导管血栓（精选7篇）
导管血栓 篇1
下肢深静脉血栓属于临床常见的一种疾病,具有较高的发病率,容易导致严重并发症的发生,例如致命性肺栓塞,对患者的生命健康造成严重的威胁[1,2]。近年来,下肢深静脉血栓的发病率正在逐渐上升,必须对其有效治疗予以高度的关注。随着介入放射学的应用与发展,导管溶栓治疗在下肢深静脉血栓的治疗中得到了广泛的应用,并且具有良好的安全性[3,4]。本文探讨经导管溶栓治疗下肢深静脉血栓的治疗效果,报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择本院2013年1月~2015年1月60例下肢深静脉血栓患者,其中男35例,女25例,年龄20~75岁,平均年龄(42.8±10.8)岁,发病部位在左侧下肢32例,右侧下肢23例,双侧下肢5例。临床症状表现为肢体肿胀、浅静脉扩张、疼痛等。随机分为观察组和对照组,各30例。观察组男18例,女12例,年龄20~75岁,平均年龄(42.6±10.9)岁,发病部位在左侧下肢18例,右侧下肢10例,双侧下肢2例;对照组男17例,女13例,年龄20~75岁,平均年龄(43.0±10.7)岁,发病部位在左侧下肢14例,右侧下肢13例,双侧下肢3例。两组患者性别、年龄、发病部位等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2治疗方法
1.2.1对照组按照常规给予抗凝治疗,采用低分子肝素钙进行皮下注射,量为5000 U,注射2次/d,用药1周。停止使用尿激酶后,加用华法林钠,量为5 mg,3 d后停止低分子肝素的使用。使用华法林钠进行抗凝治疗疗程为6个月。
1.2.2观察组在常规抗凝治疗的基础上联合经导管溶栓治疗。首先,置入下腔静脉滤器。患者采取仰卧位,取枕头把患者的肩部垫高,保持头部后仰,向左侧偏转45°,在右侧颈内静脉进行穿刺。穿刺成功后置入5F导管进行下腔静脉造影,寻找肾静脉开口的位置,在开口的下方,把下腔静脉滤器置入。然后开始进行导管内溶栓操作。置入下腔静脉滤器后,把侧孔导管和水膜导丝放置到血栓远心端,更换水膜加硬导丝,把溶栓导管端插入血栓头端,保持其完全置入血栓内部,连接微量泵,使用尿激酶进行持续推注,用量为(30~60)×104U/d,分3次泵入,推注时间为30 min/次。
1.3观察指标比较两组患者治疗前后的下肢周径差,以膝部上下10 cm位置作为测量点;同时通过超声检查评估治疗效果,并比较。
1.4疗效判断标准显效:血栓完全溶解或绝多数溶解,血流正常;有效:血栓有所溶解,但依然存在一部分血栓,血流部分有所恢复,可见侧支循环建立;无效:血栓没有任何改变,甚至更加严重。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。
2结果
2.1两组治疗前后下肢周径差比较观察组大腿周径差为(6.9±1.9)cm、小腿周径差为(5.0±2.6)cm,明显大于对照组的(5.5±1.9)、(3.5±1.5)cm,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2两组临床疗效比较观察组显效20例,有效8例,无效2例,总有效率为93.33%;对照组显效10例,有效8例,无效12例,总有效率为60.00%;观察组总有效率高于对照组,差异具有统计学意义(χ2=9.3168,P<0.05)。
3讨论
下肢深静脉血栓具有较高的发病率,下肢深静脉血栓形成对血液的正常流动造成干扰或者阻塞,引发患者肢体肿胀、疼痛,通常而言下肢深静脉血栓患者在活动时疼痛症状更为明显[5]。下肢深静脉血栓在临床中最常见的不良后果主要包括两种,分别为因血栓脱落引起的肺栓塞和因静脉瓣功能损害引起的静脉血栓后遗症。前者对于患者的生命安全具有严重威胁,后者对于患者的生活质量具有长期影响。
随着血管腔介入技术的发展和应用,治疗下肢深静脉血栓的方式越来越多。常规治疗方案是抗凝治疗,在诊断下肢深静脉血栓后第一时间给予患者有效充分足量的抗凝治疗,能够有效抑制血栓恶化,促进血栓自溶,从而实现管腔的再通,能够有效地缓解症状,减少肺栓塞的发生。但是单纯的抗凝治疗难以促使血栓消退和防治血栓脱落。
溶栓治疗与单纯抗凝治疗比较效果较佳,但是在进行溶栓治疗的过程中需要注意临床出血的情况出现,另外溶栓药物需通过开放静脉腔至血栓部位方可发挥效果。但是在理论上,纤溶药物是难以溶解72 h以上陈旧血栓的,所以在这一背景下经导管接触溶栓治疗下肢深静脉血栓的理念被提出,且被证实具有显著的临床疗效,安全性良好。经导管接触溶栓治疗方法通过导管和溶栓直接接触,把尿激酶直接泵入血栓,提高血栓内部的血药浓度,大大的提高溶栓效果,并且减少全身用药的剂量[6,7]。
本研究结果显示,观察组大腿周径差为(6.9±1.9)cm、小腿周径差为(5.0±2.6)cm,明显大于对照组的(5.5±1.9)、(3.5±1.5)cm,差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组总有效率为93.33%,高于对照组的60.00%,差异具有统计学意义(χ2=9.3168,P<0.05)。由此可见,采用经导管溶栓治疗有效地提高治疗有效率,改善患者下肢深静脉血栓的临床症状,疗效明显优于常规抗凝治疗方法。
综上所述,经导管溶栓治疗下肢深静脉血栓的治疗效果确切,能够有效地缓解下肢深静脉血栓的症状,值得临床广泛应用以及推广。
摘要：目的 探讨经导管溶栓治疗下肢深静脉血栓的治疗效果。方法 60例下肢深静脉血栓患者,随机分为观察组和对照组,各30例。对照组给予常规抗凝治疗,观察组在常规抗凝治疗的基础上联合经导管溶栓治疗。比较两组治疗前后的下肢周径差和治疗效果。结果 观察组大腿周径差为(6.9±1.9)cm、小腿周径差为(5.0±2.6)cm,明显大于对照组的(5.5±1.9)、(3.5±1.5)cm,差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组总有效率为93.33%,高于对照组的60.00%,差异具有统计学意义(χ2=9.3168,P<0.05)。结论 经导管溶栓治疗下肢深静脉血栓的治疗效果确切,能够有效地缓解下肢深静脉血栓的症状,值得临床广泛应用以及推广。
关键词：经导管溶栓治疗,下肢深静脉血栓,抗凝
参考文献
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导管血栓 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院选择2012年9月-2013年9月间诊治的50例下肢深静脉血栓患者, 其中男31例, 女19例;年龄在22~77岁之间, 平均为52.3岁;患者主要表现为下肢活动障碍、肿胀以及疼痛等, 所有患者均进行彩色Doppler超声检查, 最终证实为髂静脉、股静脉或者为髂股静脉血栓。
1.2 治疗方法
健侧股静脉穿刺下腔静脉滤器置入后健侧股静脉置血管鞘cobra导管及超滑导丝开通患侧下肢深静脉行血栓接触性置管溶栓术。所用药物为:每天尿激酶50~100万单位, 每12 h皮下注射6400单位低分子肝素钠。
1.3 疗效判定[2]
治愈:患者的临床症状及体征完全消失, 活动后未见下肢肿痛, 与健侧肢体周径相差1 cm, 经彩色多普勒超声检查或者静脉造影证实为深静脉壁光滑, 未见血栓。有效:患者的临床症状及体征基本消失, 站立时患肢可有或无水肿, 健侧和患侧肢体的周径相差超过1 cm, 彩色多普勒超声检查或者静脉造影证实为深静脉部分再通。无效:患者的临床症状未见明显消失, 肢体周径未见明显改变, 彩色多普勒超声检查或者静脉造影检查证实为深静脉阻塞未见明显缓解。
2 结果
通过对所选的患者进行分析, 均成功放置下腔静脉滤器, 未见脱落、偏移及术中血栓脱落等现象, 也未见滤器放置术相关死亡的情况出现。本文所选的患者经过导管介入溶栓治疗后临床症状明显缓解, 其中41例患者下肢肿胀症状完全缓解, 得到治愈, 占82.0%;9例下肢肿胀情况明显缓解, 为有效, 占18.0%, 总有效率达到100.0%。
3 讨论
急性DVT的理想治疗方法是快速的恢复血栓静脉的血流, 以免血栓面积扩大, 保持静脉瓣的功能, 将血栓脱落的危险消除。现今尚未见有统一治疗的方法, 具体可见溶栓、抗凝、手术等多种治疗方法, 但是大部分患者实施溶栓治疗[3]。随着介入技术的不断发展, 经过导管直接进行溶栓治疗已经成为临床治疗的重要方法, 主要优势为溶栓导管直接插入到血栓的位置, 溶栓的药物可直接打到血栓部位, 提升的病变部位的药物浓度, 最大限度的发现药物的临床治疗效果, 使得血栓能够快速溶解, 很好的保护了患肢近端深静脉瓣膜的功能, 缓解患者的临床症状[4]。下腔静脉滤器置入能够很好的将下肢深静脉脱落的血栓拦截下来, 以免出现肺动脉栓塞。本文所选的患者放置滤器后未见有出现肺动脉栓塞的现象。对于下肢深静脉血栓的患者, 越早进行溶栓治疗, 效果越明显。当然导管介入溶栓治疗也有一定的缺陷, 如血肿、周围渗血、以及导管周围感染等[5]。
综上所述, 下肢深静脉血栓运用腔静脉滤器保护下实施溶栓治疗是一种安全性高, 创伤小, 效果显著, 并发症少的方法, 适合广泛应用于临床。
摘要：目的 研究导管介入治疗急性下肢深静脉血栓时运用腔静脉滤器保护的临床效果。方法 我院选择2012年9月-2013年9月间诊治的50例下肢深静脉血栓患者, 对其置入滤器后实施导管内溶栓治疗, 对患者的临床症状进行随访观察, 同时注意患者有无严重并发症出现, 对患者的临床效果进行总结分析。结果 通过对所选的患者进行分析, 均成功放置下腔静脉滤器, 未见脱落、偏移及术中血栓脱落等现象, 也未见滤器放置术相关死亡的情况出现。本文所选的患者经过导管介入溶栓治疗后临床症状明显缓解, 其中41例患者下肢肿胀症状完全缓解, 得到治愈, 占82.0%;9例下肢肿胀情况明显缓解, 为有效, 占18.0%, 总有效率达到100.0%。结论 下肢深静脉血栓运用腔静脉滤器保护下实施溶栓治疗是一种安全性高, 创伤小, 效果显著, 并发症少的方法, 适合广泛应用于临床。
关键词：腔静脉滤器,导管介入,急性下肢深静脉血栓
参考文献
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导管血栓 篇3
1 对象与方法
1.1 一般资料
82例DVT患者均经下肢深静脉CT静脉静脉成像技术或彩色超声确诊,排除严重心、肝、肺、肾功能障碍等疾病,抽签随机分为2组各41例。对照组男25例,女16例;年龄28~74岁,平均(59.5±8.3)岁;左患肢19例,右患肢17例,双下肢5例。观察组男23例,女18例;年龄27~73岁,平均(60.2±8.1)岁;左患肢20例,右患肢18例,双下肢3例。两组在性别、年龄、患肢分布等方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法两组患者均绝对卧床休息,抬高患肢,以防止深静脉血栓脱落造成肺栓塞。
1.2.1 对照组
给予低分子肝素钠注射液(商品名:齐征;齐鲁制药有限公司生产;规格:0.4 ml∶5000 IU,国药准字H20030429)抗凝保守治疗,腹部皮下注射,2次/d,连续注射10 d;同时口服华法林钠片(上海信谊药厂有限公司生产;规格:2.5 mg×60片/瓶,国药准字H31022123),2.5 mg/d,1次/d,连续服用值至出院6个月。
1.2.2 观察组
患者局部麻醉后采用Seldinger技术根据数字减影血管造影DSA结果选择穿刺部位行股静脉穿刺,定位右肾静脉开口并将滤器置入下腔静脉内。患者改俯卧位并在梋窝下行切口切开小隐静脉并置入5F静脉导管鞘,并进一步DSA造影观察血管血流及血栓;顺鞘置入合适大小的溶栓导管,导管头端置于血栓头端并完全置于血栓内,导管末端与微量泵相连,以2~4万U/h的速率持续24h推注尿素酶;注射期间可根据患者的相关体征指标调整注射速率,并可在此基础上皮下注射低分子肝素5 000 U,12 h/次;密切造影观察溶栓情况,若连续两次静脉造影显示溶栓无进展或血浆纤维蛋白原<1.0 g/L即停止溶栓治疗。术后长期服用华法林,连续服用6个月。
1.3 方法
观察比较两组治疗结果:通过测量患肢和健侧肢体周径差比较两组患侧肿胀消退情况;行彩色多普勒超声检查患侧血栓情况和深静脉血管是否通畅。比较两组治疗安全性:结合临床观察和出院随访,严格观察并记录两组发生的并发症情况。
1.4 统计学方法
选用统计学软件SPSS 19.0对研究数据进行分析和处理,计数资料用率(%)表示,计量资料用±s表示,组间对比进行χ2检验和t值检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较
由表1可知,两组治疗后患侧肿胀症状明显消退,大腿、小腿周径差较治疗前均有所减小,差异有统计学意义(P<0.05);组间经较观察组术后较对照组大腿、小腿周径差减小更为明显,差异有统计学意义(P<0.05)。
注:同治疗前相较,a P<0.05。
2.2 两组并发症发生率比较
两组均未出现肺栓塞、脑出血等严重并发症,对照组并发症发生率为15.79%(6/38)。其中2例出现复发,行彩超复查可显示静脉血管轻度闭塞、狭窄,通过血管成形术扩展静脉狭窄段和注射低分子肝素,静脉血管逐步恢复通畅,正处于观察恢复阶段;3例出现口腔牙龈出血;1例注射部位出现瘀癍和明显疼痛不适感。观察组并发症率发生2.63%(1/38),溶栓效果较好,未出现血管狭窄、闭塞,无新鲜血栓形成,瓣膜保存和血管通畅恢复效果较好,仅1例术后2个月出现轻度血尿症状,经调整用药和康复训练症状逐渐消失。观察组并发症发生率低于对照组,且差异具有统计学意义(χ2=3.93,P<0.05)。
3 讨论
深静脉血栓是外周静脉系统的常见疾病,病理特征主要是血流异常凝结、回流障碍形成血栓且多发于下肢,且随病情进展易出现足靴区的脂性硬皮病、溃疡、肺栓塞等综合病征,其中肺栓塞是导致患者死亡的主要因素,严重影响患者的生活质量和生命安全〔3〕。早期抗凝溶栓治疗是医学上公认的治疗原则,可分为手术疗法和保守药物疗法。然而在长期临床治疗中发现保守药物治疗溶栓效果一般且安全性较差。王德宇等〔4〕研究认为在早期给予高强度的抗凝溶栓药物保守治疗,使患肢局部达到较高的药物浓度虽具有一定消退肿胀、通畅血管的作用,但存在溶栓不稳定的弊端,而且对机体有较大的副作用,使得保守治疗难以达到预期治疗效果。
随着血管腔内介入技术的发展和完善,导管溶栓术治疗深静脉血栓逐步得到广大医师的认可。和传统外科取栓术相较,导管溶栓术具有创伤小、方便操作、溶栓效果显著等优点。李伟等〔6〕研究认为血液高凝状态是血栓形成的重要因素,保守疗法只能溶解已形成的血栓〔5〕,但对血液高凝状态的调节作用有限。导管溶栓术在临床应用中一般根据血栓位置和类型选择合适的入路,通过将溶栓导管插入髂骨梋静脉血栓,术中直接对血栓注入抗凝溶栓药物行溶栓治疗,使血栓直接与药物接触,在溶栓的同时对改善静脉回流、恢复血管畅通也具有较好的效果〔7〕。结合本次研究分析,两组治疗后患肢肿胀疼痛均有所缓解,但和对照组比较,观察组术后大腿周径差(2.02±1.03)cm、小腿周径差(1.54±0.82)减少更为明显,且观察组患者的血管通畅恢复和瓣膜保存较好,并发症发生率仅为2.63%,这和张希全等〔8〕的研究结论基本相吻合,且该研究还认为和导管溶栓术相比,保守疗法注射药物的药效半衰期较短,这也是其抗凝溶栓效果欠佳的重要原因。对此笔者认为本次研究仍有待进一步完善。
综上,导管溶栓术治疗下肢静脉血栓效果显著,且安全性较好,可作为临床治疗的安全有效疗法。
摘要：目的 比较导管溶栓术与保守方案治疗下肢静脉血栓(DVT)的临床效果。方法 选取我院2013年1月-2014年7月收治的82例DVT患者,抽签随机分为对照组和观察组,各41例。对照组采用保守药物疗法低分子肝素钠、华法林治疗,观察组采用导管溶栓术治疗,观察两组治疗效果和不良反应发生情况。结果 两组治疗后患侧肿胀均有明显消退,但观察组治疗后周径差大腿(2.02±1.03)cm、小腿(1.54±0.82)cm较对照组(2.54±1.12)cm、(2.03±1.04)cm明显缩小,差异有统计学意义(P<0.05);观察组并发症发生率(2.63%)较对照组(15.79%),明显低,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 和保守药物疗法相比,导管溶栓术能有效缓解下肢静脉血栓患者的肿胀疼痛症状,帮助深静脉血管恢复通畅,溶栓效果较好,且手术并发症较少,安全性较高,临床治疗综合效果较好。
关键词：下肢静脉血栓,保守方案,导管溶栓术,疗效
参考文献
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导管血栓 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年1月-2013年1月, 我科长期中心静脉导管置管的患者共60例, 随机分为治疗组、对照组两组, 每组各30例, 所有患者均为首次行中心静脉导管置管, 麻醉方式均为局麻, 置管部位均在右颈内静脉。治疗组:男18例, 女12例, 年龄32~69岁, 平均年龄 (42±5) 岁, 留置时间11~18月, 平均 (14±3) 月。对照组:男21例, 女9例, 年龄35~70岁, 平均年龄 (48±6) 岁, 留置时间9~18月, 平均 (12.5±2.5) 月。两组患者一般资料比较无统计学差异 (P>0.05) 。所有纳入患者均排除对华法林片过敏及既往消化道出血、溃疡及其他出血性疾病病史, 入组前两组患者均予血常规、肾功能检测。
1.2 诊断标准
肾功能衰竭诊断标准参照《内科学》制定[1]。血栓及纤维鞘形成诊断标准[2]:透析前动脉端或|和静脉端回抽不畅, 透析过程中平均血流量小于250 m L/min, B超检查结果示血栓及纤维鞘形成。
1.3 治疗方法
所有患者均予护理及透析治疗, 每周透析3次, 每次3.5~4h, 净超滤0.8~2.5 kg, 透析后采用低分子肝素盐水常规封管, 低分子肝素浓度为25 mg/m L, 静脉端与动脉端各1~2 m L。治疗组在此基础上口服华法林片 (上海信宜药业, 国药准字H31022123, 规格2.5 mg/片, 首次1.875 mg, 逐渐加至2.5mg, 调整药物用量期间, 隔日监测1次凝血功能, 剂量稳定后, 改为1周1次。一旦发现凝血功能INR>3.0, 或出现出血倾向时, 根据实际情况, 减少低分子肝素及华法林用量。若出现静脉导管血栓形成及纤维鞘形成, 须做相应处理, 必要时更换导管。
1.4 护理
导管置管前应全面分析患者心理状态, 加强与患者沟通, 克服其心理障碍, 使树立其信心。置管前可采用单独或集体的方式向患者解释导管置管的必要性、治疗意义、术后并发症及相应的干预处理措施, 使患者对中心静脉导管置管有充分的认识, 以得到患者的认可和理解, 取得患者的配合。TCC后应对患者及家属进行置管后患者个人护理的指导, 尤其是置管区的护理, 注意保持局部清洁避免感染的发生, 术后合理的饮食调理, 补充营养, 利于提高机体体抗力。肾病患者需严格饮食控制, 应进行饮食、生活习惯等方面的健康宣教, 对患者家属应进行家庭护理指导, 使患者及家属对于血液透析及中心静脉置管有全面、正确的认识。①血栓形成及纤维鞘形成操作方法:部分阻塞者抽出原有封管液, 再以生理盐水冲净管内原有血液, 然后推入尿激酶生理盐水溶液封管, 每隔10 min注入生理盐水0.3 m L左右, 反复2次, 尿激酶溶液到达导管远端后保留30 min, 最后抽吸导管, 必要时可重复操作。完全阻塞的患者则直接使用注射器向导管内推注尿激酶。纤维鞘形成者则须持续向官腔内输注尿激酶, 使其逐渐溶解。②观察指标两组均透析30次, 并记录透析过程中导管血栓及纤维鞘形成导管功能不良的发生率, 凝血功能及尿素清除指数 (KT/Vurea) 增加值。
1.5 统计学方法
采用SPSS 19.0软件包, 计量资料采用±s表示, 组间比较以单因素方差分析, 计数资料以率 (%) 表示, 并采用χ2检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组导管功能不良发生率及KT/Vurea增加值比较
治疗组导管功能发生率、KT/Vurea增加值均小于对照组。两组比较, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.2 两组凝血功能比较
治疗后治疗组PT、APTT及INR均长于对照组, 但差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表2。
3 讨论
3.1 导管功能不良发生原因及护理对策
导管功能不良主要表现在导管内血栓及纤维鞘形成, 每次透析前和透析后封管时注意观察导管的功能状态, 一旦发现导管内血栓形成或纤维鞘形成, 及时通知医师, 采取必要的治疗措施, 并告知患者发生导管功能不良的原因, 使其放松心情, 缓解其不良情绪。加强业务能力学习, 对血液透析及中心静脉导管置管等内容有一个系统认识, 不断提高护理水平。而对于长期卧床的患者, 由于其血液循环不良, 较能独立翻身、活动的患者更易发生血栓及纤维鞘的形成, 此类患者护理时应加强翻身护理, 必要时行肢体康复功能锻炼。被动增加患者肌肉组织的运动, 利于血液回流, 从而预防血栓及纤维鞘的形成。有学者提出[3], 对于深静脉导管置管的患者, 饮食中应限制各种含有饱和脂肪酸、胆固醇的摄入, 并进行适当的活动。
3.2 华法林在预防导管功能不良发生中的作用
华法林属于中效抗凝剂, 通过竞争性拮抗维生素K与干扰外源性凝血过程而发挥抗凝作用[4]。是目前国内外公认的防治血栓性疾病的常用药物, 根据其药理作用, 近年来, 被越来越多的用于维持中心静脉导管通畅。美国慢性肾病及透析的临床实践指南指出, 静脉置管后期 (>2周) 导管功能不良98%为血栓及纤维鞘形成[1]。栓塞后虽可使用尿激酶溶栓治疗, 但是有可能造成患者的严重出血, 给患者增加了风险与负担, 因此, 预防静脉置管后血栓及纤维鞘形成, 维持导管的通畅可避免导管功能不良的发生。国外研究表明[5], 使用华法林片调控INR在正常范围, 可有效预防长期中心静脉导管血栓形成。本研究结果亦表明使用华法林片可降低导管功能不良的发生, 预防导管血栓及纤维鞘形成。龙春姣等研究表明[6], 长期中心静脉置管后早期予华法林抗凝较出现血栓及纤维鞘形成后抗凝效果更好。患者使用华法林时具有出现出血倾向的可能, 因此使用前应权衡利弊, 使用时应严密监测凝血功能。有学者建议, 血液透析患者INR应控制在1.5~2.5范围, 在此范围内出血事件较少发生[7]。维生素K可拮抗华法林抗凝作用, 因此使用华法林时, 患者维生素K的摄入应保持相对平衡, 绿色蔬菜中维生素K含量较高, 而水果及谷类含量较低, 因此患者服用华法林期间, 饮食应保持相对平衡, 蔬菜、水果、谷类的摄入尽量保持在一定量, 以使华法林抗凝效果稳定, 不至于发生出血事件或者血栓形成。
本研究表明, 肾病血液透析患者中心静脉导管置管后低分子肝素常规封管后配合口服华法林片可预防血栓及纤维鞘的形成, 保持导管的通畅, 从而降低导管功能不良的发生率。并减少KT/Vurea增加值, 提高透析充分性。
摘要：目的 探讨华法林对肾病血液透析患者中心静脉导管血栓及纤维鞘形成的影响。方法 将收集的病例随机分为两组, 对照组采用常规护理及低分子肝素封管, 治疗组在此基础上口服华法林片治疗。治疗后对两组导管功能不良事件发生率、KT/Vurea增加值、凝血功能、出血倾向进行评定。结果 治疗组患者治疗后, 导管功能不良发生率及KT/Vurea增加值比较均小于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 治疗组PT、APTT及INR均长于对照组, 但差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 华法林可预防肾病血液透析患者中心静脉导管血栓及纤维鞘形成, 减少导管功能不良事件的发生, 并减少KT/Vurea增加值, 提高透析充分性。
关键词：血液透析,中心静脉导管,血栓形成,纤维鞘形成
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导管血栓 篇5
1 资料与方法
1.1研究对象
纳入标准:(1)年龄≥70岁;(2)初次发生的下肢DVT;(3)病程≤14 d;(4)预期生存期≥1年,出血风险低;(5)彩色多普勒超声和(或)造影证实下肢DVT;(6)患者知情同意。排除标准:(1)对造影剂过敏;(2)严重肾功能障碍、肝功能及凝血功能异常;(3)活动期或近期(<3月)内有出血史、脑卒中史;(4)近期接受过开颅或脊柱手术、大的腹部或骨科手术;(5)合并其他恶病质,预期生存期<1年。2011年3月至2013年9月期间符合标准的共109例,其中男48例,女61例,年龄70~93岁,平均(78.6±10.3)岁。病程1~14 d,平均(4.1±2.5)d。左下肢DVT 65例,右下肢DVT 44例。临床表现为突发患肢肿胀、疼痛,活动受限,直立和行走时加重,深静脉走行区深压痛,皮温升高,肌张力高,患肢周径差:膝上10 cm处为(5.9±0.7)cm,膝下10 cm处为(4.3±0.6)cm。其中Homans征(+)39例,Neuhof征(+)17例。无股青肿、股白肿病例。均行彩色多普勒超声及顺行造影明确DVT诊断及血栓累及部位和范围。其中中央型38例,混合型55例,周围型16例。合并高血压65例,心脏病57例、糖尿病34例,恶性肿瘤16例,脑梗死27例,慢性呼吸系统疾病18例,慢性肝、肾功能不全12例。
1.2治疗方法
1.2.1永久性腔静脉滤器(inferior vena caver filter,IVCF)置入
在数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)引导下,采用Seldinger技术经健侧股静脉或经颈内静脉穿刺,经导管行下腔静脉造影,明确下腔静脉是否通畅,有无血栓累及、阻塞;明确下腔静脉通畅后在右肾静脉开口下0.5~1.0 cm处置入IVCF(Trapease滤器Cordis公司,美国)。
1.2.2溶栓导管置入
IVCF置入后,根据造影明确血栓部位、范围,决定溶栓导管入路。中心型下肢DVT可利用健侧股静脉入路,如“翻山”不成功,改经患侧腘静脉、小隐静脉或胫后静脉入路;混合型或周围型下肢DVT可经小隐静脉或胫后静脉入路。患者取俯卧位,多普勒超声引导局麻下在腘窝处穿刺患侧腘静脉置入5F导管鞘;在外踝与跟腱中点上方穿刺小隐静脉或内踝与跟腱中点上方穿刺胫后静脉置入4F导管鞘,若不成功则纵向小切口直接切开显露小隐静脉或胫后静脉。由导管鞘内置入0.035英寸(1英寸=0.0254 m)导丝穿过血栓至其近心端,在导丝引导下将Unifuse溶栓导管(Angio Dynmics公司,美国)置入,选择合适侧孔长度的溶栓导管(10~40 cm)使侧孔均位于血栓内并放置于血栓近心端,固定导管鞘及溶栓导管。术中快速推注10万~20万U尿激酶作起始量。
1.2.3术后抗凝、溶栓治疗
术后溶栓导管接微泵以尿激酶2万~4万U/h持续泵入,每24~48 h造影观察,根据溶栓效果调整溶栓导管位置及判定是否终止溶栓治疗。效果满意予以拔除导管,若有残留狭窄或合并Cockett综合征则行腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA);如狭窄程度>50%则联合支架置入治疗。每6~8 h复查血浆纤维蛋白原(fibrinogen,Fb)浓度(≥1.0 g/L),如发生出血(切口渗血、尿血、咯血、牙龈出血等),减量或停药。入院时起给予低分子肝素0.4 ml/12 h皮下注射,抗凝治疗同时口服华法林2.5 mg/d,检测血浆凝血酶原时间国际标准化比值(international normalized ratio,INR)达2.0~2.5之间后停用低分子肝素,继续口服华法林抗凝6~12月,对有癌症和易栓症患者,建议长期抗凝。坚持长期穿循序减压弹力袜,口服改善静脉药物,定期随访。
1.3疗效观察
1.3.1一般性疗效观察
统计患者的溶栓天数,尿激酶用量及近期并发症的发生情况,观察下肢肿胀改善情况,测量大小腿周径,计算患肢和健肢周径差。
1.3.2静脉通畅度评估[3]
将下肢静脉分为7段:下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉上段、股浅静脉下段、腘静脉。管腔完全通畅为0分、部分通畅为1分、闭塞未累及整个节段为2分、闭塞累及整个节段为3分,计算静脉通畅率。静脉通畅率=(溶栓前静脉通畅评分-溶栓后静脉通畅评分)/溶栓前静脉通畅评分。
1.3.3 PTS评估
随访期间通过Villalta评分来确定PTS的发生率。Villalta评分[4]包括5项症状和6项体征,每项症状和体征根据轻、中、重度和无此项内容分别评分为1、2、3和0分。根据各项分数相加所得总分来评定PTS的严重程度。≥5分即可诊断为PTS,5~14分为轻/中度PTS,≥15分或出现静脉性溃疡为重度PTS。
1.4统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理,计量资料以均数±标准差(±s)表示。治疗前后各项指标比较采用配对t检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1置管溶栓及支架治疗
98例经健侧股静脉、11例经颈内静脉行IVCF置入成功,无IVCF移位及滤器内血栓形成发生。所有患者均未发生症状性PE、出血等严重并发症,11例溶栓时出现轻度出血,调整用药后消失。无穿刺部位血肿、假性动脉瘤及动静脉漏发生。经健侧股静脉置入溶栓导管21例,经患侧腘静脉44例、胫后静脉28例、小隐静脉16例;选择的溶栓导管侧孔长度平均为(23.8±8.9)cm,置管溶栓时间为(5.47±2.13)d,尿激酶用量为(380±56)万U;置管溶栓结束后单纯球囊扩张42例,联合支架置入67例。
2.2治疗后观察及随访
109例患者经溶栓治疗后,症状均得到明显改善;治疗1~2 d后患者诉患肢肿胀、疼痛减轻,3~4 d患肢腓肠肌松软、肿胀开始消退,5~7d患肢肿胀明显消退或接近正常。治疗前、后1周比较患肢膝上10 cm处周径差为(5.9±1.3)cm比(1.8±0.7)cm,膝下10 cm处周径差为(4.3±0.9)cm比(1.3±0.6)cm,差异均有统计学意义(P<0.05);静脉通畅评分为(0.47±0.18)分。97例获≥2年随访,平均随访时间为(29.6±10.2)月,治疗后第6月、1年和2年复查深静脉通畅率分别为(78.2±11.7)%、(75.4±12.1)%和(69.7±10.6)%;随访期间6例深静脉血栓复发,其中髂静脉支架内血栓复发2例,3例血栓复发为髂静脉狭窄40%~50%,1例髂静脉狭窄<30%的患者血栓复发,均再次CDT及球囊扩张或联合支架置入治疗成功;大部分患者无明显不适,少数患者自觉轻、中度的皮肤瘙痒、肢体沉重感,有轻度色素沉着及肢体浅静脉曲张。随访2年Villalta评分,75例<5分,5~14分22例,平均(7.6±2.1)分,未出现静脉性溃疡及>15分者。
3 讨论
3. 1下肢DVT形成的原因及治疗选择
下肢DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤患者或有明显家族史者[5]。单纯抗凝、系统溶栓不能有效消除血栓、降低PTS发生率。手术取栓或Fogarty取栓能迅速解除静脉梗阻,疗效确切,但创伤大、出血多,容易损伤血管内膜以及静脉瓣膜,而且可能残留部分血栓[6]。DVT的诊断和治疗指南( 第2 版) 指出[1]: 除出现股白肿、股青肿考虑即刻手术取栓外,对于全身情况较好、生存期≥1 年且出血风险较小的急性期中央型或混合型DVT患者首选CDT治疗。研究表明导管溶栓可以快速溶解血栓,治疗急性期DVT效果显著,明显优于单纯抗凝,损伤远远小于手术取栓[7,8]; 其主要并发症为出血,CDT大出血的可能性为0~13%,小出血的可能性为0 ~ 25%; 而系统性溶栓的出血风险高于CDT。
3.2滤器的使用
IVCF本身对下肢DVT不具有任何治疗作用,但其固定于下腔静脉血管壁上,能有效拦截直径>3mm的血栓栓子,从而预防PE的发生[1]。有报道在CDT治疗前置入IVCF可使下肢深静脉血栓脱落造成肺栓塞率下降至0.7%~4.0%[9];临时性IVCF放置时间过长将无法取出,放置时间过短则有可能术后残余血栓脱落发生PE可能。永久性滤器预防PE相对较安全,但因其拦截血栓或滤器内继发血栓形成可导致下腔静脉阻塞综合征。李晓强等[9]认为<70岁患者应以置入临时性滤器或可回收滤网为主。对于>70岁患者可考虑行CDT前放置永久性IVCF,只要坚持规范抗凝,因滤器长期置入而导致的下腔静脉阻塞和深静脉血栓复发等并发症是可以避免的。
3.3置管入路选择
溶栓导管入路通常选择经健侧股静脉,患侧腘静脉、胫后静脉或小隐静脉。有时髂总静脉入口狭窄或完全闭塞,或者血管扭曲,“翻山”置管往往不易成功;经腘静脉穿刺因体位原因,增加了难度;若腘静脉内存在血栓,不宜选择经腘静脉穿刺置管溶栓,以避免因穿刺损伤股腘静脉而导致血栓蔓延加重。胫后静脉及小隐静脉位置表浅,溶栓导管可直达髂股静脉,能保证导管与血栓直接接触,适用于各型下肢深静脉血栓[11]。我们的体会是中心型血栓经健侧“翻山”减少创伤,如遇困难改行经患侧腘静脉、胫后静脉或小隐静脉入路均可;对于混合型或周围型可选择经患侧胫后静脉或小隐静脉入路,位置固定,穿刺或小切口切开操作简便,创伤极小。
3.4 CDT治疗的效果
置管溶栓的原理是通过溶栓导管把高浓度的溶栓药物直接注射或持续泵入到静脉血栓形成的部位。Unifuse溶栓导管前端有不同长度段侧孔(10~40 cm),导管内有一根导丝内芯起支撑作用,且能堵住导管顶孔,阻止溶栓药物直接进入血液循环,使其只能从导管侧孔流出、渗透并持续在血栓内,增加药物与血栓的接触时间、接触面积。取出内芯可经导管造影观察溶栓效果,便于调整导管位置,使溶栓药物与血栓长时间、最大范围充分接触,局部溶栓药物浓度达到高效,减少了药物的用量、缩短了用药时间,同时有利于保存瓣膜功能,减少PTS及全身出血等并发症[6,7,8]。我们将尿激酶通过溶栓导管直接作用于血栓,溶解迅速。治疗1周患者下肢疼痛、肿胀与术前比较差异显著,溶栓时间为(5.47±2.13)d,尿激酶用量为(380±56)万U,静脉通畅平均评分为(0.47±0.18)分;溶栓期间仅11例溶栓时出现轻度出血,调整用药后消失,真正达到了微创、快速有效的治疗效果。随访2年深静脉通畅率为(69.7±10.6)%,未出现静脉性溃疡及Villalta评分>15分者。
3.5髂静脉狭窄的病因及处理
溶栓后造影发现髂静脉通常存在不同程度的狭窄甚至闭塞。常见原因有:(1)Cockett综合征,即左髂静脉受到右髂动脉和骶椎长期压迫导致静脉内膜增生管腔狭窄,静脉血流缓慢,极易并发DVT。因此左下肢DVT的发病率较右侧多3~8倍[9,10];(2)髂股静脉移行处由于有腹股沟韧带、股管及髂关节弯曲等因素影响,易发生狭窄、闭塞;(3)外伤或手术损伤静脉管壁、邻近组织脏器或占位性病灶压迫髂股静脉主干。本文109例患者中有Cockett综合征18例,腹、盆腔手术史9例,盆骨、股骨骨折史7例,盆腔肿瘤无手术史者4例均为此类原因发生DVT。研究表明髂静脉狭窄>50%时,血栓的发生率将增加>2倍[12];如果不及时处理,血栓复发的概率极高,且再通率极低。我们的做法是选择合适的球囊充分扩张狭窄或闭塞段血管,对易塌陷、回缩的血管腔内置入支架,支架的直径应大于病变邻近正常血管直径2.0~3.0 mm,以保证有足够的张力维持管腔通畅、防止支架移位;并尽量选用大网眼支架,以减少支架对有限开通的侧支血管及正常髂股静脉属支的影响。
综上所述,CDT能快速解决肢体静脉回流障碍; 微创、安全、高效、并发症少、风险小,对无抗凝、溶栓禁忌的老年人急性期下肢DVT尤为适用,值得临床推广。
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导管血栓 篇6
1临床资料
1.1一般资料5 3例中男2 7例, 女2 6例;年龄2 3~27岁;病程2~13天;深静脉血栓发生在左下肢44例 (83.0%) , 右下肢9例 (17.0%) 。有骨折手术史15例 (28.3%) , 下肢外伤史12例 (22.6%) , 腹部手术史8例 (15.1%) , 久坐或长期卧床5例 (9.4%) , 无明显致病因素13例 (24.5%) 。
1.2治疗方法在数字减影血管造影 (DSA) 下, 经健侧下肢股静脉seldinger穿刺, 置入血管鞘管和导管导丝行下腔静脉造影, 如无异常, 可植入下腔静脉滤器, 本组植入永久滤器12例 (22.6%) , 可回收滤器41例 (77.4%) 。将溶栓导管末端与微泵相连, 持续脉冲式推注尿激酶行溶栓治疗。溶栓治疗结束导管拔除后继续全身肝素化并逐渐改为口服华法林或利伐沙班片, 坚持服药3~6个月。若患者为植入下腔静脉临时滤器, 可考虑于导管溶栓治疗结束后14天左右取出。
1.3结果本组5 3例均一次性成功植入下腔静脉滤器, 溶栓治疗后患者下肢疼痛、肿胀程度明显好转。溶栓期间未发生滤器移位、折断, 滤器支脚穿透血管壁等重大溶栓相关并发症, 无肺动脉栓塞发生。出现牙龈出血1例 (1.9%) , 导管穿刺处渗血3例 (5.7%) 。41例下腔静脉临时滤器植入患者均成功取出。
2护理
2.1焦虑的护理患者由于担心治疗效果不理想, 同时担心介入治疗需要昂贵的费用, 患者及家属多有不同程度的恐惧和焦虑心理。护理人员应积极主动与患者及家属沟通, 向其介绍滤器植入联合溶栓治疗术。本组经耐心讲解后焦虑紧张情绪均明显减轻。
2.2碘过敏的护理DS A室必须配备急救所用的药品、器械及人员, 造影前解释血管造影的目的、注意事项及可能出现的风险等, 并做好碘过敏试验。在造影过程中严密观察病情, 警惕不良反应的发生。本组1例在造影过程中出现胸闷、气促等碘剂过敏的现象, 经积极处理后症状消失。造影后在原静脉通路予生理盐水快速静脉滴注, 抬高患肢, 以防局部刺激引起静脉炎或血栓, 指导患者多饮开水促进造影剂的排泄。
2.3患肢护理介入术后股静脉穿刺部位需压迫15~30分钟, 并加压包扎。回病房时取平卧位, 股静脉穿刺处沙袋加压6小时, 术侧肢体制动6小时, 术后卧床休息12~24小时。应用自行设计的专用患肢垫 (斜坡式45°) 抬高患肢20~5 0cm, 促进静脉回流。专用患肢垫使用方便、舒适、有效, 可以克服因床尾摇高使双下肢同时抬高出现的不适感, 增加依从性, 还可避免膝下腘静脉受压影响小腿静脉回流[1]。对患肢肿胀明显的患者, 以50%硫酸镁保温式湿热敷。热敷时在溶栓导管穿刺入口处用3M透明大敷贴外加保护, 所用的毛巾应吸水性良好、清洁及易拧干, 避免渗湿及污染溶栓导管穿刺入口敷料。本组16例采用50%硫酸镁溶液保温式湿热敷, 2~3天后患肢肿胀基本消退。
2.4溶栓导管的护理当患者从DSA室返回病房, 用加压胶布妥善固定溶栓导管, 在导管穿刺处做好标记, 记录外露长度, 并做好红色醒目标识, 便于观察导管有无脱出。严密观察导管穿刺处敷料有无渗出, 局部有无感染, 每次更换穿刺点敷料动作轻柔, 防止牵拉造成导管脱出或移位。溶栓导管及导管鞘连接口正压肝素帽排空药液中空气, 紧密连接注射器乳头, 可有效防止漏液及空气栓塞。每次更换微泵药液时, 严格检查微泵每小时推注量, 并在药液标签上注明起始时间, 每30~60分钟巡视并记录1次, 观察微量泵性能是否完好, 输注管路是否通畅, 并告知患者及家属注意事项。本组患者未发生上述情况。
2.5病情观察加强病情观察, 以便及时调整用药剂量、了解疗效、防止并发症发生。术后密切观察患肢皮肤色泽、温度、肿痛及足背动脉搏动情况, 分别在膝关节上15cm、膝下10cm处及踝部用记号笔作好定位标记, 每日定时测量患肢周径, 与健侧或术前患肢周径对照, 以判断疗效。并发症的观察与护理: (1) 密切观察患者皮肤、黏膜、牙龈有无出血倾向, 有无血尿及黑便, 有无皮下瘀血、穿刺点渗血等, 询问患者有无头痛、头晕, 女性患者需了解经期、经量情况。溶栓导管穿刺局部出现渗血要及时更换穿刺处敷料, 必要时加压包扎;尽量避免肌内注射和动脉穿刺, 静脉采血及皮下注射低分子肝素钙时, 局部压迫大于5分钟。每天监测凝血功能, 控制PT值为正常值1.5~2.5倍、INR2.0~3.0[1,2]。本组1例有牙龈出血, 3例溶栓导管穿刺处有渗血, 经调整抗凝、溶栓药量后缓解。 (2) 肺栓塞是下肢深静脉血栓最严重的并发症。若患者突然出现胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、咳嗽、心率加快和血氧饱和度下降等症状, 立即报告医生, 取平卧位, 高浓度吸氧并积极进行抢救准备。
2.6出院指导出院前告知患者注意休息, 同时坚持适量的活动, 避免久站久坐及跷“二郎腿”压迫患肢静脉, 以防复发。卧床休息时, 抬高患肢, 以促进静脉回流, 坚持白天穿弹力袜3~6个月, 以巩固治疗效果。饮食宜清淡。严格戒酒禁烟, 坚持服用华法林6个月以上, 告知患者坚持正确服药及自我评估方法, 定期复查凝血功能, 如有皮肤黏膜及其他脏器出血倾向立即停药, 来院就诊。
参考文献
[1]应莲琴, 王慧, 郑敏华.腔静脉滤器置入治疗下肢深静脉血栓的护理[J].护理与康复, 2007, 6 (1) :28.
导管血栓 篇7
关键词：PICC,导管堵塞,深静脉血栓形成,护理
近年来, 外周静脉置入中心静脉导管 (Peripherally inserted centra catheter, PICC) 置管术在肿瘤的多疗化疗和长期需要静脉输液治疗的患者中应用越来越广泛, 其具有安全可靠、操作方便, 穿刺成功率高, 并发症少, 留置时间长的特点。导管阻塞和深静脉血栓形成是PICC置管术后造成液体输注失败的两大原因。四川省内江市第一人民医院普外二科自2007年3月至2010年3月对106例患者行PICC置管, 发生深静脉血栓形成2例, 导管堵塞5例, 对其发生原因进行分析并提出护理对策, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组106例患者均采用美国BD公司生产的三向瓣膜式PICC导管 (单腔, 4FK, 18G) , 其中男36例, 女68例。年龄25.1~83.4岁, 平均58.2岁。其中胃癌8例, 直肠癌2例, 乳腺癌78例, 肝癌1例, 胰腺癌2例, 术后全胃肠道外营养 (TPN) 15例。置入导管长度40~52cm, 平均45cm。穿刺血管中贵要静脉46例:左侧25例, 右侧21例;头静脉44例:左侧28例, 右侧16例;肘正中静脉16例, 左右各8例。导管保留时间10~135d。所有患者均经x线透视确认导管位置后给予输液, 每周维护1次。其中PICC导管堵塞5例, 年龄38~67岁, 堵管时距置管天数9~96d。深静脉血栓形成2例, 其中一例为乳腺癌患者, 另1例为胃癌患者, 分别发生于置管后第102天和95天, 均经血管彩超检查证实为腋静脉、锁骨下静脉血栓形成。
1.2 治疗方法
1.2.1 导管阻塞的治疗
PICC导管在推注生理盐水如遇阻力增大, 此时不能强行推注, 检查排除导管扭曲等原因后, 给予反复抽吸, 若仍不通畅者, 可在PICC导管外口接一个三通管, 将直端关闭后连接吸有尿激酶稀释液的注射器 (尿激酶10万U加入0.9%氯化钠10m L) , 侧端连接2m L空注射器, 回抽后关闭侧端, 然后开入直端, 尿激酶稀释液可因负压进入导管并使血栓完全浸泡于其中, 留置30~60min后行抽吸。如抽到回血, 则抽吸2~4m L血弃去, 再用0.9%氯化钠注射液20m L冲洗导管, 可直接进行正压封管或继续利用该PICC导管进行持续输液治疗。如果经过上述方法溶栓, 三次抽吸导管仍抽到回血则考虑拔管。
1.2.2 上肢深静脉血栓形成的治疗
应用尿激酶 (UK) 20万U加入生理盐水500m L中, 从患肢前臂浅静脉持续输入, 近心端用阻断带阻断浅静脉, 促使含尿激酶的输液从深静脉回流, 同时应用低分子肝素钙4000u皮下注射, 2次/d, 共注射5~7d, 5~7d后改口服肠溶阿司匹林75~100mg, 1次/d或口服华法林, 首次剂量5.0mg, 1次/d, 以后2.5mg, 1次/d, 检测凝血功能;红花注射液40m L加入5%葡萄糖注射液500m L静脉滴注, 1次/d;适当使用利尿剂以减轻肢体肿胀。治疗时抬高患肢, 卧床休息, 每日测量并记录患肢周径, 并与健侧肢体比较。
1.3 结果
5例PICC导管堵塞的患者4例经溶栓治疗后再通, 1例失败予以拔管。2例上肢深静脉血栓形成患者经拔出导管及溶栓和抗凝等治疗后10~14d后, 肢体肿胀、疼痛逐渐缓解。彩超检查1例提示血栓消失, 1例血栓变化不大, 但未见血栓蔓延。2例均未发生肺栓塞和出血并发症。
2 讨论
2.1 导管阻塞和深静脉血栓形成原因分析
1946年, Virchow提出静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大要素[1], 导管阻塞和深静脉血栓形成的核心原因均为血栓形成, 分析其产生原因有如下三点: (1) 肿瘤患者血液呈高凝状态, 手术和化疗常导致患者长期卧床而活动减少, 血液流动缓慢, 甚至出现血液淤滞, 易引起导管堵塞和深静脉血栓形成[2]。 (2) PICC导管的机械性刺激、化疗药物的应用以及不规范操作使血管内皮损伤, 留置的导管作为体内异物不利于血液回流, 常引起局部血管反应性炎症, 也有利于血栓形成[3], 易引起导管堵塞和深静脉血栓形成。 (3) 导管护理方法不正确, 停止输液特别是高渗静脉内营养液或抽取血标本后, 未及时用足量生理盐水封管或者化疗间歇期未执行每周维护管道1次, 易致导管阻塞。
2.2 护理对策
2.2.1 导管阻塞的护理
(1) 鼓励患者作置管侧肢体适度活动, 避免该侧肢体做过度外展或旋转等运动以减少导管对血管内壁的机械性刺激, 导致血管内膜损伤从而出现导管堵塞。 (2) 在输液及睡眠时置管侧肢体避免长时间压迫而导致血液流动缓慢。 (3) 乳腺癌患者化疗用药, 原则上应每种药物单独配置, 现用现配, 防止因药物之间存在配伍禁忌而发生药物浑浊、沉淀导致导管栓塞;对输注黏滞性较高的液体及血制品和抽血后, 要强调彻底冲管。 (4) 每次输液完毕及化疗间歇期的每周, 用20m L的注射器抽吸10m L的生理盐水以脉冲式冲管8m L, 最后2m L正压封管。 (5) 告知患者在置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉时应及时报告, 以便及时处理。
2.2.2 上肢深静脉血栓形成的护理
(1) 所有患者确诊后, 均拔除PICC导管。患者患有恶性肿瘤后, 对出现治疗并发症有紧张恐惧心理, 护士应给予一定心理支持护理, 主动与患者交流, 讲解溶栓治疗的必要性, 安全性以及注意事项, 使患者能积极配合治疗和护理。 (2) 患肢应制动抬高, 以促进血液回流, 同时可避免栓子脱落引起肺栓塞, 急性期患者应卧床1~2周。对突然出现咳嗽、咯血、剧烈胸痛、呼吸困难、发绀, 甚至休克的患者, 要考虑肺动脉栓塞的可能, 应立即报告医师并作相应的处理。 (3) 对患肢肿胀消退情况、皮温皮色、感觉运动以及尺桡动脉搏动进行严密观察并作好记录。对该患肢应注意保暖, 不应进行热敷和按摩。 (4) 监测有无患者出血倾向:定期检测凝血常规、尿液分析、大便常规加隐血, 同时特别应注意有无皮肤及黏膜出血、血尿、咯血、便血、女性阴道出血等。
2.3 预防措施
2.3.1对实施PICC的操作者应严格掌握PICC的适应证和禁忌证。对术侧上肢深静脉及上腔静脉有血栓者是施行PICC的禁忌, 对后者的隐匿性尤其要引起注意, 行穿刺前因注意有无上腔静脉综合征的表现。
2.3.2严格遵守置管操作规程, 操作时尽可能减少手套上的滑石粉通过导管壁带入血管从而因异物导致血栓形成, 导管阻塞。操作前一定要冲净滑石粉, 操作中手套尽可能避免直接接触导管管壁。
2.3.3操作者应加强上肢静脉血管解剖学知识的学习, 争取穿刺一次成功, 避免反复穿刺造成血管内膜造成的损伤, 血栓形成。对穿刺血管的选择, 首选贵要静脉, 因其管径粗, 静脉瓣少;慎选头静脉, 由于其常有弯曲, 在肩胛部容易出现导管送入困难, 从而引起导管置入不到位而出现并发症。
2.3.4 PICC置管后对患者的指导
(1) 鼓励患者置管侧肢体适度活动, 但应避免做过度外展及旋转等运动, 以减少导管对血管内膜的机械性损伤。 (2) 告知患者置管侧肢体若出现酸胀、疼痛等异常情况时, 应及时报告, 以便及时处理;在输液及睡眠时应避免长时间压迫置管侧肢体。
2.3.5 PICC置管后的观察
(1) 浅静脉炎观察:沿穿刺静脉走向出现红、肿、热、痛等的症状, 同时该浅静脉可能变硬, 触之有条索感, 如出现上述情况, 应及时报告医师并给予相应的处理。 (2) 深静脉血栓形成的观察:若置管侧上肢肢体出现肿胀、疼痛、皮温增高及皮肤颜色变化, 应考虑深静脉血栓形成。尤其要注意上肢深静脉血栓形成的隐匿症状, 如患者主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛时, 应给予高度重视[4]。
2.3.6肿瘤患者化疗联合用药时应注意药物之间的配伍禁忌, 防止发生药物浑浊、沉淀致导管栓塞。每次输液前用25U/m L肝素液行PICC管道冲洗, 输液后也要用肝素液正压封管。PICC接头选用可来福01C-CL2000型无针密闭输液接头, 以防渗漏, 致导管血栓形成。
3 小结
PICC为肿瘤患者提供了一条无痛性的静脉输液通道, 提高了患者的生活质量, 已被广泛的肿瘤患者接受, 但由于各种因素导致部分患者导管堵塞和深静脉血栓形成, 不仅给治疗和护理带来不便, 增加了患者经济负担[5], 严重者可能危及患者生命, 所以护士在护理过程中, 一定要有高度的责任心, 严格按照操作规程进行各项护理操作, 尽量减少或避免上述并发症的发生。
参考文献
[1]吴在德.外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社, 2002:689.
[2]刁永书, 李虹, 许辉琼, 等.肿瘤患者PICC致静脉血栓的原因分析及护理[J].中国实用护理杂志, 2005, 21 (6b) :3-5
[3]张亚婷, 曹兰芳, 赵淑娟, 等.PICC导管堵塞后的临床处理[J].现代肿瘤医学, 2006, 14 (5) :2-3.
[4]刁永书, 李虹, 许辉琼, 等.肿瘤患者PICC致静血栓的原因分析及护理[J].中国实用护理杂志, 2005, 21, (6) :4-5.