二次气管插管（共7篇）
二次气管插管 篇1
由于麻醉、手术及病人基础疾病等诸多因素的影响, 全身麻醉术后恢复期是病人病情多变的一个高危阶段。全身麻醉术后呼吸系统并发症与麻醉恢复室 (PACU) 的管理密切相关[1]。病人苏醒后能否顺利拔除气管导管关系到病人的术后康复及其疾病治疗的转归。我院PACU 2007年1月—2009年12 月共收治气管插管全身麻醉术后病人15 256例, 其中17例发生严重呼吸相关并发症, 经重新插管行呼吸机治疗, 转危为安。现将其发生原因及护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
15 256例气管插管全身麻醉术后病人中, 美国麻醉医师协会 (ASA) Ⅰ级～Ⅳ级;年龄1 个月至94岁, 其中年龄≥65岁 3 109例, ≤12 岁897例。符合严重呼吸并发症需再次插管有17例, 其中男14例, 女3例; 年龄5岁～70岁;老年人4例, 小儿2 例, 其他11例;5例病人术前有呼吸道并发症 (慢性支气管炎2例, 慢性咳嗽、咳痰2 例, 轻感冒1例) ;5例病人有长期吸烟史, 肥胖病人1例;发生喉痉挛4例, 气道内分泌物堵塞3例, 肌松药残余作用5例, 低体温2例, 延迟性呼吸抑制3例;麻醉方法为静脉呼吸复合全身麻醉或全身麻醉复合硬膜外麻醉。手术种类涉及普通外科、胸外科、骨科、脑外科、泌尿外科、眼科、耳鼻喉科和口腔科及妇产科等。
1.2 结果
17例病人均重新行气管插管接呼吸机辅助治疗, 插管的同时血气分析显示均有不同程度的呼吸衰竭, 呼吸机治疗时间0.5 h～6.0 h。所有病人经积极治疗护理后均恢复良好, 血气分析均在正常范围, 无其他并发症, 顺利拔除气管导管后安全返回病房继续治疗。
2 重新插管原因分析及护理
2.1 喉痉挛、支气管痉挛
喉及支气管痉挛是严重的麻醉恢复期并发症之一。术前有呼吸道感染未完全控制者、麻醉恢复期麻醉变浅时以及长期大量吸烟病人、行喉部或声带息肉摘除术病人容易发生, 主要临床表现为吸气性呼吸困难, 三凹征明显, 高调蝉鸣样呼吸, 双肺哮鸣音[1]。本组手术种类包括声带息肉摘除术、扁桃体切除术、胆囊切除术、骨科手术各1例。其中慢性咳嗽咳痰2例、轻感冒1例、长期吸烟史3例。病人病情一旦发生变化均立即给予提起下颌, 放置口咽通气道, 紧扣面罩吸氧, 血氧饱和度回升困难, 同时给予静脉注射糖皮质激素和氨茶碱后症状有所改善, 后行气管插管呼吸机辅助治疗后脱离危险。
2.2 气道内分泌物堵塞
常见于长期吸烟的病人或肺部炎症病人, 病人表现有咳嗽但无力, 听诊双肺或单肺可闻及痰鸣音。本组有2例病人有长期吸烟史, 其中1例老年病人有慢性支气管炎, 1例小儿术后躁动自行拔管, 安静后血氧饱和度 (SpO2) 进行性下降。2例病人拔管后发现SpO2 进行性下降, 双肺可闻及痰鸣音, 气管分泌物吸不出。经翻身、叩背、吸除口咽部分泌物后予面罩辅助呼吸无缓解, 行气管插管吸痰、呼吸机辅助治疗, SpO2正常。血液及分泌物堵塞气管多见于老年人和小儿。老年人和小儿各种反应能力降低, 清除呼吸道异物的能力下降, 呼吸功能恢复缓慢, 加上老年病人术后往往顺应性下降、肺通气不足及手术、麻醉、插管本身所致呼吸道分泌物增多, 所以苏醒期间至拔管前要及时彻底吸尽痰液。另外, 由于小儿的自控能力差和对疼痛等不适的耐受力低, 拔管前极易躁动, 所以通常在小儿呼吸和肌张力恢复良好的前提下提前拔管, 拔管前后应仔细清除呼吸道和口咽部分泌物后方能拔管。
2.3 肌松药的残余作用
由于全身麻醉苏醒期间病人由于意识尚未完全恢复, 加上麻醉药和肌松药对中枢和呼吸肌的残余抑制作用, 全身麻醉术后拔管过程中有可能发生呼吸、循环等多方面问题, 严重者甚至可危及生命。据文献报道[2], 拔管时及拔管后一段时间内, 严重的呼吸异常发生率为4%～9%, 约0.19%需重新插管。主要表现为呼吸浅慢、肌张力低、SpO2 逐渐下降。本组肌松药的残余作用5例病人中有长期吸烟史2例、肥胖1例、老年病人2例。经面罩辅助呼吸, 同时予肌松拮抗药效果不佳, 行气管插管呼吸机辅助治疗。所以此类病人需要严格掌握拔气管插管指证, 病人一旦出现低氧血症应立即开放气道, 鼓励病人深呼吸、咳嗽、吸痰、呼吸皮囊加压面罩正压通气, 给予催醒药、阿片受体拮抗剂、胆碱酯酶拮抗剂等可有效解除低氧血症, 如果以上方法均不能解除低氧血症, 应用氧气面罩给予辅助呼吸, 必要时再行气管插管。
2.4 低体温
低体温是影响麻醉、手术后恢复的另一个重要因素。由于手术时肢体暴露时间过长或室间温度过低, 术中使用大量未加温冲洗液导致四肢冰冷, 病人术后出现寒战。病人通过寒战产热, 同时耗氧增加容易导致低氧血症。本组手术种类包括胰头癌根治术、外伤清创术各1例。其中1例病人有慢性支气管炎病史, 老年和小儿病人各1例。表现为拔管后嗜睡、四肢冰冷、寒战明显、SpO2 进行性下降, 测体温分别为35.0 ℃和35.2 ℃, 立即棉被保温并提高室温, 给予病人静脉注射地塞米松10 mg 或曲马朵100 mg , 效果不佳, 体温仍低至35 ℃以下, 全身寒战, SpO2 进行性下降, 同时面罩辅助呼吸, 重新插管治疗后方恢复正常。因此术后加强保暖措施, 必要时将输入的液体或血制品适当加温后输入, 以尽量维持正常体温, 减少机体氧耗, 保证病人安全度过围术期, 这对老年人和小儿尤为重要。
2.5 延迟性呼吸抑制
凡麻醉性镇痛药不但对呼吸有显著的抑制作用, 而且与其他全身麻醉药及吸入性麻醉剂有协同作用。本组3 例为妇科病人, 均采用硬膜外持续镇痛, 拔除气管导管后安静状态下呼吸频率浅而慢甚至自主呼吸暂停必须在呼唤和刺激下方有反应, 给予暂时关闭镇痛泵, 加强呼吸管理, 提醒病人呼吸, 面罩吸氧, 给予纳洛酮、肌松拮抗药静脉注射, 加强呼吸管理, 但呼吸频率仍保持8/min～10/min, SpO2均迅速降至88%, 予呼吸皮囊加压面罩正压通气不能解除低氧血症, 再行气管插管呼吸机辅助治疗。因此, 若遇此类病人, 如应用麻醉性镇痛药持续镇痛, 需暂时关闭镇痛泵, 提醒病人呼吸, 面罩吸氧, 用小剂量纳洛酮拮抗, 并加强呼吸监测管理。
3 小结
无论何种原因引起的拔管后再次插管, 均应以防为主。麻醉恢复室在预防和抢救术后呼吸系统并发症中起着重要作用, 严密监测, 早期诊断, 在护理过程中及早预测危险因素并及时采取有效的措施。在拔管前备好急救物品, 拔管时全面考虑病情、手术部位及方式、麻醉用药及潮气量等具体情况, 再决定拔管时机。拔管时针对不同的病情特点, 如插管困难、手术时间长、应用大量阿片类药物、高龄、休克、肝肾功能障碍致药物代谢延长、口腔颌面部手术等有针对性地采取相应的预防措施, 必要时适当延迟拔管。个体化掌握拔管指证可有效防止拔管后的并发症, 减少二次气管插管。
参考文献
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[2]修培宏.术后气管拔管的有关问题[J].国外医学:麻醉学与复苏分册, 1996, 17 (6) :358.
二次气管插管 篇2
关键词：困难气管插管,经鼻气管插管术,麻醉
在临床麻醉中常遇到肥胖颈短,颞颌关节病变,喉头高,颈椎及颌面颈部病变等造成困难气道,经口明视气管插管不仅难以成功,而且往往容易发生意外情况。近年来临床上应用经鼻盲探或明视气管插管解决困难气管插管与日俱增,其优点是保留自主呼吸,勿需匆忙,慢慢听取呼吸音,通过调整头颈位置使导管口对准声门口,将导管插入气管。本文旨在探讨经鼻气管插管术解决临床困难气管插管的方法及并发症的处理,为困难气道选择更好的插管方法提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组80例,男46例,女34例,18～70岁,ASAI～II级。病例:肥胖颈短27例,颈椎骨折28例,喉头高气管偏移10例,颞颌关节病变5例,颈颏部疤痕粘连8例,口小舌体大小颌2例。
1.2 方法
病人入室,静推咪唑安定3mg,氟哌啶2.5mg,芬太尼0.05mg。表面麻醉:先用0.5%丁卡因滴鼻,然后用3～5个含有丁卡因棉签实施鼻腔黏膜表面麻醉及扩大鼻孔内径。同时病人张口,配合喉镜用0.5%丁卡因循序渐进,依次喷雾行咽喉黏膜麻醉。然后病人头轻度后仰,用盛有0.5%丁卡因带7号注射针头的注射器,正中垂直快速穿过环甲膜,有落空感同时回抽有气泡证实针尖在气管内,在病人吸气初快速注入0.5%丁卡因2mL。共用0.5%丁卡因6～8mL。表麻完成5min后经鼻腔插管,口腔能有效张开可配合明视下插管,张口受限者采用盲探插管,在保留良好自主呼吸情况下,将导管插致声门前通过调整头颈位(屈伸、左右偏斜),但颈椎病变禁止过度颈屈或后仰或左右旋转,以免造成颈髓损伤。听呼吸气流声校对声门口,气流声最强吸气相时将导管插入气管。
2 结果
插管无反应,成功70例。严重呛咳,呼吸抑制3例,喉痉挛2例,5例均面罩加压吸氧,症状改善后追加表面及静脉麻醉,待咽喉反射消失再次行经鼻气管内插管成功,成功率93.75%。其余5例因各种原因无法完成插管,在纤支镜引导下完成插管。
3讨论
经鼻气管插管术应保留患者自主呼吸,不但使颈胸部肌肉保持一定张力,防止插管未成功时气管受压导致呼吸道梗阻。而且使术者插管有充足时间寻找声门口,提高插管成功率。完善咽喉表面麻醉是插管成功的关键。表麻不好,当导管对声门时,喉头躲避,声门关闭插管失败。反复刺激诱发严重的心脑血管意外及喉痉挛导致严重的通气障碍危及患者的生命。因此,必须追加表面麻醉使病人安静时插管。另一关键是充分的术前准备,术前告知病人插管过程,让病人术中密切配合。应用缩血管药收缩鼻黏膜及抗胆碱能药以减少气道分泌物。备好吸引器,以防止呕吐造成误吸。
插管时应冷静别忙乱,调整好气管导管口位置,对准声门口时并确定导管是否和气管声门口在一水平线上,方可插管,多次失败后应冷静分析原因,别盲目滥插,以免引起对咽喉组织损伤,造成鼻口咽部大出血造成急性上呼吸道阻塞及严重喉痉挛。引起严重的缺氧和CO2潴留危及生命。应立即行环甲膜穿刺,通过高频呼吸机通气,或者行气管切开,以改善急性缺氧,挽救患者生命。
经鼻气管内插管术安全有效、经济节约,是一种非常有效的解决困难气道气管插管的办法。
参考文献
[1]吴新民.麻醉学高级教程[M].北京:人民军医出版社,2010:388～397.
二次气管插管 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
前瞻性设计和收集我院2013年7月-2015年6月期间行改良Miccoli术式的甲状腺肿瘤患者66例临床资料, 纳入标准: (1) 满足甲状腺腔镜手术指征; (2) 心肺功能佳, 气道分泌物少, 可耐受气管插管; (3) 年龄在20~40岁的患者, 愿意参加该研究项目, 同意随访; (4) 经医院伦理委员会批准, 患者签订知情同意书。排除标准: (1) ASA评分大于Ⅲ级; (2) 过度肥胖、气道异常、分泌物多, 不耐受气管插管; (3) 局麻药过敏, 复合麻醉失败; (4) 高难度甲状腺腔镜手术, 手术时间长、创伤大、步骤复杂 (相对) 。将其分为非气管插管组 (研究组) 32例和气管插管组 (对照组) 34例, 两组患者的基本资料见表1。
注:*CLT:淋巴细胞性甲状腺炎。
1.2 麻醉方法
研究组由经验丰富的麻醉科副主任医师带队完成所有32例采用“超声引导下颈丛阻滞麻醉”。患者取仰卧位, 术侧垫高使肩部放松, 头偏向非麻醉侧, 标定胸锁乳突肌后缘中点, 常规消毒, 使用SonoSite便携式超声仪, 高频探头探查胸锁乳突肌中点或C4横突附近, 超声图像显示“圆柱条索”状低回声阴影, 定位颈丛神经, 用0.7mm×80mm针在超声引导下经皮穿刺到神经丛, 行包围浸润阻滞, 回抽无血液则注射0.3%罗哌卡因10ml, 并予胸锁乳突肌中点后筋膜内注入上述麻醉药3ml, 根据手术需要行另一侧颈丛阻滞或术中由术者追加局部浸润麻醉, 方法参考郑浩等[3]的方法。对照组34例采用气管插管全身麻醉。
1.3 手术方法
手术均由已开展改良Miccoli术式2年的同一专业组完成。麻醉成功后, 患者去枕平卧, 肩下垫高, 消毒铺巾后选择胸骨上低位领式切口, 根据肿块大小取切口长2~3cm, 依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌。分离范围:上达环状软骨、下达颈静脉切迹、两侧达带状肌分布区域以内, 切开颈白线、分离带状肌及甲状腺真假被膜之间, 腔镜辅助下探查甲状腺及结节。两组共61例行甲状腺次全切除术:单臂L型机械空间调节器牵拉手术切口并建腔, 超声刀纵型切开甲状腺峡部, 5mm腔镜辅助分离甲状腺下极并辨认喉返神经、下甲状旁腺, 由下往上超声刀切断甲状腺中静脉及粘连组织, 腔镜辅助仔细寻找并分离上甲状旁腺及入喉处喉返神经, 超声刀切断甲状腺上动脉。5例甲状腺乳头状癌则行甲状腺全切除加患侧中央区淋巴结清扫术。创面彻底止血后, 留置负压引流管1根由切口引出并接袋, 依次缝合皮下组织各层、皮内连续缝合皮肤。
1.4 研究终点
主要研究终点: (1) 非气管插管麻醉中转为气管插管麻醉的比率; (2) 改良Miccoli术式中转为传统开放甲状腺手术的比率; (3) 两组术中和术后6hVAS疼痛评分比较; (4) 术后并发症比较:复查电子鼻咽镜判断声带活动度分析喉返神经功能, 电子鼻咽镜下见声带麻痹则定义为喉返神经功能受损;复查钙离子、PTH判断甲状旁腺功能, 钙离子低于2.0mmol/L和/或PTH低于我院正常值范围15~65pg/ml则定义为甲状旁腺功能减退; (5) 两组住院时间比较。次要研究终点: (1) 手术时间比较; (2) 术中出血量和术后3d引流量比较。
1.5 VAS疼痛
评分标准 (0~10分) :0分为无痛;3分以下为有轻微的疼痛, 能忍受;4~6分为患者疼痛并影响睡眠, 尚能忍受;7~10分为患者有渐强烈的疼痛, 疼痛难忍, 影响食欲, 影响睡眠。
1.6 统计学方法
采用SPSS13.0软件包进行统计学分析, 定量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 计数资料以率表示。定量资料比较采用独立样本t检验, 计数资料采用卡方检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 非气管插管麻醉中转为气管插管麻醉的比率
研究组术中有20例在颈丛阻滞麻醉的基础上追加了局部麻浸润醉, 效果良好, 因术中疼痛剧烈或麻醉无法耐受而转换为气管插管麻醉的比率为0%。
2.2 两组术中、术后6hVAS疼痛评分比较
术中VAS疼痛评分研究组要高于对照组, 而术后6h VAS疼痛评分对照组要高于研究组, 以上两项比较两组均有显著性差异 (P<0.05) 。见表2。
2.3 改良Miccoli术式中转为传统开放甲状腺手术的比率
研究组中改良Miccoli术式中转为传统开放甲状腺手术的比率为6.25% (2/32) , 2例均为结节性甲状腺肿合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎;对照组中转换比率为26.47% (9/34) , 其中2例为甲状腺乳头状癌, 5例为结节性甲状腺肿合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎, 另外2例为单纯结节性甲状腺肿。研究显示对照组的手术方式中转率要高于研究组 (χ2=4.8529, P=0.0276) , 以上比较两组有显著性差异 (P<0.05) 。
2.4 两组术后并发症及住院时间比较
全组共有5例发生暂时性喉返神经功能麻痹 (研究组∶对照组=1∶4) , 均在术后3个月内恢复;两组各有1例暂时性甲状旁腺功能损伤, 均发生在甲状腺乳头状癌病例, 均在术后1个月内恢复。两组住院天数均在3d左右 (2~4d) , 见表3。研究显示以上三项比较两组均无显著性差异 (P>0.05) 。
2.5 两组手术时间、术中出血量和术后引流量的比较
两组患者均顺利完成手术, 两组手术时间、术中出血量、术后3d引流量比较均无显著性差异 (P>0.05) , 见表4。
3 讨论
改良Miccoli术式是目前国内开展最为成熟的腔镜甲状腺微创手术方式之一, 该手术方式的主要麻醉方法仍是气管插管全身麻醉。而非气管插管麻醉方法主要包括: (1) ProSeal喉罩麻醉[4]; (2) 颈丛神经阻滞复合静脉全麻[5]; (3) 高位硬膜外麻醉[6]; (4) 局部麻醉加颈丛麻醉:完成颈 (胸) 部的局部皮下浸润麻醉和颈浅 (深) 丛的阻滞麻醉, 可在建腔后利多卡因浸润麻醉甲状腺表面[7]。因麻醉方案费用低、术后麻醉恢复快、并发症少、创伤小 (麻醉微创) 以及更易于在基层医院开展, 故将其改良为“超声引导下颈丛阻滞辅助局部浸润麻醉”这一新型非气管插管麻醉法, 应用于本项目的研究组。结果显示研究组中“超声引导下颈丛阻滞辅助局部浸润麻醉”无1例术中转换为气管插管全麻, 提示该麻醉方法应用于改良Miccoli术式是安全、有效、可靠的。
“超声引导下颈丛阻滞”麻醉起效快、镇痛时间长, 可以避免误伤血管、误入椎管, 可有效降低迷走神经阻滞而导致的声音嘶哑以及降低对膈神经的影响[3]。本项目中研究组在“超声引导下颈丛阻滞”中部分病例术中辅助“局部浸润麻醉”, 麻醉效果更佳。研究组术中VAS疼痛评分要高于对照组, 考虑主要原因为颈丛阻滞是不全阻滞, 甲状腺及其邻近器官神经支配复杂, 并非单一, 无法完全阻滞颅神经参与的喉上神经, 无法避免分离甲状腺上极时产生的牵拉反应[3], 并且该麻醉方法仍无法消除术中清醒 (恐惧感) 和体位不适 (颈部后仰制动) , 故方法需进一步改进。但研究组术后6hVAS疼痛评分要低于对照组, 原因可能是该麻醉方法避免了气管插管所导致的术后咽喉刺激痛、声带不适和药物副作用 (恶心呕吐、头晕头痛等) , 且优于普通颈丛阻滞麻醉。
非气管插管麻醉方式较气管插管全身麻醉可明显减少改良Miccoli术式中转为传统术式的比例 (6.25%VS26.47%, P<0.05) 。手术方式的中转主要集中在结节性甲状腺肿合并有慢性淋巴细胞性甲状腺炎病例和甲状腺恶性肿瘤病例中。慢性淋巴细胞性甲状腺炎致使甲状腺质地较硬、甲状腺和周围重要组织粘连严重以及易于出血、局部多发淋巴结肿大, 甲状腺恶性肿瘤需行甲状腺全切除及中央区淋巴结清扫, 对喉返神经的探查及损伤几率将加大, 这些都可能增加术后并发症比率[8], 研究组可通过术中了解患者的声音而实时监测喉返神经功能[7], 而对照组无此便利, 导致手术团队在解剖困难时更易于选择较为谨慎的传统手术方式。
研究认为喉返神经损伤70%来自于牵拉, 30%来自于热损伤[9], 也可能是肿瘤较大靠近后被膜, 超声刀切割后导致的喉返神经周围组织水肿, 故甲状腺被膜采取保护性隔离措施, 以及在研究组中根据实时监测声音变化而调整超声刀切割位置和角度, 可有效避免喉返神经的永久性损伤。本项目两组均顺利完成手术, 两组暂时性喉返神经功能麻痹 (1/32VS 4/34) 和暂时性甲状旁腺功能损伤 (1/32VS 1/34) 差异无显著性 (P>0.05) , 且均可在短期内恢复。虽然即使排除两组中改良Miccoli术式中转为传统术式的人数 (2/32VS 9/34) , 两组并发症差异仍无显著性 (P>0.05) [暂时性喉返神经功能麻痹对比调整为1/30 VS 4/25 (χ2=2.647 3, P=0.103 7) , 暂时性甲状旁腺功能损伤对比调整为1/30VS 1/25 (χ2=0.073, P=0.554 0) ], 但是由于研究中对照组产生了较多的选择偏移 (更改手术方式) , 故研究组是否可获得更低的并发症仍需进一步研究。两组手术时间、住院时间、术中出血量、术后3d引流量比较两组差异无显著性 (P>0.05) , 说明较之气管插管全麻, 非气管插管麻醉在改良Miccoli术式中同样是安全的, 可以满足手术需要。
综上所述, 笔者认为“超声引导下颈丛阻滞辅助局部浸润麻醉”具有安全有效、术后舒适度高、便于术中监测喉返神经以及更改为传统甲状腺手术方式比率低等诸多优势, 故是适应改良Miccoli术式的非气管插管麻醉方式。如何通过进一步改良该麻醉方式减少术中不适症状以及降低术后并发症, 将有待进一步临床研究。
参考文献
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困难气管插管的麻醉处理 篇4
1 临床资料
患者1, 女, 58岁, 因“左下肺癌”拟在气管内麻醉下行“左下肺癌根治术”, 患者个矮 (150 cm) , 体胖 (68 kg) , 颈部粗短, 快速静脉诱导3次插管均未成功, 待患者清醒后表麻下经口插管顺利完成。此患者是由于颈部粗短而导致气管插管困难, 起先进行了静脉快速全麻诱导, 但是声门显露困难, 根据情况等患者清醒后, 改用表面麻醉后清醒状态下插管成功, 而且ASA制订的“困难气道处理方案”, 对于术前评估气管插管困难的患者, 安全的处理方式是保持患者清醒和自主呼吸。
患者2, 女, 40岁, 因“胃癌”拟在气管内麻醉下行“胃癌根治术”。患者存在颈椎病3年, 在术前访视患者时根据气管插管的评估方法 (患者的颈长度、喉结间距离及头后仰角度不在正常范围, 致使口轴线、咽轴线和喉轴线难于重叠) 将患者定性为困难气道, 所以笔者依据困难气管插管进行麻醉准备, 让患者保持清醒状态, 在表面麻醉下进行了清醒气管插管。
患者3, 男, 65岁, 因“胆囊结石”拟在气管内麻醉下行“LC术”。患者牙齿异常 (门齿过度前突且有所松动) , 在静脉快速诱导后, 插管时上齿支撑很难显露声门, 用喉镜稍微用力, 门齿脱落进入患者口腔内, 紧急由麻醉护士使用插管钳将脱落的牙齿钳出来。因此对于门齿前突的患者不宜用力过猛, 以免将上门齿撬歪, 甚至脱落掉入气管内, 宜采用导管置入法。
2 小结
气管插管在临床上应用越来越广泛, 相应的插管困难及插管失败也就屡见不鲜。据国外资料统计, 气管插管失败率为 (5~35) /万;插管失败而无法用面罩维持通气的发生率为0.01~2.00例/10 000例;全身麻醉期间因通气失败而引起心跳骤停的发生率为50%~75%, 所以气管插管技术是每个临床麻醉医师应该熟练掌握的重要技术之一。有学者报道, 在与麻醉有关的死亡中, 约30%是由于困难气管插管所致[1]。因此, 对于困难气管插管麻醉医师必须保持清醒的认识和高度的重视, 一旦患者的自主呼吸或用呼吸囊、面罩控制通气发生困难甚至无法进行, 经气管插管最为安全可行, 但如同时伴有声门显露极度困难或无法显露并导致气管插管失败, 则对患者生命的威胁极大。
2.1 困难气道
美国麻醉医师协会 (ASA) 作了如下定义:气道困难, 是指在经过常规训练的麻醉医师的管理下患者发生面罩通气和 (或) 困难气管插管;面罩通气困难是指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足, 使麻醉前Sp O2>90%的患者无法维持Sp O2在90%以上;喉镜暴露困难是指在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分;困难气管插管 (difficul tracheal intubation) 是指常规喉镜下插管时间超过10 min或插管次数超过3次[2]。依据我国实际情况将困难气管插管定义为:有经验的麻醉医师插管超过3次以上方成功、插管时间超过10 min的称为困难气管插管;有经验的麻醉医师是指医学本科毕业3年后麻醉专业3年临床实践的麻醉师, 在我国相当于主治医师级别。
2.2 困难气道分级
2.2.1 Cormack和Lehane分级法 (四级)
Ⅰ级:声门完全显露, 可见声门前后联合;Ⅱ级:声门部分显露, 可见声门后联合;Ⅲ级:不能显露声门, 能看见会厌;Ⅳ级:声门和会厌均不能看见。Ⅲ、Ⅳ级或无法置入直接喉镜均属困难插管[3]。
2.2.2 Mallampati分级
患者取坐位, 尽可能张嘴并伸出舌头, 根据所能见到的口咽结构进行分级:Ⅰ级可见咽腭弓、软腭、悬雍垂;Ⅱ级可见咽腭弓、软腭, 悬雍垂被舌根遮盖;Ⅲ级仅能见到软腭;Ⅳ级能见到舌根, 无法看到软腭。随着分级增加, 困难插管的发生率也升高[4]。
2.2.3 依据喉镜暴露的程度分级
在实际的麻醉工作中, 笔者发现应用直接喉镜暴露声门时, 如果仅能看见会厌的前端, 使用管芯帮助盲探插管的方法往往会出现较大困难;依据喉镜暴露的程度分为六级, Ⅰ级:声门完全显露, 可见声门前后联合;Ⅱ级:显露1/2声带;Ⅲ级:声门部分显露, 可见声门后联合;Ⅳ级:不能显露声门, 能看见会厌;Ⅴ级:不能显露声门, 能看见会厌前端1/3;Ⅵ级:声门和会厌均不能看见。
2.3 气管插管困难的分类
根据患者及操作者的实际情况, 笔者将困难气管插管分为三大类, (1) 生理性的困难气管插管; (2) 病理性的困难气管插管; (3) 麻醉者操作技术不恰当或错误导致插管困难。临床上将生理性或病理性原因引起的气管插管失败统称为困难插管患者。下面就前两类情况进行分别阐述:
2.3.1 生理性的困难气管插管
(1) 肥胖颈部粗短患者, 喉头轴线与口腔轴线的交角较大, 不易调整到同一条线上; (2) 先天性面颌畸形、牙齿异常门齿过度前突; (3) 下颌骨发育不全、唇腭裂、颞颌关节活动度受限; (4) 舌体肥大, 会厌扁宽肥厚、过长, 喉结过高、前突漏斗喉等。
2.3.2 病理性的困难气管插管
(1) 小口畸形, 颈部化学烧伤、烧伤瘢痕挛缩, 有的合并口周瘢痕; (2) 先天性甲状腺功能低下, 喉头水肿鼻疾病后鼻孔闭锁肿块; (3) 声门下疾病, 先天性狭窄, 感染 (哮喉) ; (4) 气管, 纵隔肿瘤, 颈部肿块, 脊柱疾病 (颈椎损伤、严重颈椎病、强直性脊椎炎) ; (5) 特殊体形者如脑垂体瘤、鸡胸、驼背、佝偻病等; (6) 口腔内或颈部巨大肿瘤; (7) 喉头气管感染、肿瘤、化学物品腐蚀、手术、放化疗或外伤后继发喉头气管狭窄等。
2.4 气管插管的评估方法
每位患者在手术前1 d麻醉医师均要去术前访视, 所以对患者气道的评估尤其重要。笔者在实际的临床工作中总结了以下的评估方法:患者身体保持正中位, 尽力头后仰后曲枕寰关节, 然后测量上齿咬合面与水平的角度。当颈部向前中度屈曲 (25°~35°) , 而头部后仰, 寰枕关节伸展最佳, 口、咽和喉三条轴线最接近为一条直线, 此位称为“嗅物位”或“Magill”位。在此位置, 舌遮咽部较少, 喉镜上提舌根所需用力也较小。寰枕关节正常时, 可以伸展35°。检查方法如下:患者坐位, 头垂直向前看, 上齿的咬合面与地面平行。然后, 患者张口尽力头后仰, 伸展寰枕关节, 测量上齿咬合面旋转的角度。上齿的旋转角度可用量角器准确的测量, 也可用目视法进行估计分级:Ⅰ级为寰枕关节伸展度无降低;Ⅱ级降低1/3;Ⅲ级降低2/3;Ⅳ级完全降低。寰枕关节伸展下降时, 为使喉镜暴露声门, 就需要用更大的上提力量使颈椎前凸。床旁估计则可以病房门窗垂直框作为参照物, 目测患者头后仰时头部矢状面与之所成的夹角。根据后仰角度将寰枕关节伸展度分为四级:Ⅰ级, 正常可以伸展35°;Ⅱ级35°~25°;Ⅲ级25°~15°;Ⅳ级低于15°。
2.5 困难气管插管的术前准备
麻醉医师在术前访视患者后心中就会有个大体的了解, 对于预计有气管插管困难的患者, 应该首选在清醒的状态下或镇静安定、保留自主呼吸的状态下进行气管插管, 不能轻易作全麻诱导。一般情况, 麻醉医师应该选择自己最熟悉的方法, 麻醉诱导前最好有两个麻醉医师及以上一起给患者进行气管插管, 而且做气管插管前必须做好充分的准备。
2.5.1 麻醉器械和物品的准备
包括麻醉机、气管导管及固定气管导管所需物品、喉镜、吸引器和吸痰管、麻醉药品、特殊器械 (喉罩、光帮、纤维光导气管镜、气管切开包) 等。
2.5.2 患者的准备
患者的心理准备尤为重要, 尤其是采用清醒插管的患者, 必须获得患者的理解和配合。患者进入手术室以后进行局部的表面麻醉及用一些适量的镇静镇痛药物, 可以缓解患者的恐惧和焦虑, 提高患者耐受气管插管的操作。
气管插管是保持呼吸道通畅、便于呼吸管理的确切方法, 是麻醉和抢救危重患者时的一个重要措施。困难气管插管在临床也常遇见, 快诱导下反复探插可造成咽喉部损伤、低氧、高血压、心律失常等, 同时麻醉者情绪急躁, 操作欠细欠佳, 更加重了损伤和意外的发生, 甚至可危及生命。有文献报道, 麻醉诱导出现插管困难的发生率为1%[5]。因此麻醉前应根据患者张口度、头颈活动度、口咽鼻腔情况并结合患者生理功能来判断插管困难性。处理气管插管困难的方法比较多, 目前处理困难气道的常用方法, (1) 经鼻盲探插管; (2) 经口盲探插管 (导管芯塑形法、指探引导法) ; (3) 光索引导法; (4) 导引管引导法; (5) 喉罩引导法; (6) 纤维支气管镜 (FB) 引导法; (7) 逆行气管插管; (8) 气管切开插管。困难气管插管最安全可靠方法是行清醒插管, 首先要准备工作充分, 包括患者心理准备、完善的气道表面麻醉、抑制呼吸道分泌药物和适量的镇静药。就我科2008年以来发生过的5例困难气管插管病例, 笔者体会, (1) 熟练操作步骤。紧急情况下, 不能慌张, 在积极进行处理的情况下通知高年资的麻醉医师, 尽量缩短操作时间, 赢得充分的时间, 提高了成功率和安全性。 (2) 困难气管内插管因多次试插和盲插, 咽喉部多有出血、水肿, 术野不清, 应及时吸引干净。 (3) 气管导管尽量选择比正常的气管导管小0.5~1.0个ID。 (4) 在逆行气管插管时, 最好用硬膜外导管牵引, 牵引两端一定要拉紧, 拉与送同步, 在进入声门时, 会有一定的阻力, 应轻轻转动气管导管, 将之送入气管内。 (5) 术后一定要严格控制拔管指征, 待患者意识、自主呼吸恢复、Sp O2、呼末二氧化碳正常后方可拔除气管导管。目前解决困难气管插管的最佳办法是纤支镜插管, 但设备昂贵, 难以普及。
参考文献
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气管插管患者的观察及护理 篇5
1临床资料
2005年1月至2008年6月我院行气管插管术124例, 男93例, 女31例, 年龄最大65岁, 最小4岁, 平均34.5岁。其中全麻术后复苏患者78例, 置管时间2～4 h, 危重急救患者46例, 置管时间2～5 d, 经气管插管及药物治疗, 痊愈106例, 好转16例, 死亡2例。
2护理
2.1 评估患者的整体状况
首先观察患者的精神状态、意识, 了解病史。对躁动或意识不清的患者, 可将手和下肢制动, 必须选择合适的约束带, 以免挣脱。对神志清楚的患者, 反复强调气管插管的重要性和脱管的严重性, 使患者能够积极主动的配合治疗。随时评价因插管不适引起的不耐管, 必要时可根据医嘱使用镇静剂。
2.2 气道的管理
2.2.1 导管的固定
常规用两条胶布交叉固定气管插管及牙垫或用一次性气管插管固定器 (绍兴市海天医疗器械有限公司生产) 固定, 防止插管上下移动, 损伤气管黏膜及脱出[2]。后者固定效果确切, 本组患者中出现非计划性拔管5例, 均为第一种固定法。另外, 护士应特别注意当协助患者翻身时, 应保护好气管插管, 固定好呼吸机管道, 避免因牵拉气管插管而引起滑脱、扭曲及导管气囊漏气。
2.2.2 气管插管护理
妥善固定气管插管, 保持头颈肩基本在一条直线, 避免头颈过伸过屈, 减轻插管对咽后壁、气管黏膜的压迫。为防止气囊长期压迫气管黏膜引起溃疡及坏死, 气囊每8 h放气一次, 每次5～10 min, 放气前充分吸净口腔、咽喉部分泌物, 以免流入肺内引起感染, 气囊充气至不漏气为准。
2.2.3 吸痰
加强翻身拍背及体位引流, 及时吸净口鼻腔的分泌物, 随时擦净口鼻周围及面颊部的痰液。在清除气管内分泌物时, 吸痰管应粗细适宜, 应为气管导管内径的2/3, 太粗影响通气, 太细又达不到清除痰液的目的。吸痰时, 首先吸入纯氧或高浓度氧2～3 min后, 打开吸引器连接吸痰管, 试吸后迅速将吸痰管送入插管内, 吸痰管应超出气管导管内口, 边旋转边吸, 痰液多的地方适当停留。给经鼻气管插管患者吸痰时, 吸痰前充分润滑吸痰管, 以防管壁太涩提插吸痰管时引起气管插管的松动而致滑脱。吸痰间歇时间应根据患者分泌物的多少及黏稠度而定, 以1～2 h为宜, 每次吸痰时间不超过15 s, 若过频或过长时间吸痰, 不仅影响患者的通气, 还会增加导管的活动度引起非计划性拔管。若胶布浸湿或不粘时, 应及时更换, 每次更换或固定胶布时, 应小心地改变插管在口腔内的位置, 以防扭曲或滑脱。
2.2.4 做好护理记录
需记录的项目有:插管日期、导管型号、插管途径 (经鼻或经口) 、导管外露的长度、气囊的最佳充气量 (6～8 ml为宜) 。每班护士均应检查导管外露长度是否与记录的一致, 如有出入应及时查明原因并采取措施。
2.3 病情观察
应采用连续心电监护, 每10 min或5 min测一次血压, 随时观察SaO2及面色, 有无缺氧及二氧化碳蓄积, 严密观察心率及心律变化, 并详细记录。定时听诊两侧肺呼吸音是否相等, 如一侧强、一侧弱可能是导管过深, 应拔出少许。观察患者行为, 如咬管、手抬起试图接触导管、头向两侧摆动等, 要对患者加以约束, 并耐心解释, 以防导管扭曲或拔出。床边随时准备好简易呼吸器及面罩, 以备急用。要求护理人员应具有一定的理论水平和高超的技术, 并有良好的监护意识及敏锐的观察力。
2.4 心理护理
患者病情危重, 生理上处于应激状态, 并对监护室及监护仪报警产生恐惧感;此时护士应耐心细致安慰患者, 增强其治疗信心。及时与患者沟通, 进行健康宣教, 病情缓解后, 教会患者使用手势或其他方式表达意愿, 如准备好纸笔及图片示意卡, 以书面交谈代替谈话。家庭是患者主要的精神支柱, 对配合医疗行为起着至关重要的作用, 所以应同时向患者及家属进行宣教, 说明气管插管的重要性及非计划拔管的严重性及危险性, 对有意识障碍患者的家属说明肢体约束的重要性, 使其理解, 积极配合治疗。消除患者焦虑和悲观的心理, 说明其不良情绪对疾病康复的负面影响, 指导患者进行自我调节。同时, 护士在沟通过程中, 应耐心解释, 尽快沟通, 及时掌握患者的心理状况, 以稳定患者情绪, 在生活上也给予无微不至的照顾, 使患者有宾至如归的感觉。
3讨论
插管治疗过程中, 很容易发生导管滑脱和痰液堵塞, 经口气管插管较经鼻插管难固定, 再加上口腔分泌物使胶布松脱, 就很容易发生非计划性拔管。此外, 由于患者的病情不同, 观察和护理时, 护士应具有丰富的临床经验, 责任心要强, 严格遵守操作规程, 认真交接班, 对患者进行连续动态的护理。
总之, 笔者要充分认识到气管导管内口痰液堵塞和非计划性拔管的严重性, 仔细观察和积极采取各种措施是预防意外的关键所在。
关键词：气管插管,观察,护理
参考文献
[1]宋瑰琦, 冯影.ICU病人气管置管意外脱管分析.护士进修杂志, 2001, 16 (2) :146-147.
新生儿气管插管护理体会 篇6
1 临床资料
广州市花都区人民医院NICU在2008年1月到2009年5月, 施行气管插管15例, 其中男10例, 女5例;诊断为早产儿8例, 颅内出血2例, 肺透明膜病4例, 胎粪吸入综合征1例, 气管插管时间为24~144h。
2 插管前物品准备
2.1 检查呼吸机各管道系统及功能状态。
2.2 根据胎龄、体质量选择一次性气管插管。体质量<2000g 2.5mm, 2000~3000g 3.0mm, 7300g 3.5mm。
2.3 准备并消毒新生儿咽喉镜, 复苏囊, 吸痰用品。
2.4 准备工字形胶布2条, 长8~10cm, 宽约1cm。
2.5 插管前取动脉血做血气分析。
3 插管时配合
3.1 协助医师使患儿取仰卧位, 扁背部稍垫高, 头低位。
3.2 吸净口腔, 咽喉部分泌物, 协助暴露声门。
3.3 插管后, 接复苏囊加压给氧, 观察胸廓起伏, 检查有无漏气, 听诊两肺呼吸音是否对称。确定无误后用工字形胶布局条分别固定于患儿上下唇, 与导管一起固定, 并用头架固定头部, 使其不能左右摆动, 防止因此而致脱管成扭曲。
4 护理
4.1 应用人工呼吸, 吸入气体加湿不充分会降低肺顺应性, 又由于支气管黏膜纤毛运动低下, 痰液停滞, 易并发肺不张。我们在呼吸机湿化瓶内注入蒸馏水并在吸气管道上装有测温表。将吸入气体温度调至32~34℃。每次吸痰时滴入生理盐水1mL。吸痰再滴入, 反复2~3次。
4.2新生儿吸痰护理动作要轻巧。吸痰管大小适当, 为导管内径2/3。当插入得吸痰管遇到阻力时, 后退吸痰管0.5cm后开放负压, 边吸边退边施转, 可以预防气管损伤。气管导管内吸痰负压为8~13.3kPa。口鼻腔负压不超过15kPa[1]。
4.3 吸痰用物放置在无菌治疗盘内。常规每4h更换更换治疗碗, 吸痰管每次更换, 注意气管内及口腔吸痰管要分开。
4.4 在吸痰前及吸痰间隙, 取用软边面罩拍打背部或胸部, 使肺部震动, 利于疾液分泌物的排出。机械通气患儿。常规有2h湿化, 吸痰1次, 必要时随时吸痰。
4.5 吸痰时应严格遵守无菌操作, 气管插管后。影响主气管的纤毛上皮运动。上呼吸道正常的湿化加温。滤过功能消失, 防御功能减弱, 易引起肺炎。气管插管时和吸痰过程中损伤气道黏膜。黏膜的防御能力减弱也是患儿易受到感染的重要因素。再者新生儿免疫功能不会对细菌感染缺乏抵抗力。因此, 严格无菌技术是防止医源性感染的主要护理措施。
4.6 为防止低氧血症, 可予吸痰前后适当提高吸入氧浓度, 增加肺、肺毛细血管氧的浓度梯度, 以提高吸痰前氧的储备, 补偿吸痰时氧的不足。
5 病情监测
每小时记录呼吸机的各项参数及心率、血压、血氧饱和度、面色、三凹征等变化。熟悉呼吸和报警意义。如低每分通气量报警, 可观察到患儿胸廓活动幅度减少;如患儿出现呼吸困难, 面色发绀, 烦躁不安。
6 拔管护理
有拔管指征时, 在拔管前半小时静脉应用安茶碱、地塞米松, 减轻喉头水肿。吸净气管内分泌物, 吸净咽喉部分泌物。在负压下拔除气管导管, 并送检培养+药敏。在拔管后易出现呼吸梗阻现象, 应予CPAP通气, 同时立即予超声雾化吸入。翻身, 拍背, 吸痰以减轻喉头水肿。
7 体会
通过以上病例护理。我们认为做好呼吸道护理是抢救成功的关键。要求NICU护士均要认识到这一点, 在理论指导下。进行具体操作训练, 通过实践从整体上提高了护理人员的理论和技术操作水平。此外, 严格的管理制度也是抢救成功的重要一环。
参考文献
二次气管插管 篇7
1临床资料
本组15例。男9例, 女6例;年龄, 18~56岁, 平均42岁, 占同期气管切开的0.3%。GCS评分为3~6分。致伤原因:车祸9例, 坠落伤3例, 打击伤3例。其中, 开颅手术10例, 保守治疗5例。气管切开时间:伤后6 h气管切开7例, 24 h气管切开5例, 72 h气管切开3例。急性气道阻塞发生时间:伤后1周4例, 1个月7例, 3个月后4例。发生于气管插管气切时4例, 拔管时8例, 其他3例。气管切开手术方法:普通气管切开10例, 经皮扩张气管切开5例。
2结果
发生阻塞后, 所有患者皆行气管镜检查:气管镜下放置支架3例, 切除增生的活瓣样的肉芽组织9例, 更换套管保守治疗3例。最终15例均拔管。
3讨论
重度颅脑损伤的患者常因昏迷出现舌后坠, 同时可因呕吐物的误吸或口鼻出血等, 阻塞在咽喉部致使呼吸道梗阻。呼吸道完全梗阻可因窒息而迅速死亡, 不完全性梗阻可因缺氧而加重脑组织的出血和水肿, 使颅内压的增高而加重病情。因此, 解除呼吸道梗阻是抢救重型颅脑损伤的首要措施之一, 直接关系到患者的预后。目前常用解除呼吸道梗阻的方法有清除呼吸道分泌物、牵出舌头加以固定、口对口人工呼吸、放置口咽通气道、气管插管以及气管切开等。其中, 气管切开术是临床最常用最有效的急救手术之一, 包括常规气管切开术和经皮扩张气管切开术[1~4]。气管切开术属急诊手术, 如操作慌乱盲目, 粗暴不当, 可产生各种并发症。文献报道并发症发生率不一致, 常见的有出血、皮下气肿、闭合性气胸、损伤周围脏器、气管食管瘘、气道狭窄等[5~9]。其中, 气道狭窄发生率相对较低, 但若不及时发现, 同时给予有效的治疗, 可随时危及患者的生命。
本组中15例气道狭窄的特点: (1) 被发现于相对较长时间的经口、鼻气管插管改为气管切开; (2) 被发现于气管切开套管的拔出或者进行套管的更换; (3) 气管镜下见:局部充血、水肿、糜烂、肉芽组织增生, 尤其是管口处增生的肉芽组织呈活瓣状, 且管口的下方 (即气管的后壁) 最为严重; (4) 临床表现特点:患者即刻表现严重的呼吸困难, 以呼气为重, 患者很快缺氧。
处理方法:立即做气管镜检查, 不同的情况给予不同的处理。 (1) 局部以活瓣样的肉芽为主者, 给予气管镜下电灼、切除; (2) 局部水肿、糜烂范围较大且有管壁塌陷的情况, 给予放置气管支架; (3) 局部水肿、糜烂、肉芽生长较广泛, 可更换稍细较长 (利用气管插管制作, 长度稍超过肉芽范围) 自制套管过度一段时间再拔出。
原因分析: (1) 气管插管或气切套管气囊处压迫; (2) 气切时气管前壁切口过大; (3) 吸痰管粗、硬, 操作粗暴造成对气管壁的直接损伤; (4) 长期局部反复的感染引起局部炎症、糜烂、肉芽生长; (5) 患者的自身体质因素。
综上所述, 我们的体会是, 重度颅脑损伤的患者一旦出现呼吸道梗阻, 应尽应早给予气管插管或气管切开。气切时气管前壁切口应适中, 有条件可选用经皮导丝引导扩张气切的方法。气管插管时间不宜过长, 最好在48 h以内, 此时患者仍不宜拔管时, 应尽快做气管切开。选用适当的套管且气囊充压不要过高, 定时释放气囊内气体, 改善局部血液循环。加强气切处的护理, 选择吸痰管要适当, 宜选用细、软的吸痰管。而且, 采取正确的吸痰方法, 可减少对局部的损伤。患者病情允许且具备拔管条件时, 应尽早给予拔管, 一旦拔管后出现急性呼吸道梗阻时, 迅速将套管回置, 随后应用支气管镜查明梗阻的原因。根据不同原因采取上述不同的处理措施。
参考文献
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