动脉血栓

动脉血栓（共8篇）

动脉血栓 篇1

1 病历介绍

患者, 男41岁, 因上腹痛伴恶心呕吐4h于2007年10月16日12时10分入院。患者于入院前4h无确切诱因出现上腹部胀痛不适伴恶心呕吐胃内容物1次, 呕吐物不含咖啡色样物质, 量少, 并感心慌乏力, 无胸闷气促。经休息无好转故来我院就诊。既往无高血压等心血管病史, 有长期大量吸烟史。

1.1 查体

体温36.3℃, 脉搏74次/min, 心率74次/min, 呼吸20次/min, 血压90/60mm Hg, 急性病容, 神智清楚, 精神萎靡, 自动体位。双肺呼吸音清晰, 未闻及干湿音, 心律整齐, 心脏未闻及病理性杂音。腹部平坦, 全腹部柔软, 中上腹部轻微压痛, 无肌紧张反跳痛。

1.2 入院诊断

考虑急性胃炎。

入院后给予西米替丁抑制胃酸分泌、护胃治疗并准备行胃镜、腹部B超等相关检查明确诊断。患者在治疗中与陪伴闲谈时一翻身改变体位后突然出现心跳停止, 继之呼吸停止。经积极心肺复苏等抢救治疗无效, 于2007年10月16日15时29分宣布临床死亡。后行尸体解剖, 结论为:胸主动脉血栓 (降主动脉白色血栓) 、肺水肿、急性心力衰竭。

2 讨论

2.1 死因分析

患者胸主动脉血栓为FT (漂浮血栓) 并且体积大 (如图) 。考虑患者在突然改变体位时, 血栓位置改变致主动脉内学流动力学变化, 发生致死性心律失常、急性心力衰竭, 引起患者猝死。

2.2 临床误诊原因分析

(1) 胸主动脉FT相当罕见[1]。 (2) 患者无胸主动脉或胸、背部临床症状, 并且无肢体、冠脉、脑动脉等其它部位动脉栓塞而出现的缺血症状, 临床医生不可能考虑做急诊TTE (经胸超声心动图) 或TEE (经食道超声心动图) 。 (3) 患者入院到死亡时间极短, 尚来不及做相关常规检查排除其它疾病而考虑到心脏大血管疾病。 (4) 基层医院一般尚未把TTE作为常规急诊检查项目, 更不说TEE了, 况且我院尚无TEE检查项目。而TEE是目前检查出胸主动脉病变较普及的检查手段[1]。

经查阅相关文献, 目前国内胸主动脉FT仅报道3例。一例44岁男性, 一例44岁女性, 一例72岁男性, 均为肢体动脉栓塞缺血症状为首发表现, 以腹痛为主诉者尚无报道。本例提示:40岁以上患者, 不明原因上腹痛患者应警惕胸主动脉FT可能 (图1) 。

摘要：根据1例患者胸主动脉血栓误诊病例, 分析探讨误诊原因和防止误诊的方法。

关键词：胸主动,脉血栓

参考文献

[1]黄英, CLOCK Y, 蒋米尔.胸主动脉漂浮血栓3例报告[J].中国实用外科杂志, 2002, 22 (3) :184～186.

动脉血栓 篇2

中图分类号：R543文献标识码：B

文章编号：1007-2349（2012）02-0029-01

椎—基底动脉供血不足（VBI）为常见病、多发病，常见于中老年人，是中老年人最常见的缺血性脑血管病之一。椎基底动脉系统循环不全引起脑干、小脑、大脑半球后部等灌流区功能障碍的症状。笔者自2009年9月~2011年10月应用血栓通注射液治疗椎—基底动脉供血不足40例，疗效满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组40例中男21例，女19例；年龄39～80岁，平均63岁；病程1.5～10 d。所选病例，均符合下列诊断标准：（1）发作性眩晕，为旋转感或视物晃动感，伴呕吐；多因体位或头部改变诱发；（2）两侧视野完全或部分缺损，水平或旋转眼震；（3）一侧或两侧肢体感觉障碍；（4）脑干听觉诱发电位示Ⅲ波波幅低平，分化不良，潜伏期长；（5）除外耳源性眩晕及脑干、小脑缺血性疾病；（6）病因明确，如颈椎病、脑动脉硬化症、糖尿病、高血压、冠心病等。脑CT或脑MRI排除脑梗死。结合经颅多普勒（TCD）检查作出诊断。

1.2治疗方法用血栓通注射液［生产厂家：广西梧州制药（集团）股份有限公司，国药准字Z20025652，批号：11063011］400mg加入5%葡萄糖注射液500mL静脉点滴，每日1次，15 d为1个疗程。在治疗前后分别进行TCD检查血流速度对比。

2疗效标准与治疗结果

2.1疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》制定。治愈：眩晕完全消失，TCD检查椎—基底动脉供血恢复正常；显效：眩晕明显减轻，TCD检查椎—基底动脉供血较前有明显改善；有效：眩晕有不同程度减轻，但TCD复查椎一基底动脉供血有轻度改善或无改善；无效：治疗观察期间眩晕无改善，TCD检查无变化。

2.2治疗结果40例中，治愈8例（20%）；显效14例（35%）；有效12例（30%）；无效6例（15%）。总有效率为85%。

3小结

血栓通注射液是中药三七的块根提取物，有效成分为三七总皂苷，主要成分为人参皂苷Rg1、Rb1，具有活血祛瘀，扩张血管，改善血液循环的作用。笔者用于治疗椎—基底动脉供血不足引起的眩晕，能够改善患者椎—基底动脉供血状况，临床疗效较好，值得进一步扩大治疗例数，并和其他药物进行对照观察，以期能进一步探索其治疗机理。

（收稿日期：2011-11-23）

动脉血栓 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共12例患者符合入选标准,其中男8例,女4例,年龄(45～70)岁,平均(61.3±2.9)岁,其中合并高血压11例,冠心病4例,房颤1例,糖尿病9例,TIA病史(后循环)2例。临床主要表现为眩晕,行走不稳,复视,构音障碍,吞咽困难,交叉性瘫或双侧肢体瘫和感觉障碍,偏瘫或单瘫,偏身感觉障碍,共济失调,枕后部疼痛,卒倒,意识改变,瞳孔改变,视野缺损等。

1.2 本组病例入选标准

①发病时间24小时以内;②有明确的定位体征;③病情呈渐进性加重;④临床高度疑似急性椎基底动脉梗死并除外低血糖、酮症酸中毒等引起意识障碍的患者;⑤头颅CT检查除外颅内出血、责任区无低密度病灶;⑥无凝血功能异常,无严重的心、肺、肝、肾等脏器功能异常;⑦全脑血管造影发现椎基底动脉系统闭塞。

1.3 溶栓方法

对于躁动不合作或生命体征不稳定的患者均先行气管插管全麻,对于昏迷不躁动、生命体征平稳的患者可暂时采用局麻,常规消毒铺巾后,经右侧股动脉行Seldinger技术穿刺,置入导5F动脉管鞘,全身肝素化先行主动脉弓造影,观察弓上各血管开口有无异常;双侧椎动脉和双侧颈总动脉分叉部有无狭窄或闭塞,然后行选择性全脑血管造影(包括双侧颈动脉;双侧椎动脉)。对造影显示基底动脉或双侧椎动脉阻塞伴侧枝循环代偿不良,并结合临床诊断此处病变为引起症状的责任病变的病例,用0.035 mm泥鳅导丝将导引导管送至患者的患侧椎动脉起始部,用0.014微导丝在血栓内开通一条通路,沿微导丝跟进微导管,可以将微导管在微导丝引导下小心通过血栓通过微导管超选造影,观察血栓的长度、受累血管及血栓远端的通畅情况,然后将微导管头端尽量靠近血栓,行接触性溶栓,所有患者均采用尿激酶为溶栓剂,以10000U/min的速率溶栓,总量70万～120万U,溶栓的同时静脉持续泵入尼莫地平3ml/h。溶栓过程中每隔20min造影1次,观察椎基底动脉及其分支开通情况及局部血管状况。术中适时监测活化凝血时间及纤维蛋白原,如出现出血倾向应立即停止溶栓。若血管完全再通后残余狭窄>70%,即选用适当的球囊进行扩张。若有重度残余狭窄可选择适合的支架植入狭窄处,直至血管形成满意。

1.4 疗效评价

①血栓再通标准:采用Gonner和J ahan综合标准。Gonner再通分级标准:0级为无变化;1级为栓子移动但无相应的血液灌注改善;2级为部分再通并有<50%的缺血区灌注;3级为完全或接近完全再通,缺血区完全恢复灌注。J ahan将上述0级和1级合并称之为不成功再通,将2级和3级合并称之为成功再通。②神经学评价:采用美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)评价神经功能的改善,神经功能的改善定义为神经学检查,24小时内NIHSS改善4分或更多。③临床结果评价:溶栓后30天采用牛津残障评分(oxfoed handicap sacle,OHS)进行评价。0为无症状;Ⅰ为除症状外无明显残障,能承担所有日常工作;Ⅱ为轻度残疾,不能完全承担先前的活动,但生活能自理;Ⅲ为中度残疾,需要一些帮助,但无辅助能行走;Ⅳ为中重度残疾,辅助不能行走,日常生活不能自理;Ⅴ为重度残疾,卧床,失禁,需持续照顾;Ⅵ为死亡。

2 结果

2.1 全脑血管造影结果显示

4例基底动脉中上1/3处狭窄,伴血栓形成,双侧大脑后动脉及小脑上动脉显影差。8例基底动脉、椎动脉V4段连续动脉硬化斑块,基底动脉尖端可见血栓形成。所有患者均按预先制定好的溶栓方案进行溶栓治疗,尿激酶用量(50～120)万U。

2.2 血管再通情况

12例患者中血管完全再通4例(33.3%),血管部分再通6例(50%),总溶通率83.3%,无变化2例。

2.3 溶栓治疗后临床结果评价

溶栓过程中意识状况由昏迷,浅昏迷逐渐转为清醒者2例;溶栓后眩晕、头晕,头痛、眼震、凝视麻痹及瞳孔异常减轻者5例;构音障碍、吞咽困难、发音异常和面舌肌瘫减轻3例;四肢轻瘫及共济失调改善4例。溶栓前NIHSS5～23分,平均(11±5)分,溶栓24小时后NIHSS 0～19分,平均(6±5)分,溶栓术后30天OHS评价35例效果良好,OHS评价0～Ⅲ级,V级3例。

3 讨论

急性缺血性脑卒中是威胁人类生命健康的三大原因之一,在缺血性卒中患者中有1/3患者逐渐好转,1/3患者死亡,1/3患者遗留有重残,而且无论是好转还是致残者以后均可多次复发加重。急性椎基底动脉梗死的非溶栓治疗的病死率高达80%～100%,传统的保守治疗多数难以取得良好的疗效[5]。经动脉途径血管内接触性溶栓是治疗急性椎基底动脉血栓的有效手段。国际上8个较大规模的多中心对照研究进行的临床评估表明[4,5,6,7],动脉内溶栓临床效果较好,能在最短的时间内恢复血流,同时可减少氧自由基和兴奋性氨基酸的产生,尽快改善细胞的内环境,恢复细胞的功能状态。

溶栓治疗是一种有效的治疗方法,可以使缺血的脑组织早期获得再灌注,以抢救濒死的脑组织。超选择性动脉溶栓可以将微导管置于距血栓最近处或直接插入血栓给药,即便微导管到位困难,也可以在距离血栓最近的一级血管给药。有时还可以借助微导丝将血栓捣碎或穿出裂隙,以增加药物与血栓的接触面积,从而提高溶栓的速度和效果。本组12例急性椎基底动脉闭塞患者,采用机械捣碎法溶栓均获得了较好的疗效。关于再通的问题,一般认为血管闭塞的部位越远,再通率越高[6]。有时即使不能完全溶解血栓,也可以通过溶解部分血栓使血液通过侧支循环参与闭塞区域的再循环。与静脉溶栓相比,超选择性局部动脉内接触性溶栓,具有局部药物浓度高,剂量少的优点,有较高的再通率和较少的并发症[7,8,9]。

对于椎基底动脉系统血栓形成动脉内溶栓的时间窗问题,由于后循环缺血性卒中的进展速度不一和预后极差,因此,不像颈内动脉系统动脉闭塞一样,要求发病6h以内(最佳3小时以内)进行动脉溶栓治疗,椎基底动脉缺血性脑卒中动脉溶栓无严格的时间限制。溶栓的时间放宽至发病后24小时甚至更长。本组病人中发病6-24小时实施动脉溶栓9例,7例为持续性头晕之后突发或逐渐闭塞后,病人表现为突发或逐渐发生意识障碍。采用动脉内接触性溶栓治疗后增加血管再通率,明显改善椎基底动脉缺血性卒中病人的预后。

溶栓术并发症主要包括出血、过度灌注综合征和再闭塞等。近年的文献对于防止并发症[10,11]报道较多,总的原则是扩张血管、脱水、抗凝和营养支持。笔者认为术后再闭塞是需要认真观察、处理的问题的之一,术后应密切观察患者的临床症状,及时早期发现及时处理。本组2例发生了再闭塞。1例发生于溶栓术后6小时,另外1例发生于溶栓术后8小时。虽然再次经动脉溶通,但均于第二次经动脉溶栓术6小时以后再次发生闭塞。分析两者的共同点是均有基底动脉起始段重度狭窄,因此,就目前技术而言,行一期血管内支架植入,应该是防止经动脉溶栓术后再闭塞的良好选择。经皮穿刺脑血管成形术(PTA)是应用特制的球囊对颅内狭窄的血管进行扩张成形,从而保证颅内供血,减少血栓形成。本组2例椎动脉闭塞患者在溶栓再通后对残余的基底动脉狭窄施行PTA术,效果满意,获得成功。目前动脉内溶栓与支架植入技术联合应用治疗后循环缺血的患者,已经取得了长足的进步。Lin等[12]报道6例由于椎动脉起始段狭窄而导致基底动脉血栓形成的患者,于急性期在椎动脉起始段植入支架后进行动脉内溶栓,4例患者基底动脉完全通畅,预后良好。本组有6例急性椎基底动脉血栓患者溶栓后联合应用支架植入成形术,4例痊愈,效果良好。

由于椎基底动脉系统的缺血性卒中的血管基础病变(如局限性血管狭窄)的持续存在,可以使血管在溶栓后短期内再闭塞,从而引起临床症状复发,而再次溶栓效果也差。因此,溶栓后的抗凝、抗血小板治疗和必要的血管内支架植入治疗显得格外重要。

参考文献

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动脉血栓 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

16例患者中男性10例, 女性6例, 年龄42～67岁。患者均有明显的动脉缺血症状和体征, 如患肢疼痛麻木, 动脉搏动消失, 皮肤苍白发凉, 功能障碍等。其中动脉病变右股动脉8例, 右髂动脉3例, 左股动脉3例, 左髂动脉2例。阻塞段最长者从右髂动脉起始到远端足背动脉。

1.2 方法

采用seldinger技术, 在介入室局麻下行健侧股动脉穿刺, 成功后, 将5F猪尾巴导管置于腹主动脉行造影, 观察腹主动脉及患肢髂动脉情况, 然后将5F小弯头导管超选入患侧髂动脉行造影, 明确血栓部位及长度。然后用导管导丝捣碎血栓, 再更换7F～8F的大腔导管, 送至血栓处, 用50mL注射器, 保持负压连同导管一起缓慢抽出体外, 将抽吸内容物用纱布过滤后, 可见细小血栓块, 冲洗导管后重新送至血栓处, 反复抽吸数次, 直至导管内抽吸无血栓。更换溶栓导管置于血栓处, 将尿激酶25万U溶于50mL生理盐水, 于25min注射完毕, 并造影观察血栓溶解情况。通常留置导管回病房继续经导管泵入尿激酶, 每天尿激酶用量控制150万U之内, 观察溶栓情况, 同时密观出凝血情况, 一般保留管3d。3d未溶开的血栓或有动脉狭窄处, 需球囊导管扩张动脉, 必要时行支架植入。首次溶栓术中给予5000U肝素抗凝治疗, 术后维持静滴肝素12500U/24h, 后改为皮下低分子肝素钙5000U/12h, 7d后改口服华法林2.5mg/d, 共3～6个月。

2 结果

16例急性下肢血栓栓塞患者中15例血管完全复通 (见图1～10) , 其中行单纯球囊扩张5例, 合并支架治疗4例。表现为患肢疼痛症状迅速消失, 皮肤由苍白转为红润, 皮温转暖, 足背动脉搏动恢复, 动脉造影见原病变处血流通畅。1例患者因患糖尿病远端血管未能开通, 后行足部截趾术。术后随访6～24个月, 均未再出现缺血症状。

3 讨论

急性下肢动脉血栓栓塞是常见病, 起病急骤, 最常见症状是下肢剧烈疼痛伴肢体麻木, 肢体缺血出现的体征, 如肢体苍白、皮温低、动脉搏动消失或减弱。本病的诊断并不困难, 但急性下肢动脉栓塞诊治不及时, 可造成严重后果, 轻者截肢, 重者引起死亡。Dotter等[1]首先提出了经动脉导管灌注尿激酶溶栓取得了满意的临床效果, 后罗鹏飞等[2]改进了插管方法, 将导丝深入血栓内, 由于导丝导管的机械作用, 使血栓与药物的接触面增加更容易溶解。本组均采用导管吸栓术+溶栓术, 部分病例采用球囊扩张术合并支架植入术, 16例的有效率为93.8%, 比相关文献报道成功率高[3], 可能与病例样本较少及发病早期病例 (3h～5d) 也有关。

急性动脉血栓形成2d后开始机化, 约经2周左右完全机化, 机化后血栓和血管壁紧密粘连而不易脱落, 溶栓成功率较低。故溶栓的时机对预后至关重要, 新鲜血栓效果最好, 从1～3d为佳, 一般以10d为界, >10d效果欠佳[4]。本组病例均为发病7d内的早期病例, 溶栓成功率较高, 且本组病例溶栓前均经导管抽吸血栓, 效果明显。可见对于早期急性动脉血栓栓塞使用介入综合治疗具有很高的成功率。因此, 现在认为局部血管内溶栓术配合抽吸血栓可作为急性血栓性动脉闭塞的基础疗法。但在导管抽吸血栓过程中操作一定轻柔, 有部分血栓不易抽出时, 停止抽吸, 避免损伤血管内皮, 造成继发血栓的形成。

对于血栓性病变的治疗抗凝和溶栓必须结合在一起[5], 使用抗凝药物既降低血液的黏稠度, 又阻止已经形成的血栓进一步发展, 再使用溶栓药物溶解已形成的血栓, 这样才能达到对血栓的有效治疗。溶栓药物主要作用在已形成的血栓上, 如在高凝状态下, 使用溶栓药物即使将已形成的血栓溶解, 在溶栓药物代谢后, 血栓可以再形成。为了溶栓的疗效, 必须在介入溶栓治疗的同时给予正确的抗凝治疗。

介入综合治疗作为治疗急性下肢动脉血栓栓塞的一种微创技术, 如正确操作, 严密监测, 是一种较为安全有效的治疗方法, 具有临床应用价值。

摘要：目的 探讨急性下肢动脉血栓介入综合治疗的临床效果。方法 对16例急性下肢动脉血栓栓塞患者均进行导管吸栓术+溶栓术, 单纯球囊扩张5例, 合并支架治疗4例。结果 15例患者术后临床症状消失, 随访6～24个月, 未出现缺血表现。结论 介入综合治疗急性下肢动脉血栓栓塞见效快, 效果好, 值得推广。

关键词：下肢动脉血栓,介入综合治疗

参考文献

[1]Dotter CT, Rosch J, Seaman AJ.Selective clot lysis with low-dosestreptokinase[J].Radiology, 1974, 111 (1) :31.

[2]罗鹏飞, 邵培坚, 陈晓明, 等.下肢动脉血栓闭塞的导管溶栓治疗[J].中华放射学杂志, 1994, 28 (7) :485.

[3]薛冠华, 梁卫, 黄晓钟, 等.导管溶栓治疗急性下肢动脉缺血的疗效评价[J].介入放射学杂志, 2010, 19 (9) :715.

[4]戴放, 唐玉新, 田君成, 等.急性下肢动脉血栓介入溶栓治疗[J].临床军医杂志, 2011, 39 (1) :109.

动脉血栓 篇5

1临床病例

病例1 患者徐某, 男, 75岁, 临床诊断为脑栓塞, 治疗10 d后突然出现右下肢剧痛, 大汗淋漓, 肢体发凉, 足背动脉触不清, 诊断动脉血栓后立即进行造影, 由于左侧骨动脉导管无法进入从右侧股动脉进入后局麻下, 穿刺右股动脉, 造影结果显示右侧股动脉远端 (腋窝上20 cm左右) 完全闭塞, 诊断为右股动脉血栓栓塞, 并经导药向内注入盐水稀释后尿激酶7.0万U2%利多卡因5 ml, 用药后术侧下肢疼痛减轻, 以后每隔20 min注入尿激酶20万U, 注5次共100万U (计100支) 经3 h抢救, 右下肢剧痛消失, 皮肤颜色正常, 足背动脉搏动恢复。

病例2 患者赵某, 60岁, 2005年5月入院, 临床诊断脑栓塞, 经治疗后出现胫前、胫后动脉血栓栓塞, 判定部位后, 立即经导管分别分次注入稀释后尿激酶100万U, 经4 h抢救, 栓塞症状消失。

2讨论

动脉血栓 篇6

正常生理情况下, 血管内皮的完整性和多种抗血栓的生物活性物质使得血液凝固系统与纤维蛋白溶解系统保持着动态平衡。在动脉粥样硬化性疾病中, 炎症因子破坏了抗凝蛋白和促凝蛋白的平衡, 使机体处于凝血激活状态, 而且粥样斑块中单核细胞和平滑肌细胞释放大量的组织因子, 破裂的斑块可将活化的组织因子释放入血管腔, 进而诱发血栓形成[2]。根据所含成分的不同血栓可分为:白色血栓、混合性血栓、红色血栓和透明血栓。大部分ST段抬高型心肌梗死 (STEMI) 的罪犯血管远端栓塞主要由冠状动脉粥样斑块破裂, 不稳定型斑块的核暴露, 触发血小板聚集, 继而血栓形成所造成[3,4]。STEMI早期形成的白色血栓是由纤维蛋白强化血小板的聚集而引起的, 随后又造成持久的血流中断, 使冠状动脉闭塞处的近端及远端血液发生凝固, 形成红色血栓[5~8]。白色血栓 (pale thrombus) 主要由血小板、少量白细胞和红细胞构成;红色血栓 (red thrombus) 发生在血流极度缓慢甚或停止之后, 镜下, 在纤维素网眼内充满血细胞。因此, 冠状动脉内血栓成分主要包括纤维蛋白、血小板和红细胞等, 其中纤维蛋白占较大比例, 而血清P-选择素作为炎症因子, 可独立预测梗死相关动脉内血栓的纤维蛋白成分的存在[9];TXA2水平增高也可反映血小板的聚集及血栓的形成。

1 P-选择素在血栓形成中的作用机制

P-选择素是细胞黏附分子选择素家族中一种重要的富含半胱氨酸的整合蛋白, 它主要存在于内皮细胞的Weibel-Palade体和静息的血小板α颗粒内。P-选择素不同的分子形式表现出不同的生物学特性, 其中与活化血小板作用相关的配体可能是PSGL-1, 它是一种从中性粒细胞和HL60细胞中提炼而出的膜糖蛋白。P-选择素参与血栓形成的过程, 机制可能为:冠状动脉急性事件发生后, 内皮细胞的完整性被破坏和血小板被活化, 继而启动白细胞与损伤的内皮细胞或活化的血小板黏附, 形成血栓, 血栓进一步阻塞血管管腔, 导致无复流的发生;也可使白细胞通过内皮细胞游出血管内壁并释放大量的炎症因子和组织因子等;还可协同旁分泌机制和血小板活化因子 (PAF) 促进白细胞上CD11/CD18表达上调, 使细胞间的黏附从可逆变为不可逆, 从而对实质细胞造成损失。

动脉粥样硬化性疾病中, P-选择素的水平明显升高, 而P-选择素是由血小板激活后诱导分泌至血浆, 再由质膜P-选择素降解, 最后由内皮细胞释放而来的。因此, 在动脉粥样硬化性疾病中, 血小板激活剂可导致内皮细胞的损伤。影响P-选择素表达的因素有:炎症因子、氧化脂质、氧自由基等。而在心肌梗死事件中, 活化的血小板在血栓形成前发挥重要作用, 血栓形成后主要限制血管的再通, 还可诱发再灌注损伤, 继而影响心功能。缺血再灌注是一个较为复杂的过程, 组织缺血后再灌注损伤可产生大量的氧自由基, 可导致内皮细胞失去依赖性松弛功能, 并加重内皮的损伤, 致使内皮下胶原的暴露, 使血小板被激活, 为血管局部微血栓的形成创造条件, 且受多形核白细胞对内皮黏附作用的影响, 微血管堵塞会进一步加重。当P-选择素激活血小板和多形核白细胞后, 大量的炎性介质被释放, 引起附近正常细胞的损伤, 从而加重病情。

2 血栓素A2在血栓形成中的作用机制

血栓素A2被认为是目前最强的缩血管物质和血小板聚集剂。花生四烯酸属于长链不饱和脂肪酸, 主要以酯化形式存在于各种磷脂中, 其中血小板内含有磷脂酶A2, 它随血小板的激活而被激活。磷脂酶A2被激活后使花生四烯酸从磷脂中分离出来。在血小板环氧化酶的催化作用下, 花生四烯酸形成两种不稳定的环内过氧化物, 即前列腺素H2 (PGH2) 和前列腺素G2 (PGG2) 。在血栓素合成酶和前列腺素合成酶的作用下, PGH2和PGG2分别合成极不稳定的血栓素A2 (TXA2) 和前列环素 (PGI2) , 二者半衰期都很短, 最终水解为活性较稳定的血栓素B2 (TXB2) 和6-Kteo-PGFm。通常情况下, 血清中TXB2含量可间接反映TXA2的水平。PGI2与TXA2的作用截然相反, TXA2除了具有强烈的收缩血管的作用外, 还可诱导血小板聚集;而PGI2与血小板膜表面相应的受体结合后方可发挥生物学作用, 首先腺苷酸环化酶被激活, 使血小板内环磷酸腺苷 (c-AMP) 水平增高, 从而发挥与TXA2相反的作用, 另外PGI2还具有解聚血小板和保护心肌细胞的功能。在正常生理状况下, TXA2和PGI2水平处于动态平衡, 而在急性冠脉综合征 (ACS) 患者中, TXA2和PGI2水平的动态平衡被破坏, 这将成为ACS发生发展的重要体液因素[10]。一些胶原物质在血管内皮损伤后首先激活血小板, 继而启动一系列凝血连锁反应, 产生凝血酶, 随血流而来的大量血小板不断被激活, 血小板发生释放反应与黏附反应, 血小板活化后还不断释放TXA2, 由此引发全面的血液凝集, 最后形成血栓。PGI2水平的高低与血管粥样硬化性病变的严重程度密切相关, 严重的血管粥样硬化性改变使得血管内皮几乎不能产生PGI2, 这又会进一步促进血栓形成, 因此PGI2和TXA2水平的失衡是触发斑块破裂、出血和血栓形成的重要因素[11]。

3 展望与前景

虽然直接经皮冠状动脉介入术 (PCI) 被认为是目前急性冠脉综合征患者的最佳治疗方案, 但也有相当一部分患者术后慢血流或无复流的发生成为了直接PCI的限制指征。大量研究已证实, 血栓高负荷状态被认为是梗死相关血管行直接PCI的高危因素, 这将会直接影响血管开通和心肌灌注的效果, 为此, 临床上开发了包括血栓保护装置、血栓抽吸装置、药物等在内的多种策略。然而, 由于P-选择素和血栓素A2可促进炎症反应地发生, 参与血管内血栓的形成, 最终造成血管阻塞, 所以深入研究P-选择素和血栓素A2的结构和功能可以探索预防血栓形成的措施, 这将为临床诊治心血管疾病开辟新的途径。

参考文献

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动脉血栓 篇7

关键词：桡动脉,股动脉,血栓抽吸导管,急性心肌梗死

急性ST段抬高心肌梗死是由于冠状动脉斑块的破裂导致继发性血栓形成所引发的急性血管闭塞疾病,其临床治疗中,在最快时间内开通罪犯通道恢复患者血供是治疗的关键[1]。直接经皮冠脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)治疗所取得的效果已经得到医学界的广泛认可。但是受到冠状内血栓以及粥样硬化斑块脱落形成血管远端栓塞的影响,该治疗方法无法实现复流,因此对急诊的介入治疗效果造成了一定影响[2]。多项国内外研究均表明,血栓抽吸导管可以有效降低直接PCI不良反应发生率,进而改善患者的预后情况[3]。本文选择我院收治的88例ST段抬高的急性心肌梗死患者作为研究对象进行研究,比较通过桡动脉与股动脉途径使用血栓抽吸导管对急性心肌梗死患者进行PCI治疗的效果,详细报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组选择我院于2012年3月至2013年6月期间收治的88例ST段抬高的急性心肌梗死患者作为研究对象进行研究,所有患者均符合以下入选标准:(1)持续胸痛时间超过半个小时;(2)心电图存在动态演变并伴有ST段抬高并呈弓背抬高,时间超过半个小时;(3)心肌坏死血清标记物肌酸激酶同工酶或者肌酸激酶超过正常水平的2倍。排除了抗血小板治疗禁忌以及抗凝治疗禁忌的情况。采用单双号平均分配的方法将以上患者分为两组,每组均为44例,分别采取经桡动脉以及股动脉使用血栓抽吸导管。其中桡动脉组中男27例,女17例,年龄在46岁到73岁之间,平均年龄为(57.9±7.7)岁。4例合并糖尿病,3例合并高血压,2例合并高脂血症。股动脉组中男28例,女16例,年龄在45岁到72岁之间,平均年龄为(57.7±7.5)岁。5例合并糖尿病,4例合并高血压,1例合并高脂血症。两组患者在年龄、性别以及合并症等方面的差异不具备统计学意义(P>0.05),可以开展此次研究。

1.2 方法

桡动脉组首先使用美国Cordis公司所生产的桡动脉穿刺包进行常规桡动脉穿刺并建立介入通路,使用日本泰尔茂公司所生产的冠脉共用导管进行造影检查。股动脉组则按Judkins法进行冠脉造影检查。根据患者的心肌梗死溶栓治疗临床试验分级结果确定PCI术的时间。PCI介入治疗时,让引导钢丝通过病变部位到达梗死冠脉远端之后使用美敦力医疗用品技术服务有限公司所生产的抽吸导管沿着导丝送到冠脉口部,之后进行负压抽吸并逐渐由送至冠脉闭塞病变处送至病变远端处,反复血栓抽吸5到7次,将抽吸导管撤出,确保整个抽吸过程始终处于负压状态,进行冠脉造影,根据冠脉的病变特点确定支架置入方法。术后口服氯吡格雷进行治疗,当药物累积量达到300毫克之后每天口服75毫克,时间为9个月左右。此外,每天服用100毫克到300毫克的阿司匹林,时间为3个月,之后将剂量降为100毫克每天,长期服用。

1.3 观察指标和判定标准

比较两组患者的抽吸导管抽吸血栓成功率以及心肌灌注分级结果。其中抽吸导管抽吸血栓成功率的判定标准如下:抽吸导管可以沿着导丝成功到达病变处并完成5到7次抽吸后看见滤网内存在被抽出的血栓样物质。

1.4 统计学方法

将以上研究数据汇总并整理,应用SPSS17.0统计学软件分析与处理研究数据,导管抽吸血栓成功率以及心肌灌注分级均采用均数±标准差(±s)的形式表示,组间比较,t检验,计数资料采用百分率(%)表示,进行检验,P<0.05时代表差异具有统计学意义。

2 结果

经桡动脉以及股动脉途径使用血栓抽吸导管治疗急性心肌梗死的抽吸血栓成功率分别为95.45%以及97.73%,比较无统计学意义(P>0.05);两组患者经治疗后心肌灌注的分级结果之间也没有明显差异,比较无统计学意义(P>0.05),详细信息见下表1。

3 讨论

直接PCI治疗可以有效降低急性心肌梗死的死亡率已经得到临床认可,目前其已经成为心肌梗死的主要治疗方法。最近有研究证实,于急性心肌梗死的急诊PCI治疗中应用血栓抽吸装置可将冠状动脉中的动脉粥样物质以及血栓抽出,进而减轻冠脉远端血栓栓塞问题,提高患者的心肌灌注和冠脉灌注,降低无再流发生率,最终达到降低30天死亡率的目的[4]。相关研究所得结论均是通过股动脉途径进行介入治疗,原因在于桡动脉的内径细小,对于引导导管的规格要求较高。因此通过桡动脉途径进行介入治疗的相关研究比较少。但是后续也有研究报道认为,桡动脉途径在已经成为冠脉介入治疗常规入路的趋势下,与股动脉入路相比同样具有一定的可行性,并且桡动脉途径还可以缩短患者的住院时间,减少输血量并降低穿刺血管发生局部出血并发症的几率,远期死亡率更低[5]。

本次研究将桡动脉途径以及股动脉途径使用血栓抽吸导管对急性心肌梗死的治疗效果进行比较,结果显示,两种途径的导管抽吸血栓成功率以及心肌灌注分级结果之间均为明显差异,并且导管抽吸血栓成功率均超过95%,与相关文献中报道的80%左右的成功率相比更高[6]。推测原因可能与PCI的常规操作熟练程度以及本次研究中的患者中冠脉发生钙化病变的病例较少等有关[7]。根据本次研究所得结果我们可以知道,桡动脉以及股动脉途径使用血栓抽吸导管均可以满足急诊患者的治疗需求。两组患者经治疗后进行超声心动图检查,结果显示急性心肌梗死患者采取PCI术进行治疗后,恢复期的左心室射血分数以及左心室舒张末内径大小均接近,差异不明显,与相关文献的报道结果保持一致[8]。提示桡动脉途径使用血栓抽吸导管在急性心肌梗死患者急诊PCI术中的应用可以和股动脉途径获得相近的心肌灌注的即刻效果以及冠脉血流恢复效果,改善患者的心脏功能,进而确保患者的远期预后,可行性较高,但是受到研究时间较短的影响,相关文献中的更佳远期效果目前还未显现,有待进一步观察。

综上所述,桡动脉途径使用血栓抽吸导管治疗急性心肌梗死患者的PCI治疗与股动脉途径一样具有较大的可行性,与股动脉途径的成功率以及近期临床效果均相似值得展开深入研究。

参考文献

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动脉血栓 篇8

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 动物

实验所用动物为健康的新西兰纯种兔15只, 体重2.5 kg, 雄性。由南方医科大学实验动物中心提供。

1.1.2 主要试剂

质粒p Sec Tag2B、感受态细胞E.Coli JM109、中国仓鼠卵巢细胞系由亚能生物技术 (深圳) 有限公司提供;限制性内切酶Hind III, Kpn I, Bam HI和Xho I购自宝生物工程有限公司;Vent DNA聚合酶和T4 DNA连接酶购自New England Biolabs公司;羊抗人t PA多克隆抗体、兔抗羊多克隆抗体、牛血清白蛋白、t PA ELISA检测试剂盒由晶美生物工程有限公司提供。全氟丙烷气体 (Halocarbon-218) 由广东佛山捷锐公司提供。

1.2 方法

1.2.1 p Sec Tag2B-t-PA重组质粒构建

t-PA基因序列网上Blast得到三段EST序列, 其Clone ID分别为:6251209, 4861268, 5190656。根据t-PA基因及三段EST序列自行设计引物, 如下序列:t-PA-1F:5'-CCCaagctt ATGGATGCAATGAAGAGAGGG-3', tPA-1R:5'-GGggtacc ACGGTAGGCTGACCCATTC-3', t-PA-2F:5'-GGggtacc CACAGCCTCACCGAGTCG-3', t-PA-2R:5'-CGggatcc AGCAGGAGCTGATGAGTATGCC-3', t-PA-3F:5'-CGggatcc TCTCTGCCGCCCACTGCT'-3', t-PA-3R:5'-CCctcgag GCGGTCGCATGTTGTCAC-3' (小写部分为酶切位点) 。以三个EST克隆质粒为模板扩增三条t-PA片段, 回收扩增产物并测序。质粒p Sec Tag 2B和三条t-PA片断t-PA-1、t-PA-2、t-PA-3分别经Hind III和Xho I, Hind III和Kpn I, Kpn I和Bam HI, Bam HI和Xho I双酶切消化, 经QIAGEN PCR Product Purification Kit纯化, T4DNA连接酶14℃连接过夜, 将连接产物转化E.Coli JM109感受态细胞, 经含氨苄青霉素LB平板挑出抗性菌落, PCR检测重组质粒, 提取重组质粒测序鉴定。重组质粒经磷酸钙共沉淀法转染至中国仓鼠卵巢细胞, 间接免疫荧光反应检测t-PA抗原表达。

1.2.2载基因纳米白蛋白超声微泡靶向造影剂制备

一步法制备载t PA基因白蛋白纳米粒并制备白蛋白超声微泡, Zetasizer 3000仪测定粒径大小和表面Zeta电位。纳米粒做包封率检测和凝胶阻滞实验。将一次制备的白蛋白纳米粒 (含2 mg质粒) 加至10m L白蛋白微泡中, 加入50%戊二醛10μL溶液4℃下孵育2 h进行交联后离心 (速度200 r/min, 1min) , 取上浮泡沫悬液即得载体。调整微泡浓度为0.8~1.8×109个/m L。

1.2.3 动脉粥样硬化模型建立及靶向超声转染

实验兔用5%戊巴比妥静脉麻醉 (25 mg/kg) 后于大腿根部沿双侧股动脉切开皮肤并分离股浅动脉, 逆行插入直径2 mm×20球囊导管至髂总动脉分叉以上, 球囊充气加压 (5个大气压) 并缓慢回拉至动脉切口处, 共重复三次, 造成血管内皮剥脱, 常规结扎动脉, 缝合切口。实验组 (n=8) 于动脉内膜剥脱后经耳缘静脉注入制备的载t PA基因纳米白蛋白微泡剂5 m L (含t PA 1 mg) 并用二维超声观察肝脏 (超声显影参照器官) 显影增强, 立即经皮表对应损伤血管和周围大腿内侧肌群局部超声治疗 (频率1 k Hz, 强度:1.5 W/cm2, 时间:10 min) 并观察肝脏显影恢复正常。对照组 (n=7) 静脉输入等量生理盐水及同等条件超声的治疗。术后高胆固醇饮食喂养 (配方如下:基础饲料+3%胆固醇+5%猪油) , 两组均无抗凝治疗, 共观察2周。分别于术前、术后1周和观察结束采动脉血检测凝血酶原时间、t-PA和D-二聚体含量。

1.2.4 标本制作和检测

各组于观察结束后, 空气栓塞处死, 立刻经静脉加压滴注4%多聚甲醛适当固定, 取髂动脉和其周围肌肉组织, 常规石蜡包埋, 病理制片。采用间接法免疫组化法检测t PA抗原表达, 一抗为羊抗人t PA多克隆抗体 (1∶100稀释) , 用PBS取代一抗体作阴性对照。

1.3 统计学分析

实验结果以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验和χ2检测各组之间的差异。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 p Sec Tag2B-t-PA重组质粒的构建与表达

成功构建了p Sec Tag2B-t-PA重组质粒, 转染中国仓鼠卵巢细胞免疫荧光法显示t-PA呈强阳性反应。见图1。

A:p Sec Tag2B-t-PA重组质粒转染中国仓鼠卵巢细胞免疫荧光法显示t-PA呈强阳性反应。B:转染空白p Sec Tag2B质粒中国仓鼠卵巢细胞呈免疫荧光反应阴性。

2.2 载t PA基因白蛋白纳米粒和超声微泡物理表征

纳米粒径平均为132.0 nm, 表面Zeta平均+31.32-+41.42 m V。包封率检测平均为73.58%。凝胶阻滞分析和DNaseⅠ保护实验显示纳米粒对质粒DNA具保护作用。制备的超声微泡园球形囊泡状, 大小较一致, 分散良好, 直径2~5μm。含10%蔗糖的白蛋白微泡经4℃保存30 d形态学上未发生改变, 且对热稳定性良好 (40℃, 30 min) 。与白蛋白纳米粒交联后上述性状亦未发生明显变化。

2.3 超声显像和靶向治疗

实验组注入靶向载体后肝脏显影明显增强;经超声波腿部肌群和血管处理10 min后肝脏组织显像回复至注射前水平 (图2) 。对照组肝脏超声显像注射前后未见改变。

2.4 肌肉组织t PA抗原表达和血管壁病变

对照组7只兔双侧髂动脉共14支其中11支腔内有血栓形成, 血栓形成率为78.57%, 可见血管内膜不同程度增厚, 管腔变窄。实验组8只共16支血管仅有2支腔内血栓形成, 血栓形成率为12.50%;内膜仅轻度增厚。血栓形成率组间差异有显著性 (P<0.005) 。光学显微镜下:对照组血管内膜不规则明显增厚, 沿管壁分布的粥样硬化斑块, 主要由泡沫细胞构成, 偶见病变中心部坏死, 粥样物质形成。病变周围内膜中可见平滑肌细胞和纤维母细胞增生并伴有胶原纤维形成和细胞基质堆积, 偶可见少许炎细胞浸润。血管腔可见血栓形成 (图3) 。实验组血管内膜增厚较对照组明显轻微, 粥样斑块形成较少且病变较轻, 泡沫细胞多堆积较少, 血管腔血栓明显较少, 管腔狭窄大多不明显。实验组血管周超声波处理的骨骼肌组织表达t PA抗原呈散在分布 (图4) , 血管壁亦可见阳性反应。

2.5 血检测指标的变化

附表显示各组实验前、后不同时期采集动脉血检测t-PA和D-二聚体含量的结果。在实验组, 术后1周血液t-PA和D-二聚体含量显著增加并持续到观察结束。而对照组于术后1周两个指标亦有所增加但两周时已回复至正常范围。实验同时观察到术前、术后各组不同时期血凝血酶原时间和INR值无显著变化 (实验未显示) 。

A:正常肝脏超声显像;B:注入靶向载体后肝脏显影明显增强;C:经超声波腿部肌群和血管处理10 min后肝脏组织显像回复至注射前水平

注:1) 与术前相比, P<0.05;2) 与术前相比, P<0.01

A:对照组血管内膜增厚, 管腔内混合性血栓形成。B:显示兔正常髂动脉血管。

A:血管周骨骼肌组织经超声靶向转染后表达t PA抗原, 箭头所示t PA抗体反应阳性的骨骼肌细胞;B:血管周未经t PA基因靶向转染的骨骼肌组织t PA抗体反应为阴性。

3 讨论

动脉内膜粥样斑块破裂诱发血栓形成是急性心、脑血管意外发生的主要原因, 稳定斑块和尽早抗凝预防十分重要。目前, 人们已能够构建t-PA基因的逆转录病毒载体并在体外转导内皮细胞获得t-PA蛋白的高表达。动物实验证实, 将这种转导的内皮细胞贴附于球囊支架表面或动脉桥吻合口可防止支架术后或血管搭桥术后血栓形成和再狭窄的发生, 明显提高手术的远期效果[4];构建其基因质粒转染心肌可预防实验性瓣膜置换术血栓形成[3];人重组t-PA已应用于冠心病急性心肌梗死、脑栓塞、肺梗死等的溶栓治疗[5];血t PA含量测定以及相关纤维蛋白降解物检测已作为监测心、脑血管疾病和其急性事件发生的重要指标[6]。本实验构建的t PA基因表达质粒, 经凝胶电泳和测序结果显示完全符合实验要求;体外转染CHO细胞获得了t PA蛋白的高表达, 为进一步体内实验提供了基因药物。

白蛋白是一种生物相容性好, 可降解, 无免疫源性和细胞毒性的高分子材料, 制备成纳米载体转基因效率高[7]。本实验采取包裹法[8]制备载t PA基因白蛋白纳米粒, 经粒度仪检测粒径大小为132.0 nm左右, 大小均匀, 分散性好, 包封率73.58%;凝胶电泳分析显示具有较好的DNA酶保护作用。基因导入体内的方式多为将其直接注射于靶组织, 具有创伤性, 限制其临床应用。超声造微泡具有靶向运载作用, 可以靶向传输基因或药物达到治疗疾病的目的[9]。以白蛋白作为液膜的微泡研究较多, 无毒性、易于制备, 缺点是稳定性较差, 在制备过程中加入一定量蔗糖 (10%蔗糖) , 其热稳定性增强且存放时间明显延长[10]。本组制备的白蛋白纳米t-PA基因载体与蔗糖白蛋白超声微泡连接, 借助超声场实现了靶向转染骨骼肌和局部血管组织获得了t PA基因有效表达;血t-PA、D-二聚体含量增高和t-PA活性增强, 成功抑制了实验性动脉粥样硬化血栓形成。

手术或损伤刺激血栓形成伴有血t-PA和D-二聚体含量增高 (对照组) 这是机体对损伤的正常反应, 随着损伤的修复而恢复正常。外源性t-PA基因转染可使t-PA活性持续增高, 最长时间可达1年, 无疑对血栓的预防是可行的[11]。靶向治疗其主要目的是增加局部组织t-PA含量和作用的特异性, 减少全身不良反应。在本实验中, t-PA基因转染后虽然血液D-二聚体持续增高, 但检测血凝血酶原时间和INR值在正常范围表明t-PA仅对纤溶系统产生影响而对凝血系统未见影响;肝脏是t-PA代谢的主要场所, 仅10 min就能将血t-PA完全清除[12];此外, 血液纤溶酶原激活物抑制因子-1也是t-PA灭活的重要途径[13]。这些可能是本实验靶向转染t-PA基因有效预防局部粥样斑块血栓形成但未造成全身出血等并发症的主要原因。

摘要：目的 观察构建的纳米白蛋白超声微泡载t-PA基因靶向转染骨骼肌和局部血管预防兔髂动脉粥样硬化血栓形成的效果。方法 制备兔髂动脉粥样硬化血栓形成模型;构建高表达白蛋白纳米t-PA基因超声微泡靶向载体并在超声波介导下靶向转染骨骼肌和局部血管壁, 动态观察对局部血栓形成的作用。免疫组化法检测转染骨骼肌组织t-PA抗原表达;ELISA法检测血t-PA和D-二聚体含量变化, 观察t-PA活性。结果 超声介导靶向转染基因获得局部骨骼肌和血管组织有效表达tPA抗原并伴有血tPA和D-二聚体含量增高、tPA活性增强, 有效预防了兔实验性髂动脉粥样硬化血栓形成。结论 成功建立了白蛋白纳米tPA基因超声微泡载体系统, 为血栓相关性疾病预防提供了实验依据。