气管插管深度（共10篇）
气管插管深度 篇1
气管插管在全麻手术中应用广泛, 多将特制的气管内导管经声门置入气管, 以通畅气道、防止误吸等, 气管插管术主要有经口腔、鼻腔、气切等途径插管[1]。全麻诱导气管插管时兴奋机体交感神经, 易导致血流动力学变化, 并诱发心血管反应[2]。右美托咪定是一种高选择α2肾上腺素受体激动药, 作用于蓝斑α2受体可镇静催眠, 作用于蓝斑和脊髓的α2受体能镇痛, 还有抗焦虑和稳定血流动力学作用, 已被美国食品药品监督管理局 (FDA) 批准用于全麻手术患者气管插管和机械通气时的镇静[3]。七氟醚用于麻醉诱导有诱导和苏醒快、血气分配系数低、刺激小等优点, 有效性及安全性较高[4]。本文探讨右美托咪定对七氟醚诱导气管插管时患者血流动力学及镇静深度的影响。
1 资料与方法
1.1 对象与分组
选取2015年1月至2016年3月在我院择期全麻手术患者89例, 按美国麻醉医师协会 (ASA) 病情分级Ⅰ~Ⅱ级, 年龄18~65岁。患者术前均无心血管、呼吸道、内分泌系统病史;无高血压病、糖尿病、精神疾病;无肝肾功能、凝血功能障碍;无药物过敏史;BMI≤28kg/m2。将患者随机分为观察组45例和对照组44例。观察组:男25例, 女2 0例;平均年龄 (2 8.7±1 0.5) 岁;平均体重 (61.2±12.4) kg。对照组:男24例, 女20例;平均年龄 (29.6±11.3) 岁;平均体重 (63.1±12.7) kg。两组患者基本情况大体一致。本研究经医院伦理委员会批准, 患者及家属签署知情同意书。
1.2 治疗方法
所有患者均无术前用药, 常规禁饮、禁食。入室即建立静脉通道, 监护仪连续监测收缩压 (SBP) 、舒张压 (DBP) 、心率 (HR) 、血氧饱和度 (Sp O2) 及脑电双频指数 (BIS) 。诱导时, 两组患者均给予芬太尼2μg/kg。麻醉前15分钟, 观察组患者静脉泵注右美托咪定1.0μg/kg (浓度4μg/ml) , 对照组给予等体积生理盐水, 均10分钟泵入完毕。两组患者在BIS监测下给予七氟醚“潮气量法”诱导, 七氟醚浓度调至8%, 氧流量6L/min, 预充呼吸环路30秒后紧闭面罩, 嘱患者深吸气。患者入睡后, 立即静脉注射芬太尼, 30秒后将七氟醚浓度调至5%, 静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵0.15mg/kg, 出现呼吸抑制予以手控辅助通气。BIS值为40~50时关闭七氟醚挥发罐, 行气管插管。插管必须在1分钟内完成, 成功后行机械通气, 潮气量7~10ml/kg, 呼吸频率12~14次/min。两组患者吸入七氟醚维持麻醉, 术中调节浓度, 将BIS值维持在40~60。患者HR<50次/min时静脉注射阿托品0.5mg。
1.3 观察指标
监测并记录患者给予右美托咪定前 (T0) 、入睡时 (T1) 、插管前即刻 (T2) 、插管后即刻 (T3) 及插管后5分钟 (T4) 各时间点的SBP、DBP、HR等血流动力学变化及BIS镇静深度变化。
1.4 统计学处理
应用SP SS 18.0统计软件处理数据, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者不同时间点血流动力学变化 (表1)
组内比较:两组患者T0时SBP、DBP、HR接近, 差异均无统计学意义;观察组患者T1、T2、T3、T4时SBP、DBP、HR水平均较T0明显降低, 差异有统计学意义;对照组T2时SBP、DBP均较T0明显降低, T3时SBP、DBP、HR均较T0明显升高, 差异有统计学意义。组间比较:观察组患者T1时DBP、HR均明显低于对照组, T2时SBP明显高于对照组, HR明显低于对照组, 差异均有统计学意义;观察组患者T3、T4时SBP、DBP、HR均明显低于对照组, 差异有统计学意义。
注:组内与T0比较, △P<0.05;同时间点组间比较, *P<0.05
2.2 两组患者不同时间点BIS变化 (表2)
组内比较:观察组患者T1、T2、T3、T4时BIS值均明显低于T0, 对照组患者T2、T3、T4时BIS值明显低于T0, 差异有统计学意义。组间比较:观察组患者T1、T2、T3、T4时BIS值均明显低于对照组, 差异有统计学意义。
注:组内与T0比较, △P<0.05;组间同时间点比较, *P<0.05
3 讨论
患者行全麻气管插管时可对咽喉和气管内的神经及黏膜产生刺激, 导致儿茶酚胺、肾上腺素等活性物质释放增多, 引起机体心率加快、血压骤升、心律失常等强烈的心血管反应, 从而影响手术效果[5]。因此, 抑制插管时的应激反应是麻醉诱导的目标之一。右美托咪定可兴奋交感神经末梢突触前的α2受体, 抑制去甲肾上腺素的释放, 使血压、心率下降;兴奋外周突触前α2受体, 儿茶酚胺的释放减少, 有一定的降压作用[6]。研究表明, 右美托咪定有镇静、镇痛、抗应激等作用, 且无呼吸抑制, 临床输注可达到稳定血流动力学的目的[7]。本研究以右美托咪定联合七氟醚进行麻醉诱导, 七氟醚是一种新型吸入全麻药, 略带甜味且吸入感舒适, 苏醒及麻醉诱导起效较快, 对患者呼吸抑制轻微, 多数患者可保持自主呼吸[8]。
本文结果显示, 与用药前相比, 观察组给予1.0μg/kg负荷量右美托咪定后, 患者SBP、DBP、HR明显降低, 麻醉诱导插管过程中血压与心率波动较小, 插管后即刻SBP、HR虽略升高, 但与用药前有明显差异;对照组插管前即刻、插管后即刻SBP、DBP波动较明显, 表明麻醉诱导前给予负荷量右美托咪定能够稳定七氟醚诱导插管引起的血流动力学改变, 与李永宏等人[9]结论一致。BIS是反映大脑皮质层活动的量化指标, 其与患者的镇静深度有良好的一致性, 是目前以脑电判断镇静水平和监测麻醉深度较为准确的方法[10]。一般认为, BIS值在40~65时为麻醉镇静状态, 本研究将BIS值维持在40~60, 保证手术的顺利进行。本文结果显示, 观察组患者输注右美托咪定后BIS值立即明显降低, 在插管过程中始终维持在低于对照组的水平;对照组BIS值在插管前即刻才降至手术水平, 插管后即刻观察组BIS值无明显变化, 对照组BIS值较插管前升高, 表明右美托咪定可加强七氟醚麻醉诱导的镇静作用。
综上所述, 麻醉前给予负荷量右美托咪定能够维持七氟醚诱导插管过程中的血流动力学稳定, 二者起协同作用, 可加强七氟醚麻醉诱导的镇静深度。
摘要：目的 探讨右美托咪定对七氟醚诱导气管插管时血流动力学及镇静深度的影响。方法 选取该院择期全麻手术患者89例, 按美国麻醉医师协会 (ASA) 病情分级ⅠⅡ级, 随机分为观察组45例和对照组44例。两组患者诱导时均给予芬太尼2μg/kg, 观察组麻醉诱导前15分钟静脉泵注右美托咪定1.0μg/kg, 对照组泵注等体积生理盐水。两组患者均在脑电双频指数 (BIS) 监测下给予七氟醚“潮气量法”诱导, 记录并分析给予右美托咪定前 (T0) 、入睡时 (T1) 、插管前即刻 (T2) 、插管后即刻 (T3) 及插管后5分钟 (T4) 的收缩压 (SBP) 、舒张压 (DBP) 、心率 (HR) 及BIS的变化。结果 组内比较:观察组患者T1、T2、T3、T4时SBP、DBP、HR、BIS均较T0明显降低, 差异有统计学意义;对照组T2时SBP、DBP均较T0明显降低, T3时SBP、DBP、HR均较T0明显升高, 差异有统计学意义。组间比较:观察组患者T1时DBP、HR均明显低于对照组, T2时SBP明显高于对照组, HR明显低于对照组, 差异均有统计学意义;观察组患者T3、T4时SBP、DBP、HR均明显低于对照组, 差异有统计学意义。对照组患者T2、T3、T4时BI S值明显低于T0, 观察组患者T1、T2、T3、T4时BIS值均明显低于对照组, 差异有统计学意义。结论 麻醉前给予负荷量右美托咪定能够维持七氟醚诱导插管过程中的血流动力学稳定, 可加强七氟醚麻醉诱导的镇静深度。
关键词：右美托咪定,七氟醚,气管插管,血流动力学,镇静深度
参考文献
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经鼻气管插管的护理 篇2
通过对经鼻气管插管机械通气患者的护理，护理中应掌握呼吸道的管理、合适的体位、固定气管插管、合理的气管湿、正确地吸痰、做好口腔护理、加强营养支持，同时做好健康教育，加强心理护理。
机械通气是抢救呼吸衰竭患者最常用的手段，尤其是Ⅱ型呼吸衰竭患者因呼吸道分泌物增多，咳痰不畅，严重影响其通气功能，经鼻气管插管具有创伤小，病人易接受的特点，可延长气管插管置管时间。
一插管方法
1、插管方法：①吸引器、呼吸机置于床边，接通电源及氧气，调节呼吸机参数。②给患者肌注阿托品0.5mg，可预防插管时刺激迷走神经引起心跳骤停。协助患者去枕平卧，头后仰，清醒者作好解释工作，以利配合。将鼻腔及气道内分泌物吸净，观察鼻腔是否通畅。③取无菌FOME-CUF低压气囊气管导管，用无菌石蜡油润滑前端22cm部，抽出外套气囊中气体，塞上活塞。④于患者咽喉部喷入1%地卡因行局麻，在纤维支气管镜引导下，从一侧鼻腔插入导管直至导管内口达气管上段、声门下（长度22～26cm）。若无纤支镜，长度可按耳屏到鼻孔的2倍计算[1]。立即吸痰，保持管腔通畅，松开活塞，使气囊充气密闭呼吸道，然后塞上活塞。导管外口接手控呼吸囊，试行手控通气15min左右，听诊双肺呼吸音是否对称，以了解是否仅插入一侧支气管，此时可适当调整导管深度。密切观察患者对手控通气的反应，并了解适应患者需要的通气参数，再过渡到呼吸机通气。
二护理
1、插管护理：①保持气道通畅。1～2h吸痰1次，以免时间过长使痰液结痂造成堵塞。若痰液粘稠不易吸出时，可用无菌生理盐水20ml加庆大霉素8万U、地塞米松5mg，每次吸痰前自导管外口滴入2～5ml，以稀释痰液并刺激患者呛咳反射，以利痰被吸出。严格无菌操作，防止感染。吸痰深度以吸痰管到达导管内口为宜，过深易损伤气管粘膜，过浅而达不到吸痰目的。②导管全长32cm，插管深度22～26cm，导管外露长度6～10cm.若导管外露过长提示导管脱出。③呼吸机的监护。保持呼吸机各管道通畅，注意观察通气量及气道压力显示，若通气量下降，表示气道密闭不严，应调整体位，并使气囊重新充气；若气道压力上升，提示有痰液堵塞气道，应立即吸痰。注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。
2、基础护理：①患者住监护室，室温保持25℃左右，紫外线照射消毒，1h/d.②以平卧位或半坐卧位为宜，不宜侧卧，防止因体位改变使导管偏移，导致气道密闭不严，使通气量不足。③置管期间禁食，防止食物误入气管。④口腔护理，2/d.注意预防霉菌感染。本组9例咽拭培养发现霉菌，经用制霉菌素甘油混悬液涂口腔，3d至1周均治愈。⑤昏迷者保持肢体功能位置，并进行被动功能锻炼，以促进血液循环、增加肌肉张力、预防静脉血栓；加强皮肤护理。⑥眼睑不能闭合者可涂红霉素眼膏或盖凡士林纱布保护角膜。⑦保持静脉通道畅通，保证营养及电解质的补充，维持水、电解质及酸碱平衡。
3、病情观察：①观察神志、瞳孔变化，了解是否发生肺性脑病。②注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。如患者自主呼吸与机器对抗时，可适当抑制患者自主呼吸，以改善通气。③观察心率、血压变化。呼吸机通气过度可导致血压下降，此时可适当将呼吸机参数下调，或使用升压药物。④插管后测SaO2，1/30min，4h后病情改善可改为1/4h，必要时用长程SaO2监护仪，以观察疗效。每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2的变化，根据变化调节呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。⑤观察痰量及性状，了解有無肺部感染或肺水肿等。每日清晨抽吸气管深部痰液作细菌培养。
4、拔管护理：①脱机指征。患者自主呼吸恢复并平稳，神志清楚，紫绀消退，SaO2>0.90，PaO2>8kPa、PaCO2<6.67kPa.将呼吸机辅助次数和氧浓度逐渐下调进行过渡直至脱机。但呼吸机仍保持工作状态备于床边。持续用导管高流量（4～6l/min）氧气吸入。24～48h后，患者生命体征稳定，自主呼吸良好，SaO2稳定于0.90以上，面色无紫绀，并能自行咳痰，方可拔管并清理呼吸机。②拔管时，先充分吸出呼吸道及口腔分泌物，再抽尽气囊中气体，快速向后、向下拔出气管导管。拔管后，密切观察患者呼吸、吞咽、发音等有无异常。鼓励患者咳痰，必要时行超声雾化吸入，保持呼吸道通畅。拔管后12h可进流质饮食。
三营养支持
COPD患者常合并营养不良，在机械通气的状态下，能量消耗增加，营养不良进一步加重，而营养不良会导致呼吸机做功无力，肺顺应性下降，严重影响呼吸功能，使患者难于脱离机械通气。营养的补充采用肠内营养相结合，肠内营养主要给予鼻饲、混合奶、肉汤等。鼻饲进食中应防止为内容物反流而引起吸入性肺炎。肠外营养常用TPN液，经中心静脉缓慢滴注，不能与其它药物配伍使用，同时做好中心静脉置管的护理，保持树叶通畅。
四健康教育
意识清醒的患者，气管插管钱应向患者做好解释工作，取得患者的信任和配合。应用镇静药物使其处于镇静状态。患者清醒后，很难耐受插管的痛苦。因此做好心理护理树立其治疗信心，及时让患者了解治疗进展，从而配合治疗，争取早日拔管，分散患者注意力，如听广播，通过手势、写字、动作或卡片等方法，了解患者的需求。护理操作宜轻巧，力求将患者的痛苦减少到最低程度。
五讨论
1、呼吸衰竭是由各种原因引起的肺通气或换气功能严重障碍，导致缺氧或二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能或代谢紊乱的临床综合征。重症呼吸衰竭病死率甚高，近年来多主张机械通气。机械通气对改善呼衰患者的通气及换气功能，纠正缺氧，减少呼吸功消耗有肯定的效果。目前，机械通气连接方式，有逐渐以无创的气管插管建立人工气道代替有创的气管切开方式之趋势。气管切开术易感染，金属气管套管质地坚硬，易致气管损伤。置管时间医学教育`网搜集整理过长易造成气管壁粘膜缺血坏死。而气管插管选用低压高容气囊的硅胶或聚氯乙烯导管，该导管组织相容性好，能留置较长时间，常可达数周或数月，国外最长115d，国内最长220d。
2、经口插管操作方便，在应急状态下常用，但经鼻气管插管与经口气管插管比较，前者耐受性好，便于固定，并发症少，可反复插管，有利于口腔清洁和留置时间更长。本组以COPD并呼衰患者为主，占66.7%（8/12）。有学者认为这类患者机械通气后往往不能短期脱机，即使急性恶化期得到控制，但复发率也相当高。故这类患者应首选经鼻气管插管。
气管插管深度 篇3
关键词：困难气管插管,经鼻气管插管术,麻醉
在临床麻醉中常遇到肥胖颈短,颞颌关节病变,喉头高,颈椎及颌面颈部病变等造成困难气道,经口明视气管插管不仅难以成功,而且往往容易发生意外情况。近年来临床上应用经鼻盲探或明视气管插管解决困难气管插管与日俱增,其优点是保留自主呼吸,勿需匆忙,慢慢听取呼吸音,通过调整头颈位置使导管口对准声门口,将导管插入气管。本文旨在探讨经鼻气管插管术解决临床困难气管插管的方法及并发症的处理,为困难气道选择更好的插管方法提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组80例,男46例,女34例,18～70岁,ASAI～II级。病例:肥胖颈短27例,颈椎骨折28例,喉头高气管偏移10例,颞颌关节病变5例,颈颏部疤痕粘连8例,口小舌体大小颌2例。
1.2 方法
病人入室,静推咪唑安定3mg,氟哌啶2.5mg,芬太尼0.05mg。表面麻醉:先用0.5%丁卡因滴鼻,然后用3～5个含有丁卡因棉签实施鼻腔黏膜表面麻醉及扩大鼻孔内径。同时病人张口,配合喉镜用0.5%丁卡因循序渐进,依次喷雾行咽喉黏膜麻醉。然后病人头轻度后仰,用盛有0.5%丁卡因带7号注射针头的注射器,正中垂直快速穿过环甲膜,有落空感同时回抽有气泡证实针尖在气管内,在病人吸气初快速注入0.5%丁卡因2mL。共用0.5%丁卡因6～8mL。表麻完成5min后经鼻腔插管,口腔能有效张开可配合明视下插管,张口受限者采用盲探插管,在保留良好自主呼吸情况下,将导管插致声门前通过调整头颈位(屈伸、左右偏斜),但颈椎病变禁止过度颈屈或后仰或左右旋转,以免造成颈髓损伤。听呼吸气流声校对声门口,气流声最强吸气相时将导管插入气管。
2 结果
插管无反应,成功70例。严重呛咳,呼吸抑制3例,喉痉挛2例,5例均面罩加压吸氧,症状改善后追加表面及静脉麻醉,待咽喉反射消失再次行经鼻气管内插管成功,成功率93.75%。其余5例因各种原因无法完成插管,在纤支镜引导下完成插管。
3讨论
经鼻气管插管术应保留患者自主呼吸,不但使颈胸部肌肉保持一定张力,防止插管未成功时气管受压导致呼吸道梗阻。而且使术者插管有充足时间寻找声门口,提高插管成功率。完善咽喉表面麻醉是插管成功的关键。表麻不好,当导管对声门时,喉头躲避,声门关闭插管失败。反复刺激诱发严重的心脑血管意外及喉痉挛导致严重的通气障碍危及患者的生命。因此,必须追加表面麻醉使病人安静时插管。另一关键是充分的术前准备,术前告知病人插管过程,让病人术中密切配合。应用缩血管药收缩鼻黏膜及抗胆碱能药以减少气道分泌物。备好吸引器,以防止呕吐造成误吸。
插管时应冷静别忙乱,调整好气管导管口位置,对准声门口时并确定导管是否和气管声门口在一水平线上,方可插管,多次失败后应冷静分析原因,别盲目滥插,以免引起对咽喉组织损伤,造成鼻口咽部大出血造成急性上呼吸道阻塞及严重喉痉挛。引起严重的缺氧和CO2潴留危及生命。应立即行环甲膜穿刺,通过高频呼吸机通气,或者行气管切开,以改善急性缺氧,挽救患者生命。
经鼻气管内插管术安全有效、经济节约,是一种非常有效的解决困难气道气管插管的办法。
参考文献
[1]吴新民.麻醉学高级教程[M].北京:人民军医出版社,2010:388～397.
脑外科患者术后气管插管护理分析 篇4
脑外科患者进行大手术后，部分患者病情危重，有不同程度的呼吸抑制和意识障碍。为了抢救其生命，必须进行气管插管，这是抢救呼吸衰竭的有效手段之一, 通过气管插管达到保持呼吸道通畅,减少气道阻力和解剖死腔,便于清洁气管、支气管内的分泌物[1]。增强有效气体交换量,并为其给氧,呼吸机使用及气管内给药等提供条件。 是临床抢救危重患者必不可少的方法之一。 正确的护理方法可降低气管插管患者的并症和死亡率, 因此, 气管插管的护理显得尤为重要, 护理质量好坏直接影响到患者的生命安危。现将气管插管患者的护理分析如下。
1 心理护理
气管插管患者大多数为意识不清、昏迷患者,对意识较浅的患者应给予安慰、鼓励,解除紧张、烦躁情绪，必要时给予镇静药物[2]
2 固定气管插管
配合医生插入气管导管后用长胶布将牙垫和导管妥善固定，松紧适宜，再向气囊内注气5～10 ml，以气囊恰好封闭气道为准，以防呼吸机使用时漏气及防止呕吐物、分泌物倒流入气管[3]。确定导管的深度，一般成人插管的深度为22～23 cm。为了便于吸痰，体外导管不可过长，一般于牙垫上3 ml处剪断导管。应随时检查气管插入的深度以及牙垫的位置，防止气管插管滑入一侧支气管或向外脱出。导管要固定牢靠，主要用胶布固定法。固定时不宜过紧，防止管腔变形,确定导管已准确插入气管后,用长胶布将导管和牙垫一起捆扎固定。气管套囊内气体每隔3～4 h将套囊的气体放掉3～5 min,放气前应吸尽口腔、咽部分泌物,放气后套囊以上部分的分泌物可流入气管,所以要经导管吸引分泌物，然后再重新充气5～10 ml。[4]每班应测量记录气管插管与门齿的距离，并做好交班。
3 气管插管患者的卧位
正确的卧位, 不但能使患者舒适, 还能避免造成气管插管的异常扭曲, 损伤气管黏膜。一般采用去枕平卧位,头可偏向一侧或头部稍微后仰, 每1～ 2 h 变换头部位置, 以变换插管的压迫部位, 防止局部损伤。头部后仰则主要是為了减轻插管对咽后壁的压迫, 同时防止插管脱出。气管插管患者由于机体咳嗽反射减弱, 呼吸道以及口腔分泌物增多,易诱发阻塞性肺不张, 应做好患者的预防性护理[5]。
4 呼吸道的湿化与吸痰护理
保持气道通畅充分做好痰液的吸引，吸痰时应注意无菌操作，操作前洗手、戴手套,使用一次性吸痰管, 一根痰管只用一次,吸痰时坚持由内向外的原则,先吸气管内分泌物,然后再吸鼻、口腔内分泌物[6]。一次吸痰时间不超过15 s,两次吸痰间隔时间不少于3 min。吸痰时要密切观察病情变化，如血氧饱和度下降，一般降至85%以下要停止吸痰，适当调高氧浓度。合理的呼吸道湿化, 是保持呼吸道通畅, 有效吸痰的基础。气管插管术后, 患者被迫呼吸道开放, 空气未经鼻腔的过滤、湿润作用直接进入呼吸道, 加之吸氧导管自上而下吹入氧气, 易使痰液干涸结痂。因此气道湿化很重要, 必须加强化[7]。 对痰液粘稠的患者可进行由气管插管处每小时注入生理盐水3～5 ml 还要及时吸痰防止痰液涌堵。同时, 保持病室的温度、湿度, 避免患者着凉造成呼吸道炎症, 亦能减轻呼吸道黏膜干燥。气管插管患者应单居一室, 病室内温度以18～22℃为宜。湿度应保持在60%～70%[8]。
5 预防感染定时向气管插管内滴人生理盐水或抗生素,起到湿化消炎作用。滴入时要注意安全, 严防针头掉入气管内, 可去掉针头直接用注射器滴入更安全[9]。做好病室的消毒工作, 房间地面应4次/d喷洒500～1000 mg/L含氯消毒液, 空气用紫外线消毒, 2次/d, 每次30 min。 采取消毒隔离措施, 谢绝探视, 呼吸管道要每日更换消毒, 吸痰湿化均要掌握无菌操作原则。做好患者口腔护理，每日用生理盐水棉球擦洗口腔2～3次并防止固定带所致的口角溃疡。
6 气管插管患者的临床观察
插管后通过观察患者面色、口唇、甲床颜色血氧饱和度，血气分析来判断机体是否缺氧[10]。
7 拔管后的护理
气管插管一般可留置3～5 d,超过者应行气管切开,如病情好转、稳定、自主呼吸增强,呼吸通畅度良好，血氧饱和度>96%，患者咳嗽有力,能自行排痰,方可拔除气管插管。拔管前先吸尽气管内及口、鼻腔内的分泌物,解开固定导管的胶布,将吸痰管插入气管导管内至气管,在将气囊放气,边吸引边拔管,并经鼻导管给氧,以防低氧血症[11]。拔管后应严密观察患者有无会厌炎、喉痉挛等并发症,做好口腔护理,床旁仍应备好重新插管或气管切开的用物,拔管后仍要观察病情变化[12]。
脑外科患者气管切开是在紧急情况下的重要抢救措施，保持呼吸道通畅，及时叩背、吸痰，有效的气道湿化，防止肺部感染，减少呼吸道损伤是治疗成功的关键。护理人员必须提高自身专业技术知识，把所学的理论付诸行动，有计划有重点地保持气道通畅，做好无菌技术及空气消毒，进行全面监测，严密观察患者病情变化，及早发现异常情况，做到防患于未然，从而避免气管切开患者并发症的发生，提高患者治愈率。
参考文献：
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气管插管深度 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
前瞻性设计和收集我院2013年7月-2015年6月期间行改良Miccoli术式的甲状腺肿瘤患者66例临床资料, 纳入标准: (1) 满足甲状腺腔镜手术指征; (2) 心肺功能佳, 气道分泌物少, 可耐受气管插管; (3) 年龄在20~40岁的患者, 愿意参加该研究项目, 同意随访; (4) 经医院伦理委员会批准, 患者签订知情同意书。排除标准: (1) ASA评分大于Ⅲ级; (2) 过度肥胖、气道异常、分泌物多, 不耐受气管插管; (3) 局麻药过敏, 复合麻醉失败; (4) 高难度甲状腺腔镜手术, 手术时间长、创伤大、步骤复杂 (相对) 。将其分为非气管插管组 (研究组) 32例和气管插管组 (对照组) 34例, 两组患者的基本资料见表1。
注:*CLT:淋巴细胞性甲状腺炎。
1.2 麻醉方法
研究组由经验丰富的麻醉科副主任医师带队完成所有32例采用“超声引导下颈丛阻滞麻醉”。患者取仰卧位, 术侧垫高使肩部放松, 头偏向非麻醉侧, 标定胸锁乳突肌后缘中点, 常规消毒, 使用SonoSite便携式超声仪, 高频探头探查胸锁乳突肌中点或C4横突附近, 超声图像显示“圆柱条索”状低回声阴影, 定位颈丛神经, 用0.7mm×80mm针在超声引导下经皮穿刺到神经丛, 行包围浸润阻滞, 回抽无血液则注射0.3%罗哌卡因10ml, 并予胸锁乳突肌中点后筋膜内注入上述麻醉药3ml, 根据手术需要行另一侧颈丛阻滞或术中由术者追加局部浸润麻醉, 方法参考郑浩等[3]的方法。对照组34例采用气管插管全身麻醉。
1.3 手术方法
手术均由已开展改良Miccoli术式2年的同一专业组完成。麻醉成功后, 患者去枕平卧, 肩下垫高, 消毒铺巾后选择胸骨上低位领式切口, 根据肿块大小取切口长2~3cm, 依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌。分离范围:上达环状软骨、下达颈静脉切迹、两侧达带状肌分布区域以内, 切开颈白线、分离带状肌及甲状腺真假被膜之间, 腔镜辅助下探查甲状腺及结节。两组共61例行甲状腺次全切除术:单臂L型机械空间调节器牵拉手术切口并建腔, 超声刀纵型切开甲状腺峡部, 5mm腔镜辅助分离甲状腺下极并辨认喉返神经、下甲状旁腺, 由下往上超声刀切断甲状腺中静脉及粘连组织, 腔镜辅助仔细寻找并分离上甲状旁腺及入喉处喉返神经, 超声刀切断甲状腺上动脉。5例甲状腺乳头状癌则行甲状腺全切除加患侧中央区淋巴结清扫术。创面彻底止血后, 留置负压引流管1根由切口引出并接袋, 依次缝合皮下组织各层、皮内连续缝合皮肤。
1.4 研究终点
主要研究终点: (1) 非气管插管麻醉中转为气管插管麻醉的比率; (2) 改良Miccoli术式中转为传统开放甲状腺手术的比率; (3) 两组术中和术后6hVAS疼痛评分比较; (4) 术后并发症比较:复查电子鼻咽镜判断声带活动度分析喉返神经功能, 电子鼻咽镜下见声带麻痹则定义为喉返神经功能受损;复查钙离子、PTH判断甲状旁腺功能, 钙离子低于2.0mmol/L和/或PTH低于我院正常值范围15~65pg/ml则定义为甲状旁腺功能减退; (5) 两组住院时间比较。次要研究终点: (1) 手术时间比较; (2) 术中出血量和术后3d引流量比较。
1.5 VAS疼痛
评分标准 (0~10分) :0分为无痛;3分以下为有轻微的疼痛, 能忍受;4~6分为患者疼痛并影响睡眠, 尚能忍受;7~10分为患者有渐强烈的疼痛, 疼痛难忍, 影响食欲, 影响睡眠。
1.6 统计学方法
采用SPSS13.0软件包进行统计学分析, 定量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 计数资料以率表示。定量资料比较采用独立样本t检验, 计数资料采用卡方检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 非气管插管麻醉中转为气管插管麻醉的比率
研究组术中有20例在颈丛阻滞麻醉的基础上追加了局部麻浸润醉, 效果良好, 因术中疼痛剧烈或麻醉无法耐受而转换为气管插管麻醉的比率为0%。
2.2 两组术中、术后6hVAS疼痛评分比较
术中VAS疼痛评分研究组要高于对照组, 而术后6h VAS疼痛评分对照组要高于研究组, 以上两项比较两组均有显著性差异 (P<0.05) 。见表2。
2.3 改良Miccoli术式中转为传统开放甲状腺手术的比率
研究组中改良Miccoli术式中转为传统开放甲状腺手术的比率为6.25% (2/32) , 2例均为结节性甲状腺肿合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎;对照组中转换比率为26.47% (9/34) , 其中2例为甲状腺乳头状癌, 5例为结节性甲状腺肿合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎, 另外2例为单纯结节性甲状腺肿。研究显示对照组的手术方式中转率要高于研究组 (χ2=4.8529, P=0.0276) , 以上比较两组有显著性差异 (P<0.05) 。
2.4 两组术后并发症及住院时间比较
全组共有5例发生暂时性喉返神经功能麻痹 (研究组∶对照组=1∶4) , 均在术后3个月内恢复;两组各有1例暂时性甲状旁腺功能损伤, 均发生在甲状腺乳头状癌病例, 均在术后1个月内恢复。两组住院天数均在3d左右 (2~4d) , 见表3。研究显示以上三项比较两组均无显著性差异 (P>0.05) 。
2.5 两组手术时间、术中出血量和术后引流量的比较
两组患者均顺利完成手术, 两组手术时间、术中出血量、术后3d引流量比较均无显著性差异 (P>0.05) , 见表4。
3 讨论
改良Miccoli术式是目前国内开展最为成熟的腔镜甲状腺微创手术方式之一, 该手术方式的主要麻醉方法仍是气管插管全身麻醉。而非气管插管麻醉方法主要包括: (1) ProSeal喉罩麻醉[4]; (2) 颈丛神经阻滞复合静脉全麻[5]; (3) 高位硬膜外麻醉[6]; (4) 局部麻醉加颈丛麻醉:完成颈 (胸) 部的局部皮下浸润麻醉和颈浅 (深) 丛的阻滞麻醉, 可在建腔后利多卡因浸润麻醉甲状腺表面[7]。因麻醉方案费用低、术后麻醉恢复快、并发症少、创伤小 (麻醉微创) 以及更易于在基层医院开展, 故将其改良为“超声引导下颈丛阻滞辅助局部浸润麻醉”这一新型非气管插管麻醉法, 应用于本项目的研究组。结果显示研究组中“超声引导下颈丛阻滞辅助局部浸润麻醉”无1例术中转换为气管插管全麻, 提示该麻醉方法应用于改良Miccoli术式是安全、有效、可靠的。
“超声引导下颈丛阻滞”麻醉起效快、镇痛时间长, 可以避免误伤血管、误入椎管, 可有效降低迷走神经阻滞而导致的声音嘶哑以及降低对膈神经的影响[3]。本项目中研究组在“超声引导下颈丛阻滞”中部分病例术中辅助“局部浸润麻醉”, 麻醉效果更佳。研究组术中VAS疼痛评分要高于对照组, 考虑主要原因为颈丛阻滞是不全阻滞, 甲状腺及其邻近器官神经支配复杂, 并非单一, 无法完全阻滞颅神经参与的喉上神经, 无法避免分离甲状腺上极时产生的牵拉反应[3], 并且该麻醉方法仍无法消除术中清醒 (恐惧感) 和体位不适 (颈部后仰制动) , 故方法需进一步改进。但研究组术后6hVAS疼痛评分要低于对照组, 原因可能是该麻醉方法避免了气管插管所导致的术后咽喉刺激痛、声带不适和药物副作用 (恶心呕吐、头晕头痛等) , 且优于普通颈丛阻滞麻醉。
非气管插管麻醉方式较气管插管全身麻醉可明显减少改良Miccoli术式中转为传统术式的比例 (6.25%VS26.47%, P<0.05) 。手术方式的中转主要集中在结节性甲状腺肿合并有慢性淋巴细胞性甲状腺炎病例和甲状腺恶性肿瘤病例中。慢性淋巴细胞性甲状腺炎致使甲状腺质地较硬、甲状腺和周围重要组织粘连严重以及易于出血、局部多发淋巴结肿大, 甲状腺恶性肿瘤需行甲状腺全切除及中央区淋巴结清扫, 对喉返神经的探查及损伤几率将加大, 这些都可能增加术后并发症比率[8], 研究组可通过术中了解患者的声音而实时监测喉返神经功能[7], 而对照组无此便利, 导致手术团队在解剖困难时更易于选择较为谨慎的传统手术方式。
研究认为喉返神经损伤70%来自于牵拉, 30%来自于热损伤[9], 也可能是肿瘤较大靠近后被膜, 超声刀切割后导致的喉返神经周围组织水肿, 故甲状腺被膜采取保护性隔离措施, 以及在研究组中根据实时监测声音变化而调整超声刀切割位置和角度, 可有效避免喉返神经的永久性损伤。本项目两组均顺利完成手术, 两组暂时性喉返神经功能麻痹 (1/32VS 4/34) 和暂时性甲状旁腺功能损伤 (1/32VS 1/34) 差异无显著性 (P>0.05) , 且均可在短期内恢复。虽然即使排除两组中改良Miccoli术式中转为传统术式的人数 (2/32VS 9/34) , 两组并发症差异仍无显著性 (P>0.05) [暂时性喉返神经功能麻痹对比调整为1/30 VS 4/25 (χ2=2.647 3, P=0.103 7) , 暂时性甲状旁腺功能损伤对比调整为1/30VS 1/25 (χ2=0.073, P=0.554 0) ], 但是由于研究中对照组产生了较多的选择偏移 (更改手术方式) , 故研究组是否可获得更低的并发症仍需进一步研究。两组手术时间、住院时间、术中出血量、术后3d引流量比较两组差异无显著性 (P>0.05) , 说明较之气管插管全麻, 非气管插管麻醉在改良Miccoli术式中同样是安全的, 可以满足手术需要。
综上所述, 笔者认为“超声引导下颈丛阻滞辅助局部浸润麻醉”具有安全有效、术后舒适度高、便于术中监测喉返神经以及更改为传统甲状腺手术方式比率低等诸多优势, 故是适应改良Miccoli术式的非气管插管麻醉方式。如何通过进一步改良该麻醉方式减少术中不适症状以及降低术后并发症, 将有待进一步临床研究。
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困难气管插管的麻醉处理 篇6
1 临床资料
患者1, 女, 58岁, 因“左下肺癌”拟在气管内麻醉下行“左下肺癌根治术”, 患者个矮 (150 cm) , 体胖 (68 kg) , 颈部粗短, 快速静脉诱导3次插管均未成功, 待患者清醒后表麻下经口插管顺利完成。此患者是由于颈部粗短而导致气管插管困难, 起先进行了静脉快速全麻诱导, 但是声门显露困难, 根据情况等患者清醒后, 改用表面麻醉后清醒状态下插管成功, 而且ASA制订的“困难气道处理方案”, 对于术前评估气管插管困难的患者, 安全的处理方式是保持患者清醒和自主呼吸。
患者2, 女, 40岁, 因“胃癌”拟在气管内麻醉下行“胃癌根治术”。患者存在颈椎病3年, 在术前访视患者时根据气管插管的评估方法 (患者的颈长度、喉结间距离及头后仰角度不在正常范围, 致使口轴线、咽轴线和喉轴线难于重叠) 将患者定性为困难气道, 所以笔者依据困难气管插管进行麻醉准备, 让患者保持清醒状态, 在表面麻醉下进行了清醒气管插管。
患者3, 男, 65岁, 因“胆囊结石”拟在气管内麻醉下行“LC术”。患者牙齿异常 (门齿过度前突且有所松动) , 在静脉快速诱导后, 插管时上齿支撑很难显露声门, 用喉镜稍微用力, 门齿脱落进入患者口腔内, 紧急由麻醉护士使用插管钳将脱落的牙齿钳出来。因此对于门齿前突的患者不宜用力过猛, 以免将上门齿撬歪, 甚至脱落掉入气管内, 宜采用导管置入法。
2 小结
气管插管在临床上应用越来越广泛, 相应的插管困难及插管失败也就屡见不鲜。据国外资料统计, 气管插管失败率为 (5~35) /万;插管失败而无法用面罩维持通气的发生率为0.01~2.00例/10 000例;全身麻醉期间因通气失败而引起心跳骤停的发生率为50%~75%, 所以气管插管技术是每个临床麻醉医师应该熟练掌握的重要技术之一。有学者报道, 在与麻醉有关的死亡中, 约30%是由于困难气管插管所致[1]。因此, 对于困难气管插管麻醉医师必须保持清醒的认识和高度的重视, 一旦患者的自主呼吸或用呼吸囊、面罩控制通气发生困难甚至无法进行, 经气管插管最为安全可行, 但如同时伴有声门显露极度困难或无法显露并导致气管插管失败, 则对患者生命的威胁极大。
2.1 困难气道
美国麻醉医师协会 (ASA) 作了如下定义:气道困难, 是指在经过常规训练的麻醉医师的管理下患者发生面罩通气和 (或) 困难气管插管;面罩通气困难是指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足, 使麻醉前Sp O2>90%的患者无法维持Sp O2在90%以上;喉镜暴露困难是指在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分;困难气管插管 (difficul tracheal intubation) 是指常规喉镜下插管时间超过10 min或插管次数超过3次[2]。依据我国实际情况将困难气管插管定义为:有经验的麻醉医师插管超过3次以上方成功、插管时间超过10 min的称为困难气管插管;有经验的麻醉医师是指医学本科毕业3年后麻醉专业3年临床实践的麻醉师, 在我国相当于主治医师级别。
2.2 困难气道分级
2.2.1 Cormack和Lehane分级法 (四级)
Ⅰ级:声门完全显露, 可见声门前后联合;Ⅱ级:声门部分显露, 可见声门后联合;Ⅲ级:不能显露声门, 能看见会厌;Ⅳ级:声门和会厌均不能看见。Ⅲ、Ⅳ级或无法置入直接喉镜均属困难插管[3]。
2.2.2 Mallampati分级
患者取坐位, 尽可能张嘴并伸出舌头, 根据所能见到的口咽结构进行分级:Ⅰ级可见咽腭弓、软腭、悬雍垂;Ⅱ级可见咽腭弓、软腭, 悬雍垂被舌根遮盖;Ⅲ级仅能见到软腭;Ⅳ级能见到舌根, 无法看到软腭。随着分级增加, 困难插管的发生率也升高[4]。
2.2.3 依据喉镜暴露的程度分级
在实际的麻醉工作中, 笔者发现应用直接喉镜暴露声门时, 如果仅能看见会厌的前端, 使用管芯帮助盲探插管的方法往往会出现较大困难;依据喉镜暴露的程度分为六级, Ⅰ级:声门完全显露, 可见声门前后联合;Ⅱ级:显露1/2声带;Ⅲ级:声门部分显露, 可见声门后联合;Ⅳ级:不能显露声门, 能看见会厌;Ⅴ级:不能显露声门, 能看见会厌前端1/3;Ⅵ级:声门和会厌均不能看见。
2.3 气管插管困难的分类
根据患者及操作者的实际情况, 笔者将困难气管插管分为三大类, (1) 生理性的困难气管插管; (2) 病理性的困难气管插管; (3) 麻醉者操作技术不恰当或错误导致插管困难。临床上将生理性或病理性原因引起的气管插管失败统称为困难插管患者。下面就前两类情况进行分别阐述:
2.3.1 生理性的困难气管插管
(1) 肥胖颈部粗短患者, 喉头轴线与口腔轴线的交角较大, 不易调整到同一条线上; (2) 先天性面颌畸形、牙齿异常门齿过度前突; (3) 下颌骨发育不全、唇腭裂、颞颌关节活动度受限; (4) 舌体肥大, 会厌扁宽肥厚、过长, 喉结过高、前突漏斗喉等。
2.3.2 病理性的困难气管插管
(1) 小口畸形, 颈部化学烧伤、烧伤瘢痕挛缩, 有的合并口周瘢痕; (2) 先天性甲状腺功能低下, 喉头水肿鼻疾病后鼻孔闭锁肿块; (3) 声门下疾病, 先天性狭窄, 感染 (哮喉) ; (4) 气管, 纵隔肿瘤, 颈部肿块, 脊柱疾病 (颈椎损伤、严重颈椎病、强直性脊椎炎) ; (5) 特殊体形者如脑垂体瘤、鸡胸、驼背、佝偻病等; (6) 口腔内或颈部巨大肿瘤; (7) 喉头气管感染、肿瘤、化学物品腐蚀、手术、放化疗或外伤后继发喉头气管狭窄等。
2.4 气管插管的评估方法
每位患者在手术前1 d麻醉医师均要去术前访视, 所以对患者气道的评估尤其重要。笔者在实际的临床工作中总结了以下的评估方法:患者身体保持正中位, 尽力头后仰后曲枕寰关节, 然后测量上齿咬合面与水平的角度。当颈部向前中度屈曲 (25°~35°) , 而头部后仰, 寰枕关节伸展最佳, 口、咽和喉三条轴线最接近为一条直线, 此位称为“嗅物位”或“Magill”位。在此位置, 舌遮咽部较少, 喉镜上提舌根所需用力也较小。寰枕关节正常时, 可以伸展35°。检查方法如下:患者坐位, 头垂直向前看, 上齿的咬合面与地面平行。然后, 患者张口尽力头后仰, 伸展寰枕关节, 测量上齿咬合面旋转的角度。上齿的旋转角度可用量角器准确的测量, 也可用目视法进行估计分级:Ⅰ级为寰枕关节伸展度无降低;Ⅱ级降低1/3;Ⅲ级降低2/3;Ⅳ级完全降低。寰枕关节伸展下降时, 为使喉镜暴露声门, 就需要用更大的上提力量使颈椎前凸。床旁估计则可以病房门窗垂直框作为参照物, 目测患者头后仰时头部矢状面与之所成的夹角。根据后仰角度将寰枕关节伸展度分为四级:Ⅰ级, 正常可以伸展35°;Ⅱ级35°~25°;Ⅲ级25°~15°;Ⅳ级低于15°。
2.5 困难气管插管的术前准备
麻醉医师在术前访视患者后心中就会有个大体的了解, 对于预计有气管插管困难的患者, 应该首选在清醒的状态下或镇静安定、保留自主呼吸的状态下进行气管插管, 不能轻易作全麻诱导。一般情况, 麻醉医师应该选择自己最熟悉的方法, 麻醉诱导前最好有两个麻醉医师及以上一起给患者进行气管插管, 而且做气管插管前必须做好充分的准备。
2.5.1 麻醉器械和物品的准备
包括麻醉机、气管导管及固定气管导管所需物品、喉镜、吸引器和吸痰管、麻醉药品、特殊器械 (喉罩、光帮、纤维光导气管镜、气管切开包) 等。
2.5.2 患者的准备
患者的心理准备尤为重要, 尤其是采用清醒插管的患者, 必须获得患者的理解和配合。患者进入手术室以后进行局部的表面麻醉及用一些适量的镇静镇痛药物, 可以缓解患者的恐惧和焦虑, 提高患者耐受气管插管的操作。
气管插管是保持呼吸道通畅、便于呼吸管理的确切方法, 是麻醉和抢救危重患者时的一个重要措施。困难气管插管在临床也常遇见, 快诱导下反复探插可造成咽喉部损伤、低氧、高血压、心律失常等, 同时麻醉者情绪急躁, 操作欠细欠佳, 更加重了损伤和意外的发生, 甚至可危及生命。有文献报道, 麻醉诱导出现插管困难的发生率为1%[5]。因此麻醉前应根据患者张口度、头颈活动度、口咽鼻腔情况并结合患者生理功能来判断插管困难性。处理气管插管困难的方法比较多, 目前处理困难气道的常用方法, (1) 经鼻盲探插管; (2) 经口盲探插管 (导管芯塑形法、指探引导法) ; (3) 光索引导法; (4) 导引管引导法; (5) 喉罩引导法; (6) 纤维支气管镜 (FB) 引导法; (7) 逆行气管插管; (8) 气管切开插管。困难气管插管最安全可靠方法是行清醒插管, 首先要准备工作充分, 包括患者心理准备、完善的气道表面麻醉、抑制呼吸道分泌药物和适量的镇静药。就我科2008年以来发生过的5例困难气管插管病例, 笔者体会, (1) 熟练操作步骤。紧急情况下, 不能慌张, 在积极进行处理的情况下通知高年资的麻醉医师, 尽量缩短操作时间, 赢得充分的时间, 提高了成功率和安全性。 (2) 困难气管内插管因多次试插和盲插, 咽喉部多有出血、水肿, 术野不清, 应及时吸引干净。 (3) 气管导管尽量选择比正常的气管导管小0.5~1.0个ID。 (4) 在逆行气管插管时, 最好用硬膜外导管牵引, 牵引两端一定要拉紧, 拉与送同步, 在进入声门时, 会有一定的阻力, 应轻轻转动气管导管, 将之送入气管内。 (5) 术后一定要严格控制拔管指征, 待患者意识、自主呼吸恢复、Sp O2、呼末二氧化碳正常后方可拔除气管导管。目前解决困难气管插管的最佳办法是纤支镜插管, 但设备昂贵, 难以普及。
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气管插管患者的观察及护理 篇7
1临床资料
2005年1月至2008年6月我院行气管插管术124例, 男93例, 女31例, 年龄最大65岁, 最小4岁, 平均34.5岁。其中全麻术后复苏患者78例, 置管时间2～4 h, 危重急救患者46例, 置管时间2～5 d, 经气管插管及药物治疗, 痊愈106例, 好转16例, 死亡2例。
2护理
2.1 评估患者的整体状况
首先观察患者的精神状态、意识, 了解病史。对躁动或意识不清的患者, 可将手和下肢制动, 必须选择合适的约束带, 以免挣脱。对神志清楚的患者, 反复强调气管插管的重要性和脱管的严重性, 使患者能够积极主动的配合治疗。随时评价因插管不适引起的不耐管, 必要时可根据医嘱使用镇静剂。
2.2 气道的管理
2.2.1 导管的固定
常规用两条胶布交叉固定气管插管及牙垫或用一次性气管插管固定器 (绍兴市海天医疗器械有限公司生产) 固定, 防止插管上下移动, 损伤气管黏膜及脱出[2]。后者固定效果确切, 本组患者中出现非计划性拔管5例, 均为第一种固定法。另外, 护士应特别注意当协助患者翻身时, 应保护好气管插管, 固定好呼吸机管道, 避免因牵拉气管插管而引起滑脱、扭曲及导管气囊漏气。
2.2.2 气管插管护理
妥善固定气管插管, 保持头颈肩基本在一条直线, 避免头颈过伸过屈, 减轻插管对咽后壁、气管黏膜的压迫。为防止气囊长期压迫气管黏膜引起溃疡及坏死, 气囊每8 h放气一次, 每次5～10 min, 放气前充分吸净口腔、咽喉部分泌物, 以免流入肺内引起感染, 气囊充气至不漏气为准。
2.2.3 吸痰
加强翻身拍背及体位引流, 及时吸净口鼻腔的分泌物, 随时擦净口鼻周围及面颊部的痰液。在清除气管内分泌物时, 吸痰管应粗细适宜, 应为气管导管内径的2/3, 太粗影响通气, 太细又达不到清除痰液的目的。吸痰时, 首先吸入纯氧或高浓度氧2～3 min后, 打开吸引器连接吸痰管, 试吸后迅速将吸痰管送入插管内, 吸痰管应超出气管导管内口, 边旋转边吸, 痰液多的地方适当停留。给经鼻气管插管患者吸痰时, 吸痰前充分润滑吸痰管, 以防管壁太涩提插吸痰管时引起气管插管的松动而致滑脱。吸痰间歇时间应根据患者分泌物的多少及黏稠度而定, 以1～2 h为宜, 每次吸痰时间不超过15 s, 若过频或过长时间吸痰, 不仅影响患者的通气, 还会增加导管的活动度引起非计划性拔管。若胶布浸湿或不粘时, 应及时更换, 每次更换或固定胶布时, 应小心地改变插管在口腔内的位置, 以防扭曲或滑脱。
2.2.4 做好护理记录
需记录的项目有:插管日期、导管型号、插管途径 (经鼻或经口) 、导管外露的长度、气囊的最佳充气量 (6～8 ml为宜) 。每班护士均应检查导管外露长度是否与记录的一致, 如有出入应及时查明原因并采取措施。
2.3 病情观察
应采用连续心电监护, 每10 min或5 min测一次血压, 随时观察SaO2及面色, 有无缺氧及二氧化碳蓄积, 严密观察心率及心律变化, 并详细记录。定时听诊两侧肺呼吸音是否相等, 如一侧强、一侧弱可能是导管过深, 应拔出少许。观察患者行为, 如咬管、手抬起试图接触导管、头向两侧摆动等, 要对患者加以约束, 并耐心解释, 以防导管扭曲或拔出。床边随时准备好简易呼吸器及面罩, 以备急用。要求护理人员应具有一定的理论水平和高超的技术, 并有良好的监护意识及敏锐的观察力。
2.4 心理护理
患者病情危重, 生理上处于应激状态, 并对监护室及监护仪报警产生恐惧感;此时护士应耐心细致安慰患者, 增强其治疗信心。及时与患者沟通, 进行健康宣教, 病情缓解后, 教会患者使用手势或其他方式表达意愿, 如准备好纸笔及图片示意卡, 以书面交谈代替谈话。家庭是患者主要的精神支柱, 对配合医疗行为起着至关重要的作用, 所以应同时向患者及家属进行宣教, 说明气管插管的重要性及非计划拔管的严重性及危险性, 对有意识障碍患者的家属说明肢体约束的重要性, 使其理解, 积极配合治疗。消除患者焦虑和悲观的心理, 说明其不良情绪对疾病康复的负面影响, 指导患者进行自我调节。同时, 护士在沟通过程中, 应耐心解释, 尽快沟通, 及时掌握患者的心理状况, 以稳定患者情绪, 在生活上也给予无微不至的照顾, 使患者有宾至如归的感觉。
3讨论
插管治疗过程中, 很容易发生导管滑脱和痰液堵塞, 经口气管插管较经鼻插管难固定, 再加上口腔分泌物使胶布松脱, 就很容易发生非计划性拔管。此外, 由于患者的病情不同, 观察和护理时, 护士应具有丰富的临床经验, 责任心要强, 严格遵守操作规程, 认真交接班, 对患者进行连续动态的护理。
总之, 笔者要充分认识到气管导管内口痰液堵塞和非计划性拔管的严重性, 仔细观察和积极采取各种措施是预防意外的关键所在。
关键词：气管插管,观察,护理
参考文献
[1]宋瑰琦, 冯影.ICU病人气管置管意外脱管分析.护士进修杂志, 2001, 16 (2) :146-147.
新生儿气管插管护理体会 篇8
1 临床资料
广州市花都区人民医院NICU在2008年1月到2009年5月, 施行气管插管15例, 其中男10例, 女5例;诊断为早产儿8例, 颅内出血2例, 肺透明膜病4例, 胎粪吸入综合征1例, 气管插管时间为24~144h。
2 插管前物品准备
2.1 检查呼吸机各管道系统及功能状态。
2.2 根据胎龄、体质量选择一次性气管插管。体质量<2000g 2.5mm, 2000~3000g 3.0mm, 7300g 3.5mm。
2.3 准备并消毒新生儿咽喉镜, 复苏囊, 吸痰用品。
2.4 准备工字形胶布2条, 长8~10cm, 宽约1cm。
2.5 插管前取动脉血做血气分析。
3 插管时配合
3.1 协助医师使患儿取仰卧位, 扁背部稍垫高, 头低位。
3.2 吸净口腔, 咽喉部分泌物, 协助暴露声门。
3.3 插管后, 接复苏囊加压给氧, 观察胸廓起伏, 检查有无漏气, 听诊两肺呼吸音是否对称。确定无误后用工字形胶布局条分别固定于患儿上下唇, 与导管一起固定, 并用头架固定头部, 使其不能左右摆动, 防止因此而致脱管成扭曲。
4 护理
4.1 应用人工呼吸, 吸入气体加湿不充分会降低肺顺应性, 又由于支气管黏膜纤毛运动低下, 痰液停滞, 易并发肺不张。我们在呼吸机湿化瓶内注入蒸馏水并在吸气管道上装有测温表。将吸入气体温度调至32~34℃。每次吸痰时滴入生理盐水1mL。吸痰再滴入, 反复2~3次。
4.2新生儿吸痰护理动作要轻巧。吸痰管大小适当, 为导管内径2/3。当插入得吸痰管遇到阻力时, 后退吸痰管0.5cm后开放负压, 边吸边退边施转, 可以预防气管损伤。气管导管内吸痰负压为8~13.3kPa。口鼻腔负压不超过15kPa[1]。
4.3 吸痰用物放置在无菌治疗盘内。常规每4h更换更换治疗碗, 吸痰管每次更换, 注意气管内及口腔吸痰管要分开。
4.4 在吸痰前及吸痰间隙, 取用软边面罩拍打背部或胸部, 使肺部震动, 利于疾液分泌物的排出。机械通气患儿。常规有2h湿化, 吸痰1次, 必要时随时吸痰。
4.5 吸痰时应严格遵守无菌操作, 气管插管后。影响主气管的纤毛上皮运动。上呼吸道正常的湿化加温。滤过功能消失, 防御功能减弱, 易引起肺炎。气管插管时和吸痰过程中损伤气道黏膜。黏膜的防御能力减弱也是患儿易受到感染的重要因素。再者新生儿免疫功能不会对细菌感染缺乏抵抗力。因此, 严格无菌技术是防止医源性感染的主要护理措施。
4.6 为防止低氧血症, 可予吸痰前后适当提高吸入氧浓度, 增加肺、肺毛细血管氧的浓度梯度, 以提高吸痰前氧的储备, 补偿吸痰时氧的不足。
5 病情监测
每小时记录呼吸机的各项参数及心率、血压、血氧饱和度、面色、三凹征等变化。熟悉呼吸和报警意义。如低每分通气量报警, 可观察到患儿胸廓活动幅度减少;如患儿出现呼吸困难, 面色发绀, 烦躁不安。
6 拔管护理
有拔管指征时, 在拔管前半小时静脉应用安茶碱、地塞米松, 减轻喉头水肿。吸净气管内分泌物, 吸净咽喉部分泌物。在负压下拔除气管导管, 并送检培养+药敏。在拔管后易出现呼吸梗阻现象, 应予CPAP通气, 同时立即予超声雾化吸入。翻身, 拍背, 吸痰以减轻喉头水肿。
7 体会
通过以上病例护理。我们认为做好呼吸道护理是抢救成功的关键。要求NICU护士均要认识到这一点, 在理论指导下。进行具体操作训练, 通过实践从整体上提高了护理人员的理论和技术操作水平。此外, 严格的管理制度也是抢救成功的重要一环。
参考文献
气管插管深度 篇9
【关键词】气管内全麻；颈丛阻滞；气管狭窄；甲状腺手术
【中图分类号】R61 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0769-01
目前对气管狭窄甲状腺手术的麻醉大多数是采用气管内插管加静脉复合麻醉，这方法是优点是安全，但有时候苏醒较慢，苏醒前有些病人会出现烦燥与配合不佳的现象。结合甲状腺手术的麻醉特点，我科在2012年中应用气管插管加颈丛麻醉在气管狭窄甲状腺手术，取得满意的效果，现总结如下
1 一般资料与方法
2012年我院共完成甲状腺手术732例次，在这732例次的手术病人中，有124例病人受甲状腺肿大引起气管受压变歪与变窄，有9例病人气管直径受压变窄≤8mm2例，直径<7.5mm7例，最小的气管直径为5mm。女：4例、男：5例，最大年龄67岁，最小27岁。这9例病人术前无呼吸困难征，4例病人甲颏间距6cm，张口度较好，能见到会厌；5例病人甲颏间距<5cm，较难见到会厌。这9例病人均采用清醒气管插管加颈丛麻醉。
具体操作：术前肌注苯巴比妥钠0.1g，东莨菪碱0.3mg，入手术室时进行安全查对后带病人入手术间开通下肢静脉通道，给病人行口腔粘膜麻醉，视病人具体情况静脉分次给予咪达唑仑1 mg ～2mg，枸橼酸舒芬太尼10～2 0μg，如病人气管插管成功后出现呛咳可静脉给予丙泊酚2 mg/kg；气管插管成功后，行胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉处0.5mm处垂直进针1—1.5cm，到达G4横突处，固定针头回抽无异液后注入混合麻药7 ml （0.25%布比卡因、0.8%利多卡因、0.53%右美托咪啶、0.15～0.3mg硝酸甘油），退至颈阔肌筋膜下回抽无异液后再注入混合麻药3 ml。术中监测血压、呼吸、血氧饱和度、心电图、呼气末二氧化碳，并记录。术中用右美托咪啶0.6～1μg/kg或加用少量丙泊酚维持麻醉。
2 结果
本组9例手术病人，有8例病人因暴露不了声门需用支纤镜进行气管插管，另一例病人在常规气管插管下成功。全组病人只有一例加用丙泊酚维持麻醉，其余8例均是使用右美托咪啶维持麻醉。全组病人术中安静，无因手术牵拉和体位与气管刺激不适及无意识躁动致使手术无法进行改用其它麻醉剂，本组病人术中均常规气管导管内吸氧，血氧饱和度均>97%。全组病人术毕前30～40分钟停用右美托咪啶，神志恢复快，气管拨管时间明显提前。
3 讨论
气管内插管可以维持呼吸道通畅，增加手术麻醉的安全性，可以弥补局麻和神经阻滞等方法的不足，而且没有局麻下采用过多辅助用药引起的呼吸抑制或呼吸道不通畅.维持术后循环稳定。颈丛阻滞麻醉简单易行。气管内全麻加颈丛阻滞优点在于提高了术区局部麻醉效果，使全麻药用量减少，可提前减浅麻醉，清醒从容平稳，拔管时间不受限制，缩短病人清醒时间，自主呼吸良好的情况下拔管，令病人咳嗽、发音可以观察有无喉返神经损伤及术野出血情况。
4 体会
为了增强麻醉的安全性，术前應注意体格检查，常规行胸部及气管CT检查；充分评估患者心肺功能及气道情况，麻醉前准确的预测评估有助于降低麻醉风险，气道异常或疑有难度的病人应做好技术上和麻醉器械上的准备。手术麻醉中应注意：⑴、术中与术者保持密切沟通，出现异常情况及时处理。常规悬吊气管，避免气管塌陷。⑵、术中尽量少用阿片类药，右美托咪啶注射液必须术毕前30～40分钟停用，如不及时停用，病人清醒时间就会延迟。⑶、加强呼吸道管理尤为重要，必须待病人完全清醒，保护性咽喉反射完全恢复后拔管，拔管后应注意有无气管塌陷可能，如拔管后突然出现呼吸道梗阻或不畅，应讯速采取有效措施以保证呼吸道通畅。 ⑷、拔管时为确保病人呼吸道通畅，我们的做法是：放置一条胃管入气管内，拔除气管导管，观察30分钟左右，视病人的呼吸及气道无异常后，才拔除管留置在气管内的胃管。⑸、气管内全麻加颈丛阻滞提高了术区局部麻醉效果，使全麻药用量减少，可提前减浅麻醉，病人清醒从容平稳，拔管时间不受限制，缩短病人清醒时间，在自主呼吸良好的情况下拔管，令病人咳嗽、发音可以观察有无喉返神经损伤及术野出血情况。⑹、此麻醉方式较适用于基层医院，特别是无麻醉后苏醒室的医院。
参考文献：
气管插管深度 篇10
1临床资料
本组15例。男9例, 女6例;年龄, 18~56岁, 平均42岁, 占同期气管切开的0.3%。GCS评分为3~6分。致伤原因:车祸9例, 坠落伤3例, 打击伤3例。其中, 开颅手术10例, 保守治疗5例。气管切开时间:伤后6 h气管切开7例, 24 h气管切开5例, 72 h气管切开3例。急性气道阻塞发生时间:伤后1周4例, 1个月7例, 3个月后4例。发生于气管插管气切时4例, 拔管时8例, 其他3例。气管切开手术方法:普通气管切开10例, 经皮扩张气管切开5例。
2结果
发生阻塞后, 所有患者皆行气管镜检查:气管镜下放置支架3例, 切除增生的活瓣样的肉芽组织9例, 更换套管保守治疗3例。最终15例均拔管。
3讨论
重度颅脑损伤的患者常因昏迷出现舌后坠, 同时可因呕吐物的误吸或口鼻出血等, 阻塞在咽喉部致使呼吸道梗阻。呼吸道完全梗阻可因窒息而迅速死亡, 不完全性梗阻可因缺氧而加重脑组织的出血和水肿, 使颅内压的增高而加重病情。因此, 解除呼吸道梗阻是抢救重型颅脑损伤的首要措施之一, 直接关系到患者的预后。目前常用解除呼吸道梗阻的方法有清除呼吸道分泌物、牵出舌头加以固定、口对口人工呼吸、放置口咽通气道、气管插管以及气管切开等。其中, 气管切开术是临床最常用最有效的急救手术之一, 包括常规气管切开术和经皮扩张气管切开术[1~4]。气管切开术属急诊手术, 如操作慌乱盲目, 粗暴不当, 可产生各种并发症。文献报道并发症发生率不一致, 常见的有出血、皮下气肿、闭合性气胸、损伤周围脏器、气管食管瘘、气道狭窄等[5~9]。其中, 气道狭窄发生率相对较低, 但若不及时发现, 同时给予有效的治疗, 可随时危及患者的生命。
本组中15例气道狭窄的特点: (1) 被发现于相对较长时间的经口、鼻气管插管改为气管切开; (2) 被发现于气管切开套管的拔出或者进行套管的更换; (3) 气管镜下见:局部充血、水肿、糜烂、肉芽组织增生, 尤其是管口处增生的肉芽组织呈活瓣状, 且管口的下方 (即气管的后壁) 最为严重; (4) 临床表现特点:患者即刻表现严重的呼吸困难, 以呼气为重, 患者很快缺氧。
处理方法:立即做气管镜检查, 不同的情况给予不同的处理。 (1) 局部以活瓣样的肉芽为主者, 给予气管镜下电灼、切除; (2) 局部水肿、糜烂范围较大且有管壁塌陷的情况, 给予放置气管支架; (3) 局部水肿、糜烂、肉芽生长较广泛, 可更换稍细较长 (利用气管插管制作, 长度稍超过肉芽范围) 自制套管过度一段时间再拔出。
原因分析: (1) 气管插管或气切套管气囊处压迫; (2) 气切时气管前壁切口过大; (3) 吸痰管粗、硬, 操作粗暴造成对气管壁的直接损伤; (4) 长期局部反复的感染引起局部炎症、糜烂、肉芽生长; (5) 患者的自身体质因素。
综上所述, 我们的体会是, 重度颅脑损伤的患者一旦出现呼吸道梗阻, 应尽应早给予气管插管或气管切开。气切时气管前壁切口应适中, 有条件可选用经皮导丝引导扩张气切的方法。气管插管时间不宜过长, 最好在48 h以内, 此时患者仍不宜拔管时, 应尽快做气管切开。选用适当的套管且气囊充压不要过高, 定时释放气囊内气体, 改善局部血液循环。加强气切处的护理, 选择吸痰管要适当, 宜选用细、软的吸痰管。而且, 采取正确的吸痰方法, 可减少对局部的损伤。患者病情允许且具备拔管条件时, 应尽早给予拔管, 一旦拔管后出现急性呼吸道梗阻时, 迅速将套管回置, 随后应用支气管镜查明梗阻的原因。根据不同原因采取上述不同的处理措施。
参考文献
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