气管插管技术（精选7篇）
气管插管技术 篇1
严重颌面瘢痕畸形患者的矫治是头颈外科和整形外科的常见手术,患者因张口困难或头颈部活动受限致气管插管相当困难。从2009年起,我院将光索气管插管技术用于严重颌面瘢痕畸形患者行困难气管插管20例,均取得满意效果,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
20例严重颌面瘢痕畸形(烧伤或外伤后遗症)需行气管插管和全身麻醉的患者,年龄5～70岁,男14例,女6例,张口度0.5～1.0 cm,其中2例伴有小下颌,3例伴有小口畸形,术前均采用Mallampatt分级[1]评估气管插管的难易程度。
1.2 插管方法
所有患者术前30 min肌内注射阿托品10μg/kg和苯巴比妥钠2 mg/kg。入手术室后开放静脉输液,常规监测BP、HR、SpO2、Pet CO2和ECG。全身麻醉的诱导:静注咪唑安定0.05～0.06 mg/kg、芬太尼3～4μg/kg、维库溴铵0.12～0.14 mg/kg和丙泊酚2.0～2.5 mg/kg,麻醉平稳后麻醉医师站于患者头端,左手推开下颌,右手持外套气管导管的光索(光索前端的灯泡与气管导管平齐,并涂润滑剂,再将光索前端折弯成90°呈J型并固定)进入口内,当前端到达舌后部时轻轻调整光索向前,使光点位于颈部正中(当光索光斑最亮处位于环甲膜正中则表明光索-导管正对准声门),然后右手持光索不动,左手顺势轻轻将气管导管送入气管内,确定气管导管位置后,接呼吸机控制呼吸。常规备有纤维支气管镜、环甲膜穿刺和气管切开等紧急通气方法,以防万一。
1.3 监测
所有患者常规监测BP、HR、SpO2、Pet CO2和ECG,记录插管的时间和次数。术后24 h内随诊,了解有否气管插管的相关并发症。
2 结果
20例患者均使用光索插管成功,其中一次插管成功者17例,二次插管成功者2例,三次插管成功者1例。插管时间最长9.5 min,最短1.5 min。插管时血流动力学变动较少。术后有3例患者诉咽喉部轻度不适,无声嘶及吞咽困难,未见其他与插管相关的并发症。
3 讨论
临床上患者因困难气道导致气管插管困难、损伤、缺氧甚至心跳骤停的情况时有报道,其中困难气管插管的发生率为1.0%～3.9%。对严重颌面瘢痕畸形的患者,通常采用经鼻盲探插管或经纤维支气管镜引导插管,有些甚至需要气管切开。光索气管插管技术在国外已广泛用于临床麻醉[2],但国内少有报道[3,4]。
光索是一根可弯曲导线,前端装有微型灯泡并微微翘起,与轴线形成约30°角,后端配有电池和开关,气管插管时根据人体口腔的解剖特点,将光索弯成合适的形状,利用颈部软组织透光的光学原理来引导气管导管进入气管内,为盲探时的气管插管提供了可视指标,因此能有效地提高插管的成功率。早在1978年DUCROW使用光索引导气管插管成功后,逐渐发展成为用于困难气管插管的重要技术直、严重颌面烧伤疤痕畸形和高喉头常规喉镜难以暴露声门等患者更适宜。
本资料有20例患者使用光索均顺利插入气管导管,并发症少,只有3例患者诉咽喉部轻度不适,仅占1.50%,未见其他与插管相关的并发症。临床资料表明,与直接喉镜插管相比,此技术更容易掌握,插管的刺激性更小,对血流动力学的影响较少,插管时间及成功率相似。FRIEDMAN等[5,6]比较了使用光索与直接喉镜时的并发症(咽喉痛、声音嘶哑或吞咽困难)的发生率,结果表明前者发生率较低。光索折弯的角度和长度是否适当是插管成功的关键:光索折弯的角度过大或过小或位于会厌谷或进入食道,颈前部看不见亮点;光索前端折弯的长度不合适时,过长易进入食道,过短不易到达声门,遇插管有阻力时,切不可强行用力,以防损伤,应退出光索重新调整再行重新试插。
综上所述,光索气管插管技术是解决严重颌面瘢痕畸形患者行气管插管困难的有效方法,此技术具有简便实用、安全、成功率高和并发症少等特点。
参考文献
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气管插管技术 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
以我院2014年10月～2015年12月我院收治60例气管插管困难患者为本次研究对象，所有患者均为需在麻醉和气管插管情况下接受手术治疗的患者，男31例，女29例，年龄21～82(53.7±7.3)岁。按照抛硬币法随机分成对照组和观察组各30例，对比两组患者的一般资料，均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
所有患者在进入手术室后，均立即建立静脉输液通道，持续给氧，之后对患者进行快速麻醉诱导，麻醉用药5min后进行气管插管。
对照组采用Macintosh可视喉镜进行气管插管。备好喉镜，取仰卧位，操作者以右手食指牵拉上切牙，以伸展患者的寰枕关节，以右手中指下推颏部，使患者张口，手持喉镜，沿舌正中位将喉镜插入患者口腔，使喉镜用一次性喉镜片能够沿着正常口腔和咽部弯曲滑入咽部，将喉镜片置于会厌谷，轻轻上提喉镜，声门清楚显露出来后，将有插管芯的气管导管自喉镜片右侧插入，待导管末端到达声门，进行逆时针旋转，由助手将插管芯拔出，同时操作者在患者吸气时将导管自然向前送入，注意插入速度的控制，以充分确认导管是从声带间通过，确定导管到位后，移走喉镜。
观察组采用Artraq可视喉镜进行气管插管。（1）在可视喉镜使用前，操作者一手持喉镜手柄，保持不动，一手持配套的一次性镜片，按特定位置将镜片套入可视喉镜支架底座，并卡扣到位。之后，将镜体与显示器连接，检查显示屏的图像显示情况，在镜体前后面以及导引槽内面涂布润滑油，将导管置于导引槽内，开启镜体电源开关，充分预热镜头，启动防雾功能。（2）右手开口，左右持镜推进，依次显示出患者雍垂、会厌，将喉镜顶端置于会厌谷，轻轻上提，右手持导管轻轻滑入患者声门，插管完毕；（3）导管进入气管后，距离门齿23cm时对其进行固定，左手沿镜体弧度退出，连接呼吸机，对ETCO2波形曲线进行观察，以此判断插管是否成功；（4）插管完毕后先关闭电源，取出喉镜时，一手握可视喉镜手柄，保持不动，另一只手将卡扣缓慢拔出，并回收可视喉镜的一次性镜片[2]。
1.3 观察指标
观察记录两组患者的插管情况以及插管时间。观察两组患者气管插管前及气管插管后MAP和HR的变化情况，对比两组患者的不良反应发生率。
1.4 统计学方法
将所有数据结果录入到SPSS 17.0软件中进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采取率表示，采取χ2检验；以P<0.05时为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 对比两组患者的气管插管情况以及气管插管时间
观察组30例患者均一次插管成功，一次插管成功率达100%。对照组一次插管成功率2例，一次插管成功率76.7%，两组患者一次插管成功率对比，χ2=7.925,P<0.05。观察组气管插管时间为(14.8±4.7)s，对照组为(25.4±2.6)s，两组气管插管时间对比，t=10.809,P<0.05。
2.2 对比两组患者插管前后MAP和HR变化情况
插管后，两组患者MAP和HR参数均明显升高，且对照组的MAP和HR参数明显高于观察组。见表1。
2.3 对比两组患者插管后不良反应发生情况
观察组患者不良反应发生情况明显低于对照组。见表2。
3 讨论
本次研究中，分别应用两种不同可视喉镜对患者进行气管插管，研究结果显示，观察组一次插管成功率明显高于对照组，插管时间明显短于对照组，表明可视喉镜用于困难气道气管插管，可有效提高一次气管插管率，缩短插管时间，与孙玉蕾等[3]的研究结果相符。究其原因，应用Macintosh可视喉镜进行此类气管插管时，需采用清醒、盲探、逆行等方法，操作复杂，费时费力，且容易损伤黏膜[4]。Artraq可视喉镜基本适用于所有困难气道气管插管，可在明视条件下，进入声门，完成插管，成功率更高。此外，临床上，在对困难气道进行气管插管时，应用可视喉镜(TD-C)可免于受张口度、牙齿、喉头高度等因素的影响，能够使患者得到有效保护[5]。即便是患者存在咽喉腔病变、肥胖、颈部疤痕问题，也能够在可视条件下完成插管[6]。对于需保留自主呼吸插管的患者，亦可插管时通过供氧管给氧，插管安全性更高[7]。
本次研究中观察组患者插管后MAP和HR明显低于对照组，变化更小，不良反应发生率明显低于对照组，充分证明了可视喉镜引导下进行气管插管对患者刺激更小，造成的损伤也更小，这与张卫军[8]的研究结果相符。综上，在困难气道气管插管中，Artraq可视喉镜具有良好的临床使用价值，值得在临床上进一步推广和应用。
摘要：目的 分析探讨不同可视技术在困难气管插管中的临床应用效果。方法 选取我院收治气管插管困难患者60例,按照抛硬币法分成两组各30例,对照组采用Macintosh可视喉镜对患者进行气管插管;观察组采用Artraq可视喉镜对患者进行气管插管。观察所有患者的气管插管情况,并对比两组患者插管前后平均动脉压(MAP)和心率(HR)的变化情况以及气管插管后患者不良反应发生情况。结果 观察组患者插管时间明显短于对照组;插管后,两组患者MAP和HR参数均明显升高,且对照组的MAP和HR参数明显高于观察组;同时观察组患者的不良反应发生率也明显低于对照组,上述对比均有显著性差异(P<0.05)。结论 采用Artraq可视喉镜进行气管插管,操作简便,安全有效,在困难气管插管中有良好的应用优势,值得在临床上进一步推广和应用。
关键词：直视喉镜,可视喉镜,困难气道,气管插管
参考文献
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困难气管插管及其预测 篇3
1 困难气道的定义和分级
作为麻醉科医生在插管前应该能准确的预测潜在的困难气道并提前做好充分的准备。Ezri等[1]，认为所谓的困难气道应该从通气，喉镜暴露或是气管插管来决定。通气困难意为麻醉前Sp O2>90%病人，如无人帮助，用纯氧和面罩正压通气不能维持Sp O2>90%以上。困难暴露意为用喉镜暴露声门时不能看见声门的任何结构。困难插管则指经3次以上的试插或是插管时间超过10min。而ASA[2]定义为当一名受过良好训练的麻醉科医生在管理病人气道时仍面临了困难的通气，插管，或是安置喉罩的这种临床情形，则可称为困难气道。
2 困难气管插管的原因
导致气管插管困难的原因主要与病人的自身情况、麻醉医师的技术水平以及科室所具备的条件有关。 (见附表)
3 困难气道的预测
困难气道的预测非常重要，是避免意外的最好方法，常用检查预测方法如下。
3.1 一般表现
术前访视病人有无颈粗短、腭裂、牙齿突出、颞颌关节强直以及颈部肿物、疤痕、气管移位等。如有气短、声嘶的症状，提示可能喉头有肿物。医生应该主动问及病人的手术、麻醉史，亲人中有无麻醉意外史等情况，力求获得较为完整的病史资料。
3.2 张口度
指最大张口时上下门齿间的距离，正常值为3.5～5.6cm;小于3cm应予注意提示气管插管有困难;小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。
3.3 喉结高尖
以环状软骨为基线，突出1cm～1.5cm为I度困难插管，1.5cm～2cm为Ⅱ度困难插管，2cm以上为Ⅲ度困难插管。
3.4 下颌间隙的评估
下颌骨为口基底提供骨架，也为舌及喉提供嵌入的空间，该空间容量的两个最重要的决定因素是下颌骨的水平长度及宽度，当空间相对较小 (或舌相对较大) ，舌组织不得不挤压喉头，使舌根部从后面挡住喉头，咽轴与喉轴夹角变锐。评估这个间隙的方法是:让病人头后仰，用测量甲状软骨上切迹到下颏的距离，或测量下颌骨的水平长度。甲颏距离大于6cm或下颌骨水平长度大于9cm表明容易插管，反之，可能出现插管困难。
3.5 舌咽解剖结构
采用Mallampntis试验进行评估，舌是口咽腔最大的器官，舌根部紧靠喉头开口，它与喉头的邻近关系及相对大小对插管有非常实际的意义。
3.6 咬唇试验
即患者用下切牙尽量去咬上唇，如果超过上唇线则为一级;如果下切牙低于上唇线则为二级;不能咬住上唇则为三级，Khan等[3]。认为该试验还可反映下颌半脱位和暴牙的情况，明显地提高了它的预测值和可信度。比改良的Mallampati评分系统对于预测困难插管有更高的特异性和准确度，因此认为此项可以作为一项独立、简易的预测指标。
3.7 寰枕关节伸展度
正常情况下，颈部前曲后仰的正常范围约900～1650，老年人活动范围降低20%，风湿性关节炎或类风湿性脊椎炎病人颈部可能完全不能活动，糖尿病病人往往也伴有颈椎活动度降低。头在枕寰关节处仰伸度为350。这个活动范围可因几种情况而减少;短粗颈、先天性C1棘突突出或枕寰间隙狭窄、类风湿性关节炎、颈部瘢痕挛缩等。如果强行头后仰会使颈椎中段前凸，使喉头向前移位，喉头暴露更加困难。
3.8 Cormack-Lehanel T分系统 (CLS) [4]
观察喉头结构常将声门分为4级。1级:声门完全暴露可见前后联合;2级:声门部分暴露，可见其后联合;3级:仅见会厌;4级:声门、会厌都不可见。而所谓的改良Cormack-Lehane评分系统 (MCLS) 则为:将第2级再分为2个层次，2A可见部分声门;2B:仅见勺状肌和会厌。2B发生困难插管的可能性明显比2A高。
3.9 Wlison综合风险评估法[5]
Wilson以五个预测 (体重头颈活动度、张口度、小下颌、牙齿前突) 为基础建立了一个困难气管插管的综合评分系统。
当综合评分≥5，可预测75%的困难气管插管，但假阳性率为12%。
3.1 0 多种方法联合应用
以上是临床上常见的一些评估，预测方法，但无论何种方法都不能够完全准确的单独用于预测困难气道，各自都有其优点及局限性，如Mallampati评分法[6]。末考虑颈椎后屈因素，且对其分级的评估不同观察者之间的差异很大，其敏感度、特异性及阳性预测值都不高。又如甲颏距离，有报道说由于从根本上错误的把测量甲颏距离作为是对小下颌的定量评估，所以它不能单独作为一项预测困难插管的有效指标[7]，因此通常将多种变量结合起来，进行综合评估。还希望使用这些综合变量的评估方法简单易懂，可行性强，病人易于配合且能在2min内完成，有较高的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值[2]，总之，病人的异常变量越多，发生困难插管的可能性也就越大，应该引起我们的高度重视，做好充分准备。
3.1 1 其他检查方法
包括间接、直接喉镜估计;放射学检查及纤维喉镜检查。随着影像和光学技术的发展，借助一些仪器和设备对气道进行评估。这其中包括:在术前对于潜在可能发生困难插管的病人，将其相关信息输人院内的计算机系统，建立资料信息完备的困难气道计算机系统[8]。目前纤维光镜的应用越来越广泛，它也可用来预测困难气道，包括鼻咽光镜和90度的纤维光镜，前者通过鼻，而后者则通过口进人咽部，二者都能很好的显示喉部结构以便做出明确的判断。
总之气管插管是临床医生的基本技能之一，特别是麻醉医生在临床麻醉中应用最频繁最重要的技术之一。对困难气管插管，麻醉医生除了提高自身的操作技能外，更要对病人气道进行多方面细致的评估，提高气管插管的成功率，降低麻醉风险。
参考文献
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气管插管技术 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
前瞻性设计和收集我院2013年7月-2015年6月期间行改良Miccoli术式的甲状腺肿瘤患者66例临床资料, 纳入标准: (1) 满足甲状腺腔镜手术指征; (2) 心肺功能佳, 气道分泌物少, 可耐受气管插管; (3) 年龄在20~40岁的患者, 愿意参加该研究项目, 同意随访; (4) 经医院伦理委员会批准, 患者签订知情同意书。排除标准: (1) ASA评分大于Ⅲ级; (2) 过度肥胖、气道异常、分泌物多, 不耐受气管插管; (3) 局麻药过敏, 复合麻醉失败; (4) 高难度甲状腺腔镜手术, 手术时间长、创伤大、步骤复杂 (相对) 。将其分为非气管插管组 (研究组) 32例和气管插管组 (对照组) 34例, 两组患者的基本资料见表1。
注:*CLT:淋巴细胞性甲状腺炎。
1.2 麻醉方法
研究组由经验丰富的麻醉科副主任医师带队完成所有32例采用“超声引导下颈丛阻滞麻醉”。患者取仰卧位, 术侧垫高使肩部放松, 头偏向非麻醉侧, 标定胸锁乳突肌后缘中点, 常规消毒, 使用SonoSite便携式超声仪, 高频探头探查胸锁乳突肌中点或C4横突附近, 超声图像显示“圆柱条索”状低回声阴影, 定位颈丛神经, 用0.7mm×80mm针在超声引导下经皮穿刺到神经丛, 行包围浸润阻滞, 回抽无血液则注射0.3%罗哌卡因10ml, 并予胸锁乳突肌中点后筋膜内注入上述麻醉药3ml, 根据手术需要行另一侧颈丛阻滞或术中由术者追加局部浸润麻醉, 方法参考郑浩等[3]的方法。对照组34例采用气管插管全身麻醉。
1.3 手术方法
手术均由已开展改良Miccoli术式2年的同一专业组完成。麻醉成功后, 患者去枕平卧, 肩下垫高, 消毒铺巾后选择胸骨上低位领式切口, 根据肿块大小取切口长2~3cm, 依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌。分离范围:上达环状软骨、下达颈静脉切迹、两侧达带状肌分布区域以内, 切开颈白线、分离带状肌及甲状腺真假被膜之间, 腔镜辅助下探查甲状腺及结节。两组共61例行甲状腺次全切除术:单臂L型机械空间调节器牵拉手术切口并建腔, 超声刀纵型切开甲状腺峡部, 5mm腔镜辅助分离甲状腺下极并辨认喉返神经、下甲状旁腺, 由下往上超声刀切断甲状腺中静脉及粘连组织, 腔镜辅助仔细寻找并分离上甲状旁腺及入喉处喉返神经, 超声刀切断甲状腺上动脉。5例甲状腺乳头状癌则行甲状腺全切除加患侧中央区淋巴结清扫术。创面彻底止血后, 留置负压引流管1根由切口引出并接袋, 依次缝合皮下组织各层、皮内连续缝合皮肤。
1.4 研究终点
主要研究终点: (1) 非气管插管麻醉中转为气管插管麻醉的比率; (2) 改良Miccoli术式中转为传统开放甲状腺手术的比率; (3) 两组术中和术后6hVAS疼痛评分比较; (4) 术后并发症比较:复查电子鼻咽镜判断声带活动度分析喉返神经功能, 电子鼻咽镜下见声带麻痹则定义为喉返神经功能受损;复查钙离子、PTH判断甲状旁腺功能, 钙离子低于2.0mmol/L和/或PTH低于我院正常值范围15~65pg/ml则定义为甲状旁腺功能减退; (5) 两组住院时间比较。次要研究终点: (1) 手术时间比较; (2) 术中出血量和术后3d引流量比较。
1.5 VAS疼痛
评分标准 (0~10分) :0分为无痛;3分以下为有轻微的疼痛, 能忍受;4~6分为患者疼痛并影响睡眠, 尚能忍受;7~10分为患者有渐强烈的疼痛, 疼痛难忍, 影响食欲, 影响睡眠。
1.6 统计学方法
采用SPSS13.0软件包进行统计学分析, 定量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 计数资料以率表示。定量资料比较采用独立样本t检验, 计数资料采用卡方检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 非气管插管麻醉中转为气管插管麻醉的比率
研究组术中有20例在颈丛阻滞麻醉的基础上追加了局部麻浸润醉, 效果良好, 因术中疼痛剧烈或麻醉无法耐受而转换为气管插管麻醉的比率为0%。
2.2 两组术中、术后6hVAS疼痛评分比较
术中VAS疼痛评分研究组要高于对照组, 而术后6h VAS疼痛评分对照组要高于研究组, 以上两项比较两组均有显著性差异 (P<0.05) 。见表2。
2.3 改良Miccoli术式中转为传统开放甲状腺手术的比率
研究组中改良Miccoli术式中转为传统开放甲状腺手术的比率为6.25% (2/32) , 2例均为结节性甲状腺肿合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎;对照组中转换比率为26.47% (9/34) , 其中2例为甲状腺乳头状癌, 5例为结节性甲状腺肿合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎, 另外2例为单纯结节性甲状腺肿。研究显示对照组的手术方式中转率要高于研究组 (χ2=4.8529, P=0.0276) , 以上比较两组有显著性差异 (P<0.05) 。
2.4 两组术后并发症及住院时间比较
全组共有5例发生暂时性喉返神经功能麻痹 (研究组∶对照组=1∶4) , 均在术后3个月内恢复;两组各有1例暂时性甲状旁腺功能损伤, 均发生在甲状腺乳头状癌病例, 均在术后1个月内恢复。两组住院天数均在3d左右 (2~4d) , 见表3。研究显示以上三项比较两组均无显著性差异 (P>0.05) 。
2.5 两组手术时间、术中出血量和术后引流量的比较
两组患者均顺利完成手术, 两组手术时间、术中出血量、术后3d引流量比较均无显著性差异 (P>0.05) , 见表4。
3 讨论
改良Miccoli术式是目前国内开展最为成熟的腔镜甲状腺微创手术方式之一, 该手术方式的主要麻醉方法仍是气管插管全身麻醉。而非气管插管麻醉方法主要包括: (1) ProSeal喉罩麻醉[4]; (2) 颈丛神经阻滞复合静脉全麻[5]; (3) 高位硬膜外麻醉[6]; (4) 局部麻醉加颈丛麻醉:完成颈 (胸) 部的局部皮下浸润麻醉和颈浅 (深) 丛的阻滞麻醉, 可在建腔后利多卡因浸润麻醉甲状腺表面[7]。因麻醉方案费用低、术后麻醉恢复快、并发症少、创伤小 (麻醉微创) 以及更易于在基层医院开展, 故将其改良为“超声引导下颈丛阻滞辅助局部浸润麻醉”这一新型非气管插管麻醉法, 应用于本项目的研究组。结果显示研究组中“超声引导下颈丛阻滞辅助局部浸润麻醉”无1例术中转换为气管插管全麻, 提示该麻醉方法应用于改良Miccoli术式是安全、有效、可靠的。
“超声引导下颈丛阻滞”麻醉起效快、镇痛时间长, 可以避免误伤血管、误入椎管, 可有效降低迷走神经阻滞而导致的声音嘶哑以及降低对膈神经的影响[3]。本项目中研究组在“超声引导下颈丛阻滞”中部分病例术中辅助“局部浸润麻醉”, 麻醉效果更佳。研究组术中VAS疼痛评分要高于对照组, 考虑主要原因为颈丛阻滞是不全阻滞, 甲状腺及其邻近器官神经支配复杂, 并非单一, 无法完全阻滞颅神经参与的喉上神经, 无法避免分离甲状腺上极时产生的牵拉反应[3], 并且该麻醉方法仍无法消除术中清醒 (恐惧感) 和体位不适 (颈部后仰制动) , 故方法需进一步改进。但研究组术后6hVAS疼痛评分要低于对照组, 原因可能是该麻醉方法避免了气管插管所导致的术后咽喉刺激痛、声带不适和药物副作用 (恶心呕吐、头晕头痛等) , 且优于普通颈丛阻滞麻醉。
非气管插管麻醉方式较气管插管全身麻醉可明显减少改良Miccoli术式中转为传统术式的比例 (6.25%VS26.47%, P<0.05) 。手术方式的中转主要集中在结节性甲状腺肿合并有慢性淋巴细胞性甲状腺炎病例和甲状腺恶性肿瘤病例中。慢性淋巴细胞性甲状腺炎致使甲状腺质地较硬、甲状腺和周围重要组织粘连严重以及易于出血、局部多发淋巴结肿大, 甲状腺恶性肿瘤需行甲状腺全切除及中央区淋巴结清扫, 对喉返神经的探查及损伤几率将加大, 这些都可能增加术后并发症比率[8], 研究组可通过术中了解患者的声音而实时监测喉返神经功能[7], 而对照组无此便利, 导致手术团队在解剖困难时更易于选择较为谨慎的传统手术方式。
研究认为喉返神经损伤70%来自于牵拉, 30%来自于热损伤[9], 也可能是肿瘤较大靠近后被膜, 超声刀切割后导致的喉返神经周围组织水肿, 故甲状腺被膜采取保护性隔离措施, 以及在研究组中根据实时监测声音变化而调整超声刀切割位置和角度, 可有效避免喉返神经的永久性损伤。本项目两组均顺利完成手术, 两组暂时性喉返神经功能麻痹 (1/32VS 4/34) 和暂时性甲状旁腺功能损伤 (1/32VS 1/34) 差异无显著性 (P>0.05) , 且均可在短期内恢复。虽然即使排除两组中改良Miccoli术式中转为传统术式的人数 (2/32VS 9/34) , 两组并发症差异仍无显著性 (P>0.05) [暂时性喉返神经功能麻痹对比调整为1/30 VS 4/25 (χ2=2.647 3, P=0.103 7) , 暂时性甲状旁腺功能损伤对比调整为1/30VS 1/25 (χ2=0.073, P=0.554 0) ], 但是由于研究中对照组产生了较多的选择偏移 (更改手术方式) , 故研究组是否可获得更低的并发症仍需进一步研究。两组手术时间、住院时间、术中出血量、术后3d引流量比较两组差异无显著性 (P>0.05) , 说明较之气管插管全麻, 非气管插管麻醉在改良Miccoli术式中同样是安全的, 可以满足手术需要。
综上所述, 笔者认为“超声引导下颈丛阻滞辅助局部浸润麻醉”具有安全有效、术后舒适度高、便于术中监测喉返神经以及更改为传统甲状腺手术方式比率低等诸多优势, 故是适应改良Miccoli术式的非气管插管麻醉方式。如何通过进一步改良该麻醉方式减少术中不适症状以及降低术后并发症, 将有待进一步临床研究。
参考文献
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机械通气患者的气管插管护理 篇5
1 气管插管位置的确定
气管插管通常在紧急情况下由医生插入或病人从手术室带入ICU, 护士应经常检查并确定气管插管是否在位。一般成人经口气管插管的深度为20~24cm。过浅易脱出, 过深则顶在气管隆突而影响通气, 甚至插入一侧支气管 (往往进入右支气管) , 引起单肺通气。气管插管插入后或带有插管的病人进入ICU后, 护士应立即听诊两肺呼吸音是否对称, 调整好气管插管的位置, 记录气管插管顶端至门齿的距离, 并做好标识。每班交接, 定时检查。气管插管应用胶布及布带牢固固定。翻身时, 一定要注意气管插管、呼吸机管道的位置, 防止过度牵拉致插管脱出。
2 气管插管气囊充气应适度
气管插管气囊充气不宜过多, 以免压力过高, 致局部粘膜缺血坏死。近年来, 低压气囊、双气囊、控制气囊已逐渐应用于临床。我院使用的是低压气囊, 我们在给气囊充气时, 采用分次少量充气的方法, 直到恰好听不到呼吸从气囊周围漏气的声音为主。在呼吸机使用过程中, 气囊可保持持续充气, 不必定期放松气囊。最好是使用气囊测压表监测气囊压力, 每4h测1次, 维持气囊压力在1.57-2.55kPa (16~26cmH2O) 。
3 气管内吸引的正确实施
经气管插管吸引时, 应注意无菌操作。一般先吸引气管插管内分泌物, 后吸引口、鼻腔内分泌物。一根吸痰管使用一次, 吸痰前后结合翻身拍背, 可使痰液易于吸出, 吸痰前后2~3min应加压给100%的氧。吸痰管的直径要小于气管插管内径的1/2, 吸引时动作要轻, 每次吸引时间不超过15s, 吸引负压不超过0.053MPa, 每次吸引应注意监测心律、心率和氧饱和度, 如发现心率减慢, 异位心律, 氧饱和度大幅下降或病人面色紫绀等情况, 应立即停止, 迅速连接呼吸机辅助呼吸。
4 加强呼吸道湿化
气管插管后, 气体经过鼻腔正常湿化、温化作用丧失而直接进入呼吸道, 故必须加温湿化。较先进的呼吸机都有加温湿化装置。湿化器温度调节一般不超过37℃。湿化器内液体应使用蒸馏水, 湿化器及液体每24h更换。应经常注意观察湿化效果, 如分泌物粘稠, 可定时向气管插管内注入少量无菌生理盐水。近来我院采用人工鼻进行加强被动湿化, 效果明显。
5 加强口腔护理
对于保留气管插管12h以上的病人, 每4h进行1次口腔护理, 用生理盐水或其它漱口液棉球擦拭口腔、牙齿, 必要时用无菌生理盐水冲洗口腔, 冲洗必须在气囊充气, 确定气囊与气管壁密封的前提下进行。每24h更换牙垫, 并将气管插管位置从口腔一侧移至另一侧, 更换胶布、布带后牢固固定。为防止气管插管移位, 通常由2名护士配合操作, 一人扶插管, 另一人进行具体操作。由于我们加强了病人口腔护理并执行无菌操作, 使得病人气管插管保留时间得以延长, 我们经常有留置插管长达两周而未感染的病例。
6 做好心理护理
清醒病人气管插管后, 因不适和无法讲话, 常烦躁、恐惧, 护士应耐心做好细致的解释工作。护理病人应教会病人打手势、写字或用点头、摇头等方式进行交流。
7 防止意外情况发生
7.1 自行拔管和气管插管脱出, 对不能合作, 极烦躁, 未用镇静剂的病人, 应使用约束带适当约束双上肢, 防止自行拔出气管插管。
插管应固定牢固, 一旦胶布被口腔分泌物浸湿应及时更换, 并用布带固定, 以免插管滑脱, 对于保留气管插管病人, 目前多主张适当镇静。
7.2 气管插管被痰堵塞长时间气管插管行机械通气的病人, 若分泌物很粘稠而湿化不够, 都可发生气管插管被痰堵塞。
我们在护理过程中发现病人心率增快, 气道阻力增高, 血氧饱和度下降, 吸痰后不能缓解或吸痰管不能顺利插入时, 就应考虑发生堵管, 应立即更换插管。
8 拔管前后的护理
气管插管患者的观察及护理 篇6
1临床资料
2005年1月至2008年6月我院行气管插管术124例, 男93例, 女31例, 年龄最大65岁, 最小4岁, 平均34.5岁。其中全麻术后复苏患者78例, 置管时间2～4 h, 危重急救患者46例, 置管时间2～5 d, 经气管插管及药物治疗, 痊愈106例, 好转16例, 死亡2例。
2护理
2.1 评估患者的整体状况
首先观察患者的精神状态、意识, 了解病史。对躁动或意识不清的患者, 可将手和下肢制动, 必须选择合适的约束带, 以免挣脱。对神志清楚的患者, 反复强调气管插管的重要性和脱管的严重性, 使患者能够积极主动的配合治疗。随时评价因插管不适引起的不耐管, 必要时可根据医嘱使用镇静剂。
2.2 气道的管理
2.2.1 导管的固定
常规用两条胶布交叉固定气管插管及牙垫或用一次性气管插管固定器 (绍兴市海天医疗器械有限公司生产) 固定, 防止插管上下移动, 损伤气管黏膜及脱出[2]。后者固定效果确切, 本组患者中出现非计划性拔管5例, 均为第一种固定法。另外, 护士应特别注意当协助患者翻身时, 应保护好气管插管, 固定好呼吸机管道, 避免因牵拉气管插管而引起滑脱、扭曲及导管气囊漏气。
2.2.2 气管插管护理
妥善固定气管插管, 保持头颈肩基本在一条直线, 避免头颈过伸过屈, 减轻插管对咽后壁、气管黏膜的压迫。为防止气囊长期压迫气管黏膜引起溃疡及坏死, 气囊每8 h放气一次, 每次5～10 min, 放气前充分吸净口腔、咽喉部分泌物, 以免流入肺内引起感染, 气囊充气至不漏气为准。
2.2.3 吸痰
加强翻身拍背及体位引流, 及时吸净口鼻腔的分泌物, 随时擦净口鼻周围及面颊部的痰液。在清除气管内分泌物时, 吸痰管应粗细适宜, 应为气管导管内径的2/3, 太粗影响通气, 太细又达不到清除痰液的目的。吸痰时, 首先吸入纯氧或高浓度氧2～3 min后, 打开吸引器连接吸痰管, 试吸后迅速将吸痰管送入插管内, 吸痰管应超出气管导管内口, 边旋转边吸, 痰液多的地方适当停留。给经鼻气管插管患者吸痰时, 吸痰前充分润滑吸痰管, 以防管壁太涩提插吸痰管时引起气管插管的松动而致滑脱。吸痰间歇时间应根据患者分泌物的多少及黏稠度而定, 以1～2 h为宜, 每次吸痰时间不超过15 s, 若过频或过长时间吸痰, 不仅影响患者的通气, 还会增加导管的活动度引起非计划性拔管。若胶布浸湿或不粘时, 应及时更换, 每次更换或固定胶布时, 应小心地改变插管在口腔内的位置, 以防扭曲或滑脱。
2.2.4 做好护理记录
需记录的项目有:插管日期、导管型号、插管途径 (经鼻或经口) 、导管外露的长度、气囊的最佳充气量 (6～8 ml为宜) 。每班护士均应检查导管外露长度是否与记录的一致, 如有出入应及时查明原因并采取措施。
2.3 病情观察
应采用连续心电监护, 每10 min或5 min测一次血压, 随时观察SaO2及面色, 有无缺氧及二氧化碳蓄积, 严密观察心率及心律变化, 并详细记录。定时听诊两侧肺呼吸音是否相等, 如一侧强、一侧弱可能是导管过深, 应拔出少许。观察患者行为, 如咬管、手抬起试图接触导管、头向两侧摆动等, 要对患者加以约束, 并耐心解释, 以防导管扭曲或拔出。床边随时准备好简易呼吸器及面罩, 以备急用。要求护理人员应具有一定的理论水平和高超的技术, 并有良好的监护意识及敏锐的观察力。
2.4 心理护理
患者病情危重, 生理上处于应激状态, 并对监护室及监护仪报警产生恐惧感;此时护士应耐心细致安慰患者, 增强其治疗信心。及时与患者沟通, 进行健康宣教, 病情缓解后, 教会患者使用手势或其他方式表达意愿, 如准备好纸笔及图片示意卡, 以书面交谈代替谈话。家庭是患者主要的精神支柱, 对配合医疗行为起着至关重要的作用, 所以应同时向患者及家属进行宣教, 说明气管插管的重要性及非计划拔管的严重性及危险性, 对有意识障碍患者的家属说明肢体约束的重要性, 使其理解, 积极配合治疗。消除患者焦虑和悲观的心理, 说明其不良情绪对疾病康复的负面影响, 指导患者进行自我调节。同时, 护士在沟通过程中, 应耐心解释, 尽快沟通, 及时掌握患者的心理状况, 以稳定患者情绪, 在生活上也给予无微不至的照顾, 使患者有宾至如归的感觉。
3讨论
插管治疗过程中, 很容易发生导管滑脱和痰液堵塞, 经口气管插管较经鼻插管难固定, 再加上口腔分泌物使胶布松脱, 就很容易发生非计划性拔管。此外, 由于患者的病情不同, 观察和护理时, 护士应具有丰富的临床经验, 责任心要强, 严格遵守操作规程, 认真交接班, 对患者进行连续动态的护理。
总之, 笔者要充分认识到气管导管内口痰液堵塞和非计划性拔管的严重性, 仔细观察和积极采取各种措施是预防意外的关键所在。
关键词：气管插管,观察,护理
参考文献
[1]宋瑰琦, 冯影.ICU病人气管置管意外脱管分析.护士进修杂志, 2001, 16 (2) :146-147.
气管插管技术 篇7
1 资料与方法
1.1 病例资料
患者9例, 男7例, 女2例, 年龄46岁~65岁, 体重61~75 kg.病种:中下段食管癌根治术7例, 上腹部创伤1例, 子宫肌瘤腹腔镜下全切术1例。
1.2 麻醉方法
术前45 min肌注阿托品0.5 mg, 鲁米那钠0.1 g, 患者入室监测心率 (HR) 、血压 (BP) 、心电图 (ECG) 、血氧饱和度 (Sp O2) , 面罩吸氧。芬太尼3~5μg/kg, 咪唑安定0.05~0.1 mg/kg, 丙泊酚1~1.5 mg/kg, 维库溴铵0.1 mg/kg诱导, 祛氮3 min~4 min, 经口明视气管插管。结果有5例患者因身体较胖, 颈短, 张口最大时上下门齿间距小于3 cm, 且头部后仰困难, 造成声门很难暴露, 其中2例患者由显微气管镜协助也未能成功, 反复试插多次失败。另4例在暴露声门时, 发现喉头位置特高, 声门难以暴露, 试插3~4次, 未能成功, 考虑多次试插会造成咽喉部严重损伤, 放弃口腔明视插管。面罩继续给氧吸入, 并及时清除口咽部的分泌物, 保持呼吸道通畅, 激素药物应用, 其中6例患者应用新斯的明1 mg加阿托品0.5 mg, 半量至全量催醒, 9例患者皆在完全清醒和自主呼吸恢复以后行盲探鼻腔插管。1%麻黄素和1%地卡因交替滴鼻3次, 以使鼻腔黏膜麻醉及血管收缩, 不至于插管时造成鼻腔出血和痛苦, 另在甲环黏膜处注射2%利多卡因2~3 m L, 以使气管内黏膜的麻醉更充分。选择光滑、质好、粗细合适的气管导管, 并用润滑油润滑后, 右手持导管由右侧鼻孔插入, 缓慢向后鼻孔推进, 导管出后鼻孔后, 稍向中线移动, 并使头部居正中位, 左手抱头上抬10°、20°、30°不同角度, 同时侧耳倾听患者呼吸气流声大小, 在气流声最强时, 顺其吸气将导管稳、准、轻、巧地推入声门进入气管。此时, 患者呛咳, 气体由导管出入, 立即接麻醉机供氧, 听诊两肺呼吸音对称, 导管套囊注气防止漏气, 固定好导管防止脱管。同时将备好的静脉麻醉药及时推注, 芬太尼3~4μg/kg、咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚0.5 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg, 调整体位进行手术。维持麻醉, 以上述药物为主, 定时推注或持续静滴或泵入给药, 麻醉尚浅可辅以安氟醚或异氟醚吸入加深[1]。本组患者手术中麻醉平稳, 生命体征稳定, 术后无任何并发症, 痊愈出院。
2 结果
9例经口明视困难插管患者改盲探鼻腔插管一次成功者2例, 占22.2%;2次成功者3例, 占33.3%;4次成功者4例, 占44.4%, 总成功率达100%.9例患者中有4例患者术后有轻重不同的咽喉部疼痛, 与插管刺激损伤有关, 用消炎药、皮质激素与水加热雾化吸入3 d疼痛完全消失。
3讨论
近年来, 随着医疗卫生事业的飞速发展, 麻醉学专业发展也很迅速, 逐步与国际麻醉学专业接轨, 应用全身麻醉的方法逐年增加[2], 因此施术气管插管的病例较多, 但有极少数患者情况特殊, 给气管插管全麻造成困难。我们所遇这9例患者均为身体较胖、身材较矮、颈短、口裂较小、颈后仰困难、喉头位置高的患者, 给插管带来困难。解决困难气管插管的方法不少, 像直接喉镜下经口盲探插管、喉罩通气道引导插管、光索套管插管、逆行引导插管、纤维光导插管等等都可解决困难插管的问题, 但笔者认为以上插管操作繁杂, 还需要一定的设备条件, 鼻腔盲探插管简单、安全、可靠, 不需特殊设备条件, 是一种较为理想的解决困难插管的麻醉方法, 特别适用于设备条件差的医院麻醉科。
参考文献
[1]叶铁虎, 吴新民.疑难合并症与麻醉[M].北京:人民卫生出版社, 2008:623-641.