插管技巧（共9篇）
插管技巧 篇1
纤维支气管镜 (下简称“纤支镜”) 在困难气管插管中具有重要的作用, 全身麻醉下普通喉镜明视下气管插管, 困难气管插管发生率约为2%~3%, 困难气管插管的患者常可造成咽喉损伤、声带水肿、喉痉挛等并发症[1], 严重者可导致插管失败、严重缺氧危及患者生命而纤维光导喉镜引导插管是解决困难气管插管的方法。本文旨探索在使用纤支镜气管插管的过程中, 辅助“提起下颌”的操作, 是否会更有助于纤支镜插管的成功率和缩短插管操作时间。报道如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料
本文报道60例纤支镜气管插管病例, ASAⅠ~Ⅲ级, 其中肥胖伴颈短者25例, 颈椎病15例, 颈部瘢痕及张口困难5例, 其他预计困难插管患者15例, 以上病例均有至少一侧鼻腔通气顺畅, 均经鼻腔进行插管。分组:根据插管过程中是否提起下颌和保留自主呼吸, 将60例病例随机分成4组:A组保留自主呼吸, 并提起下颌;B组保留自主呼吸, 不提起下颌;C组不保留自主呼吸, 提起下颌;D组不保留自主呼吸, 不提起下颌。术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g, 阿托品0.5mg。入室后给患者吸氧, 测BP、IIR、ECG、Sp O2%PETCO2等用2%利多卡因喷射口、咽、喉部表面麻醉, 然后吸尽咽部分泌物, 术前均给予呋嘛液滴双鼻孔, 共3次, 每次3滴。
1.2 器械
德国产Pentax F1-10P2奥林帕斯纤维支气管镜1套, 镜干长60cm, 外径3.6mm, 俯、仰活动角度均为90。牙垫1个, 弹簧气管导管7.0~8.0mm一根。
1.3 插管方法及过程
将纤维支气管镜镜体及气管导管表面涂抹灭菌石蜡油, 气管导管去掉接头, 纤支镜插入气管导管, 并伸出气管导管远端3~4cm, 操作者位于患者头端, 左手握纤支镜操作部, 右手将外套有气管导管的镜体, 经鼻插管时先将已选好的气管导管自鼻孔轻轻送入咽后部, 再将润滑过的纤支镜沿气管导管内腔导入咽后部。在目镜的窥视下调节方向控制杆找到会厌, 轻挑会厌窥见声门, 将气管导管沿镜身向前徐徐推进, 接近声门前逆时针旋转气管导管90°后 (使导管斜面与声门裂垂直) 将纤支镜轻柔滑入声门下2.0cm, 将气管导管沿着纤支镜引导轻柔地滑入声门推入气管。确认气管导管插入气道内深度及位置后一手稳住导管同时另一手拔除纤支镜, 接上导管连接头并固定导管。A组和B组系保留自主呼吸组, 先用利多卡因气雾剂会厌部喷雾表麻, 再经环甲膜穿刺滴入2%利多卡因1m L气管内表麻[2], 然后分别给予力月西2mg、丙泊酚2~2.5mg/kg、维库溴铵0.08~0.12mg/kg、芬太尼2~3μg kg, 待患者入睡后施行纤支镜辅助气管内插管。C组和D组系不保留自主呼吸组, 全麻诱导静脉给与力月西2mg、丙泊酚2~2.5mg/kg、维库溴铵0.08~0.12mg/kg、芬太尼2~3μg/kg, 控制呼吸, 待肌肉完全松弛后施行纤支镜气管内插管。在插管操作中, 当纤支镜连带气管导管经鼻进入口腔会厌部时, A、C组由助手将患者的下颌充分提起;C、D组患者不予托起下颌。为求结果准确, 4组纤支镜插管均由同一位麻醉者完成操作。插管时间指纤支镜经鼻进入气管并将气管导管送入气管内所占用的实际时间, 其中包括吸引口咽腔分泌物所占用的时间。
2 结果
2.1 A组40例插管全部成功, 插管时间平均2.5min;B组31例中12例插管成功, 插管时间4min, 另9例改用A组方法插管成功。
2.2 C组40例插管全部成功, 插管时间2min;D组25例中9例插管成功, 插管时间5.1min, 另15例改用C组方法插管成功。
3 结论
本文实践结果可以看出, 无论是否保留自主呼吸, 提起下颌操作组的插管成功率明显高于不托下颌组, 且插管所占用的时间也明显缩短。
P<0.01 VS A组、B组、C组、D组
4 讨论
本文实践结果可以看出, 无论是否保留自主呼吸, 提起下颌操作组的插管成功率明显高于不托下颌组, 且插管所占用的时间也明显缩短。在保留自主呼吸患者中, 由于麻醉诱导后因肥胖或其他原因, 容易出现舌后坠而导致咽喉腔缩窄[3], 使纤支镜的进入难以顺利。在使用肌松药的患者中, 由于咽腔、下颌和舌体的肌肉松弛, 舌后坠更为常见, 咽喉腔缩窄更为明显, 纤支镜的进入更显困难。此时, 利用充分提起下颌的操作可使舌根及下颌肌上提, 既有利于保持呼吸道的通畅, 还能使会厌离开咽后壁, 保持一定的咽腔容积, 使咽喉腔空隙得到增大[3], 便于纤支镜寻找会厌和声门, 利于纤支镜进入, 由此可提高气管插管的成功率并缩短插管所占用的时间。
关键词：纤支镜,经鼻气管插管,提下颌
参考文献
[1]李运福, 刘斌, 张兰.纤维支气管镜在困难气管插管中的应用[J].华西医学, 2004, 19 (3) :465.
[2]杨利民, 刘晓伟.纤支镜引导下气管内插管在全麻困难插管中的应用[J].中国社区医师 (医学专业) , 2005, 7 (11) :79-80.
[3]庄心良, 曾因明, 陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社, 2003:915-983.
插管技巧 篇2
关键词经鼻气管插管全身麻醉经口气管插管全身麻醉声带手术麻醉效果
doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.041
资料与方法
2011年3月～2012年3月收治声带手术患者86例，随机分为两组，经鼻气管插管全身麻醉的43例患者为经鼻管插管组，43例经口气管插管全身麻醉的患者为经口插管组，年龄19～58岁，平均325±265岁；体重42～66kg。两组在年龄、性别、体重等方面无明显差异，无统计学意义，P>005。
麻醉方法：①经鼻管插管组麻醉方法：本组43例患者麻醉诱导前常规面罩吸氧去痰，肌注01g苯巴比妥钠与05mg阿托品，开放上肢静脉通路，1%呋麻液滴鼻2次，丙泊酚2～3mg/kg、芬太尼4～6μg/kg、琥珀胆碱15mg/kg麻醉诱导，插管前静脉注射琥珀胆碱、肌震颤消失后经鼻气管插管，吸入异氟醚2%～25%，静注维库溴铵002～003mg/kg维持麻醉，机控呼吸。②经口插管组麻醉方法：本组43例患者麻醉诱导等方法均同经鼻管插管组，肌震颤消失后经口气管插管。
观察指标：观察麻醉前、插管前、置镜时、术后两组收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）。
统计学处理：数据采用SPSS130统计学处理，计量资料以（X±S）表示，且进行t检验，以P<005有统计学意义。
结果
两组麻醉效果显示，插管前两组血压、心率均下降，置镜时血压、心率明显升高，与麻醉前比较差异有统计学意义，P<005。两组插管前、置镜时、手术后血压、心率比较差异无统计学意义，P>005。见表1。
讨论
随着医疗技术水平的提高，内镜技术在临床的应用越来越广泛，目的声带手术基本在支撑喉镜下完成，由于该手术要求较高，首先要求声带静止[1]、咽喉无不良反应，同时要求声门暴露清晰，因此，需要在全麻下完成，从本研究鼻气管插管全身麻醉与经口气管插管全身麻醉两种方法的麻醉效果显示，两组在麻醉前、置镜时、手术后血压、心率比较差异无显著性，结果提示两种方法均可达到满意的麻醉效果。
从操作角度看，经口气管插管全麻由于气管导管在口内，会对手术操作造成一定的影响，而且导管不易固定，而经鼻气管插管全身麻醉可避免上述不利因素，首先气管经鼻插入，不影响支撑喉镜的置入，而且声门可以充分暴露，不会因导管而影响手术操作，其次，气管插管固定容易，因此，笔者认为经鼻气管插管全身麻醉是声带手术的首选麻醉方法。
从麻醉过程中患者血压、心率变化显示，支撑喉镜置入时，两组血压、心率均明显升高，可能是置镜或手术时刺激咽后壁而导致的应激反应[2，3]，两组术后血压、心率均恢复正常，结果提示经鼻气管插管全身麻醉与经口气管插管全身麻醉均可达到满意的麻醉效果，但从操作角度出发，经鼻气管插管全身麻醉下更方便操作与声门的显露。
参考文献
1艾登斌，殷玉萍.支撑喉镜下声带息肉摘除术的麻醉方法改进[J].临床麻醉学杂志，2003，19（11）：44.
2侯炯，程文华，许涛，等.异丙酚配伍不同剂量芬太尼用于人工流产手术麻醉[J].临床麻醉学杂志，2000，16（7）：564.
插管技巧 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2006年10月—2008年5月我院神经内科病区住院病人96例, 均在我院导管室行全脑血管造影, 男57例, 女39例;年龄25岁～81岁 (64.34岁±5.28岁) ;其中46例为动脉溶栓治疗, 29例血管内支架置入治疗, 蛛网膜下隙出血为明确病因急诊造影20例, 1例为上矢状窦静脉血栓形成溶栓治疗。按造影时间顺序分为观察组和对照组各48例, 两组病人性别、年龄、病情、教育程度等方面比较, 差异均无统计学意义, 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 护理方法
按导管室护理常规进行护理。两组病人给予相同的术前指导, 专人操作。观察组在对照组基础上由具有一定抚触技巧的护理人员进行一对一服务。穿刺时抚触者站在病人穿刺肢体对侧, 一手握住病人的手放在一小枕垫上, 另一手拇指和食指循病人拇指桡侧向掌根方向直推10下～15下, 再用手指从掌根始经手背向指尖推去, 并在五指尖处各捏5下～10下, 然后揉捏腕关节5下～10下, 揉捏腕关节时用拇指指腹按揉手腕内关穴处10下～15下, 用力适宜。上述步骤反复进行, 抚触时间一般持续20 min, 抚触同时了解病人心理状态, 及时给予心理安慰、解释, 提高病人治疗的信心。造影结束后, 研究人员询问每一位参与此项研究者, 让他们回忆与造影前相比造影过程中紧张程度的改变以及抚触技巧应用是否有利于缓解造影中紧张情绪[4]。
1.2.2 评价方法
1.2.2.3 术前5 min进行疼痛视觉评分 (VAS)
在纸上画一条10 cm的横线, 一端为0分, 表示没有任何紧张;另一端为10, 表示剧烈的紧张感, 分数越高意味着紧张感越强烈。让病人根据自我感觉在横线上划一记号, 表示紧张的程度。在全脑血管造影术后, 让所有接受抚触的病人回忆术中抚触应用有无缓解紧张情绪的作用。
1.2.2.4 血压及脉率监测
采用Philip监护仪持续监测并记录进入导管室 (T0) 、行局部麻醉 (T1) 、穿刺开始后30 min (T2) 和造影结束时 (T3) 病人动脉收缩压、舒张压和脉率的变化。
1.2.4 统计学方法
采用SPSS 11.0统计软件处理, 所得数据用均数±标准差
2 结果
2.1 两组病人术前、术中VAS评分比较 (见表1)
2.2 两组病人血压及脉率变化 (见表2)
3 讨论
3.1 抚触可有效缓解造影中病人的紧张情绪
经股动脉插管脑血管造影的不但容易引起病人躯体性应激, 而且还能引起心理性应激反应的发生, 同时两者又可以相互作用、相互协同[5], 增加了复合应激效应。抚触是通过平衡和调整人的能量场, 从生理、情感、心理和精神各个方面来影响人的健康水平的一种辅助性治疗手段[6]。抚触作为一种非语言性交流方式, 具有移情作用。转移病人对造影的注意力, 减轻紧张情绪。目前研究认为, 其作用机制主要是通过调节神经、内分泌及免疫系统而发挥作用[4];中医认为内关穴是心包经络穴, 又是八脉交会之一, 按摩该穴位有宁心、安神、宽胸、理气作用[7]。抚触能使人的大脑产生更多的脑啡肽、强啡肽类物质, 这种天然的类吗啡物质可以通过人体传导系统, 输送到全身各部位, 使人缓解紧张, 振奋精神。
3.2 抚触可稳定病人的血压、心率
经股动脉插管脑血管造影的所有病人都会产生精神过度紧张, 使大脑皮层过度兴奋, 进入导管室后陌生的环境影响病人的情绪, 加上经股动脉插管脑血管造影为创伤性操作, 病人因过分关心造影过程、造影结果, 导致焦虑紧张情绪加重, 紧张、焦虑情绪可使肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增多, 从而使脉率增快、血压升高。本组病人进入导管室后血压一过性升高, 最高收缩压达168 mmHg, 最高舒张压达93 mmHg。抚触可使皮肤浅层触觉感受器兴奋, 通过迷走神经系统作用使乙酰胆碱分泌增加, 脉率减慢, 血压下降, 消化液分泌增多, 汗腺分泌减少[8]。
3.3 经股动脉插管脑血管造影病人应用抚触的可行性
抚触方法简单, 无需用物及材料, 由于是非创伤性操作, 无任何副反应。随着医学模式的转变, 生理-心理-社会的医学模式已经深入人心, 系统化整体护理要求“以病人为中心”, 更要求护患沟通时要有一定的艺术性。抚触技巧作为一种非语言交流方式, 具有移情作用。抚触技巧的应用可减轻其孤独感和紧张感, 使病人感到安详和温暖, 是促进护理人员与病人之间沟通的一种手段[9], 同时增强了病人对护理人员的信任感和满意度。 建议护理管理层重视对护士的抚触培训, 并增加护士人力, 使这一工作能得到推广。
关键词：股动脉插管,脑血管造影,抚触
参考文献
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浅谈插管洗胃的护理（二） 篇4
【关键词】
【中图分类号】R473.12
【文献标识码】B
【文章编号】1004-4949（2014）09-0419-01
洗胃是临床常见的急救措施之一，如何通过正确的洗胃方法达到最佳的洗胃效果，是至关重要的。而在洗胃中，插管的成功又为我们对患者的抢救赢得了宝贵的时间。插管洗胃术也是抢救口服药物中毒病人的一项重要措施。
置管技巧
1.成人洗胃：多数都是由鼻腔插入，大多数人的鼻中隔弯曲而且向左偏曲，故而我们在插管时首先选择右侧鼻腔。
1.1清醒患者置管法：一般胃管可从鼻腔和口腔插入，通过对比认为经口插管患者容易耐受，而且成功率高。而经鼻插管病人难以接受，且胃管盘曲于口腔或误入气管，易损伤鼻黏膜和堵塞鼻腔。清醒患者插管成功的关键是减少对喉上神经的刺激，以往传统插胃管时插至咽喉部患者常会出现剧烈恶心、呕吐，甚至胃管盘在口咽部而致插管失败。经口中毒的患者采用口含液体插胃管的方法，当胃管插至咽喉部时，嘱患者将液体吞下，随着患者的吞咽动作，将胃管插入，此法能提高一次插管的成功率，减少胃肠道的刺激，增加患者的舒适感。对于口含液体的种类及量。建议使用温开水5-8毫升，患者易于接受，也不易从口腔喷出。
1.2昏迷病人置管法：昏迷病人采用传统插管法时成功率低，研究发现，昏迷病人取左侧卧位插管可避免常规方法时术者插管与患者吞咽不协调造成的插管困难。方法是患者取左侧卧位，肩垂直于床，头伏于枕，清洁鼻腔用石蜡油润滑导管前端，操作者左手持胃管后端，右手持前端，面对患者由一侧鼻孔插入管达咽下部及食管上口约15厘米时手稍感有阻力向前推进即可顺利插入胃内。由于插管过程中最狭窄的部位增宽，不需要患者密切配合，从而使插管速度加快，病人易于耐受。
2.小儿.婴幼儿插管洗胃：.小儿误食毒物急需洗胃，传统的方法是根据年龄大小选择鼻饲胃管（10～14号）由鼻腔插入胃部洗胃，因鼻饲胃管管腔小，洗胃中常发生胃管腔被食物碎渣堵塞，造成洗胃不畅.为了提高对小儿的洗胃速度和清洁度，减少毒物经胃的吸收，提高抢救成功率，.洗胃是临床常用的急救护理措施.由于婴幼儿年纪尚小根本不会配合，这就要求护士眼疾手快，在患儿哭闹换气咽唾沫之时顺势插管。插管成功，方可用注射器进行洗胃。婴幼儿不适合用洗胃机洗胃，洗胃机冲洗压力较大易损伤幼儿胃粘膜。插管长度：幼儿胃位于左上腹部，插入长度约前额至剑突，插入深度要适宜，插入太深，直接影响洗胃液的注入和排出。
3.新生儿的插管洗胃：呕吐是新生儿期常见症状，尤以3～4天内的新生儿多见。是由于分娩时吞入羊水量过多或吞入被胎粪污染或感染的羊水均可刺激新生儿的胃黏膜，导致胃酸及黏液分泌亢进而引起呕吐。临床多采用1%NaHCO3或0.9%NS液来洗胃，通过临床实践，经口腔插胃管与传统的经鼻腔插胃管比较，口腔胃管插入时不涉及鼻腔，一次性插管成功率高，黏膜损伤小。
插管技巧 篇5
关键词：困难气管插管,经鼻气管插管术,麻醉
在临床麻醉中常遇到肥胖颈短,颞颌关节病变,喉头高,颈椎及颌面颈部病变等造成困难气道,经口明视气管插管不仅难以成功,而且往往容易发生意外情况。近年来临床上应用经鼻盲探或明视气管插管解决困难气管插管与日俱增,其优点是保留自主呼吸,勿需匆忙,慢慢听取呼吸音,通过调整头颈位置使导管口对准声门口,将导管插入气管。本文旨在探讨经鼻气管插管术解决临床困难气管插管的方法及并发症的处理,为困难气道选择更好的插管方法提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组80例,男46例,女34例,18～70岁,ASAI～II级。病例:肥胖颈短27例,颈椎骨折28例,喉头高气管偏移10例,颞颌关节病变5例,颈颏部疤痕粘连8例,口小舌体大小颌2例。
1.2 方法
病人入室,静推咪唑安定3mg,氟哌啶2.5mg,芬太尼0.05mg。表面麻醉:先用0.5%丁卡因滴鼻,然后用3～5个含有丁卡因棉签实施鼻腔黏膜表面麻醉及扩大鼻孔内径。同时病人张口,配合喉镜用0.5%丁卡因循序渐进,依次喷雾行咽喉黏膜麻醉。然后病人头轻度后仰,用盛有0.5%丁卡因带7号注射针头的注射器,正中垂直快速穿过环甲膜,有落空感同时回抽有气泡证实针尖在气管内,在病人吸气初快速注入0.5%丁卡因2mL。共用0.5%丁卡因6～8mL。表麻完成5min后经鼻腔插管,口腔能有效张开可配合明视下插管,张口受限者采用盲探插管,在保留良好自主呼吸情况下,将导管插致声门前通过调整头颈位(屈伸、左右偏斜),但颈椎病变禁止过度颈屈或后仰或左右旋转,以免造成颈髓损伤。听呼吸气流声校对声门口,气流声最强吸气相时将导管插入气管。
2 结果
插管无反应,成功70例。严重呛咳,呼吸抑制3例,喉痉挛2例,5例均面罩加压吸氧,症状改善后追加表面及静脉麻醉,待咽喉反射消失再次行经鼻气管内插管成功,成功率93.75%。其余5例因各种原因无法完成插管,在纤支镜引导下完成插管。
3讨论
经鼻气管插管术应保留患者自主呼吸,不但使颈胸部肌肉保持一定张力,防止插管未成功时气管受压导致呼吸道梗阻。而且使术者插管有充足时间寻找声门口,提高插管成功率。完善咽喉表面麻醉是插管成功的关键。表麻不好,当导管对声门时,喉头躲避,声门关闭插管失败。反复刺激诱发严重的心脑血管意外及喉痉挛导致严重的通气障碍危及患者的生命。因此,必须追加表面麻醉使病人安静时插管。另一关键是充分的术前准备,术前告知病人插管过程,让病人术中密切配合。应用缩血管药收缩鼻黏膜及抗胆碱能药以减少气道分泌物。备好吸引器,以防止呕吐造成误吸。
插管时应冷静别忙乱,调整好气管导管口位置,对准声门口时并确定导管是否和气管声门口在一水平线上,方可插管,多次失败后应冷静分析原因,别盲目滥插,以免引起对咽喉组织损伤,造成鼻口咽部大出血造成急性上呼吸道阻塞及严重喉痉挛。引起严重的缺氧和CO2潴留危及生命。应立即行环甲膜穿刺,通过高频呼吸机通气,或者行气管切开,以改善急性缺氧,挽救患者生命。
经鼻气管内插管术安全有效、经济节约,是一种非常有效的解决困难气道气管插管的办法。
参考文献
[1]吴新民.麻醉学高级教程[M].北京:人民军医出版社,2010:388～397.
插管技巧 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
将我院2013年1至4月收治的40例行中低位直肠癌患者按照随机半盲原则分为实验组和对照组,两组各20例,平均年龄62岁。患者术前均经肠镜活检确诊为中低位直肠癌,CT等影像学检查排除远处转移、有手术适应症、无手术禁忌症和其它脏器器质性疾病,所有患者均未行新辅助放化疗治疗,术中均使用常州安康医疗器械有限公司生产的一次性使用管型吻合器行直肠肛管吻合,均无痔疮等其它肛周疾病。两组病例在性别、年龄、肿瘤分期等方面均无统计学意义。
1.2 治疗方法
两组患者术前均行常规术前肠道准备,即流质无渣饮食2～3日,术前1日潘泻叶30g泡水导泻后口服10%葡萄糖液1000ml。实验组在术中根据患者直肠管径的大小选择合适的气管插管,在行肠吻合术后,把带有气囊的一端插入患者肛门7～10cm,术者经腹探查引导使气囊位于吻合口上方约1.0～2.0cm,然后根据肠管直径向气囊注气10～15ml,使气管插管在吻合口上方固定稳妥,且不对吻合口形成压力,不脱出。最后将气管插管管体与肛周皮肤固定,防止插管向外滑脱压迫吻合口。连接一次性引流袋或引流瓶,观察引流的量及性质,每日气囊放气2次,每次放气10min,防止气囊压迫造成肠黏膜缺血或吻合口坏死。术后3～4日拔出。对照组术后未用气管插管行肛管插管加压。
1.3 统计学方法
应用SPSS 15.0统计软件进行统计,采用χ2检验。
2 结果
实验组20例患者无1例发生吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口出血,均能在术后1日内拔出胃肠减压管,术后第2日开始进流质饮食,有5例患者进流质饮食后出现可耐受的腹胀,经下床活动后即好转,无需重新留置胃肠减压管,患者主观感觉肛管插管有些不舒适,但相比留置经鼻胃肠减压管耐受性好,术后均未发生肺部感染。而对照组20例患者中1例出现术后吻合口狭窄,且排便困难;1例吻合口漏,经鼻胃肠减压管拔出时间平均在术后3～4日;2例出现拔出胃肠减压管后难以耐受的腹胀,经下床活动后无明显缓解而重新留置胃肠加压管;3例出现肺部感染。两组在术后相关并发症的发生几率和围手术期生活质量比较上有统计学差异(P<0.05),见表1。
(n,d)
3 讨论
目前,中国结直肠癌发病率以每年3.9%速度递增,递增速度为世界平均数的两倍。好发部位在中下段,约占70%[1]。近年来随着我国经济的发展和生活水平的不断提高,人们越来越重视在保住生命的同时,更要求有良好的生理功能和生活质量。随着对直肠癌的解剖、病理、生物学特性及淋巴结转移规律的深入研究和探索,提出了新理论、新观点、新术式,使保留肛门括约肌功能的直肠癌根治术也逐年增多,保肛术式约占70%[2]。鉴于保肛术式繁多,如何降低保肛术后相关并发症的发生几率和减轻围手术期的痛苦,成为近年来肿瘤外科医生关注的热点。
TME是目前公认的直肠癌根治性手术切除必须遵循的金标准和原则。选择保肛术式主要根据直肠癌肿距肛缘的距离、Dukes分期或TNM分期、生物学特性。临床研究表明,直肠癌下段的淋巴转移主要向上,向直肠远端浸润多在lcm以内,切除远端2cm肠壁即已足够。所以原则上直肠癌肿距肛缘大于5cm者,分化较好的腺癌,应选择保肛术式。Dixon术或低位前切除械器吻合术,由于保留了直肠黏膜的排便神经反射和完整的肛管直肠环,术后患者均能保持接近正常的肛门排便、排气功能,被认为是目前比较理想的中低位直肠癌根治保肛术式。
吻合口相关并发症如吻合口漏是低位保肛手术后较常见的并发症,导致吻合口漏的原因很多,如吻合技术欠佳、游离肠管血运障碍、局部张力过大、肠道准备欠佳、感染、吻合口远端梗阻(括约肌痉挛)等。研究证明,肠腔内容物的存在以及肠壁水肿是导致吻合口漏的主要原因[3]。
直肠癌DIXON术后留置气管插管代替肛管减压可减轻肠道吻合口张力,从而有效预防吻合口漏及相关并发症的发生[4]。同时,肛管插管减压还有利于排除肠腔残留内容物,减轻肠壁张力和肠壁水肿,有效降低吻合口相关并发症的发生几率。相比普通肛管管径小,留置时粪便易外溢或堵塞,且难固定易滑出。用气管插管替代普通肛管进行留置肛管可克服以上缺点。插管后,气囊位于吻合口上方直肠内,该段位置较膨大,下段为肛管,管径相对小,气囊易固定,充入气体压力适当(<20mmHg),不会对肠黏膜造成压迫或引起肠黏膜损伤[5]。
总之,直肠癌保肛术后,应用适合的气管插管代替肛管插管减压,可有效预防术后吻合口相关并发症的发生,减轻患者围手术期痛苦,且没有副损伤,操作简便,经济实用,值得临床进一步观察应用与推广。
参考文献
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困难气管插管及其预测 篇7
1 困难气道的定义和分级
作为麻醉科医生在插管前应该能准确的预测潜在的困难气道并提前做好充分的准备。Ezri等[1]，认为所谓的困难气道应该从通气，喉镜暴露或是气管插管来决定。通气困难意为麻醉前Sp O2>90%病人，如无人帮助，用纯氧和面罩正压通气不能维持Sp O2>90%以上。困难暴露意为用喉镜暴露声门时不能看见声门的任何结构。困难插管则指经3次以上的试插或是插管时间超过10min。而ASA[2]定义为当一名受过良好训练的麻醉科医生在管理病人气道时仍面临了困难的通气，插管，或是安置喉罩的这种临床情形，则可称为困难气道。
2 困难气管插管的原因
导致气管插管困难的原因主要与病人的自身情况、麻醉医师的技术水平以及科室所具备的条件有关。 (见附表)
3 困难气道的预测
困难气道的预测非常重要，是避免意外的最好方法，常用检查预测方法如下。
3.1 一般表现
术前访视病人有无颈粗短、腭裂、牙齿突出、颞颌关节强直以及颈部肿物、疤痕、气管移位等。如有气短、声嘶的症状，提示可能喉头有肿物。医生应该主动问及病人的手术、麻醉史，亲人中有无麻醉意外史等情况，力求获得较为完整的病史资料。
3.2 张口度
指最大张口时上下门齿间的距离，正常值为3.5～5.6cm;小于3cm应予注意提示气管插管有困难;小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。
3.3 喉结高尖
以环状软骨为基线，突出1cm～1.5cm为I度困难插管，1.5cm～2cm为Ⅱ度困难插管，2cm以上为Ⅲ度困难插管。
3.4 下颌间隙的评估
下颌骨为口基底提供骨架，也为舌及喉提供嵌入的空间，该空间容量的两个最重要的决定因素是下颌骨的水平长度及宽度，当空间相对较小 (或舌相对较大) ，舌组织不得不挤压喉头，使舌根部从后面挡住喉头，咽轴与喉轴夹角变锐。评估这个间隙的方法是:让病人头后仰，用测量甲状软骨上切迹到下颏的距离，或测量下颌骨的水平长度。甲颏距离大于6cm或下颌骨水平长度大于9cm表明容易插管，反之，可能出现插管困难。
3.5 舌咽解剖结构
采用Mallampntis试验进行评估，舌是口咽腔最大的器官，舌根部紧靠喉头开口，它与喉头的邻近关系及相对大小对插管有非常实际的意义。
3.6 咬唇试验
即患者用下切牙尽量去咬上唇，如果超过上唇线则为一级;如果下切牙低于上唇线则为二级;不能咬住上唇则为三级，Khan等[3]。认为该试验还可反映下颌半脱位和暴牙的情况，明显地提高了它的预测值和可信度。比改良的Mallampati评分系统对于预测困难插管有更高的特异性和准确度，因此认为此项可以作为一项独立、简易的预测指标。
3.7 寰枕关节伸展度
正常情况下，颈部前曲后仰的正常范围约900～1650，老年人活动范围降低20%，风湿性关节炎或类风湿性脊椎炎病人颈部可能完全不能活动，糖尿病病人往往也伴有颈椎活动度降低。头在枕寰关节处仰伸度为350。这个活动范围可因几种情况而减少;短粗颈、先天性C1棘突突出或枕寰间隙狭窄、类风湿性关节炎、颈部瘢痕挛缩等。如果强行头后仰会使颈椎中段前凸，使喉头向前移位，喉头暴露更加困难。
3.8 Cormack-Lehanel T分系统 (CLS) [4]
观察喉头结构常将声门分为4级。1级:声门完全暴露可见前后联合;2级:声门部分暴露，可见其后联合;3级:仅见会厌;4级:声门、会厌都不可见。而所谓的改良Cormack-Lehane评分系统 (MCLS) 则为:将第2级再分为2个层次，2A可见部分声门;2B:仅见勺状肌和会厌。2B发生困难插管的可能性明显比2A高。
3.9 Wlison综合风险评估法[5]
Wilson以五个预测 (体重头颈活动度、张口度、小下颌、牙齿前突) 为基础建立了一个困难气管插管的综合评分系统。
当综合评分≥5，可预测75%的困难气管插管，但假阳性率为12%。
3.1 0 多种方法联合应用
以上是临床上常见的一些评估，预测方法，但无论何种方法都不能够完全准确的单独用于预测困难气道，各自都有其优点及局限性，如Mallampati评分法[6]。末考虑颈椎后屈因素，且对其分级的评估不同观察者之间的差异很大，其敏感度、特异性及阳性预测值都不高。又如甲颏距离，有报道说由于从根本上错误的把测量甲颏距离作为是对小下颌的定量评估，所以它不能单独作为一项预测困难插管的有效指标[7]，因此通常将多种变量结合起来，进行综合评估。还希望使用这些综合变量的评估方法简单易懂，可行性强，病人易于配合且能在2min内完成，有较高的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值[2]，总之，病人的异常变量越多，发生困难插管的可能性也就越大，应该引起我们的高度重视，做好充分准备。
3.1 1 其他检查方法
包括间接、直接喉镜估计;放射学检查及纤维喉镜检查。随着影像和光学技术的发展，借助一些仪器和设备对气道进行评估。这其中包括:在术前对于潜在可能发生困难插管的病人，将其相关信息输人院内的计算机系统，建立资料信息完备的困难气道计算机系统[8]。目前纤维光镜的应用越来越广泛，它也可用来预测困难气道，包括鼻咽光镜和90度的纤维光镜，前者通过鼻，而后者则通过口进人咽部，二者都能很好的显示喉部结构以便做出明确的判断。
总之气管插管是临床医生的基本技能之一，特别是麻醉医生在临床麻醉中应用最频繁最重要的技术之一。对困难气管插管，麻醉医生除了提高自身的操作技能外，更要对病人气道进行多方面细致的评估，提高气管插管的成功率，降低麻醉风险。
参考文献
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雄犬尿道插管技术 篇8
1 雄犬尿道解剖结构与生理特点
1.1 雄犬尿道解剖结构
雄犬的尿道很长, 由前向后分为三段, 即前列腺尿道、膜性尿道和阴茎部尿道。前列腺尿道起自膀胱, 止于前列腺后界。膜性尿道起于前列腺后界, 止于阴茎尿道球部, 即坐骨后缘处。阴茎部尿道指从骨盆后缘延伸到阴茎头部的一段。雄犬尿道在解剖结构上具有四大特点:1) 尿道前段被阴茎骨包围, 使该段尿道的扩张能力受限;2) 在阴茎骨后端处有一狭窄段, 为尿结石多发区;3) 坐骨后缘出骨盆区处发生了近直角形折转;4) 膜性尿道部拥有发达的平滑肌[1], 被认为是控尿的关键结构, 受刺激易致尿道痉挛收缩。正因为这四大特点, 使得雄犬尿道插管非常困难。为了掌握科学的插管技术, 笔者通过逆行造影技术对多种雄犬尿道 (见图1) 进行了反复观察和研究。
1.2 雄犬尿道生理特点
首先雄犬无精囊腺和尿道球腺, 但前列腺比较发达, 包绕于前列腺尿道部。随着犬龄增加, 前列腺炎、前列腺增生逐渐增多, 可能引起前列腺尿道部狭窄甚至闭塞, 也容易诱发结石。并且犬尿液富含酸性磷酸盐, p H值5~7, 容易发生草酸钙结石。但在家养条件下的犬已由肉食动物转变成为以肉食为主的杂食动物, 其尿液的酸碱度很容易受饮食种类的影响, 如饲喂裙带菜、海带、菠菜、大豆、香蕉等碱性食物, 尿液就会变为碱性, 诱发磷酸铵镁结石。其次, 膀胱炎或尿道炎也能使尿液变为碱性, 导致碱性结石的发生。以上生理特点导致的疾病均需要通过尿道插管进行冲洗和引流。
A.前列腺尿道;B.膜性尿道;C.阴茎部尿道
2 尿道插管技巧
如果动物相对配合, 最好不进行麻醉;如果动物不配合或处于兴奋期, 为了动物和人员的安全必须进行浅麻醉或短效麻醉。然后取侧卧位, 侧向牵引后肢, 露出公犬外生殖器, 右手拇指和食指握住阴茎骨后部, 中指用力向前推挤, 使阴茎露出, 用0.1%浓度的新洁尔灭溶液清洗消毒包皮、包皮腔及阴茎。右手持纱布握住阴茎头以防滑脱, 将无菌导尿管由尿道外口缓慢插入尿道, 边旋转边前行。当前行受阻时不可强行推管, 应回抽导尿管, 待犬放松后再行插入, 直到导尿管前端进入膀胱三角区为止。
插管过深或过浅均会影响导尿, 甚至导致病犬膀胱不适、焦虑与狂燥。确定导尿管插到正确深度的方法:若为普通导尿管, 插到见尿液流出后继续插入1~2 cm即可;若为气囊导尿管, 应将导尿管的气囊部完全插入膀胱内, 注水后再回拉, 保证膨胀的囊腔切实堵住膀胱颈部。
3 注意事项
1) 因尿道外括约肌痉挛引起插管困难时, 可用一次性输液管前端的头皮针连接软管, 去掉头皮针, 插入尿道10 cm左右, 再用注射器抽取2%利多卡因和灭菌石蜡油, 经头皮针连接的软管缓慢注入尿道, 等3~5 min后插入导尿管, 一般可以顺利插入。切勿仰卧保定或者过度牵拉后肢, 以免加大导尿管通过骨盆折转处时的阻力。
2) 注意更换导尿管的频率。经验证明, 对尿液p H值≥6.8的患犬可每2周更换一次导尿管, 对p H值<6.8的患犬可每4周或更长时间更换一次导尿管。频繁更换导尿管会增加尿路感染的机会, 但当导尿管因患犬撕咬而断裂或球囊破裂、堵塞、感染等问题时应及时更换。总之, 在留置导尿管期间, 应加强对患犬的观察与护理, 佩戴项圈, 必要时注射安定类药物, 切实防止撕咬或其他意外原因导致导尿管脱落或损坏, 避免因多次插管造成尿道损伤。
3) 正确掌握导尿管留置时间。每天评估留置导尿管的必要性, 不需要时尽早拔除。留置导尿管使尿道正常生理环境遭受破坏, 使膀胱对细菌的机械防御被打破, 同时也削弱了整个尿道黏膜对细菌感染的抵抗力, 极易导致细菌生物膜感染[2]。因此, 除插管时应严格进行无菌操作外, 置管后应用抗生素3~5 d, 且记多饮水, 以稀释尿液, 防止炎性结石形成。在导尿管留置期间, 若出现尿路感染征兆, 在应用抗生素前先行更换导尿管, 对降低尿路感染的效果较好[3]。最好应用镀膜导尿管及新型抗生素, 以防止尿路感染的发生。如镀银导尿管因银离子能抑制细菌生物膜在医疗内置材料表面的黏附和形成[4], 从而能有效降低尿道感染率。杜虎等[5]研究发现, 氟喹诺酮类药物对于细菌生物膜有较强的穿透力, 尤以司帕沙星和加替沙星最强。
摘要：在兽医临床上, 尿道插管术是常用的操作技术之一, 用于冲洗膀胱与尿道, 根治炎症;导流尿液, 规避感染;提供尿道支撑, 防止闭塞等。但雄犬因尿道解剖与生理的特殊性, 插管比较困难。反复操作必然给犬带来很多痛苦, 而且容易损伤尿道黏膜, 出现并发症。现有资料对雄犬尿道插管技术的介绍并不多见。笔者在研究雄犬尿道解剖结构与生理特点的基础上, 结合临床实践经验, 总结了雄犬尿道插管的实际操作技术, 并详细分析了插管过程、导尿管留置期间和更换导尿管时应注意的问题及处理方法, 以期为临床上科学地应用导尿管及开展泌尿外科动物试验提供一些帮助。
关键词：雄犬,尿道解剖结构,生理特点,尿道插管技术,注意问题
参考文献
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血液透析患者的静脉插管护理 篇9
【摘要】：通过探索加强透析患者静脉插管后护理，减少并发症的发生，延长插管使用时间， 加强患者术前的护理、术后的护理，以及并发症的防治等方面采取措施，患者的插管的时间明显延长，发生感染的机会明显减少。减轻患者的痛苦及经济负担，患者非常满意，减少感染、血栓等不良并发症。
【关键词】插管术后；并发症护理；延长使用时间
中国分类号：R47
血液透析患者在治疗上首先应建立一条血管通路，有效的血液通路是保证血液透析患者透析质量的必要条件。在临床上我们通常采用的是动静脉内瘘。但是有些患者由于耽误治疗或血管条件差，无法行自体血管造瘘手术，需要临时、长期插管，对于这些患者行颈内、股静脉插管作为血管通路患者，我们取得了满意的效果。现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料
我院自2013年6月～2014年6月，共对3例维持性血透患者行颈内静脉长期留置导管置入术，53例血透患者行颈内、股静脉临时性留置导管置入术，男性26例，女性23例，年龄34-84岁。均为自身血管条件差或由于病情需要急于透析的患者。
1 .2 术前准备
患者术前要化验血常规、凝血四项、血离子、肾功能、肝功能、心电图、预插管部位的双侧血管彩超，以了解患者的血管情况，提高血管一次穿刺的成功率。插管前应向病人及家属做好解释工作，以取得理解及合作。由于留置导管术为有创手术，患者易产生恐惧感，要告知患者颈内、股静脉置管方法及成功例子，并告知其术中的注意事项，如体位配合、手术过程中如何调整呼吸以及避免咳嗽等，消除患者紧张、焦虑、恐惧心理，以更好地配合手术。术前做好患者术区的皮肤准备，若做股静脉要做好备皮工作，防止术后感染。
1.3手术插管部位的选择
原则上要遵循首选右侧颈内静脉为原则，依次可选择左侧颈静脉、股静脉、锁骨下静脉、右侧颈外静脉。
1.4导管的选择及插管的深度 導管外径一般在11-14Fr， 右侧颈内静脉导管的总长度应该在36cm ，左侧颈内静脉导管的总长度应该在40cm ，股静脉导管的总长度应该在45cm。
2 术后护理
2.1 操作护理每次透析前严密观察插管局部有无出血、血肿和滑脱，严格消毒导管及插管处皮肤，按常规消毒导管的动静脉接头，去除肝素帽，先抽出保留管内的肝素和部分残余血液，注入首剂量肝素或直接接上透析管路，进行常规透析，透析结束后，动静脉导管内分别注入生理盐水10ml，以保证管腔内无血液，再注入2ml含1000～1250U肝素的生理盐水，并以肝素帽封口，以防导管内血栓形成。透析过程中要固定好透析管路，防止挤压扭曲。应严格遵守无菌技术操作原则，杜绝因违反操作规程导致感染发生。
2.2保持切口敷料的清洁、干燥，如有渗出的血迹，要及时更换敷料。同时，要注意观察导管内有无血液，如果管内有血液要及时给予处理，重新进行封管。长期导管隧道上口一般在术后7～10d拆线，而隧道下口在术后4周方可拆线。长期插管的患者要作好个人卫生，保持局部皮肤清洁、干燥。如需淋浴，应将导管及皮肤出口处用透明敷料贴封闭，淋浴后及时更换敷贴，置管侧上肢应避免提重物及进行剧烈活动。
2. 3 并发症的护理
2.3.1导管出血的护理
插管患者的出血原因原因很多，主要是患者自身的凝血功能不好、使用抗凝药物，或穿刺时误入动脉等原因均可以导致出血。因此，我们要注意观察患者穿刺部位无菌敷料有无渗血，皮下有无血肿，如有皮肤出血、渗血，应及时给予局部按压，止血后更换敷料，重新包扎，保证敷料的清洁、完整。出血严重时要遵医嘱给予止血药或对症给予鱼精蛋白中和。
2.3.2导管位置不良的护理
我们在插管时，如果导管在颈内静脉内折叠、扭曲或导管位置过低以3右心室。患者会出现血流量不足，应立即通知医生，通过拍片确定导管的位子，我们可以到导管室调整导管的位置，必要时拔管，重新下管。
2.3.3导管感染的护理
导管的感染原因很多，如患者个人卫生习惯差、患者年龄大、营养不良、皮肤完整性受损敷料不透气。在透析时连接管路操作时，无菌操作观念不严，或无菌物品暴露时间过长，手术环境差，消毒不彻底等，均可以导致导管的感染。在临床上可以表现局部皮肤出现红、肿、热痛，出口处发红有黄色脓液渗出，少数患者有道管处皮肤破溃，畏寒，发热周身乏力等症状。在护理上，我们做好患者的个人卫生情况，保持皮肤的清洁、干燥，加强患者的饮食调护，给予营养丰富的高优质蛋白饮食。患者在透析操作过程中，护理人员要在上下机严格执行无菌操作技术，对隧道红肿及破溃处，导管出口处用碘伏棉签消毒后涂百多邦药膏，再用无菌纱布覆盖。
2.3.4导管血栓的护理
护理人员在上机前用注射器抽血不通畅，或上机后血流量不足，考虑患者的导管有堵塞。我们要针对患者的不同原因，要对症给予治疗。如高凝的患者，我们可以将抗凝首剂及追加量可加大。注意缩短导管口在空气中暴露的时间。封管液应现用现配，正压封管，是导管尾端保持正压，可防止血液逆流入导管内致血栓形成，封管后立即拧紧肝素帽。（不可用力过大）肝素帽与每次透析后更换。注意肝素液体量和浓度，不同置管封管液体不同，按照管材注的量封管。如有血栓，遵医嘱用尿激酶溶栓，具体方法为：10万单位尿激酶加NS1毫升加肝素钠2毫升，分别注入动静脉腔内保留30分钟，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，若一次无效，可反复进行，回抽无血不能强行推注，以免因压力过大致管道破裂。或尿激酶30万单位加NS100毫升分别与长期置管的动静脉端连接，进行静脉输液，滴注时间不少于3小时，在治疗时要注意患者的凝血情况。
2.3.5脱管的护理
在置管初期过度牵拉，cuff未与皮下组织长合在一起，导管隧道脱出。透析时我们要将导管妥善固定导管，避免用力牵拉，同时也要给患者留出活动空间，并能保持导管良好的位置。
2.4做好患者的健康宣教
告知患者保护导管的重要性，使其养成良好的个人卫生习惯，勿用手抓挠导管周围皮肤，以免皮肤破溃感染。保持导管出敷料清洁干燥，患者出汗多或有血迹，敷贴潮湿卷边时应随时更换。留置导管病人不宜剧烈活动，以防导管脱出移位，留置导管渗血或出血。嘱季节交换注意保暖，尽量减少去人员密集的地方，避免感冒。在进行护理操作时，一定要注意不能用导管做抽血还有检查及常规输液等。
3讨论
通过加强患者手术前手术部位、导管的选择，术后加强患者在透析过程的导管护理，如加强护理人员的无菌技术操作、患者的个人卫生、留置导管可能或出现并发症的护理等，患者导管的使用时间、感染率明显下降，56例患者仅有2例患者出现感染，六例患者出现血栓，及时溶栓后，血流恢复正常。明显提高患者的插管使用率，减轻患者的痛苦，深受患者的好评。