左心耳血栓（共5篇）
左心耳血栓 篇1
心房颤动 (Atrial Fibrillation, AF) 是临床上最常见的心律失常之一。流行病学调查表明, 我国一般人群房颤的总患病率高达0.77%, 标准化率为0.61%, 且有随年龄上升的趋势[1]。AF患者血栓形成是心血管疾病致死致残的重要原因, 且危险性随患者年龄增长而增加。口服抗凝药物是预防AF患者脑梗死的有效治疗方法, 然而口服抗凝药物往往因出血风险高, 治疗时间窄, 需长期监测国际标准化比值 (INR) 而导致患者依从性差, 预防血栓形成的效果欠理想。新型抗凝药物因价格昂贵, 潜在出血风险仍然很高, 外科治疗因手术创伤大, 并发症多[2], 两者的临床应用均受到限制。左心耳为AF患者血栓形成的高发部位, 统计显示非瓣膜性AF患者血栓形成的高发部位就在左心耳, 这就为经皮左心耳封堵术 (Percutaneous Closure of Left A-trial Appendage, PCLAA) 预防AF患者血栓栓塞提供了理论依据。而其围术期护理十分重要, 现将护理体会报告如下:
1 临床资料
1.1 一般资料
2013年10月~2014年6月本组5例心房颤动患者, 男性3例, 女性2例, 平均年龄63.4岁。入院后完善术前检查, 包括化验血常规、生化、心电图、胸片、24小时动态心电图、心脏彩超、心脏增强CT等明确左心房及肺静脉的解剖, 经食道心脏超声证实左心房无血栓。
1.2 手术方法
常规消毒、铺巾, 在2%利多卡因局麻下穿刺左股动脉植入5F鞘管和带标定显示猪尾导头, 头端置于升主动脉, 连接压力监测。穿刺右侧股静脉, 以SL1 Schwatz鞘管穿刺房间隔。穿刺成功后以长260 cm直径0.889 mm的加硬钢丝通过Schwatz鞘管将头端置于左心耳内, 之后撤出Schwatz鞘管, 将9Fr的左心耳封堵专用鞘通过钢丝送入左心房, 头端位于左心耳内, 之后在右前斜 (RAO) 20°及分别加足头位和头足位20°行左心耳造影, 并根据猪尾导管标识度量测左心耳开口处直径, 并以左心耳直径+左心耳直径*20%~30%选择封堵器大小。通过专用鞘管将封堵器的伞状头端先行送入左心耳且缓慢打开, 确认固定稳妥且位置合适后在回撤鞘管的同时缓慢推送近端封堵伞直至彻底打开, 重复造影确认左心耳被封堵且无明显的泄漏, 同时以食道超声检查确认封堵伞未堵塞毗邻的左上肺静脉开口, 必要时测量肺静脉口血流。逆行向旋转封堵器送杆解除锁定, 释放封堵器。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 入院告知
做好告知工作, 向患者及家属介绍其检查的方法和意义, 手术的必要性和安全性, 做到患者和家属的知情同意。
2.1.2 辅助检查
做好必要的实验室检查, 24小时动态心电图, 超声心动图, 行左房CT和食道超声检查, 以明确左心耳解剖特征, 左心房 (耳) 内有无血栓形成和左心耳的形态;既往有无脑卒中或短暂性脑缺血发作 (TIA) 病史。
2.1.3 心理护理
心理护理的关键是健康教育。根据不同心理反应, 抓住主要的心理特征进行心理护理, 术前向患者及家属做好宣教工作, 说明手术的重要性、方法、安全性及成功率。
2.1.4 用药指导
指导患者术前应用抗凝剂, 阵发性房颤术前给予低分子肝素4 d, 术前12 h停用, 持续性房颤入院前1个月服用华法林, 使国际标准化比值 (INR) 保持在2.0~3.0, 术前4 d停用华法林[3]。
2.1.5 术前常规准备
清洁皮肤, 范围为上领以下至两乳头连线, 两侧至腋中线 (包括侧腋窝) 和脐以下至大腿上1/3, 术前常规导尿。
2.2 术中护理
2.2.1 基础护理
Watchman封堵系统 (Boston Scientific, plymouth, MN) 也专门用于经皮左心耳封堵术, 它由一个可膨胀镍钛合金框和倒刺结构组成, 镍钛合金框左心房面覆盖160μm的多聚酯膜使待血流可以进出左心耳, 而Watchman封堵系统中的倒刺结构将其与左心耳壁紧密衔接。
2.2.2 术中密切监护
严密观察患者神态、面色、心率、心律、血压、Sp O2及心电图变化。多巡视、勤询问, 及时发现疼痛变化及设备, 随时报告医生并做好相应处理。
2.3 术后护理
2.3.1 穿刺部位
观察静脉穿刺术用弹力绷带加压包扎, 指导患者术侧肢体制动6 h, 同时观察该肢体皮肤颜色与温度, 感觉与运动功能有无变化, 有无穿刺部位出血, 血管栓塞及感染并发症, 观察敷料是否清洁、干燥、有无渗血, 周围有无淤斑及血肿。
2.3.2 密切监护
持续监测生命体征、心率、心律、Sp O2等变化, 注意有无心律失常。有出现血栓栓塞, 心包压塞等并发症的风险性, 故护士应密切观察患者意识, 语言能否正确表达, 以及有无胸闷、气短、大汗及肢体活动等。
2.3.3 用药指导
应用抗生素治疗, 预防感染, 术后当天开始服用华法林, 至少进行45 d的有效抗凝治疗 (INR维持在2.0~3.0) 。
2.3.4 术后4 h待心包腔超声检查, 了解有无积液。如有少量积液, 次日再次复查。
2.3.5 生活指导
术后前3 d软食, 观察有无消化道症状, 如无症状3 d后可正常饮食。术后48 h即可适当活动, 无需长期卧床休息, 以帮助恢复身体的功能, 如短时间散步, 但应避免过于剧烈的活动。
2.3.6 出院健康教育
出院后每月查1~2次INR, 保持INR在2.0~3.0, 术后45 d左右, 须到本院房颤专科门诊复诊, 复查经食道心脏超声等, 如提示封堵效果满意, 给予阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗6个月。半年后再到本院房颤专科门诊复查, 如封堵效果满意后长期服用阿司匹林抗栓治疗。如患者有头昏、黑矇、晕厥、出血、不明原因发热、胸闷、胸痛, 立即与本院联系。
3 小结
随着器械的改良和操作, 经验的积累, 左心耳封堵术为心房颤动患者的抗栓治疗带来了新的希望, 可作为其预防心房颤动栓塞事件的重要补充[4]。通过这次护理工作, 我们体会到术前严谨的告知制度, 完善的术前准备, 必要的心理支持, 术中的心理护理, 密切的监护, 术后细致准确的病情观察及有效的健康指导, 是提高手术成功率的重要保障, 对提高护理质量及促进患者康复起到重要的作用。
参考文献
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[3]于艳青, 刘书旺, 张莉, 等.Carto标测系统指导下射频消融治疗心房颤动患者的护理[J].中国实用护理杂志 (上旬版) , 2007, 23 (9) :17.
[4]侯红梅, 罗丽娟.7例房颤患者左心耳封堵术的护理[J].当代护士 (下旬刊) , 2015, 2:20-21.
左心耳血栓 篇2
1 资料与方法
1. 1 一般资料选取本院2014 年6 月~2015 年8 月收治的46 例房颤拟行射频消融术患者, 均经临床诊断确诊, 其中男28 例, 女18 例, 年龄38~74 岁, 平均年龄 (54.8±6.4) 岁;病程1 个月~2 年, 平均病程 (1.3±0.3) 年;其中阵发性房颤13例, 持续性房颤33 例。所有患者均无器质性瓣膜病变, 拟行射频消融术。
1. 2 诊断方法所有患者术前均彩色多普勒超声诊断仪PHILIPS-i E33 进行诊断。均在TTE超声检查后行TEE超声检查。TEE超声检查前10 h禁食、禁水, 给予患者5% 10 g盐酸丁卡因胶浆含服5~10 min;对患者心电图进行同步记录, 取平卧位食管插管, 探头深度在30~40 cm。采用TEE进行常规切面扫查, 检查重点为左心房与左心耳, 同时观察其内部是否存在雾状、絮状或者团状回声。
1. 3 统计学方法采用SPSS19.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用 χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。
2 结果
46 例患者经TTE检查, 左心房血栓检出率为8.7% (4/46) , 左心耳血栓为6.5% (3/46) , 假阳性1 例, 左心房SEC 2 例 (4.3%) ;经TEE检查, 左心房血栓检出率为19.6% (9/46) , 左心耳血栓为17.4% (8/46) , 左心房SEC 7 例 (15.2%) , 左心耳血栓SEC 5 例 (10.9%) , TEE检出情况与TTE比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。经超声图像显示, 可见左心房、左心耳均有异常回声团块, 附着在心房或心耳的内壁, 不活动, 形态并不规则, 超声提示有左心房或左心耳血栓的形成;左心房或左心耳内可见云雾状或者漩涡状回声血流自发显影, 提示血流呈高凝状态。
注:两种方法比较, P<0.05
3 讨论
房颤具有较高的发病率, 其在老年人最为明显。房颤患者易形成左心房血栓, 血栓的形成是一个多因素参与的过程, 包括血小板激活、左心房重构与内皮损伤等, 而一些炎性因子也参与了血栓形成。SEC是血栓形成的高危状态, 经超声检查可见雾状、漩涡样细小的点状回声。房颤可采用药物治疗, 也可采用射频消融术治疗, 但左心房与左心耳血栓是该手术的禁忌证, 因此有效避免围手术期栓塞是临床研究的重点, 射频消融术前进行左心房与左心耳的超声扫查具有十分重要的意义。
当前对射频消融术行术前左心房与左心室的检查主要有TEE、TTE、磁共振与多层螺旋CT检查, 临床实践发现, 多层螺旋CT用于血栓检出具有一定的应用价值, 但检出率与TEE比较要略低[2], 且在检查前需要注射造影剂, 加大了药物的过敏风险, 同时放射线照射存在一定的弊端。采用磁共振检查价格昂贵, 无法很好的普及。TTE为无创无痛, 简单易行的检查方式, 但用于左心耳血栓检查器敏感性与特异性均较低, 易出现假阳性与假阴性[3]。本组研究中46 例房颤拟行射频消融术患者经TTE检查, 出现左心耳血栓1 例假阳性, 5 例假阴性, 左心房血栓假阴性3 例。而采用TEE进行术前检查, 左心房、左心耳与SEC检出率与TTE比较均显著更高, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 其中对左心耳的检查更加准确可靠。采用TEE进行射频消融术前左心房与左心耳血栓检查需要注意几点:①检查中探头晶片应旋转0~180°, 进行连续扫查, 防止因血栓体积较小造成漏诊;②仔细对左心耳内梳状肌与心耳血栓进行鉴别, 梳状肌有粗线样稍强回声, 与心耳壁相连接, 在心耳深部较为多见, 切面扫描呈2~4 个平行粗线样回声;TEE检查中要进行多切面的扫查, 113~135°为重点, 对切面扫面, 可见血栓呈团块状[4]。
综上所述, 用TEE诊断射频消融术前房颤患者左心房及左心耳血栓可显著提高检出率, 可作为房颤射频消融术前患者左心房及左心耳血栓诊断的有效手段。
参考文献
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[2]罗田田, 张萍, 任建丽, 等.射频消融术后房颤患者左心房结构和功能的超声评价.中国超声医学杂志, 2015, 31 (8) :712-715.
[3]孙少喜.射频消融术对阵发性房颤患者左心房结构和收缩功能的影响.南方医科大学, 2011.
经皮左心耳封堵术的护理体会 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院5例心房颤动患者, 发病年限4~13年, 男3例, 女2例;年龄61~65岁, 平均63.4岁。其中, 阵发性房颤1例, 持续性房颤4例;合并高血压4例, 多发性腔隙性脑梗2例;1例患者未行治疗, 1例于2012年行CARTO术后转为窦性心律, 2014年复发, 其余3例华法林抗凝治疗, 国际标准化比值 (INR) 1.06~2.21。该5例患者均以心悸、心慌、气促为主要症状, 心功能分级 (NYHA) <2级, 听诊心律不齐, 第一心音强弱不等, 各瓣膜听诊区未闻及杂音。经食管心脏超声提示左心房均无附壁血栓。心脏彩超提示均伴有左房扩大或双侧心房扩大, 考虑射频消融手术成功率低, 于2014年5月成功实施经皮左心耳封堵手术。
1.2 手术过程
患者取平卧位, 常规消毒铺无菌巾, 利多卡因局部麻醉后, Seldinger’s法穿刺右股静脉, 经股静脉途径置入Swartz L1长鞘管, 在经食管心脏超声指导下行房间隔穿刺, 送入长导丝到左心耳内, 将Swartz L1长鞘管换为14F导引鞘 (Boston Scientific) , 经输送系统送入封堵器, 透视下缓慢释放封堵器, 再次左房造影及食管心脏超声明确封堵效果良好, 仅少量残余分流, 牵拉实验证实封堵器位置稳定, 松解封堵器, 再次左房造影提示封堵器少量残余分流, 判断手术成功, 遂手术结束。
1.3 结果
5例患者均手术成功, 术后恢复良好, 无一例并发症发生。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
房颤患者由于病程长, 对疾病及手术知识的缺乏和对手术成功与否、术后疗效的担心而焦虑、恐惧产生消极情绪。因此, 术前应对患者进行心理评估, 关心体贴患者, 多沟通、多交流, 听取患者需要了解哪方面的信息, 耐心讲解有关手术方法、安全性、术前术后的注意事项, 列举手术成功病例, 消除患者紧张恐惧心理使其积极配合治疗和护理。
2.1.2 用药护理
2.1.2. 1 抗凝治疗
华法林治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效方法。对于存在危险因素 (高血压、糖尿病、TIA/脑卒中/血栓栓塞病史、高龄>65岁、充血性心力衰竭/左室功能障碍、血管疾病、女性等) 的阵发性房颤或持续性房颤患者, 在术前建议用华法林进行1个月的有效抗凝治疗, 抗凝强度为维持INR在2.0以下, 一直维持到术前1天。用药期间应密切观察有无牙龈出血、皮下淤斑、黑便等出血倾向, 特殊情况可适量缩短抗凝时间。
2.1.2. 2 其他用药
根据患者病情适当给予控制心室率、改善症状辅助治疗, 如地尔硫卓、倍他乐克、稳心颗粒、参松养心胶囊等。
2.1.3 患者准备
(1) 完善术前常规检查:三大常规 (血、尿、便) 、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、D-二聚体、肌钙蛋白I、传染病筛选、心电图、心脏彩超、胸片、动态心电图等。 (2) 完善特殊检查:左房增强CT扫描, 明确左心耳解剖特点。经食管心脏超声, 明确左心房 (耳) 内有无血栓形成, 左心耳的解剖结构, 测量左心耳的口颈以及深度, 评价左心耳入口的形状及尺寸[5]。 (3) 手术前备皮、更换清洁衣裤。 (4) 因手术需全麻, 嘱患者术前禁食8 h, 禁水6 h。 (5) 术前导尿, 左上肢建立静脉通路。
2.2 术后护理
2.2.1 气道护理
经皮左心耳封堵术是在全麻下实施, 因此接手术室电话通知患者返回前, 需提前将呼吸机调至所需模式及各参数, 处于备用状态。患者返回立即将气管插管接呼吸机, 并做好血氧饱和度、有创血压、心电等监护, 协助医生监测血气分析。保持呼吸道通畅, 做到及时评估尽早拔管。拔管后, 视血氧饱和度及血气分析情况给予氧气吸入。拔管2 h复测血气分析。
2.2.2 病情监测
术后返回监护室持续心电、有创血压、末梢血氧饱和度、呼吸及神志监测, 第1小时每15 min记录一次共4次, 第2、3小时每30 min记录1次共4次, 之后每小时记录一次。返回监护室立即行床边心电图、血常规及电解质检查, 术后4 h及第2日晨复查床旁心包彩超, 了解有无心包积液、积血, 病情变化即刻检查并适时复查。每日监测凝血四项, 以警惕血栓形成或伤口出血以及作为术后抗凝药物治疗参考依据。每日测体温4次, 连续3 d。重视患者主诉, 提高对病情变化的预见性。
2.2.3 管道护理
保持各管道通畅, 无扭曲、牵拉、打折, 固定妥善。
2.2.4 伤口及皮肤护理
患者取平卧位, 右侧股静脉伤口术毕拔除鞘管后, 弹力绷带加压包扎, 沙袋压迫8 h, 制动24 h后伤口换药。因手术前、中、后均需抗凝治疗, 容易出现伤口出血及血肿, 需严密观察有无渗血、出血、皮下血肿。伤口敷料随脏随换, 严格无菌操作。嘱患者勿触及穿刺伤口, 三天不见水, 一周不负重。密切观察体温变化及伤口处有无红、肿、热、痛等炎性反应, 以判断伤口有无感染。因患者长期卧床, 给予气垫床预防压疮发生, 并指导患者未行穿刺的肢体适当活动。
2.2.5 饮食护理
术后麻醉清醒, 拔除气管插管需禁食、禁饮4 h, 4 h后可指导患者少量饮水, 无呛咳、呕吐, 逐渐增加饮水量, 进食温半流质饮食, 如稀饭、面条等, 注意少食多餐。2 d后可进软食, 3~5 d改普通饮食, 以高蛋白、高维生素、少渣易消化富营养饮食为原则。
2.2.6 药物护理
因长时间禁食、水, 为避免患者容量欠缺, 术后酌情给予氨基酸或极化液支持, 并根据电解质结果适量补钾。抗生素静脉滴注3 d, 低分子肝素钠0.4 ml皮下注射2 d, 术后当天开始服用华法林, 至少进行45 d的有效抗凝治疗, 保持INR在2.0~3.0之间。术后45 d复查经食管心脏超声提示封堵效果满意, 改为阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗6个月, 之后长期阿司匹林抗凝治疗[6]。并且根据患者心率、心律及症状继续给予改善房颤症状和保护胃粘膜的药物。在治疗过程中, 严密观察患者有无皮下淤斑、牙龈出血等出血倾向, 指导患者改用软毛牙刷刷牙, 平时注意安全, 避免碰撞等危险因素, 拔针后延长按压穿刺点10 min, 避免出血。
2.2.7 并发症的护理与观察
2.2.7. 1 心脏穿孔及心包填塞
心脏穿孔及心包填塞与心内导管穿刺房间隔和抗凝治疗有关, 其发生率低于0.5%[7], 然而一旦发生可危及生命, 所以要严密监测患者心率、血压、神志等, 控制INR在安全的有效治疗范围, 及早发现异常征象及早处理。关注患者症状, 一旦出现突发呼吸困难、顽固性低血压、心率过快、心音遥远、低钝、意识丧失或意识模糊, 需立即通知医生, 急查床边心脏B超确诊, 并在超声指引下行心包穿刺引流, 以及输液、输血治疗。必要时使用鱼精蛋白中和肝素。
2.2.7.2封堵器移位或脱落
多发生在术中, 与所选封堵器大小型号不合适、推送时发生旋转、封堵器螺丝松脱所致, 如封堵器移位、脱落后未发生心室颤动, 可经导管取出, 若封堵器较大或者难以取出时应行急诊外科手术。另外左心耳是左心房胚胎发育残余的管状盲端结构, 形态和功能复杂。左心耳口呈椭圆形。而目前左心耳封堵器的横截面均为圆形, 按照左心耳颈部形态进一步改进封堵器的形状将有助于充分闭合左心耳并减少并发症。
2.2.7. 3 心律失常
多数为一过性, 无需特殊处理。若出现高度房室传导阻滞应及时给予药物治疗, 必要时可置入临时或永久起搏器治疗。
2.2.7. 4 食道穿孔
与反复经食管心脏超声检查和抗凝治疗有关。主要症状为:胸前区、肩胛间区及剑突下疼痛, 吞咽及深呼吸时疼痛加重, 呼吸急促、胸闷、胸痛及发热。行胸片及食道造影可早期诊断。穿孔小者, 加强抗感染治疗, 加以胃肠减压, 穿孔部位多可自愈。较大的穿孔或继发感染, 则需手术治疗。
2.3 健康教育
嘱患者在1个月内进软食, 避免硬、烫、刺激性食物, 注意劳逸结合, 生活规律, 保证充足的休息与睡眠, 保持乐观稳定的情绪。至少进行45 d的有效抗凝治疗, 出院后每周至少查1次INR, 保持INR在2.0~3.0之间, 45 d后复诊, 做经食道心脏超声等相关检查, 了解封堵效果以调整抗凝治疗方案。嘱患者观察药效和不良反应, 不可自行减量、停药或擅自改用其它药物。如有头昏、黑朦、晕厥、出血、不明原因发热、胸闷、胸痛, 立即复诊。
3 小结
经皮左心耳封堵术目前主要适应证包括:非瓣膜性房颤, 不适于长期应用华法林抗凝或对华法林过敏, 具有血栓栓塞的高危因素, 如年龄>65岁、高血压、冠心病、心力衰竭、糖尿病、短暂性脑缺血发作 (TIA) 或卒中病史, 经食道心脏超声 (TEE) 显示左心房自发显影或左心耳最大排空速度<0.2m/s伴卒中高危因素的患者[8]。经皮左心耳封堵术安全有效, 简单易行、创伤小, 通过严格技术培训, 提高操作技术, 加之护理人员高度的责任心, 扎实的理论知识, 敏锐的观察力, 术前及术后的细致护理, 有效提高了手术成功率, 降低术后并发症的发生, 促进患者的康复。经皮左心耳封堵术为心房颤动患者的抗栓治疗带来了新的希望, 可作为其预防心房颤动栓塞事件的重要补充。本院5例手术患者, 1例患者术中发生封堵器脱落, 立即经导管取出封堵器, 且更换封堵器后成功完成了左心耳封堵术。经45 d的随访, 5例患者均封堵效果良好, 无并发症发生。
参考文献
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左心耳血栓 篇4
1临床资料
1.1一般资料24例房颤患者中男10例, 女14例;年龄53~75岁;病程6个月至12年;其中阵发性房颤2例 (8.3%) , 持续性房颤22例 (91.7%) 。患者均为有华法林应用禁忌证或不愿长期服用华法林、寻求积极治疗者。入选标准:非瓣膜性房颤, 不适于长期应用华法林抗凝或对华法林过敏, 具有血栓栓塞高危因素, 如高血压病、糖尿病、冠心病、心力衰竭、短暂性脑缺血发作或中风病史等。排除标准:先天性心脏病、心肌病、风湿性心脏病、甲状腺功能亢进等。患者均能耐受手术, 经医生详细解释后自愿接受经皮左心耳封堵术, 并签署手术知情同意书。24例均手术成功, 围术期及6个月随访期间未出现并发症, 封堵器无移位、破损, 左心房面光滑, 无血栓形成及血栓栓塞事件发生。
1.2治疗经过及结果患者全麻, 使用PhilipsiE33型超声诊断仪, 经食道超声心动图探头X7-1, 频率5~7MHz。左心耳封堵器选用美国波士顿科学公司WATCHMAN产品。术前经食道超声心动图观察左心耳形态功能, 分别在0度、45度、90度、135度测量左心耳。房间隔穿刺后, 造影评估左心耳的大小和形状, 根据其解剖选择适合直径的封堵器, 同时全身肝素化, 控制活化凝血时间>250s, 然后拔出导引导管和穿刺鞘, 释放左心耳封堵器使其膨胀, 填充左心耳。术后行胸片、食道超声心动图及临床常规检查, 评估患者情况, 每日予拜阿司匹林300mg及氯吡格雷75mg, 持续6个月。24例均手术成功, 围术期及6个月随访期间未出现并发症, 封堵器无移位、破损, 左心房面光滑, 无血栓形成及血栓栓塞事件发生。
2手术护理配合
2.1抢救物品准备心脏介入手术患者术中病情变化迅速, 随时可能出现各种危及生命的并发症及心律失常等。术前要准备好各类导管、抢救药物 (异丙肾上腺素、阿托品和包括抗心律失常药物在内的各种抢救药物) 、抢救物品 (心电监护仪、除颤仪、吸引器及气管插管所需设备) 等, 合理摆放在护士触手可取之处, 保证在需要时第一时间可以应用。认真检查各类仪器设备完好情况。
2.2术前基础护理术前一日清洁术区, 备皮, 做青霉素皮试, 晚上口服阿普唑仑。术前6小时禁食, 术前30分钟肌内注射地西泮 (安定) , 留置静脉套管针, 同时更换干净的病员服, 嘱患者排空大、小便, 护送入导管室。
2.3术前心理指导房颤患者多病程长且经常发作, 曾经有药物治疗失败史, 对经皮左心耳封堵术缺乏了解, 担心手术费用, 紧张、焦虑。结合图片、实物, 简单、明白地讲解手术方法、优点、可靠性、安全性及疗效等, 让患者充分了解围术期注意事项, 耐心解答患者提出的各种问题, 增强其对手术的信心, 使其调整好心理状态, 主动接受手术。
2.4术中护理术中监护是心脏介入手术中一项很重要的内容。协助手术医生依次进行各项操作。为预防鞘管血栓形成, 可予全程血液肝素化, 应用输液泵保证肝素盐水灌注通畅。护理人员要密切观察患者生命体征变化, 尤其是心率、心律、血压、血氧饱和度的变化。
2.5术后护理术后予持续心电、血压、血氧饱和度监护, 心律、心率、呼吸、体温、血压、血氧饱和度, 每30分钟记录1次。保持呼吸道通畅, 全麻未清醒时去枕平卧4~6小时, 头偏向一侧, 防止分泌物过多导致误吸。由于手术时间长, 术中患者一直躺在手术床上, 术后需绝对卧床休息24小时, 大多数患者有腰背部肌肉酸痛。可以每小时按摩1次背部肌肉、背部垫枕等, 缓冲背部肌肉的压力, 减轻酸痛, 翻身时角度适中, 与床面成30°为宜, 避免手术穿刺点出血。
2.6术后并发症的观察及预防性护理
2.6.1心包填塞是经皮左心耳封堵术最严重的并发症, 若发现患者面色苍白、烦躁胸闷、血压下降、心率增快, 脉压降低, 四肢抽搐、室颤、心脏停搏等, 应怀疑为心包填塞, 立即通知医生并配合进行心包穿刺引流等, 缓解心包填塞。
2.6.2穿刺点出血及血肿定时观察手术穿刺点的敷料情况, 如有慢性渗血应及时通知医生予以处理。如大量渗血, 可用食指、中指、无名指压住穿刺点, 配合医生再次用弹力绷带加压包扎。股静脉穿刺后术肢制动6~12小时, 沙袋压迫3~6小时, 定时观察术侧足背动脉搏动情况、肢体温度、下肢皮肤色泽, 并与健侧对照。
2.6.3封堵器脱落是封堵术较为严重的手术并发症之一。嘱患者术后当天避免咳嗽、用力排便、憋尿等增加动脉压及腹压的因素, 注意观察患者有无心慌、气短、胸闷、呼吸困难等症状。
2.7出院前健康宣教嘱患者必须严格遵医嘱服药, 不可随意停药。服药期间如出现鼻出血、皮下瘀斑、牙龈出血及黑便等要及时复诊, 在医师的指导下调整药物。患者出院后应注意休息, 保持充足、规律的睡眠, 避免劳累及剧烈运动, 保持心情平和、情绪稳定。术后可适当活动, 尽早恢复体能。
参考文献
[1]Gomes T, Mamdani MM, Holbrook AM, et al.Rates of hemorrhage during warfarin therapyfor atrial fibrillation[J].CMAJ, 2013, 185 (2) :121.
左心耳血栓 篇5
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2012 年4 月-2014 年3 月本院心脏外科中心住院治疗的258 例风湿性AF患者作为研究对象。纳入标准:①具有二尖瓣置换手术指征;②因某种原因未行改良迷宫射频消融术。排除标准:①左心房内径≥70 mm,对该类患者,本中心常规结扎左心耳,并行左心房折叠术;②既往有脑栓塞病史;③除AF以外,还有其他脑栓塞高危因素。将接受二尖瓣机械瓣置换术和左心耳结扎术的129 例患者归为结扎组,将未接受左心耳结扎术的另外129 例患者归为对照组。两组患者术前签署知情同意书,并通过医院伦理委员会同意。两组患者术前临床资料比较差异无统计学意义(P >0.05)(见表1)。
(n=129)
1.2 手术方法
手术采用全身麻醉低温体外循环技术,阻断升主动脉后顺行灌注心脏停搏液,经右心房- 房间隔-左心房径路置换二尖瓣,采用间断缝合技术,置换机械瓣膜型号25~29 号;合并左心房血栓者,术中先清除左心房血栓;合并三尖瓣轻度关闭不全患者,行三尖瓣De Vega或Kay's成形术;合并三尖瓣中度及以上关闭不全患者,使用成形环进行三尖瓣成形术。结扎组于心脏停跳后置换二尖瓣之前,用双十号丝线沾水后从心外于左心耳根部结扎闭塞左心耳,注意不能用暴力,以免切割、撕裂左心耳,同时从左心房内确认左心耳结扎完全,无残腔遗留;心脏复跳后,在并行循环左心房充盈的情况下,仔细检查左心耳结扎处无渗血;停机后经食道超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE) 再次确认左心耳无残腔遗留。
1.3 术后治疗
术后回ICU监护和治疗,在循环稳定、停呼吸机并拔除气管插管后再转回普通病房,常规予以抗感染、强心、利尿、抗凝等治疗。出院后终身口服华法林抗凝,维持国际标准化比值(international normalized ratio,INR)目标范围为1.8~2.2。
1.4 随访
术后通过门诊及电话方式对每一位生存患者进行随访,由专人负责。随访内容包括患者抗凝治疗情况(INR)、心功能情况(超声心动图)和脑栓塞事件。脑栓塞事件包括新发、暂时或永久性的、局灶性或弥漫性的病灶,由头颅CT证实并经神经内科医生确诊。随访频率为出院后1、2、3、4、6、8、10 和12 周,4、5、6、9 和12 个月,随访>1 年者,间隔3 个月随访1次。随访时间截止至2015 年4 月。
1.5 观察指标
包括手术时间、体外循环时间、阻断时间、ICU入住时间、术后住院时间,术中置换的机械瓣膜型号和种类,术后再次开胸止血、低心排血量综合征、急性肾功能衰竭、肺部感染、胸骨切口裂开并发症和死亡的发生情况,以及随访期内心功能、超声心动图情况、出血事件和脑栓塞事件。
1.6 统计学方法
采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析,计量资料用均数±标准差(±s)表示,用t检验,计数资料比较用 χ2检验或Fisher精确概率法,P <0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
结扎组的手术时间、体外循环时间、阻断时间、ICU入住时间和术后住院时间分别为(235±50)min、(88±24)min、(57±16)min、(26.5±9.3)h和(12.4±7.5)d,与对照组比较,差异无统计学意义(P >0.05);结扎组术中无一例发生与左心耳结扎相关的并发症,术后并发再次开胸止血1 例,低心排血量综合征2 例,急性肾功能衰竭2 例,肺部感染3例,胸骨切口裂开2 例,并发症发生率与对照组比较,差异无统计学意义(P >0.05);结扎组死亡2 例,而对照组死亡3 例,两组比较差异无统计学意义(P >0.05)。见表2。
两组生存患者随访12~36 个月,超声心动图提示左心房内径较术前缩小,三尖瓣返流减轻,心功能得到改善;结扎组8 例发现左心耳残腔遗留(<1 cm),但无血流相通,未见血栓形成。随访期内患者按医嘱口服华法林抗凝,结扎组INR控制在(2.02±0.37),而对照组控制在(2.08±0.43),两组比较差异无统计学意义(P >0.05);结扎组和对照组分别有7 和6 例患者发生尿血、便血、颅内血肿等出血事件,差异无统计学意义(P >0.05);而结扎组无一例发生脑栓塞,对照组却有5 例发生脑栓塞,其中4 例发现左心耳内血栓形成,两组比较差异有统计学意义(P <0.05)。见表3。
3 讨论
研究发现左心耳是AF患者血栓形成的主要部位[1,2],这是由于左心耳内有丰富的梳状肌及肌小梁,表面凹凸不平,耳缘有较深的锯齿状切迹,为狭长、弯曲的管状盲端,使得左心耳内的血流速度减慢,容易形成漩涡,并损伤左心耳内膜,使血栓容易形成并易于附着;AF时心房和心耳失去节律性收缩和舒张功能,血液正常充盈和排空受到影响,导致局部血流淤滞,易形成血栓;心房压力增高,刺激心房利钠肽的分泌,促进机体排水、排钠,使血液浓缩,增加血栓形成的风险。大部分风湿性AF患者换瓣术后AF会持续存在,会使血液在心房内淤滞而容易形成血栓,血栓脱落可以引起脑、肾、肝等组织器官栓塞,其中50%为脑栓塞。王斌等[4]对621 例单纯二尖瓣置换术患者10 年随访结果显示,术前AF组血栓栓塞发生率明显高于术前窦性心律组,且差异有统计学意义(P =0.039)。
口服华法林治疗是目前预防AF栓塞事件的标准和公认的治疗方案,但其治疗窗较窄,易受饮食及药物影响,需频繁检测INR。随着介入心脏病学的发展及对左心耳认识的深入,多种左心耳闭塞方法用于预防AF患者血栓栓塞,并取得优于华法林的降低栓塞风险的效果[5]。但由于存在放射性损伤,加之封堵器等耗材费用昂贵,仅作为华法林的一种替代治疗,国内多用于有抗凝治疗禁忌证或不能长期耐受抗凝治疗的非瓣膜性AF患者。关于外科处理左心耳的报道最早出现在1949 年,Madden在2 例患者身上切除左心耳以预防复发的动脉栓子。之后便归于沉寂,直到20 世纪90 年代,当Cox Ⅲ手术方式的出现,对处理左心耳的研究又重新被提起[6]。左心耳闭塞研究发现,AF患者进行冠状动脉旁路移植术中同时切除左心耳,术后1 年内脑栓塞发生率为3.9%,而未切除左心耳患者的脑栓塞发生率为12%[7]。Emmert等[8]对心脏手术合并AF的患者使用左心耳闭合夹闭塞左心耳预防栓塞进行研究,术后36 例患者平均随访3.5 年无栓塞事件发生,CT检查显示左心耳闭合夹位置稳定, 无残余漏发生。García-Fernández等[9]在205 例二尖瓣置换术的患者中(其中83%为风湿性心脏病患者,86%为AF患者),对58 例患者行左心耳结扎术,随访近6 年,左心耳结扎组栓塞事件发生率显著低于未结扎组。Kim等[10]回顾性分析发现,在260 例心脏手术后并发AF的患者中,145 例行左心耳结扎术的患者中无一例发生脑血管意外,而115 例未行左心耳结扎术的患者中有7 例发生脑血管意外,说明对于AF患者左心耳结扎术可以明显降低脑血管意外(P =0.003)。本研究在258 例施行二尖瓣机械瓣置换术的风湿性AF患者中,同期采用丝线结扎法从心外膜闭塞左心耳129 例,随访(23.6±11.3)个月,无一例发生脑栓塞,而对照组129 例中有5 例发生脑栓塞,差异有统计学意义(P <0.05),进一步证实术中闭塞左心耳,可降低风湿性AF患者脑栓塞的发生率;两组患者术后并发症和死亡发生率比较,差异无统计学意义(P >0.05),提示并未增加手术风险。本研究之所以选择丝线结扎法闭塞左心耳,原因有2 个:①文献报道该方法效果确切[11];②与缝扎或切除左心耳比较,结扎法相对简单,不延长手术时间,不增加手术风险,亦不增加患者经济负担[12];本研究中结扎组无一例发生与左心耳结扎相关的并发症。在1 个大型的调查中发现术中结扎法闭塞左心耳的完全闭合率为17%~93%,与术者的手术技巧密切相关[13]。本研究中,全部手术操作由同一主刀医生完成,且通过心内直视及术中TEE监测等多种方式来保证左心耳的完全闭合,术后随访超声心动图仅8 例发现左心耳残腔遗留(6.29%,低于文献报道),但未见血栓形成,从而保证左心耳结扎术的效果。