静脉插管

静脉插管（精选8篇）

静脉插管 篇1

关键词：敷贴固定,穿刺插管,颈内静脉

颈内静脉以其血管粗大、距离心脏近、血流速度快, 易于固定观察而成为深静脉穿刺插管的常用途径之一, 适用于快速输血、输液、大剂量化疗。采用颈内静脉穿刺插管输入化疗药可使药物很快被稀释, 避免化疗药对血管内膜刺激, 从而杜绝化疗性静脉炎发生。在颈内静脉穿刺插管的护理中, 敷贴固定是其中重要的一环, 应达到符合穿刺点局部密闭无菌、患者颈部活动自如、固定美观的效果。现将我们的固定方式介绍如下。

1临床资料

1.1 一般资料

本组病例共100例, 全部为女性, 年龄最小30岁, 最大79岁, 平均年龄 (50±3) 岁, 均经病理检查确诊为乳腺癌, 行颈内静脉穿刺插管的目的是完成术前化疗、手术、术后化疗, 以减少反复穿刺带给患者的痛苦及降低化疗药物渗漏致皮肤坏死的危险性。

1.2 方法

将本组病例分为两组即传统组和改进组, 每组50例, 两组患者的一般情况及年龄相近。传统组敷贴固定:体位为头偏向一侧, 敷贴规格为6cm×7cm, 带缺口;改进后的敷贴固定:体位为头处于自然正位, 两眼平视前方, 使用敷贴规格为7cm×9cm, 带缺口。

1.3 统计学分析

应用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析, 两组敷贴固定后的观察时间相同, 两组患者颈部活动自如、舒适感、敷贴密闭情况差异比较采用采用四格表卡方检验分析, P<0.05表明差异有统计学意义。

2结果

见表1。从表1可以看出, 改进组颈部活动自如例数为42 (84%) , 多于传统组35 (70%) (P<0.05) , 差异有统计学意义;改进组颈部舒适感例数为45 (90%) , 多于传统组31 (62%) (P<0.05) , 差异有统计学意义;改进组颈部敷贴密闭例数为48 (96%) , 多于传统组40 (80%) (P<0.05) , 差异有统计学意义。

3讨论

颈内静脉穿刺插管传统的敷贴固定方式是头偏向对侧, 也是临床最常用的颈部敷贴固定体位, 最大的好处是充分暴露穿刺部位, 方便贴敷贴, 但患者感觉不舒适、颈部活动不自如, 显得别扭和不自在, 因为在大多数情况下, 人的头是处于正位, 两眼平视前方, 少数情况头偏向左或偏向右;改进后的敷贴固定方式是患者头处于自然正位后再贴敷贴, 颈部活动较自如, 感觉较舒适。在敷贴规格的选择上, 倾向于7cm×9cm带缺口敷贴, 经临床试用优于6cm×7cm带缺口敷贴, 体现在密闭无菌范围大, 细菌不易入侵到穿刺点导管入口。在敷贴固定时, 要根据患者颈部长短情况, 既要考虑敷贴固定牢靠密闭, 又要考虑患者是否舒适, 还要考虑固定是否美观。因此, 进行颈内静脉穿刺插管敷贴固定时要权衡几方面因素, 需对护士进行培训, 规范操作流程。

静脉插管 篇2

关键词脐静脉插管术新生儿窒息抢救

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.05.108

资料与方法

2008年8月～2009年8月在我院住院分娩82例窒息新生儿需静脉注入抢救药者,其中青紫窒息44例,苍白窒息38例。根据Apgar评分法4～7分44例,0～3分38例,所有病例在清理呼吸道、开放气道的情况下,需要静脉注入抢救药物的,均为其迅速建立有效的脐静脉通路。

准备物品:选用一次性硅胶管、12号针头、5ml注射器、血管钳、剪刀、缝合针、丝线、肝素生理盐水(1U/ml)、无菌小孔巾齐及各种抢救药物和器械。

操作方法:新生儿置于辐射保温台预热至(37.0℃),消毒脐部及周围皮肤,距脐根部约1.5cm处剪断脐残端,取仰卧位,约束四肢,铺巾,先确定脐静脉的位置,在脐切面的“11点钟～1点钟”处见一条腔大,壁薄,扁形的脐静脉,将脐静脉导管尾端与装有肝素生理盐水的注射器连接,将生理盐水也充满导管,确保导管内无空气后再用,用血管钳将脐带拉直,导管前端与脐静脉对齐,旋转缓缓插入,导管达到预定深度时,回抽注射器,有血液流出,证明导管已插入脐静脉。再根据医嘱用注药注射器吸取药液后接在硅胶管上注药,用丝线将插管固定于脐带组织,用胶布粘成桥状以固定导管,用无菌纱布包好脐带断端。

结果

82例窒息新生儿需静脉注入抢救药者,脐静脉插管82例,插管成功82例抢救成功81例其中1例新生儿重度窒息Apgar评分1分钟评1分,家属强烈要求放弃治疗,脐静脉插管率达100%,抢救成功率98.7%,证明脐静脉插管术能为抢救赢的了宝贵时间。

讨论

新生儿窒息是指胎儿娩出后1分钟仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态[1],是导致围产期死亡和脑损伤的重要原因,新生儿窒息的死亡率受重度窒息发生率及复苏技术、条件等因素影响,死亡率低者3.0%,高者达16.0%[2]。目前,新生儿窒息的复苏是积极配合医生按A、B、C、D、E程序进行,即:①气道通畅;②建立呼吸;③恢复循环;④药物治疗;⑤评价复苏有效指征[3]。上述程序几乎在同一个时间顺序进行,而及早建立有效的静脉通路,正确输入抢救药物,是抢救成功的重要保证。

新生儿窒息是产房工作中经常遇到的问题,而脐静脉給药在抢救新生儿窒息时能保证急救药物及时准确的进入体内。由于抢救时药物治疗往往是在清理呼吸道,建立正常呼吸、循环的同时或之后进行,此时胎儿端脐血管内血液已流入新生儿体内,脐血管塌陷,血管辨认困难,若用普通穿刺针从华通氏胶外部进行穿刺,成功率极低;脐静脉插管术直接从脐带断面插入静脉,迅速静脉用药,建立好静脉通道,能够保证及时、准确的应用抢救药物,避免了因一般注射针尖斜面易刺透血管壁、针头不易固定的弊端,而且反复穿刺药物进入困难,影响复苏效果,延误抢救时机为抢救赢得了宝贵时间。近年来,我科采一次性硅胶管经脐静脉插管给药。体会到此法操作简便,不损伤血管,易固定,给药速度快,且不受重度窒息儿脐静脉血管萎陷的影响,减少新生儿穿刺的困难。但在整个操作过程中应绝对严格无菌操作,严格防止脐静脉感染。目前产科抢救窒息新生儿值得推广的静脉通路建立方法。

参考文献

1郑修霞.妇产科护理学.北京:人民卫生出版社,2002:100.

2王德智,刘棣临,金志魁,等.新生儿窒息及子宫切除学术研讨会纪要.中华妇产科杂志,1991,26:195.

股静脉插管致腹腔积血2例报道 篇3

例1:男性, 70岁, 因肺部感染导致多器官功能不全, 在血液透析前用股静脉插管建立通路, 在血液透析结束回病房后逐渐出现血压下降, 心率加快, 出冷汗, 神志淡漠。检查发现患者腹胀较血液透析前加重, 右腹股沟区肿胀有数个穿刺针眼, 全腹压痛以右下腹为甚。急诊床旁B超发现腹腔积液, 穿刺抽出不凝血。积极抗休克, 穿刺处局部加压, 输血及全身应用止血药物后病情好转。

例2:女性, 56岁, 因慢性肾功能衰竭行血液透析治疗, 当班护士用股静脉穿刺针多次穿刺才完成股静脉插管。透析中出现休克, 停止超滤, 快速输入生理盐水500mL, 数分钟后又出现血压低于90/60mmHg, 遂结束透析住院抢救。检查发现患者腹部压痛, 以右下腹为甚, 右腹股沟区亦有压痛, 腹腔穿刺抽出不凝血。压迫穿刺点, 用鱼精蛋白中和肝素、输血等治疗后好转出院。

股静脉插管比锁骨下静脉和颈内静脉插管更安全的, 股静脉插管导致腹腔内积血临床少有报道。股静脉插管操作简单、迅速, 常常在血液透析中作临时性通路。为避免严重并发症, 个人认为在操作时应注意以下几点: (1) 穿刺前应熟悉解剖, 股静脉穿刺点位于腹股沟韧带下方2~3cm, 股动脉搏动内侧0.5~1cm处。穿刺位置不能过高, 不可在腹股沟韧带上方进行穿刺。 (2) 针体与皮肤成角不宜过小, 角度太小容易直接刺入腹腔。 (3) 在局部麻醉时, 用5m L注射器的小针头试穿, 以确定进针角度和深度。应缓慢进针, 一边进一边回抽。应尽量避免使用穿透法, 可能导致穿过血管后壁又进入腹腔。 (4) 改变进针角度应把穿刺针退到皮下, 在深部直接改变进针角度可能导致血管壁的切割, 导致血管壁破口大, 止血困难。

介入法岩下窦静脉取血的插管体会 篇4

1 岩下窦的血管解剖

解剖学上的岩下窦位于岩骨突与斜坡间的沟内, 是一硬脑膜窦, 从海绵窦后面沿岩枕裂向后外侧方延伸至颈内静脉。近2/3的患者两侧岩下窦解剖结构对称。岩下窦通常引流入颈静脉球而终结, 岩下窦与颈内静脉之间只有1%的病例不发生吻合[2]。海绵窦位于蝶骨体的两侧。绝大多数海绵窦是由许多小静脉形成, 呈不规则形, 小梁高度交错, 分隔成多个静脉间隙, 广泛相互连接沟通。在内侧每侧海绵窦通过海绵间窦与对侧海绵窦相通。在后方海绵窦排入岩上窦及岩下窦, 岩上窦引流进入横窦, 岩下窦引流进入颈静脉球。有研究显示:岩下窦大部分直接汇入颈静脉球中部的前内侧壁, 部分汇入乙状窦或颈内静脉[3]。

2 岩下窦取血的方法

a) 常规穿刺右股静脉, 置4 F导管鞘, 侧管注射适量肝素生理盐水。

b) 选用4 F多功能导管经导管鞘进入右股静脉, 继续上送越过心脏 (监测EKG以排除心理失常) , 并放入左侧头臂静脉内。

c) 通过超滑导丝选择进入左侧颈内静脉。

d) 将导管放置在颈静脉球, 用力推注少量造影剂, 寻找岩下窦开口, 然后超选择插入导管, “冒烟”证实位置正确后取血3 m L (见图1~3) 。

e) 从左侧岩下窦注射造影剂, 常可见造影剂通过海绵窦流到右侧岩下窦, 可使右侧岩下窦显影定位, 再从右侧颈静脉球插管就会变得相对容易 (见图4) 。

f) 再用相同的技术将导管放置到右侧岩下窦, “冒烟”证实, 将导管放置合适, 抽血时先将导管内鞘内的存血放掉, 以免影响准确性, 并在两次抽血中间冲洗导管。

g) 血样放在标志好的试管里, 放在内置冰块的保温桶内送至实验室检测。

h) 撤出导管及导管鞘, 局部压迫止血5~10 min。

3 岩下窦取血注意事项

a) 岩下窦开口至颈内静脉变异较多, 可用导管在下方多次寻找, 用力推注造影剂并压迫同侧颈内静脉可使岩下窦显影。

b) 防止岩下窦血栓形成 (预防性肝素化) 。

c) 防止导丝、导管等操作造成穿孔及蛛网膜下腔出血[4]。

4 岩下窦取血的插管体会

a) 在插管到颈内静脉之前, 可顺行于左右髂内静脉、下腔静脉、上腔静脉、奇静脉插管取血 (均用一次性注射器各取血3 m L, 注入到标志好的试管里, 以便于计算岩下窦静脉血ACTH与外周血ACTH的比值) 。

b) 在颈内静脉转向后行之前的前中部寻找岩下窦, 可通过用力推注造影剂使其反流遂使岩下窦显影, 并作路径图, 然后将导管插至岩下窦。

c) 使用微导管容易超选择至岩下窦, 损伤性小。保持导管、导丝放置在岩下窦或海绵窦连接部下方可预防严重并发症发生。

参考文献

[1]郑雷, 母义明.岩下窦静脉取血在ACTH依赖性Cushing综合征鉴别诊断中的应用[J].第四军医大学学报, 2006, 27 (10) :917-919.

[2]李松年.脑血管造影诊断学[M].北京:中国医药科学技术出版社, 2001:57.

[3]刘筠, 张晓宏.颈静脉孔区薄层影像解剖学研究[J].中华放射学杂志, 2003, 37 (12) :1127-1129.

静脉插管 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院2010年1月-2011年10月收治的49例血液透析期间行颈内静脉插管患者。其中男28例，女21例，患者年龄46～74岁，平均 (58.68±7.55) 岁。患者疾病类型包括：慢性肾小球肾炎24例，糖尿病肾病6例，多囊肾7例，高血压肾病3例，其他9例。患者采用颈内静脉插管的原因为：心功不全；患者血管周围条件较差，建立内瘘后不成功；患者内瘘堵塞，建立内瘘后不成功。所有患者均知情同意，并愿意接受颈内静脉插管。

1.2 方法

所有患者均采用多腔留置导管，其长度为20 cm，内径为12 F。右侧颈静脉插管，仰卧位，将双肩部垫高，并将头部向后仰约20°[3]。将其头部向左侧微转，以胸锁乳突肌内缘及喉结的水平线交点作为患者的穿刺点，在经过严格的消毒后，为患者进行局部麻醉。护士用右手指将患者的颈内动脉向其内侧推开，随后使用穿刺针以45°角刺入。当进入静脉后，可出现暗紫色的回血。妥善固定穿刺针，并轻轻将导丝放入，再为患者退出穿刺针，并沿着患者的导丝放入导管。将导丝拔除后，准确地连接注射器，并向其中注入少量的盐水，如果患者有回血通畅，则说明插管成功[4]。

1.3 护理干预措施

1.3.1 术前护理

给予患者心理护理干预和健康教育，消除其紧张和焦虑情绪，告知患者进行此次颈内静脉插管的主要方法和患者的配合方法，对患者提出的疑问给予及时的解答和处理。护士要注意使用通俗易懂的语言，对存在疑惑不解的患者和焦虑的患者，可为其提供置管成功的病例。

1.3.2 术中护理

严格掌握插管适应证和禁忌证，如患者有肺水肿和急性左心衰竭，则不为其进行插管，防止由于平卧造成心衰加重。术中注重对患者心理护理干预，安抚患者的紧张情绪，询问患者的感受，可以采用2名护士，1名护士进行插管，1名护士给予情绪的稳定，除了语言安抚外，护士还可以给予肢体安抚，如握住患者的手，在患者感觉到放松时再进行穿刺。术中严格无菌操作，避免盲目地对患者进行穿刺，以减少血肿等形成。手术中密切观察患者的生命体征，注意呼吸是否改变，有无发绀等，并注意穿刺局部是否有出血。在插管结束后，为患者做好纱布的覆盖，并给予健康教育。1.3.3术后护理手术后为患者定时换药，注意穿刺点周围的情况。每次进行透析时，护士一定要严格执行无菌操作，并使用碘酒对肝素帽进行消毒处理，避免感染。积极观察患者穿刺部位是否有出血等情况，一般首次透析出现的局部出血可以通过局部压迫进行止血，出血较多可以在患者透析结束后为患者注入鱼精蛋白。绝对避免空气进入到颈内静脉留置管中，以免引起空气栓塞，加强健康教育，嘱患者在活动期间一定要避免导管的牵拉和滑脱。在透析结束后，要为患者分离好动脉和静脉的血管通路，并使用注射器抽取适当的生理盐水冲去血液，再使用肝素进行封管，夹闭留置导管后拧紧肝素帽，以供下次透析[5]。

2 结果

49例患者颈内静脉插管均一次成功，患者治疗期间2例发生并发症，1例感染，1例凝血。患者留置时间为1周～2个月。

3 讨论

颈内静脉插管行血液透析是一种较好的方法，有效的护理模式是保证患者插管期间安全、降低其并发症的关键。笔者通过总结49例患者的临床资料认为护理要点需注意以下几方面： (1) 护士要重视心理护理干预，加强健康教育，消除患者的焦虑和恐惧心理； (2) 严格为患者掌握颈内静脉插管的适应证和禁忌证，当患者有左心衰竭和肺水肿时，不可给予静脉内插管； (3) 严格执行无菌操作，并加强对患者的观察，注意患者是否有渗血、红肿等情况，一旦出现及时给予处理； (4) 要注意保持颈内静脉插管通畅，在无菌操作的前提下，将肝素盐水和血栓全部吸出后再使用，不能强行体内注射，并注意根据患者的实际情况，调整肝素用量和浓度。

通过笔者所在医院的有效护理干预，49例患者颈内静脉插管均一次成功，患者治疗期间2例发生并发症，1例感染，1例凝血，无严重并发症发生。

总之，颈内静脉插管患者血液透析期间需要护士有较高的临床操作技术，做好心理护理干预与健康教育，积极预防并发症的发生。护士要不断提高自身的操作水平和业务素质，做到以患者为中心，以满足患者的需求为己任，认真对待每一位患者，给予针对性的护理干预，以保证颈内静脉插管患者在血液透析期间的安全性。

摘要：目的:分析颈内静脉插管在血液透析患者中的应用效果, 总结期间护理干预要点。方法:回顾性分析笔者所在医院2010年1月-2011年10月收治的49例血液透析期间行颈内静脉插管患者的临床资料, 总结其护理干预措施, 分析期间护理干预的要点。结果:49例患者颈内静脉插管均一次成功, 患者治疗期间2例发生并发症, 1例感染, 1例凝血。结论:颈内静脉插管患者血液透析期间需要护士有较高的临床操作技术, 做好心理护理干预与健康教育, 积极预防并发症的发生。

关键词：颈内静脉插管,血液透析,护理干预,并发症

参考文献

[1]郭文招, 刘海泉.颈内静脉与股静脉插管在血液透析应用中的比较[J].中国社区医师 (医学专业) , 2011, 13 (10) :284.

[2]苏军芳, 王晶明, 张海滨, 等.超声引导下经右颈内静脉置管术在血液透析中的应用[J].西北国防医学杂志, 2011, 32 (2) :144-145.

[3]蔡辉, 孙琪, 尹秀英, 等.颈内静脉置管在血液透析临时性血管通路中的临床应用[J].临床军医杂志, 2010, 38 (2) :273-275.

[4]陈灵芝.颈内静脉与股静脉留置双腔导管在血液透析应用中的比较[J].安徽卫生职业技术学院学报, 2008, 7 (3) :68-69.

静脉插管 篇6

1 材料与方法

1.1 临床资料

2001年3月至2003年4月我科收治结直肠癌39例,随机分为两组,均先行根治性切除。治疗组(门静脉插管化疗组):20例,其中男性11例,女性9例,年龄43～75岁,平均58岁;对照组(全身静脉化疗组):19例,其中男性10例,女性9例,年龄46～76岁,平均60岁。全部病例术前均做B超,上腹CT检查,均未发现有肝脏转移,术中探查均未发现肝脏有结节。全部病例均手术切除原发灶,术后病理证实为结直肠癌。

1.2 方法

术中切除原发病灶后,选择胃网膜右静脉插管,分离出胃网膜右静脉后用1号丝线将静脉的近心端和远心端牵出,并用眼科剪剪一小口,从静脉壁的小切口处将导管向门静脉方向插入约15～20cm,于小网膜孔处用手指触摸门静脉,证实导管位于门静脉内,回抽有暗红色静脉血,管内灌注肝素生理盐水(肝素5 000 u+生理盐水40 ml)。以1号丝线结扎静脉切口远心端,近心端以1号丝线结扎固定导管,导管从腹壁引出,盖上封冒并妥善固定。

治疗组:术后立即以5-FUl000mg加CF200mg加MMC12mg加NS1000ml从门静脉24小时持续滴入,连续3天。术后4周行全身化疗(5-FU 400～600mg/m2 d1-5,CF100mg d1～5,DDP60～90mg/m2 d1)。对照组:术后4周行全身化疗(5-FU400～600mg/m2 d1-5,CF100mg d1～5,DDP60～90mg/m2 d1)。全身化疗每4周1次,共6次。

1.3 统计学处理

利用SPSS 9.0统计软件,计数资料采用χ2检验(Fisher四格表确切概率法),生存率计算采用Life-table法。

2 结果

全组病例随访36例(92.3%),随访时间24～60个月。以CT作为近期疗效的评价手段,治疗组肝转移2例(发生率10.0%),对照组肝转移7例(发生率43.8%),两组差异有显著性(P<0.05)。治疗组3年和5年生存14例(70.0%)和12例(60.0%),对照组为9例(56.3%)和6例(37.5%),无明显差异性(P>0.05)。全组39例有3例病人失访,未作统计。治疗组插管操作全部完成,无术后出血、导管脱落、导管阻塞。术后骨髓抑制情况和肝、肾功能影响两组无明显差别。

3 讨论

结直肠癌为全球最常见的恶性肿瘤之一,占癌症新发病数的9.4%,占癌症死亡数的7.9%。在西方国家,结直肠癌占肿瘤死亡率第二位,在我国排在第五位。肝转移是结直肠癌相当常见的合并症,也是其致死的主要因素,高达50%以上的结直肠癌患者都会出现肝转移,大多数发生在术后2年内,因此,预防结直肠癌术后肝转移有着非常重要的临床意义。

结直肠癌发展成临床可以查见的转移灶之前,首先癌细胞需侵入血管并通过门静脉到达肝脏并形成微转移灶。陈绍勤等研究发现术后血液中CK20mRNA阳性率较术前明显升高,提示手术有可能促进癌细胞血行转移、尤其门静脉系统转移[2]。如能减少和消除肝脏微转移,显然可减少显性肝转移的发生,就可提高结直肠癌患者的生存率。临床上结直肠癌出现肝外转移而同时没有肝转移的情况很少见[3],据文献报道[4],转移性肝癌的血管结构研究表明,<3 mm的隐匿性病灶的肿瘤细胞主要为门静脉供血,微转移灶的新生血管和克隆化增殖尚未完成,通常对化疗有效。门静脉灌注化疗可使药物直接到达肿瘤部位,是提高肿瘤局部药物浓度的理想途径[5]。这为门静脉插管化疗提供了理论基础。

本文采用随机研究表明,术后从门静脉化疗泵直接给以5-FU,CF,MMF,肝脏内上述化疗药浓度很高,影响细胞内NDA的生物合成,导致细胞损伤和死亡,从而对可能存在的肝脏微转移灶可以进行杀灭。对临床没有发现有肝转移灶的结直肠癌患者行门静脉插管化疗可以明显降低肝转移发生率,对生存率影响差异性不明显。门静脉化疗有一定的毒副反应,其程度较全身化疗轻,经处理所有的病人都能坚持完成,未出现不可逆转的损害。经门静脉化疗预防接直肠癌肝转移切实有效,毒副反应小,经济,易被病人接受,值得推广。

参考文献

[1] 刘炳亚.肿瘤浸润转移的分子机制及其应用.见:朱正纲.胃肠道肿瘤外科综合治疗新技术.北京:人民军医出版社.2000,336

[2] 陈绍勤,支宇,曹永晋,等.5-FU门静脉插管化疗对结直肠癌血液微转移的影响[J].现代肿瘤医学,2008;16(4) :611～612

[3] 林武华,刘同发,何鹏飞.肝动脉灌注治疗结直肠癌肝脏转移:附30例报告[J].中国肛肠病杂志,2003;23(6) :5-7

[4] Lai CL, Chien RN, Leung NW, et al. A one-year trial of lamivudine for chronic hepatitis B[J].N Engl J Med,1998;339(2) :61～68

静脉插管 篇7

关键词：非气管插管,静脉全麻,胸腔循环热灌注

胸腔循环热灌注治疗恶性胸腔积液具有良好的疗效。目前麻醉方法主要采用气管插管全身麻醉, 也有极少数学者采用局部麻醉。但非气管插管静脉全麻用于胸腔循环热灌注治疗的报道罕见。该文选择2012年3—7月拟行胸腔循环热灌注术患者20例, 重点观测非气管插管静脉全麻用于胸腔循环热灌注治疗, 探讨其可行性及安全性, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年3—7月拟行胸腔循环热灌注术患者20例。男14例, 女6例, 年龄43～79岁, 所有患者经病理活检已确诊为肺部恶性肿瘤。吸烟者要求住院之日起完全戒烟, 并发肺部感染者, 术前1周根据痰菌药敏试验选用适当的抗菌药物, 必要时行呼吸道湿化治疗, 减少术后感染及肺不张等并发症。所有患者均无心脑血管重大疾病, 心肺, 肝肾功能基本正常。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

麻醉前30 min肌肉注射咪唑安定0.05 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg。入手术室后于内踝隐静脉穿刺, 滴注勃脉力A, 速率10 mL/ (kg·h) 。建立生命体征及BIS (脑电双频谱指数) 监测后, 鼻导管吸氧, 鼻腔置入温度探头监测鼻咽温度, 局麻行右颈内静脉及健侧桡动脉穿刺置管。予丙泊酚1.5～2.5μg/mL及瑞芬太尼1～3 ng/mL TCI (靶控输注) 静脉诱导, 根据BIS值及患者生命体征调整麻醉深度。当出现呼吸抑制, SpO2 (脉搏氧饱和度) 低于90%时予呼吸气囊辅助通气。

1.2.2 胸腔循环热灌注法

分别于胸腋后线第7肋间, 腋前线第3肋间安置直径1.5 cm的硅胶引流管用于灌注和排液, 引流管与无菌的体外循环专用塑料管道连接成闭合环路。以40℃灭菌盐水预充胸腔和管道, 在体外循环泵的驱动下将胸腔内灌注液引入体外恒温水浴箱进行热交换, 再将加温过的灌注液泵入胸腔, 如此循环胸腔热灌注。经灌入及引出管道端插入温度探头, 分别监测灌注液及引出液温度, 调节体外循环泵流量, 保持胸内水温 (47.0±0.5) ℃时间60 min。

1.3 监测方法

用深圳迈瑞Bene-View8多功能监测仪监测BIS值, 连续监测有创平均动脉压 (MAP) , Ⅱ导联心电图ST-T段改变、心率 (HR) 、SpO2、呼吸频率 (RR) , 监测鼻咽温度及经右颈内静脉监测CVP (中心静脉压力) , 分别于麻醉前, 术中, 术毕及术后30 min抽取各时段记录上述监测值及抽取动脉血作血气分析。术后30 min询问患者有无术中知晓发生。

1.4 统计方法

所有数据采用SPSS13.0统计学分析软件包进行处理, 计量资料用均数±标准差表示, 计量资料用单因素方差分析。

2 结果

所有患者均能在非插管静脉全身麻醉下完成胸腔循环热灌注治疗。术中BIS值维持于45～60之间, 无一例出现术中知晓。所有患者各时段的HR、MAP、SpO2、ST-T、血气分析的HCO3-及BE均差异无统计学意义 (P>0.05) 。术中呼吸频率减慢, 鼻咽温度逐渐上升0.6～1.2℃, CVP升高, 血气分析结果中术中PCO2升高导致PH值下降, 与麻醉前比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 但均在术后恢复恢复至术前水平。见表1。

注:*与麻醉前比较 (P<0.05) 。

3 讨论

肿瘤热疗 (hyperthermia) 是一种将全身或肿瘤所在部位加热至有效的治疗温度范围并维持一段时间, 已达到杀伤肿瘤细胞的治疗方式[1]。胸腔热灌注化疗是近年来一种新兴的胸腔恶性肿瘤的辅助治疗手段, 已有研究表明其对控制恶性胸腔积液具有良好的疗效。但目前应用的胸腔热灌注系统化疗设备存在控温精度不高, 灌注速度不稳等缺陷[2]。该研究采用的BR-TRG-I型体腔热灌注治疗系统是国内研制与开发的新型设备, 由控制系统、外循环系统、热交换器及内循环系统四部分构成, 通过水浴方法控制内循环药液的温度, 从而达到控制体腔温度的目的, 其测温精度达±0.1℃, 控温精度达±0.2℃, 体腔液体灌注速度精确到5%[3]。热灌注治疗具有热启动快, 作用均匀, 起效快, 疗效确切, 副作用小, 安全等优点, 为肺癌胸腔积液患者创立了一种安全、有效的新疗法[4]。

非气管插管静脉全麻用于胸腔循环热灌注治疗是一种新的麻醉方式, 其临床应用应考虑麻醉效果和安全性。脑电双频谱指数 (BIS) 作为一种新的脑电分析技术用于监测麻醉深度, 一直受到广泛重视。BIS检测药物是对个体大脑活动的直接反映, 这种定量分析脑电改变的方法可大大提高监测麻醉深度的准确性, 可以作为监测镇静水平和麻醉深度的可靠指标, 根据BIS调节静脉麻醉用药剂量, 可使麻醉药的用量更加精确和适当, 对避免麻醉过浅产生的术中知晓或麻醉过深抑制呼吸的判断较血压、心率更科学, 更有意义, 并可使麻醉恢复迅速、平稳[5]。目前普遍认为BIS<60是麻醉深度足够的标准, 有意识的记忆不会发生, 而BIS>70时患者可能处于清醒状态[6]。我们在术中BIS维持于45～60之间, 通过术后随访, 所有患者均无术中知晓。可见, 通过BIS监测, 较好地解决了麻醉效果问题。

一般认为, 热灌注治疗所致最常见的并发症包括肺水肿、心律失常、低血容量和肺膨胀不全等。热灌注可引起全身多种病理生理改变, 体温升高使机体代谢及氧耗增加, 体温每升高1℃, 基础代谢率增加13%并有可能由此导致代谢性酸中毒和高碳酸血症。本研究中, 治疗温度为 (47.0±0.5) ℃, 较以往其他学者研究的普遍温度 (43.0±0.5) ℃高, 结果显示, 灌注治疗过程中患者体温升高0.6～1.2℃, 未对生命体征造成严重影响, 与国内盛继红等[7报道基本一致。心电图ST-T变化不明显, 且均在术后短时间恢复正常水平, 未出现严重并发症。但CVP监测显示, 术中出现一过性CVP升高的情况, 考虑为灌注过程中灌注液对上腔静脉的压迫所致, 灌注结束后逐渐恢复至术前水平。在灌注过程中, 有一例患者出现严重呼吸抑制, 呼吸活动明显受限, 呼吸气囊辅助通气发现气道压力增高, 患者灌注侧胸腔明显膨隆, 经检查发现引出管道引流不畅, 胸腔灌注量超过1 200 mL, 遂调整引出管道, 排除胸腔灌注液, 患者呼吸功能逐渐恢复。故术中应与术者密切沟通, 注意灌注速度与胸腔内灌注量对患者呼吸功能的影响。

动脉血气分析提示, 术中出现高碳酸血症, PH值偏低。早期认为动脉血二氧化碳分压升高及由之引起的酸中毒会导致心血管恶性事件发生率增高。而近期的研究结果显示高碳酸血症本身对脏器有保护作用。从而引入了治疗性高碳酸血症的概念[8]。目前还没有大样本、随机实验指明二氧化碳分压究竟应该以何种速度或者方式上升, 同时由于危重症患者多同时合并有其他脏器功能的损伤 (如颅脑外伤、心肌缺血及恶性心律失常等) , 故也无法针对所有患者给出一个统一的标准。二氧化碳分压急性升高会导致脑血管扩张、脑血流量增加, 从而增加颅内压。同时二氧化碳急性升高会使儿茶酚胺系统激活, 心肌兴奋性增高, 导致恶性心律失常出现。所以目前比较一致的意见是如果患者患者患有严重的颅脑疾病, 建议动脉血二氧化碳分压不要超过65 mmHg[9]。该研究中患者术中PCO2为 (59.92±14.14) mmHg, 且在术后30 min恢复至术前正常水平, 未对重要脏器产生明显影响。但结果亦提示我们, 术中应加强呼吸功能的监测, 必要时进行血气分析, 及时调整通气策略, 确保患者安全。

总之, 非气管插管静脉全麻在胸腔循环热灌注中的应用是可行的, 术中应加强呼吸及循环功能监测, 确保麻醉安全。

参考文献

[1]陈非, 郭黔, 罗舒, 等.腹腔热灌注联合全身化疗治疗恶性腹腔积液的疗效观察[J].重庆医学, 2011, 40 (34) :3465-3466.

[2]Elias D, Goere D, Blot F, et al.Optimization of hyperthermic in traperi-tioneal chemotherapy with oxaliplation plus irinotecan at43degrees af-ter compete cytoreductive sergery:mortality and morbidity in106con-secutive patients[J].Ann Surg Oncol, 2007, 14 (6) :1818-1824.

[3]崔书中, 巴明臣, 黄迪文, 等.BR-TRG-I型体腔热灌注治疗系统的研制与开发[J].中国医疗设备, 2009 (9) :7-9.

[4]康明强, 周苍, 林培裘, 等.循环胸腔热灌注治疗肺癌胸水及其机制探讨[J].中华医学杂志, 2001 (18) :1176-1179.

[5]杭燕南, 庄心良, 蒋豪.当代麻醉学[M].上海:上海科学技术出版社, 2002:1151.

[6]Baar G, Anderson RE, Samuelsson S, et al.Fentanyl and Midazolam anaerthesia for coronary bypass surgery:A clinical study of bispectral electroencephalogram analysis, drug concentrations and recal[J].Br Anaesth, 2000, 84 (6) :749-752.

[7]盛继红, 程先进, 曾志勇, 等.胸腔热灌注治疗的麻醉管理[J].临床麻醉学杂志, 2010, 26 (4) :324-326.

[8]杨田军, 刘宝.允许性高碳酸血症对呼吸循环系统的影响[J].国际呼吸杂志, 2011, 31 (2) :151-154.

静脉插管 篇8

1资料与方法

1.1 一般资料

根据Mallampati分级, Ⅲ级气道病例24例, 其中男9例, 女15例, 年龄48～79岁, 平均年龄67.5岁, 体重68～127kg。其中强直性脊柱炎1例, 口咽部肿瘤5例, 颌下巨大肿瘤4例, 过度肥胖13例, 小下颌畸形1例。ASAⅡ～Ⅲ级, 术前评估为Ⅲ级困难气道22例, 为Ⅳ级困难气道2例。

1.2 方法

术前常规禁食、禁饮, 静注阿托品0.5mg或东莨菪碱0.15mg。常规监护SpO2、BP、ECG。用5ml注射器抽2%利多卡因2ml+0.2%丁卡因1ml行环甲膜穿刺, 斜面向口腔方向, 有落空感后回抽有气泡后, 表明进入气道, 快速注入局麻药, 鼓励患者咳嗽, 使气道充分表面麻醉。借助喉镜用2%利多卡因2ml+0.2%丁卡因喷雾表面麻醉。然后给予芬太尼0.1mg, 力月西5mg静脉注射, 使患者安静无痛。用深静脉穿刺针带上5ml注射器刺破环甲膜回抽有气体, 置入导丝, 退去穿刺针, 利用喉镜、插管钳将导丝拉出口腔。套入小一号导管, 左手固定导丝跟导管, 拉紧导丝两端, 在助手的帮助下始终保持患者头后仰, 右手牵引导丝缓慢前行, 遇有阻力则应调整导丝松紧, 适当放松有利于导管进入气道, 左手松开导丝, 送入导管, 右手抽出导丝, 固定导管, 接麻醉机。术毕待患者完全清醒, 拔出气管导管。

2结果

20例病例均一次成功完成逆行困难气道插管, 有4例经过调整导丝松紧后轻松进入气管。插管过程中, 患者血压、氧饱和度未见明显变化, 4例出现穿刺点少量出血, 按压后止血。术后随访患者发音及吞咽动作完好, 无声嘶等并发症。

3讨论

气道管理发生困难是麻醉意外造成脑损伤和死亡的最常见原因, 其死亡病例数约占麻醉死亡病例总数30%[1]。因此困难气道的术前评估至关重要。临床上对插管的评估主要依据Mallampati分级, 分为四级, Ⅰ:可以看到软腭、咽腭弓、悬雍垂、硬腭。Ⅱ:可以看到软腭、悬雍垂、硬腭。Ⅲ:可以看到软腭、硬腭。Ⅳ:仅见硬腭。临床工作中大医院解决Ⅲ、Ⅳ级困难气道的方法很多, 但在基层医院特别是在边远基层医院, 远离大医院的技术支持, 经济又欠发达, 临床麻醉医生工作起来常感到束手无策。深静脉穿刺导丝, 逆行插入导引气管插管, 不失为一种快速建立开放气道的好方法及补救措施。原则上中、重度困难气管插管的患者均应采用清醒气管插管。如遇一些张口较小, 反射较强的患者, 在放置好导丝后可考虑给一些肌松剂, 这样方便导管顺利插入。全组中有4例未能一次性插管成功, 可能与引导丝外径与气管导管内径的差距大, 形成大间隙, 气管导管尖端活动度大, 不易准确进入声门有关。实践中, 笔者感到稍深的麻醉有利于导管的进入。所有病例均未出现气管出血、皮下血肿、声嘶等并发症。操作以两人较为方便, 穿刺逆行气管插管毕竟是有创操作, 表面麻醉、穿刺、置管过程中动作要轻柔、准确。尽量避免重复操作, 牵拉导丝可损伤咽气管壁、声门等, 应格外注意。

摘要：目的:探讨基层医院临床麻醉中, 因Ⅲ级困难气道无法在正常情况下完成气管插管, 使用深静脉导丝逆行气管插管的安全性及可行性。方法:选择本院2008年1月-2012年1月逆行气管插管患者24例, 年龄48～79岁, ASAⅡ～Ⅲ级。使用深静脉导丝逆行气管插管, 观察气插管成功率。结果:24例均一次成功, 成功率100%。结论:只要应用得当, 应用中心静脉导管导丝, 环甲膜下气管穿刺逆行导引气管插管可安全有效地用于Ⅲ级困难气道。

关键词：中心静脉,逆行,气管插管

参考文献

[1]庄心良, 曾因明, 陈伯銮, 等.现代麻醉学 (上册) (M) .第3版.北京:人民卫生出版社, 2003:911.