紧急气管插管（精选8篇）
紧急气管插管 篇1
近5年来本科采用心肺复苏、紧急气管插管呼吸支持及尽早切开洗胃等综合抢救措施, 成功抢救17例重症口服有机磷农药中毒致呼吸衰竭, 呼吸心跳骤停, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
重度口服有机磷农药患者17例, 其中男5例, 女12例, 年龄15~56岁, 平均36.2岁。毒物种类:甲胺磷8例, 氧化乐果6例, 敌敌畏3例。入急诊室抢救时5例出现心跳呼吸已停止, 12例出现呼吸衰竭, 呼吸微弱缓慢、心搏趋停。服毒至切开洗胃时间1~3h, 手术均在心肺复苏心跳恢复及呼吸机支持下施行。
1.2 抢救方法
全部患者均紧急气管插管建立呼吸通路, 行简易气囊辅助呼吸或机械通气;5例心跳呼吸骤停者均及时行心肺复苏术, 经胸外心脏按压, 应用肾上腺素及阿托品恢复窦性心律;同时注意及早应用应用特效解毒药物等内科综合救治, 并用多参数监护仪进行监护。在心肺复苏成功后在呼吸机支持下, 全部病例局麻或不麻醉在急诊抢救室现场实施切开洗胃术。
1.3 手术方法
常规消毒铺巾后, 取上腹正中切口, 切口约6~8cm, 快速进腹, 在胃体前壁切开约4~6 cm, 切开后即用负压吸引管吸出胃内容及毒物, 然后用生理盐水反复冲洗胃腔, 可用卵园钳夹纱布适当搅动, 直至胃洗出液清亮无味, 直视胃黏膜皱壁无毒物吸附为止, 保证洗胃彻底, 洗胃结果后注入20%甘露醇250m L至胃腔以导泻, 最后留置胃造瘘管, 荷包缝合胃壁, 关闭腹腔。术后用负压吸引袋持续引流, 根据病情经造瘘管反复洗胃2~3次, 防止毒物经胃黏膜再分泌吸收, 患者病情稳定后, 造瘘管可作为肠内营养管使用。
2 结果
本组17例患者经心肺复苏, 紧急气管插管多功能呼吸机支持, 切开洗胃等综合救治后, 其中痊愈12例, 2例遗留大脑轻度反应迟钝, 3例因48h后仍处于深昏迷, 由于经济原因自动出院。全部病例切开洗胃伤口均无感染。造瘘管14d左右拔除。14例存活患者随防3个月, 均生活良好。
3 讨论
重度有机磷农药中毒常引起中枢性呼吸衰竭致呼吸、心跳停止, 故维持有效的呼吸、循环是抢救成功的关键措施。紧急气管插管是心肺复苏时保持气道通畅, 建立真正呼吸支持的可靠方法, 越早实施成功率越高, 加强呼吸支持可促使机体耗量减少, 促进脑复苏[1]。因此本组全部病例均紧急气管插管建立呼吸通路, 行简易气囊辅助呼吸或机械通气;其中5例心跳呼吸骤停者均及时行心肺复苏术, 经胸外心脏按压, 应用肾上腺素及阿托品恢复窦性心律。故抢救重度中毒患者, 首要的是维持生命体征稳定, 对抢救成功与否具有重要意义。
据有关资料报道, 有机磷农药中毒死亡患者中有20%与洗胃不彻底有关[2]。及时彻底洗胃以清除未被吸收的毒物, 是抢救急性有机磷经口中毒的一个重要环节, 也是抢救成功的关键。经口气管插管后食管受压、食管痉挛、咽喉部严重水肿, 患者烦躁或昏迷等原因, 用传统的插胃管洗胃方法非常困难, 会贻误抢救时机, 危及患者生命, 此时及早切开洗胃能及时彻底清除毒物, 缩短洗胃时间, 提高抢救成功率[3,4,5,6]。本组17例患者在心肺复苏成功后在呼吸机支持下, 3h内在急诊抢救室现场实施切开洗胃术, 及时彻底清除毒物, 效果迅速。
加强内科综合治疗, 在维持呼吸循环功能及切开洗胃清除毒物的同时, 应尽早、足量、持续应用抗胆碱能药阿托品、胆碱酯酶复能药, 并根据具体病情采取相应的综合治疗措施, 包括脱水降颅压, 减轻脑水肿, 维持水、电解质、酸碱平衡, 应用激素、输新鲜血, 补充足够热量及维生素, 加强抗感染, 人工气道及呼吸机的管理, 条件许可采用血液灌流, 高压氧治疗等一系列处理。
总之, 对重症有机磷农药中毒患者应争分夺秒地及时心肺复苏, 紧急气管插管、呼吸支持及尽早切开洗胃, 配合内科综合治疗, 是成功救治重症口服有机磷农药中毒患者的有效, 而又安全的措施。
摘要：目的 探讨紧急气管插管联合切开洗胃抢救重症有机磷中毒体会。方法 全部患者均紧急气管插管建立呼吸通路, 行简易气囊辅助呼吸或机械通气;5例心跳呼吸骤停者均及时行心肺复苏术。结果 17例患者经心肺复苏, 紧急气管插管多功能呼吸机支持, 切开洗胃等综合救治后, 其中痊愈12例, 2例遗留大脑轻度反应迟钝, 3例因48h后仍处于深昏迷。结论 对重症有机磷农药中毒患者应争分夺秒地及时心肺复苏, 紧急气管插管、呼吸支持及尽早切开洗胃, 配合内科综合治疗, 是成功救治重症口服有机磷农药中毒患者的有效, 而又安全的措施。
关键词：中毒,有机磷,气管插管,切开洗胃,抢救
参考文献
[1]吴伟军, 黄朝军, 郑思光, 等.重症口服农药等中毒切开洗胃、机械通气抢救治疗分析[J].浙江临床医学, 2008, 10 (7) :944-945.
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紧急气管插管 篇2
1、立即用血管钳撑开气管切口处，同时通知医师，根据患者情况进行处理。
2、当患者气管切开时间超过一周窦道形成时，更换套管重新置入，连接呼吸机，氧流量调节至100%，然后根据病情再调整。
3、如切开时间在一周以内，立即进行气管插管，连接呼吸机，通知麻醉医师进行重新置管。
4、其他医护人员应迅速准备好抢救药品和物品，如患者出现心跳骤停时立即给予心脏按压。
5、查动脉血气，根据结果调整呼吸机参数。
6、严密观察生命体征及神志，瞳孔，血氧饱和度的变化及时通知医生进行处理。
7、病情稳定后，专人护理，应补记抢救记录。
8、患者意外脱管，重在预防，护理人员应注意：
（1）对于颈部短粗的患者，应使用加长型气管套管，并牢固固定。（2）对于烦躁不安的患者，给予必要的肢体约束，或根据医嘱给予镇静药物。
（3）为患者实施各种治疗（如翻身，拍背，吸痰等）时应专人固定套管，在病情允许的情况下尽量分离呼吸机管道，以防套管受呼吸机管道重力作用而至脱管。
（4）更换固定系带时，应两人操作，一人固定套管，一人更换。程序：
立即抢救——通知医师——根据病情处理——氧流量调节至到100%——查动脉血气——调整呼吸机参数——观察生命体征——记录抢救经过。
患者意外跌倒应急预案
1．病室地面应保持清洁、整齐、无障碍、水渍等。
2．在做入院宣传教育时，将睡眠时尤其是夜间加床档或有人守护作为宣教内容之一。
3.加强巡回病房，特别是夜班护士，对未加床档者及时加床档或提示陪护人员防止患者坠床。光源不足，行动不便者，上厕所时，及时搀扶。当病人不适时，及时按压呼叫器，护理人员及时观察病人。4．对烦燥、虚弱等患者随时加床档，并有人守护。
5．对生活不能自理的患者，要加强巡视，随时解决患者的生活需要。6．将水杯、便器等放在患者随手能拿到的地方。
7．一旦发生病员意外跌倒、摔伤，护士要在第一时间赶赴现场，立即通知医生，对患者进行诊查，根据诊查情况请相关科室会诊，迅速给予相应处理，损伤尽可能减轻。
8．向医务部、护理部汇报，夜间报告总值班。
9．观察病情，根据医嘱做好相应治疗、护理及安全保护措施，并详细记录。
10．对患者及家属做好安抚工作，消除紧张心理。对于摔伤严重者，应根据病情给予精心治疗和护理，及时和家属沟通，了解家属和病人需求，解决相关问题。
住院患者发生坠床应急预案
1．对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床栏，并有家属陪伴，必要时专人守护。
2．对于极度躁动的患者，可用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免造成损伤。
3．在床上活动的患者，嘱其活动要小心，做一些力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。
4．教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，必须给予必要的处理措施。
5．一旦患者不慎坠床时，护士应立即到达患者身边，通知医生协助给与相应的处理并及时上报。
9．加强巡视，及时、准确记录病情变化。认真做好交接班。巡视中严密观察病情变化，发现异常及时向医生报告。
程序
做好安全防范—发生坠床时—护士立即赶到—通知医生—查看受伤情况—判断病情—采取急救措施—加强巡视—严密观察病情变化—准确记录—做好交接班
突然发生猝死护理应急预案及程序
(一)值班人员应严格遵守医院及科室各项规章制度，坚守岗位，定时巡视患者，尤其对新患者、重患者应按要求巡视，及早发现病情变化，尽快采取抢救措施。
(二)急救物品做到“四固定”，班班清点，同时检查急救物品性能，完好率达到100%，急用时可随时投入使用。
(三)医护人员应熟练掌握心肺复苏流程，常用急救仪器性能、使用方法及注意事项。仪器及时充电，防止电池耗竭。
(四)发现患者在病房内猝死，应迅速做出准确判断，第一发现者不要离开患者，应立即进行心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。
(五)增援人员到达后，立即根据患者情况，依据本科室的心肺复苏抢救程序配合医生采取各项抢救措施。
(六)抢救中应注意心、肺、脑复苏，开放静脉通路，必要时开放两条静脉通路。
(七)发现患者在走廊、厕所等病房以外的环境发生猝死,迅速做出正确判断后，立即就地抢救，行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。
(八)其他医务人员到达后,按心肺复苏抢救流程迅速采取心肺复苏，及时将患者搬至病床上，搬运过程中不可间断抢救。
(九)在抢救中，应注意随时清理环境，合理安排呼吸机、除颤仪、急救车等各种仪器的摆放位置，腾出空间，利于抢救。(十)参加抢救的各位人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好各项记录，并认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作。(十一)按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后 6h内，据实、准确地记录抢救过程。
(十二)抢救无效死亡，协助家属将尸体运走，向医务处或总值班汇报抢救过程结果；在抢救过程中，要注意对同室患者进行安慰。程序：
紧急气管插管 篇3
资料与方法
43例病例中, 男29例, 女14例, 年龄6~81岁, 中位年龄45岁。均符合机械通气指标[1], 其中COPD并呼吸衰竭22例, 有机磷农药中毒6例, 脑血管意外8例, 急性心力衰竭4例, 麻醉意外1例, 心脏骤停1例, 颈椎骨折1例。
方法:仪器和材料准备:Olympus BF30纤维支气管镜, 备用状态下的多功能呼吸机, 简易呼吸气囊, 石蜡油, 5 m L注射器, 抢救车, 无菌手套, 氧气表, 吸引器, 胶布, 带钢丝的导管:直径6.0~7.5 mm。患者准备:如果患者意识清醒, 要向患者及家属告知气管插管的目的、方法及并发症, 取得患者及其家属的理解和配合。如果患者烦躁或昏迷, 可向患者家属说明气管插管的必要性及方法, 并签好知情同意书。步骤: (1) 及时发现严重疾病、符合机械通气指标的患者[2], 先给予面罩无创正压通气, 以提升血氧分压, 增加患者对插管的耐受性; (2) 对于清醒的或烦躁的患者, 给予咪唑安定10 g静脉推注, 昏迷患者则不必使用镇静剂。首先应备床旁心电监护仪监测生命体征, 纤维支气管镜简易安装完毕, 并连接好负压吸引器, 患者取仰卧位, 肩部垫一小枕头, 保持口、咽、气管在一直线上, 选择鼻腔通畅的一侧为插管侧, 另一侧接鼻导管吸氧 (常规流量4~6 L/min) , 然后撕开气管导管包, 检查气管导管气囊是否完整, 随后以纤维支气管镜 (Olympus BF30) 套入带气囊钢丝气管导管内 (露出头部2~3 cm) , 纤维支气管镜及气管导管下段均涂以液体石腊, 以减少与气道的摩擦阻力和损伤, 按纤维支气管镜常规操作方法, 右手持纤维支气管镜套着气管导管自通气良好的一侧鼻孔进入, 循鼻、口腔、咽、声门进入气管, 如有痰液、分泌物等可予吸干净。纤维支气管镜前端接近气管隆突 (气管导管插入距鼻孔22~24cm) 时, 停止进入, 将气管导管沿纤维支气管镜插入气管内, 右手固定气管导管, 用纤维支气管镜观察插管深度, 确保其位置在距气管隆突上2~3 cm处, 左手拔出纤维支气管镜。气囊充气 (以10m L针筒注入一定空气使气囊内压上升较高, 随后让其自然回弹, 平衡时再注入0.5 m L气体即达到最佳压力) , 固定气管导管, 检查两肺呼吸音是否对称, 接上多功能呼吸机辅助通气。
结果
43例中, 41例在30~90 s内插管成功, 2例因喉痉挛, 静推芬太尼0.1 mg后再次插管成功。留置导管2~45 d, 平均13 d, 无1例出现插管气管塌陷、中耳炎、鼻窦炎、损伤等并发症。
讨论
气管插管是临床诊疗中常用的急救技术之一, 在危急重症患者抢救中, 早期迅速建立有效安全的人工气道是抢救和复苏成功的重要环节。我们在危急重症患者的插管途径方面作了改进, 改用经鼻纤维支气管镜气管插管。纤维支气管镜引导经鼻气管插管具有以下优点: (1) 操作全过程在直视下进行, 解剖位置清晰, 不必反复试插, 创伤小, 成功率高, 为抢救赢得宝贵时间; (2) 可在患者清醒局麻下进行, 并能对各种病理状态下的危急重症患者成功施行经鼻气管插管术; (3) 患者易耐受, 容易固定, 不影响进食, 便于口腔护理, 减少术后并发症; (4) 气管导管为聚氯乙烯低压导管, 对鼻咽气管黏膜刺激小, 放置导管时间较长; (5) 插管时可将气道内分泌物吸出, 利于氧合, 并留取痰液标本以明确病原学诊断, 为抗生素的应用提供可靠的依据; (6) 操作中容易掌握插管深度, 无需床边胸片证实插管深度是否合适, 纤维支气管镜引导下经鼻气管插管可在最短时间内 (1 min以内) , 甚至在患者意识清醒时进行插管, 为抢救赢得最佳时机。同时患者插管后无一例出现不耐管, 为配合呼吸机的应用创造了较好的条件[3]。
纤维支气管镜引导下经鼻气管插管应该注意以下几点: (1) 需要对纤维支气管镜和气管导管的前端及其内壁用石蜡油进行浸润, 减轻导管对局部黏膜的摩擦损伤, 降低插管时的阻力; (2) 需要气管插管的患者, 大多生命体征不平稳, 在插管过程中, 需要严密监测患者血压、血氧饱和度、心电图和呼吸, 在气管插管前如果患者一般情况允许, 可以给予短时间高流量吸氧, 以增强患者对缺氧的耐受, 对于清醒患者, 要做好解释工作, 取得其配合, 减少呛咳和屏气的发生; (3) 吸引器和吸痰管是必须要准备的, 谁也无法保证每个患者1次就成功。在进行气管插管的过程中, 很可能会出现分泌物和血液, 一定要给予及时吸引, 否则会影响气管插管的视野, 导致插管失败及误吸入气管的概率还是存在的; (4) 气管插管的时候应缓慢进入, 到咽后壁的时候适当旋转导管, 使其斜面和咽后壁一致, 以减少损伤。如果插管有阻力, 万不可用暴力猛插, 徒劳无益, 反而会损伤声门或喉头等部位, 造成水肿和出血, 严重的时候甚至会将导管插入黏膜下组织, 造成出血不止; (5) 备齐操作物品, 选择适当内径的导管也十分重要, 建议男性为7.0~7.5 mm, 女性为6.5~7.0 mm。
纤维支气管镜经鼻气管插管后气囊充气多少合适, 我们看来应使气囊压力保持在既不会漏气又不会使气管黏膜受压过大而发生缺血、坏死。这是一个临床治疗上非常棘手的问题, 查阅文献发现观点不一, 甚至某些学者还用了微型测压器 (气囊测压表) , 以监测气囊内压力。本文采用简单的方法根据气体力学的原理, 此时气囊内压与大气压差仅可产生相当针筒流量摩擦力的程度, 也就是说气囊内压稍高于大气压。不至于发生漏气及气管黏膜损伤, 通过本法, 我们观察无1例出现漏气和气管受压损伤。所以该办法不失为简单、实用、有效的一种方法。
参考文献
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紧急气管插管 篇4
关键词：困难气管插管,经鼻气管插管术,麻醉
在临床麻醉中常遇到肥胖颈短,颞颌关节病变,喉头高,颈椎及颌面颈部病变等造成困难气道,经口明视气管插管不仅难以成功,而且往往容易发生意外情况。近年来临床上应用经鼻盲探或明视气管插管解决困难气管插管与日俱增,其优点是保留自主呼吸,勿需匆忙,慢慢听取呼吸音,通过调整头颈位置使导管口对准声门口,将导管插入气管。本文旨在探讨经鼻气管插管术解决临床困难气管插管的方法及并发症的处理,为困难气道选择更好的插管方法提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组80例,男46例,女34例,18～70岁,ASAI～II级。病例:肥胖颈短27例,颈椎骨折28例,喉头高气管偏移10例,颞颌关节病变5例,颈颏部疤痕粘连8例,口小舌体大小颌2例。
1.2 方法
病人入室,静推咪唑安定3mg,氟哌啶2.5mg,芬太尼0.05mg。表面麻醉:先用0.5%丁卡因滴鼻,然后用3～5个含有丁卡因棉签实施鼻腔黏膜表面麻醉及扩大鼻孔内径。同时病人张口,配合喉镜用0.5%丁卡因循序渐进,依次喷雾行咽喉黏膜麻醉。然后病人头轻度后仰,用盛有0.5%丁卡因带7号注射针头的注射器,正中垂直快速穿过环甲膜,有落空感同时回抽有气泡证实针尖在气管内,在病人吸气初快速注入0.5%丁卡因2mL。共用0.5%丁卡因6～8mL。表麻完成5min后经鼻腔插管,口腔能有效张开可配合明视下插管,张口受限者采用盲探插管,在保留良好自主呼吸情况下,将导管插致声门前通过调整头颈位(屈伸、左右偏斜),但颈椎病变禁止过度颈屈或后仰或左右旋转,以免造成颈髓损伤。听呼吸气流声校对声门口,气流声最强吸气相时将导管插入气管。
2 结果
插管无反应,成功70例。严重呛咳,呼吸抑制3例,喉痉挛2例,5例均面罩加压吸氧,症状改善后追加表面及静脉麻醉,待咽喉反射消失再次行经鼻气管内插管成功,成功率93.75%。其余5例因各种原因无法完成插管,在纤支镜引导下完成插管。
3讨论
经鼻气管插管术应保留患者自主呼吸,不但使颈胸部肌肉保持一定张力,防止插管未成功时气管受压导致呼吸道梗阻。而且使术者插管有充足时间寻找声门口,提高插管成功率。完善咽喉表面麻醉是插管成功的关键。表麻不好,当导管对声门时,喉头躲避,声门关闭插管失败。反复刺激诱发严重的心脑血管意外及喉痉挛导致严重的通气障碍危及患者的生命。因此,必须追加表面麻醉使病人安静时插管。另一关键是充分的术前准备,术前告知病人插管过程,让病人术中密切配合。应用缩血管药收缩鼻黏膜及抗胆碱能药以减少气道分泌物。备好吸引器,以防止呕吐造成误吸。
插管时应冷静别忙乱,调整好气管导管口位置,对准声门口时并确定导管是否和气管声门口在一水平线上,方可插管,多次失败后应冷静分析原因,别盲目滥插,以免引起对咽喉组织损伤,造成鼻口咽部大出血造成急性上呼吸道阻塞及严重喉痉挛。引起严重的缺氧和CO2潴留危及生命。应立即行环甲膜穿刺,通过高频呼吸机通气,或者行气管切开,以改善急性缺氧,挽救患者生命。
经鼻气管内插管术安全有效、经济节约,是一种非常有效的解决困难气道气管插管的办法。
参考文献
[1]吴新民.麻醉学高级教程[M].北京:人民军医出版社,2010:388～397.
困难气管插管及其预测 篇5
1 困难气道的定义和分级
作为麻醉科医生在插管前应该能准确的预测潜在的困难气道并提前做好充分的准备。Ezri等[1]，认为所谓的困难气道应该从通气，喉镜暴露或是气管插管来决定。通气困难意为麻醉前Sp O2>90%病人，如无人帮助，用纯氧和面罩正压通气不能维持Sp O2>90%以上。困难暴露意为用喉镜暴露声门时不能看见声门的任何结构。困难插管则指经3次以上的试插或是插管时间超过10min。而ASA[2]定义为当一名受过良好训练的麻醉科医生在管理病人气道时仍面临了困难的通气，插管，或是安置喉罩的这种临床情形，则可称为困难气道。
2 困难气管插管的原因
导致气管插管困难的原因主要与病人的自身情况、麻醉医师的技术水平以及科室所具备的条件有关。 (见附表)
3 困难气道的预测
困难气道的预测非常重要，是避免意外的最好方法，常用检查预测方法如下。
3.1 一般表现
术前访视病人有无颈粗短、腭裂、牙齿突出、颞颌关节强直以及颈部肿物、疤痕、气管移位等。如有气短、声嘶的症状，提示可能喉头有肿物。医生应该主动问及病人的手术、麻醉史，亲人中有无麻醉意外史等情况，力求获得较为完整的病史资料。
3.2 张口度
指最大张口时上下门齿间的距离，正常值为3.5～5.6cm;小于3cm应予注意提示气管插管有困难;小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。
3.3 喉结高尖
以环状软骨为基线，突出1cm～1.5cm为I度困难插管，1.5cm～2cm为Ⅱ度困难插管，2cm以上为Ⅲ度困难插管。
3.4 下颌间隙的评估
下颌骨为口基底提供骨架，也为舌及喉提供嵌入的空间，该空间容量的两个最重要的决定因素是下颌骨的水平长度及宽度，当空间相对较小 (或舌相对较大) ，舌组织不得不挤压喉头，使舌根部从后面挡住喉头，咽轴与喉轴夹角变锐。评估这个间隙的方法是:让病人头后仰，用测量甲状软骨上切迹到下颏的距离，或测量下颌骨的水平长度。甲颏距离大于6cm或下颌骨水平长度大于9cm表明容易插管，反之，可能出现插管困难。
3.5 舌咽解剖结构
采用Mallampntis试验进行评估，舌是口咽腔最大的器官，舌根部紧靠喉头开口，它与喉头的邻近关系及相对大小对插管有非常实际的意义。
3.6 咬唇试验
即患者用下切牙尽量去咬上唇，如果超过上唇线则为一级;如果下切牙低于上唇线则为二级;不能咬住上唇则为三级，Khan等[3]。认为该试验还可反映下颌半脱位和暴牙的情况，明显地提高了它的预测值和可信度。比改良的Mallampati评分系统对于预测困难插管有更高的特异性和准确度，因此认为此项可以作为一项独立、简易的预测指标。
3.7 寰枕关节伸展度
正常情况下，颈部前曲后仰的正常范围约900～1650，老年人活动范围降低20%，风湿性关节炎或类风湿性脊椎炎病人颈部可能完全不能活动，糖尿病病人往往也伴有颈椎活动度降低。头在枕寰关节处仰伸度为350。这个活动范围可因几种情况而减少;短粗颈、先天性C1棘突突出或枕寰间隙狭窄、类风湿性关节炎、颈部瘢痕挛缩等。如果强行头后仰会使颈椎中段前凸，使喉头向前移位，喉头暴露更加困难。
3.8 Cormack-Lehanel T分系统 (CLS) [4]
观察喉头结构常将声门分为4级。1级:声门完全暴露可见前后联合;2级:声门部分暴露，可见其后联合;3级:仅见会厌;4级:声门、会厌都不可见。而所谓的改良Cormack-Lehane评分系统 (MCLS) 则为:将第2级再分为2个层次，2A可见部分声门;2B:仅见勺状肌和会厌。2B发生困难插管的可能性明显比2A高。
3.9 Wlison综合风险评估法[5]
Wilson以五个预测 (体重头颈活动度、张口度、小下颌、牙齿前突) 为基础建立了一个困难气管插管的综合评分系统。
当综合评分≥5，可预测75%的困难气管插管，但假阳性率为12%。
3.1 0 多种方法联合应用
以上是临床上常见的一些评估，预测方法，但无论何种方法都不能够完全准确的单独用于预测困难气道，各自都有其优点及局限性，如Mallampati评分法[6]。末考虑颈椎后屈因素，且对其分级的评估不同观察者之间的差异很大，其敏感度、特异性及阳性预测值都不高。又如甲颏距离，有报道说由于从根本上错误的把测量甲颏距离作为是对小下颌的定量评估，所以它不能单独作为一项预测困难插管的有效指标[7]，因此通常将多种变量结合起来，进行综合评估。还希望使用这些综合变量的评估方法简单易懂，可行性强，病人易于配合且能在2min内完成，有较高的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值[2]，总之，病人的异常变量越多，发生困难插管的可能性也就越大，应该引起我们的高度重视，做好充分准备。
3.1 1 其他检查方法
包括间接、直接喉镜估计;放射学检查及纤维喉镜检查。随着影像和光学技术的发展，借助一些仪器和设备对气道进行评估。这其中包括:在术前对于潜在可能发生困难插管的病人，将其相关信息输人院内的计算机系统，建立资料信息完备的困难气道计算机系统[8]。目前纤维光镜的应用越来越广泛，它也可用来预测困难气道，包括鼻咽光镜和90度的纤维光镜，前者通过鼻，而后者则通过口进人咽部，二者都能很好的显示喉部结构以便做出明确的判断。
总之气管插管是临床医生的基本技能之一，特别是麻醉医生在临床麻醉中应用最频繁最重要的技术之一。对困难气管插管，麻醉医生除了提高自身的操作技能外，更要对病人气道进行多方面细致的评估，提高气管插管的成功率，降低麻醉风险。
参考文献
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困难气管插管的麻醉处理 篇6
1 临床资料
患者1, 女, 58岁, 因“左下肺癌”拟在气管内麻醉下行“左下肺癌根治术”, 患者个矮 (150 cm) , 体胖 (68 kg) , 颈部粗短, 快速静脉诱导3次插管均未成功, 待患者清醒后表麻下经口插管顺利完成。此患者是由于颈部粗短而导致气管插管困难, 起先进行了静脉快速全麻诱导, 但是声门显露困难, 根据情况等患者清醒后, 改用表面麻醉后清醒状态下插管成功, 而且ASA制订的“困难气道处理方案”, 对于术前评估气管插管困难的患者, 安全的处理方式是保持患者清醒和自主呼吸。
患者2, 女, 40岁, 因“胃癌”拟在气管内麻醉下行“胃癌根治术”。患者存在颈椎病3年, 在术前访视患者时根据气管插管的评估方法 (患者的颈长度、喉结间距离及头后仰角度不在正常范围, 致使口轴线、咽轴线和喉轴线难于重叠) 将患者定性为困难气道, 所以笔者依据困难气管插管进行麻醉准备, 让患者保持清醒状态, 在表面麻醉下进行了清醒气管插管。
患者3, 男, 65岁, 因“胆囊结石”拟在气管内麻醉下行“LC术”。患者牙齿异常 (门齿过度前突且有所松动) , 在静脉快速诱导后, 插管时上齿支撑很难显露声门, 用喉镜稍微用力, 门齿脱落进入患者口腔内, 紧急由麻醉护士使用插管钳将脱落的牙齿钳出来。因此对于门齿前突的患者不宜用力过猛, 以免将上门齿撬歪, 甚至脱落掉入气管内, 宜采用导管置入法。
2 小结
气管插管在临床上应用越来越广泛, 相应的插管困难及插管失败也就屡见不鲜。据国外资料统计, 气管插管失败率为 (5~35) /万;插管失败而无法用面罩维持通气的发生率为0.01~2.00例/10 000例;全身麻醉期间因通气失败而引起心跳骤停的发生率为50%~75%, 所以气管插管技术是每个临床麻醉医师应该熟练掌握的重要技术之一。有学者报道, 在与麻醉有关的死亡中, 约30%是由于困难气管插管所致[1]。因此, 对于困难气管插管麻醉医师必须保持清醒的认识和高度的重视, 一旦患者的自主呼吸或用呼吸囊、面罩控制通气发生困难甚至无法进行, 经气管插管最为安全可行, 但如同时伴有声门显露极度困难或无法显露并导致气管插管失败, 则对患者生命的威胁极大。
2.1 困难气道
美国麻醉医师协会 (ASA) 作了如下定义:气道困难, 是指在经过常规训练的麻醉医师的管理下患者发生面罩通气和 (或) 困难气管插管;面罩通气困难是指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足, 使麻醉前Sp O2>90%的患者无法维持Sp O2在90%以上;喉镜暴露困难是指在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分;困难气管插管 (difficul tracheal intubation) 是指常规喉镜下插管时间超过10 min或插管次数超过3次[2]。依据我国实际情况将困难气管插管定义为:有经验的麻醉医师插管超过3次以上方成功、插管时间超过10 min的称为困难气管插管;有经验的麻醉医师是指医学本科毕业3年后麻醉专业3年临床实践的麻醉师, 在我国相当于主治医师级别。
2.2 困难气道分级
2.2.1 Cormack和Lehane分级法 (四级)
Ⅰ级:声门完全显露, 可见声门前后联合;Ⅱ级:声门部分显露, 可见声门后联合;Ⅲ级:不能显露声门, 能看见会厌;Ⅳ级:声门和会厌均不能看见。Ⅲ、Ⅳ级或无法置入直接喉镜均属困难插管[3]。
2.2.2 Mallampati分级
患者取坐位, 尽可能张嘴并伸出舌头, 根据所能见到的口咽结构进行分级:Ⅰ级可见咽腭弓、软腭、悬雍垂;Ⅱ级可见咽腭弓、软腭, 悬雍垂被舌根遮盖;Ⅲ级仅能见到软腭;Ⅳ级能见到舌根, 无法看到软腭。随着分级增加, 困难插管的发生率也升高[4]。
2.2.3 依据喉镜暴露的程度分级
在实际的麻醉工作中, 笔者发现应用直接喉镜暴露声门时, 如果仅能看见会厌的前端, 使用管芯帮助盲探插管的方法往往会出现较大困难;依据喉镜暴露的程度分为六级, Ⅰ级:声门完全显露, 可见声门前后联合;Ⅱ级:显露1/2声带;Ⅲ级:声门部分显露, 可见声门后联合;Ⅳ级:不能显露声门, 能看见会厌;Ⅴ级:不能显露声门, 能看见会厌前端1/3;Ⅵ级:声门和会厌均不能看见。
2.3 气管插管困难的分类
根据患者及操作者的实际情况, 笔者将困难气管插管分为三大类, (1) 生理性的困难气管插管; (2) 病理性的困难气管插管; (3) 麻醉者操作技术不恰当或错误导致插管困难。临床上将生理性或病理性原因引起的气管插管失败统称为困难插管患者。下面就前两类情况进行分别阐述:
2.3.1 生理性的困难气管插管
(1) 肥胖颈部粗短患者, 喉头轴线与口腔轴线的交角较大, 不易调整到同一条线上; (2) 先天性面颌畸形、牙齿异常门齿过度前突; (3) 下颌骨发育不全、唇腭裂、颞颌关节活动度受限; (4) 舌体肥大, 会厌扁宽肥厚、过长, 喉结过高、前突漏斗喉等。
2.3.2 病理性的困难气管插管
(1) 小口畸形, 颈部化学烧伤、烧伤瘢痕挛缩, 有的合并口周瘢痕; (2) 先天性甲状腺功能低下, 喉头水肿鼻疾病后鼻孔闭锁肿块; (3) 声门下疾病, 先天性狭窄, 感染 (哮喉) ; (4) 气管, 纵隔肿瘤, 颈部肿块, 脊柱疾病 (颈椎损伤、严重颈椎病、强直性脊椎炎) ; (5) 特殊体形者如脑垂体瘤、鸡胸、驼背、佝偻病等; (6) 口腔内或颈部巨大肿瘤; (7) 喉头气管感染、肿瘤、化学物品腐蚀、手术、放化疗或外伤后继发喉头气管狭窄等。
2.4 气管插管的评估方法
每位患者在手术前1 d麻醉医师均要去术前访视, 所以对患者气道的评估尤其重要。笔者在实际的临床工作中总结了以下的评估方法:患者身体保持正中位, 尽力头后仰后曲枕寰关节, 然后测量上齿咬合面与水平的角度。当颈部向前中度屈曲 (25°~35°) , 而头部后仰, 寰枕关节伸展最佳, 口、咽和喉三条轴线最接近为一条直线, 此位称为“嗅物位”或“Magill”位。在此位置, 舌遮咽部较少, 喉镜上提舌根所需用力也较小。寰枕关节正常时, 可以伸展35°。检查方法如下:患者坐位, 头垂直向前看, 上齿的咬合面与地面平行。然后, 患者张口尽力头后仰, 伸展寰枕关节, 测量上齿咬合面旋转的角度。上齿的旋转角度可用量角器准确的测量, 也可用目视法进行估计分级:Ⅰ级为寰枕关节伸展度无降低;Ⅱ级降低1/3;Ⅲ级降低2/3;Ⅳ级完全降低。寰枕关节伸展下降时, 为使喉镜暴露声门, 就需要用更大的上提力量使颈椎前凸。床旁估计则可以病房门窗垂直框作为参照物, 目测患者头后仰时头部矢状面与之所成的夹角。根据后仰角度将寰枕关节伸展度分为四级:Ⅰ级, 正常可以伸展35°;Ⅱ级35°~25°;Ⅲ级25°~15°;Ⅳ级低于15°。
2.5 困难气管插管的术前准备
麻醉医师在术前访视患者后心中就会有个大体的了解, 对于预计有气管插管困难的患者, 应该首选在清醒的状态下或镇静安定、保留自主呼吸的状态下进行气管插管, 不能轻易作全麻诱导。一般情况, 麻醉医师应该选择自己最熟悉的方法, 麻醉诱导前最好有两个麻醉医师及以上一起给患者进行气管插管, 而且做气管插管前必须做好充分的准备。
2.5.1 麻醉器械和物品的准备
包括麻醉机、气管导管及固定气管导管所需物品、喉镜、吸引器和吸痰管、麻醉药品、特殊器械 (喉罩、光帮、纤维光导气管镜、气管切开包) 等。
2.5.2 患者的准备
患者的心理准备尤为重要, 尤其是采用清醒插管的患者, 必须获得患者的理解和配合。患者进入手术室以后进行局部的表面麻醉及用一些适量的镇静镇痛药物, 可以缓解患者的恐惧和焦虑, 提高患者耐受气管插管的操作。
气管插管是保持呼吸道通畅、便于呼吸管理的确切方法, 是麻醉和抢救危重患者时的一个重要措施。困难气管插管在临床也常遇见, 快诱导下反复探插可造成咽喉部损伤、低氧、高血压、心律失常等, 同时麻醉者情绪急躁, 操作欠细欠佳, 更加重了损伤和意外的发生, 甚至可危及生命。有文献报道, 麻醉诱导出现插管困难的发生率为1%[5]。因此麻醉前应根据患者张口度、头颈活动度、口咽鼻腔情况并结合患者生理功能来判断插管困难性。处理气管插管困难的方法比较多, 目前处理困难气道的常用方法, (1) 经鼻盲探插管; (2) 经口盲探插管 (导管芯塑形法、指探引导法) ; (3) 光索引导法; (4) 导引管引导法; (5) 喉罩引导法; (6) 纤维支气管镜 (FB) 引导法; (7) 逆行气管插管; (8) 气管切开插管。困难气管插管最安全可靠方法是行清醒插管, 首先要准备工作充分, 包括患者心理准备、完善的气道表面麻醉、抑制呼吸道分泌药物和适量的镇静药。就我科2008年以来发生过的5例困难气管插管病例, 笔者体会, (1) 熟练操作步骤。紧急情况下, 不能慌张, 在积极进行处理的情况下通知高年资的麻醉医师, 尽量缩短操作时间, 赢得充分的时间, 提高了成功率和安全性。 (2) 困难气管内插管因多次试插和盲插, 咽喉部多有出血、水肿, 术野不清, 应及时吸引干净。 (3) 气管导管尽量选择比正常的气管导管小0.5~1.0个ID。 (4) 在逆行气管插管时, 最好用硬膜外导管牵引, 牵引两端一定要拉紧, 拉与送同步, 在进入声门时, 会有一定的阻力, 应轻轻转动气管导管, 将之送入气管内。 (5) 术后一定要严格控制拔管指征, 待患者意识、自主呼吸恢复、Sp O2、呼末二氧化碳正常后方可拔除气管导管。目前解决困难气管插管的最佳办法是纤支镜插管, 但设备昂贵, 难以普及。
参考文献
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机械通气患者的气管插管护理 篇7
1 气管插管位置的确定
气管插管通常在紧急情况下由医生插入或病人从手术室带入ICU, 护士应经常检查并确定气管插管是否在位。一般成人经口气管插管的深度为20~24cm。过浅易脱出, 过深则顶在气管隆突而影响通气, 甚至插入一侧支气管 (往往进入右支气管) , 引起单肺通气。气管插管插入后或带有插管的病人进入ICU后, 护士应立即听诊两肺呼吸音是否对称, 调整好气管插管的位置, 记录气管插管顶端至门齿的距离, 并做好标识。每班交接, 定时检查。气管插管应用胶布及布带牢固固定。翻身时, 一定要注意气管插管、呼吸机管道的位置, 防止过度牵拉致插管脱出。
2 气管插管气囊充气应适度
气管插管气囊充气不宜过多, 以免压力过高, 致局部粘膜缺血坏死。近年来, 低压气囊、双气囊、控制气囊已逐渐应用于临床。我院使用的是低压气囊, 我们在给气囊充气时, 采用分次少量充气的方法, 直到恰好听不到呼吸从气囊周围漏气的声音为主。在呼吸机使用过程中, 气囊可保持持续充气, 不必定期放松气囊。最好是使用气囊测压表监测气囊压力, 每4h测1次, 维持气囊压力在1.57-2.55kPa (16~26cmH2O) 。
3 气管内吸引的正确实施
经气管插管吸引时, 应注意无菌操作。一般先吸引气管插管内分泌物, 后吸引口、鼻腔内分泌物。一根吸痰管使用一次, 吸痰前后结合翻身拍背, 可使痰液易于吸出, 吸痰前后2~3min应加压给100%的氧。吸痰管的直径要小于气管插管内径的1/2, 吸引时动作要轻, 每次吸引时间不超过15s, 吸引负压不超过0.053MPa, 每次吸引应注意监测心律、心率和氧饱和度, 如发现心率减慢, 异位心律, 氧饱和度大幅下降或病人面色紫绀等情况, 应立即停止, 迅速连接呼吸机辅助呼吸。
4 加强呼吸道湿化
气管插管后, 气体经过鼻腔正常湿化、温化作用丧失而直接进入呼吸道, 故必须加温湿化。较先进的呼吸机都有加温湿化装置。湿化器温度调节一般不超过37℃。湿化器内液体应使用蒸馏水, 湿化器及液体每24h更换。应经常注意观察湿化效果, 如分泌物粘稠, 可定时向气管插管内注入少量无菌生理盐水。近来我院采用人工鼻进行加强被动湿化, 效果明显。
5 加强口腔护理
对于保留气管插管12h以上的病人, 每4h进行1次口腔护理, 用生理盐水或其它漱口液棉球擦拭口腔、牙齿, 必要时用无菌生理盐水冲洗口腔, 冲洗必须在气囊充气, 确定气囊与气管壁密封的前提下进行。每24h更换牙垫, 并将气管插管位置从口腔一侧移至另一侧, 更换胶布、布带后牢固固定。为防止气管插管移位, 通常由2名护士配合操作, 一人扶插管, 另一人进行具体操作。由于我们加强了病人口腔护理并执行无菌操作, 使得病人气管插管保留时间得以延长, 我们经常有留置插管长达两周而未感染的病例。
6 做好心理护理
清醒病人气管插管后, 因不适和无法讲话, 常烦躁、恐惧, 护士应耐心做好细致的解释工作。护理病人应教会病人打手势、写字或用点头、摇头等方式进行交流。
7 防止意外情况发生
7.1 自行拔管和气管插管脱出, 对不能合作, 极烦躁, 未用镇静剂的病人, 应使用约束带适当约束双上肢, 防止自行拔出气管插管。
插管应固定牢固, 一旦胶布被口腔分泌物浸湿应及时更换, 并用布带固定, 以免插管滑脱, 对于保留气管插管病人, 目前多主张适当镇静。
7.2 气管插管被痰堵塞长时间气管插管行机械通气的病人, 若分泌物很粘稠而湿化不够, 都可发生气管插管被痰堵塞。
我们在护理过程中发现病人心率增快, 气道阻力增高, 血氧饱和度下降, 吸痰后不能缓解或吸痰管不能顺利插入时, 就应考虑发生堵管, 应立即更换插管。
8 拔管前后的护理
新生儿气管插管护理体会 篇8
1 临床资料
广州市花都区人民医院NICU在2008年1月到2009年5月, 施行气管插管15例, 其中男10例, 女5例;诊断为早产儿8例, 颅内出血2例, 肺透明膜病4例, 胎粪吸入综合征1例, 气管插管时间为24~144h。
2 插管前物品准备
2.1 检查呼吸机各管道系统及功能状态。
2.2 根据胎龄、体质量选择一次性气管插管。体质量<2000g 2.5mm, 2000~3000g 3.0mm, 7300g 3.5mm。
2.3 准备并消毒新生儿咽喉镜, 复苏囊, 吸痰用品。
2.4 准备工字形胶布2条, 长8~10cm, 宽约1cm。
2.5 插管前取动脉血做血气分析。
3 插管时配合
3.1 协助医师使患儿取仰卧位, 扁背部稍垫高, 头低位。
3.2 吸净口腔, 咽喉部分泌物, 协助暴露声门。
3.3 插管后, 接复苏囊加压给氧, 观察胸廓起伏, 检查有无漏气, 听诊两肺呼吸音是否对称。确定无误后用工字形胶布局条分别固定于患儿上下唇, 与导管一起固定, 并用头架固定头部, 使其不能左右摆动, 防止因此而致脱管成扭曲。
4 护理
4.1 应用人工呼吸, 吸入气体加湿不充分会降低肺顺应性, 又由于支气管黏膜纤毛运动低下, 痰液停滞, 易并发肺不张。我们在呼吸机湿化瓶内注入蒸馏水并在吸气管道上装有测温表。将吸入气体温度调至32~34℃。每次吸痰时滴入生理盐水1mL。吸痰再滴入, 反复2~3次。
4.2新生儿吸痰护理动作要轻巧。吸痰管大小适当, 为导管内径2/3。当插入得吸痰管遇到阻力时, 后退吸痰管0.5cm后开放负压, 边吸边退边施转, 可以预防气管损伤。气管导管内吸痰负压为8~13.3kPa。口鼻腔负压不超过15kPa[1]。
4.3 吸痰用物放置在无菌治疗盘内。常规每4h更换更换治疗碗, 吸痰管每次更换, 注意气管内及口腔吸痰管要分开。
4.4 在吸痰前及吸痰间隙, 取用软边面罩拍打背部或胸部, 使肺部震动, 利于疾液分泌物的排出。机械通气患儿。常规有2h湿化, 吸痰1次, 必要时随时吸痰。
4.5 吸痰时应严格遵守无菌操作, 气管插管后。影响主气管的纤毛上皮运动。上呼吸道正常的湿化加温。滤过功能消失, 防御功能减弱, 易引起肺炎。气管插管时和吸痰过程中损伤气道黏膜。黏膜的防御能力减弱也是患儿易受到感染的重要因素。再者新生儿免疫功能不会对细菌感染缺乏抵抗力。因此, 严格无菌技术是防止医源性感染的主要护理措施。
4.6 为防止低氧血症, 可予吸痰前后适当提高吸入氧浓度, 增加肺、肺毛细血管氧的浓度梯度, 以提高吸痰前氧的储备, 补偿吸痰时氧的不足。
5 病情监测
每小时记录呼吸机的各项参数及心率、血压、血氧饱和度、面色、三凹征等变化。熟悉呼吸和报警意义。如低每分通气量报警, 可观察到患儿胸廓活动幅度减少;如患儿出现呼吸困难, 面色发绀, 烦躁不安。
6 拔管护理
有拔管指征时, 在拔管前半小时静脉应用安茶碱、地塞米松, 减轻喉头水肿。吸净气管内分泌物, 吸净咽喉部分泌物。在负压下拔除气管导管, 并送检培养+药敏。在拔管后易出现呼吸梗阻现象, 应予CPAP通气, 同时立即予超声雾化吸入。翻身, 拍背, 吸痰以减轻喉头水肿。
7 体会
通过以上病例护理。我们认为做好呼吸道护理是抢救成功的关键。要求NICU护士均要认识到这一点, 在理论指导下。进行具体操作训练, 通过实践从整体上提高了护理人员的理论和技术操作水平。此外, 严格的管理制度也是抢救成功的重要一环。
参考文献