气管插管导管（精选10篇）
气管插管导管 篇1
气管插管困难是指因发育畸形或疾病创伤引起的解剖变异而不能完全显露声门的气管插管。一般患者中插管失败率约为1∶2303[1]。据报道在全麻死亡病例中, 约有30%是因插管困难引起;麻醉诱导出现插管困难的发生率为1%～4%[2]。我们对9例困难气管插管患者, 直接采用慢诱导麻醉或因快诱导插管失败改用慢诱导气管插管, 并改进制作简易导向气管导管, 均获得成功, 现报道如下:
1 资料和方法
1.1 一般资料
14例中男性9例, 女性5例。年龄19～67岁, 均为ASAⅠ～Ⅱ级。手术种类:口面部手术2例, 颈部手术2例, 胸腹部手术各5例。困难气管插管指征:巨大舌1例, 颞颌关节强直 (张口度1.5～3 cm) 者2例, 下颌骨<9cm者2例, 甲颏间距<6cm者3例, 颈部巨大肿块压迫气道变形及移位2例;麻醉诱导后普通喉镜常规操作不能暴露声门, 试插管3次失败, 反复误入食管者4例。经口插管10例, 经鼻插管4例。
1.2 插管方法
1.2.1 简易导向气管导管的制作
将双股的两根7#手术丝线从管腔外穿过Murphy侧孔, 丝线两端连起打结, 再用管芯从管腔内引出导管末端。当牵拉丝线时, 导管尖端即顺其弧度弯曲上翘。根据拉力可调节尖端角度。
1.2.2 插管方法
静脉注射咪唑安定2～3mg, 氟芬合剂2～4mL。1%丁卡因咽喉部喷雾3次, 经环甲膜穿刺注射2%利多卡因2mL麻醉声门与气管黏膜。经鼻插管者先用麻黄碱收缩鼻腔和表麻。然后将导管尖端涂润滑剂, 轻轻推进抵达会厌下或声门处, 助手按压喉结体会气管推动情况, 牵拉导管末端丝线调节导管尖端角度, 仔细倾听气流声。当闻及导管内有强烈气流声时, 稍旋转导管插入气管内。此时患者常出现屏气、呛咳等反应, 证明导管已进入气管内。如果导管前进受阻或误入食道, 这时将导管退出1～2cm, 牵拉丝线来调整导管口方向, 再缓慢进管, 均可成功。
2 结果
本组病例插管成功14例, 历时1.2～5.8min, 平均3.7min。插管中多数病例呈一过性血压升高, 心率增快, 但都在可接受范围, 待插管成功加深麻醉后缓解至正常, 无意外发生。并发症有咽部出血2例, 咽部疼痛2例, 声音嘶哑1例, 术后均迅速恢复。
3 讨论
困难气管插管临床较易遇见, 因此麻醉前应根据患者张口度、头颈活动度、口咽鼻腔情况并结合患者生理功能来判断插管困难性。盲目快诱导插管, 有潜在的失败或出现意外情况。本组有4例因估计不足采用快诱导插管无法显露声门, 后改用慢诱导插管才完成。快诱导下反复探插可造成咽喉部损伤、缺氧、高血压、心律失常等, 同时麻醉者情绪急躁, 操作欠细欠准, 更加重了损伤和意外的发生, 甚至可危及生命。我们认为对麻醉前估计不足插管不成功者, 应待患者清醒, 自主呼吸恢复后改慢诱导插管, 或终止麻醉改期手术。足量咪唑安定、氟芬合剂既能有效地预防插管时的心血管反应, 又具有神经安定镇痛作用, 从而使插管痛苦减轻, 呛咳、屏气、恶心呕吐反应减弱, 有助于插管成功, 其遗忘作用可使患者忘却不良记忆。良好的咽喉气管黏膜表面麻醉是插管成功的关键, 既可减少诱导用药, 又可争取患者合作。基层医院在处理困难气管插管尚存在设备缺乏、方法不多、风险较大的问题, 由于资金问题缺乏像纤维支气管镜、可视喉镜等有效设备;环甲膜穿刺逆行引导插管损伤较大, 不易被患者接受。慢诱导气管插管是解决困难插管的方法之一。但成功率与麻醉医师的经验和技术密切相关, 它最大特点是保留了患者的自主呼吸, 赢得了充分的时间, 提高了成功率和安全性。导向气管导管是将尼龙线内置于导管壁隧道中, 牵拉线尾拉环使导管头内曲外翘, 适用于鼻腔盲探气管插管好口腔插管困难的情况[3]。自制简易导向气管导管的制作材料简单易得, 效果与特制的导向导管类似, 可根据声门位置高低而作灵活调节, 更容易使气管导管尖端接近和对准声门。慢诱导和自制简易导向气管导管有机结合可有效提高困难气管插管的插管成功率。
摘要：目的总结14例困难气管插管患者用自制简易导向气管导管慢诱导插管的体会, 探讨基层医院困难气管插管处理方法。方法14例困难气管插管患者, 均采用慢诱导麻醉, 自制简易导向气管导管经口或鼻盲探插管, 调节气管导管方向, 在气流声最大时插入气管。结果14例盲探插管均获成功, 未发生意外和严重并发症。结论困难气管插管选用自制简易导向气管导管慢诱导插管, 可提高插管成功率。
关键词：困难气管插管,慢诱导麻醉,自制简易导向气管导管
参考文献
[1]安刚, 薛富善.现代麻醉学技术[M].北京:科学技术文献出版社, 1999:373.
[2]从寿, 赵俊.气管内插管困难的预测和处理[J].国外医学麻醉学分册, 1997, 3:174-176.
[3]郑方, 范从源.麻醉设备学[M].北京:人民卫生出版社, 2006:26.
经鼻气管插管的护理 篇2
通过对经鼻气管插管机械通气患者的护理，护理中应掌握呼吸道的管理、合适的体位、固定气管插管、合理的气管湿、正确地吸痰、做好口腔护理、加强营养支持，同时做好健康教育，加强心理护理。
机械通气是抢救呼吸衰竭患者最常用的手段，尤其是Ⅱ型呼吸衰竭患者因呼吸道分泌物增多，咳痰不畅，严重影响其通气功能，经鼻气管插管具有创伤小，病人易接受的特点，可延长气管插管置管时间。
一插管方法
1、插管方法：①吸引器、呼吸机置于床边，接通电源及氧气，调节呼吸机参数。②给患者肌注阿托品0.5mg，可预防插管时刺激迷走神经引起心跳骤停。协助患者去枕平卧，头后仰，清醒者作好解释工作，以利配合。将鼻腔及气道内分泌物吸净，观察鼻腔是否通畅。③取无菌FOME-CUF低压气囊气管导管，用无菌石蜡油润滑前端22cm部，抽出外套气囊中气体，塞上活塞。④于患者咽喉部喷入1%地卡因行局麻，在纤维支气管镜引导下，从一侧鼻腔插入导管直至导管内口达气管上段、声门下（长度22～26cm）。若无纤支镜，长度可按耳屏到鼻孔的2倍计算[1]。立即吸痰，保持管腔通畅，松开活塞，使气囊充气密闭呼吸道，然后塞上活塞。导管外口接手控呼吸囊，试行手控通气15min左右，听诊双肺呼吸音是否对称，以了解是否仅插入一侧支气管，此时可适当调整导管深度。密切观察患者对手控通气的反应，并了解适应患者需要的通气参数，再过渡到呼吸机通气。
二护理
1、插管护理：①保持气道通畅。1～2h吸痰1次，以免时间过长使痰液结痂造成堵塞。若痰液粘稠不易吸出时，可用无菌生理盐水20ml加庆大霉素8万U、地塞米松5mg，每次吸痰前自导管外口滴入2～5ml，以稀释痰液并刺激患者呛咳反射，以利痰被吸出。严格无菌操作，防止感染。吸痰深度以吸痰管到达导管内口为宜，过深易损伤气管粘膜，过浅而达不到吸痰目的。②导管全长32cm，插管深度22～26cm，导管外露长度6～10cm.若导管外露过长提示导管脱出。③呼吸机的监护。保持呼吸机各管道通畅，注意观察通气量及气道压力显示，若通气量下降，表示气道密闭不严，应调整体位，并使气囊重新充气；若气道压力上升，提示有痰液堵塞气道，应立即吸痰。注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。
2、基础护理：①患者住监护室，室温保持25℃左右，紫外线照射消毒，1h/d.②以平卧位或半坐卧位为宜，不宜侧卧，防止因体位改变使导管偏移，导致气道密闭不严，使通气量不足。③置管期间禁食，防止食物误入气管。④口腔护理，2/d.注意预防霉菌感染。本组9例咽拭培养发现霉菌，经用制霉菌素甘油混悬液涂口腔，3d至1周均治愈。⑤昏迷者保持肢体功能位置，并进行被动功能锻炼，以促进血液循环、增加肌肉张力、预防静脉血栓；加强皮肤护理。⑥眼睑不能闭合者可涂红霉素眼膏或盖凡士林纱布保护角膜。⑦保持静脉通道畅通，保证营养及电解质的补充，维持水、电解质及酸碱平衡。
3、病情观察：①观察神志、瞳孔变化，了解是否发生肺性脑病。②注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。如患者自主呼吸与机器对抗时，可适当抑制患者自主呼吸，以改善通气。③观察心率、血压变化。呼吸机通气过度可导致血压下降，此时可适当将呼吸机参数下调，或使用升压药物。④插管后测SaO2，1/30min，4h后病情改善可改为1/4h，必要时用长程SaO2监护仪，以观察疗效。每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2的变化，根据变化调节呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。⑤观察痰量及性状，了解有無肺部感染或肺水肿等。每日清晨抽吸气管深部痰液作细菌培养。
4、拔管护理：①脱机指征。患者自主呼吸恢复并平稳，神志清楚，紫绀消退，SaO2>0.90，PaO2>8kPa、PaCO2<6.67kPa.将呼吸机辅助次数和氧浓度逐渐下调进行过渡直至脱机。但呼吸机仍保持工作状态备于床边。持续用导管高流量（4～6l/min）氧气吸入。24～48h后，患者生命体征稳定，自主呼吸良好，SaO2稳定于0.90以上，面色无紫绀，并能自行咳痰，方可拔管并清理呼吸机。②拔管时，先充分吸出呼吸道及口腔分泌物，再抽尽气囊中气体，快速向后、向下拔出气管导管。拔管后，密切观察患者呼吸、吞咽、发音等有无异常。鼓励患者咳痰，必要时行超声雾化吸入，保持呼吸道通畅。拔管后12h可进流质饮食。
三营养支持
COPD患者常合并营养不良，在机械通气的状态下，能量消耗增加，营养不良进一步加重，而营养不良会导致呼吸机做功无力，肺顺应性下降，严重影响呼吸功能，使患者难于脱离机械通气。营养的补充采用肠内营养相结合，肠内营养主要给予鼻饲、混合奶、肉汤等。鼻饲进食中应防止为内容物反流而引起吸入性肺炎。肠外营养常用TPN液，经中心静脉缓慢滴注，不能与其它药物配伍使用，同时做好中心静脉置管的护理，保持树叶通畅。
四健康教育
意识清醒的患者，气管插管钱应向患者做好解释工作，取得患者的信任和配合。应用镇静药物使其处于镇静状态。患者清醒后，很难耐受插管的痛苦。因此做好心理护理树立其治疗信心，及时让患者了解治疗进展，从而配合治疗，争取早日拔管，分散患者注意力，如听广播，通过手势、写字、动作或卡片等方法，了解患者的需求。护理操作宜轻巧，力求将患者的痛苦减少到最低程度。
五讨论
1、呼吸衰竭是由各种原因引起的肺通气或换气功能严重障碍，导致缺氧或二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能或代谢紊乱的临床综合征。重症呼吸衰竭病死率甚高，近年来多主张机械通气。机械通气对改善呼衰患者的通气及换气功能，纠正缺氧，减少呼吸功消耗有肯定的效果。目前，机械通气连接方式，有逐渐以无创的气管插管建立人工气道代替有创的气管切开方式之趋势。气管切开术易感染，金属气管套管质地坚硬，易致气管损伤。置管时间医学教育`网搜集整理过长易造成气管壁粘膜缺血坏死。而气管插管选用低压高容气囊的硅胶或聚氯乙烯导管，该导管组织相容性好，能留置较长时间，常可达数周或数月，国外最长115d，国内最长220d。
2、经口插管操作方便，在应急状态下常用，但经鼻气管插管与经口气管插管比较，前者耐受性好，便于固定，并发症少，可反复插管，有利于口腔清洁和留置时间更长。本组以COPD并呼衰患者为主，占66.7%（8/12）。有学者认为这类患者机械通气后往往不能短期脱机，即使急性恶化期得到控制，但复发率也相当高。故这类患者应首选经鼻气管插管。
气管插管导管 篇3
关键词：慢诱导,经鼻插管
随着口腔颌面部手术及困难气道的增多, 要求经鼻气管插管的麻醉也增多。我院于今年1月份给部分患者采用麻醉慢诱导下经鼻插管, 观察动脉血氧合、血流动力学变化, 探讨麻醉慢诱导下经鼻插管的可行性。
1 资料与方法
1.1 资料:随机选取ASAⅠ~Ⅱ级, 预计插管难易程度为Ⅰ~Ⅲ类者[1], 其中男25例, 女20例。年龄20~50岁, 患者意识清楚, 无经鼻腔插管禁忌证。
1.2 方法:患者进入术间后, 上肢静脉穿刺置管建立通道, 做好常规监测血压 (BP) 、心率 (HR) 、心电图 (ECG) 、血氧饱和度 (Sp O2) 。患者仰卧, 两侧鼻孔以丁卡因和麻黄碱滴鼻3次, 用1%丁卡因凝胶棉签润滑并稍加扩张鼻腔, 检查鼻中隔有无偏移、鼻腔是否狭窄、有无鼻息肉, 选定适合气管插管的鼻腔。男、女患者分别采用内径7.0 mm和6.5 mm的气管导管。用沾有1%的丁卡因和麻黄碱的棉棒插入鼻孔, 感觉到有两个突破感, 注意血压变化。进行慢诱导时静脉给予咪唑安定0.01~0.02 mg/kg和芬太尼1~2µg/kg, 以减少操作过程中患者的恐惧和不适, 然后在患者口腔内喷1.5 m L的丁卡因, 告知患者切勿吞咽。再行环甲膜穿刺, 行环甲膜穿刺时, 摸清环甲膜, 用装有2 m L丁卡因的5 m L注射器垂直刺入, 左手握住注射器 (可连皮肤一起抓住) , 回抽有空气后快速注入药液。此时患者会有轻微呛咳, 注意血压的变化。面罩吸氧3 min左右, 拔出棉棒, 患者处于可配合半清醒状态, 用经石蜡油润滑的气管导管垂直面部轻柔插入鼻腔, 在鼻腔内遇到阻力时, 向外旋转导管垂直插入, 然后再旋转回原来的方向。缓慢进入, 如一直可以听到呼吸的气流声或看到导管壁气雾时就一直缓慢进入, 很多患者可直接插入气道;如突然听到气流声消失, 此时观察颈部两侧有无突出 (导管偏到一侧) 。 (1) 如果没有, 则慢慢的拔出气管, 直到出现气流声, 此时让助手给气囊打15 m L气, 然后听着气流声缓慢进入, 当确定导管已经进入气管后, 抽出气囊气体, 置入导管, 再打气。 (2) 如果有, 导管就向另一个方向旋转, 使导管处于正中位置, 然后按 (1) 的方法进行。
1.3 记录插管前后的血压、血氧饱和度及心率。
1.4统计学处理:用SPSS18.0进行统计分析, 计量数据用均数±标准差表示, 行t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
45例患者均被成功置入气管导管, 在操作中患者均保留自主呼吸;插管过程中, 患者能很好配合, 无明显不适, 呼吸平稳, 血流动力学稳定 (表1) 。插入气管导管后, 无呕吐、误吸及气管支气管痉挛现象。拔管后随访患者无声嘶及其他严重并发症。气管插管的操作时间为3~10 min。
3 讨论
插管时操作动作要非常轻巧, 不能粗暴, 否则, 可因用力过大, 导致鼻黏膜血管破裂出血或导管误入咽后间隙, 损伤筛后血管引起大出血。经鼻腔气管内插管时导管在鼻咽部受阻, 主要见于第一颈椎异常或腺样体肥大患者, 此时可将导管作逆时针旋转, 使导管前端斜面对向咽后壁滑过, 或者采用引导线或金属导线增加导管的弯度[2]。有气管导管进入口咽部以后, 需依靠导管内的呼吸气流的强弱或有无来判断导管斜口端与声门之间的距离, 导管口越正对声门, 气流声越响。反之, 越偏离声门, 声音越小或全无。如何将导管前端抬起, 正对声门, 是成功的关键。
此法保留自主呼吸进行插管, 提高了安全系数及成功率[3]。盲探气管插管常用于颞颌关节强直或挛缩, 张口受限;颈椎强直、骨折、脱位或肿瘤影响致头不能后仰;面部、舌及口腔肿瘤手术;先天性下颌短小;可能合并颈段脊髓损伤的面部及颅底创伤;急、慢性呼吸衰竭需经鼻插管呼吸机支持等。盲探气管插管对一些创伤的患者是一种有效的保持气道通畅的措施。
盲探气管插管的优势: (1) 对患者损伤小, 无喉痉挛及喉水肿, 不易造成喉黏膜损伤, 并发症少; (2) 安全, 操作时保留了呼吸; (3) 价格低廉, 易普及; (4) 患者痛苦少, 适于需要清醒经鼻插管的患者。
注意: (1) 咽喉部表面麻醉要完善, 否则过程中患者不断吞咽, 使导管不易进入声门, 并引起心率加快, 血压上升。 (2) 清醒状态下气管插管容易对患者造成精神的不良刺激, 诱导恐惧, 需做好解释, 并静脉予咪唑安定和芬太尼, 可使患者术后对插管过程无记忆, 减少精神上的不良刺激, 降低插管的心血管反应[4]。 (3) 置入气管导管遇阻力时, 不能粗暴的乱捅;向后退出一点打气后, 再轻轻送入可获成功。 (4) 操作过程中应保持气管通畅, 及时吸痰, 保证通气和氧合, 并及时做好各种应急准备。
参考文献
[1]应诗达.气管、支气管插管术[M]//庄心良, 曾因明, 陈伯銮.现代麻醉学.3版.北京:人民卫生出版社, 2003:904.
[2]张松, 杨凤学.严重张口受限的小儿经鼻盲探气管内插管术[J].第一军医大学学报, 1996, 16 (2) :153
[3]申中秋.气管导管套囊充气法用于经鼻盲探气管内插管的初步体会[J].华西医学, 1994, 9 (4) :455.
气管插管导管 篇4
【关键词】手术前；困难气管插管；护理措施
【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0717-02
困难气管插管是指常规喉镜下，患者插管次数超过3次或者插管时间超过10min。气管插管困难是临床麻醉中常见问题，如操作不当，患者咽喉容易损伤，出现缺氧现象，甚至还会导致心跳骤停，给患者生命安全带来很大威胁[1] 。本次研究的主要目的是探讨手术前困难气管插管的有效护理配合。选取2013年9月-2014年9月于我院手术前气管插管困难的患者，总计40例，作为本次研究对象，其具体分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2013年9月-2014年9月于我院手术前气管插管困难的患者共40例作为研究对象。将患者随机分为实验组（n=20）和对照组（n=20），实验组男性患者12例，女性患者8例，年龄30～68岁，平均年龄（42.1±1.5）岁，气管插管困难原因：口内肿瘤4例，咽喉肿瘤2例，颈部烧伤2例，颈部肿瘤压迫气道2例；对照组男性患者11例，女性患者9例，年龄31～69岁，平均年龄（42.5±1.3）岁，气管插管困难原因：口内肿瘤5例，咽喉肿瘤2例，颈部烧伤1例，颈部肿瘤压迫气道2例。两组研究对象在年龄、性别、气管插管困难原因等方面对比不具备统计学意义（P>0.05），具有可比性。排除智力障碍及精神类疾病患者，所有患者均知悉本组研究的方法和目的，并被详细告知研究过程，签署知情同意书。
1.2护理方法
对照组患者予以常规护理，包括患者药物护理及围手术期护理，对患者术后情况进行评估。①做好插管前的检查及估计：插管前做好常规检查，对气管困难程度做出评估，观察患者是否存在插管困难现象，及时做好应对措施。检查项目包括：患者张口度，II级以上张口困难者，需要使用可视喉镜或纤维支气管镜等方法插管[2] ；患者牙齿：观察患者是否有活动性假牙及异常牙，门齿过长或外突患者避免插管时对牙齿造成损伤；颈部活动度：后仰不足80°，患者插管较困难，提示患者增大仰卧幅度，调整至适宜角度；出现咽喉部先天畸形或咽腔炎性肿物等情况时，会阻拦插管经路。②插管前准备：使用18G软套管留置针建立静脉通道，将其固定，以免患者移动后脱落；做好手术准备，打开氧气阀门、监护仪，准备好吸引器及常规气管插管用具，对于插管困难者还需准备润滑剂、插管钳或异性喉镜，在插管不成功时使用。③插管配合：插管前气道必须保持通畅，以免插管困难时患者通气不畅而缺氧。困难气道的患者一般都采用清醒气管插管和经口盲探插管，护理人员需要做好解释工作，让患者做好配合事项，全身放松，保持慢呼吸。协助医生做好麻醉工作，清醒插管一般使用1%丁卡因3次喷雾，经环甲膜穿刺注药行气管粘膜表面麻醉，但要把握剂量，减少患者不良反应现象。采用芬太尼咪达锉仓等药物，达到镇痛、镇静效果，减弱患者咽喉反射，减少分泌物，方便后续插管工作。叮嘱患者深吸气面罩吸氧后，遵照静脉注射适量的插管前用药，保证插管工作顺利开展。气管插管困难者，护士应协助医师在患者颈部声门水平皮肤上将气管向下按，降低声门高度。患者呕吐物过多时，应配合医师使用吸引器将上呼吸道异物清理干净。插管后及时推注麻醉药液，注意患者呼吸节奏，防止过强刺激使得血压急剧上升，同时，最好生命体征监测，观察患者一切动态。
实验组患者予以综合护理，在上述护理的基础上，增加麻醉前的心理护理：患者进入手术室容易紧张、焦虑，进行麻醉工作前，对患者心理状态进行评估，向家属简单介绍麻醉及插管过程，及时劝慰家属及患者，做好心理疏导，缓解其紧张情绪。
1.3评价标准
有效：术中顺利插管，患者无缺氧现象，术后体征恢复正常；一般：术中插管较顺利，患者术后体征基本恢复正常；无效：患者插管次数超过3次或者插管时间超过10min，甚至出现缺氧至昏厥现象。总有效率=（有效+一般）/本组患者总人数。
1.4统计学方法
采取统计学软件SPSS19.0对上述汇总数据进行分析和处理，计数资料采取率（%）表示，组间率对比采取x2检验；计量资料采取（X±s）表示，对比以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
实验组患者护理总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。详见表1。
3讨论
据调查研究，气管插管困难的发生率在3%左右，95%以上困难气道都是在术前检查中得知，由此可见，术前的气道检测工作十分重要。护理人员要协助麻醉师做好插管前的心里护理、检查及估计、插管前准备、插管时配合等综合护理工作，让患者提高配合度，有助于缓解痛苦程度[3] 。
本组研究中，患者出现张口困难现象，是口内肿瘤过大阻拦声门所致，面对患者特殊情况，医护人员不可盲目强行插管，以免患者出现水肿、出血显现，造成气道损伤，应该根据患者实际情况作出相应调整，再进行后续试插工作。针对患者气管插管困难，使用盲探法虽然操作简单，但盲目性大，不定因素多，成功率太低，插管容易失败，反复操作更会使得上呼吸道出血，并发各种并发症。纤维支气管镜插是国际上公认的能有效解决气道困难的插管技术之一，插管时能直视气道情况，精确定位，准确性高，对患者的刺激小。但此种技术对专业度要求高，如果操作不当，会因镜杆或导管入声门受阻等原因使得插管失败，因此，操作者必须要积累一定的经验才能正确拿捏。
本组研究中，对照组予以常规护理，实验组患者予以综合护理，实验组总有效率95.0%，明显高于对照组65.0%，与杨军等研究结果具有一致性[4] 。因而，本组研究可进一步证实，针对手术前气管插管困难的患者，实施综合护理能提高护理效果，保证插管工作顺利进行，减少患者插管困难产生的不良反应。。
参考文献
[1] 刘传永，厉瑛，桂莉等.困难气管插管预测方法及对策的研究进展[J].中华现代护理杂志，2013，19（22）：2733-2735.
[2]王雄，郝慧灵.纤维支气管镜引导经鼻清醒气管插管在困难气道中的应用[J].吉林医学，2013，34（26）：5443-5444.
[3]陶芸生，吴向南.困难气管插管的麻醉处理[J].中国医药导报，2010，07（28）：145-146.
气管插管导管 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年3月-2013年4月笔者所在医院收治的需给予气管插管的50例患者, 所有患者均接受纤维支气管镜经鼻引导气管插管, 病情包括上下颌骨折、颈部巨大肿块、颈椎不稳以及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。其中男23例, 女27例, 年龄9~66岁, 平均 (36.6±5.8) 岁。19例为急诊、31例择期, ASA分级Ⅰ~Ⅱ级。根据是否预置气管导管将其分为观察组和对照组, 各25例, 观察组喉腔预置气管导管, 对照组未预置。两组患者在性别、年龄等一般资料方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
行气管插管前应将各类操作用物准备妥当, 并将操作情况向患者作详细解释, 征得患者同意后嘱其平卧, 由静脉通道行0.01 mg/kg阿托品和0.1 mg/kg地塞米松静脉滴注, 并给予面罩吸氧, 同时对HR、Sp O2、NBP进行检测, 所有操作应遵循无菌原则, 若患者NBP增幅超出20%或者Sp O2水平低于90%则应中止操作并作妥善处理, 待患者情况有所改善再行操作。期间应对患者鼻腔通畅情况进行观察, 确认有无息肉存在, 探明鼻中隔偏曲, 以4%呋嘛滴鼻液在通常一侧给药以收缩鼻甲, 在鼻腔黏膜表面至咽后壁用无菌棉签浸透2%利多卡因进行麻醉。软化并润滑气管导管, 观察组患者适时在鼻咽部置入气管导管, 并在气管导管远端略低于开口处插入纤维支气管镜, 将纤维支气管镜工作通道内预先放置的硬膜外导管 (一次性) 伸入咽喉腔, 同时喷洒2%利多卡因, 成功实施表面麻醉后缓慢推进气管导管至喉腔部位, 对准声门。对气管隆突、主支气管以及声门进行同法麻醉, 然后将硬膜外导管撤除, 并将气管导管远端推进至声带, 将纤维支气管镜沿开放声门插入气管, 并沿纤维支气管镜将气管导管快速插入气管, 深入至隆突上方3 cm后即可退镜取全麻诱导药快速静推, 将气管导管妥善固定, 机控呼吸。对照组患者不在咽喉腔内预置气管导管, 当在气管内插入纤维支气管镜后再行插入气管导管。
1.3 观察指标及评定标准
对两组患者不适感、插管操作时间、并发症发生率以及插管成功率进行记录。不适感分级如下, 0级:未表现不适、保持安静合作, 操作过程中HR、Sp O2、NBP增幅低于10%;Ⅰ级:患者表现出不适感, 但仍能耐受, 保持安静配合, 操作过程中HR、Sp O2、NBP增幅保持在10%~20%范围内;Ⅱ级:患者表现出明显不适感, 无法耐受而不能配合操作, 需加以限制或者制动, 操作过程中HR、Sp O2、NBP增幅超出20%。
1.4 统计学处理
所得数据采用SPSS 18.0统计学软件进行处理, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用x2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组在一次试插成功率、出血发生情况方面均优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 两组气管插管时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 详见表1。在患者感觉方面, 观察组优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表2。
例 (%)
*与对照组比较, P<0.05
3 讨论
纤维支气管镜经鼻引导气管插管对于存在反流误吸风险、困难气道以及病情处于危重的患者来说属于一项安全技术[2], 而在其操作过程中保证患者平稳的生命体征, 有效控制不适感和并发症发生率是气管插管得以成功的有效保障[3]。本次研究表明, 喉腔预置气管导管与否对于两组气管插管操作时间来说并无明显影响, 组间比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 说明二者具有近似的操作效率。而观察组患者出现Ⅱ级不适感的例数明显低于对照组, 应与纤维支气管镜插管一次成功率密切相关。纤维支气管镜在气道内反复进出, 由此会造成患者咽部、喉腔以及鼻腔出血。而观察组患者气管导管直接从声门口置入, 因而更加顺利。前期在咽喉腔内置入气管导管, 避免了咽喉腔邻近敏感组织因导管刺激而出现不适感, 而纤维支气管镜也会在气管导管限制下不易沿喉腔轴线发生偏斜, 由此有效保障了气管导管的顺利置入[4]。
综上所述, 对于纤维支气管镜经鼻引导气管插管患者来说, 喉腔预置气管导管有利于提高操作成功率, 手术并发症发生率率也较小, 应在临床上推广应用。
参考文献
[1]骆建宁, 王安, 郑河荣, 等.预置鼻咽通气管对改善插入或拔出气管内导管期间急性上呼吸道阻塞的影响[J].广东医学, 2012, 33 (6) :800-802.
[2]符少川, 周期, 林友才, 等.纤维支气管镜辅助下左右双腔气管导管在胸科手术患者中应用对比[J].中国老年学杂志, 2012, 32 (13) :2742-2744.
[3]黄小燕, 杜少芬, 孙艳虹, 等.自制单腔双套囊支气管导管与双腔支气管导管用于单肺通气的效果对比[J].广东医学, 2012, 33 (9) :1267-1269.
气管插管导管 篇6
1 资料与方法
1. 1 气管插管鉴定球的设计和工作原理
气管插管鉴定球( 以下简称鉴定球) 由两部分组成,一个弹力适中的橡胶球囊( 容积约40 ml) 和一个L形用来和气管导管相连接的塑料套管。它的工作原理是: 先用手充分挤压球囊,然后将塑料套管和气管导管相连接,松手后观察球囊的恢复情况。如果导管在气管中,因为正常成年人肺余气量是1 500 ml左右,远比橡胶球囊内的40 ml为多,球囊因为弹性回缩力便会快速回弹( 图1) ; 如果导管在食管中,由于食管是一个弹性密闭腔,在球囊负压吸引下,食管会包裹住气管导管末端开口,球囊就不会快速复原( 图2) 。所以,通过观察鉴定球挤压后球囊的恢复情况,就可以判断气管导管的位置。
1. 2 一般资料
选择我院50 例2014 年3 月至2015 年3 月入院的择期全麻手术成人患者,男21 例,女29 例,ASA分级均为 Ⅰ ~ Ⅱ 级,年龄18 ~ 50 岁,平均( 42. 23 ±11. 25) 岁,体重50 ~ 75 kg。排除以下情况患者: 插管困难,有严重的心动过缓、湿肺,有严重的心脑系统病史、哮喘病史,近2 周内有上呼吸道感染。
1. 3 研究方法及观察指标
本研究事先已经过我院伦理委员会批准,并经患者本人签字同意。
所有患者在术前30 min均常规肌肉注射鲁米那0. 1 g和阿托品0. 5 mg,进入手术室后开放外周静脉通道,同时监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度。面罩吸氧去氮之后以咪唑安定、枸橼酸芬太尼、依托咪酯乳剂和苯磺酸顺式阿曲库铵顺序麻醉诱导并辅以面罩手动控制呼吸2 ~ 3 min。
50 例患者按随机数字表编号,使用可视喉镜在明视下将ID为7. 0 的两根单腔气管导管分别先后置入食管和气管中,这样就会产生100 例实验数据。实验人员在置管完成之后进入手术室,先后使用听诊器和鉴定球来判断气管导管所处的位置,并以PETCO2法验证,然后拔出位于食管内的导管,另外一根导管接呼吸机常规机械通气。这3 种判断方法相对应的判断标准及其含义见表1。根据如下公式计算出正确率: 正确率= ( 总测试例数- 错误例数) ÷ 总例数 ×100% 。操作的同时分别记录这3 种判断方法所使用的时间。
1. 4 统计学处理
采用SPSS 19. 0 进行统计分析,定量资料以 ± s表示,使用t检验分析,P < 0. 05 表示差异具有统计学意义。
2 结果
见表2。PETCO2法鉴定的正确率为100% ; 听诊器法有8 例假阴性,10 例假阳性,正确率为82% ; 鉴定球法有1 例假阳性( 检查后发现是L型连接管没有和气管导管连接紧,有漏气所致) ,无假阴性结果,正确率为99% 。鉴定球法正确率与PETCO2法差异无统计学意义( P > 0. 05) ,与听诊器法差异有统计学意义( P < 0. 05) 。
判断所花费时间鉴定球法为( 3. 12 ± 0. 11) s,听诊器法为( 18. 23 ± 0. 53 ) s,PETCO2法为( 20. 05 ±0. 46) s。鉴定球法所花费的时间明显短于另外两种方法( P < 0. 05) 。
3 讨论
全麻及抢救病人时经常用到气管内插管术,如何快速准确地判断导管的位置很重要。特别是在急诊抢救室,迅速而准确地明确气管导管的位置能为抢救患者赢得宝贵的时间。目前最常用的方法是听诊器法。但是患者肺部病变情况、胸壁的厚薄、操作者的经验和听诊器的传导性差异等均会影响听诊的结果[5,6,7],有时反复听诊都不能准确判断导管的位置,耽误救治时间。
PETCO2法是判断导管位置的金标准,但许多单位并不具备这种条件,且设备价格较昂贵。此外,在心搏骤停的患者,其检测结果也会受影响。因此在快速地建立人工机械通气时,最好的判断气管导管位置的方法应该具有经济、可靠、操作便捷的特点[8,9,10,11]。
我院于2013 年引入了气管插管鉴定球检测法。它的工作原理是靠鉴定球自身的弹性回复力主动地吸入呼吸道中的气体或者将食管壁吸在气管导管末端从而密闭住导管腔。我们经过一段时间的应用,并与传统的听诊器法及PETCO2法比较之后发现,这种方法能够更加迅速而且准确地判断出气管导管的位置[12]。
气管插管鉴定球检测法的优点有: ( 1) 对心跳骤停的病人,在听诊时往往要暂停心脏按压,耽误抢救,而鉴定球法则不需要; ( 2) 对有肺部疾病的患者,听诊器法常会出现判断困难,出现假阳性或者假阴性,而鉴定球法则不受此影响; ( 3) 较之其他方法具有判断迅速、准确的特点; ( 4) 判断成功率高,操作简单、易学,便于携带[13]。总之,只要在操作时掌握正确的方法,鉴定球法可以准确、迅速地判断气管导管的位置,值得推广。
摘要：目的:通过与呼气末二氧化碳(P_(ET)CO_2)及听诊器法的比较,检验气管插管鉴定球法在气管导管位置判断中的作用。方法:50例ASAⅠ~Ⅱ级的择期手术患者随机编号,在可视喉镜直视下顺序在气管和食管中插入同型号的两根单腔气管导管,然后以鉴定球和听诊器来判断气管导管所处的位置,再以P_(ET)CO_2法检验。结果:听诊器法正确率为82%,鉴定球法为99%,P_(ET)CO_2法为100%;鉴定球法与P_(ET)CO_2法间差异无统计学意义(P>0.05),鉴定球法与听诊器法间差异有统计学意义(P<0.05);鉴定球法所需的检测时间短于其它两种方法(P<0.05)。结论:气管插管鉴定球法能迅速且准确地判断气管导管所处的位置。
困难气管插管及其预测 篇7
1 困难气道的定义和分级
作为麻醉科医生在插管前应该能准确的预测潜在的困难气道并提前做好充分的准备。Ezri等[1]，认为所谓的困难气道应该从通气，喉镜暴露或是气管插管来决定。通气困难意为麻醉前Sp O2>90%病人，如无人帮助，用纯氧和面罩正压通气不能维持Sp O2>90%以上。困难暴露意为用喉镜暴露声门时不能看见声门的任何结构。困难插管则指经3次以上的试插或是插管时间超过10min。而ASA[2]定义为当一名受过良好训练的麻醉科医生在管理病人气道时仍面临了困难的通气，插管，或是安置喉罩的这种临床情形，则可称为困难气道。
2 困难气管插管的原因
导致气管插管困难的原因主要与病人的自身情况、麻醉医师的技术水平以及科室所具备的条件有关。 (见附表)
3 困难气道的预测
困难气道的预测非常重要，是避免意外的最好方法，常用检查预测方法如下。
3.1 一般表现
术前访视病人有无颈粗短、腭裂、牙齿突出、颞颌关节强直以及颈部肿物、疤痕、气管移位等。如有气短、声嘶的症状，提示可能喉头有肿物。医生应该主动问及病人的手术、麻醉史，亲人中有无麻醉意外史等情况，力求获得较为完整的病史资料。
3.2 张口度
指最大张口时上下门齿间的距离，正常值为3.5～5.6cm;小于3cm应予注意提示气管插管有困难;小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。
3.3 喉结高尖
以环状软骨为基线，突出1cm～1.5cm为I度困难插管，1.5cm～2cm为Ⅱ度困难插管，2cm以上为Ⅲ度困难插管。
3.4 下颌间隙的评估
下颌骨为口基底提供骨架，也为舌及喉提供嵌入的空间，该空间容量的两个最重要的决定因素是下颌骨的水平长度及宽度，当空间相对较小 (或舌相对较大) ，舌组织不得不挤压喉头，使舌根部从后面挡住喉头，咽轴与喉轴夹角变锐。评估这个间隙的方法是:让病人头后仰，用测量甲状软骨上切迹到下颏的距离，或测量下颌骨的水平长度。甲颏距离大于6cm或下颌骨水平长度大于9cm表明容易插管，反之，可能出现插管困难。
3.5 舌咽解剖结构
采用Mallampntis试验进行评估，舌是口咽腔最大的器官，舌根部紧靠喉头开口，它与喉头的邻近关系及相对大小对插管有非常实际的意义。
3.6 咬唇试验
即患者用下切牙尽量去咬上唇，如果超过上唇线则为一级;如果下切牙低于上唇线则为二级;不能咬住上唇则为三级，Khan等[3]。认为该试验还可反映下颌半脱位和暴牙的情况，明显地提高了它的预测值和可信度。比改良的Mallampati评分系统对于预测困难插管有更高的特异性和准确度，因此认为此项可以作为一项独立、简易的预测指标。
3.7 寰枕关节伸展度
正常情况下，颈部前曲后仰的正常范围约900～1650，老年人活动范围降低20%，风湿性关节炎或类风湿性脊椎炎病人颈部可能完全不能活动，糖尿病病人往往也伴有颈椎活动度降低。头在枕寰关节处仰伸度为350。这个活动范围可因几种情况而减少;短粗颈、先天性C1棘突突出或枕寰间隙狭窄、类风湿性关节炎、颈部瘢痕挛缩等。如果强行头后仰会使颈椎中段前凸，使喉头向前移位，喉头暴露更加困难。
3.8 Cormack-Lehanel T分系统 (CLS) [4]
观察喉头结构常将声门分为4级。1级:声门完全暴露可见前后联合;2级:声门部分暴露，可见其后联合;3级:仅见会厌;4级:声门、会厌都不可见。而所谓的改良Cormack-Lehane评分系统 (MCLS) 则为:将第2级再分为2个层次，2A可见部分声门;2B:仅见勺状肌和会厌。2B发生困难插管的可能性明显比2A高。
3.9 Wlison综合风险评估法[5]
Wilson以五个预测 (体重头颈活动度、张口度、小下颌、牙齿前突) 为基础建立了一个困难气管插管的综合评分系统。
当综合评分≥5，可预测75%的困难气管插管，但假阳性率为12%。
3.1 0 多种方法联合应用
以上是临床上常见的一些评估，预测方法，但无论何种方法都不能够完全准确的单独用于预测困难气道，各自都有其优点及局限性，如Mallampati评分法[6]。末考虑颈椎后屈因素，且对其分级的评估不同观察者之间的差异很大，其敏感度、特异性及阳性预测值都不高。又如甲颏距离，有报道说由于从根本上错误的把测量甲颏距离作为是对小下颌的定量评估，所以它不能单独作为一项预测困难插管的有效指标[7]，因此通常将多种变量结合起来，进行综合评估。还希望使用这些综合变量的评估方法简单易懂，可行性强，病人易于配合且能在2min内完成，有较高的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值[2]，总之，病人的异常变量越多，发生困难插管的可能性也就越大，应该引起我们的高度重视，做好充分准备。
3.1 1 其他检查方法
包括间接、直接喉镜估计;放射学检查及纤维喉镜检查。随着影像和光学技术的发展，借助一些仪器和设备对气道进行评估。这其中包括:在术前对于潜在可能发生困难插管的病人，将其相关信息输人院内的计算机系统，建立资料信息完备的困难气道计算机系统[8]。目前纤维光镜的应用越来越广泛，它也可用来预测困难气道，包括鼻咽光镜和90度的纤维光镜，前者通过鼻，而后者则通过口进人咽部，二者都能很好的显示喉部结构以便做出明确的判断。
总之气管插管是临床医生的基本技能之一，特别是麻醉医生在临床麻醉中应用最频繁最重要的技术之一。对困难气管插管，麻醉医生除了提高自身的操作技能外，更要对病人气道进行多方面细致的评估，提高气管插管的成功率，降低麻醉风险。
参考文献
[1]Ezri T, Szumk P, Evron S.et al.Difficult airway in obstetric an-esthesia:a review[J].Obstetrical and Gynecological Survey, 2001, 56⑽:631-641.
[2]Vaughan, Ralph S FRCA.Predicting difficult airways[J].BJACEPD Reviews, 2001, 1 (2) :44-47.
[3]Khan Z H, Kashfi A, Ebrahim khani E, et al.A comparison ofthe upper lip bite test (a simple new technique) with modifiedmallampati classfication in predicting difficulty in endotracheal in-tubation:a prospective blinded study[J].Anesthesia&Analgesia, 2003, 96 (2) :595-599.
[4]Koh LK, Kong CE, Ip-Yam PC.The modified cormack-lehanescore for the grading of direct larygoscopy:evaluation in the Asianpopulation[J].Anesth Intensive Care, 2002, 30⑴:48-51.
[5]曹铭辉, 梁建军, 吴强.两种预测困难气管插管方法附临床价值评估[J].岭南急诊医学杂志, 2002, 9⑵:108-109.
[6]康亚梅.综合评估法用于困难插管的预测[J].临床麻醉学杂志, 9002, 18⑴:43.
[7]Chou, Hsiu-chin, Wu Tzy-Iang.Both a large and smalI thromen-tal distance can predict difficult intubation[J].Anesthesia﹠Anal-gesia, 2003, 07 (5) :1543-1544.
气管插管导管 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
前瞻性设计和收集我院2013年7月-2015年6月期间行改良Miccoli术式的甲状腺肿瘤患者66例临床资料, 纳入标准: (1) 满足甲状腺腔镜手术指征; (2) 心肺功能佳, 气道分泌物少, 可耐受气管插管; (3) 年龄在20~40岁的患者, 愿意参加该研究项目, 同意随访; (4) 经医院伦理委员会批准, 患者签订知情同意书。排除标准: (1) ASA评分大于Ⅲ级; (2) 过度肥胖、气道异常、分泌物多, 不耐受气管插管; (3) 局麻药过敏, 复合麻醉失败; (4) 高难度甲状腺腔镜手术, 手术时间长、创伤大、步骤复杂 (相对) 。将其分为非气管插管组 (研究组) 32例和气管插管组 (对照组) 34例, 两组患者的基本资料见表1。
注:*CLT:淋巴细胞性甲状腺炎。
1.2 麻醉方法
研究组由经验丰富的麻醉科副主任医师带队完成所有32例采用“超声引导下颈丛阻滞麻醉”。患者取仰卧位, 术侧垫高使肩部放松, 头偏向非麻醉侧, 标定胸锁乳突肌后缘中点, 常规消毒, 使用SonoSite便携式超声仪, 高频探头探查胸锁乳突肌中点或C4横突附近, 超声图像显示“圆柱条索”状低回声阴影, 定位颈丛神经, 用0.7mm×80mm针在超声引导下经皮穿刺到神经丛, 行包围浸润阻滞, 回抽无血液则注射0.3%罗哌卡因10ml, 并予胸锁乳突肌中点后筋膜内注入上述麻醉药3ml, 根据手术需要行另一侧颈丛阻滞或术中由术者追加局部浸润麻醉, 方法参考郑浩等[3]的方法。对照组34例采用气管插管全身麻醉。
1.3 手术方法
手术均由已开展改良Miccoli术式2年的同一专业组完成。麻醉成功后, 患者去枕平卧, 肩下垫高, 消毒铺巾后选择胸骨上低位领式切口, 根据肿块大小取切口长2~3cm, 依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌。分离范围:上达环状软骨、下达颈静脉切迹、两侧达带状肌分布区域以内, 切开颈白线、分离带状肌及甲状腺真假被膜之间, 腔镜辅助下探查甲状腺及结节。两组共61例行甲状腺次全切除术:单臂L型机械空间调节器牵拉手术切口并建腔, 超声刀纵型切开甲状腺峡部, 5mm腔镜辅助分离甲状腺下极并辨认喉返神经、下甲状旁腺, 由下往上超声刀切断甲状腺中静脉及粘连组织, 腔镜辅助仔细寻找并分离上甲状旁腺及入喉处喉返神经, 超声刀切断甲状腺上动脉。5例甲状腺乳头状癌则行甲状腺全切除加患侧中央区淋巴结清扫术。创面彻底止血后, 留置负压引流管1根由切口引出并接袋, 依次缝合皮下组织各层、皮内连续缝合皮肤。
1.4 研究终点
主要研究终点: (1) 非气管插管麻醉中转为气管插管麻醉的比率; (2) 改良Miccoli术式中转为传统开放甲状腺手术的比率; (3) 两组术中和术后6hVAS疼痛评分比较; (4) 术后并发症比较:复查电子鼻咽镜判断声带活动度分析喉返神经功能, 电子鼻咽镜下见声带麻痹则定义为喉返神经功能受损;复查钙离子、PTH判断甲状旁腺功能, 钙离子低于2.0mmol/L和/或PTH低于我院正常值范围15~65pg/ml则定义为甲状旁腺功能减退; (5) 两组住院时间比较。次要研究终点: (1) 手术时间比较; (2) 术中出血量和术后3d引流量比较。
1.5 VAS疼痛
评分标准 (0~10分) :0分为无痛;3分以下为有轻微的疼痛, 能忍受;4~6分为患者疼痛并影响睡眠, 尚能忍受;7~10分为患者有渐强烈的疼痛, 疼痛难忍, 影响食欲, 影响睡眠。
1.6 统计学方法
采用SPSS13.0软件包进行统计学分析, 定量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 计数资料以率表示。定量资料比较采用独立样本t检验, 计数资料采用卡方检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 非气管插管麻醉中转为气管插管麻醉的比率
研究组术中有20例在颈丛阻滞麻醉的基础上追加了局部麻浸润醉, 效果良好, 因术中疼痛剧烈或麻醉无法耐受而转换为气管插管麻醉的比率为0%。
2.2 两组术中、术后6hVAS疼痛评分比较
术中VAS疼痛评分研究组要高于对照组, 而术后6h VAS疼痛评分对照组要高于研究组, 以上两项比较两组均有显著性差异 (P<0.05) 。见表2。
2.3 改良Miccoli术式中转为传统开放甲状腺手术的比率
研究组中改良Miccoli术式中转为传统开放甲状腺手术的比率为6.25% (2/32) , 2例均为结节性甲状腺肿合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎;对照组中转换比率为26.47% (9/34) , 其中2例为甲状腺乳头状癌, 5例为结节性甲状腺肿合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎, 另外2例为单纯结节性甲状腺肿。研究显示对照组的手术方式中转率要高于研究组 (χ2=4.8529, P=0.0276) , 以上比较两组有显著性差异 (P<0.05) 。
2.4 两组术后并发症及住院时间比较
全组共有5例发生暂时性喉返神经功能麻痹 (研究组∶对照组=1∶4) , 均在术后3个月内恢复;两组各有1例暂时性甲状旁腺功能损伤, 均发生在甲状腺乳头状癌病例, 均在术后1个月内恢复。两组住院天数均在3d左右 (2~4d) , 见表3。研究显示以上三项比较两组均无显著性差异 (P>0.05) 。
2.5 两组手术时间、术中出血量和术后引流量的比较
两组患者均顺利完成手术, 两组手术时间、术中出血量、术后3d引流量比较均无显著性差异 (P>0.05) , 见表4。
3 讨论
改良Miccoli术式是目前国内开展最为成熟的腔镜甲状腺微创手术方式之一, 该手术方式的主要麻醉方法仍是气管插管全身麻醉。而非气管插管麻醉方法主要包括: (1) ProSeal喉罩麻醉[4]; (2) 颈丛神经阻滞复合静脉全麻[5]; (3) 高位硬膜外麻醉[6]; (4) 局部麻醉加颈丛麻醉:完成颈 (胸) 部的局部皮下浸润麻醉和颈浅 (深) 丛的阻滞麻醉, 可在建腔后利多卡因浸润麻醉甲状腺表面[7]。因麻醉方案费用低、术后麻醉恢复快、并发症少、创伤小 (麻醉微创) 以及更易于在基层医院开展, 故将其改良为“超声引导下颈丛阻滞辅助局部浸润麻醉”这一新型非气管插管麻醉法, 应用于本项目的研究组。结果显示研究组中“超声引导下颈丛阻滞辅助局部浸润麻醉”无1例术中转换为气管插管全麻, 提示该麻醉方法应用于改良Miccoli术式是安全、有效、可靠的。
“超声引导下颈丛阻滞”麻醉起效快、镇痛时间长, 可以避免误伤血管、误入椎管, 可有效降低迷走神经阻滞而导致的声音嘶哑以及降低对膈神经的影响[3]。本项目中研究组在“超声引导下颈丛阻滞”中部分病例术中辅助“局部浸润麻醉”, 麻醉效果更佳。研究组术中VAS疼痛评分要高于对照组, 考虑主要原因为颈丛阻滞是不全阻滞, 甲状腺及其邻近器官神经支配复杂, 并非单一, 无法完全阻滞颅神经参与的喉上神经, 无法避免分离甲状腺上极时产生的牵拉反应[3], 并且该麻醉方法仍无法消除术中清醒 (恐惧感) 和体位不适 (颈部后仰制动) , 故方法需进一步改进。但研究组术后6hVAS疼痛评分要低于对照组, 原因可能是该麻醉方法避免了气管插管所导致的术后咽喉刺激痛、声带不适和药物副作用 (恶心呕吐、头晕头痛等) , 且优于普通颈丛阻滞麻醉。
非气管插管麻醉方式较气管插管全身麻醉可明显减少改良Miccoli术式中转为传统术式的比例 (6.25%VS26.47%, P<0.05) 。手术方式的中转主要集中在结节性甲状腺肿合并有慢性淋巴细胞性甲状腺炎病例和甲状腺恶性肿瘤病例中。慢性淋巴细胞性甲状腺炎致使甲状腺质地较硬、甲状腺和周围重要组织粘连严重以及易于出血、局部多发淋巴结肿大, 甲状腺恶性肿瘤需行甲状腺全切除及中央区淋巴结清扫, 对喉返神经的探查及损伤几率将加大, 这些都可能增加术后并发症比率[8], 研究组可通过术中了解患者的声音而实时监测喉返神经功能[7], 而对照组无此便利, 导致手术团队在解剖困难时更易于选择较为谨慎的传统手术方式。
研究认为喉返神经损伤70%来自于牵拉, 30%来自于热损伤[9], 也可能是肿瘤较大靠近后被膜, 超声刀切割后导致的喉返神经周围组织水肿, 故甲状腺被膜采取保护性隔离措施, 以及在研究组中根据实时监测声音变化而调整超声刀切割位置和角度, 可有效避免喉返神经的永久性损伤。本项目两组均顺利完成手术, 两组暂时性喉返神经功能麻痹 (1/32VS 4/34) 和暂时性甲状旁腺功能损伤 (1/32VS 1/34) 差异无显著性 (P>0.05) , 且均可在短期内恢复。虽然即使排除两组中改良Miccoli术式中转为传统术式的人数 (2/32VS 9/34) , 两组并发症差异仍无显著性 (P>0.05) [暂时性喉返神经功能麻痹对比调整为1/30 VS 4/25 (χ2=2.647 3, P=0.103 7) , 暂时性甲状旁腺功能损伤对比调整为1/30VS 1/25 (χ2=0.073, P=0.554 0) ], 但是由于研究中对照组产生了较多的选择偏移 (更改手术方式) , 故研究组是否可获得更低的并发症仍需进一步研究。两组手术时间、住院时间、术中出血量、术后3d引流量比较两组差异无显著性 (P>0.05) , 说明较之气管插管全麻, 非气管插管麻醉在改良Miccoli术式中同样是安全的, 可以满足手术需要。
综上所述, 笔者认为“超声引导下颈丛阻滞辅助局部浸润麻醉”具有安全有效、术后舒适度高、便于术中监测喉返神经以及更改为传统甲状腺手术方式比率低等诸多优势, 故是适应改良Miccoli术式的非气管插管麻醉方式。如何通过进一步改良该麻醉方式减少术中不适症状以及降低术后并发症, 将有待进一步临床研究。
参考文献
[1]陈玉恒, 郭兰伟, 张玥, 等.中国2008年甲状腺癌发病、死亡和患病情况的估计及预测〔J〕.中华疾病控制杂志, 2014, 18 (3) :200-203.
[2]Minuto MN, Berti P, Miccoli M, et al.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy:an analysis of results and a revision of indications〔J〕.Surg Endosc, 2012, 26 (3) :818-822.
[3]郑浩, 施通, 施克俭, 等.超声引导改良颈丛阻滞的安全性和麻醉效果观察〔J〕.中华医学杂志, 2011, 91 (27) :1909-1913.
[4]陆承, 刘鲲鹏, 李成辉, 等.ProSeal喉罩和气管导管用于腔镜甲状腺手术麻醉期间气道管理效果的比较〔J〕.中日友好医院学报, 2015, 29 (2) :76-79, 87.
[5]杨威, 崔灿, 赵刚, 等.全麻复合颈丛阻滞对甲状腺手术患者甲状腺功能和应激反应的影响〔J〕.实用医学杂志, 2013, 29 (24) :3997-3999.
[6]张兴, 李锋, 陈凤坤, 等.高位硬膜外麻醉在微型腹腔镜甲状腺切除术中的临床研究〔J〕.微创医学, 2007, 2 (5) :390-391.
[7]贺建业, 伍冀湘, 等.局部麻醉下腔镜辅助小切口甲状腺手术的可行性探讨〔J〕.中国微创外科杂志, 2010, 10 (7) :616-619.
[8]McManus C, Luo J, Sippel R, et al.Is thyroidectomy in patients with Hashimoto thyroiditis more risky?〔J〕.J Surg Res, 2012, 178 (2) :529-532.
气管插管导管 篇9
中图分类号:R78文献标识码:A文章编号:1004-4949(2013)05-0122-01 非计划性拔管是气管插管严重的并发症之一，一旦发生，可导致患者窒息、气道损伤，重新置管还可延长患者住院天数，增加医疗费用，并存在医患纠纷的隐患［1］。气管插管固定不牢而导致脱管占ＵＥＸ的9.7～47.3%［2，3］ 2012年我科ICU患者中使用双边带固定方法固定经口气管插管，并与传统的胶布固定方法进行比较，现将结果报告如下。
1对象与方法
1.1研究对象
将我科2011年1月-2012年2月使用胶布方法固定气管插管患者138例作为对照组(胶布固定组)，其中男性76例，女性82例，年龄46.81±9.95岁，入院APACHEⅡ评分23.33±5.15。将我科2012年3月-2013年4月使用双边带方法固定气管插管患者155例作为实验组(双边带固定组)。其中男性90例，女性98例，年龄44.94±11.26岁，入院APACHEⅡ评分17.38±8.8。两组在性别、年龄、入院APACHEⅡ评分及约束方法等指标均无统计学差异(P>0.05)
1.2方法
1.2.1双边带固定法
准备2条长45CM的边带。用1条边带使用双套结方法先固定气管插管与牙垫，在气管插管与牙垫上端打死结，依据患者头颅大小，一端沿乳突绕过枕后，另外一端绕过耳廓上在气管插管，在嘴角旁1cm处系紧打结。另外1条边带按照以上的方法固定，一端沿另外一侧乳突绕枕后，另外一端绕过对侧耳廓上在气管插管，在嘴角旁1cm处系紧打结系紧打结。松紧度以可以容纳1指左右、推动插管不滑动为宜。
1.2.2胶布常规固定法
取长10cm宽1cm的进口丝绸胶布将气管插管与牙垫先固定，然后取一段长20cm，宽3cm的进口丝绸胶布，中间撕开15cm。先将相连的宽大一端粘于一侧颊部，分开的上端胶布沿顺时针方向从口角到气管插管与牙垫间缠绕２圈，然后从另一口角将另一侧粘贴于对侧面颊部，分开的下端胶布沿逆时针方向从口角到气管插管与牙垫间缠绕２圈，然后从另一口角将另一侧粘贴于对侧面颊部。再取另外一段长20cm，宽3cm的进口丝绸胶布，中间撕开15cm。固定方法同上。
1.3观察指标
气管插管非计划性拔管发生情况；面部皮肤损伤；一天口腔护理共需要的时间。
1.4统计学处理
将所有数据录入计算机，用SPSS 17.0软件处理。计量数据采用均数±标准差（x±s）表示。计数资料采用X2检验，计量资料采用成组设计的t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
表１两组病人气管插管非计划拔管发生情况比较
组别例数 ＵＥＸ例 气管插管非计划
拔管发生率 ％ 胶布常规固定组 1387 5.07 双边带固定组 1551 0.64注：两组发生率比较，χ２＝6.51，Ｐ＜0.05。
表2两组病人气管插管固定期间
出现面部皮肤损伤问题比较（n）
组别例数面部皮肤情况 有无胶布常规固定组 13812 126 双边带固定组 1553152 注：两组发生率比较，χ２＝5.547，Ｐ=0.019＜0.05。
3讨论
3.1气管插管，尤其是经口腔气管插管的妥善固定是提升护理质量的有效指标。本次研究中两组病人均使用标准高容低压气囊气管插管。患者面部的油渍、汗渍以及口腔分泌物容易浸湿胶布，造成胶布的粘性降低胶布与导管、皮肤之间失去粘合从而失去固定作用，发生插管脱出的危险。而双边带固定方法采用两条边带固定的方法固定，避免胶布固定不稳情况，较少发生气管插管非计划性拔管的危险。若胶布未处理，则其粘性会导致粘贴的无效性，反而影响固定效果，在更换胶布时还会发生头发及头皮的撕脱，增加病人痛苦。，病人烦躁，头部左右摆动，也会造成胶布容易松脱。特别对于一次颜面部外伤患者，使用双边带固定方法避免了插管后由于血渍等污染，胶布失去了粘性而造成导管脱出的情况发生。我科采用双边带固定方法后，发生一例的气管插管非计划性拔管，是因为医生告知病人需停机锻炼，做好拔管准备。该病人表现较比较配合，处于没有约束的情况。最后，该病人不能耐受，自行拔除气管插管。
3.2由于我科室气管插管病人常规一天需要行口腔护理的次数为4次，而每次只能行口腔护理时候需要打开胶布，行口腔护理后予重新固定，耗费较多的护理时间；而采用双边带固定方法，只需每天更换一次边带即可，节省护理时间，又方便实用。而且每次行口腔护理时候，只需要把双侧边带从耳廓上取下，把气管插管移向一侧，就可以完全暴露口腔。行口腔护理后，把双侧边带重新放回耳廓上则可，此方法与胶布常规固定法相比更方便、简单。
3.3在两组固定方法对比中，胶布常规固定组发生面部皮肤破损例数为12例，其原因是由于每次只能行口腔护理时候需要打开胶布，行口腔护理后予重新固定。反复撕开胶布的机械性行为，容易造成面部皮肤损伤。而边带成本低廉，材质为纯棉布，具有柔软、吸水、吸汗、透气性好的特点。双边带固定方法发生面部皮肤破损的例数为3例，其原因是边带打结处容易压迫面部皮肤。我们采取了面部边带打结处贴安普贴或者垫方纱方法可有效避免面部皮肤的损伤。
4总结
ICU气管插管患者非计划性拔管为置管的严重并发症，反复插管既增加感染的机会，又会加重呼吸衰竭。因此，在临床工作中，护理人员采用双边带固定方法能更有效地避免非计划性拔管的发生，确保患者生命安全，提高危重症患者的护理质量。
参考文献
［1］陈爱萍,蔡虻.ICU患者非计划拔管及相关研究进展［J］.中华护理杂志,2007,42(10):934-937.
［2］方静,杨海燕,刘汉等.ICU病人气管插管非计划性拔管原因分析及护理对策［J］.护理学杂志(外科版),2004,19(2):37-38．
［3］王东信,安友仲,朱曦等.牛津临床重症监护手册［M］.人民卫生出版社,2006,2:30-31．
机械通气患者的气管插管护理 篇10
1 气管插管位置的确定
气管插管通常在紧急情况下由医生插入或病人从手术室带入ICU, 护士应经常检查并确定气管插管是否在位。一般成人经口气管插管的深度为20~24cm。过浅易脱出, 过深则顶在气管隆突而影响通气, 甚至插入一侧支气管 (往往进入右支气管) , 引起单肺通气。气管插管插入后或带有插管的病人进入ICU后, 护士应立即听诊两肺呼吸音是否对称, 调整好气管插管的位置, 记录气管插管顶端至门齿的距离, 并做好标识。每班交接, 定时检查。气管插管应用胶布及布带牢固固定。翻身时, 一定要注意气管插管、呼吸机管道的位置, 防止过度牵拉致插管脱出。
2 气管插管气囊充气应适度
气管插管气囊充气不宜过多, 以免压力过高, 致局部粘膜缺血坏死。近年来, 低压气囊、双气囊、控制气囊已逐渐应用于临床。我院使用的是低压气囊, 我们在给气囊充气时, 采用分次少量充气的方法, 直到恰好听不到呼吸从气囊周围漏气的声音为主。在呼吸机使用过程中, 气囊可保持持续充气, 不必定期放松气囊。最好是使用气囊测压表监测气囊压力, 每4h测1次, 维持气囊压力在1.57-2.55kPa (16~26cmH2O) 。
3 气管内吸引的正确实施
经气管插管吸引时, 应注意无菌操作。一般先吸引气管插管内分泌物, 后吸引口、鼻腔内分泌物。一根吸痰管使用一次, 吸痰前后结合翻身拍背, 可使痰液易于吸出, 吸痰前后2~3min应加压给100%的氧。吸痰管的直径要小于气管插管内径的1/2, 吸引时动作要轻, 每次吸引时间不超过15s, 吸引负压不超过0.053MPa, 每次吸引应注意监测心律、心率和氧饱和度, 如发现心率减慢, 异位心律, 氧饱和度大幅下降或病人面色紫绀等情况, 应立即停止, 迅速连接呼吸机辅助呼吸。
4 加强呼吸道湿化
气管插管后, 气体经过鼻腔正常湿化、温化作用丧失而直接进入呼吸道, 故必须加温湿化。较先进的呼吸机都有加温湿化装置。湿化器温度调节一般不超过37℃。湿化器内液体应使用蒸馏水, 湿化器及液体每24h更换。应经常注意观察湿化效果, 如分泌物粘稠, 可定时向气管插管内注入少量无菌生理盐水。近来我院采用人工鼻进行加强被动湿化, 效果明显。
5 加强口腔护理
对于保留气管插管12h以上的病人, 每4h进行1次口腔护理, 用生理盐水或其它漱口液棉球擦拭口腔、牙齿, 必要时用无菌生理盐水冲洗口腔, 冲洗必须在气囊充气, 确定气囊与气管壁密封的前提下进行。每24h更换牙垫, 并将气管插管位置从口腔一侧移至另一侧, 更换胶布、布带后牢固固定。为防止气管插管移位, 通常由2名护士配合操作, 一人扶插管, 另一人进行具体操作。由于我们加强了病人口腔护理并执行无菌操作, 使得病人气管插管保留时间得以延长, 我们经常有留置插管长达两周而未感染的病例。
6 做好心理护理
清醒病人气管插管后, 因不适和无法讲话, 常烦躁、恐惧, 护士应耐心做好细致的解释工作。护理病人应教会病人打手势、写字或用点头、摇头等方式进行交流。
7 防止意外情况发生
7.1 自行拔管和气管插管脱出, 对不能合作, 极烦躁, 未用镇静剂的病人, 应使用约束带适当约束双上肢, 防止自行拔出气管插管。
插管应固定牢固, 一旦胶布被口腔分泌物浸湿应及时更换, 并用布带固定, 以免插管滑脱, 对于保留气管插管病人, 目前多主张适当镇静。
7.2 气管插管被痰堵塞长时间气管插管行机械通气的病人, 若分泌物很粘稠而湿化不够, 都可发生气管插管被痰堵塞。
我们在护理过程中发现病人心率增快, 气道阻力增高, 血氧饱和度下降, 吸痰后不能缓解或吸痰管不能顺利插入时, 就应考虑发生堵管, 应立即更换插管。
8 拔管前后的护理