.01)。见表2。
注:a与干预前比较,χ2=17.576 9,P<0.01
3 讨论
3.1 管理团队起了决定性作用
众所周知手卫生是控制医院感染最简单、最直接、最经济、最有效的措施。手卫生涉及到医院每位工作人员,需要医院所有的工作人员改变自己的理念和习惯,掌握正确的洗手方法,有洗手指征时认真洗手,在感染管理工作中耗时、耗力最多,但效果不明显,成为感染管理工作的难点。成立手卫生和中心静脉导管专项管理小组,主管院长负责,由感染管理科主任任组长,与护理部、医务科、ICU主任、护士长、医护人员等多部门组成的团队,形成管理体系,共同管理,人人参与,职责分明,打破了感染管理科单打独斗的现象,充分发挥了集体的作用,克服了医务人员对手卫生的抵触情绪,以平和接受的心态自觉履行手卫生,及时发现日常工作中医务人员手卫生存在问题,及时解决,对此项工作落实起到了决定性作用。
3.2医务人员手卫生明显改善
通过手消毒剂的广泛推广,使用对皮肤刺激性小、快捷,方便的消毒剂并进行持续的宣传教育督导,使我院医务人员手卫生依从性得到有效提高,降低了医院感染的风险。卫生干预前后免洗手消毒剂的使用量明显增加,与徐敏等[1]增加手消毒剂的使用量,手卫生依从性增加一致。通过各种干预措施对医务人员手卫生持续质量改进,干预后手卫生依从性和洗手正确率较干预前明显提高,高于林琳等[2]研究的我国大中型医院中医务人员的手卫生依从率(40%~50%),但仍低于世界卫生组织对于有效控制医院感染的要求,说明手卫生仍有很大的提高空间。虽然手消毒剂使用达到30.25 ml/床日,但离国际先进医院有一定距离,有待于进一步提高。总之,手卫生宣传活动、培训、定期信息反馈、渐进式督导管理等多项干预措施相结合的方法使医务人员手卫生得到了明显改善。
3.3 手卫生持续质量改进可降低CRBSI的发生率
医务人员手是医院感染的重要传播途径,医务人员有效的手卫生,可降低25%~50%的医院感染发生率[3],通过本调查发现干预前CRBSI发生率并不低,干预后CRBSI的发病率为1.11‰,明显低于上海市报道的综合ICU CRBSI发病率(3.1‰)[4],也较姚惠萍等[5]报道的ICU CRBSI发病率(4.56‰)低[5]。干预组通过对CRBS的相关因素进行分析发现经过手卫生持续质量改进,医务人员手卫生的依从性有了很大提高,在导管使用率没有下降反而有上升情况下,CRBSI发病率明显下降,与周玉萍等研究相似[6],说明手卫生持续质量改进对ICU中心静脉导管相关血流感染预防与控制工作起到了很好效果,保证了ICU医疗、护理质量安全,提高了ICU管理质量,能有效地预防CRBSI的发生。
总之,手卫生持续质量改进将成为今后科室发展的课题之一,继续提高医务人员甚至患者及家属对手卫生的认识,将有效控制医院内感染发生。
静脉导管相关血流感染 篇9
关键词：ICU,中心静脉导管,集束化护理,血流感染
中心静脉导管是ICU病房的的重要治疗手段, 可用于危重症患者中心静脉监测、长期输液、介入治疗、透析以及胃肠外营养治疗等方面。但随着该治疗技术在ICU病房中的应用, 其引发的中心静脉导管相关性血流感染率明显增加, 其已成为医院感染的主要原因之一[1]。集束化护理作为一组护理干预措施的集合, 其每项干预措施都经临床证实, 可取得良好效果。由此, 该院对2015年1—12月期间在ICU进行中心静脉置管的43例患者给予集束化护理干预, 现将所得经验总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
择取2015年1—12月期间该院ICU病房开展集束化护理干预的43例中心静脉置管患者作为观察组, 其中男性26例, 女性17例, 年龄16~82岁, 平均 (45.35±2.64) 岁;APACHEⅡ评分 (22.87±3.24) 分;置管位置:经颈内静脉置管22例, 锁骨下置管10例, 经股静脉置管7例, 经锁骨下静脉置管4例。择取2014年1—12月该院ICU病房开展常规护理的42例中心静脉置管患者作为对照组, 其中男性27例, 女性15例, 年龄17~82岁, 平均 (46.12±2.74) 岁;APACHE II评分 (22.92±3.28) 分;置管位置:经颈内静脉置管21例, 锁骨下置管10例, 经股静脉置管8例, 经锁骨下静脉置管3例。2组患者的基线资料, 如年龄、性别、APACHE II评分、静脉置管位置等比较差异无统计学意义, P>0.05, 存在临床可比性。
1.2 方法
对照组开展常规护理干预, 严格执行无菌操作, 由熟练医师进行穿刺置管, 一般选择锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管, 尽可能避免股静脉穿刺置管, 用聚维酮碘 (国药准字H36021298) 对穿刺点进行消毒, 并覆盖敷料, 每隔48 h更换1次, 若敷料有渗血现象, 需及时更换敷料, 同时密切观察穿刺部位是否有红肿、疼痛、分泌物出现等感染迹象。
观察组在常规护理基础上实施集束化护理干预, 包括:1成立ICU中心静脉置管的维护小组, 对小组成员及全科室相关护理人员进行专业培训, 培训内容有中心静脉置管的相关知识、7步洗手法、敷料更换、导管维护等, 经考核通过后, 进行集束化护理干预措施的开展, 每日不定期巡视病房, 检查其执行情况, 并由专人负责维护单, 每月进行一次考核。2合理选择穿刺位置, 首选锁骨下静脉作为穿刺点, 其次为颈内静脉穿刺, 避免股静脉穿刺。3手卫生清洁:置管前, 必须严格按7步洗手法进行手部卫生清洁, 接触患者前后、接触患者血液及体液后、接触患者周围物品后, 必须洗手, 并使用专门的手部消毒液。4严格皮肤消毒处理:插管前, 应用氯己定 (国药准字H21022968) 对皮肤进行常规消毒, 并自然风干。5导管穿刺规范化:严格按置管流程进行, 在相对净化的环境下进行置管操作, 要求操作者戴口罩、无菌手套, 穿无菌隔离衣, 铺大面积的无菌巾[2]。6导管维护:定期对导管接口进行消毒, 使用乙醇棉片擦拭, 同时应用浓度2%氯己定的贴膜固定导管;穿刺当日24 h内必须进行1次导管维护, 穿刺点覆盖无菌敷料, 并每隔24 h更换1次;每天用生理盐水冲洗导管2次, 输注营养液及血制品后, 需及时冲管。7导管监测:穿刺期间密切监测患者的体温、血象、C反应蛋白 (CRP) 、降钙素原等指标, 一旦发现体温异常, 首先考虑是否有导管感染情况的发生, 采集外周静脉血液标本作厌氧菌培养, 若确定为导管感染, 需对症处理, 并及时报告给上级[3]。8加强集束化护理措施落实, 由ICU护士长、感染控制专职人员监督, 指导和管理集束化护理措施落实, 工作中加强中心静脉置管检查、洗手制度检查、中心静脉导管维护检查等, 确保中心静脉导管操作及护理流程的规范性。
1.3 观察指标
观察两组插管时间、住院时间, 并统计其导管相关性血流感染率, 对其进行统计分析。
1.4 统计方法
详细整理本组收集结果, 选取版本为SPSS 19.0的统计学软件进行分析处理, 组间计数资料用[n (%) ]表示, 比较经χ2检验, 组间计量资料用 (±s) 表示, 比较采取t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗效果分析
观察组患者的插管时间及住院时间均短于对照组 (P<0.05) , 详细见表1。
2.2 两组导管感染情况分析
观察组患者的感染率4.65%低于对照组的16.67% (P<0.05) , 详细见表2。
3 讨论
因ICU患者大多病情危重, 自身免疫力下降, 常伴有潜在性疾病, 加上中心静脉导管置入的侵入性操作, 患者极易发生相关血流感染, 不仅给患者带来痛苦, 同时可延长患者的住院时间, 一定程度上增加患者的经济负担。近年, 有研究表明, ICU病房中获得性感染约20%~25%为血行感染, 其中85%以上的血行感染与中心静脉导管有关[4]。因此, 如何有效预防ICU中心静脉导管感染的发生, 是当前临床医师关注的焦点。
近年, 有大量研究表明, 集束化护理干预的实施, 可降低导管相关血流感染的发生, 有利于改善其预后[5]。集束化护理干预作为近年来发展起来的一种新兴护理模式, 通过开展全面化、系统化的护理干预工作, 包括人员培训、手部卫生清洁、规范化导管穿刺、导管维护、导管监测等, 严格执行无菌操作, 做好中心静脉导管穿刺操作, 并密切监测患者治疗过程中是否有导管相关血流感染的发生, 一旦发现异常, 及时对症处理, 可降低其感染的发生, 与此同时可缩短住院时间, 有利于患者康复[6,7,8]。该研究发现, 观察组患者的插管时间及住院时间均较对照组短, 且观察组导管相关血流感染发生率为4.65%, 较对照组16.67%低, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。由此表明, 集束化护理干预措施的开展, 可降低导管相关血流感染的发生, 促进患者恢复, 与黄茜[9]报道的导管相关血流感染发生率1.20%接近。由于集束化护理干预注重强调护理措施的连续, 对所选择的患者需持续性地执行每项护理工作, 而不是间断地执行或者仅选择2~3项护理措施来执行, 严格按操作规范进行, 才能真正发挥集束化护理干预的效果, 否则违背了该护理模式的精神, 同时也不能达到预期的效果。因此, 开展集束化护理工作前, 需加强护理人员的培训, 让护理人员充分认识到开展集束化护理干预工作的重要性, 明确该护理决策后, 由护士长向全体护士详细讲解集束化护理执行的方法及需要注意的细节问题, 同时制定科学、合理的护理质控标准, 由ICU护士加强监督和管理, 并定期对护理工作执行情况进行动态评价, 根据检查结果及时改进, 有利于提高护理质量, 同时可减少ICU感染率[10]。
综上所述, 集束化护理干预作为一种新型的护理模式, 其注重强调护理工作的系统性及连续性, 通过在ICU中心静脉导管过程中开展集束化护理干预措施, 严格按操作规范进行, 并加强中心静脉导管的穿刺置管操作、检查及维护管理, 并定期进行消毒处理, 可有效降低ICU中心静脉导管感染的发生, 同时可缩短插管时间及住院时间, 促进患者恢复, 值得临床大力推广。
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静脉导管相关血流感染 篇10
1 CRBSI概念
据国家卫生和计划生育委员会发布的静脉治疗护理技术操作规范中推荐的概念,CRBSI是指带有血管内导管或者拔除导管48小时内,患者出现菌血症、伴有发热寒颤或低血压等感染表现,除血管导管外没有其他明确的感染源的感染性疾病[4]。
2 疾病负担的类型及其概念
疾病负担是指疾病造成的健康、经济、资源的损失与产生的生物、心理和对社会的危害,以及对疾病结局如死亡、失能和康复等所带来的后果和影响[5]。主要包括健康损失、疾病经济损失和生命质量的下降。
健康损失也可称为疾病的流行病学负担。常用发病率、患病率、死亡率等指标表示疾病的严重程度。但这类指标不能反映疾病的社会价值和致残情况,认为所有的发病或死亡都是等价的,不论发病或死亡的年龄是否存在差别、患者的社会和家庭角色是否相同。考虑死亡和伤残信息的人群健康综合测量指标弥补了上述指标的不足,如健康调整寿命年(HALEs)、伤残调整寿命年(DALYs)、减寿年数(PYLLs)等[6]。
疾病经济负担指包括由于疾病、失能(伤残)、早死给患者、家庭和社会带来的经济损失,以及为防治疾病而消耗的经济资源[7]。按疾病对社会和人群的影响可分为直接经济负担和间接经济负担。直接经济负担是指个人、家庭和社会直接用于治疗疾病的总费用。具体可分为直接医疗费用(住院费,门、急诊诊疗费,康复费,药品费,检查费,家庭病床治疗与护理费等)和直接非医疗费用(病人及其家属接受服务中的交通费和差旅费,特殊教育费,发展性服务费等)[7]。间接经济负担是指由于患病、伤残和死亡使有效劳动时间减少和劳动能力降低,从而引起社会和家庭目前价值和未来价值的损失[7]。
疾病引起生命质量的损失也可称为疾病无形负担,主要是指疾病对患者本人及其亲友造成的痛苦、悲哀与不便,从而导致生活质量的下降[7]。
3 CRBSI的疾病负担
3.1 CRBSI导致的健康损失
3.1.1 C R B S I的发病率。
C R B S I的发病率通常用“每千导管日发生CRBSI的人数(即感染病人数/总置管天数×1000)来表示,也有的研究用百分率来表示(即感染病人数/总置管人次数×100)。由于血管内插管,尤其是中心静脉插管,是ICU救治危重患者的必要手段,约90%的血流感染与使用中心静脉导管有关[8],因此ICU是CRBSI的高发区。绝大部分文献以各类ICU为背景,研究ICU住院患者CRBSI的发病率。美国外科ICU危重病人CRBSI发病率约3.6/千导管日[9]。Tacconelli等研究了欧洲四国ICU住院患者CRBSI的发病率,结果显示CRBSI的发病率分别为法国1.23/千导管日、德国1.5/千导管日、意大利2.0/千导管日、英国4.2/千导管日[10]。发展中国家的CRBSI发病率高于发达国家。Chopdekar等调查了孟买一家教学医院CRBSI的平均发病率为9.26/千导管日,其中新生儿ICU的CRBSI发病率27.02/千导管日,儿科ICU的CRBSI发病率8.64/千导管日,成人ICU的CRBSI发病率7.57/千导管日[11]。有研究显示,国内某三甲医院ICU住院患者CRBSI发病率11.0/千导管日[12]。
除了ICU,普通住院患者和门诊血液透析患者也可能发生CRBSI。美国疾病预防与控制中心报告,2009年普通住院患者CRBSI发病率1.14/千导管日,门诊血液透析患者CRBSI发病率1.05/千导管日,均低于ICU中心静脉插管患者的CRBSI发病率(1.65/千导管日)[13]。
3.1.2 CRBSI的死亡率。
由于受多种因素的影响,归因于CRBSI的死亡统计有一定难度。因此,文献关于CRBSI死亡率的报道差别很大。在美国,CRBSI的归因死亡率在10%~20%[14]。有研究者估计,法国因CRBSI导致的死亡率约11%;德国CRBSI的死亡率在12%~15%;尚未找到关于英国CRBSI导致的死亡率报道[10]。Blot等人对比利时某大学医院ICU进行研究显示,CRBSI的归因死亡率约1.8%[15]。
3.1.3 CRBSI延长的住院天数。
国内外研究证明,CRBSI可以延长ICU住院天数和总住院天数,但各国研究结果差异较大。德国因CRBSI可以延长4.8~7.2天的ICU住院天数[10]。美国某医疗中心ICU中心静脉插管患者因CRBSI延长ICU住院时间为2.41天,总住院时间7.54天[16];但对于外科ICU危重病人,CRBSI可以使ICU住院时间延长20天,总住院时间延长22天[9]。英国因CRBSI延长的总住院天数最短,约4天[10]。Higuera等对墨西哥城三所医院成人ICU中心静脉置管患者的研究结果显示,发生CRBSI的患者平均住院天数延长6.1天[17]。阿根廷3所医院6个成人ICU,CRBSI患者的总住院天数较非CRBSI患者长11.9天[18]。国内某三甲医院因CRBSI平均延长ICU住院天数12.8天[12]。
3.2 CRBSI导致的疾病经济负担
住院天数增加必然会导致患者住院费用的增加。用增加的住院天数和日均住院费用(或日均ICU住院费用)就可以估算出患者因CRBSI增加的医疗费用。研究证明CRBSI患者的住院费用,日均医疗费用、药费、检查费等都高于非CRBSI患者[12]。美国相关研究显示,外科ICU重症患者中,发生CRBSI患者的住院费用比非CRBSI患者高11523~165735美元[9];18岁以下儿童患者,发生CRBSI的患者增加的住院费用为55646美元[19];儿童血癌患者,发生CRBSI的患者增加的住院费用为69332美元[20]。部分研究还对CRBSI的疾病经济负担进行了归因分析。David等对ICU中心静脉插管患者住院费用的研究显示,归因于CRBSI的住院费用为11971美元[16]。血液透析患者,因发生CRBSI导致的住院费用平均为23451美元[21]。加拿大的研究估计,因CRBSI产生的额外住院费用为12321美元[22]。Shannon等人的研究显示,在CRBSI患者实际支付的住院费用中,因CRBSI产生的费用占43.8%(范围:21%~71%)[23]。意大利[24]、日本[25]、阿根廷[18]、比利时[15]和中国[12,26]的研究也证明CRBSI显著增加患者及其家庭的经济负担。
4 CRBSI疾病负担的预防
预防CRBSI是改善患者预后和生活质量,减轻患者及其家庭疾病经济负担的根本途径。有研究建议,超过50%的CRBSI都是可以预防的[27]。如严格执行基本卫生操作规范,医护人员要特别注意手部卫生等预防CRBSI的常规措施[3]。同时,还需要采取一些有针对性的预防措施,如使用最大无菌屏障(maximal sterile barriers,MSBs),穿刺部位消毒,使用其他无菌器材等[3]。有研究证明,使用封闭式输液容器能够有效减少院内感染的发生,并且不给医院增加额外成本[16]。规范护理人员的工作流程也是预防CRBSI的有效方法,而且此类方法易于执行并具有很好的可重复性。Kim等对中心静脉集束护理(central venous lines bundle)的实践证明,该方法实施后明显降低了CRBSI的发病率,缩短住院时间,减少住院费用[28]。国内多项研究也证实,集束化护理和护理干预能够有效降低CRBSI的发病率[29,30,31,32,33,34,35,36,37]。国外研究人员利用决策树模型证明,使用洗必泰(消毒液)[38]、最大无菌屏障[39]、抗菌剂封管[40]等均是预防CRBSI,降低CRBSI疾病负担的有效方法。
5 对CRBSI疾病负担研究的评价
目前,国外文献关于CRBSI疾病负担方面的研究主要包括CRBSI的发病率、死亡率、延长住院天数(和/或ICU住院天数),CRBSI导致的直接疾病经济负担中的直接医疗费用部分。研究方法主要是前瞻性队列研究和回顾性(配对)病例对照研究。此外,还有部分文献利用决策树模型对降低CRBSI的干预措施进行成本效益分析。由于CRBSI属于并发症,很难与患者的原始疾病剥离,这一特点使研究人员很难使用DALYs等人群健康综合测量指标衡量CRBSI导致的健康损失;也给研究CRBSI的间接疾病经济负担和CRBSI对患者生命质量的影响造成极大困难。因此,目前尚未见到有关CRBSI间接疾病经济负担和CRBSI对患者生命质量影响的研究报道。
国内文献关于CRBSI的研究主要倾向于筛选CRBSI的危险因素和评价预防干预措施对降低CRBSI发病率的作用。今后还应该在如下方面加强对CRBSI的研究。
第一,应建立国家层面关于CRBSI发病率、病死率的监测,按医院类别和ICU类别监测CRBSI的发病率和病死率。目前,我国缺乏国家层面上有关CRBSI发病率、病死率的权威监测数据。其他国家则已经建立了比较完善的医院感染监测系统,如美国的国家医院感染监测系统(NNIS)和Cardinal/Med Mined数据库、法国的国家医院感染调查(RAISIN)、德国建立了国家医院感染监测系统(KISS)、意大利的国家监测网,为研究CRBSI提供了十分权威和全面的数据支持。
第二,进一步深入研究CRBSI导致的疾病经济负担。国内文献中,只有肖丽等[25]的研究给出了CRBSI患者和非CRBSI患者的总费用、药费和住院费,其他研究只是笼统提出CRBSI增加患者住院费用,缺乏有关住院费用构成的具体数据。应该计算因CRBSI产生的额外住院费用以及分析额外住院费用的构成情况。对CRBSI导致的间接疾病经济负担的评价,可以通过因CRBSI延长的住院天数,再结合均衡价格理论(工资率)或劳动价值理论(人力资本法)计算CRBSI导致的间接经济损失。
第三,进行预防干预措施的成本效益分析。我国对降低CRBSI的干预措施的研究主要是评价集束护理干预措施在降低CRBSI发病率方面的作用,缺乏对其他预防干预措施(如消毒液、封管液等)的效果评价和成本效果(效益)分析,以及多种干预措施成本效果(效益)的对比分析。合理地使用卫生经济学评价方法,筛选出最优的预防干预措施降低CRBSI的发病率,对减轻CRBSI的疾病负担,获得最大健康效益和经济效益具有重要意义。
摘要：导管相关血流感染是医院内感染的常见类型,也是导致住院患者死亡的主要原因之一。作者总结了国内外文献关于导管相关血流感染疾病负担的研究进展,包括导管相关血流感染的发病率、死亡率、延长的住院天数、导致的疾病经济负担以及导管相关血流感染疾病负担的预防等,提出了目前导管相关血流感染研究中存在的问题,探讨了今后应该在哪些方面加强对导管相关血流感染的研究。