PICC导管感染

PICC导管感染（精选12篇）

PICC导管感染 篇1

关键词：导管相关性感染,PICC,高危因素,护理

经外周静脉置入中心静脉导管 (placement of a peripherally inserted central catheter, PICC) 是指采用引导针经外周静脉穿刺, 将一根由硅胶或聚氨酯等材料制成、标有刻度、能以放射显影的中心静脉导管插入, 并使其顶端位于上或下腔静脉内的深静脉导管置入技术[1]。它既可用于经由静脉的治疗、血流动力学监测、标本采集, 又可用于外周静脉不宜输入的药物和营养, 也为急救通道的维持提供了可靠途径, 但同时也带来了各种并发症。导管相关性感染是PICC术后常见并发症之一, 约占其所有并发症的40%左右[2,3], 同时也是PICC非计划拔管的重要原因之一[4,5,6]。中心静脉导管相关性感染 (CVC-RI) 也逐渐成为医院感染的主要因素, 据统计其发生率为5%~61%[7]。导管相关性菌血症使平均住院时间延长7d, 病死率降低了10%~20%。

1 导管相关性感染的类型与诊断定义[8]

1.1 导管相关性感染类型

包括:局部感染:穿刺点感染、隧道感染、皮下囊感染、细菌性静脉炎;导管病原菌定植;导管相关血流感染 (catheter related blood stream infection, CRBSI) :菌血症或败血症。

1.2 导管相关性感染的诊断定义

(1) 穿刺点感染:穿刺点2cm内皮肤有红肿、压痛或脓性分泌物, 无全身症状。 (2) 隧道感染:覆盖导管表面组织和置管大于2cm内皮肤有红肿、压痛。 (3) 皮下囊感染:完全置入装置贮器表面皮肤有红肿、坏死, 或皮下包容有贮器的软组织、腔室产生脓性分泌物。 (4) 细菌性静脉炎 (phlebitis) :沿着插入导管的静脉出现的硬结、红斑、热、痛和触痛。 (5) 导管病原菌定植 (catheter colonization) :置管部位无感染征象而导管尖端半定量培养细菌≥每平板15cfu。 (6) 导管相关性血流感染 (CRBSI) :导管定量或半定量培养和静脉抽取血液培养分离出相同病原菌, 且病人有菌血症临床表现但没有其他明显的感染来源;C反应蛋白水平在2周内升高超过10 mg/dL;血液感染病人如不能通过导管取得实验室证据, 但拔管后全身感染征象好转, 可认为是CRBSI的间接证据。

2 导管相关性感染的流行病学与发病机制

2.1 导管相关性感染流行病学

导管相关性感染可通过4条途径, 即细菌通过导管外、导管内、经管输入的液体及血液进行传播。最主要的方式为细菌移居到导管管腔的内、外表面, 聚集在导管尖端, 成为菌血症的潜在因素。发病涉及细菌黏附和宿主抵抗力两个方面。

2.2 导管相关性感染的发病机制

(1) 穿刺点皮肤污染:穿刺部位及皮下损伤部位的微生物定居是导管相关菌血症的最大原因。 (2) 导管接头污染:导管末端连接的肝素帽、正压接头或无针输液接头因护理不当而被污染, 或连接输液器时消毒不严格、不彻底, 均可将细菌带入管腔而引起CRBSI。 (3) 输液品被污染:经PICC管输入被污染的液体而引起得感染, 主要包括液体本身的因素和操作污染两方面。 (4) 内源性污染:当发生CRBSI时, 导管培养与血培养阳性菌相同, 但是拔除导管并不能使感染症状缓解, 此时导管尖端的污染细菌可能来自体内其他感染灶。 (5) 导管的纤维包裹鞘或形成的血栓是良好的细菌生长培养基。

3 PICC导管相关性感染的高危因素

3.1 病人的因素

年龄≤1岁或≥60岁、营养不良、皮肤的缺损、粒细胞缺乏、接受化疗及放疗、有严重的基础疾病、获得性免疫低下的病人易发生CRBSI。有报道极低体重儿CRBSI的发生率为12.5%, 致死率为3%[9]。血栓形成也是导管血流感染的危险因素。

3.2 护理人员的因素

护士置管的熟练程度是感染的一个重要因素, 因反复局部多次穿刺和送管, 误伤其他血管或局部血肿形成可增加感染的机会。在PICC维护过程中, 护士若不注重无菌操作原则, 将导致穿刺点皮肤污染, 细菌可沿导管表面繁殖、迁移、并黏附定植在导管上, 而且不易受到宿主吞噬细胞和抗生素的作用, 细菌不断繁殖, 最终引起局部或全身感染。护士正确的冲封管技术对于预防纤维蛋白鞘的形成至关重要。

3.3 导管的因素

目前PICC导管材料主要为聚氯乙烯、硅胶、聚氨酯等材质。聚氯乙烯材质的导管其血栓性静脉炎的发生率高达70%, 且表面不规则, 利于血小板易黏附形成袖套样纤维蛋白鞘。硅胶材质的PICC管表面光滑, 生物相容性高, 在体内宿主蛋白可迅速黏附到表面, 产生一种黏附物质。聚氨酯导管结实但不坚硬, 在体内可随体温变化而变得柔软, 有较高的生物相容性和较低的纤维蛋白黏附性, 感染发生率更低。抗菌涂层导管表面涂有一层抗感染物质, 为抗菌药物或消毒剂, 已被证明能有效降低CRBSI[10]。导管腔的数量也是PICC相关感染的危险因素。多腔导管引起感染的风险高于单腔导管, 国内研究发现单腔导管CRBSI感染率为2%~5%, 多腔导管CRBSI感染率为4.9%~22.7%。国外研究也发现双腔和多腔导管较单腔导管感染率明显升高, 且多腔导管中每个管腔都是CRBSI的潜在感染源[10]。因此美国CDC (疾病控制预防中心) 推荐:在满足病人治疗需要的前提下, 尽量使用管腔较少的中心静脉导管。

3.4 置管部位与方式的因素

随着PICC技术的不断发展, 穿刺方式由最初的盲穿发展为改良塞丁格穿刺技术, 到现在的B超引导下的改良塞丁格技术, 穿刺部位亦由肘关节下上移到肘关节上。B超引导下的改良塞丁格技术置管能将上臂深部大血管显影, 提高了PICC穿刺成功率, 术后并发症明显减少。有大量的研究显示, 穿刺部位在肘关节上的PICC相关感染明显低于穿刺点在肘窝及以下部位的[11,12]。也有报道说采用盲穿方法选用肘窝及以下部位置管的病人PICC的感染与所选血管、穿刺次数不相关[13,14]。

3.5 导管留置时间

导管相关性感染与导管留置时间密切相关, 导管留置时间越长, 感染率越高, 呈正相关[13,14,15]。有文献报道PICC最佳留置时间为不超过6个月为宜, 大于6个月后, 感染率明显上升[13]。有国外文献报道, 在新生儿重症监护室 (NICU) , PICC留置时间超过35d时, 应更换导管[10]。

3.6 换药敷料与输液接头的因素

敷料是引起CRB-SI的危险因素之一。PICC换药常规使用透明贴膜, 透明贴膜使穿刺点清晰可见, 可对外部的液体和微生物起封闭作用, 换药间隔时间可达7天, 如果透明敷料下放置纱快, 则应视为纱布敷料每48h更换。但董凤玲等[16]认为在透明敷料下放置小块无菌纱布覆盖住PICC穿刺部位, 导管感染发生率低于单用透明贴膜换药。尽管含氯己定的敷料能使穿刺处皮肤48h甚至更长时间保持无菌, 对降低CRBSI有益, 但因其可引起皮肤真菌感染而被美国CDC禁用。PICC尾端是引起CRBSI的源头。临床常用的PICC输液接头有肝素帽、正压接头、分隔膜无针密闭接头。李莉等[17]认为分隔膜输液接头优于机械阀正压接头和肝素帽, PICC相关血流感染低。

3.7 药物因素

TPN或血液制品中营养液是细菌良好的培养基。长期TPN支持治疗易引起病人胃肠道菌群失调, 肠道黏膜功能受到损伤, 导致肠道细菌异位, 肠道寄生菌进入血液循环后即可顺血流到导管表面纤维素膜上定植, 从而促使CRBSI的发生。

4 PICC导管相关感染的预防和管理

4.1 最大限度的做好无菌防护

在置管、触碰、维护导管及更换敷料前后, 均应严格执行手卫生程序, 不能因为戴手套而忽略洗手。置管及维护时严格无菌操作、置管需最大范围的无菌覆盖 (术者戴手术帽、口罩、穿无菌手术衣、戴无菌手套, 无菌孔巾及治疗巾将病人全部覆盖) 。Mermel等[18]证实是否使用最大化无菌屏障所导致感染的让步比达到2.2倍。推荐使用的皮肤消毒剂为2%葡萄糖氯已定溶液。护士要熟练掌握各种输液接头的原理与用法, 消毒PICC尾端接头强调要有一定的摩擦力, 建议擦拭消毒时间为30s, 范围包括接头顶端及周边。当怀疑输液接头污染、松脱、破损或经PICC取血、输血后, 应立即更换输液接头。

4.2 选择适宜的穿刺部位与穿刺方法

应大力提倡采用B超引导下的改良塞丁格技术置管, 将穿刺部位上移到肘关节上。穿刺静脉应首选贵要静脉, 次选肱静脉、肘正中静脉、头静脉等。

4.3 控制导管留置时间

PICC导管留置时间最长为1年。导管留置时间越长, 感染率越高, 因此, 尽量减少导管留置时间。达到治疗目的、病情允许后应尽早拔除, 以减少导管的留置时间。并定期拍胸片了解PICC导管位置, 保持导管尖端适宜的位置以降低血栓形成的危险。

4.4 加强免疫力低下、有合并症等重点病人的管理

有文献报道, 静脉置管的感染与病人免疫功能呈负相关, 即免疫功能越低, 感染率越高[19]。因此, 应该对化疗等免疫力低下病人严密监测血象, 及早对血象异常病人采取应对措施以减少感染的危险, 如可适当增加换药频次, 选用防过敏、高通透性的敷料, 有些观点建议采用抗生素封管。在临床工作中还要重视合并有糖尿病、静脉血栓史等病人感染的监测与控制, 做好相关预防措施。

4.5 加强病人健康教育

范爱飞等[20]在一项调查中发现就诊于PICC门诊的病人, 有8.5%的病人存在着不同的护理问题, 其中知识缺乏占46%, 说明护士健康宣教还不到位, 病人许多健康认知问题不足。只是单方面对医护人员进行专业技术的培训是远远不够的, 必须加强对病人的健康教育, 提高他们的自我护理能力, 才能更加有效地减少PICC等深静脉导管的并发症。

4.6 PICC专业队伍的建立与培训

缺乏置管和护理经验、护理人员不足、人员流动等均可增加CRBSI的发生率与病死率, 而经严格培训和主动教育, 强化标准的无菌操作等干预措施可显著降低CRBSI的发生率与病死率。因此, 提倡建立专业化的、固定的PICC护理门诊队伍。

4.7 PICC护理质量监控与管理

质量管理应当包括相关制度的建立与完善、相关护理操作程序的规范、收费标准的统一、PICC宣教的形式与内容、病人档案的建立和回访、医护患沟通模式、绩效考核标准的制定等[21]。建议建立包括PICC护理门诊、感染科管理专家、临床护理质量监控专家在内的多元化管理队伍。周薇等[22]认为采用集束化管理方案能有效地预防PICC导管CRBSI的发生。

5 PICC导管相关性感染的处理

5.1 局部感染时的处理

可予以每日换药, 更换敷料时用75%酒精纱布湿敷局部15 min, 红外线治疗仪 (TDP灯) 照射局部30min或纳米激光治疗仪照射局部10min, 每天1次, 在针眼处涂以百多邦软膏后再覆盖贴膜, 同时口服或静脉运用抗生素。王恩艳等[23]采用如意金黄散外敷治疗PICC局部感染, 取得良好效果。持续治疗3d后无好转考虑拔管。

5.2 发生CRBSI的处理

根据《血管内导管相关性感染的临床实践指南》[24], 若发生CRBSI后, 以下情况应拔除导管:化脓性血栓性静脉炎;心内膜炎;致病微生物对抗感染药物敏感, 针对性治疗72h后, 血培养仍为阳性;致病微生物为金葡菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、真菌和分枝杆菌;短期留置的血管内导管。如果试图保留感染相关的血管内导管, 应该在抗菌治疗后追加血培养, 存在以下情况仍应该拔除导管:经72h以上针对性抗感染治疗, 血培养 (普通人在1d内取2套血培养, 新生儿可取一套血培养) 仍为阳性;长期或者短期留置的血管内导管, 如果致病微生物毒力很低但难以清除 (例如芽孢杆菌、微球菌属细菌、丙酸杆菌等) , 如果多次血培养为阳性 (至少1次血标本经外周静脉抽取) , 排除血培养污染后, 一般来讲应该拔除导管。若存在下列情况, 可尝试不拔出导管:长期血管内导管;病人生存所必须 (例如血液透析、短肠综合征) ;可用穿刺点有限;如果发生CRBSI无并发症;致病微生物排除金葡菌、铜绿假单胞菌、芽孢杆菌属杆菌、微球菌属细菌、丙酸杆菌、真菌、分歧杆菌。可以尝试在不拔出导管的前提下进行抗感染治疗, 全身用抗感染药物, 同时使用抗感染药物封管。陈玉瑛[25]等也认为无论血管内导管相关血流感染的诊断成立与否, 早产/极低出生体重儿特别是置入PICC导管的患儿, 预防感染比明确感染原因重要, 置管患儿出现血培养阳性立即拔除导管不是最佳选择。

6 小结

2008年APIC (美国感染控制和流行病学专业协会) 对于医院感染提出了“零容忍”的概念, 即运用明确的执行方法有计划的达成系统性改善及降低院内感染。同样对于PICC导管相关性感染, 我们要当作它永远都不该发生的那样去寻找根源, 防微杜渐, 以至PICC感染率趋零之终极目标。

PICC导管感染 篇2

洗手，核对医嘱：请王老师跟我对照电脑核对一下医嘱。1床，张兵，住院号 123456，PICC置管，医嘱经两人核对无误，PICC置管同意书已签名，既往史无过敏史、血栓史、放疗史，目前无活动性出血和感染、凝血功能与白细胞、血小板结果正常，请签名，谢谢。王老师请您与我一同核对置管物品，0.9%NS250ml有效期，2019年7月，瓶口完好，瓶底拉环无松动，瓶身无裂隙，对光检查药液澄清，无浑浊无沉淀无絮状物；PICC穿刺包、PICC导管、20ml注射器2个，外包装完好无破损无漏气，均在有效期内，洗手，圆帽，敲门携用物至患者床旁。

您好，请王老师跟我核对一下病人，请问您叫什么名字，1床，张兵，请问您是1床张兵老师吗，核对一下您的床头卡及手腕带。谢谢，张老师，我是PICC门诊的置管护士，小赵，由于您需要长期输液治疗，根据医嘱我将为您置入一根PICC导管，这样可以保护您的血管，避免反复穿刺的痛苦，请您配合我好吗？别紧张，就是打一针，送跟导管进去，您需要先上厕所吗？关闭门窗，（打起对侧护栏）请您往左边躺一下，将右侧胳膊暴露出来，您感觉冷吗？还好是吧。

请活动一下您的右上肢。好的，活动很有力。我先检查一下您的上臂皮肤情况，您的上臂皮肤完好，无炎症红肿无瘢痕，我先为您系上止血带，确认一下穿刺血管位置，您看这根血管粗直弹性也很好，PICC置管部位肘窝下2横指，首选右肘部贵要静脉，待会就在这里进行穿刺，做标记，松开止血带，再次确认您有酒精过敏史吗？（没有）在送管过程中需要您配合我做一个动作，将您的头偏向穿刺侧，下巴靠近肩部以阻断颈内静脉，避免导管异位。您做做看，嗯，做的很对；

洗手，戴口罩，打开穿刺包，取出防水垫手臂下；张老师，请您协助我穿刺侧肢体外展与躯体呈90，取出直尺测量导管长度：从穿刺点至右胸锁关节，再向下至第3肋间。测量双侧臂围，记录；洗手，戴无菌手套。完全打开穿刺包，请王老师，帮忙到消毒剂于消毒盘中，并抬起术肢。消毒以穿刺点为中心，上下直径20cm,两侧至臂缘（顺-逆-顺）充分待干；脱手套，洗手，穿无菌手术衣，戴第2幅无菌手套，将无菌治疗巾垫在患者手臂下，放置止血带；铺大单，铺孔巾，王老师请将PICC导管、20ml注射器投入无菌区内，以无菌原则抽取0.9%生理盐水2支，预冲导管及所有配件，润滑亲水性导丝，检查导管完整性。扎止血带，张老师，请握拳，使血管充盈。绷紧皮肤，穿刺针斜面朝上，以15～30进针；见回血后，降低穿刺角度，再进针1～2cm，使穿刺针尖端完全进入血管内；固定针芯，向前推进穿刺鞘，将穿刺鞘送入血管内，张老师，请松拳，松开止血带，左手食指按压穿刺鞘上方血管，拇指固定穿刺鞘，右手撤枕芯，穿刺处放置无菌纱布，将导管从穿刺针孔缓慢、短距离，匀速送管，置入导管25cm时，张老师，请做我教您的动作，将头偏向术侧，并下巴贴肩，张老师，可以将头恢复原位了。按压穿刺鞘上方血管，盖无菌纱块，退出穿刺鞘使其远离穿刺部位，撤导丝（将导管与导丝的金属柄分离，左手轻压穿刺点固定导管，右手缓慢匀速撤

Picc导管固定方法研究进展 篇3

【中图分类号】R472.9 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）03-01192-01

【Keywords】PICC

经外周静脉置入中心静脉导管（picc）是由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺，其导管尖端位于上腔静脉末端，靠近上腔静脉与右心房入口处的深静脉置管术[1]。90年代后期，美国BD公司将此技术引入中国，广泛应用于肿瘤化疗，肠外营养，成人术后肠外营养和早产儿营养通路的建立等方面[2]。Picc极大地减少了频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦。Picc能否长期保留，很重要的一个因素取决于导管的有效固定[3]。因导管固定不当可导致：导管异位、脱出、导管压疮、导管破损、感染。给病人带来躯体痛苦和精神负担，且易被医护人员忽视。很多护理同仁对导管固定做了大量研究，现将有效固定方法综述如下。

1 未接透明延长管的picc导管固定法

1.1常规固定法：“？”型。

常规消毒待干后，体外导管呈“？”摆放。此方法易导致导管破裂和导管压疮。Picc导管体外部分摆放于前臂活动度最大的肌腹位置。因其材質为高级医用硅胶材料，非常柔软，且弹性大，而连接器的减压套筒比导管材质硬，且弹性小。当肘关节屈伸运动时，带动导管同向运动。导管末端摆放与前臂中轴平行，无角度，正好与肌肉的运动方向一致。肌肉舒张与收缩时，作用在导管上的力最大，导致导管形变也最大。导管与减压套筒连接处在反复的挤压拉扯下形成曲折，导致磨损，甚至破裂。减压套筒下面的皮肤也因反复受挤压形成压疮[4]。

1.1 C形固定法

常规消毒待干后，将导管摆放成“C”形弯曲[4]。导管与减压套筒之间无角度，呈流畅弧形线条。导管末端与中轴成45°角，用无菌胶带首先固定好末端肝素帽和固定翼。，再无张力粘贴透明贴膜。透明贴膜下缘对齐至连接翼的一半。此方法在上臂活动时能使导管仍保持流畅的弧形线条，避免导管磨损破裂，简单易行，不增加成本。

2 有透明延长管的picc固定法

Picc管顺穿刺血管摆放。即Picc管固定方向与血管走行一致，可使导管的打折程度极大的减少[5]。笔者经长期临床实践，按此方法将置于肘上的导管摆成正“∫”形和反“∫”形，配合减张贴透明敷贴法无一例发生导管压疮。

3 防止导管与连接器的减压套筒处打折的方法

取2厘米胶带在连接器的减压套筒与导管连接处，与导管长轴呈垂直方向，贴两层胶带于无菌敷贴外。固定后，让患者屈肘检查导管体外部分与减压套筒连接处流畅无曲折方为固定到位。3M胶带材料质地柔韧，厚度适宜，贴在连接器与导管相接处的无菌敷贴上，固定性好，不限制患者活动，能随着肌肉的活动而不脱落，且未增加患者的不适感[6]。可有效防止导管与减压套筒连接处打折。

4 使用皮肤保护膜保护皮肤，加强固定效果

常规酒精3遍、碘伏3遍消毒待干后将康乐保皮肤保护膜均匀地涂抹在穿刺局部周围皮肤上，等待数秒钟，保护剂形成一层保护膜后再贴3M敷料[7]。皮肤保护膜用于3M透明敷料之下，不仅透明膜粘贴更牢固，而且当需要更换敷贴时，连同敷贴撕扯的不是皮肤表皮，而是皮肤保护膜。从而使皮肤得到保护。另外观察发现患者穿刺点周围的皮肤并发症也显著减少。

5 贴透明敷料的方法

先将透明贴膜的中心对准穿刺点将贴膜轻放于摆好位置的导管上，用一只手轻提导管露在贴膜外的部分，使其刚好离开皮肤，另一只手在贴膜上沿穿刺点向下轻捏导管直至贴膜边缘，使贴膜呈“Ω”形与导管粘合紧密，然后两只手以导管为中心向两边将贴膜轻轻抚平。经“Ω”形固定后产生的压力小，患者无绷紧感，避免了导管与皮肤间长期潮湿及同一个地方持续受压，较好的预防了picc导管性压疮的发生[8]。

6 加用固定器固定picc

6.1施乐扣固定picc

方法为常规消毒待干后，将施乐扣中央2个蓝色突起点置于连接器翼形部分两侧小孔中，并扣紧两边锁扣，导管摆放好后，确定施乐扣在皮肤上的位置，撤下底部防贴纸膜，固定施乐扣装置。3M透明贴膜贴于施乐扣边缘。施乐扣固定picc，可减少计划外重新置管和导管相关并发症，保障患者安全，同时减少医护人员工作量。Schears GJ通过对83家医院的追踪研究，发现使用施乐扣患者静脉炎的发生率降低了80%，与IV治疗相关的各种并发症的发生率降低了67%，计划外重复操作减少了76%。降低了治疗总体成本，时间成本，人员成本及管理成本，可广泛用于临床。

6.2 白色固定翼固定

消毒待干后，将白色固定翼（Picc导管包内配有）加在距离穿刺点1厘米的导管上，再摆好导管的形状，无张力粘贴透明敷料。应用白色固定翼固定导管，方法安全易行，对活动后容易进出的Picc管可起到有效固定作用，并可防止因管道进出引起的逆行感染。

6.3 薄丝袜助固定

在透明贴膜及胶带均贴好后，在管周臂部套上剪成圆筒状的薄丝袜。王波的薄丝袜助固定Picc导管的方法，可大大减少Picc导管脱出及3M透明贴膜粘不住导致贴膜卷边或滑脱等问题的发生率。且薄丝袜具有较好的弹性和透气性，不影响局部血流，便于患者活动，能有效避免患者在睡觉或更换衣服时将导管脱出。

7 置管处湿疹患者Picc固定方法

夏季气温升高，Picc置管处湿疹不断增多，局部皮肤发红，周围出现红斑、丘疹、丘疱疹、水疱及脓疱等多形性损害。可先用生理盐水清洁湿疹面，再用碘伏局部消毒皮肤、导管两遍，然后用8-10L/min的氧流量螺旋式吹皮损处，吹氧管距皮肤2厘米，湿化瓶不装湿化液，持续20-30min。渗液多的可延长时间至湿疹表面干燥，每天一次，氧疗后换用1/2张超薄型美皮康敷贴覆盖Picc置管处。美皮康有自黏性，高透气性，可促进伤口愈合，防止细菌侵入伤口，减少感染的危险。该敷料的弹性吸收层有利于细胞的移入和肉芽组织形成，避免伤口的皮肤浸渍，为创面提供一个理想的愈合环境。另有庆大霉素湿敷、皮炎平局部应用联合银离子敷贴固定，对Picc置管所致湿疹疗效确切。

8 小结

Picc置管过程是短暂的，拥有了熟练的技术和丰富的经验便可克服一些置管过程中的难题。但Picc维护是一个漫长的过程，病人需要带管一个月至一年，大多数也要用半年左右。Picc维护是护士和患者甚至家属共同参与的一项工作，需要护士高度的责任心和细心，需要对患者及家属进行详尽反复的维护知识教育，需要患者及家属很好的配合，才能做好的一项工作。导管固定不当，患者置之不理，必将导致导管并发症的发生。Picc固定从材料到方法，经护理同仁积极的临床研究，均有不少好的固定办法。在Picc维护中，应根据导管情况、患者情况灵活使用，以取得最好效果。

参考文献：

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PICC导管感染 篇4

1 病例介绍

病例1:患者女, 58岁, 右乳腺癌术后右锁骨淋巴结转移, 于2014年10月31日在右上肢贵要静脉行PICC置管术, 过程顺利患者无不适, 上臂围23 cm, 导管置入体内长度45 cm, 外露7 cm, 置管后行X线拍片示导管尖端位于第6胸椎水平。使用导管为美国巴德公司的三向瓣膜式4Fr PICC导管。2014年11月4日下午, 患者出现发热, 最高体温39.2℃, 右上肢PICC置管部位局部红肿, 触痛, 皮温高, 考虑为导管相关性血流感染或败血症, 予以拔除PICC导管, 导管尖端行细菌培养并行左右手血液细菌培养, 细菌培养结果为金黄色葡萄球菌, 立即采取隔离措施, 做好消毒隔离工作。抗感染治疗, 右上肢予如意金黄散+蜂蜜+温开水调糊外敷, 远红外线灯照射2次/d, 30 min/次, 加强换药。2014年11月6日, 患者体温恢复正常, PICC置管部位红肿稍减轻, 触痛减轻。2014年11月13日, 患者PICC置管部位局部红肿消退, 疼痛减轻, 连续两次复查血液细菌培养均无细菌生长, 予以解除隔离。

病例2:患者男, 65岁, 肺癌并脑转移瘤, 肝脓肿, 于2014年11月29日在左上肢贵要静脉行PICC置管术, 过程顺利患者无不适, 上臂围27 cm, 导管置入体内长度43 cm, 外露7 cm, 置管后行X线拍片示导管尖端位于第7胸椎水平。使用导管为美国巴德公司的三向瓣膜式4Fr PICC导管。2014年11月30日, 患者左上肢PICC置管部位轻微疼痛, 置管部位红肿, 皮肤温度正常。2014年12月1日, 患者出现发热, 最高体温39.6℃, 伴有寒战, 结合患者有行PICC置管, 考虑败血症可能, 行血液细菌培养, 细菌培养结果为金黄色葡萄球菌, 立即采取隔离措施, 消毒。抗感染治疗, 拔除导管, 左上肢予如意金黄散+蜂蜜+温开水调糊外敷, 加强换药, 2 d后红肿、疼痛消退。患者抗感染治疗第3天体温恢复正常, 1个星期后连续2次复查血液细菌培养均无细菌生长, 予以解除隔离。

2 患者发生导管相关性血流感染合并多重耐药菌感染原因分析

2.1 患者因素

(1) 免疫力低下, 属感染高发人群。2例患者均行同步放化疗, 均有白细胞低。有报道[2]认为, 血液肿瘤疾病患者由于骨髓抑制, 免疫力低下, 易发生感染, 置管后更是感染高发人群。

(2) 依从性差, 对携带PICC导管的日常生活注意事项不了解。2例患者置管后, 均有进行淋浴过程中因保护措施不到位导致敷料潮湿的情况。

2.2 护理因素

(1) 护理人员操作不当。护士在置管过程中不规范的操作及不注意无菌环境、护理人员在换药过程中未严格执行手卫生和导管维护流程, 这些都有可能导致导管相关性血流感染的发生[3]。

(2) 维护不规范。根据文献报道[4], 皮肤消毒不彻底, 敷贴面积小, 敷贴有松动、卷边、潮湿、污染、未及时更换, 患者健康教育不到位等因素均有可能导致患者发生导管相关性血流感染。

(3) 护理人员对导管相关性血流感染相关知识不掌握, 对导管相关性血流感染的危险性、危害性认识不足, 对早期的感染症状没有足够重视, 对置管后的机械性静脉炎与导管相关性血流感染的早期症状没能区分, 并及时进行处理。

3 对PICC置管患者预防导管相关性血流感染的护理措施

3.1 置管前的患者评估

行PICC置管前, 充分评估患者的情况, 特别是行同步放化疗的患者, 密切关注患者白细胞情况。对于骨髓抑制严重的患者, 暂不予置管, 予升白细胞治疗, 提高免疫力, 待白细胞上升后, 再行置管, 以避免高危人群的导管相关性血流感染。

3.2 加强健康教育

置管前与患者进行详细沟通, 告知患者携带PICC导管的相关注意事项及对日常生活的影响程度, 并充分评估患者的依从性。置管后告知患者可以淋浴不可盆浴、泡澡、游泳。淋浴前使用塑料保鲜膜以穿刺点为中心环绕贴膜处两圈以上, 上下两头边缘用胶布贴紧, 淋浴后检查贴膜下有无浸水, 如有浸水应立即请护士更换贴膜。

3.3 消毒

置管前处置室用紫外线消毒室内空气30 min, 消毒后避免人员进出走动。置管时严格执行无菌操作, 备物前使用流动水洗手, 戴口罩、帽子、无菌手套, 穿无菌手术衣, 铺大无菌单, 实施最大化无菌屏障。皮肤消毒可使用碘伏, 75%酒精脱碘, 最大面积的消毒整个手臂, 消毒后患者手臂不可随意摆动。在PICC穿刺过程中为避免感染的发生, 刘志敏等[5]认为应遵循轻、稳、快、准的原则, 尽可能在最短的时间内将穿刺完成, 有效地减少穿刺区域的暴露时间。

3.4 规范化培训护理人员的导管维护流程

对新护士及新轮转入科的护理人员, 由经过培训、有一定经验的护士进行一对一的培训, 培训后须进行考核, 合格后方能进行导管维护, 维护过程中严格执行手卫生、无菌操作, 随时评估新护士及新轮转入科护士的知识掌握和标准执行情况, 这对降低感染率至关重要。

4 预防和控制多重耐药菌转播的措施

多重耐药菌 (MDRO) 是指对临床使用的三类或以上不同类别的抗菌药物同时呈现耐药性的细菌。其防护措施有一下几点。

(1) 遵守无菌技术操作规程。在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程, 特别是置入了中心静脉导管的患者, 应当避免交叉污染, 减少感染的危险因素。

(2) 加强医院卫生环境。患者病房内设专用物品, 对患者经常接触的物体表面, 须每天用含氯消毒剂进行清洁、擦拭消毒。对使用过的抹布、拖把必须进行消毒处理。

(3) 加强抗菌药物的合理使用。

(4) 严格遵循手卫生规范。接触患者前后, 实施诊疗护理操作前后, 接触患者血液、体液、分泌物后, 接触患者周围物品后, 摘手套后, 从患者身体的污染部位转到清洁部位实施操作时, 都应当实施手卫生操作。

(5) 做好工作人员及家属的健康教育。

(6) 严格实施消毒隔离措施。床头挂上接触隔离标识, 首选单间隔离, 尽量限制、减少人员出入, 使医护人员相对固定, 专人诊疗护理。

(7) 医疗废物管理。锐器置入专用锐器盒内, 其余医疗废物、生活垃圾均使用双层黄色专用垃圾袋集中收集, 并做好标识后送医疗废物暂存间。

(8) 对医务人员、清洁工人、患者及家属做好培训、宣教。

(9) 根据文献报道[6], 在整个多重耐药菌预防和控制过程中运用心理学知识, 充分沟通、倾听、陪伴和尊重患者, 使患者情绪稳定, 可提高治疗效果。

5 结语

肿瘤患者放化疗过程中, 因射线、化疗药物的影响, 出现骨髓抑制, 导致机体免疫功能下降, 属于医院感染的高危人群, 因PICC置管引发的导管相关性血流感染, 不仅增加了患者身体、心理上的痛苦, 同时还加重了患者家庭的经济负担, 感染严重时甚至可能会增加病死率。医护人员在诊疗护理过程中, 要严格进行无菌技术操作, 严格执行手卫生, 有效地控制和预防感染。在防止并发症发生的同时, 做好健康教育, 尽可能地避免PICC的非计划性拔管, 使患者得到最满意的治疗和护理。

摘要：目的 探讨PICC导管相关性血流感染合并多重耐药菌感染发生的原因及相应的护理措施。方法 分析2例PICC置管后患者发生导管相关性血流感染合并多重耐药菌感染的详细观察记录资料, 找出发生感染的原因, 并给予相应护理。结果 2例PICC置管患者发生感染与患者本身免疫力低下、对PICC相关知识欠缺以及护理人员的无菌操作不严有关, 患者经过相应的治疗、护理后均痊愈。结论 PICC留置期间导管相关性血流感染与患者本身的免疫力及健康教育、护理人员的无菌操作不严、换药不及时等有关, 通过医患双方的共同重视和护理人员的积极干预, 可极大程度地减少其损害程度。

关键词：PICC,导管相关性血流感染,多重耐药菌感染,护理

参考文献

[1]杨方英, 吴红娟, 张美英, 等.问题管理对肿瘤患者PICC主要并发症的影响[J].护理学报, 2009, 16 (23) :33-36.

[2]梁沣.肿瘤患者PICC导管相关性血流感染的危险因素及集束化干预措施[J].吉林医学, 2014, 35 (11) :2488-2489.

[3]嵇燕君.乳腺癌化疗患者PICC导管的护理及相关性血流感染的预防[J].当代护士 (中旬刊) , 2012 (9) :61-62.

[4]吴惠莲.25例PICC导管相关性血流感染的原因分析及对策[J].医药前沿, 2013, (35) :63-64.

[5]刘志敏, 刘纯一, 石书芹, 等.比较超声引导下与盲穿使用改良Seldinger技术置入PICC导管的临床研究[J].护士进修杂志, 2012, 27 (9) :773-775.

PICC导管感染 篇5

姓名： 性别： 年龄： 住院号：

患者/家属要求带PICC导管出院，带管出院潜在的风险和防范对策： 护士已告知我带管出院可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，护士告诉我如果我有特殊的问题可与我的医生护士讨论。

1、置管侧手臂可进行日常活动，如：吃饭、洗漱等，但应避免举手臂过头、打球等剧烈反复动作，避免提取三公斤以上的重物，避免长时间压迫置管侧肢体影响血运，出现不适及时向护士反映。

2、洗澡时用保鲜膜包裹上下超过敷料10cm长度，厚度不少于2-3层，缠绕后用胶布固定，淋浴后及时检查贴膜，一旦浸水及时来院换药，可采用先洗澡后换药的方法，禁止游泳和泡澡，日常保持清洁干燥，每周至少进行导管维护一次，穿脱衣服动作轻柔，先穿穿刺侧，脱衣服时先脱健侧。

3、出院后观察术侧手臂有无出血、发红、分泌物、粘膜松动、接头松动脱落等情况发生，观察术侧手臂有无疼痛，皮温增高，肿胀等情况发生，并请及时联系我们，保持穿刺部位粘膜清洁干燥，如发现粘膜潮湿、卷边、松动、污染等情况及时来院换药。

4、治疗间歇每隔七天换药、冲管一次。日常加强术侧练习，促进血液循环，减少血栓的发生。置管后可以从事一般日常工作、家务劳动和体育锻炼。

5、CT增强检查时，导管不能用于高压注射造影。

6、PICC导管尽量不用于抽血，避免在置管侧手臂测血压及静脉穿刺。

7、其他难以预料的意外。

护士陈述：我已经告知患者/家属带气管切开套管出院的潜在风险和防范对策，并且解答了相关问题。

护士签名：

患者/家属知情选择：护士已经告知我带PICC导管出院的潜在风险和防范对策，理解有可能发生其他难以预料的意外，护士已经解答了我的问题，我自愿带PICC导管出院。患者签字：

PICC导管感染 篇6

关键词 PICC；导管异位；原因分析；防范措施

近年来，经过外周刺置人中心静脉导管(PICC)为患者提供了一种安全、可靠、易于护理的深静脉置管途径[1]。然而，PICC导管异位是PICC置管术中常见的并发症之一，其发生率为6.63％～24.60％[2]。导管异位可引起各种并发症的发生，不仅增加患者的痛苦，而且增加患者的经济负担。本文对我院2009年1月-2011年12月接受PICC置管中，48例发生导管异位的原因进行分析并采取相应措施，取得了较好的效果，现报道如下。

１资料与方法

1.1 一般资料 48例导管异位患者，男37例，女11例，年龄41岁-82岁，平均年龄67岁。肺癌22例，乳腺癌8例，脑梗死7例，矽肺6，食管癌3例，结肠癌2例。75岁以上的患者32例，占66.67%。穿刺静脉中，贵要静脉23例 肘正中静脉11例 头静脉14例。

1.2 材料 选用美国BD医疗器械有限公司生产的安全型PICC导管(5Fr或4Fr)。固定材料均用3M公司生产的10 cm×12 cm的无菌贴膜覆盖。

1.3导管尖端位置的定位 X线摄片定位是 PICC 置管后头端定位的金标准。Ｔ5-Ｔ7 为PICC置管适宜位置，Ｔ4相当于胸锁关节位置，Ｔ5相当于上腔静脉上段，Ｔ6-Ｔ-相当于上腔静脉中下段 ，Ｔ8以下为进入心房[3]。于跃等[4]认为导管末端的最适位置应在上腔静脉和右心房交界处。

2 导管异位的原因分析

2.1与选择的静脉有关 PICC常用穿刺部位为贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。贵要静脉管径粗直、静脉瓣少，在置管体位下是最直、最短的途径，是PICC置管的首选；肘正中静脉粗而直，但个体差异较大， 静脉瓣较多，作为次选；头静脉行于三角胸肌沟中，穿锁胸筋膜汇入腋静脉，其管腔由下至上逐渐变细，分支和静脉瓣较多，从而增加导管异位的发生率。而且，经头静脉穿刺发生导管异位后较难调整到位，所以一般不选此静脉穿刺。

2.2与病人的心理因素有关 在置管过程中病人情绪过于紧张，致使血管痉挛，管腔缩小，导管与血管壁间摩擦力增加，置管阻力增大，使导管尖端不能顺利到达上腔静脉而发生异位。

2.3与体表测量方法不准确有关 导管置入过深可导致导管异位于右心房或右心室，导管置入过短则可导致导管异位于头臂静脉，赵锐祎[5]推荐适合国人的测量方法为从穿刺点至右胸锁关节再向下返折至第2肋。

2.4与病人体位不当有关 置管时常规协助病人将头偏向穿刺侧并使其下颌紧贴肩部，如患者呈强迫体位、肥胖、颈项强直、颈部纤维化、神志不清时，因患者不能有效屈颈压迫颈内静脉，同时操作者又未使用有效的方法压闭颈内静脉，导致导管异位至颈内静脉。

2.5其他因素 老年患者血管硬化，血管管腔狭窄；消瘦患者肌肉萎缩，牵拉血管致走向改变；长期使用刺激性较强的药物及化疗病人血管损伤硬化；血管畸形、病人有纵膈肿块、以往血栓形成史、手术史、放疗史也是导致导管异位的重要因素。

3预防及处理措施

3.1做好置管前的评估　包括病人的年龄，营养状况，置管途径，有无外伤史、手术史、放疗史，病人的配合程度及颈部的活动度，以便有针对性地实施操作。同时做好病人的思想工作，减轻心理负担，消除精神紧张。

3.2选择合适的血管，准确测量置入长度。置管时首选贵要静脉，且右侧优于左侧，因左侧上肢血管路经较长且弯曲，易导致异位。准确测量导管的置入长度是防止异位发生的前提。研究表明，穿刺点沿静脉走向至锁骨头下缘距离+右侧4 cm或左侧7 cm为置管长度，此种方法置入导管的末端位置最佳，置管成功率高。

3.3选择适当的体位 置管中，可采用患者头转向穿刺侧肢体下颌紧贴肩部的方法，避免导管进入颈内静脉。指压颈内外静脉方法亦可有效预防导管异位的发生，且该种方法尤其适合老年、危重和头部体位不宜扭动的病人。而吕玉芳[6]等报道，在插管过程中采取半坐卧位，床头抬高约450，明显减少了此项并发症的发生。

3.4发生异位的处理 经X线确定导管异位的位置和长度后，病人取直立或端坐位，在无菌操作下抽出导管，使导管尖端到达锁骨下静脉分叉处， 用碘伏消毒体外导管，再用灭菌生理盐水擦拭导管，指压颈内静脉处，用无菌镊子夹住导管近穿刺点处轻轻送管。若送管困难时，可轻微转动导管边冲生理盐水边送管，以助导管尖端漂浮到位。回纳后可推注少量冰盐水来确定导管位置，再行X线复检。对于导管异位至右心房者，可根据置入过深的长度撤出导管至上腔静脉即可。

参考文献

[1] 吕玉芳．林金香．王晓珍．湿热敷在预防PICC术后机械性静脉炎的护理[J]．护士进修杂志。2008，23(15)：1390—1391．

[2]许晓云.PICC导管异位的原因分析及预防[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(8):124-125.

[3] 郭文霞,卢素芳,宁爱梅.经外周静脉置入的中心静脉导管异位分析与改进方法[J].全科护理,2011,9(12):3257-3258.

[4] 于跃,郝强.经外周静脉置入中心静脉导管末端定位的研究进展[J].第二军医大学学报,　2008,29(10):1244-1247.

[5]赵锐,谢彩琴,曹素娟.25例 PICC 异位的原因分析与护理对策[J].中华护理杂志,2009,44(6):526-528.

PICC留置导管的应用及护理 篇7

1 操作前的护理

1.1 评估

通过与患者及家属的沟通, 收集基础资料, 包括患者的病情、身体状况、血管情况、穿刺部位皮肤情况、文化水平。选择无禁忌证的患者留置PICC管, 根据患者的病情, 适时做好心理护理, 解除患者的疑虑。向患者介绍PICC管的特点及置管的优点, 置管的操作方法, 做好解释工作, 取得患者的充分配合, 并签署同意书。

1.2 导管的选择

现临床常用美国巴德、BD及德国贝朗PICC。美国巴德与BD的PICC材料均为硅胶, 柔软, 与人体的亲和性好, 对血管刺激小[2], 硅胶类导管的机械性损伤和感染率较聚氯烯低, 血栓性静脉炎的发生率分别为20%与70%, 但硅胶类导管价格昂贵, 适用于需长期营养支或反复化疗的患者。其他PICC管还有美国AR-ROW、法国美德、法国优格等[3]。应该征得患者及家属的同意, 选择合适的导管。

2 操作中的护理

2.1 操作方法

2.1.1 物品准备:

PICC穿刺包, 无菌手套2副, 肝素帽1个, 无菌生理盐水、无菌肝素盐水100 U/ml。

2.1.2 选择血管:

患者平卧, 手臂外展与躯干成90°, 扎止血带, 评估患者血管状况。选择血管的顺序为贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。已行锁骨下静脉穿刺的一侧手臂不宜同时作PICC, 以贵要静脉为例, 其途径为腋下静脉、锁骨下静脉、无名静脉达上腔静脉, 因其直径粗、静脉瓣较小做为首选[4]。

2.1.3 测量定位:

手臂外展90°, 从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节, 再向下至第二肋间隙。为避免导管尖端进入右心房引起心律失常、心肌损伤、心包填塞等症状, 从量好的长度中剪去1~2cm, 从拍摄的X光片中可见正好达第二肋间[5]。

2.1.4 建立无菌区:

打开PICC无菌包, 戴手套, 准备肝素帽, 并抽吸生理盐水, 铺第一块治疗巾于手臂下。

2.1.5 消毒:

用PICC包内酒精棉棒清洁脱脂, 面积为10 cm×10 cm, 再用碘伏消毒, 让消毒剂自然干燥。

2.1.6 更换手套。

2.1.7 铺第二块治疗巾。

2.1.8 预冲导管:

用充满生理盐水的注射器连接"T"型管并冲洗导管, 润滑导丝。拔出导丝至比预计长度短0.15~1 cm处。

2.1.9 修剪导管:

在预计长度处, 剪去多余部分, 并剥开导管护套10cm, 切忌剪导管时剪到导丝, 否则导丝将损坏导管, 伤害患者。

2.1.10 实施静脉穿刺:

见到回血确保导引套管的尖端在静脉内, 松开止血带, 左手压住套管和穿刺血管, 防止套管移位并减少出血, 抽出穿刺针, 用镊子夹住导管尖端, 逐渐送入静脉, 用力要均匀缓慢。当送至肩部时, 嘱患者头转向穿刺侧, 下颌靠肩以防止导管误入颈静脉。若送入困难, 考虑静脉有堵塞或导管位置错误。当送入10~15cm时, 退出导引套管, 继续送导管至皮肤参考线, 抽吸回血, 一手固定圆盘, 一手抽导丝, 动作要轻柔、缓慢, 注入生理盐水, 确定是否通畅, 安装肝素帽, 用10 ml注射器, 正压封管[6]。

2.1.11 固定导管, 覆盖无菌敷料;

12记录导管长度、穿刺日期、穿刺者姓名。

2.2 操作注意事项:

严格无菌操作, 穿刺点周围皮肤必须严格消毒, 穿刺部位局部暴露需要充分, 嘱患者在置管过程中不要活动, 对于躁动不安的患者要应用镇静剂后再进行操作。

3 操作后的护理

3.1 置管后24 h内换药1次, 若<24 h穿刺点出现渗血、渗液应及时更换, 保持穿刺点清洁干燥, 如无出血污染以后每周换药一次。

揭去透明贴时要顺着导管的方向去撕, 消毒面积为6cm×8cm, 碘伏干后将透明贴盖上针眼及导管柄, 驱尽空气即可。一定要保持无菌。

3.2置管后, 随时观察穿刺点有无变红、渗漏或水肿, 触摸穿刺点有无疼痛和硬结及体温的变化。

导管入口处用无菌小纱布块保护, 然后用透明贴膜封管, 必要时用绷带加压。置管3d内术肢减少活动, 避免剧烈活动。穿刺处及时更换贴膜, 清理血液, 对于皮肤较敏感的患者应消毒更换1次/d。

3.3 肝素帽和可来福接头使用后, 要注意防止污染, 肝素帽每3~5d更换1次, 可来福接头7~10d更换1次。

每日输液时严格消毒, 其范围包括肝素帽、可来福接头的后端及周边, 然后再连接与可来福接头配套的螺口输液器, 使连接比较牢固, 减少了输液器与可来福接头脱出的机会, 同时用可来福接头后形成一个密闭的输液系统, 依靠可来福接头的正压作用机制, 无需使用抗凝剂封管, 既减少了感染率, 又降低了堵管率。

3.4

在每天输液前用10ml~20ml生理盐水脉冲式冲冼导管, 输液完毕, 必须用不少于10 ml的生理盐水正压脉冲式封管, 正压脉冲式封管是预防堵管的关键。如果导管堵塞可采用以下方法处理:生理盐水20ml尿激酶10×104U或生理盐水20ml加肝素钠12 500U缓慢静脉推注, 保留20min后再静推回抽, 如此反复, 导管再通后用20ml生理盐水正压脉冲式封管。

3.5 留置PICC管期间, 要注意合理、严格地进行导管的维护, 尤其是导管的固定一定要应用蝶翼交叉的方法。

更换贴膜时动作应轻柔, 应从下向上撕去贴膜, 以避免撕贴膜时将导管带出。教会患者及家属改良术肢衣袖, 以免穿脱上衣时将导管拔出, 尤其是在睡眠时保护好导管, 防止意外情况的发生。

4 并发症的预防及护理

4.1 静脉炎静脉炎是最常见的并发症之一, 发生率为2.6%-9.7%.置管早期并发静脉炎通常与穿刺插管时的机械, 而后期并发静脉炎则与化学刺激及病人的特殊体质性损伤有关[7]。静脉炎的发生与导管的选择是否合适、导管尖端的位置放置是否准确、导管在体外部分的固定是否牢固、患者本人的凝血状况及体质有关。强调严格的无菌操作, 尽可能选择贵要静脉, 送管时动作要轻柔, 以减轻血管内皮的机械损伤导致机械性静脉炎。置管前消毒时要等到消毒剂晾干后再行穿刺, 否则消毒剂可沿穿刺道侵入血管造成化学性刺激, 引起静脉炎。同时选择合适导管, 不要在同一血管反复穿刺, 避免引起血管损伤导致血栓性静脉炎。更换敷料时提倡使用透明胶贴。导管脱出部分勿再送入血管内, 以防止局部皮肤表面细菌通过皮肤与血管之间的开放窦道逆行侵入, 造成细菌性静脉炎。一旦发生静脉炎, 应及时给予治疗。首先要抬高患肢, 行热敷或硫酸镁湿敷[8]。

4.2 导管堵塞导管堵塞是并发症中发生率最高的, 可达21.3%, 并且随时间的延长而增加, 导管堵塞包括血栓性堵塞和非血栓性堵塞两大类。前者系由于血液返流, 在管腔内形成血凝块或血栓所至;而如导管扭曲、打折、药物结晶沉积、异物颗粒堵塞等可引发非血栓性堵塞。如发现输液速度变慢、冲管时阻力加大、不能抽得回血时, 多提示明导管有堵塞, 首先应检查外部因素和病人体位。导管扭曲打折时, 一般阻塞部位在导管的体外段, 解除扭曲和打折即可解除阻塞。血栓形成堵塞导管通常发生于导管的体内末端, 因血液返流形成血栓阻塞导管, 此时可采用肝素或尿激酶进行脱内鞘治疗。[9]预防:PICC管管腔狭窄, 易形成血栓, 故不宜经导管输血、抽血, 若需输全血、血浆、白蛋白等液体应另辟通道;其次是尽量应用输液泵输注, 可以有效预防导管堵塞, 维持满意的输液速率, 并防止血液倒流;同时强调正确冲管封管, 尽量采用脉冲式动作, 使冲洗液在管腔内产生湍流, 清洁和漂净管壁。对于连续7天不输液的患者, 也应每天用肝素盐水或生理盐水冲管。封管应采用正压封管。

4.3 静脉血栓形成:静脉血栓形成多发生在浅静脉和或深静脉, 其发生率在1%-4%。深静脉狭窄和静脉血栓形成发生率为7%, 且置管时间越长, 静脉血栓的发生机率越大。因此, 在临床上应当尽可能选用细的导管[10]。

4.4 导管异位:导管异位也是常见问题, 文献报道发生率在6.7%.主要与血管变异、患者体位不当、经头静脉穿刺及有纵膈肿块有关。[11]为减少导管异位的发生, 经上肢静脉, 尤其是头静脉脉穿刺时, 应注意当导管到达肩部时, 嘱患者头转向穿刺侧手臂, 下颌靠近肩部, 以便导管顺利进入上腔静脉, 如异位距离较长, 可将导管退拔5~7cm, 此时细软导管尖端可随回心血流入上腔静脉。

4.5 导管相关感染:导管相关的感染主要包括局部感染、隧道感染和导管相关的血流感染等三种类型。局部感染是指导管入口处红肿硬结、流脓, 范围在2cm以内;隧道感染是指感染症状沿导管插入方向延伸超过2cm, 无其他明显感染来源病人外周血培养及标准是有全身感染症状对导管半定量和定量培养分离出相同的病原体。引起导管相关感染的微生物最常见的是表皮葡萄球菌, 约占的27-30%。[12]预防导管相关感染应采取综合措施:如置管时及置管后行各种治疗过程中应严格无菌操作、认真护理, 并采用合适的敷料覆, 可有效的减少导管感染的发生。选择合适的消毒剂及皮肤消毒方法。导管局部感染的治疗主要是采取局部措施, 如理疗、热敷、加强局部护理、换药等, 必要时口服抗生素, 一般无需拔除导管。隧道感染发生后应拔除导管, 全身应用抗生素, 加强局部处理。

5 讨论

国外资料报道PICC导管可留置2年, 减少了患者因反复穿刺带来的痛苦和用药过程中患者的恐惧, 显著提高了患者的生活质量。但成功地穿刺留置导管后, 离不开细致的导管护理, PICC导管毕竟是一种异物, 长期留在体内, 在留置期间难免会出现各种问题, 因此要求护士在护理过程中, 一定要有高度的责任心, 严格无菌技术, 做好相应的护理, 加强置管后的护理是减少并发症的根本, 而选择合适的导管也有助于减少并发症的风险, 保证治疗过程的顺利进行。

摘要：经外周静脉中心静脉置管 (peripherally inserted central catheter, PICC) 是一种能够满足各种静脉给药的深静脉导管, 且具有操作简捷、使用安全、维护简单、便于长期留置等优势, 而且它是一种可由护士操作的中心静脉置管术。国外早已广泛使用, 国内近几年各大医院也开始应用, 发展很快。置管的操作流程及相关并发症的预防及护理有很大的改善。

PICC导管感染 篇8

1 一般资料

120例肿瘤化疗患者中,男64例,女56例,年龄42～75岁,平均59.6岁。其中,乳腺癌35例,胃癌41例,直肠癌43例、肝癌1例。采用美国巴德单腔三向瓣膜(4Fr)PICC导管,贵要静脉穿刺65例,肘正中静脉29例,头静脉26例,每周维护1次。置管后9例(7.5%)发生导管堵塞,其发生率随时间的延长而增加[2],堵塞平均时间为10.5～70.3d。

2 结果

在9例发生导管堵塞病例中,不完全堵塞6例(66.7%),完全堵塞3例(33.3%)。所有堵管患者发现后积极处理,最终1例因完全堵管复通无效,被迫拔管。

3 原因分析

3.1 肿瘤患者个体情况

肿瘤及化疗患者营养差,抵抗力低下,活动少,血流缓慢;同时肿瘤细胞可降低纤溶系统活性,直接启动外源性凝血途径,间接激活内源性凝血系统,血液容易变黏稠,从而使肿瘤患者的血液处于高凝状态。另外,置入导管后刺激血管产生纤维蛋白对导管尖端形成包裹,血小板及纤维蛋白黏堵针头造成堵塞[3],或者输液中患者擅自关闭导管造成管内负压,血液回吸入管时间较长血液凝固堵塞导管。此时,向导管内推注液体明显感觉有阻力,回抽无回血,药液滴入不通畅,甚至不滴。

3.2 技术因素

与PICC导管对血管内膜造成的损伤有关,穿刺进针时角度不宜过大,15～30度在皮下潜行少许再穿刺血管,见回血立即降低穿刺角度,再进入0.5cm,避免损伤静脉内膜或外膜:送管时动作轻柔,防止速度过快造成静脉内膜损伤;同时嘱病人放松,已免因紧张导致血管收缩痉挛增加送管难度。

3.3 输入药品因素

PICC堵管与药品因素有关,因不同的药物配伍不当会产生微粒,化疗药物、高浓度的大分子药物以及结晶类药物在输注时也容易产生药物沉淀,如未能及时冲管或冲管方法不正确,容易引起PICC导管堵塞。

由于PICC是近年开展的微创置管技术,基层医院未完全普及,未进行系统大规模培训,缺乏有效指导,未进行正规冲管;回抽血后未及时冲管或冲管不正确,冲管液体配备不科学,对患者指导不够,封管后患者活动过度或局部肢体受压引起静脉血液反流等因素有关。

4 处置

4.1 掌握正确的封管方法:每次输液完毕,用10mL生理盐水脉冲式冲管[4]后用100U/mL稀释的肝素液2～3正压封管,剩余最后1mL时边推注边退针,以达到正压封管。

4.2 注射大分子制剂,高黏药物或血液制品后应及时用生理盐水脉冲式冲洗导管,避免沉淀物附着,防止导管堵塞。

4.3 注意各种药物之间的配伍禁忌避免有配伍禁忌的药物混用,特别是中成药与多种药物存在禁忌,药物间发生沉淀而堵管。

4.4 加强健康宣教:剧烈咳嗽或术侧手臂用力后应及时冲管;禁止在术侧手臂测血压、采血;正确活动置管侧肢体(握拳及上举);教会患者学会自我观察导管体外部分。

4.5 输液中加强巡视:液体滴速一般应达80滴/分以上,如滴速<50滴/分时,提示导管堵塞。

4.6 根据阻塞的原因处理:先排除导管外段是否打折、扭曲;若因血液反流形成血栓堵管,可采用回抽法、肝素液再通法、尿激酶溶栓法;如因沉淀性堵塞,可以输入pH相反的溶液溶解;70%乙醇可以清除脂类沉淀[5]。

5 讨论

PICC具有独特的优点,具有操作简单易懂,创伤小,且能够有效避免锁骨下静脉的置管可能发生的并发症的危险,如血胸、气胸、空气栓塞,静脉感染等。但是PICC也会出现相应并发症,其中导管堵塞最常见,如何解决PICC置管期间导管堵塞因素,尽可能的发挥其寿命长,创伤小的优点,减少了患者反复静脉穿刺的痛苦,为患者提供了一条安全、简便的输液途径,是我们的目标。我们认为只要选择合适的患者,正规操作技术,按时正确维护,合理的药物配伍,加强健康宣教,就能有效解决导管堵塞因素,最大可能发挥PICC独特的优点。

摘要：目的:回顾性分析肿瘤患者PICC导管应用的情况,进而总结肿瘤患者P1CC导管堵塞因素及处理方法。方法:对我院2007-01～2011-05 120例普外科肿瘤患者应用PICC导管进行了跟踪观察,进而探讨肿瘤患者PICC导管堵塞因素及处理方法。结果:发生9例导管堵塞病例,不完全堵塞6例(66.7%),完全堵塞3例(33.3%)。所有堵管患者发现后积极处理,最终1例因完全堵管复通无效,被迫拔管。结论:只要选择合适的患者,正规操作技术,合理的药物配伍,加强健康教育,就能有效解决导管堵塞因素,最大可能发挥PICC独特的优点。

关键词：PICC导管,堵塞,肿瘤

参考文献

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[4]吴红娟,陈雪峰,张美英,等.肿瘤患者PICC置管主要并发症及其相关因素分析[J].中华护理杂志,2008,43(2):134-135

PICC导管感染 篇9

1 临床资料

选择我院近年来收治的30例消化系统肿瘤患者, 男19例, 女11例;最小年龄14岁, 最大73岁, 平均年龄 (41.5±2.5) 岁。根据患者病情发展, 通过为患者及其家属详细讲解PICC技术, 所有患者在了解情况均自愿接受PICC置管化疗。30例患者中, 2例为食管癌, 8例为肝癌, 4例为直肠癌, 11例为胃癌, 5例为结肠癌。所有患者所使用药物均为长春新碱、环磷酰胺和顺铂等。

2 护理方法

2.1 置管前护理

由于肿瘤患者的病情多较为严重, 且需要接受较长时间的治疗, 不少经济不宽裕的患者, 会产生不同程度的思想压力;而一些病情较为严重的患者甚至需要禁食, 致使患者非常消瘦且情绪低落, 这些因素使得患者非常容易产生各种不良情绪。为此, 在为患者置管前, 必须加强患者的心理护理, 协同患者家属尽可能地开导患者, 同时为其详细讲解PICC相关知识, 使他们认识到置管的必要性和重要性, 进而提升其治愈信心。针对心理承受能力较差的患者, 则必须给予其针对性心理护理, 使患者的心理顾虑得到缓解。由于PICC操作具有较高的技术性, 可以说是一种高风险操作, 非常容易出现感染现象, 同时还存在空气栓塞和静脉炎等并发症, 这些情况均应在置管前告知患者及其家属, 在获得其同意并签字确认后才可安排其进行PICC置管。

2.2 置管后护理

2.2.1 加强无菌观念, 避免发生感染

PICC导管留置后需要保持较长时间, 并且需要通过导管反复接受化疗药物治疗, 因此, 患者的免疫力往往会出现明显下降, 发生感染的风险非常大。护理人员必须引起重视, 严格按照无菌要求进行操作, 尽可能地避免感染。对患者的导管提前用地塞米松进行浸泡, 可有效控制机械性静脉炎的发生。在导管置入后, 每日应对患者的臂周径进行测量, 测量位置为肘上4横指位, 若发现患者的臂径增加, 而体重未出现变化, 又有明显的肿痛等症状, 则应考虑是否为静脉炎。对穿刺部位进行密切观察, 观察是否有感染情况。此外, 在为患者更换透明贴膜时, 必须注意手法, 注意控制力度, 以向心方向将敷料缓慢解开, 避免此过程导致导管非计划性拔出。初期前3 d每日均应更换贴膜, 此后则建议每周更换2～3次即可, 但当贴膜被污染或脱落时, 必须第一时间处理。

2.2.2 保持静脉导管的通畅, 保证液体滴入顺利

值班护士在巡视病房时, 必须对患者导管固定情况进行检查, 查看是否有移动、松动和脱落等情况;对输液滴速进行控制, 通常情况下以80滴/min为最佳, 若滴速低于50滴/min, 则应当注意观察导管是否出现了阻塞现象。若因血栓导致阻塞, 则应向导管内注入5 000 U/m L尿激酶, 保持30 min后在将其缓慢吸出, 当管道恢复通畅后, 则应再为其注入10 m L肝素进行冲洗, 若阻塞情况较为严重, 必要情况下可将导管拔出清洗。导致滴速过慢多与液体黏稠度较高、管道直径较细或血管痉挛等因素有关。在出现阻塞时, 必须及时找到原因及时进行对症处理。

2.3 休疗期或出院患者的护理

化疗过程中多有间歇期, 或患者因个人原因需要等必须拔出导管, 此阶段, 护理人员应当加强患者的健康教育力度, 帮助掌握休息和活动的注意事项, 并尽可能避免接受过穿刺的肢体过重或过频繁地活动, 不可使穿刺肢体长时间位于下垂位。注意个人清洁卫生, 尤其穿刺部位的清洁尤其应当引起重视, 以免出现感染现象。针对一部分不需要拔出导管的患者, 则重视导管的固定情况, 避免患者在活动中导致导管脱落, 并坚持每周到院复诊和敷料更换, 同时对封管和冲管进行更换, 确保导管始终保持较好状态。肝素帽同样需要每周进行定期更换, 并保证始终处于拧紧状态。叮嘱患者一定要按时到院继续接受化疗, 若出院休养有不适症状, 则必须及时到医院进行检查, 以免延误病情。

2.4 拔管后的护理

在完成化疗后, 或导管达到了期限, 此时必须及时将导管拔出, 拔出导管时必须按照血管走向进行。护理人员须动作轻柔缓慢, 若拔出过程中遇阻则应当给予患者20 min～30 min的局部热敷, 再继续进行拔管。拔管时用力必须均匀, 切忌粗暴进行, 以免导致导管断裂在体内。拔管后必须及时用纱布对伤口进行压迫, 直至血液停止, 然后用无菌敷料覆盖, 敷料覆盖时间必须持续24 h～48 h[2]。

3 结果

30例患者中28例1次完成穿刺, 另2例进行2次穿刺成功。在导管留置期间, 1例出现了堵塞, 1例出现了非计划性脱落, 经过及时处理, 均逐渐改善;在化疗过程中, 1例穿刺点出血, 1例静脉炎, 其他患者均未发生任何并发症。

4 讨论

PICC自在临床中推广以来, 凭其显著优势获得了医护人员和患者的共同好评, 该技术在胃肠道营养支持、肿瘤化疗以及早产儿营养通路的建立等具有非常好的效果。尤其是在消化系统肿瘤化疗过程中, 其优势更是得到了充分体现:可有效避免各种刺激性并发症, 同时还可避免反复穿刺给患者带来的痛苦[3];此外, 该技术大大提高了操作效率, 使操作更加快捷简单。在临床护理过程中, 护理人员必须引起重视, 同时密切观察患者的病情变化, 根据其实际情况给予全面的护理;与患者建立良好的沟通交流, 帮助其掌握更多的相关知识, 从而更加积极地配合治疗和护理工作[4]。

摘要：目的 探讨消化系统肿瘤化疗应用经外周中心静脉置管 (PICC) 导管的护理。方法 对30例患者给予置管前护理、置管后护理、休疗期或出院护理和拔管后的护理。结果28例1次完成穿刺, 2例2次完成穿刺。导管留置期间1例堵塞, 1例非计划性脱落;1例穿刺点出血, 1例静脉炎。结论 PICC是肿瘤化疗非常重要的技术, 其可有效避免各种刺激性并发症, 同时还可避免反复穿刺给患者带来的痛苦, 患者满意度较高。

关键词：消化系统肿瘤,化疗,PICC导管,护理

参考文献

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[3]段小芳, 张锋, 郭群娣.消化道肿瘤患者留置PICC导管的护理及安全管理[J].中国实用护理杂志, 2008, 9 (8) :1126-1127.

PICC导管感染 篇10

1.1 一般资料:

PICC门诊患者接受专科护士独立专科门诊导管维护241次, 其中男135例, 女106例, 年龄15~79岁, 均为门诊就诊治疗间歇期进行门诊专科维护的患者。

1.2 方法

1.2.1 对门诊导管维护[1,2]:

患者第一次维护时即采取常规健康教育, 实行专科技能知识培训, 发放导管维护手册, 告知导管维护常识, 每周换药及通管一次。对护士进行岗前培训, 具体内容包括:PICC的定义、目的和意义、操作过程、优点、适应证、禁忌证、留置期间并发症的预防和处理措施;PUCC维护涵盖的内容、注意事项及PICC置管后对患者的指导。②制订PICC置管后维护的操作流程, 包括用物准备, 评估患者告知导管维护常识, 每周换药及通管一次。通管前查看维护手册, 核对患者基本信息, 询问患者有无碘、酒精、松节油等过敏史, 查看患者体温及上臂围。操作人员常规洗手及局部消毒后开始通管。消毒时若出现贴膜污垢残留, 予松节油轻试。通管时注意无菌操作, 观察患者穿刺点皮肤状况、导管刻度、导管有无破损移位、穿刺点周围有无溢液等。常规以生理盐水20 m L脉冲式冲洗导管及正压封管。换药过程严格遵守无菌操作, 按照更换透明膜和冲洗导管流程操作。

1.2.2 患者自身护理[3]:

保持局部清洁干燥, 透明膜出现卷边、松动、污染、潮湿等情况时应及时通知护士更换, 不可擅自撕下贴膜;注意观察穿刺点周围皮肤有无红肿、疼痛、肿胀、皮疹、渗出、活动障碍, 导管内有无血液反流, 外露导管有无打折、脱落等情况, 发现异常应及时就诊;PICC置管不会影响患者日常工作和生活, 置管后多活动以促进血液循环, 可多做握拳松拳及擦桌、洗碗、扫地等轻微家务劳动, 但注意控制活动幅度, 切不可提过重物品、托举重物等。避免置管侧手臂做旋转活动、肩关节大幅度甩手运动, 如游泳、打球等;注意保护置管部位免受外力撞击;避免肘部关节剧烈运动;置管侧手臂避免测血压和静脉穿刺;避免睡眠时压迫穿刺血管;注意衣服袖口不易过紧。

2 常见问题的预防处理

2.1 局部过敏:

因机体个体差异不同, 对贴膜过敏的患者也较多见, 特别是一些透气性较差的贴膜, 易产生患者局部皮肤发红、瘙痒等现象。本文观察241例患者, 出现贴膜过敏现象占24%。出现轻度过敏时需保持局部的干燥, 选择通透性更高的贴膜或缩短更换贴膜的时间间隔, 口服抗过敏药物, 每次在PICC维护前应询问患者是否为过敏体质, 若为过敏体质可选择透气率达3000的贴膜, 对穿刺针周围已经发生皮肤发红, 皮疹或渗液、患者主诉有痒感时, 予炉甘石洗剂局部外涂, 症状严重者时静脉注射10%葡萄糖酸钙10 m L+50%葡萄糖20 m L, 穿刺处改用无菌方纱四层覆盖, 纸胶布固定, 每天换药1次, 密切观察病情变化。应加强局部换药, 避免使用贴膜直接联贴, 局部皮肤消毒禁用75%刺激皮肤。可采取含碘消毒液消毒局部皮肤, 避开针眼处外涂抗过敏药膏, 予无菌纱布覆盖, 外露导管摆放在无菌纱布上, 再用透气率达3000的贴膜粘贴在无菌纱布上, 妥善固定[4]。告知患者每天到医院进行局部换药一次, 同时多观察穿刺处纱布在位情况, 若出现贴膜和纱布松动或缺失, 要及时到医院进行处理。

2.2 穿刺处出血[5]:

①注意观察穿刺点是否出血, 本文观察241例患者, 出现穿刺处出血现象占15%。若出血量较多, 应加压包扎止血, 出血停止后换药, 贴上10 cm×12 cmⅣ3000。②置管期间常规7 d左右换药1次。输液期间每周更换可来福接头一次, 休息期间每月更换可来福接头一次。③保持局部清洁、干燥, 透明膜出现卷边、松动、污染、潮湿等情况时不可擅自撕下贴膜, 应及时取医院更换。④普通给药前后用0.9%生理盐水10 m L冲洗导管内径, 冲洗时为脉冲式, 勿用暴力。注射器为≥10 m L。⑤嘱患者注意勿使穿刺侧过度弯曲。穿衣服时, 先穿置管侧衣袖, 脱衣服时, 先脱健侧衣。锻炼身体时, 置管侧上肢切勿剧烈运动, 勿过度弯曲、伸展, 防止导管脱落。

2.3 导管阻塞:

此次观察241例患者, 出现导管阻塞现象有2例, 占0.8%。为了更好地保持PICC管的通畅, 首先应按时进行导管的定期维护, 其次要及时冲管, 正确封管。冲管采用脉冲式冲管法。嘱患者活动, 注意观察体位变化是否会影响输液。观察导管体外部分是否有折叠、扭曲每次输注完高分子液体 (如白蛋白) 及中成药、化疗药物后, 或在每次输血、抽血后, 除常规使用常规生理盐水外, 均应予20 m L生理盐水进行脉冲式冲洗管道。对于已经发生导管阻塞的患者, 首先做好患者的心理疏导, 使患者配合治疗。切不可强行推注药物。排除尿激酶使用禁忌后, 遵医嘱由经过专门培训的护士用1∶5000尿激酶稀释液冲管, 可重复几次确保通畅[6]。行线胸片造影检查, 确认导管的位置。对于能行走的患者可以指导其按正常行走速度行走5~10 min, 在部分导管阻塞患者中经过短时间的运动后导管再次抽吸时会出现导管已再通。对于沉积性阻塞可以输入PH与之不同的溶液来溶解沉积物, 酸性溶液能够清除碱性沉积, 反之碱性溶液能清除酸性沉积[7]。

总之, 随着现代医学模式的发展和转变, 在钢针零容忍的时代, PICC置管化疗, 为肿瘤患者减轻了因反复穿刺造成的痛苦, 很大程度上减少了因长期化疗引起的静脉炎, 避免了化疗药物对外周血管和局部组织的刺激和损伤, 并能始终保持静脉输液通畅, 保证了患者的输液安全。门诊做好PICC维护的, 加强健康宣教和患者日常生活指导, 提高患者对PICC置管的认识, 延长PICC留置时间, 减少PICC置管不良反应及并发症, 使患者获得安全有效的治疗, 提高患者的满意度[8]。

摘要：目的 分析和总结PICC导管维护在基层医院临床专科门诊的护理应用。方法 回顾性分析2013年5月至2014年5月吴江市第一人民医院维护的241例PICC门诊患者在独立专科门诊维护及导管并发症的发生原因和处理方法进行临床记录总结。结果 241例PICC门诊患者无1例严重并发症发生, 经及时治疗护理无不良反应反生。通过对PICC门诊患者接受专科护士独立专科门诊进行的一系列维护干预, 实行个性化护理, 有效缓解患者紧张情绪, 减少患者痛苦, 增强患者带管舒适度, 减少并发症的发生, 增加患者配合治疗的积极性和对治疗的满意度均有所提高。结论 基层医院里对于PICC导管在专科门诊护理中进行有效的维护, 加强规范维护, 严格无菌操作, 重视安全管理, 落实严格的预防措施, 出现并发症后及时处理, 加强护理人员对并发症的原因及预防的掌握, 可以明显消除患者消极情绪以及能够减少导管并发症的发生, 效果显著, 能够更大限度地发挥PICC导管的优越性, 使PICC导管在临床中得到更好的应用, 值得在临床上推广使用。

关键词：PICC,门诊维护,并发症,处理

参考文献

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PICC导管感染 篇11

【关键词】乳腺癌 PICC带管期间 破损 原因 护理

【中图分类号】R248

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0483-01

乳腺癌术后辅助化疗是乳腺癌综合治疗的重要手，通过外周静脉输入化疗药物会引起静脉炎和渗漏损伤，因此经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是疗患者的首选[1]。尽管PICC有穿刺危险性小、留置安全、保存时间长，但仍存在一些并发症风险[2]，在我院， 乳腺癌患者携带PICC行多疗程化疗的方法已开展多年[3]， 但目前有关乳腺癌患者携带PICC化疗并发PICC导管体外破损的相关文献较少。本文对我院2013年12月～2014年5月乳腺癌患者携带PICC行多疗程化疗的68例患者回顾性分析， 对乳腺癌患者携带PICC化疗出现导管体外破损进行原因分析，总结护理经验，报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

我院2013年12月～2014年5月确诊乳腺癌携带PICC行多疗程化疗患者68例， 均为女性， 年龄25～77岁 （平均49.5岁）， 根据病情采用标准每3周化疗方案， 根据病情行6～8疗程化疗。经贵要静脉、 肘正中静脉、 头静脉三种不同途径 PICC 置管， 共放置

PICC导管68 例，9例带管期间出现导管破损，其中6例置管与右侧上肢，3例左侧上肢； 5例外地患者带管出院后选择在当地维护，4例在我院维护。

1.2 置管材料与方法

我院PICC材料均为美国巴德公司尖端开口无瓣膜型导管，规格4F。操作方法参照美国静脉输液协会有关PICC的操作规则[4]和四川省静脉治疗委员会制订的PICC操作程序。采用非B超引导下改良型塞丁格技术，置管流程为：患者平卧，穿刺点测量手臂与躯体在同一平面呈90。角，测量自穿刺点至右胸锁节再向下至第3肋间）；消毒皮肤，建立无菌区；预冲导管；修剪导管；静脉穿刺，导管到达预定长度，体外预留3-4厘米便于固定，导管摆放角度不能呈锐角或直角，以患者屈肘时导管不打折为宜，3M贴膜固定，胸部摄片定位、记录。置管后常规行健康宣教并付与PICC健康宣教单。外地患者出院后因路程较远选择在当地维护。

1.3 PICC导管体外破损判定

冲洗导管时导管体外部分出现漏液（也称沙眼），多数发生部位在导管与体外固定装置连接处。

1.4结果 9例导管体外破损的患者中有3例因敷贴过敏较严重选择拔管；6例采取了补救措施，由有丰富置管和维护经验的护士在严格无菌的条件下，用无菌剪刀在导管破损前端剪断，然后用18G的留置针小心翼翼插入体外剩余导管内，留置针必须插入1/3以上，退出针心，用力不能将留置针从导管内拔出。教会患者及家属每天必须观察外露导管长度，注意留置针与导管连接处，只能用透明敷贴，最好回我院找有经验的护士维护。6例患者在护士细心维护下完成了化疗疗程。

2原因分析及护理对策

2.1 9例PICC导管体外破损原因分析见表

2.2讨论

2.2.1穿刺点离肘窝太近 原因分析 我院无专用于PICC置管的B超仪，有些血管条件差的患者，肘窝以下根本看不见血管，而肘窝处的贵要静脉和肘正中静脉在扎上压脉带后有经验的老师能用手指感觉出其血管弹性及走向，如果穿刺点选择较远，增加了穿刺难度，成功率也大大降低。 对策 ① PICC置管量越来越大，患者要求也越来越高，相关科室领导应向院级领导申报专用PICC置管B超仪。②对于血管条件较差的，应由置管经验丰富的老师操作。③可采用改良型塞丁格技术，尽量避开肘部关节，在肘关节下2cm左右穿刺。

2.2.2 右侧上肢置管 原因分析 乳腺癌患者因患侧上肢不能置管，如患者左侧患了乳腺癌，就只能选择右侧上肢置管。对策 ①体型较胖血管较深或较细的患者，采用改良型塞丁格技术提高穿刺成功率。②对于血管条件太差而又必须置管的患者，报告主治医师采用锁骨下静脉置管或静脉输液港。

2.2.3维护时导管角度摆放不当 原因分析 ①维护的护士未受过专业培训。②预留在体外的导管位置摆放角度呈直角或锐角，患者屈肘时易打折。 对策 ①维护PICC的护士应该受到专业培训。②我院用的是巴德尖端开口无瓣膜型导管，体外预留3-4cm便于导管摆放，摆放形状呈S型或U型，角度不能呈直角或銳角，以患者屈肘时导管不打折为宜。

2.2.4未选择专业人士维护 原因分析 ①我院属于市级医院，乳腺癌患者绝大数来源于农村，一部分患者住家较偏远。②当地县或镇医院未开展PICC置管这项工作，冲、封管和更换敷贴可以完成，但不专业。 对策 ①乳腺癌化疗一般需要6-8个疗程，时间较长，外地家偏远患者建议在医院附近租房住。②可以把PICC维护这项工作辐射到临近县、镇。

2.2.5患者遵医行为差 原因分析 ①乳腺癌患者化疗间歇期在家可以参加社交活动和日常生活劳动，有些农村患者干活时忽略了PICC

导管的存在。②部分新辅化疗患者在心里未完全接受'癌'这个事实，听从家属或医师建议开始置管化疗，心里有抵触情绪，出院宣教未起作用。对策 ①出院宣教不仅要讲给患者听，也要家属参与。②发健康宣教首册，让患者及家属回家后再仔细阅读。③电话回访时重点回访导管情况，患者有不明白的地方再进行宣教。

3 小结 乳腺癌患者携带PICC化疗在减轻患者反复穿刺及化疗药刺激性带来的痛苦的同时，也减轻了护士工作量及工作压力。预防PICC导管体外破损最重要，在我们各个环节都需要细致、认真、负责、专业。

参考文献

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PICC导管感染 篇12

经外周穿刺中心静脉导管 (peripherally inserted central catheter, PICC) 是指经外周静脉穿刺置管, 使其顶端置入上腔静脉内的深静脉置管术[1]。这种静脉给药途径留置时间长、穿刺成功率高、并发症少, 可避免长期输液者重复穿刺或药物对血管的损害, 主要应用于需长期输液、肿瘤化疗及肠外营养的病人[2]。中南大学湘雅医院神经外科1例行PICC置管术后发现导管内有血栓形成致导管堵塞。为减轻病人痛苦, 护理人员采用含肝素封管液反复抽吸, 使导管内血栓溶解, 实现PICC导管再通。现将护理情况及体会报告如下。

1 病例介绍

病人, 女, 66岁, 因左下肢乏力半年于2012年6月4日入院, 诊断为脑膜瘤。入院后给予神经外科常规护理。6月6日, 经病人及家属同意, 考虑到病人第2天将行开颅探查, 肿瘤切除术, 经咨询主治医生后得知术中体位为左侧卧位, 遂按PICC置管流程在病人的右侧贵要静脉穿刺行PICC置管术。6月7日, 病人实施开颅探查病灶切除术, 术后经麻醉复苏后返回病房。遵医嘱配好相关治疗药物, 准备输液前, 评估该病人PICC置管, 发现导管内从穿刺点起有约7cm回血。询问手术医生后得知, 病人手术时间长、术中体位变换导致置管侧肢体有受压情况, 故出现回血堵塞PICC导管。随访连接20 mL充满生理盐水的注射器抽吸, 阻力很大, 立即另外建立静脉通路输注液体, 由于病人系老年女性, 体态肥胖, 血管细小, 加之术后当天血容量不足, 建立静脉通路困难。在建立了一组静脉通路后, 做床旁X线确定PICC导管位置正确并结合家属要求后决定尝试疏通PICC置管。

2 处理方法

2.1 材料准备

碘伏, 棉签, 100mL封管液 (100mL生理盐水注射液内加肝素12 500U) , 20mL注射器, 弯盘。

2.2 实施步骤

操作者戴手套和口罩。先用碘伏棉签消毒PICC置管的正压接头两次, 再用20 mL注射器抽取10 mL封管液排尽空气后连接已消毒的正压接头, 匀速回抽, 再慢慢靠惯性推注活塞。推进液体量不超过0.5mL, 并且推进的液体量和回抽的液体量要尽量一致。以此循环, 待注射器内液体成红色后, 弃封管液, 重新抽吸新的封管液继续抽吸。经过1h的通管, 该病人的PICC置管成功疏通, 并用于输注药物。

2.3 注意

操作者在冲管的过程中绝对不能自己发力推注射器活塞, 以免血栓脱落, 只能靠回抽并得到有效控制的反作用力, 保证凝血在导管内逐渐溶解。

3 堵管原因

本次PICC导管堵塞, 原因主要是:病人在手术过程中置管侧身体存在受压情况, 导致静脉回血没有被及时发现, 致使血液在导管内形成了血凝块, 进一步形成血栓。

4 学习和护理

4.1 加强学习、充分评估

增加医护人员的重视程度, 充分评估病人术中及术后恢复体位, 使医护人员充分了解PICC置管的特点、有效避免堵管的发生率以及如何应对导管堵塞的情况[3,4]。

4.2 加强宣教

对行PICC置管的病人进行相关知识宣教, 提高病人的护理意识。教会病人每天对导管进行观察, 一旦发现导管内出现新鲜血液或者血凝块需及时报告护士[3,4]。

5 小结

PICC作为临床上常用的置管方法, 具有安全、可靠、经济和并发症少等优点。在置管过程以及后期护理中, 稍有不慎, 就会给病人带来痛苦和经济压力。因此要严格按照PICC置管操作流程进行置管, 医护人员加强学习、加强评估, 进一步了解PICC的特点, 有效预防堵管情况发生。同时加强PICC术后宣教, 使病人和家属对PICC的护理意识进一步提高。重视PICC术后维护, 有效减少并发症。这样可以降低PICC的堵管发生率, 减轻病人痛苦及经济压力, 提高病人的生活质量[5,6]。

参考文献

[1]Sing L, Rosemary S, Diane R, et al.Peripherally inserted central catheters in an acute-care hospital[J].Archives of Internal Medicine, 1994, 154 (16) :1833-1837.

[2]Lionel C, Jeremy F, Colin MA, et al.Peripherally inserted central catheter (PICC) fracture and embolozation in the pediatric population[J].The Journal of Pediatrics, 2003, 142 (2) :141-144.

[3]郑春辉, 王凤, 陈强谱.经外周置入中心静脉导管的并发症及防治[J].中华护理杂志, 2004, 39 (9) :700-702.

[4]吕彦锋, 王瑜.PICC置管常见并发症的原因分析及预防[J].河北医药, 2007, 29 (1) :87-88.

[5]沈建英, 呼宾.经外周插管中心静脉导管临床应用探讨[J].实用护理杂志, 2001, 36 (10) :785-786.