进展性脑血栓论文（共10篇）
进展性脑血栓论文 篇1
血栓闭塞性脉管炎 (thromboangitis obliterans, TAO) 是指周围脉管 (中、小动脉及静脉) 的一种慢性持续性、进行性的血管炎症病变, 可导致血栓形成使血管腔闭塞的一种疾病, 又称伯格氏病。1897年Winiwarter首次描述TAO这一疾病由来, 病因至今尚未阐明[1], 目前研究发现与吸烟、寒冷、外伤和营养不良等有密切关系, 本病主要见于中青年男性, 但研究发现女性的发病率也有所上升, 女性占所有患者的10%~20%[2]。因此, 深入研究血栓闭塞性脉管炎的治疗对策是目前临床研究的重要课题, 而中医在本病的治疗上取得了显著成绩。此病属于中医的“脱疽”。由于肝气不舒, 脾气不健, 肝肾不足, 加之寒湿入侵, 凝滞脉络, 闭塞不通, 血运不畅, 阳气不达, 失于温通濡养所致。
1 中医辨证
中医对TAO的分型很多, 目前尚无统一标准。谢伟[3]将TAO分为6型:寒湿凝滞型, 治宜温经散寒, 祛湿通络, 方用阳和汤加减;气滞血瘀型, 治宜活血通络, 理气止痛, 方用血府逐瘀汤加减;热毒炽盛型, 治宜清热解毒, 凉血化瘀, 方用五味消毒饮加减;湿热下注型, 治宜清热利湿, 活血化瘀, 方用四妙勇安汤加减;气血两虚型, 治宜补气养血通脉, 方用十全大补丸加减;脾肾阳虚型, 治宜健脾益气, 温补肾阳, 方用金匮肾气丸加减。胡献国等[4]将TAO分为五个证型:脉络阴寒证, 治宜温阳散寒, 活血通络, 方用阳和丸或金匮肾气丸;脉络血瘀证, 治宜活血化瘀, 通络止痛, 方用血府逐瘀口服液;脉络瘀热证, 治宜养阴清热, 活血解毒, 方用复方丹参片或柴枳四逆散;脉络热毒证, 治宜清热解毒, 活血通络, 方用四妙丸;气血两虚证, 治宜益气养血, 方用八珍汤。訾红霞[5]将本病分为四型, 虚寒型:治以温经散寒, 活血通络, 方药当归四逆汤加味, 若足趾冰冷, 脉迟, 舌苔白, 边有齿痕者, 阳和汤加减;血瘀型:治以活血化瘀, 方药桃红四物汤加味;热毒型:治以清热解毒, 活血止痛, 方药四妙勇安汤或顾步汤加减;气血两虚型:治以养血益气, 方药十全大补汤, 或归芪建中汤加减。杨其华等[6]将本病分为四型:虚寒型治宜温经散寒, 活血通络, 方用当归四逆汤加味;血瘀型治宜活血化瘀通络, 方用桃红四物汤加味;热毒型治宜清热解毒, 活血止痛, 方用四妙勇安汤或顾步汤加减;气血两虚型治宜益气养血通络以十全大补汤或当归补血加味。唐丽[7]将本病分为三型:寒湿阻络型治宜温经散寒益气通络, 方药为炮附子、白芍、党参、甘草、丹参、红花、水蛭等;湿热毒盛型治宜清热解毒养阴活血, 方药为银花、蒲公英、玄参、生地黄、天花粉、麦冬、大黄、石斛等;气虚血瘀型治宜益气养血养阴活络, 方药为麦冬、五味子、炮附子、党参、银花、丹参、玄参等。
2 医家特色
梁艳等[8]提出中医特色治法—通和法治疗TAO, 通和法是通法与和法在临床上合用的方法, 通法指运用活血、化瘀、通络等方法去除人体有形之邪而达到气血运行通畅的目的, 和法是通过和解或者调和的方法以达到祛邪扶正, 调和人体阴阳的一种方法, 该疾病不仅仅是累及肢体, 主要原因是由于人体的脏器损伤所致, 人体虚而不能抵挡外邪, 导致寒邪化热, 火毒内侵, 直至骨髓, 肉腐而致骨脱。门纯德认为大多数久治不愈的慢性病、疑难病患者, 往往经过了长期与疾病抗争的过程, 极大地损耗了自身的阳气。因此, 临证时注重阳气, 长于温运, 方能取效[9]。血栓闭塞性脉管炎的治疗便是兴阳法的典型应用。韩臣子认为治疗本病应将内外因相结合分析病机, 以四妙勇安汤为主方, 随证加减。且认为“血瘀证”是本病各种病因病机的共同归属, 治疗当重用活血化瘀;而气为血之帅, 故酌加益气补气之品则有助于化瘀, “四妙勇安汤”本身具祛瘀之力[10]。祝红宇等[11]认为本病虚为本, 寒邪瘀滞为标, 治疗以调补气血, 补肾活血通络为主, 重用参、芪以补气, 推动血液在脉道正常的流通, 鹿角胶、菟丝子、续断、巴戟天以补肾壮阳益阴, 鸡血藤、毛冬青、丹参、王不留行、川芎以活血化瘀, 舒经活络;炮干姜、白芥子以温经散寒, 当归、黄芪以温中益气生血。袁庆明等[12]提出患者自控镇痛配合中医辨证治疗早、中期血栓闭塞性脉管炎能快速减轻患者疼痛, 改善局部血液循环, 促进炎症消退, 从而改善患者因疼痛引起的焦虑和不稳定情绪, 提高治疗效果。郑学军等[13]治疗本病主张“脉道以通, 气血乃行, 痼疾可愈”, 并认为脉管炎患者肢端皮肤紫黯, 趺阳脉、太溪脉消失, 疼痛剧烈, 夜间尤甚, 为血瘀重症, 非破瘀峻剂不足以消除瘀结, 在众多化瘀药中, 当推虫类药之力为最, 虫类药性善走窜, 通经达络, 疏逐搜剔, 直达病所, 常用虫类药有全蝎、水蛭、土元等。刘彩云[14]认为闪这在湿热型急性血管炎症时期, 应以清热利湿解毒为主, 不宜使用过多活血化瘀药, 如果使用过多, 可激发血管炎变, 加快毒素吸收, 使血小板黏附聚集性增高, 而促使血液凝固性增高, 血流缓慢而致血栓形成, 加重肢体微循环障碍。
3 专方验方
武拥等[15]用中药“心痛Ⅱ号” (赤芍、黄芪、丹参、红花、山楂等12味) 治疗血栓闭塞性脉管炎, 结果治疗组症状改善总有效率为93.8%, 高于对照组的47.3%, 差异有统计学意义 (P<0.01) , 提示中药是治疗血栓闭塞性脉管炎的有效方法之一。王旭等[16]用五虫通脉胶囊治疗血栓闭塞性脉管炎135例, 总有效率为91.9%, 提示此药对该病有促进患肢血液循环, 改善肢体缺血症状, 控制病情发展的作用。邢有东[17]自拟通脉汤 (黄芪30g, 人参30g, 鹿角胶10g, 当归20g, 川芎20g, 红花20g, 鸡血藤20g, 血竭20g, 牛膝15g, 肉桂20g, 延胡索20g, 金银花20g) 治疗血栓闭塞性脉管炎, 在超声多普勒、血流图、动脉造影等检查方面均有明显改善。唐文生等[18]用温阳通脉汤 (炮附片12g, 白芍15g, 白术18g, 茯苓18g, 生姜12g, 潞党参18g, 甘草6g, 丹参30g, 红花6g, 水蛭18g, 当归15g, 黄芪30g) 治疗血栓闭塞性脉管炎, 对照组用西医常规疗法, 治疗组总有效率为85.71%, 对照组为75.00%。两组疗效差异有统计学意义 (P<0.05) 。高香菊[19]研制的脉炎康胶囊 (当归、红花、金银花、川芎、延胡索、水蛭等) 治疗血栓闭塞性脉管炎, 总有效率为98%, 诸药合用, 抗凝、扩管、消炎止痛于一体, 标本兼治, 提高了疗效, 缩短了疗程, 减少了截肢率。焦守岗[20]自拟黄芪通脉汤 (黄芪、当归、白芍、细辛、桂枝、丹参、川芎、水蛭、熟地黄等) 治疗血栓闭塞性脉管炎, 总有效率为88.9%, 治疗前后足背动脉血管内径、血流速度差异有统计学意义 (P<0.01) 。罗淑梅等[21]用脉络宁注射液 (主要成分:牛膝、玄参、石斛、金银花) 治疗血栓闭塞性脉管炎60例, 对照组右旋糖苷, 结果治疗组总有效率达90%, 对照组总有效率为80%, 脉络宁治疗血栓闭塞脉管炎有很好疗效, 其主要作用是清热养阴, 活血化瘀。王福兰[22]自拟五花五藤汤治疗血栓闭塞性脉管炎50例, 总有效率为92%, 治疗后患部皮温42例有所恢复, 肢体电阻图18例缺血改善, 多普勒血管超声显示24例血供增加, 6例畅通复脉。王江等[23]用逐瘀通脉胶囊 (由水蛭、虻虫、桃仁、大黄组成) 治疗血栓闭塞性脉管炎, 总有效率为95%, 证明逐瘀通脉胶囊能改善缺血下肢的血液循环, 减轻炎症反应, 促进炎症吸收以及创面愈合, 是治疗血栓闭塞性脉管炎的理想药物。白生海等[24]用金青玄七丸 (散、膏) 内服合并外浴、外敷治疗血栓闭塞性脉管炎54例, 总有效率为92.59%, 创造性地使用一种处方三种剂型进行联合治疗的独特疗法, 极大地提高了该病的治疗效果。陈志光[25]应用血脉通散 (大黄8g, 黄柏10g, 苍术10g, 独活5g, 桑枝10g, 牛膝10g, 薏苡仁30g, 秦艽10g, 威灵仙10g, 川芎10g, 丹参30g, 红花10g, 川木瓜10g, 土茯苓30g, 毛冬青10g, 地龙10g, 琥珀3g) 治疗血栓闭塞性管炎, 结果显示治疗组治愈率58.3%, 总有效率为97.2%, 对照组治愈率30.6%, 总有效率为86.1%, 此方治疗血栓闭塞性脉管炎疗效确切, 治愈率较高。
4 单味中药
近年来, 单味中药提取物被广泛用于临床治疗血栓闭塞性脉管炎, 主要有川芎嗪注射液、葛根素注射液、丹参注射液、血塞通注射液、长白瑞香及有效成分瑞香素注射液等。胡培良[26]通过临床观察证实银杏叶提取物可显著升高患者一氧化氮 (NO) 含量, 降低内皮素 (ET) 含量, 促进血管舒张, 抑制血栓形成。朱海林等[27]通过实验发现白花丹参总丹参酮类化合物能明显减轻模型大鼠患肢病变程度和范围, 减轻炎症反应, 减少血管内血栓形成范围, 并能降低血清中血栓素B2 (TXB2) 、ET含量, 升高6-酮-前列腺素含量。梁大连等[28]通过实验研究得出过山蕨7.2 mg/kg可显著改善血栓性闭塞性脉管炎模型大鼠的症状, 过山蕨总黄酮对大鼠血栓性闭塞性脉管炎有显著治疗作用。李密峰等[29]应用鲜水蛭外敷 (将采集到的成虫活水蛭放入泥水盆中, 用镊子将水蛭取出, 放入75%酒精溶液中浸泡30min, 取出后, 每10条加生大蒜1瓣, 共捣成酱泥, 将水蛭蒜肉泥加入适量鸡蛋清, 调匀后涂擦患处) 治疗血栓闭塞性脉管炎60例, 疗效满意。张建勇等[30]实验显示雷公藤多苷片以1.5mg/ (kg·d) 剂量治疗45d能抑制CD4+升高CD4+/CD8+比值从而调控免疫功能, 治疗后较治疗前TTS显著升高。化金凤等[31]通过实验研究发现鹿茸高剂量组的微血管密度 (MVD) 在用药后均高于模型组和低剂量组 (P<0.05) , 得出结论鹿茸可以促进大鼠下肢缺血模型的毛细血管密度增加促进血管新生。
5 外治法
5.1 中药外洗
《医学源流》云:“外科之法, 最重外治”, 本病亦是如此, 外洗可使药物直接发生作用, 直接使药物作用于患肢局部, 使药力集中, 渗透入机体内部, 疗效确切, 且使用方便、毒副反应少、安全性高, 临床运用中, 确实取得了较好疗效。马同长用外洗1号方治疗寒型者, 主要药物有肉桂、熟附子、川椒、桂枝、细辛、羌活、艾叶、苏木、白芷、麻黄等;用外洗2号方治疗血瘀, 以当归、川芎、红花、木瓜、丹参、赤芍、桂枝、伸筋草、丝瓜络等为主组方, 若肢体红肿热痛、肢体坏疽, 采用外洗3号方清热解毒, 药选金银花、蒲公英、黄芩、黄连、黄柏、当归、苦参、苍术、白鲜皮、大青叶、土茯苓、乳香、没药、紫草等[32]。周潇[33]用通脉逐瘀汤 (桃仁、红花、穿山甲、秦艽、独活、当归各10g, 黄芪12g, 甘草6g) 治疗血栓闭塞性脉管炎效果显著。张广利[34]对于血栓闭塞性脉管炎脉络血瘀证, 常用活血散瘀汤外洗 (当归尾30g, 赤芍30g, 桃仁30g, 川芎30g, 苏木30g, 牡丹皮30g, 红花30g, 枳壳20g, 制乳香15g, 制没药15g, 元胡30g, 丹参30g, 牛膝15g, 透骨草30g, 伸筋草30g) 以疏通经络、活血止痛。在使用熏洗方法时应注意药液温度不可超过40℃, 熏洗时间不宜过长;严重缺血肢体尚未建立侧支循环前, 宜慎用局部熏洗法[35]。
5.2 中药外敷
常用外敷药:生肌散适用于创面肉芽新鲜、脓液较少者;五五丹适用于创面坏死组织未脱落或有脓苔、分泌物较多者;京万红软膏适用于创面坏死组织未脱落、肉芽欠新鲜者;生肌玉红膏适用于疮面肉芽组织生长缓慢, 久不收口者。商月娥等[36]在脉络宁的基础上配合中药湿敷治疗血栓闭塞性脉管炎40例, 疗效明显, 其临床控制率及总有效率均优于对照组 (P<0.01) 。章练红[37]用金黄散膏外敷治疗血栓闭塞性脉管炎伴发皮肤溃疡60例, 治愈率达83.3%。
5.3 针灸治疗
针刺治疗对早期或中期脉管炎效果显著, 同时也是有效的止痛良法, 主要可调节血管神经功能, 缓解血管痉挛, 促进侧支循环的建立, 使自主神经功能恢复平衡。有体针、耳针、电针、放血疗法等。杜景辰等[38]用电针夹脊穴治疗血栓闭塞性脉管炎30例, 结果:电针夹脊穴治疗后患者肢体冷感减轻, 疼痛缓解, 跛行距离延长, 溃疡面积变小、愈合。乔军强[39]针刺脉根穴配合电针治疗血栓闭塞性脉管炎12例。操作方法:患者俯卧位皮肤常规消毒, 于第2骶椎棘突下旁开3寸下5分凹陷处用28号5寸毫针直刺, 用提插手法, 针刺强度以患者能忍受为度, 得气后下肢有电麻感, 由后侧传至足趾末端, 另取一配穴。接通电针治疗仪, 选用疏密波频S 60次/min左右, 强度以产生明显肌肉收缩而无关节活动为准, 留针40 min, 隔天1次, 20d为1个疗程。治疗1个疗程后, 痊愈7例, 有效4例, 无效1例, 总有效率97%。
5.4 穴位埋植药线疗法
此疗法是通过穴位主次相配, 加上药线的刺激, 药物的渗透、扩散作用, 从而达到疏通经络, 畅行气血, 强壮身体, 调节机体平衡, 促进经络的调节功能, 改善局部组织血供, 增强和延续止痛作用。阎银宗[40]用穴位埋植药线法治疗脱疽疼痛42例, 操作方法:戴无菌手套, 局部皮肤常规消毒, 铺巾, 5%利多卡因穴位皮肤局部麻醉。将选择好相应长度的药物羊肠线从腰穿针尖部置入针腔内, 刺入所选穴位。达到一定深度, 有酸、麻、胀、痛感觉为得气, 得气后将针芯从针尾置入, 边进针芯边退针, 使药线埋于皮下, 针刺局部用毒纱布包扎。灵台穴沿纵轴皮下平刺透至阳穴, 埋线长5cm, 肾俞穴直刺, 埋线长2cm, 委阳穴直刺, 埋长3cm, 所有患者均治疗1次。治疗结果:显效24例 (57.14%) , 有效14例 (33.33%) , 无效4例 (9.52%) , 总有效率90.48%。
6 小结与展望
1908年LeoBuerger确定血栓闭塞性脉管炎为独立性疾病以来, 国内外有一个共识的诊断标准, 认为此病是男性青年特有的疾病, 随着医学技术与科研的进步, 发现女性和40岁以上患者也在增多。目前此病发病原因尚不明确, 复发率高, 国外对本病的研究颇多, 但治疗效果较差, 高位截肢率为28%[41]。经过多年的临床实践, 中医在其病因病机的研究, 及辨证论治方面积累了丰富的临床经验, 治疗TAO手段丰富, 有内服、外敷、药熨、药熏、药浸、针灸、穴位埋植药线、中药制剂以及身心调理的综合治疗。
中医药治疗本病取得了较为满意的疗效, 体现出中医药自身的优势和潜力, 但临床辨证分型复杂、诊断不规范、疗效评定不统一、缺乏深入临床研究, 这些不足之处还是存在的, 因此制定本病的中医诊断、疗效判定的统一标准为其首要任务, 借助现代科学技术, 整理挖掘明确的经典方药、名家验方, 进行药物、组方的作用机制研究, 从而揭示中医药治疗本病的内在机制, 最终提高疗效治愈本病。
摘要：本研究论述血栓闭塞性脉管炎中医药方面治疗的近况, 包括中医辨证、医家特色治疗、专方验方、单味中药、中医外治疗法等。指出中医药治疗TAO的优势与欠缺之处。
关键词：血栓闭塞性脉管炎,中医治疗,中医辨证
骨折患者下肢静脉血栓的护理进展 篇2
【关键词】静脉血栓 骨折患者 危险因素 护理措施
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0137-01
早在19世纪，著名医学家 魏尔啸（VIRCHOW）就提出了静脉血栓形成的三大因素所在，分别是血液滞缓、高凝状态、以及静脉壁的损伤。在临床实践中我们发现，左下肢远远高于右下肢的血栓形成，特别是原发性髂-股静脉血栓形成尤为常见。向心性延伸至下腔静脉是下肢静脉血栓的又一危险，病情严重者甚至可以堵塞肾静脉，而引起肾功能衰竭从而对患者的生命造成威胁。
一 下肢静脉血栓的病因
下肢静脉血栓形成的三大因素，即静脉壁损伤、静脉血流滞缓和血液高凝状态。通过一线医务工作者的大量临床与实验观察，使各因素有了具体内容。首先，静脉壁损伤包括化学性损伤、机械性损伤、感染性损伤。其中化学性损伤，是静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，导致静脉炎和静脉血栓形成；机械性损伤是静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤引起的静脉血栓形成；感染性损伤属于化脓性血栓性静脉炎，是由静脉周围感染灶引起的，此种情况较为少见。
其次，引起静脉血流滞缓的原因很多，如长时间的制动、因病卧床、久坐、静脉曲张等，都能够引起静脉血流滞缓。病人在手术中，由于麻醉作用致使下肢肌肉处于完全麻痹状态，因而失去了收缩功能；在术后，又因卧床休息或切口疼痛等原因，造成病人下肢肌肉的松弛，诱发下肢深静脉血栓形成。
最后，是血液高凝状态，这是引起静脉血栓形成的最基本因素。各种大型手术后血小板粘聚能力增强；术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少。大剂量止血药物的应用，也可使血液呈高凝状态。在静脉血栓形成的病因当中，血液高凝状态以及静脉血流滞缓是两个主要原因。独立的一个因素存在，不能导致病情的发生，通常是两个或3个因素的综合作用，才能造成静脉血栓的形成。
二 下肢静脉血栓的预防和护理
1 下肢静脉血栓的预防
下肢静脉血栓具有高危险因素的患者，要采取综合预防措施进行疾病的预防，最直接的就是手术患者术前与术后采取必要的药物进行预防。在术中，操作在邻近四肢或盆腔静脉周围时，手法应尽量轻巧，避免内膜损伤的发生，以及小腿深静脉回流。尽可能早期下床活动，鼓励病人的足和趾经常主动活动，必要时下肢穿医用弹力长袜，并多作深呼吸及咳嗽动作。在几种预防方法中，机械预防方法最为最常见，也就是国外采取的跳板装置，能够有效的降低术后下肢静脉血栓的发病率。
2 下肢静脉血栓的护理
对于骨折手术后下肢深静脉血栓的患者，护理大致分为术前护理、术后护理、出院指导 三个方面。首先是术前护理，护理人员要做好心理护理，血栓形成的原因要向患者详细介绍，还要向其耐心解释下肢水肿、疼痛的原因及治疗方法。目的是使患者消除心理上的顾虑，不要恐惧，增强信心，认真配合治疗和护理，保证患者以积极的心态面对疾病。与此同时，还要与其家属进行良好的沟通，使患者家属增进与患者的交流。手术前对患者的健康宣教也是对行手术的患者一项重要内容之一，有关于下肢深静脉血栓的形成及临床症状等相关知识给患者详细讲解，向男性患者嘱其戒烟并就吸烟的危害性进行讲解。由于低温可导致患肢血管收缩、血流缓慢，诱发和加重血栓形成的危险，因此患者应注意保暖，室温应保持在25℃左右。对术后早期进行活动训练的重要性要向患者予以介绍，详细而直观的教会患者进行各项功能锻炼的方法，预防下肢深静脉血栓的发生，促进术后卧床功能锻炼的顺利实施。完善术前心电图，胸部X线检查等各项检查。在术前30min-60min内，遵医嘱给予手术者抗生素预防感染。
其次，是术后护理。术后对患者的血压、脉博、呼吸、体温、血氧饱和度的变化情况进行检测；对患者双下肢肢体末梢血运、感觉、运动及感觉情况及肢体温度、色泽、毛细血管充盈度也要密切观察。若患者下肢皮肤颜色发绀、温度升高或者出现肿胀，口唇发绀、呼吸困难和胸闷，应格外警惕DVT的发生。给患者提供一个安静、舒适、整洁的环境，注意通风换气，保持适宜的温度、湿度，减少上呼吸道感染的可能性。
三 结论
患者骨折术后发生下肢静脉血栓，与创伤、长期卧床、手术对下肢血管内膜损伤及恶性肿瘤等因素，均有很大的关联，在治疗过程中应做好手术期的护理工作，对患者的病情变化要密切观察，加强健康宣教，积极预防和降低PE和出血等并发症发生率，积极为患者认识疾病、预防DVT、配合治疗、早日康复、提供有利保障。
参考文献：
[1]辜婷.腹部外科术后下肢深静脉血栓的预防及护理体会[J].中国医药指南.2013，2（11）：320-321.
[2]范春红，郝红，刘晓静.29例下肢深靜脉血栓形成非手术患者的护理体会[J].中国实用神经疾病杂志，2009，20（12）：69.
[3]杨廷莲.骨科术后护理预防下肢深静脉血栓222例[J].中国中医药现代远程教育.2012，2（4）：133-134.
[4]席会文.护理干预对预防骨科、妇科术后下肢静脉血栓形成的临床观察[J].中国医药导报，2007，4（12）：88.
[5]陈廖斌，顾洁夫，王华等.足踝主被动运动对下肢静脉的影响[J].中华骨科杂志，2001，3（2）：146.
进展性脑血栓论文 篇3
1 糖代谢紊乱
血糖是脑组织的主要能源物质, 25%的机体血糖被大脑所消耗, 脑组织内的糖原储备量有限, 所以脑组织对缺血、缺氧和缺糖非常敏感[3]。糖尿病患者机体血糖代谢紊乱, 患者容易出现脑微循环障碍、毛细血管通透性增加。糖尿病患者的高血糖状态在患者发生脑梗死时, 因脑缺血引起无氧酵解增强, 乳酸产生增加, 引起缺血区脑组织酸中毒, 破坏了局部血脑屏障, 使患者脑水肿病情加重, 加速脑细胞死亡, 扩大梗死灶[4]。糖尿病患者长期高血糖, 引起血液黏稠度增加, 导致大范围的血管病变, 严重影响梗死区的侧支循环, 促进梗死面积扩大。糖尿病患者血糖浓度长期处在较高水平, 增强了脑细胞内葡萄糖转运体Ⅰ的活性, 促进脑细胞内胰岛素受体的数目及其亲和力的增加。脑细胞内胰岛素样生长因子、转化生长因子、血管紧张素等增加, 这些介质可进一步促进葡萄糖转运体Ⅰ的活性[5]。
2 血流动力学障碍
脑部滤过率在糖尿病患者早期可达到50% , 脑组织长期处在这种高滤过状态之下, 脑血管将受到严重影响, 最终可引起脑动脉硬化[6]。据国内外研究显示其机制可能为[7,8,9]: (1) 患者因血流动力学改变, 血流机械力及剪切力将会对内皮细胞功能造成损害, 影响内皮细胞的滤过功能。 (2) 脑组织血管血流动力学改变, 升高毛细血管壁张力, 促进生长因子合成和释放, 同时也促进了毛细血管壁对大分子物质的滤过。 (3) 当糖尿病患者血流动力学改变时, 机体蛋白激酶C系统被激活。
3 脂代谢紊乱
糖尿病患者常伴脂质代谢紊乱, 患者长期血脂异常导致脑动脉硬化, 脑组织单核细胞浸润、泡沫细胞和含胆固醇、胆固醇酯细胞增多, 血管平滑肌、系膜细胞增生及ECM积聚[10]。国内外研究显示脂质代谢紊乱导致脑组织动脉硬化机制可能为[11,12,13]: (1) 脂质沉积于脑组织动脉, 单核巨噬细胞在脑动脉积聚并吞噬沉积的脂质, 转变为泡沫细胞。 (2) 患者血糖浓度长期处在较高水平, 升高血液黏滞度, 红细胞发生相应改变, 脑动脉内血流动力学发生明显变化。 (3) 患者低密度脂蛋白及氧化低密度脂蛋白水平升高, 促进机体系膜细胞、单核巨噬细胞的活性增强。 (4) 患者体内血清脂蛋白水平升高, 影响纤溶酶的功能, 降低了其对脑组织内毛细血管凝血和血栓形成的抑制作用。血清脂蛋白还可与纤维蛋白相结合, 生成脂蛋白 (a) 纤维蛋白复合物, 在动脉壁上沉积, 参与动脉粥样硬化的发生。
4 胰岛素抵抗及高胰岛素血症
胰岛素抵抗启动了高胰岛素血症, 高胰岛素血症促进胰岛素样生长因子的活性, 使血管平滑肌细胞及成纤维细胞的脂质及肝脏极低密度脂蛋白合成量增加, 使血浆纤溶酶原激活物的抑制物生成增加, 从而促进了患者血栓的形成[14]。
5 血小板功能异常
糖尿病患者血管性假血友病因子升高, 患者血液处于高凝状态, 一旦内皮细胞发生损伤, 胶原纤维暴露, 磷脂酶A激活, 促进血小板膜上的磷脂分解为花生四烯酸[15]。血小板内血栓素A2合成酶与花生四烯酸作用, 产生血栓素A2, 血栓素A2有强烈的血管收缩作用及促进血小板聚集, 从而促进凝血或血栓形成[16]。
6 血管活性因子
6.1 血管紧张素Ⅱ
糖尿病患者脑组织血管紧张素系统活性明显增强, 血管紧张素Ⅱ (AngⅡ) 可选择性地收缩出小动脉, 升高脑动脉内跨膜压。血管紧张素Ⅱ与高血糖血糖协同作用, 刺激TGF-B、PDGF、PAI-1生成, 抑制蛋白酶活性, 抑制纤维蛋白降解、NO合成酶活性, 促进蛋白激酶C活性, 从而促进糖尿病性脑血管病的发生和发展[17]。
6.2 内皮素
内皮素为已知最强的缩血管物质, 对血管内膜有较强的保护作用。糖尿病患者内皮细胞功能受到严重影响, 当患者并发缺血性脑卒中时, 局部脑组织内皮素-1分泌增加, 血管平滑肌收缩增强, 局部脑组织缺血更加严重, 刺激细胞合成更多胶原与糖蛋白, 脑动脉上皮细胞蛋白多糖合成增多, 导致血管基底膜增厚[18]。
6.3 激肽及前列腺素系统
糖尿病患者体内缓激肽水平增高, 刺激脑部毛细血管内皮细胞, 促进其释放更多内皮舒张因子, 内皮舒张因子引起血管平滑肌扩张[19]。激肽系统还可激活磷脂酶A2, 间接激活前列腺素系统, 从而扩张血管, 最终引起糖尿病患者脑部血管的高滤过状态[20]。前列腺素系统也可通过降低脑血管阻力, 从而参与糖尿病患者脑部血管高滤过状态的形成。
脑血管病严重威胁着人类健康, 致死率及致残率均极高。糖尿病患者脑血管病的发病率在50%以上, 普遍认为糖尿病为脑卒中的独立危险因素。糖尿病性脑血管病严重影响患者生活质量, 该病的发病机制很复杂。根据国际、国内研究显示该病的发生与患者的糖代谢紊乱、脂代谢紊乱、脑部血管血流动力学改变、胰岛素抵抗及高胰岛素血症、血小板功能及血管活性因子异常有关, 但是许多方面还值得进一步研究和探讨。从而为临床上更好地防治本病提供依据。
摘要：糖尿病是由于遗传因素、免疫紊乱等多种致病因子作用于人体, 引起胰岛功能障碍、胰岛素抵抗, 从而引起的机体代谢紊乱。糖尿病患者易并发脑血管疾病, 其中以脑梗死及脑血栓多见。糖尿病性脑血管病发生脑卒中的风险较高, 是糖尿病致死、致残的主要原因。本文就结合国内外新进展对糖尿病性脑血管病的发病机制进行综合叙述。
缺血性脑血管疾病的药物治疗进展 篇4
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.27.003
缺血性脑血管疾病的治疗包括病因治疗、常规内科治疗(亦涉及到药物)、药物治疗、神经介入治疗及干细胞移植等，但最常见的治疗方法仍是药物治疗［1］。缺血性脑病通常都是由大量失血、心脏突然停止、窒息等原因造成。大脑是机体对氧分压最敏感的部位，通常缺血缺氧3～5分钟，就可造成不可逆的脑损伤。此时机体的状态是缺血或者缺氧，脑细胞的不足氧气供应，在无氧环境产生的代谢产物会对脑细胞产生毒害导致缺血性脑血管疾病。关于治疗药物，根据不同患者和不同病情，种类较多，下面主要汇总了几种常用药物。
缺血性损伤的机制和治疗原则
全身器官的氧气输送主要依靠血液循环，氧气由血红蛋白运载，若机体发生缺血性损伤的话，机体器官的氧气供应会不足，由血液输送的葡萄糖等有机分子也会缺乏，这样会导致脑部神经元的营养供应和氧气供应迅速减少，会导致脑细胞和神经元的坏死。此时呼吸代谢产物、氧自由基、无机离子的量都会增多，这些都会引起缺血性脑部疾病。
治疗原则主要包括三个方面：①尽快缓解脑细胞缺血、缺氧的症状，增加血容量稀释血液，加快血液循环，给脑部带去营养物质，降低血黏度，减少血管阻力，带走代谢废物和致病物质；②对已经遭受有毒代谢物之损害的脑细胞进行修复的药物救治，对没有受损的脑细胞进行药物保护；增加脑组织对缺氧的耐受，增加脑细胞营养物质和氧气。
药物治疗
溶解血栓的药物：由于缺血缺氧造成的动脉血管管壁内膜的的损伤，血液中致凝物质的形成、血液动力学的异常等均可造成血液的凝固性增高，加重缺血性脑病。因此，应该通过溶解血栓，畅通血流保护那些尚未坏死的缺血区的脑组织，通常使用的药物是链激酶、纤溶酶原激活剂、尿激酶(UK)、重组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)等，其中后两者效果较好比较常用。溶栓治疗时要根据患者的病情及时调整药物的用量。而溶栓治疗的风险也较大，可以引起继发性症状性各内脏器官出血，这就要求我们在病例选择方面严格掌握适应证［2，3］。对于血小板减少或者功能障碍有出血倾向的患者、凝血功能障碍患者等尽量避免使用。溶栓治疗包括静脉和动脉溶栓治疗，前者治疗操作简单，较为常用，后者在治疗时应该配合血管影像学检查，比如DSA，使得操作复杂，耗时长，有创伤，患者不易接受。
抗凝血的药物：抗凝血治疗也是治疗和预防缺血性脑血管疾病的措施之一，这样可以降低血液的黏稠度，减少血栓的形成，保证血流的通畅。常用的治疗药物包括肝素、低分子肝素等药物。由于抗凝治疗有一定的风险性，要严格控制药物的用量，防止用量过度造成的出血倾向严重，这就需要定时测定患者的凝血酶原时间和凝血时间。抗凝药物和溶栓和药物尽量不在同一天内使用，患有肝脏和肾脏疾病的患者应该避免使用该类药物。
神经元保护类药物：患有缺血性疾病脑血管疾病的患者脑细胞由于缺乏血液供应，营养物质和氧气都无法输送，大部分脑细胞受到了不同程度的损害，所以临床上应该给予一定的保护类药物治疗，保护受损尚未坏死的细胞。此类药物保护原理：①减少钙离子的内流；②清除细胞内的自由基，减少对细胞的毒害；③使用兴奋性氨基酸的拮抗剂。常用的钙离子通道阻滞剂有尼莫地平和尼卡地平等药物，这些药物可以减少钙离子进入细胞；脑部缺血后使得突出间隙的谷氨酸含量增加，谷氨酸是体内重要的兴奋性神经递质，过量可以引起细胞的坏死和凋亡，所以兴奋性氨基酸的抑制剂可以有效保护神经元；缺血后再灌注过程中，合成和释放出大量自由基，自由基具有强氧化性可以损害脑细胞和脑组织，常用的自由基清除剂有负离子、超氧化物歧化酶、维生素C。
抗血小板凝集的药物：此类药物主要是减少血栓形成的几率，从而减缓缺血性脑血管疾病的发生率。研究证明，抗血小板治疗使严重血管事件的相对危险度下降22%，死亡率减少15%［4］。目前临床常见的药物有阿司匹林，接受静脉溶栓治疗的患者1天后可以用阿司匹林进行抗凝治疗，缺血性脑栓塞患者也可以进行阿司匹林抗凝治疗。
讨 论
综上所述，脑血管疾病应该积极治疗，防止患者出现偏瘫等后遗症失去生活自理能力，影响患者的生命质量。缺血性脑血管疾病的治疗药物主要包括：溶栓药、抗凝药、抗血小板凝集药和神经元保护药几大类，不同药物的治疗原理不同、适应证不同，临床应用时要根据患者具体情况制定个性化的药物治疗方案，病情严重者采取多种类药物综合治疗。
参考文献
1 Camarata PJ,Heros RC,Latchaw RE,et al.Brain attack：the rationale for treating stroke as a medical emagency［J］.Neurosurgerg,1994,34(1):144-157.
2 贺茂林.急性缺血性脑卒中的溶栓治疗进展［J］.中国处方药,2003,11.
3 Justin A.Zivin.缺血性脑卒中治疗的最新进展［J］.中华神经科杂志,1998,12(6):31.
4 邱丽颖,余涓,陈崇宏.阿司匹林抗脑缺血/再灌注损伤的作用及机制［J］.中国药理学通报,2006,22(8):972.
7 Chen YC,Jenq CC,Tian YC,et al.Rifle classification for predicting in-hospital mortality in critically ill sepsis patients［J］.Shock,2009(31):139-145.
8 Kenneth L.Becker,Richard Snider and Eric S.Nylen Procalcitonin in sepsis and systemic inflammation: a harmful biomarker and a therapeutic target［J］.British Journal of Pharmacology,2010(159):253-264.
9 谢惠英,娄加陶.脓毒症实验室诊断的若干进展［J］.检验医学,2010,6(25):491-493.
进展性脑血栓论文 篇5
关键词：脑血栓,溶栓疗法,现状,研究进展,综述
脑血栓 (Cerebral Thrombosis) 是一类常见且危害严重的缺血性脑血管疾病, 是导致老年人病残的最主要原因。流行病学表明, 脑血栓约占同期脑血管病总发病数的80%[1]。如何有效地清除脑血栓一直是医学界关注的课题。溶栓疗法为治疗脑血栓的主要疗法, 随着对脑梗死病理生理研究的深入, 超早期和早期治疗越来越受到重视, 脑血栓溶栓疗法的研究也在不断深入和发展, 科学的发展和技术的进步也使溶栓领域不断出现新的方法, 溶栓疗法在脑血栓的抢救中所起的作用也越来越大[2]。本文就溶栓疗法的作用原理、疗法分类和溶栓剂的最新应用作一综述。
1 溶栓疗法的作用机理
脑缺血梗塞后, 由于缺血、缺氧, 钠泵失调, 形成梗塞血管前方的脑细胞肿胀及水肿, 兴奋性氨基酸大量产生, Ca2+内流加速, 细胞内钙超载, 细胞崩解, 自由基增高, 造成细胞膜破坏, 细胞线粒体内钙沉积, 导致细胞死亡, 形成神经细胞不可逆的损伤, 引起神经功能缺损, 这是致死及致残的主要原因[3]。过去临床上常用的扩张血管治疗, 仅能使栓子前移, 减轻神经损伤的范围;血液稀释疗法只能降低血液粘滞性, 加速血流速度, 提高灌注压, 增加梗塞区以外的血供, 抗血小板聚集对防止血栓继续扩大有利, 而难于清除栓子。只有溶辫血栓, 重建梗塞区血液供应, 才能纠正由于缺血、缺氧形成的缺血瀑布样改变, 防止兴奋性氨基酸增高、钙内流、自由基释放等生物化学改变, 改善梗塞区外的脑水肿半暗带的功能, 从根本上终止这种恶性循环, 减少神经细胞的死亡。特别是在梗塞后6h以内的早期或超早期的溶栓治疗, 是急性脑梗塞最有效、最有希望的治疗方法[4]。
2 溶栓疗法分类
溶栓治疗包括动脉内溶栓、静脉内溶栓、动静脉联合溶栓、器械辅助溶栓、超声波溶栓等方法, 现将目前最常使用的疗法介绍如下。
2.1 静脉溶栓治疗
通过静脉注入溶栓剂来溶解血栓, 该法在临床应用最早, 也最为普通。由于给药及时, 操作简便, 无需特殊设备, 并且积累的经验也较多, 因而至今仍广为应用。其主要缺点是用药量大、特异性低、疗效欠佳且并发出血的可能性较大。常用的溶栓剂有链激酶 (SK) 、尿激酶 (UK) 、单链尿激酶 (pro-UK) 、组织性纤溶酶原活化剂 (t-PA) 、重组型人组织性纤溶酶原活化剂 (t-PA) 等。SK和UK属第一代溶栓剂, SK来源于乙型溶血性链球菌, 是最早用于临床的溶栓剂。因其循环半衰期短, 易于引起全身纤溶激活, 增加出血危险, 并且具有一定抗原性, 可引发过敏反应, 美国心脏学会和神经学会顾问委员会对急性缺血性脑梗死的治疗建议中不推荐SK溶栓, 但由于其价格相对低廉, 当今仍有使用。UK为人尿中提取的一种蛋白水解酶, 能激活纤溶酶原, 预防血栓再形成。由于源自人体, 无抗原性, 溶栓迅速有效, 因此国内脑血栓溶栓治疗仍以UK为主。但其半衰期较短 (约15min) , 长期大量用药有全身性出血的倾向, 口服一般无效。pro-UK、t-PA、rt-PA属第二代溶栓剂, 特异性强, 溶栓快, 出血的并发症少。Hacke[5]统计了2000例临床案例后认为, 对于急性缺血性中风宜用t-PA而不宜用SK, 因为SK可增加脑出血的发生而使死亡率升高。Adams等[6]认为, 静脉溶栓时, PA的用量如控制在0.85mg/kg以下则可避免出血的并发症。一般认为在发病后6小时以内脑水肿、脑肿胀的形成不明显, 再通后一般不会产生再灌注后脑损害, 病变可逆, 效果较好。
2.2 动脉溶栓治疗
局部动脉内灌注溶栓剂治疗脑血栓是近年来随着微导管技术和介入放射技术的发展而兴起的。由于微导管可以达到血栓或血栓附近, 因而具有用药少、作用强、特异性高、对身体其他部位影响小等优点, 从而克服了静脉溶栓治疗的局限性。近年来相关临床报道逐渐增多, 但其推广明显受到设备条件的限制, 且由于操作耗时, 容易错过最佳抢救时机。杨树源等[7]应用超导技术对37例急性脑梗死病人临近梗死部位的脑血管内注入溶栓药物治疗, 其中22例使用蝮蛇抗栓酶, 15例使用尿激酶溶栓。结果:27.03%的患者在6小时内, 24.32%在7～12小时内, 21.63%在13～24小时内, 24.32%在25～48小时内, 27%在48小时以后溶栓;溶栓后症状明显好转者占59.5%, 好转者21.6%, 无改善18.9%, 其中2例于溶栓后9天及1个月死亡, 两种药物组疗效差异无统计学意义。术后血管再通及侧支循环开放率为74.3%。根据目前的文献报道, 与静脉溶栓法比较, 动脉溶栓法有较高的血管再通率和临床好转率。郑加生等[8]对一组50例脑梗死病人用超选择性动脉插臂注入UK治疗, 用药时间为发病后6小时以内, 病人血压控制在160/95mmHg以下, 均无意识障碍。平均UK用量为105.7万u。经DSA证实血管再通者占62%, 症状改善者占58%, 24～48小时症状完全恢复者占40%, 并发脑出血者占20%。
2.3 动静脉合用溶栓
动静脉溶栓各有其局限性, 近来临床上逐渐兴起将两者结合进行治疗的方法。由于静脉溶栓操作比较简便, 一般先进行静脉溶栓以争得时机, 然后再根据有关条件来加用动脉溶栓。该法将上述两法结合起来, 既能在血栓局部形成高浓度的溶栓剂, 又能长时间维持溶栓剂的有效血浓度, 因而具有较好的疗效, 并且降低了再梗死的可能性。其弊端在于增大了出血并发症的可能性, 因此采用前一定要权衡利弊。Qureshi等[9]进行了一项随机、双盲、多中心的试验:随机分配, 一组 (17例, IV/IA) 先静脉滴注rt-PA, 前1分钟滴入总量的10%, 其余在30分钟内滴入, 随后进行血管造影检查, 并行局部脑动脉微导管给药溶栓;另一组 (18例, placebo/IA) 只用安慰剂和同样方式的动脉给药。结果:观察3个月, IV/IA组的良好率、再灌注均优于placebo/IA组。24～48小时内重度出血:placebo/IA组发生l例, IV/IA组发生2例, 其中l例有生命危险;中度出血:placebo/IA组发生1例, IV/IA组发生2例。但上述结果均无统计学意义。由于例数少, 上述临床试验尚不足以说明问题。
3 新型溶栓剂的应用
为了克服以往溶栓剂的不足, 科学工作者利用嵌和体和靶向溶栓剂等技术改造已有的溶栓剂, 得到了许多具有潜在应用价值的制剂, 达到了延长半衰期、提高选择性和减少不良反应等目的[10]。但这些新型溶栓剂大多数处于动物实验阶段, 还需进一步的研究。
3.1 靶向溶栓剂
靶向溶栓目的在于将溶栓药物特异性靶向到血栓部位[11]。一种方法是利用单克隆抗体与其相应抗原的高度特异性亲和作用, 实现溶栓剂的靶向作用, 以提高溶栓效率, 降低全身出血等不良反应。袁洪卫等[12]利用抗纤维蛋白单克隆抗体AF8E5特异性针对纤维蛋白B.链N端七肽, 与纤维蛋白原无交叉反应这一特性, 将AF8E5与UK连接, 体外溶栓和金仓鼠肺栓塞模型溶栓均比相同剂量UK高4倍左右。导向溶栓的研究目前多处于实验室阶段。由于来源于动物的单克隆抗体的异体成分会引起人体免疫反应、过敏反应甚至危及生命, 因而还需进一步改进。另一种方法应用脂质体包裹已有溶栓剂t-PA或SK等, 促进了溶栓剂被递送到血栓及其附近的浓度, 并大大降低了出血等并发症。研究表明, 脂质体包裹SK恢复血管再通的时间是游离SK的50%。凌世长等[13]应用精-甘-天-丝氨酸四肽 (RGDS) 修饰的脂质体包裹UK, 利用RGDS与活化血小板表面的纤维蛋白原受体的特异性亲和作用, 引导脂质体溶栓剂的靶向性溶栓效应。
3.2 嵌合体纤溶酶
此酶采用基因重组技术或化学偶联方法将纤溶酶与其它多功能肽 (如含有酶原结构域、具有抗凝血酶、抗血小板聚集活性、能特异识别纤维蛋白的多肽) 结合起来所形成的嵌合体蛋白质, 通过优化组合来提高它的特异性, 减少副作用。刘志刚等[l4]构建了一种人源化单链抗体——低分子量UK的融合蛋白 (IIn-UK) , 该融合蛋白兼有单链抗体对纤维蛋白的亲和性和UK的溶栓活性。
进展性脑血栓论文 篇6
1 资料与方法
1.1 临床资料:
选取我院于2012年4月至2014年3月收治进展型脑血栓患者96例, 所有患者均与全国第四届脑血管病学术会议所制相应诊断标准相符;其中男56例, 女40例, 患者年龄为46~76岁, 平均为 (59.3±1.4) 岁;患者发病时间均在24 h以上, 临床表现为四肢瘫痪、失语及偏瘫等;临床分型为轻型28例, 中型41例, 重型27例。排除有凝血系统疾病与出血性疾病史、大面积脑梗死、脑出血、有肝素过敏史、近期有抗凝剂使用史等患者。将96例患者随机分为两组, 对照组47例, 观察组49例, 两组患者年龄、性别及病情等基本资料无显著差异 (P>0.05) , 可展开对比。
1.2 方法:
对照组患者给予常规治疗:给予患者改善微循环的药物, 同时给予100 g/d阿司匹林、500 mg/d胞磷胆碱, 在此基础上给予患者尼莫平与自由基清除剂;若患者有颅内压升高合并症, 则给予250 m L/d20%甘露醇行脱水治疗。在此基础上观察组患者给予0.4毫升/次低相对分子质量肝素钙腹部皮下注射, 每天给药2次。两组患者均连续接受14 d治疗。
1.3 疗效判定:
对两组患者治疗前后神经功能缺损程度 (NDSS) 进行评价, 观察治疗期间不良反应, 在完成治疗后对临床疗效进行判断。治愈:治疗后患者NDSS评分降低91%~100%;显效:治疗后患者NDSS评分降低46%~90%;有效:治疗后患者NDSS评分降低18%~45%;无效:治疗后患者NDSS评分降低或增加程度不超过17%, 或病情有所恶化, 或患者死亡。
1.4 统计学分析:
采用统计学软件SPSS 17.0分析研究数据, 以 (±s) 形式表示计量资料, 数据对比采用χ2检验和t检验, 若P<0.05则二者间存在显著差异, 且具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗效果及不良反应分析:
对照组治愈17例, 显效9例, 有效8例, 无效13例, 治疗总有效率为72.3%;观察组治愈23例, 显效13例, 有效10例, 无效3例, 治疗总有效率为93.9%;观察组治疗总有效率显著高于对照组 (P<0.05) 。两组患者治疗期间均未发生明显不良反应。
2.2 两组患者治疗前后神经功能缺损程度对比:
两组患者治疗前NDSS评分分别为:对照组 (23.1±2.6) 分, 观察组 (23.2±2.4) 分;治疗后NDSS评分分别为:对照组 (15.4±2.4) 分, 观察组 (10.1±1.3) 分;两组患者治疗前NDSS评分无显著差异 (P>0.05) , 治疗后两组NDSS评分均显著下降, 且观察组NDSS评分显著低于对照组 (P<0.05) 。
3 讨论
近年来, 心脑血管疾病已逐渐发展为对我国人民群众的身心健康与有严重威胁的常见疾病[2], 作为常见心脑血管疾病之一, 脑血栓在我国的发病率呈逐年升高趋势[3], 且其致残率与致死率均相对较高[4], 对患者预后生活质量及生命安全均有严重影响。已有研究[5]表明, 脑血栓形成过程和患者脑部血液流变学指标的变化、脑部血液循环障碍等之间有密切关系, 当人体脑部局部血管出现闭塞或狭窄后, 该处血液流动即会减缓, 或处于停滞状态, 容易生成血栓造成局部脑组织出现缺血缺氧性坏死, 最终进展为脑血栓。
在近年来人们的自我保健理念不断增强及诊疗技术不断发展背景下, 大多数脑血栓患者于发病初期即会就诊, 即大部分患者是在脑血栓形成初期 (发病后6 h内) 接受积极溶栓治疗, 治疗效果理想且患者预后良好。然而进展型脑血栓患者在发病初期时通常无明显临床症状, 患者神经功能缺损为渐进式进展, 大部分患者于发病后48~72 h才出现脑血栓明显症状, 此时已措施最佳溶栓治疗时机。进展性脑血栓的发病率机制是血栓继续发展或是再生成, 尤其是急性脑梗死时脑部可释放相对分子质量为33万U的凝血因子, 此类凝血因子可参与到外源性凝血酶源激活物形成过程中, 引发连续性反应, 促使患者血液凝固, 导致血栓扩展项近端, 促使患者脑缺血症状进一步加重, 此时若得不到有效治疗, 则进展型脑血栓患者预后较差。
针对于进展性脑血栓发病机制与特征, 肝素在脑血栓控制及复发预防中得到了广泛应用, 然而因为肝素的半衰期相对较短, 患者再灌注区很容易再发生出血现象及血小板降低等不良反应, 故而其临床应用相对受限。低分子肝素钙是于肝素基础上解聚所得药物, 其结构主要由多糖链构成, 且这些多糖链相对较短。在脑血栓治疗中, 低分子肝素钙具有类似于肝素的作用机制, 可发挥理想的治疗效果。低分子肝素钙的相对分子质量是4000~6500 U, 具有抗凝血因子Xa活性t1/2, 当其进入人体后, t1/2比普通肝素高出7倍左右。与普通肝素相比, 低分子肝素钙抗凝血因子Xa活性的生物利用度高出2倍, 可对纤维蛋白原及凝血因子Xa的活性予以有效抑制, 促使患者血液黏稠度大幅改善, 促使红细胞压积与纤维蛋白浓度降低。另外, 这一药物可和血管内膜结核起来, 促使内源性氨基多糖大量释放, 从而发挥抗血栓、抑制血栓的效果[6,7,8,9,10,11]。本次研究中对照组给予常规治疗, 观察组在常规治疗基础上给予低分子肝素钙治疗, 结果显示两组患者治疗前神经功能缺损情况相似, 而经过相应治疗后两组患者神经功能缺损程度均有显著减轻, 且观察组神经功能缺损程度减轻程度显著大于对照组。同时, 观察组治疗总有效率显著高于对照组, 者说明低分子肝素钙可对进展型脑血栓发挥显著治疗效果, 能够有效减轻神经功能缺损程度。在治疗过程中, 两组患者均未出现明显不良反应, 说明低分子肝素钙的应用不会导致患者不良反应发生风险加大, 用药安全性较高。
综上所述, 在进展型脑血栓治疗中应用低分子肝素钙治疗时效果显著, 可对患者临床症状有效改善, 明显改善患者神经功能, 值得在临床中推广。
摘要：目的 对低分子肝素钙在进展型脑血栓治疗中的临床应用价值进行分析。方法 选取我院于2012年4月至2014年3月收治进展型脑血栓患者96例, 随机分为两组, 对照组47例给予常规治疗, 观察组49例在常规治疗基础上给予低分子肝素钙治疗, 对比两组治疗效果与不良反应。结果 两组患者治疗期间均未发生明显不良反应, 观察组治疗总有效率显著高于对照组;经对比, 两组患者治疗后NDSS评分均显著低于治疗前, 且观察组NDSS评分显著低于对照组。结论 在进展型脑血栓治疗中应用低分子肝素钙治疗时效果显著, 可对患者临床症状有效改善, 明显改善患者神经功能, 值得在临床中推广。
深静脉血栓诊治进展及预防措施 篇7
1DVT的病因及高危因素
1.1DVT的病因目前国际上公认的DVT的病理生理学因素为: 血管静脉壁内皮损伤、静脉血流 淤滞和血 液高凝状态[4]。
1. 1. 1静脉壁损伤的病因:( 1 ) 机械性损伤:静脉局部挫伤、撕裂伤、锐器或者骨折碎片刺伤、反复穿刺静脉、直接涉及静脉的手术、髋关节、骨盆手术等。(2) 化学损伤:抗生素、高渗液体、造影剂以及抗癌药物等。(3) 感染性损伤:感染、 子宫内膜炎等。(4)其他原因包括年龄、 肥胖、DVT病史等。老年人生理性血液高凝、恶性肿瘤、心脑血管疾病、静脉功能下降均和老年人DVT患病率高相关。
1. 1. 2血流淤滞的病因: ( 1 ) 骨折术后的患肢制动,较大的手术、外伤或骨折、 妊娠、分娩、久病卧床等可导致血液在瓣窦内形成涡流,激活内源性凝血系统。 (2)机体在生理上的特殊性,如左髂静脉血回流相对较慢、腓肠肌静脉窦等也是产生血栓的因素。
1. 1. 3血液高凝状态的病因:大面积烧伤、创伤、妊娠、产后、机体发生严重的失血及脱水等情况时,血小板黏附性增强, 迅速聚集黏附于静脉内膜损伤部位,与凝血因子共同发生作用;静脉壁损伤时, 血栓素的合成增多,最终形成血栓。有报道指出,避孕药可增加凝血因子活性, 降低抗凝血酶Ⅲ活性,口服避孕药者发生静脉血 栓的概率 为普通人 群的5倍[5]。恶性肿瘤也可导致血液呈高凝状态。
1.2DVT的高危因素DVT有获得性和遗传性2种常见的高危因素。
1. 2. 1获得性危险因素多由外界诱因引起,如创伤、骨折、盆腔术后、外伤、肿瘤晚期、长期卧床。小腿发生的DVT若未得到及时治疗,大约有20. 0% ~ 30. 0% 会累及近端静脉,进而导致致死性肺栓塞[6]。近年来广泛开展的腹腔镜手术, 由于术中或术后易产生CO2气腹,进而导致血流动力学发生改变,也成为DVT高危因素之一。
1.2.2遗传性危险因素多由机体基因缺陷引起,使血液呈持续高凝状态,导致血栓形成。
1. 2. 3国内外学者研究发现,凝血因子 Ⅻ缺乏、抗凝血酶缺乏、纤溶酶原缺乏、 蛋白C或S缺乏、高同型半胱氨酸血症、 先天性异常纤维蛋白原血症、抗心磷脂抗体阳性、V因子Leiden突变等同样是DVT发病的相关危险因素[7]。临床高危险因素有年龄、易栓症以及既往有DVT或肺栓塞病史等,同时具有多种危险因素的患者DVT发病的概率往往更高[8]。
2DVT的临床表现
DVT的患者常由于瓣膜闭合不全而发生瓣膜返流,可能的原因为静脉阻塞段远端静脉扩张所致[9]。具体临床表现如下:DVT早期出现静脉阻塞和血液回流障碍,进展到后期出现静脉缩窄、迂曲或者扩张。早晚期均会导致静脉瓣膜损伤,机体在下肢淤血、脉压增高、局部组织缺氧的基础上会继发蜂窝织炎、丹毒等疾病。患者局部水肿、发热、红斑或发绀、色素沉着、皮肤湿疹、溃疡、疼痛、浅静脉显露、足背屈致痛(Homans' 征)、压痛(Neuhof' 征)等均在临床常见。临床医师需要注意的是,不少DVT患者的早期主诉含糊且无特异性体征,临床征象程度不一,有时迅速出现严重的股白肿或股青肿。大多数急性肺栓塞患者症状表现轻微,少部分患者可出现发热、呼吸困难、胸痛、紫绀、咯血等症状[10],易与心血管疾病或呼吸系统疾病相混淆,在临床工作中需仔细进行鉴别。其中,随着锁骨下静脉插管方式的临床应用越来越多,上肢DVT发生率也呈上升趋势,若患者出现上肢疼痛、肿胀、麻木等不适,应及时筛查诊断。
3DVT的检查和诊断
3. 1临床诊断患者突然发生的单侧肢体肿胀,尤其是伴有前述的高危因素者,可作出急性DVT的临床诊断。一般来说,住院期间发病者,常伴有严重疾患,或近期有手术、外伤史,门诊病人病程已较长、肢体肿胀明显时,也可诊断。
3.2诊断性检查
3. 2. 1超声检查:为无创性检查方法,具有安全、快速、可重复等优点,操作简单, 可用于对疑似病例的监测与筛选以及疗效及预后的评估。诊断DVT的超声技术包括:B型超声,观察静脉的压缩性;多普勒超声,观察静脉血流的特性;彩色多普勒超声,显示血流充盈情况。急性DVT的超声诊断依据为未见时相血流或血流中断、静脉不能被压缩、显示栓子。超声检查能有效诊断大静脉的DVT,但对于低位非阻塞性或孤立的DVT诊断模糊, 其原因为超声检查对小的、重叠的、深部的静脉丛敏感性低。
3. 2. 2静脉造影:能使静脉直接显影,可判断血栓的位置、累及部位和范围、形态和侧支循环、近端静脉有无闭塞,曾被公认为诊断DVT的“金标准”。但由于超声技术的发展及X射线与造影剂可能造成的损害或并发症,目前静脉造影已不再是诊断DVT的首选方法。
3. 2. 3CT静脉成像 ( CTV) : 精确性较好,可同时行腹部、盆腔、肺动脉和下肢深静脉检查,敏感性和特异性均 > 90% , 其中CT肺动脉成像已广泛应用于肺栓塞的诊断。
3. 2. 4磁共振静脉成像 ( MRV ) : MRV的特异性和敏感性非常高,对腓静脉和盆腔静脉内血栓的判断可弥补超声检查的不足。对肾功能不全及对含碘造影剂过敏的患者适用,但对体内有金属植入物、心脏起搏器的患者禁用。
3. 3生物标志物检查近年来国内外学者发现生物标志物在DVT诊断中发挥重要作用,具有早期鉴别诊断价值,其主要检测指标如下。
3. 3. 1 D-二聚体:含量会立即随着血管内新鲜血栓形成而升高,因此,D-二聚体可以作为一种可靠的评价指标。Cushman等[11]研究发现,D-二聚体为DVT发生发展的独立危险因素。Douketis等[12]研究表明,当D-二聚体含量高于正常值 ( > 500 ng/ml) 时,患者的血栓形成风险会增加2. 2倍。Caprini等[13]发现D-二聚体≤500 ng/ml的患者,DVT复发的可能性很低。Verhovsek等[14]的研究证实, D-二聚体可作为预测DVT患者复发的随访指标。Eichinger等[15]研究发现,D-二聚体水平较高的患者复发率显著增高。 Soto等[16]研究报道患者伴随其他高危因素时,其复发率为正常组的8. 3倍。D-二聚体含量的测定有利于对疑似病例的鉴别,同时也可用来监测DVT的复发,指导患者用药[17]。
3. 3. 2 P-选择素 ( P-selectin): 属于黏附分子,参与血栓起始发展的过程[18]。P选择素可介导P-选择素糖蛋白配体(PSGL-1),释放多种蛋白酶、活性氧,刺激或损伤内皮细胞,加速血栓形成[19]。红斑狼疮患者中发现,高浓度可溶性P-选择素患者发 生DVT的概率高[20]。Blann等[21]研究发现DVT患者血P-选择素含量高于对照组。一项687例癌症患者前瞻性队列研究证实升高的可溶性P-选择素水平与DVT有关联[22]。当P-选择素浓度 > 42 ng/ml时,可促进DVT的形成[23]。P-选择素能够反映患者血栓的状态,但其在临床中与DVT的相关性及诊断价值需要大规模研究进一步证实。
3. 3. 3炎症反应因子:研究发现DVT与炎症反应因子之间存在明显的关系[24], DVT常伴随多个炎症反应因子指标的升高,例如C-反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF) 和白介素(IL)1、6、8、10、12,其中CRP含量升高 更加显著[24]。 Fox等[25]发现CRP能通过组织因子的作用导致外源性凝血途径的激活。RoumenKlappe等[26]证实CRP水平在急性下肢DVT患者中显著升高。目前炎症反应因子与DVT的关系缺乏大样本随机对照实验研究,尚需进一步研究。
3.3.4凝血因子Ⅷ:研究发现各种凝血因子的增加是DVT的潜在危险因素,在对照和前瞻性研究中均发现升高的凝血因子 Ⅷ 是DVT的危险因 素[26]。Cosmi等[27]研究发现凝血因子Ⅷ是DVT复发的一个独立危险因素。因子Ⅷ与人体血型系统紧密相关,非O型血人群中含量较高[28]。Vormittag等[29]研究发现蛋白受体相关蛋白1基因与凝血因子Ⅷ和DVT存在相关性。
3. 3. 5凝血酶:是凝血过程中的关键酶。 Berger等[30]研究发现DVT高危人群的体内凝血 酶含量高 于正常人 群。Ay等[31]的研究显示,凝血酶的检测有助于评价肿瘤患者发生DVT的风险。Sonnevi等[32]也证实,凝血酶与DVT的复发成正相关,并可预测 机体凝血 状态。Horn等[33]研究表明,凝血酶峰值 < 300 nmol/ L时,DVT发生率降低。
3. 3. 6最新的研究发现纤维蛋白原基因Kappa B1核转录因子、MTHFR / C667T基因多态性、PAl基因4G/5G多态性、β455 G / A等与DVT具有密切相关性,其中AA + 4G /4G的2种因素联合基因型是DVT的独立危险因素[34]。
4DVT的治疗
4. 1一般治疗指导DVT患者以正确姿势卧床休息,适当抬高患肢高于心脏水平30°,活动或者排便时动作轻缓,避免血栓引起栓塞[35]。有条件的患者可以采用下肢功能康复仪器或促进静脉血流循环的设备配合治疗。
4. 2抗凝治疗是最常用和经典的治疗方法,同时可作为其他治疗方法的辅助措施。常用药物有2类:肝素( UFH) 与维生素K拮抗剂(例如华法林)等。主要通过降低血液的凝集状态来有效抑制血栓的发生发展,避免患者发生急性肺栓塞[36]。
4. 2. 1 UFH:UFH是临床抗凝经典药物之一,通过与抗凝血酶结合发挥作用。 由于易引起患者血小板减少和出血,现已逐渐被低分子UFH取代[37]。低分子UFH一般分子量 < 6. 5 k D,其主要优点为:生物利用好,生物半衰期延长,无需实验室监测,效果肯定。可早期和长期使用,可应用于孕妇患者,对抗凝血因子Xa具有较高选择性[38]。
4. 2. 2华法林:华法林是维生素K拮抗剂,对维生素K依赖的凝血因子具有选择性,起效较慢,个体差异较大,且在患者早期治疗过程中须结合低分子UFH应用[39]。
4. 3溶栓治疗可以快速溶解DVT,恢复正常血流。常见的溶栓药物有尿激酶 (UK)、链激酶以及纤溶酶原活化剂( rt PA) 等,其中r-t PA具有起效快、不良反应小等优点。在亚洲人群中治疗时,尿激酶用量≤105U / d较合适[40]。根据给药途径,溶栓治疗分为系统溶栓和导管溶栓(CDT)2种方式。系统溶栓通过外周静脉途径给药,SK酶系统溶栓与抗凝治疗的临床效果并无明显差异,但存在发生出血并发症的潜在危险;相对于系统溶栓,CDT更有利于发挥溶栓效果[41]。 临床工作者 应切记在 溶栓期间 通过APTT及纤维蛋白原严密监测有无出血征象。禁忌证:有活动性出血或近期有出血病史、创伤及大手术史者,血小板减少等。值得注意的是,溶栓药物并不能有效改变高凝状态,甚至会在高凝状态下促进新血栓的形成,故患者的全身抗凝极其重要。
4. 4手术取栓可以快速清除血栓,迅速降低深静 脉内压力,有益于保 护瓣膜[42]。临床和实验研究均支持发病后早期(3 ~ 5 d) 取栓,避免血栓演变过程造成的损害。目前对取栓术治疗DVT虽有不同看法,但对急性DVT病情持续进展危及肢体存活,抗凝或溶栓治疗失败,因出血倾向不能接受抗凝或溶栓治疗等情况,应采用取栓术治疗DVT。
4. 5介入治疗微创治疗技术在临床工作中得到了迅速发展,治疗DVT也有了新选择。主要有介入导管溶栓术、下腔静脉滤器置入术、球囊扩张及支架成形术和机械性血栓消融术等。
4. 5. 1介入导管溶栓术:通过溶栓导管直接将药物注入股静脉、大小隐静脉等的血栓中,也可通过 导管注入 低分子UFH来抑制血栓的发生发展。缺点: 临床中对患者治疗存在个体化差异。
4. 5. 2下腔静脉滤器置入术:此治疗方式目的是预防脱落的栓子进入肺动脉造成致死性或非致死性肺栓塞,在骨科手术患者中应用较多,效果较好,目前有报道提出采用Orem自理的护理模式,对此类患者的康复有明显帮助[43]。适应证: 存在游离血栓;存在其他治疗方式禁忌证;大面积肺栓塞或反复发作性肺栓塞等。缺点:由于滤器的本身特性,小血栓可通过滤器导致部分患者不可避免的发生肺栓塞。故静脉滤器的植入应慎重考虑。
4. 5. 3球囊扩张及支架成形术:主要应用于静脉管腔狭窄的情况,通过球囊扩张或支架维持静脉血流通畅。但此项治疗技术要满足各种静脉需要,对球囊和支架的要求 较高,目前还在 起步研究 阶段。
4. 5. 4静脉腔内机械性血栓消融术:通过低频高强度的机械震动、空化作用等来选择性的消融血栓,创伤小、疗程较短;但该技术需要进一步完善。
4. 6 DVT的长期治疗在急性期DVT治疗后,应继续使用维生素K拮抗剂来维持治疗,以降低DVT的复发率。基本原则参照如下:(1) 积极干预与DVT发病相关的高危因素;(2)抗凝与出血风险间的平衡。具体措施为:初次发病伴有一过性危险因素者,抗凝治疗时间为3月;患有肿瘤的DVT患者,在长期抗凝的前3 ~ 6月使用低分子UFH;初次发病的DVT患者,如果是抗磷脂抗体阳性或有 ≥2个高危因素者,抗凝治疗≥12月;已明确诊断的≥2次DVT患者,坚持长期抗凝[44]。
4. 7 DVT的压迫治疗采用上述方式对急性期DVT患者进行有效的治疗,对于降低后期PTS并发症的发生率固然重要,但后续的压迫治疗同样需要重视。 临床资料表明 长腿循序 压力 (30 ~ 40 mm Hg) 弹性长袜可以降低PTS的发生率,同样压力的小腿弹性袜也有良好效果[45]。在弹性长袜支持下下地活动、功能锻炼,对改善下肢胀痛、水肿的效果良好,且并不增加肺栓塞的发生率。但在具体临床治疗中,如果近端静脉处于开放状态且有游离栓子存在,限制活动、卧床休息则更为合理。
5DVT的防治
5.1DVT的临床预防对于合并存在或可能存在导致DVT的高危因素的患者,比如中老年、糖尿病、长期卧床、术后制动、活动不便、肿瘤化疗、高血脂等,在治疗相关疾病的同时,需积极加强肢体功能活动、揉捏肢体肌肉,尽量减少下肢静脉做输液通道,手术病人尽量少用止血药,临床上需适度矫枉过正,反转失衡,使总纤溶因素超过总凝血因素。因为存在个体差异,血栓的大小和出现缓急并不仅仅与高凝状态相关,所以用药宜个体化,才能达到安全限度内的最佳纤溶状态。因此在使用抗凝药物达到高溶状态的度和界限把握时,需随时监测凝血功能。
5. 2 DVT的社区预防使用华法林( 或者香豆素类其他衍生物) 使国际标准化比值(INR) 在2. 0 ~ 3. 0之间,是二级预防的策略,若患者血栓严重程度较高,接受华法林和UFH治疗的时间需要延长至7 ~ 14 d[46]。口服药物如阿司匹林和噻氯匹定,也可降低DVT形成的风险。但对老年患者而言,多重用药所导致的药物与药物之间不良反应的风险必须要得到足够重视[47]。
缺血性脑血管病的研究进展 篇8
1 危险因素
缺血性脑血管病的发生及发展与诸多因素密切相关,这些危险因素可分为无法干预和可以干预两类[4]。无法干预的危险因素包括年龄、性别和基因遗传等;可以干预的危险因素包括高血压、糖尿病、心脏病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄、习惯咸食、缺乏运动、高血浆纤维蛋白原血症等。有研究表明,随着对脑卒中危险因素研究的不断深入,高同型半胱氨酸血症成为脑卒中的一个独立危险因素[5,6]。李卫征等[7]研究发现脑卒中常见的发病危险因素存在着性别差异,女性脑卒中患者的平均发病年龄高于男性,糖尿病、房颤是女性脑卒中患者发病的独立危险因素,而吸烟和酗酒是男性患者的独立危险因素。
2 主要病理变化
由于脑的能量主要来源于葡萄糖的有氧代谢,几乎无能量储备,因此,脑组织对缺血缺氧性损害非常敏感。实验证明,神经细胞在完全缺血、缺氧10s即可出现电位变化,20s则大脑皮质的生物电活动消失,30~90s后小脑及延髓的生物电活动消失。脑组织缺氧后可由于能量耗竭等多种因素而引发神经细胞肿胀、变性、坏死、凋亡以及胶质细胞肿胀、增生等,尤其以神经元死亡和进行性受损为显著特征。缺血性损害的脑组织分为以下3个区:(1)中心缺血区:由于脑血流中断,脑组织完全缺血缺氧,导致脑细胞死亡,神经元功能丧失,主要表现为坏死;(2)缺血半暗带:这是梗死灶中心和正常组织间的移行区,其电活动消失,但尚能维持自身离子平衡和结构上的完整,当再灌注时,神经元功能可恢复正常,即半暗带内缺血性脑组织的功能是可以恢复的;(3)远离病灶区:在脑局灶性损害时,远离病灶的区域呈现脑机能过度兴奋或抑制的紊乱。国内有学者研究表明[9,10]局灶性脑梗死可导致远隔部位的神经组织继发性损害,并影响神经功能的恢复,这种远隔损害的机制复杂多样,其中细胞凋亡、神经抑制因子和氧化损伤参与了继发性损害的过程,相关的保护因子可减轻损害并改善神经功能。此类研究可帮助我们更加全面地认识脑卒中和其它局灶性脑损害的危害性以及中枢神经系统损害后功能恢复的艰巨性,从而探讨出新的防治措施。
3 发病机制
3.1 能量耗竭、酸中毒
脑缺血后,最先发生的改变就是脑血流的减少和能量衰竭。在缺血、缺氧状态下,线粒体的能量代谢转为无氧代谢,所需能量几乎全靠葡萄糖的无氧酵解来生成,无氧酵解产生的能量远低于有氧氧化,其生成ATP的效率仅为正常的1/18,其最终产物是乳酸,大量乳酸堆积可导致酸中毒,从而引起脑组织的损害。
3.2 兴奋性氨基酸毒性作用
神经生化和分子生物学研究发现,当脑缺血发生后,脑组织细胞很快就会出现能量衰竭,神经末梢释放的兴奋性氨基酸类神经递质(主要是谷氨酸)发生转运和再摄取障碍。大量的谷氨酸释放后,激活谷氨酸受体,使钙离子内流从而引发细胞内钙超载等一系列生化变化,最终导致神经细胞急性肿胀,代谢衰竭而死亡。兴奋性氨基酸毒性还可通过其它途径导致细胞凋亡。
3.3 氧自由基损伤
当脑缺血缺氧时,脑内ATP耗尽,可使脑细胞正常代谢途径受到破坏,体内自由基产生、清除的平衡状态遭到破坏,使得自由基迅速大量产生,细胞膜的胆固醇含量耗竭。实践证明,正常细胞膜中的胆固醇具有抗氧化功能,可使细胞免受自由基攻击。自由基大量积聚的最终结果使得神经细胞膜的完整性受到破坏,导致细胞坏死、脑水肿及其它并发症。
3.4 炎症细胞因子损害
脑缺血后的白细胞浸润所致的炎症反应在缺血性脑损害的发生、发展中起的重要作用已被研究所证实。脑缺血后炎症级联反应是一种缺血区内各种细胞相互作用的动态过程,可造成脑缺血后第2次损伤。脑缺血后,受损的脑细胞产生大量血小板激活因子、肿瘤坏死因子(TNF-2)、白介素-1等炎性介质,诱导内皮细胞表面粘附分子表达、粘附分子和中性粒细胞表面的补体受体反应,中性粒细胞在微血管内聚集,释放炎性介质,引起组织水肿;同时大量的中性粒细胞聚集后浸润到组织中,释放溶酶体酶,使组织发生蛋白水解性破坏,并产生自由基,引发脂质过氧化反应,破坏膜的结构和功能,导致脑细胞损伤。
3.5 细胞内钙离子超载
目前研究认为,Ca2+超载及其触发的一系列有害代谢反应是神经细胞死亡的“最后共同通路”[11]。脑缺血缺氧后,多种原因导致细胞内Ca2+超载:(1)ATP合成减少,Na+-Ka+泵功能降低,大量Na+内流和K+外流,细胞膜电位下降产生去极化,导致电压依赖性Ca2+通道开放,大量Ca2+内流;(2)胞内Ca2+浓度升高可激活磷脂酶,使细胞内储存的Ca2+释放,导致Ca2+超载;(3)蛋白激酶C等的作用下,EAA、内皮素和NO等物质释放增加,导致受体依赖性钙通道开放,大量Ca2+内流;(4)大量自由基产生使细胞膜脂质过氧化,损害膜通透性和离子运转,引起Ca2+内流。Ca2+大量内流导致细胞内Ca2+超载,干扰了线粒体氧化磷酸化过程,使能量代谢障碍,同时大量激活钙依赖性酶类和磷酯酶类,产生了大量的自由基,加重细胞损害,最终导致细胞死亡。
3.6 一氧化氮(NO)和一氧化氮合酶(NOS)的作用
近来研究结果发现,NO具有神经保护和神经毒素双重作用,即低浓度NO通过激活鸟苷酸环化酶可使环鸟苷酸(c GMP)水平升高,从而扩张血管,抑制血小板聚集、白细胞—内皮细胞的聚集和黏附,阻断NMDA受体,减弱它介导的神经毒性作用起保护作用;而高浓度NO与超氧自由基作用形成过氧亚硝酸盐或者氧化产生亚硝酸阴离子,加强脂质过氧化,使ATP酶活性降低,细胞蛋白质损伤。一氧化氮合酶包括:(1)内皮型NOS(e NOS),主要存在于血管内皮细胞中,源于e NOS所产生的NO可以调节血管张力,舒张血管,同时可以抑制血小板聚集和巨噬细胞粘附、移动,有神经保护作用;(2)神经元型NOS(n NOS)主要存在于神经细胞中,有研究表明,n NOS可通过表达过量的NO超氧阴离子迅速反应,介导NMDA毒性,抑制线粒体呼吸酶,活化ADP/核糖多聚酶,直接损伤DNA而介导早期缺血缺氧性脑损伤;(3)诱导型NOS(i NOS),广泛存在于小胶质细胞、星形胶质细胞、中性细胞、巨噬细胞等多种细胞中,介导缺血晚期神经元损伤。
3.7 凋亡调控基因的激活
细胞凋亡(apotosis)又称程序性死亡(programmed celldeath,PCD),是由细胞内外因素激活细胞内预存的死亡程序而导致的细胞DNA早期降解为特征的主动性自杀过程。凋亡是脑缺血后神经元死亡的重要方式。脑缺血后,多种因素的作用,如细胞内Ca2+超载、大量的兴奋性氨基酸受体的激活以及氧自由基释放等,最终可通过细胞凋亡相关基因的激活和调控而启动细胞凋亡过程。
4 药物治疗
4.1 脑梗死的溶栓治疗
4.1.1 静脉溶栓
溶栓治疗的目的是早期恢复脑血流,减轻缺血程度,减少神经细胞结构及功能的损害。超早期溶栓治疗是目前惟一经循证医学证实的有效药物治疗方法,重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓是目前公认的急性缺血性卒中最有效的治疗方法,国外应用较为普遍。由于其治疗时间窗过窄,只有3h,极大限制了它的应用[12]。据统计,美国约有5%的患者能够使用rt-PA溶栓,而欧洲仅有4.2%[13]。由于重组组织型纤溶酶原激活物价格昂贵,国内应用尚不广泛。国外有研究报道,缺血性卒中发生后3~4.5h使用阿替普酶仍然是安全的,为不能在3h时间窗内接受治疗的患者提供了新的机会。我国“九五”攻关课题结果显示,尿激酶6h内溶栓有效且相对比较安全[14],该药价格比较适合我国的经济条件,可以作为脑梗死急性期溶栓治疗中广泛应用的药物。
4.1.2 动脉溶栓
动脉溶栓治疗是近年研究的热点。2007年美国国立卫生研究院(NIH)发表的《卒中治疗指南》中,已将动脉内重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓治疗列为有效的治疗方法。动脉内介入溶栓可以直接把溶栓药物(rt-PA)注入到形成血栓的脑血管内,使局部的药物浓度达到最高,最大限度地发挥药物的作用,从而减少溶栓药物的用量和并发症;而且可以应用在急性脑梗死3~6h,与静脉溶栓相互配合使用。与静脉溶栓相比,动脉溶栓具有用药剂量小、局部药物浓度高和全身不良反应少的优点;但由于该技术要求高,广泛应用受到限制。目前尚无证据表明动脉溶栓治疗脑梗死的疗效优于静脉溶栓[15]。
4.2 抗血小板聚集治疗
许多临床实验研究证实,抗血小板药对动脉粥样硬化及其继发病变有肯定的治疗作用。常用的此类药物有阿司匹林、潘生丁、二磷酸腺苷受体拮抗剂、磷酸二酯酶抑制剂等,阿司匹林作为卒中二级预防的一线用药,得到各国指南的一致推荐。很多研究证明,长期服用阿司匹林能够减少所有严重血管事件(卒中、心肌梗死和血管性死亡)危险度的13%~22%,每1000例卒中或TIA患者服药2年,血管性事件发生的绝对危险减少36例[16]。二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂代表药物有氯吡格雷、噻氯吡啶,它们通过其活性代谢产物选择性、不可逆地与血小板膜表面的ADP受体结合,阻断ADP对腺苷酸环化酶的抑制作用,使ADP介导的GPⅡb/Ⅲa受体活化受阻,起到抗血小板聚集的作用。奥扎格雷钠是血栓素A2合成酶抑制剂,亦是抗血小板聚集药,能抑制血栓素A2生成,同时促前列环素I2的生成,因此具有抗血小板聚集、扩张血管、增加血流量和供氧量的作用,对脑梗死有溶通和预防作用,可抑制脑血管痉挛;对增加颈动脉的血流量和流速有一定作用,对改善微循环有相当作用,可使缺血半暗带的血供尽快恢复,从而进一步促进神经功能恢复[17]。国内许多临床研究显示奥扎格雷钠治疗急性脑梗死疗效好,尤其在治疗错过溶栓时间窗的患者时可取得较满意的疗效,该药不良反应少,偶见少数病例出现皮疹,停药后可自行消失。目前尚缺乏该药对脑梗死各亚型的临床疗效研究,缺乏大样本、随机前瞻性的临床研究,以进一步证实该药的有效性、安全性。
4.3 神经介入治疗
近年脑血管病的介入治疗迅速发展,有血管成形术、脑梗死超早期动脉支溶栓、取栓及急性期球囊扩张成形术等。2005年美国FDA批准Wingspan支架用于颅内动脉狭窄的治疗。美国国立卫生研究院(NIH)资助项目登记的131例行支架置入术的患者技术成功率高达97%,早期并发症仅为4.6%[18]。颈动脉支架技术随着材料科学和影像技术的发展而不断进步,颈动脉支架与保护伞相结合,将手术并发症的发生率降低到与内膜剥脱术相近的水平,正在逐渐取代颈动脉内膜剥脱术,成为首选的治疗方法。
4.4 抗凝治疗
抗凝治疗可防止凝血酶原转变为凝血酶,因而可减少血栓形成,但对已形成的血栓并无直接治疗作用,主要用于短暂性脑缺血发作和不完全性缺血性脑卒中,用于椎基底动脉血栓形成,当前较为普遍地选用于发病6h内急性或进展性脑梗死患者。目前多采用低分子肝素,主要是通过较强的抗凝血因子Xa活性而发挥抗凝作用,它的抗血栓作用强,对血小板功能影响小,普遍比肝素出血的危险性低,更为安全有效。对脑梗死病人的深静脉血栓形成及肺栓塞亦有预防作用。抗凝治疗虽然广泛应用多年,但仍一直存在争议。
4.5 神经保护剂的应用
神经保护剂的治疗目的在于减轻缺血后的细胞损害,延迟神经细胞死亡。这类药物被认为是最有前途的。神经保护剂的应用旨在干预脑缺血后级联反应的每一个过程,主要作用途径有:阻止钙离子内流、清除自由基。临床上常用的有:(1)胞二磷胞碱:有较强的抗氧化作用,能清除自由基、稳定细胞膜,促进有修复作用的脑区乙酰胆碱合成,有双重神经保护作用;(2)自由基清除剂:目前临床普遍应用的是依达拉奉,国内阳清伟[19]随机对照实验认为,在治疗期末依达拉奉组疗效高于对照组,差异有统计学意义。但目前尚须开展高质量、大样本的随机对照试验以获得更为可靠的证据;(3)兴奋性谷氨酸受体拮抗剂:MK-801是应用最为广泛的一种非竞争性谷氨酸受体拮抗剂,实验证明它能防止动物脑缺血和缺氧造成的神经细胞损害,但副作用大,难以透过BBB;(4)钙通道阻滞剂:研究最早、最广泛的是以尼莫地平为代表的二氢吡啶类药物,为亲脂性,能阻断电压调控L型通道,抑制Ca2+的跨膜向细胞内流,防止细胞内Ca2+的释放,使Ca2+浓度保持一定水平,从而促使平滑肌松弛、血管扩张、血流增加。
4.6 亚低温治疗
低温可以降低脑细胞代谢率,对脑缺血损伤有保护作用。它的机制为抑制单胺能和氨基酸神经递质的合成与释放。低温可以减轻脑组织细胞酸中毒,减轻高能磷酸代谢状态和脂膜成分的降低血脑屏障的破坏,可使脑缺血的损伤降低。王晓玲等[20]将发病24h内入院的30例大面积脑梗死患者随机分组,给予32~34℃的亚低温治疗,发现亚低温组的神经功能及高血糖高乳酸血症得到了明显改善,且治疗期间未发生严重并发症,预后相对较好。亚低温是指28~35℃,目前的实验与临床研究多采用30~35℃。但该治疗存在时间窗,有待进一步研究。
4.7 其它治疗
神经干细胞移植、脑内移植、基因治疗等方法尚存在许多问题,目前正在动物实验研究之中,近年来虽取得一定进展,但临床实验尚有待进一步探索。
5 康复治疗
警惕糖尿病性脑血管病 篇9
糖尿病性脑血管病发生的危险因素有：
(1)高血糖：高血糖可导致脑乳酸水平增高，使局部糖代谢降低，离子代谢紊乱和血脑屏障功能改变。明显的高血糖与进行性糖酵解、脑能量代谢衰竭及缺血后脂肪分解相关。高血糖可影响急性缺血性脑卒中的严重程度、预后和复发率。高血糖可使脑梗死面积扩大，加重脑水肿。因此，对糖尿病的良好控制，可延缓血管病变的发生，这在临床上已得到证实。
(2)高胰岛素血症：胰岛素抵抗和高胰岛素血症与高脂血症、动脉粥样硬化的发生密切相关。
(3)高血压：高血压是脑血管病极其重要的危险因素。糖尿病合并高血压患者发生脑卒中后，临床恢复及预后较差，早期复发率高。
(4)脂类代谢异常：糖尿病常伴有脂类代谢异常，表现为总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白下降，促进血管硬化。
(5)高凝状态：高血糖可增加血液黏稠度，使血小板黏附和聚集增加，红细胞变形能力和纤溶活性下降，血管内皮细胞损伤。这些改变影响血液流变学，促进血栓形成。
(6)糖尿病患者常合并心脏病变：心内血栓的形成和心律失常不仅增加脑血管病的发生，而且发生脑卒中后死亡率增高。
糖尿病性脑血管病多为缺血性脑卒中，主要为多发性腔隙性脑梗死。这是由于糖尿病患者中、小动脉硬化发生率明显高于非糖尿病者，广泛的血管病变必然会造成多部位的脑梗死。脑血管病的病情、预后与高血糖显著相关，血糖控制不好是糖尿病患者卒中和再发卒中的重要危险因素。同时糖尿病自主神经病变也预示脑卒中的发展。
进展性脑血栓论文 篇10
1 深静脉血栓形成的病因学
有关下肢深静脉血栓形成发生的危险因素, 国内外学者已进行了大量的研究, Virchow提出的血流缓慢、血管壁损伤、血液高凝状态是静脉血栓形成三要素的理论已得到不断的补充完善, 如年龄因素、肥胖、吸烟、髂动脉压迫综合征等。目前认为, 下肢深静脉血栓形成的发生是由于基因缺陷引起血液成分、血流动力学和血管壁三者之间协调发生病理改变所致。血栓形成后, 静脉回流障碍, 造成肢体肿胀、疼痛、浅静脉曲张、色素沉着, 以及反复发作的肢体慢性溃疡, 随着时间的推移, 血栓增大, 管腔堵塞, 后期即使应用抗凝溶栓治疗使管腔部分再通, 但绝大多数患肢静脉瓣膜已严重破坏, 失去单向关闭功能, 造成下肢慢性高压状况[1]。中医学认为, 湿热下注、气血瘀滞而致脉络阻塞为该病的基本病机[2]。
2 下肢深静脉血栓形成诊断方法进展[3]
2.1 超声波检查
应用多普勒超声波流量检查, 通过接收不同频率的反射信号可描述下肢深静脉与血栓的声像图表现。多功能彩色多普勒血流检测以及有关的附加试验对确定血栓部位、静脉阻塞情况有可靠的价值, 是普查血管疾病的首选检查方法[4]。
2.2 放射性核素检查
利用核素在血流或血块中的浓度改变进行扫描显像。主要有2种方法。 (1) 放射性纤维蛋白原试验:这是一种无损伤性检查方法, 操作简单、灵敏且准确率高, 特别是可以检出其他方法难以发现的肌肉内较小静脉的隐匿型血栓。此外, 通过放射现象的改变, 还可了解血栓的演变过程。 (2) 核素静脉造影:当有血栓形成时, 核素在一侧肢体流过的时间延长, 深静脉不规则时浅静脉显像, 静脉段缺如时有侧支显像;若核素吸附于尚未内膜化的血栓表面可形成热点[5]。
2.3 体积描记法检查
包括电阻抗体积描记法、静脉血流描记法、应变计量器技术和光电体积描记法等。其中以电阻抗体积描记法应用时间最长, 积累经验较多, 使用也较普遍。
2.4 静脉造影术
此是一种损伤性检查方法, 能使静脉直接显像, 可以有效地判断有无血栓以及血栓的位置、范围、形态和侧支循环, 常用于鉴定其他检测方法的诊断价值。缺点是会增加患者痛苦, 且操作费时, 可能产生并发症。
2.5 凝血酶调节蛋白检测
凝血酶调节蛋白是反映内皮细胞受损的敏感特异分子标志物之一, 若血浆或内皮细胞表面凝血酶调节蛋白增高则表明高凝状态和血栓形成。
2.6 血小板激活后标志物测定
血栓形成有血小板参与, 在血栓前期部分标志物常增高, 因此可以反映血栓形成的情况。
2.7 反映纤溶系统的指标
主要包括:纤溶酶原及纤溶酶活性测定, 血液循环中组织纤溶酶原活化剂 (t-PA) 及其抑制物 (PAI) 测定, α2-纤溶酶抑制剂测定。
2.8血液流变学检测
血栓栓塞性疾病中, 全血或血浆黏度增高, 红细胞触变性、黏弹性往往降低。
3 下肢深静脉血栓形成治疗进展
预防肺动脉栓塞, 清除血栓, 恢复下肢深静脉的通畅血流, 保存静脉瓣膜功能, 预防血栓复发是治疗下肢深静脉血栓形成的理想目标[6]。要达到这一目标, 除卧床休息, 抬高患肢等一般治疗外, 还需采用抗凝、溶栓和手术取栓等多种方法治疗。现就一些较成熟的治疗方法和新的治疗方法介绍如下:
3.1凝疗法抗凝疗法
治疗下肢深静脉血栓形成主要是阻止血栓继续蔓延, 减少肺动脉栓塞的发生率及死亡率。抗凝疗法常用药物为肝素和华法林。
3.2溶栓疗法
溶栓疗法现已成为治疗下肢深静脉血栓形成的常规方法。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组链激酶、巴曲酶、纤维蛋白溶解酶、抗栓酶等[7]。可根据情况选用, 但尿激酶是目前最常用的溶栓剂。根据溶栓疗法的途径可分系统溶栓、导管介入溶栓等。
3.2.1系统溶栓
指经周围浅静脉途径投以溶栓药物[8];也有采用股动脉穿刺经动脉投以溶栓药物[9]。但两种途径的溶栓效果相近, 约50%左右留有血栓形成后综合征。
3.2.2导管介入溶栓
经静脉穿刺插入导管, 将导管直接插入血栓内溶栓, 或先经导管尽量吸除部分血栓, 而后用导管持续溶栓。以上2种溶栓方法的最佳溶栓时机为病史1~2周[10]。
3.2.3机械溶栓
包括超声血栓消融术, 血栓消融器溶栓术和双球囊保护取栓溶栓术等。 (1) 超声血栓消融术:是将超声消融导管插入病变血管, 利用超声波粉碎血栓成微粒, 以达到静脉再通的效果, 可延长治疗时机, 使之长达6个月[11]。 (2) 血栓消融器溶栓术腔静脉滤器置入:近几年应用于临床, 可用于急性和亚急性下肢深静脉血栓形成的治疗。根据报道, 效果也较满意[12]。 (3) 双球囊保护取栓溶栓术:是近年在国外用于临床的一种血栓栓塞性疾病的治疗方法。目前国内只有很少数医院试用, 据称3个月内的血栓均可清除, 其效果有待病例的积累和评价[13]。
溶栓疗法总是离不开抗凝疗法的配合, 即在溶栓治疗后也需要用抗凝疗法维持其治疗效果。
3.3取栓疗法
3.3.1球囊导管取栓术
自从Fogarty导管问世以来, 手术取栓简化。临床实践证明球囊导管取栓术, 仍是一项极其有效的治疗措施。手术方法:以患肢腹股沟韧带为中心作纵行切口, 显露股总静脉、髂外静脉下段, 纵行切开股总静脉。将球囊导管插至下腔静脉并将球囊充气, 反复牵拉球囊导管, 直至取出血栓头部的白血栓, 回血良好, 表明近心端血栓取尽。控制近心端, 抬高患肢, 从足部开始用双手逐渐向上挤压, 挤出血栓。至远心端血流基本正常, 用无损伤缝线连续缝合静脉切口[14]。
3.3.2手术取栓术
首先要明确一个概念, 即手术取栓不是单靠手术一个手段来完成下肢深静脉血栓形成的治疗, 而是在手术的配合下, 再加上溶栓、抗凝、祛聚及支持等综合治疗来完成。即先通过手术方法将下肢深静脉的血栓尽量取净, 再用溶栓药物溶解残留血栓, 继而用抗凝及祛聚等药物, 再配合支持疗法来预防血栓复发。因此, 手术取栓术应该理解为手术取栓加非手术的综合治疗。如果处理得好, 是能够达到治疗下肢深静脉血栓形成理想目标的[15]。
3.4中西医结合治疗
中西医结合、内外治法结合治疗本病, 标本兼治, 使其发挥更好的协同作用。鲍家伟等[16]应用尿激酶10~50万u静脉滴注, 丹参注射液20ml静脉滴注;或冬菱克栓酶和丹参注射液静脉滴注。临床治疗93例, 治愈56例, 显效23例, 进步11例, 无效3例, 总有效率96.77%。治疗前后血液流变学指标亦有显著变化。