气管插管镇静（共9篇）
气管插管镇静 篇1
镇痛、镇静药物治疗是重症加强病房 (ICU) 的重要组成部分, 让患者处于安静状态, 减轻应激反应, 有利于ICU住院患者有创操作治疗的顺利进行。尤其对气管插管行机械通气治疗的患者给予镇静剂和 (或) 镇痛剂治疗, 已成为重症监护医学的常规组成部分。但随着镇静镇痛药物在ICU应用增加, 降低患者对镇静、镇痛药物的使用剂量, 从而减少插管患者对药物依赖性, 耐药性和撤药反应的临床问题仍需进一步的研究和认识。目前如何有效运用护理干预措施解决这一难题已经受到越来越多的关注。我科总结2010年1月至2010年8月在对100例患者实施护理干预后进行面部表情疼痛评分 (FPS评分) 、镇静程度评分 (Ramsay评分) , 对镇静和镇痛药物的使用剂量进行监测, 取得良好效果, 现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
将2010年1月~2010年8月100例使用镇静和镇痛药物的气管插管患者随机分为对照组 (49例) 和干预组 (51例) 。对照组:男30例, 女19例, 最大年龄82岁, 最小年龄24岁, 平均年龄57.5岁。干预组:男29例, 女22例, 最大年龄79岁, 最小年龄18岁, 平均年龄52岁。2组患者均满足外科术后在24小时内能拔管, A-PEACHEII评分15~20分, 基本情况无统计学差异性。
镇静镇痛药物的应用:全部实施镇静镇痛治疗, 镇静药物均为咪达唑仑, 镇痛药物均为盐酸吗啡, 药物使用方法:首先给予负荷剂量以达到镇痛、镇静的指标, 其次通过个体化原则和患者的公斤体重微泵持续静脉泵入。镇静目标:Ramsay镇静程度评分2~3分, 镇痛目标:患者疼痛评分 (FPS评分) 3分。
1.2 方法
1.2.1对照组按使用气管插管镇痛和镇静患者常规护理。
1.2.2干预组采取综合护理干预措施。 (1) 当患者意识恢复时, 积极热情向其解释目前的病情、环境。护士可随时让患者了解治疗进展, 告知患者拔管的时机。当其家属在探视时间与病人进行简短地交流, 请其协助鼓励病人配合治疗, 加强病人战胜疾病的信心。 (2) 采取Y型胶布、无牙垫固定法。 (3) 告知所有治疗是在医护人员的监护下进行的, 并制作文字图画小卡片与其进行交流。 (4) 头部位置稍微后仰, 每2 h转动头部位置1次, 转动幅度为20~30°。
1.3 评价方法
使用镇静镇痛药物气管插管患者, 常规治疗与实施综合护理干预措施, 干预后镇静镇痛药物的使用剂量进行评定。
1.3 统计学方法
采用SPSS15.0统计软件进行计量资料, 均数标准差的t检验, 以P<0.1为差异有统计学显著意义。
2 结果
实施护理干预与常规治疗气管插管患者镇静镇痛药物维持剂量t检验结果见表1、表2。
表1给出了使用镇静镇痛药物气管插管患者分别采用常规治疗与实施综合护理干预措施的一些统计特征, 包括:样本量 (N) 、均值、标准差等。
表2给出了方差的Levene's检验和关于均差相等的t检验结果。从镇静药品使用量F统计量的Sig.值<0.1看, 认为实施护理干预与常规治疗的患者有显著性差异。镇痛药品使用量F统计量的Sig.值>0.1看, 认为实施护理干预与常规治疗的患者无显著性差异。
3 讨论
ICU患者由于各种情绪反应: (1) 自身严重疾病的影响 (2) 环境因素 (3) 对未来命运的忧虑, 出现焦虑、抑郁、恐惧、悲哀, 会造成患者出现不同程度的行为反常。当患者意识恢复时, 积极热情向其解释目前的病情、环境, 消除患者对机械通气治疗时的恐惧心理。护士可随时让患者了解治疗进展, 告知患者拔管的时机。减少病人不必要的思想负担, 通过家属病人进的交流, 鼓励病人, 使其能主动配合治疗, 增强战胜疾病的信心, 从而减少药物的剂量。
气管插管可使机体产生强烈应激反应, 引起神经、内分泌、循环等系统发生剧烈变化, 同时导管可能在口咽部移位、扭折及梗阻引起通气不畅及会厌部强烈的刺激感, 口咽部引起恶心、唾液分泌, 从而增加镇静镇痛药物在ICU应用。我们给与Y型胶布、无牙垫固定法, 安全、舒适、牢固, 能有效减轻坚硬牙垫对口腔粘膜的损伤, 消除牙垫脱入气道导致咽喉部损伤的危险性, 防止气管插管移位, 在一定程度减低插管的不适感, 增加依从性, 减轻或抑制病人身体和心理的应激反应, 使病人耐受气管插管、最终缩短机械通气时间, 有效减少药物的使用量。
患者在气管插管期间因沟通障碍产生许多心理不适, 无法进行语言交流, 其需求得不到满足。当身体出现不适而护理人员又不在床旁监护时, 患者表现出急躁的神情, 不断扭动躯体, 甚至吐管、拔管以引起护理人员的注意, 为了减少吐管、拔管, 临床工作人员会增加镇静镇痛药物剂量, 不惜以Ramsay指数达到4以上为代价, 导致评分加深, 我科告知患者所有治疗是在医护人员的监护下进行的, 并制作交流文字图画小卡片, 满足其需求, 减少病人的孤独感, 使Ramsay指数维持在2~3, 有效减少药物的使用量, 使其没有或很少蓄积。
我科为了减轻插管对咽后壁的压迫, 采取将患者头部位置稍微后仰, 每2 h转动头部位置1次, 转动幅度为20~30°。定时改变位置, 变换导管压迫点, 可防止局部损伤, 减轻患者痛苦、躁动, 有效辅助减少镇痛和镇静药物使用。
通过对100例使用镇痛和镇静药物的气管插管患者进行常规护理 (对照组) 和综合护理干预措施 (干预组) 镇静镇痛药物的使用剂量的效果观察, 采用SPSS15.0统计进行计量资料, 干预组能减低气管插管患者镇静药物的使用剂量, 干预组患者镇痛药物的使用剂量对照组无显著差异, 可能与用药剂量偏小等有关。因此, 做好气管插管患者综合护理干预措施对减低镇静药物的使用剂量是非常必要的。
总之, 实施综合护理干预措施能有效减低气管插管患者镇静药物的使用剂量, 减少不良刺激, 从而达到减少插管患者对药物依赖性, 耐药性, 减少撤离镇静镇痛药物的难度, 使镇静剂、镇痛剂的应用恰到好处。同时缩短气管插管患者的插管时间, 降低并发症的发生率减少患者的经济负担及医源性感染机率, 提高治疗效果, 获得良好的"效价比", 提高重症监护患者的医疗护理质量。
参考文献
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气管插管镇静 篇2
1、病人仰卧、去枕、头后仰、解领扣。
2、操作者立于病人头顶侧，左手拇指推下唇及下颌牙龈，使口腔张开，右手握喉钳的镜柄，将钳片从口腔右侧伸入、渐进、渐移向中线，把舌体推向左侧，暴露悬臃垂。
3、镜片沿舌根再深入，同时提起镜柄，暴露会厌的上缘，镜片顶端伸至会厌，将其挑
起暴露声门。
4、改用左手握镜柄，固定镜片位置，右手持气管导管，由口腔右侧伸入，导管斜面开口对准声门，当斜面开口已进入声门时，技出管芯，稍向左或右转向，把导管推入气管达一定深度，成人一般推进到声门下3－4cm，小儿酌减，切忌过深，插管深度即门齿至管端深
度，约需长至耳垂，再加2cm为准。
5、放入牙垫，退出喉钳，试听二肺呼吸音，以确定导管是否已插入气管，调好导管位置，以胶膏将导管及牙垫一起固定于病人的面颊旁。
6、向气管导管套囊中注入适量空气（3－5ml），使导管与气管壁密闭，插管完毕，即
接上呼吸器街加压人工呼吸。
气管插管术的注意事项
1、行气管插管前要充分给氧，以防插管时突然呼吸停止，加重缺氧。
2、使用喉钳用力不能太猛，插入不能太深，否则会厌顶端可损伤会厌及声带，导致喉
头水肿及并发生。
3、插入导管粗细合适，过细使呼吸道阻力增加，尤其是呼气阻力增加，致使氧气蓄积
过多。
4、经常注意导管和牙垫的固定，随时吸尽口腔分泌物，防止导管滑脱。
5、气管内插管时间不宜过长，以免因气囊压迫气管而发生并发症，不超过48-72h，如
需继续使用呼吸器者，应行气管切开。
6、插管用具使用完毕，喉钳的钳片、牙垫、管芯，应先用肥皂水刷洗，清水冲净，然
后浸
气管插管术
【学习目的】
1．掌握气管插管的适应证及禁忌证；
2．掌握气管插管术的操作步骤 故应谨慎。
3．喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术。
4．严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行。
5．巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能使动脉瘤破裂，宜慎重，如需插管，须操作轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动。
6．如果有鼻息肉、鼻咽部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。
【教学方法】
1．观看多媒体教学视频。
2．在模拟的气管插管场景下，借助气管插管模型，由教师进行讲解与示范，对重点、难点内容进行示范操作。备齐气管插管相关用具，尽可能接近临床情景。
3．学生分组在气管插管模型上进行训练，教师从旁指导。
4．临床实践观摩。
【器械准备】
气管插管模型1个（图1）、多功能成人气道管理与CPR训练模型1个（图2）、ECS综合模拟人1个（图3）、麻醉喉镜1套、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。
图1 成人气道插管半身模型
图2 多功能成人气道管理与CPR训练模型
图3 ECS综合模拟人
【术前准备】
1.详细了解病史，进行体格检查和必要的实验室检查，如血常规、血小板计数、出凝血时间、活化部分凝血活酶时间及凝血酶原时间等。
2．向患者或家属详细说明气管插管的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，消除患者顾虑，取得配合，并签署知情同意书。
3．插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。
4．气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。
5．术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。
【操作步骤】
1．患者仰卧，头垫高10 cm，后仰。术者右手拇、示、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见悬雍垂。
2．沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门（图4）。
图4 用喉镜暴露声门
3．右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管内（图5）。放入牙垫于上、下齿之间。退出喉镜（图6）。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫（图7）。
图5 插入气管导管
图6 退出喉镜
图7 固定导管
4．气管导管套囊注入适量空气(3～5 mL)，使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。
【术后处理】
整理用物，医疗垃圾分类处置，并作详细记录。
【注意事项】
1．动作轻柔，以免损伤牙齿。待声门开启时再插入导管，避免导管与声门相顶，以保护声门、后部粘膜、减少喉头水肿的发生。
2．防止牙齿脱落误吸。术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿，将其去除或摘掉，以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道，引起窒息而危及生命。
3．防止气囊滑脱。如果气囊固定在导管上，一般不会滑脱。但如果导管与气囊分开，应选择与导管相匹配的气囊，并用丝线捆扎在导管上，防止其滑脱落入气道，造成严重的后果。
4．检查导管的位置。一般气管插管后或机械通气后应常规行床边X线检查，以确定导管位置。
5．防止插管意外。气管插管时，尤其是在挑起会厌时，由于迷走神经反射，有可能造成患者的呼吸、心跳骤停，特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不全的患者更容易发生。因此插管前应向患者的家属交待清楚，取得理解和配合。插管时应充分吸氧，并进行监测，备好急救药品和器械。
6．插管后吸痰时，必须严格遵守无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30秒，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痴，影响呼吸道通畅。
7．目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过72小时，72小时后病情不见改善，可考虑气管切开术。导管留置期间每2～3小时放气1次。
气 管 插 管 操 作 流 程
（经口明视下插管法）
只有呼吸道畅通(即开放气道)，才有可能进行有效的人工辅助通气。无论是抢救重度外伤还是内科危重病人，首要措施就是保持呼吸道畅通；尤其在心肺复苏的过程中，无论是基础生命支持（第一个ABCD）还是高级生命支持（第二个ABCD），排在第一位“A”的始终是开放气道。
气管插管术是建立通畅呼吸道的简捷有效方法，除全身麻醉外，在许多危重病人的抢救中，为有效进行机械通气，清除气管内痰液或血液，防止呕吐窒息，解除呼吸道梗阻创造了先决条件。气管插管所建立的人工气道，成为病人身上最重要的一条“生命线”。
根据CPR`2000国际指南，气管插管术是建立人工气道的“金标准”；但不是唯一的金标准，还有其他方法可以临时代替，如无创性氧气面罩、喉罩通气道、紧急环甲膜穿刺等；然而气管插管仍旧是唯一最可靠的方法。
一、气管插管的适应症
1、各种全麻手术；
2、预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖等；
3、呼吸功能不全，需接人工呼吸机；
4、心跳呼吸停止，需高级生命支持。
二、相对禁忌症
1、喉头水肿；
2、急性喉炎；
3、升主动脉瘤；
4、在心肺复苏时没有绝对禁忌症。
三、气管插管的优缺点
（一）优点
1、保持呼吸道通畅，防止误吸；
2、保证人工气道密闭不漏气，便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式管理，顺利并有效地行正压通气；
3、降低呼吸阻力，减少呼吸作功。
（二）缺点
1、需要专业的解剖、生理学知识和专门的培训；
2、气管导管存在折屈不通、插管过深或导管脱出的危险；
3、插管可引起较多的并发症，如因操作不当即刻引起的并发症、导管存留期间的并发症，以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等
四、气管插管方法学分类
（一）经口或经鼻插管法：
经口插管方法简单快速，而经鼻的耐受性较好。
（二）明视或盲探插管法：
ì弯型喉镜
ì导管盲探
1.明视 í直型喉镜
2.盲探 í手指探触
î纤支镜引导
î逆行引导
五、有关的解剖学知识
1、喉 头
喉头位于颈4 ~ 5椎体前面，为气管的入口，起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用，也是发音的主要器官；由9块软骨及其附连的韧带和9条肌肉组成。
喉头的重要结构包括会厌、声门裂和环甲膜三部分：
（1）会厌—— 位于喉头上方的半月形软骨盖，覆盖气管入口，平时处于半开合状态以便随时呼吸，但正好遮挡住其下方声门裂的视线，直视下无法窥见。吞咽时会厌盖住气管入口防止呛水。
（2）声门裂—— 左右声带之间的裂隙，为气管开口的标志；借助喉镜抬起会厌后，即可在明视下显露，声门裂暴露得越好则插管越顺利。声门裂的前2/3由膜性真声带构成，后1/3由杓状软骨声带突构成。
（3）环甲膜—— 甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带，结构十分薄弱。其重要解剖意义在于，如果病人因异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息，来不及气管插管或无法气管插管时，可立即实施紧急环甲膜穿刺或切开术，马上缓解呼吸困难，取得立竿见影的神奇效果。
2、气 管
相当于颈7~胸5椎体前面，全长约为10~14cm，上连环状软骨、下止隆突；前壁由16~20个气管软骨环组成，后壁为肌肉层，迷走神经支配
气管遇刺激后易发生剧烈呛咳(尤其隆突受到刺激)，支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停。
3、左右支气管
右支气管总长2cm，与气管构成20~25°角，内径较粗，易误入
左支气管总长5cm，与气管构成40~50°角，异物相对不易进入
4、上呼吸道三轴线
①口轴线ü —— 去枕平卧，头低位
ý（直角）
②咽轴线þ ü —— 头部抬高（抵消）
ý（锐角）
③喉轴线
þ —— 头部后仰（必须）
三轴线平行得越好，则插管越顺利。
5、气管插管的解剖标志：门齿 ® 舌 ® 悬雍垂 ® 会厌 ® 声门裂
标志）（第二标志）
六、气管插管的必备器械
（一）喉镜
1、弯型喉镜：
放在会厌的上方抬会厌，暴露声门裂时不会损伤到会厌；
2、直型喉镜：
放在会厌的下方挑会厌，暴露声门裂时势必损伤到会厌，因此现已淘汰。
（第一
（二）气管导管：
①Portey导管
聚氯乙烯制成、特殊无毒
★
固化套囊、不透X光
②Parol导管
塑胶化的聚氯乙烯制成
七、经口明视下的插管方法与步骤
（一）插管前物品准备
1、弯型喉镜（必须随时保证亮灯）
2、气管导管（检查套囊是否完好）
3、导引钢丝（管芯距导管开口1cm）4、10ml注射器（用于套囊充气）
5、消毒的液体石蜡（润滑导管壁）
6、牙垫与胶布（用于外固定导管）
7、吸引装置及吸痰管（随时可启动）
8、带活瓣的复苏球囊(须连接好氧气)
9、铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念）
10、操作人员戴帽子口罩（首先戴好）
（二）摆放体位与开放气道
1、摆好体位：
病人仅需取“去枕平卧位”，简单方便，不用采取传统的“经典式”或“修正式”体位；
而术者站立于病人的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，视线与喉轴线平行。
2、开放气道：
术者用双手托病人双下颌（大拇指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔检查并清除口腔内异物；插管全程应始终保持病人头后仰，显露喉结。
3、必要时(指病人有心跳时)，采用面罩给纯氧1分钟，以防插管过程中诱发病人心搏骤停。
（三）在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂
4、保护口唇：
随手将右手拇指伸入病人口腔，同时用食、中指提起下颌，更好地开放气道；然后用拇指和食指交叉拨开上下嘴唇，保护好口唇牙齿。
5、喉镜置入口腔：
术者左手持弯形喉镜(握持手势须正确)，沿右侧口角垂直进入口腔；然后将舌体推向左侧，喉镜移至口腔正中线上。喉镜必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好。
喉镜进入口腔后，术者右手不需再保护口唇，应及时将右手移至病人前额，用虎口往下压额头。
6、以解剖标志为引导深入喉镜：
喉镜在口腔居中见到悬雍垂（第一标志）后，继续慢慢推进喉镜；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜。
待喉镜转弯绕过舌根部后，即可见会厌(第二标志)，喉镜始终在会厌的上方继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌根部。
7、上提喉镜暴露声门裂：
待喉镜尖端抵达会厌根部后，即须向前上方用力提喉镜(沿45°角的合力），此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙(可下压喉结)。
用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门，立马见到左、右声带及其之间的裂隙。
上提喉镜的三个前提条件：
只有同时满足下列三个条件，才能做“上提喉镜”的动作——
（1）喉镜必须居中；
（2）喉镜必须在会厌的上方；
（3）喉镜尖端必须抵达会厌根部。
（四）直视下插管并调整深度
8、直视下插入气管导管：
右手以握毛笔手式持气管导管(握持部位在导管的中后1/3段交界处），斜口端朝左对准声门裂，沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管；轻柔旋转导管，使其顺利地一次通过声门裂进入气管内。
9、拨出管芯后再前进到位：
待导管通过声门裂1cm后，拨出管芯再前进，不允许带着管芯插到位。准确的插管深度为：成人再送入5cm（小孩2~3cm），即声门裂下6cm；此时套囊已完全通过声门裂，而导管顶端距离气管隆突至少有2cm（经X光胸片证实）。
10、调整好插管深度后，先放入牙垫再退出喉镜，顺序不能颠倒。
（五）确定导管是否在气管内?!
11、尽管是在明视下插入导管，为确保万无一失，仍必须同时采用两种方法确定导管是否在气管内：
（1）出气法¡ª¡ª按压病人双侧胸部，听和看导管开口是否有温热气流呼出；
（2）进气法¡ª¡ª挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼吸音均匀一致，而上腹部无气过水声。
（六）确定后妥善固定导管
12、确定导管在气管内以后再进行固定，顺序为先内再外而固定：
（1）内固定——往套囊内充气5~10ml左右，具体充气量可观察小气囊的张力；
（2）外固定——然后用两条胶布十字交叉，将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后，再将两者捆绑在一起。要求牢固美观。
（七）保持呼吸道畅通
13、气管插管成功后，应随时吸痰、湿化和护理，始终保持人工气道畅通；吸痰和湿化的方法要正确，注意无菌操作。
14、最后连接好人工正压通气装置，主张先用复苏球囊手动捏皮球，而不要急于接人工呼吸机；待使用复苏球囊抑制掉病人自主呼吸，并调节好呼吸机参数试运行无误以后，再过渡到人工呼吸机进行机械通气
（八）特别提示
1、气管插管要求动作熟练、快速紧凑，时间在60秒钟内完成（不包括插管前的物品准备）。如果是参加比赛或操作考核，需要用秒表计时，在60秒的基础上每提早或延迟1秒钟，给予相应的分值（如0.2分）加分或减分。
2、如果气管插管失败或不顺利，应立即停止插管、退出喉镜和导管，不要再盲目地去乱捅；必须马上改为面罩给氧，一分钟后再次尝试；以免因插管时间过长，造成病人心搏骤停，或者喉头被捅水肿。第二次插管则重新开始计时计分，不受第一次插管时间延迟的影响。
3、确定导管是否在气管内的动作，必须认认真真而不是装模作样地去作，这是为了对病人负责。如果是考试时，自己察觉导管不在气管内，可以给第二次插管机会再试；但如果检查不认真，自己没有发觉导管误入食道，而浑然接上人工正压通气装置，则不可能给第二次插管机会，因为此时病人已经被你“吹”死了！
（九）操 作流
程
图
去枕平卧
托双下颌
有心跳时
体位----------——﹥开放气道-------———﹥面罩给氧---------———﹥
保护口唇牙齿
居中缓慢插入
沿中线缓慢上翘
进入口腔---------———﹥舌体------------———﹥悬雍垂-------------———﹥
（第一标志）
防止喉镜过深
上提喉镜压喉结
轻柔旋转导管
会 厌---------——----—﹥暴露声门--------------———﹥声门裂--------------———﹥
（第二标志）
过声门裂6cm
确认在气管内
插入导管-----------———﹥深度插到位——------—﹥固定导管
八、拔管指征及注意事项
1、自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在；双肺呼吸音正常，脱离吸氧后无缺氧现象。
2、呼吸频率，成人14~20次/分，通气量恢复到正常水平；动脉血气分析保持正常。
3、呼唤病人有反应，如睁眼、抬眉、张口、举手等。
4、拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔内分泌物；更换吸痰管后，再吸净气管导管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超过10秒；
5、拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端，然后保持负压边吸边拨，一同拨出；
气管插管镇静 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2011年2月至2013年3月期间27例无严重心、脑、肺疾病的颈椎骨折患者, 其中男20例, 女7例, 年龄21~68岁。将患者分为右美托咪定组 (n=15) 和咪达唑仑组 (n=12) 。两组患者一般情况比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 方法
两组患者均未给予术前用药, 入手术室后常规监测心率 (HR) 、血压 (BP) 、血氧饱和度 (Sp O2) 。输注胶体液300 ml, 静脉予长托宁1 mg, 然后予环甲膜穿刺, 注入2%利多卡因行气管表面麻醉, 予2%利多卡因10 ml嘱患者漱口以麻醉舌根及咽后壁。局麻完成后常规鼻导管吸氧。右美托咪定组静脉给予右美托咪定 (江苏恒瑞医药有限公司, 批号:13022234) 1μg·kg-1, 10 min内泵完, 继以维持量0.4μg·kg-1·h-1持续泵入。咪达唑仑组静脉给予咪达唑仑 (江苏恩华药业股份有限公司, 批号:20130108) 0.06 mg·kg-1, 按需追加0.03 mg·kg-1直至所需镇静深度。用Ramsay镇静评分来判定患者的意识状态:1分, 清醒, 患者焦虑、不安或烦躁;2分, 清醒, 患者合作、定向力良好或安静;3分, 清醒, 患者仅对命令有反应;4分, 睡眠, 患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷;5分, 睡眠, 患者对轻叩眉间或强声刺激反应迟钝;6分, 睡眠, 患者对轻叩眉间或强声刺激无任何反应。当Ramsay评分达到4分时, 由同一熟练麻醉医师用纤支镜进行气管插管, 在插管过程中如果患者出现中度以上咳嗽或耐受度差 (耐受评分≥3分) , 则追加芬太尼0.05~0.1 mg后完成插管;血压下降>基础值的30%时给予麻黄素6 mg静脉注射, 心率下降<50次·min-1时给予阿托品0.5 mg治疗;Sp O2<90%时面罩吸氧, 必要时辅助通气。气管插管完成后给予常规全麻。
1.3 观察指标
(1) 患者HR、MAP、Sp O2在下列各时间点时的值:麻醉前 (T0) 、Ramsay评分达到4分 (T1) 、气管插管后1 min (T2) , (2) 插管咳嗽评分:1分, 无;2分, 轻度;3分, 中度;4分, 重度, (3) 患者对插管的耐受程度:1分, 无反应;2分, 轻微痛苦面容;3分, 严重痛苦面容;4分, 言语抵抗;5分, 头或手反抗, (4) 两组追加芬太尼的病例数。
1.4 统计学处理
应用SPSS 11.0统计软件包进行统计学处理, 计量数据以±s表示, 组间比较采用两独立样本t检验;计数资料组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组插管过程中MAP、HR、Sp O2情况
见表1。
a与T0时间点比较, T1时间点的MAP、HR均下降 (P<0.05) ;b与咪达唑仑组组比较, P<0.05
如表1所示, 与咪达唑仑组比较, 右美托咪定组在T1和T2时间点的MAP及HR均明显降低 (P<0.05) 。右美托咪定组有2例HR<50次·min-1, 予阿托品0.5 mg治疗后好转。两组在各时间点Sp O2差异均无统计学意义 (P>0.05) 。
2.2 两组插管过程中咳嗽评分、插管耐受评分以及追加芬太尼情况
咳嗽评分右美托咪定组 (1.8±0.68) 低于咪达唑仑组 (3.0±0.74) (P<0.05) 。右美托咪定组中5例无咳嗽反射, 8例有轻度咳嗽, 2例中度咳嗽, 无重度咳嗽;而咪达唑仑组均有咳嗽反射, 其中3例轻度咳嗽、6例中度咳嗽、3例重度咳嗽。右美托咪定组的插管耐受性评分 (1.93±0.59) 低于咪达唑仑组 (3.08±0.67) (P<0.05) ;右美托咪定组中插管耐受性评分1分者3例、2分者10例、3分者2例, 而咪达唑仑组中2分者2例、3分者8例、4分者2例。右美托咪定组15例中仅有2例插管过程中需使用芬太尼辅助 (P<0.01) , 而咪达唑仑组12例中有10例使用了芬太尼辅助。
3 讨论
颈椎骨折患者的颈部需严格制动, 术前往往带有颅骨牵引和颈托, 此时应用正常插管方法除声门暴露困难外, 更有可能引起颈椎移位和脊髓继发性损伤。而纤支镜定位清楚, 可在直视下完成插管, 因此清醒镇静下纤支镜气管插管是颈椎骨折患者最佳选择之一[1]。清醒气管插管时除了气道表面麻醉外, 充分地镇静也很重要, 可以解除患者紧张, 使患者易于配合, 同时减少交感神经兴奋, 降低心血管系统的应激反应。临床上常使用咪达唑仑、丙泊酚、阿片类药、氯胺酮等药物进行镇静镇痛, 但这些药物呼吸抑制发生率较高[2]。本研究也发现, 单纯咪达唑仑用于清醒插管时, 患者耐受性较差, 给予芬太尼后, 耐受性明显改善, 但呼吸抑制作用较强。
右美托咪定是高选择性的α2受体激动药, 通过激动脑内α2最密集的脑干蓝斑, 引发并维持自然非动眼睡眠状态, 产生镇静、催眠作用[3]。同时能激动脊髓后角疼痛传导路径上的α2受体, 通过减少致痛物质 (如P物质) 的释放, 产生镇痛作用, 减少阿片类药的使用[4]。右美托咪定能够在手术刺激强烈时提供足够深度的催眠和镇痛, 而在需要术中唤醒时容易唤醒, 减少焦虑, 而且在镇静的同时不产生呼吸抑制, Ever等[5]研究发现, 靶控输注右美托咪啶8 ng·ml-1 (为静脉剂量的5~10倍) , 在呼吸空气时, 健康志愿者仍能保持正常血氧饱和度和血二氧化碳分压。右美托咪定还能抑制交感活性, 维持手术、气管插管和拔管时血流动力学的稳定性。Tanskanen等[6]认为, 在脑部肿瘤手术中, 靶控维持右美托咪定血浆浓度于0.2~0.48 ng·dl-1可以获得更稳定的血流动力学, 与使用芬太尼相比, 患者拔管更早且无呼吸抑制。陶佳等[7]在妇科腹腔镜手术中应用不同剂量的右美托咪定发现, 输注0.4μg·kg-1能有效维持血流动力学的稳定, 特别是能减轻CO2气腹对腹腔镜患者的应激反应。
右美托咪定的这些特点使其在清醒气管插管的病例中得到广泛的应用, 我们的研究也证实, 因颈椎骨折手术而需清醒插管的患者, 在充分表面的情况下, 使用右美托咪定进行镇静, 可以很好地配合插管过程, 耐受良好, 无呼吸抑制, 而且可以抑制插管应激反应, 使血流动力学稳定。而使用咪达唑仑无法获得良好的插管条件, 加用芬太尼后条件改善, 但同时呼吸抑制也明显增加, 而且插管反应明显。综上所述, 右美托咪定是比较理想的清醒气管插管镇静药物。
参考文献
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基础护理学：气管插管术 篇4
(一)用物
喉镜有成人、儿童、幼儿三种规格，镜片有直、弯两类型，常用为弯形片。
气管导管有橡胶管和塑料管两种，其长度及粗细要根据具体情况选择。经口插管时，成年男子一般用f36-40号，女子用f32-36号，经鼻插相应小2-3号，且不带套囊。14岁以下儿童按以下公式选择;导管号数=年龄+8。
导管管芯用细金属条(铜、铝、铁丝均可)。长度以插入导管后其远端距离导管开口0.5～1cm为宜。
另备牙垫、喷雾器(内装1%地卡因或其它局麻药)、10ml注射器及注气针头、血管钳、宽胶布、消毒凡士林、听诊器、吸引器、吸痰管、人工呼吸机或简易呼吸器。
(二)方法
1.病人仰卧，头后仰颈上抬，使病人口咽、气管基本重叠于一条轴线，此为插管操作的标准头位。
2.术者站于病人头侧，用右手拇指推开病人下唇及下颌，食指抵住上门齿，以两指为开口器，使嘴张开。
3.待口完全张开，左手持咽喉镜，使带照明的喉镜呈直角倾向喉头，柄偏右，顺右侧舌缘插入。镜片抵咽喉部后，使右偏镜柄转至正中位，并轻轻将喉镜向左靠，使舌偏左，扩大镜片下视野，此时可见到悬壅垂(此为暴露声门的第一标志)，然后顺舌背将喉镜片稍作深入至舌根，稍稍上提喉镜，即可看到会厌的边缘(此为暴露声门的第二标志)。
4.看到会厌边缘后，如用弯形喉镜片，可继续稍作深入，使喉镜片前端置于会厌与舌根交办处，然后上提喉镜即可看到声门如喉头张开不全时，可由助手把环状软骨部或上气管从皮外向下强压，即可看清。声门呈白色，透过声门可以看到暗黑色的气管，在声门下方是食管的粘膜，呈鲜红色并关闭。
5.暴露声门后，右手拿气管导管(其头端事先已涂好凡士林)，将其前端对准声门，在病人吸气末(声门开大时)，顺势轻柔地将导管插入，导管插过声门1cm左右，迅速拔除管芯，将导管继续旋转深入气管，成人4cm,小儿2cm左右。
6.在气管导管旁塞一牙垫，然后退出喉镜，术者将耳凑近导管外端，感觉有无气体进出。若病人呼吸已停止，可用嘴对着导管吹入空气或用呼吸囊挤压，观察胸部有无起伏运动。并用听诊器试听两肺呼吸音，注意是否对称。如呼吸音两侧不对称，可能为导管插入过深，进入一侧支气管所致，此时可将导管稍稍退出，直至两侧呼吸音对称。
7.证实导管已准确插入气管后，用长胶布妥善固定导管和牙垫。
8.用注射器向气管导管前端的套囊注入适量空气(一般注入5ml左右)，以不漏气为准。用血管钳关闭气囊管。套囊充气可使气管导管与气管壁密闭，以免机械呼吸器在向肺内送气时漏气，也可防止呕吐物、分泌物等倒流至气管内。
气管插管镇静 篇5
关键词：咪达唑仑,瑞芬太尼,气管插管机械通气
在重症患者的抢救治疗中, 常会面临确定性人工气道的建立, 以保证可靠的有效的通气, 并辅以呼吸机机械通气支持, 而气管插管机械通气患者常见的应激反应有焦虑、恐惧和躁动等。造成人机呼吸不同步、机体氧耗增加、引起心肺并发症、意外拔管等有害影响, 同时也对患者的心理带来很大的创伤。因此, 有效的镇静镇痛, 对于机械通气患者非常重要, 可避免人机对抗, 增强患者对气管插管下持续机械通气的耐受性, 避免机械通气带来的相关损伤[1]。本研究比较了咪达唑仑单独应用和联合瑞芬太尼应用于ICU气管插管后机械通气的危重患者的镇静镇痛效果, 以及对呼吸、循环的影响, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年2月至2012年1月本科室收治气管插管持续机械通气患者32例, 男14例, 女18例, 随机分为联合组16例:联合静脉泵入瑞芬太尼和咪达唑仑;咪达唑仑组16例:静脉泵入咪达唑仑。入选患者均神志清醒, 血流动力学相对稳定, 肝肾功能基本正常, 无药物过敏和成瘾史, 保证可以实行Ramsay分级。年龄在22~83岁, 气管插管机械通气时间在1.5~14d, 平均3.4d。二组间性别、年龄、体质量等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 用药方法
1.2.1 咪达唑仑组:
先缓慢静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg行镇静诱导, 然后用微量泵持续泵入咪达唑仑0.08~0.15mg/ (kg·h) 。
1.2.2 联合组:
同时缓慢静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg和瑞芬太尼1μg/kg进行镇静诱导, 然后用微量泵持续泵入咪达唑仑0.05~0.1mg/ (kg·h) 和瑞芬太尼1~2μg/ (kg·h) 。
1.3 观察指标
镇静镇痛效果观察:镇静效果按照Ramsay镇静分级法, 1级:焦虑、躁动、烦躁;2级:合作、有定向力、安静;3级:只对指令有反应;4级:睡眠, 但对刺激反应敏捷;5级:睡眠, 对刺激反应迟钝;6级:不能唤醒。镇痛效果以表情评估, 不需要患者的语言能力, 从不痛、微痛、有些痛、很痛、疼痛剧烈到疼痛难忍, 分六级 (0~5分) 。理想的镇静深度为3~4级, 镇痛评分为1~2分, 并在进行护理和其他操作前适当加深镇静镇痛深度。记录插管前和开始镇静插管并达到目标镇静镇痛深度时, 以及插管后、拔管后的心率、呼吸、血压、血氧饱和度变化, 同时记录镇静镇痛药物的平均静脉泵入量, 以及镇静镇痛过程中体动等不良反应和药物撤除后清醒时间等。
1.4 统计学处理
应用SPSS10.0软件进行统计学分析, 计量资料以均数±标准差表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
静脉单独泵入咪达唑仑组为A组, 联合静脉泵入瑞芬太尼和咪达唑仑组为B组。二组患者插管前和开始镇静插管并达到目标镇静镇痛深度时, 以及插管后、拔管后的心率、呼吸、血压、血氧饱和度变化均有差异 (P<0.05) 。见表1。
二组患者在药物撤除后的清醒时间和平均药物泵入剂量以及拔管时躁动发生率均有差异 (P<0.05) 。见表2。
3 讨论
咪达唑仑是ICU中常用的镇静药物, 是一种新型的苯二氮卓类镇静药物, 具有起效快、耐受性好、良好的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥作用和可靠的顺行性遗忘作用的特点, 对循环影响较小, 在小剂量下能很好的保留患者一定的自主呼吸, 提高了患者对气管插管的耐受性。瑞芬太尼是一种新合成纯阿片μ受体激剂, 具有起效快、作用时间短、消除快、无蓄积、不依赖肝肾功能、苏醒迅速、可控性强等特点, 非常适合临床输注给药。不论输注时间多长, 停药后药效能够在5~10min终止, 能较好地抑制气管插管刺激所致的应激反应, 小剂量持续输入, 对循环影响小, 且能保持患者的一定自主呼吸[2]。
二者合用, 在ICU危重患者气管插管机械通气镇静镇痛中有着独特的优点, 提高了患者对机械通气方式的耐受性, 进而提高了机械通气的效果。并且在二种药物联合应用时, 可有效减少咪达唑仑的用量, 降低高剂量咪达唑仑所引起的吸抑制和药物蓄积等不良反应, 明显增加镇静镇痛效果。本文研究表明:瑞芬太尼注射液和咪达唑仑联合静脉泵入, 镇静镇痛效果明显优于单独使用咪达唑仑的效果, 并且达到相同镇静镇痛效果下泵入药物剂量明显减少。
参考文献
[1]庄心良, 曾因明, 陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社, 2003:521-525.
气管插管镇静 篇6
关键词：丙泊酚,咪达唑仑,慢性阻塞性肺疾病,老年患者
老年慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 患者一旦呼吸衰竭加重入住ICU, 往往需要进行经口气管插管进行机械通气。由于气管插管本身给患者喉部及气管造成的直接不适及可能因刺激继发出现休克、心力衰竭加重等严重后果, 所以气管插管时先给药镇静是非常必要的 (肺性脑病严重意识不清者除外) 。但老年COPD患者由于长期患病, 大多已出现肺动脉高压、慢性肺心病, 随时可能导致死亡, 故镇静药物的选用需相当谨慎。目前, 丙泊酚及咪达唑仑已被广泛应用, 但应用于老年COPD患者气管插管的相关报道较少, 笔者对老年COPD需机械通气经口气管插管患者用丙泊酚和咪达唑仑进行镇静, 观察两种药物的有效性及安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年6月至2012年12月我院重症一科住院并符合研究标准的患者32例, 男18例, 女14例, 年龄63～81岁。按随机方法分为丙泊酚 (A) 组和咪达唑仑 (B) 组, 各16例。两组年龄、性别、心率、呼吸、平均动脉压、二氧化碳分压、氧合指数及Apacheii评分无显著性差异, 具有可比性。治疗方案经家属知情同意并签字。
入选标准:符合COPD诊断标准, 需行有创机械通气的患者, 年龄大于60岁。预计机械通气时间>24 h。
排除标准:完全昏迷, 对丙泊酚或咪达唑仑过敏, 血压低于90/60 mm Hg, 合并急性心肌梗死及急性脑血管疾病, 合并其他脏器严重并发症。
1.2 方法
1.2.1 镇静
两组插管前及用药前均经面罩接呼吸机进行加压给氧, 使氧饱和度达85%以上再进行镇静及插管。丙泊酚组:丙泊酚负荷量0.50～1.00 mg/kg静脉注射, 推注时间为30～120 s, 继而以0.50～1.00 mg/ (kg·h) 持续静脉泵入;咪达唑仑组:咪达唑仑负荷量0.03～0.05 mg/kg缓慢静脉注射, 推注时间为30～120 s, 继而以0.03～0.10 mg/kg持续静脉泵入, 推药时间大于1min。Ramsay评分 (镇静评分) 达5分时进行气管插管接呼吸机辅助呼吸, 再调整镇静药物使Ramsay评分为3～4分维持。
1.2.2 监测指标
(1) 记录首剂给药前、气管插管前、气管插管后患者的平均动脉血压 (MAP) 、心率 (HR) 、血氧饱和度 (SPO2) 。 (2) 监测用药至达镇静目标的时间和用药2 h后停药至清醒时间。 (3) 观察有无不良反应。
1.2.3 Ramsay镇静评分标准
1分:焦虑、烦躁不安;2分:配合、有定向力、安静;3分:仅对指令有反应;4分:入睡, 对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷;5分:入睡, 对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝;6分:嗜睡, 无任何反应。
1.3 统计学处理
采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量数据用均数±标准差 (x±s) 表示, 采用重复测量方差分析及t检验;计数资料比较用卡方检验, P<0.05为差异有显著性。
2 结果 (见表1)
注:插管前与镇静前比较, aaP<0.01, aP<0.05;插管后与镇静前比较, bbP<0.01, bP<0.05;插管后与插管前比较, ccP<0.01, cP<0.05
2.1 平均动脉压
用药后两组血压均下降, 插管前及插管后A、B两组血压均低于镇静前, 组内比较有显著性差异 (P<0.01和P<0.05) , 组间比较无显著性差异 (P>0.05) 。插管后两组血压均较插管前上升, 但无显著性差异 (P>0.05) 。
2.2 心率
镇静后A、B两组心率均下降, 插管后心率较插管前均上升, 组内比较有显著性差异 (P<0.05) , 组间比较无显著性差异 (P>0.05) 。
2.3 血氧饱和度
两组插管后较插管前血氧饱和度均下降, 组内比较有显著性差异 (P<0.01) , 组间比较无显著性差异 (P>0.05) 。
2.4 达Ramsay评分5分时所需时间及停药后清醒时间
A、B组达Ramsay评分5分时所需时间分别为 (69.6±9.6) s及 (72.2±11.1) s, 有显著性差异 (P<0.05) 。停药后清醒时间分别为 (24.9±7.0) min及 (31.3±9.2) min, 有显著性差异 (P<0.05) 。
2.5 不良反应
丙泊酚组发生严重休克2例, 其中1例出现难治性休克, 2天后死亡。咪达唑仑组出现严重休克3例, 其中1例出现难治性休克, 自主呼吸抑制, 3天后死亡。两组并发症发生率无显著性差异 (P>0.05) 。
3 讨论
COPD是我国老年患者的主要死亡原因之一, 急性加重伴呼吸衰竭是导致死亡的直接原因, 快速建立人工气道进行机械通气是最主要的抢救措施之一[1]。Ramsay评分5分的镇静程度在临床上一直被认为是机械通气患者的最佳级别, 能有效改善肺顺应性和人机对抗, 但老年COPD患者往往伴有心功能不全、肺动脉高压等并发症, 肺循环血流动力学不稳定[2]。另外老年患者长期慢性缺氧, 气管插管对喉及气管的刺激, 随时有可能使交感神经兴奋, 血压升高, 心率增快, 导致患者发生心脑血管意外或死亡。因此, 气管插管前进行镇静十分必要, 但镇静药物均有可能导致血压下降、组织灌注不足加速患者死亡, 所以选用镇静药物需谨慎。
丙泊酚与咪达唑仑是ICU常用的镇静药物, 也常用于气管插管前的镇静诱导。丙泊酚是一种短效的静脉麻醉药, 起效迅速可靠, 半衰期短, 体内无蓄积, 通过调节输注速度可维持体内稳定的血药浓度达到稳定的镇静深度, 并且患者苏醒快、彻底、后遗症少。咪达唑仑为唯一的水溶性类药物, 克服了地西泮的一些缺点, 用量少, 效果确切。但两药在临床应用中均有导致血压下降的作用, 陶熔等[3]研究证明, 丙泊酚较咪达唑仑更易引起血压下降。本研究结果显示, 两药用于气管插管镇静诱导均可导致血压下降, 但两组间比较无显著性差异。王厚力等[4]对急诊患者快速诱导插管发现, 与丙泊酚相比, 咪达唑仑对循环系统有明显的影响作用, 与本研究结果不相符, 可能与患者病情有关。两药导致血压下降的原因可能与镇静药物减少内源性儿茶酚胺的分泌, 导致血管阻力下降有关, 另外与老年COPD患者呼吸衰竭, 血容量不足及镇静或插管诱发心力衰竭等也有一定关系。在临床中, 我们尽可能缓慢、小剂量用药, 但仍有老年患者出现了严重后果, 两组各有1例出现难治性休克, 最后死亡。
已有研究证明, 丙泊酚与咪达唑仑均可导致患者心率下降, 可能由于丙泊酚不仅明显抑制肾上腺素能神经活性, 影响心脏窦房结自律性, 还能抑制房室交界区传导[2], 对心脏抑制作用呈剂量依赖型[5]。赵立红等[6]研究发现, 丙泊酚比咪达唑仑更能显著降低心率。本研究结果显示, 两组患者插管前心率明显低于镇静前, 但两组间无显著性差异, 与以上结果不一致, 可能也与患者病情有关。两组插管后血压及心率较插管前升高, 但两组间无显著性差异, 考虑与气管插管刺激有关。血氧饱和度方面, 插管前因以纯氧进行面罩加压给氧, 所以插管前血氧饱和度较插管后及镇静前均高。插管后血氧饱和度下降, 考虑与患者血压下降及长期慢性缺氧导致血氧储备不足有关。
本研究结果显示, 与咪达唑仑组相比, 丙泊酚组达到镇静目标所需时间较少, 两者有显著性差异;停药后观察两组清醒所需时间, 丙泊酚组明显少于咪达唑仑组, 证实了丙泊酚组起效快, 清醒快, 容易控制镇静深度的优点。咪达唑仑为苯二氮卓类镇静剂, 老年患者对该类药物敏感性较强, 可能与苯二氮卓受体结合的配体减少, 机体对外源性配体敏感性增加、亲和力增高, 使药物从中枢神经系统中清除缓慢, 导致患者清醒延迟[7]有关。
综上所述, 对老年COPD呼吸衰竭需行机械通气患者进行插管时的镇静诱导, 丙泊酚与咪达唑仑均有效, 但丙泊酚起效快, 停药后清醒快, 能够扩张支气管平滑肌[2], 推荐优先选择。两药均可导致血压下降, 镇静时需密切监测血压、脉搏、呼吸等情况, 尽量减小用量, 谨慎调节用药剂量。
参考文献
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气管插管镇静 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究选择口腔颌面部择期手术存在困难气道的患者40例,ASAⅠ~Ⅱ级,年龄18~55岁,体重45~70 kg,术前取得患者同意并签署知情同意书。采用随机数随机分为A组(右美托咪啶)和B组(咪达唑仑+芬太尼组),每组患者各20例。所有患者术前访视均无严重的心肝肾疾病,无心动过缓,无心脏传导阻滞,无滥用药物史及精神疾患。患者术前评估存在困难气道,创伤骨折引起张口受限或者口内肿物影响正常可视窥喉。
1.2 麻醉方法
患者常规禁食水8 h,无任何术前药物。入室后开放下肢静脉输入复方醋酸钠溶液,使用Philips监护仪常规监测HR、ECG、BP、SPO2及BIS。A组用2 ml的盐酸右美托咪啶注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司,批号09081232)加入48 ml 0.9%的氯化钠注射液中制备成浓度为4μg/ml的溶液,A组按照1μg/kg输注10 min,即速度为6μg/(kg·h)恒速输注;B组给予咪达唑仑2 mg+芬太尼0.05 mg,同时输注等量的生理盐水。并观察患者的意识、面部表情、睫毛反射及语言表达清晰度,当患者警觉/镇静(OAA/S)评分达3分、BIS值小于85后,给予完善的气道表面麻醉,随后开始纤维支气管镜插管。插管成功后开始麻醉诱导并辅助呼吸,连接呼吸末CO2监测仪,观察CO2波形以更好的确诊插管成功。待患者无自主呼吸后连接麻醉机行机械通气,同时给予诱导药物芬太尼3~5μg/kg,咪达唑仑0.05 mg/kg,异丙酚1.5~2 mg/kg,罗库溴铵0.6 mg/kg,输注药物过程中若HR<50次/min,给予阿托品0.3 mg纠正。
1.3 观察指标
记录给药前(T0)、给药后镇静程度达3分、BIS小于85时(T1)、气管插管成功即刻(T2)和气管插管后5 min(T3)各时间点患者的OAA/S评分、HR、BP、SPO2、BIS;分别采取2组患者T0和T3时刻的静脉血,放入EDTA抗凝管,2 000 r/min离心15 min,取上清液血浆-80℃冰箱保存,采用酶联免疫法测定血浆中去甲肾上腺素(NE)和肾上腺素(E)浓度。并记录达到镇静3分时的右美托咪啶的用药总量。术后24 h回访患者有无插管记忆及各种并发症的发生。
警觉/镇静(OAA/S)评分标准见表1。
1.4 统计分析
所有计量数据以±s表示,采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析,组间比较采用t检验,组内各个时间点之间比较采用重复测量数据方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2组患者年龄、性别、体重、身高差异无统计学意义。
2.1 生命体征及镇静镇痛评分的变化
与T0时比较,A组在T1~T3时HR明显降低(P<0.05),且低于B组各时刻值(P<0.05);T1~T3时2组MAP都有所增高(P<0.05);与T0时比较,T1~T2时2组SPO2下降(P<0.05),但A组明显高于B组(P<0.05);A组在用药过程中SPO2始终维持在95%以上,无明显呼吸抑制,BIS和OAA/S评分2组间比较无明显统计学差异(P>0.05),均可以达到良好的镇静效果(表2)。
2.2 2组应激激素反应的变化
与T0比较,插管后5 min 2组NE、E均升高(P<0.05),在T3时,B组的NE、E明显高于A组值(P<0.05)。插管后5 min 2组的应激激素都增高,但是A组明显低于B组,说明右美托咪啶确实可以减少气管插管引起的应激反应(表3)。
3 讨论
3.1 右美托咪啶的药理特性
右美托咪啶是一种高效的α2肾上腺素受体激动药,它具有的几个独特的优点使它成为困难气道的理想用药。首先,输注右美托咪啶会产生镇静效应,患者的镇静状态类似正常的睡眠,稍微给予刺激,容易被唤醒,可以与医生交流配合;第二,右美托咪啶有抗焦虑,中度镇痛和止涎作用;第三,右美托咪啶产生很小的呼吸抑制,即使给予大剂量输注也不会造成呼吸抑制,CO2分压的波形类似正常的睡眠波形;第四,右美托咪啶还有遗忘作用。右美托咪啶用于困难气道,保留患者自主呼吸,已经成为一种理想的用药方式[3]。
(n=20,±s)
注:与A组比较,(1)P<0.05,与T0比较,(2)P<0.05
注:与T0比较,(1)P<0.05;与B组比较,(2)P<0.05
3.2 右美托咪啶对血流动力学的影响
口腔颌面部手术常伴随患者存在因创伤骨折导致张口受限或者口内肿物影响正常可视窥喉,甚至影响通气,所以这种插管方式只能选择保留患者自主呼吸,同时给予足够的镇静和镇痛,才能既减轻患者痛苦又能避免患者缺氧的危险;与传统诱导镇静镇痛药咪达唑仑和芬太尼相比,咪达唑仑略增加药量就有呼吸抑制作用,医生在插管过程中要严密观察患者的脉搏氧,随时给予面罩给氧;而右美托咪啶只有很小的呼吸抑制,不会造成患者缺氧,实验中患者给药后镇静深度达3分时SPO2仍维持在95%以上,明显高于咪达唑仑对照组,也充分证实了这一点。Abdelmalak等[3]在给予患者右美托咪啶负荷剂量1μg/kg输注10 min,维持量给予0.4~0.6μg/(kg·h),用药过程中发现患者的心率血压呈下降趋势;欧阳文等[4]发现在给予健康受试者0.5、1.0、1.5μg/kg的Dex 10 min输注完成实验中,心率血压也呈下降的趋势。输注右美托咪啶过程中血压呈双向改变和剂量依赖性[5],大剂量输注Dex引起的高血压是由于直接刺激血管上的α2受体引起血管收缩,而小剂量输入右美托咪啶,抑制交感神经释放去甲肾上腺素产生低血压[6]。Bloor等[7]证实给予患者Dex 1~2μg/kg 2 min以上,血压呈上升趋势,给予0.25~0.5μg/kg血压会下降;而本实验中,也是给予患者1μg/kg Dex 10 min输注完成,即速度为6μg/(kg·h),输注过程中有一部分患者血压升高,心率下降,这可能是直接作用于血管的α2受体使血管收缩,引起血压增高。胡宪文[8]等所做的实验中认为麻醉诱导前15 min给予右美托咪啶1μg/kg,患者血压也明显升高,心率减慢,插管前后血压波动不大,可以对抗麻醉药物引起的血压降低。本实验结果与上述一致。
使用右美托咪啶给予负荷剂量时,常遇到心率减慢,可能的原因有:(1)迷走神经活性增加引起心率减慢,(2)血管压力感受器的反应性增强,(3)循环水平的去甲肾上腺素减少[9]。当遇到心率减慢时,应给予抗胆碱类药如阿托品,纠正心率减慢,能得到满意的效果。
3.3 右美托咪啶用于清醒插管的特点
首先,右美托咪啶用于困难气道插管,可以达到与常规药物咪达唑仑和芬太尼复合使用的效果,右美托咪啶既有镇静又有镇痛的作用,本实验中,我们通过BIS监测和警觉镇静OAA/S评分来更好的判断患者的镇静水平,发现它可以达到与上述2种药联合应用所产生相同的镇静和镇痛水平。其次,它可以降低血浆中去甲肾上腺素和肾上腺素的水平,减少气管插管期间的应激反应,更有利于患者的血流动力学稳定。另外,完善的气道表面麻醉非常关键,直接关系到患者是否能耐受单独使用右美托咪啶,只有气道表面麻醉效果好,患者才会在插管过程中舒适且易接受,才能更好的评价右美托咪啶的镇痛水平。我们在操作过程中,患者都能很好的耐受插管,证明右美托咪啶的镇痛效果可以满足经鼻清醒纤维支气管镜插管的需要,不需要追加任何的镇痛药即能达到满意的效果。术前未给予抗胆碱类药物,插管过程中患者诉口干,且插管视野清晰,也说明了Dex有止涎作用;术后24 h随访患者无不良的插管记忆。右美托咪啶用于清醒纤维支气管镜插管过程中同时具备有镇静镇痛止涎的作用,减少传统用药过程中出现的缺氧、深睡现象,患者在用药过程中处于类似正常睡眠的舒适状态,而且一种药同时具备几大优点,方便于临床操作。
右美托咪啶用于清醒纤维支气管镜插管中遇到的问题有:(1)该药起效在10 min以上,实验中患者达到镇静深度需要15 min左右,起效时间比传统药物长;(2)用药过程中,大剂量输注常遇到心率减慢,临床使用中最好减慢输注速度;该药镇痛效果的研究还不多,我们在后续实验中会继续研究其相关的临床药理作用,以便更好的用于临床。
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困难气管插管及其预测 篇8
1 困难气道的定义和分级
作为麻醉科医生在插管前应该能准确的预测潜在的困难气道并提前做好充分的准备。Ezri等[1]，认为所谓的困难气道应该从通气，喉镜暴露或是气管插管来决定。通气困难意为麻醉前Sp O2>90%病人，如无人帮助，用纯氧和面罩正压通气不能维持Sp O2>90%以上。困难暴露意为用喉镜暴露声门时不能看见声门的任何结构。困难插管则指经3次以上的试插或是插管时间超过10min。而ASA[2]定义为当一名受过良好训练的麻醉科医生在管理病人气道时仍面临了困难的通气，插管，或是安置喉罩的这种临床情形，则可称为困难气道。
2 困难气管插管的原因
导致气管插管困难的原因主要与病人的自身情况、麻醉医师的技术水平以及科室所具备的条件有关。 (见附表)
3 困难气道的预测
困难气道的预测非常重要，是避免意外的最好方法，常用检查预测方法如下。
3.1 一般表现
术前访视病人有无颈粗短、腭裂、牙齿突出、颞颌关节强直以及颈部肿物、疤痕、气管移位等。如有气短、声嘶的症状，提示可能喉头有肿物。医生应该主动问及病人的手术、麻醉史，亲人中有无麻醉意外史等情况，力求获得较为完整的病史资料。
3.2 张口度
指最大张口时上下门齿间的距离，正常值为3.5～5.6cm;小于3cm应予注意提示气管插管有困难;小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。
3.3 喉结高尖
以环状软骨为基线，突出1cm～1.5cm为I度困难插管，1.5cm～2cm为Ⅱ度困难插管，2cm以上为Ⅲ度困难插管。
3.4 下颌间隙的评估
下颌骨为口基底提供骨架，也为舌及喉提供嵌入的空间，该空间容量的两个最重要的决定因素是下颌骨的水平长度及宽度，当空间相对较小 (或舌相对较大) ，舌组织不得不挤压喉头，使舌根部从后面挡住喉头，咽轴与喉轴夹角变锐。评估这个间隙的方法是:让病人头后仰，用测量甲状软骨上切迹到下颏的距离，或测量下颌骨的水平长度。甲颏距离大于6cm或下颌骨水平长度大于9cm表明容易插管，反之，可能出现插管困难。
3.5 舌咽解剖结构
采用Mallampntis试验进行评估，舌是口咽腔最大的器官，舌根部紧靠喉头开口，它与喉头的邻近关系及相对大小对插管有非常实际的意义。
3.6 咬唇试验
即患者用下切牙尽量去咬上唇，如果超过上唇线则为一级;如果下切牙低于上唇线则为二级;不能咬住上唇则为三级，Khan等[3]。认为该试验还可反映下颌半脱位和暴牙的情况，明显地提高了它的预测值和可信度。比改良的Mallampati评分系统对于预测困难插管有更高的特异性和准确度，因此认为此项可以作为一项独立、简易的预测指标。
3.7 寰枕关节伸展度
正常情况下，颈部前曲后仰的正常范围约900～1650，老年人活动范围降低20%，风湿性关节炎或类风湿性脊椎炎病人颈部可能完全不能活动，糖尿病病人往往也伴有颈椎活动度降低。头在枕寰关节处仰伸度为350。这个活动范围可因几种情况而减少;短粗颈、先天性C1棘突突出或枕寰间隙狭窄、类风湿性关节炎、颈部瘢痕挛缩等。如果强行头后仰会使颈椎中段前凸，使喉头向前移位，喉头暴露更加困难。
3.8 Cormack-Lehanel T分系统 (CLS) [4]
观察喉头结构常将声门分为4级。1级:声门完全暴露可见前后联合;2级:声门部分暴露，可见其后联合;3级:仅见会厌;4级:声门、会厌都不可见。而所谓的改良Cormack-Lehane评分系统 (MCLS) 则为:将第2级再分为2个层次，2A可见部分声门;2B:仅见勺状肌和会厌。2B发生困难插管的可能性明显比2A高。
3.9 Wlison综合风险评估法[5]
Wilson以五个预测 (体重头颈活动度、张口度、小下颌、牙齿前突) 为基础建立了一个困难气管插管的综合评分系统。
当综合评分≥5，可预测75%的困难气管插管，但假阳性率为12%。
3.1 0 多种方法联合应用
以上是临床上常见的一些评估，预测方法，但无论何种方法都不能够完全准确的单独用于预测困难气道，各自都有其优点及局限性，如Mallampati评分法[6]。末考虑颈椎后屈因素，且对其分级的评估不同观察者之间的差异很大，其敏感度、特异性及阳性预测值都不高。又如甲颏距离，有报道说由于从根本上错误的把测量甲颏距离作为是对小下颌的定量评估，所以它不能单独作为一项预测困难插管的有效指标[7]，因此通常将多种变量结合起来，进行综合评估。还希望使用这些综合变量的评估方法简单易懂，可行性强，病人易于配合且能在2min内完成，有较高的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值[2]，总之，病人的异常变量越多，发生困难插管的可能性也就越大，应该引起我们的高度重视，做好充分准备。
3.1 1 其他检查方法
包括间接、直接喉镜估计;放射学检查及纤维喉镜检查。随着影像和光学技术的发展，借助一些仪器和设备对气道进行评估。这其中包括:在术前对于潜在可能发生困难插管的病人，将其相关信息输人院内的计算机系统，建立资料信息完备的困难气道计算机系统[8]。目前纤维光镜的应用越来越广泛，它也可用来预测困难气道，包括鼻咽光镜和90度的纤维光镜，前者通过鼻，而后者则通过口进人咽部，二者都能很好的显示喉部结构以便做出明确的判断。
总之气管插管是临床医生的基本技能之一，特别是麻醉医生在临床麻醉中应用最频繁最重要的技术之一。对困难气管插管，麻醉医生除了提高自身的操作技能外，更要对病人气道进行多方面细致的评估，提高气管插管的成功率，降低麻醉风险。
参考文献
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困难气管插管的麻醉处理 篇9
1 临床资料
患者1, 女, 58岁, 因“左下肺癌”拟在气管内麻醉下行“左下肺癌根治术”, 患者个矮 (150 cm) , 体胖 (68 kg) , 颈部粗短, 快速静脉诱导3次插管均未成功, 待患者清醒后表麻下经口插管顺利完成。此患者是由于颈部粗短而导致气管插管困难, 起先进行了静脉快速全麻诱导, 但是声门显露困难, 根据情况等患者清醒后, 改用表面麻醉后清醒状态下插管成功, 而且ASA制订的“困难气道处理方案”, 对于术前评估气管插管困难的患者, 安全的处理方式是保持患者清醒和自主呼吸。
患者2, 女, 40岁, 因“胃癌”拟在气管内麻醉下行“胃癌根治术”。患者存在颈椎病3年, 在术前访视患者时根据气管插管的评估方法 (患者的颈长度、喉结间距离及头后仰角度不在正常范围, 致使口轴线、咽轴线和喉轴线难于重叠) 将患者定性为困难气道, 所以笔者依据困难气管插管进行麻醉准备, 让患者保持清醒状态, 在表面麻醉下进行了清醒气管插管。
患者3, 男, 65岁, 因“胆囊结石”拟在气管内麻醉下行“LC术”。患者牙齿异常 (门齿过度前突且有所松动) , 在静脉快速诱导后, 插管时上齿支撑很难显露声门, 用喉镜稍微用力, 门齿脱落进入患者口腔内, 紧急由麻醉护士使用插管钳将脱落的牙齿钳出来。因此对于门齿前突的患者不宜用力过猛, 以免将上门齿撬歪, 甚至脱落掉入气管内, 宜采用导管置入法。
2 小结
气管插管在临床上应用越来越广泛, 相应的插管困难及插管失败也就屡见不鲜。据国外资料统计, 气管插管失败率为 (5~35) /万;插管失败而无法用面罩维持通气的发生率为0.01~2.00例/10 000例;全身麻醉期间因通气失败而引起心跳骤停的发生率为50%~75%, 所以气管插管技术是每个临床麻醉医师应该熟练掌握的重要技术之一。有学者报道, 在与麻醉有关的死亡中, 约30%是由于困难气管插管所致[1]。因此, 对于困难气管插管麻醉医师必须保持清醒的认识和高度的重视, 一旦患者的自主呼吸或用呼吸囊、面罩控制通气发生困难甚至无法进行, 经气管插管最为安全可行, 但如同时伴有声门显露极度困难或无法显露并导致气管插管失败, 则对患者生命的威胁极大。
2.1 困难气道
美国麻醉医师协会 (ASA) 作了如下定义:气道困难, 是指在经过常规训练的麻醉医师的管理下患者发生面罩通气和 (或) 困难气管插管;面罩通气困难是指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足, 使麻醉前Sp O2>90%的患者无法维持Sp O2在90%以上;喉镜暴露困难是指在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分;困难气管插管 (difficul tracheal intubation) 是指常规喉镜下插管时间超过10 min或插管次数超过3次[2]。依据我国实际情况将困难气管插管定义为:有经验的麻醉医师插管超过3次以上方成功、插管时间超过10 min的称为困难气管插管;有经验的麻醉医师是指医学本科毕业3年后麻醉专业3年临床实践的麻醉师, 在我国相当于主治医师级别。
2.2 困难气道分级
2.2.1 Cormack和Lehane分级法 (四级)
Ⅰ级:声门完全显露, 可见声门前后联合;Ⅱ级:声门部分显露, 可见声门后联合;Ⅲ级:不能显露声门, 能看见会厌;Ⅳ级:声门和会厌均不能看见。Ⅲ、Ⅳ级或无法置入直接喉镜均属困难插管[3]。
2.2.2 Mallampati分级
患者取坐位, 尽可能张嘴并伸出舌头, 根据所能见到的口咽结构进行分级:Ⅰ级可见咽腭弓、软腭、悬雍垂;Ⅱ级可见咽腭弓、软腭, 悬雍垂被舌根遮盖;Ⅲ级仅能见到软腭;Ⅳ级能见到舌根, 无法看到软腭。随着分级增加, 困难插管的发生率也升高[4]。
2.2.3 依据喉镜暴露的程度分级
在实际的麻醉工作中, 笔者发现应用直接喉镜暴露声门时, 如果仅能看见会厌的前端, 使用管芯帮助盲探插管的方法往往会出现较大困难;依据喉镜暴露的程度分为六级, Ⅰ级:声门完全显露, 可见声门前后联合;Ⅱ级:显露1/2声带;Ⅲ级:声门部分显露, 可见声门后联合;Ⅳ级:不能显露声门, 能看见会厌;Ⅴ级:不能显露声门, 能看见会厌前端1/3;Ⅵ级:声门和会厌均不能看见。
2.3 气管插管困难的分类
根据患者及操作者的实际情况, 笔者将困难气管插管分为三大类, (1) 生理性的困难气管插管; (2) 病理性的困难气管插管; (3) 麻醉者操作技术不恰当或错误导致插管困难。临床上将生理性或病理性原因引起的气管插管失败统称为困难插管患者。下面就前两类情况进行分别阐述:
2.3.1 生理性的困难气管插管
(1) 肥胖颈部粗短患者, 喉头轴线与口腔轴线的交角较大, 不易调整到同一条线上; (2) 先天性面颌畸形、牙齿异常门齿过度前突; (3) 下颌骨发育不全、唇腭裂、颞颌关节活动度受限; (4) 舌体肥大, 会厌扁宽肥厚、过长, 喉结过高、前突漏斗喉等。
2.3.2 病理性的困难气管插管
(1) 小口畸形, 颈部化学烧伤、烧伤瘢痕挛缩, 有的合并口周瘢痕; (2) 先天性甲状腺功能低下, 喉头水肿鼻疾病后鼻孔闭锁肿块; (3) 声门下疾病, 先天性狭窄, 感染 (哮喉) ; (4) 气管, 纵隔肿瘤, 颈部肿块, 脊柱疾病 (颈椎损伤、严重颈椎病、强直性脊椎炎) ; (5) 特殊体形者如脑垂体瘤、鸡胸、驼背、佝偻病等; (6) 口腔内或颈部巨大肿瘤; (7) 喉头气管感染、肿瘤、化学物品腐蚀、手术、放化疗或外伤后继发喉头气管狭窄等。
2.4 气管插管的评估方法
每位患者在手术前1 d麻醉医师均要去术前访视, 所以对患者气道的评估尤其重要。笔者在实际的临床工作中总结了以下的评估方法:患者身体保持正中位, 尽力头后仰后曲枕寰关节, 然后测量上齿咬合面与水平的角度。当颈部向前中度屈曲 (25°~35°) , 而头部后仰, 寰枕关节伸展最佳, 口、咽和喉三条轴线最接近为一条直线, 此位称为“嗅物位”或“Magill”位。在此位置, 舌遮咽部较少, 喉镜上提舌根所需用力也较小。寰枕关节正常时, 可以伸展35°。检查方法如下:患者坐位, 头垂直向前看, 上齿的咬合面与地面平行。然后, 患者张口尽力头后仰, 伸展寰枕关节, 测量上齿咬合面旋转的角度。上齿的旋转角度可用量角器准确的测量, 也可用目视法进行估计分级:Ⅰ级为寰枕关节伸展度无降低;Ⅱ级降低1/3;Ⅲ级降低2/3;Ⅳ级完全降低。寰枕关节伸展下降时, 为使喉镜暴露声门, 就需要用更大的上提力量使颈椎前凸。床旁估计则可以病房门窗垂直框作为参照物, 目测患者头后仰时头部矢状面与之所成的夹角。根据后仰角度将寰枕关节伸展度分为四级:Ⅰ级, 正常可以伸展35°;Ⅱ级35°~25°;Ⅲ级25°~15°;Ⅳ级低于15°。
2.5 困难气管插管的术前准备
麻醉医师在术前访视患者后心中就会有个大体的了解, 对于预计有气管插管困难的患者, 应该首选在清醒的状态下或镇静安定、保留自主呼吸的状态下进行气管插管, 不能轻易作全麻诱导。一般情况, 麻醉医师应该选择自己最熟悉的方法, 麻醉诱导前最好有两个麻醉医师及以上一起给患者进行气管插管, 而且做气管插管前必须做好充分的准备。
2.5.1 麻醉器械和物品的准备
包括麻醉机、气管导管及固定气管导管所需物品、喉镜、吸引器和吸痰管、麻醉药品、特殊器械 (喉罩、光帮、纤维光导气管镜、气管切开包) 等。
2.5.2 患者的准备
患者的心理准备尤为重要, 尤其是采用清醒插管的患者, 必须获得患者的理解和配合。患者进入手术室以后进行局部的表面麻醉及用一些适量的镇静镇痛药物, 可以缓解患者的恐惧和焦虑, 提高患者耐受气管插管的操作。
气管插管是保持呼吸道通畅、便于呼吸管理的确切方法, 是麻醉和抢救危重患者时的一个重要措施。困难气管插管在临床也常遇见, 快诱导下反复探插可造成咽喉部损伤、低氧、高血压、心律失常等, 同时麻醉者情绪急躁, 操作欠细欠佳, 更加重了损伤和意外的发生, 甚至可危及生命。有文献报道, 麻醉诱导出现插管困难的发生率为1%[5]。因此麻醉前应根据患者张口度、头颈活动度、口咽鼻腔情况并结合患者生理功能来判断插管困难性。处理气管插管困难的方法比较多, 目前处理困难气道的常用方法, (1) 经鼻盲探插管; (2) 经口盲探插管 (导管芯塑形法、指探引导法) ; (3) 光索引导法; (4) 导引管引导法; (5) 喉罩引导法; (6) 纤维支气管镜 (FB) 引导法; (7) 逆行气管插管; (8) 气管切开插管。困难气管插管最安全可靠方法是行清醒插管, 首先要准备工作充分, 包括患者心理准备、完善的气道表面麻醉、抑制呼吸道分泌药物和适量的镇静药。就我科2008年以来发生过的5例困难气管插管病例, 笔者体会, (1) 熟练操作步骤。紧急情况下, 不能慌张, 在积极进行处理的情况下通知高年资的麻醉医师, 尽量缩短操作时间, 赢得充分的时间, 提高了成功率和安全性。 (2) 困难气管内插管因多次试插和盲插, 咽喉部多有出血、水肿, 术野不清, 应及时吸引干净。 (3) 气管导管尽量选择比正常的气管导管小0.5~1.0个ID。 (4) 在逆行气管插管时, 最好用硬膜外导管牵引, 牵引两端一定要拉紧, 拉与送同步, 在进入声门时, 会有一定的阻力, 应轻轻转动气管导管, 将之送入气管内。 (5) 术后一定要严格控制拔管指征, 待患者意识、自主呼吸恢复、Sp O2、呼末二氧化碳正常后方可拔除气管导管。目前解决困难气管插管的最佳办法是纤支镜插管, 但设备昂贵, 难以普及。
参考文献
[1]庄心良, 曾因明, 陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社, 2003:928-931.
[2]吕娇阳.麻醉中困难气管插管的处理[J].中国误诊学杂志, 2007, 7 (5) :1948.
[3]Koh LK, Kong CE, Yam PC.The modified cormack lehane score for the grading of direct laryngoscopy:evaluation in the Asian population[J].Anaesth Intensive Care, 2002, 30:48-51.
[4]安刚, 薛富善.困难气道的处理[M].北京:科学技术文献出版社, 2001:372-404.