导管定位（精选5篇）
导管定位 篇1
摘要：本文针对索导管定位原理进行理论概述和实际施工操作进行总结, 为类似工程中相关预埋件定位提供借鉴。
关键词：斜置拱塔,索导管,定位
1 概述
宁国市仙霞路西津河大桥工程采用斜置拱塔双索面预应力混凝土斜拉桥, 桥跨布置 (90+110) m, 桥梁全长205m, 全宽40m。主塔采用预应力混凝土拱形斜塔。塔身轴线顺桥向向北倾斜12°, 塔高67.16m, 上塔柱25m范围采用椭圆型, 塔柱轴线为椭圆曲线线性。斜拉索采用扇形布置, 横桥向采用双索面, 塔上总计68根索导管, 竖向间距1.7m。详见图1主塔结构图。
主塔索导管是主塔与斜拉索间传力结构, 并对斜拉索起到导向作用, 其位置的准确对整个桥梁结构受力的影响大, 因此斜拉桥主塔施工时, 索导管的定位施工是质量控制的要点之一。一般在斜拉桥设计图给出索导管的位置参数, 但施工中由于作业环境的限制, 实施时要根据施工操作需要, 由相应参数进行施工方法的调整。
2 工程特点
(1) 主塔结构呈椭圆形变化, 索导管分布亦成空间变化, 位置复杂。
(2) 主塔截面尺寸小, 劲性骨架、钢筋、预应力分布密影响索道管定位测量视线。
(3) 主塔为预应力钢筋混凝土结构, 刚度大、变形小。
3 基本原理
索导管测量定位理论上选择锚固点A及管口出口点B的坐标来确定, 但在实际测量定位中受塔柱空间狭小、钢筋密集、锚固点和出口点悬空等情况影响, 给索导管的定位工作带来极大的不便。实际实施利用能控制索导管位置的3个点 (必须不在同一直线上) 三维坐标测量定位索导管。具体原理即:理论上轴线AB位置定位准确即可, 实际测量时可进行锚固A点和线段CD位置定位准确即可保证轴线AB位置定位准确。线段CD定位可通过其上任意两点坐标定位, 为方便定位, 可将线段CD按0.5m、1.0m或其他固定长度进行分节, 每节点按序编号并计算坐标, 便于放样时对应操作。具体示意详见图2主塔索导管示意图。
备注:
(1) A点为理论锚固点, AB为索导管轴线, 其上任一点至A点距离为L;
(2) CD为索导管表面特征线, 其上任一点至C点距离为L', 位于管正上方, 便于测量;
(3) 轴线BA与线段AC垂直, 且与DC平行;AC长度为管外径R, 线段AH与线段CG垂直, 且与OB平行;
(4) 坐标系中线段OA、GC均与坐标系Z轴平行;
(5) 坐标系中线段OB在XOY平面内, 则与Z轴垂直即与线段OA、GC均垂直;
(6) 由上3、5两条件知∠GBA=∠GCA=θ;
(7) 临时焊接型钢便于定位锚固点A。
4 坐标计算
预应力钢筋混凝土主塔刚度大, 变形小, 在索导管定位时无需考虑主塔变形的影响。主塔索导管坐标计算以索导管定位原理为基础在坐标系中进行坐标计算。塔上索导管布置及坐标系的建立见图3索导管位置及坐标系图。
(1) 直线AB上任一点坐标计算
根据整个主塔的在坐标系中位置、确定各索导管锚固点A的坐标为 (XA, YA, ZA) , 根据图2和图3内容可知, 直线AB与xoy平面投影间夹角θ;在xoy平面内与x轴夹角为γ, 直线AB上任一点至A点距离为L, 以B点的理论坐标 (XB, YB, ZB) 计算为例:
(2) C点坐标计算
根据图2和图3内容可知, 直线AC长度为索导管半径R, C点的理论坐标 (XC, YC, ZC) 计算为:
(3) 直线CD上任一点坐标计算
由于直线CD与AB平行, 直线CD上任一点的理论坐标同直线AB上任一点坐标计算类似, 直线CD上任一点至C点距离为L`, 以D点的理论坐标 (XD, YD, ZD) 计算为例:
上面 (1) (2) (3) 中公式内“±”具体取“+”还是“-”应根据索导管的位置确定。
5 定位方法
索导管安装定位前, 先将管上特征线CD按等间距分节, 节点处冲眼作中心标志并编上号, 测量定位始终对锚固点A和特征线CD上2节点上进行放样和复核, 索导管定位测量标志点见图2主塔索导管示意图。为了提高施工现场的计算速度和精确度, 预先在计算器中编写好索导管轴线AB及特征线CD坐标计算方程, 以方便现场测量定位坐标计算。计算得出偏差值ΔX=X测-X理, ΔY=Y测-Y理, ΔZ=Z测-Z理, 根据ΔX、ΔY、ΔZ进行微调, 直到满足设计及施工规范要求为止。索导管定位测量选取特征线CD上2标志点时, 尽量保证2标志点距离接近管长, 以提高定位精度。管道位置复核可一方面复核坐标, 同时也可复核索导管特征线CD倾斜角度θ。
6 结束语
索导管作为空间结构, 其位置复杂。在施工中怎样定位, 需要抓住定位原理, 根据施工条件进行定位方法的调整, 以达到便于实施、精度可控的要求。本文从理论及实际操作方面对本桥索导管定位进行总结为同类型工程施工提供了借鉴。
参考文献
[1]公路桥涵施工技术规范.JTG/T F50-2011.
[2]工程测量规范.GB50026-2007.
斜拉桥索导管测量定位及精度分析 篇2
民生路大桥位于辽宁(营口)沿海产业基地新建大街与新海大街之间,跨越大小湖连接水面,本桥主桥长136.5m,南北引桥长均为80m,桥梁全长296.5m。桥面总宽:主桥35m,引桥宽30.0m。主桥采用两跨单弯塔双索面预应力混凝土斜拉桥。主跨76m,背跨60.5m,主梁截面采用双实心边主梁大悬臂截面(π形梁),主塔为预应力钢筋混凝土结构的弯塔,桥面以上垂直高为51.8m,主塔采用变截面实心矩形墩身,采用实体墩,共两个。引桥上部为现浇预应力混凝土连续箱梁结构,下部墩身结构为板式墩,台身结构为钢筋混凝土板式桥台。全桥基础均为钻孔灌注桩基础,承台结构。
索塔和主梁均预埋有一一对应的索导管,用来保护和固定斜拉索的装置。设计索导管的定位精度是上下口三维坐标值高差为10mm,平面位置偏差为5mm。因此,索导管定位是直接影响工程质量的关键因素之一。鉴于斜拉索的空间体系,我们结合了现场条件和施工工艺特点,为了方便、快捷、高效地完成测量任务,决定采用全站仪三维坐标进行索导管精密定位。
2 空间斜拉索索导管定位要素确定
物体在三维空间中有6个自由度,即3个平移量(X,Y,Z)和3个旋转量(Qx,Qy,Qz)。图1为斜拉索(包括两端的索导管)在斜拉桥系统空间位置示意图。图中Qx表示索导营与桥方向夹角,又称纵向夹角;Qy表示索导管与垂直于桥轴线方向夹角,又称横向夹角;Qz表示索导管与铅垂线方向夹角,又称竖向夹角。设计图中给定了斜拉索上端索导管锚固点与索塔系统中的空间坐标值和下端索导管锚固点在斜拉桥系统中的相关定位尺寸。当6个定位要素确定后索导管的精确位置就能够确定了。
3 索塔索导管的精密定位
3.1 定位原理及方法
E、F点的空间坐标位是锚固中心点,F是下口中心点。设计图中给出E点在索塔系统中的坐标(X,Y,Z)。
定位时根据索导管长度L、纵向夹角Qx、横向夹角Qy、竖向夹角Qz推算出F点坐标。
在根据锚垫板长度S、纵向夹角Qx、横向夹角Qy、竖向夹角Qz推算出E1、E2、F1点坐标。
定位时只要精确测量E1、E2、F1三点,索导管在索塔的准确位置就能确定了,为了保证测量精度,利用两台全站仪进行三维坐标测量,代替传统方法用全站仪配合水准仪的测量方法,将大大提高施工现场的工作效率。
3.2 钢导管定位
先在索塔的劲性骨架上使索导管初步就位。再进行精确定位,测量钢导管上下口位置时用两台拓普康GPT-3002N/OP型全站仪(精度为:测角±1.5″,测距2mm+2ppm)测角测距,水平角、竖直角分别测角二测回,距离测量二测回,计算出三维坐标后与设计值比较,并指挥现场人员进行调整和加固。以上精测步骤需反复进行直至满足设计要求。
3.3 定位精度分析
全站仪测量空间点三维坐标中误差公式
式中:md为测距中误差,二测回测距取md=±2mm;D为测量斜距,取最大值350m;mc和ma分别为竖直角和水平角测角误差,二测回外符精度取mc=ma=±2.5″;α为方位角,估算时取不利条件α=0°或360°;z为竖直角,取最大值18°;mk为大气折光系数代表性误差取mk=±0.05,k值取0.14;i和v分别为仪器高和棱镜高,其量取误差mi=0,mv=±1mm;S取水平最大距离310m。
将各值代入(1)式得:mx=±2.2mm,my=±4mm,mh=±4.2mm。
一般情况下,索塔、主梁同侧的索导管定位选用同一测站和后视方向,因此,相对定位精度与控制点本身误差无关。采用强制观测墩对中误差可忽略,棱镜对中杆对中精度取±2mm,所以索导管上下口中心位置平面坐标测量精度
4 竣工成果
在民生路大桥索导管定位过程中,由于采用了适当的观测方法,其测定点位三维坐标达到±5mm精度,但由于后续各工况影响,如钢筋绑扎、索力调整和混凝土浇灌等都可能使索导管位置发生变化。
表1列出了左幅1～9号索塔索管和梁上索管竣工位置测量结果。
从表1可以看出:整个索塔索导管定位质量是合格的。主梁索导管大部分位置符合设计要求,但其中部分索导管位置偏差稍大,特别是后期长索,由于倾角小、垂度大、分次张拉索力过程中易发生斜拉索碰壁现象,带动索导管产生位移,因此,索导管定位后的加固工作十分重要。从这方面意义上讲,设法改进和完善施工工艺,减少施工过程中对索导管定位的干扰,要比盲目追求定位精度方法更有效。
参考文献
导管定位 篇3
1 工程概况
泰州市新通扬运河特大桥为独塔单索面混凝土梁斜拉桥 (见图1) , 孔跨布置为43 m+117 m+185 m。边跨设有辅助墩, 桥梁全长345 m。主梁为单箱5室混凝土梁, 梁高3.9 m, 顶板宽35.5 m, 底板宽12 m, 单块节段长度3.5 m, 共计74节, 采用长线法进行陆上预制后悬臂拼装。现浇段长58 m, 采用梁式支架现浇。塔柱为单箱单室变截面钢筋混凝土结构, 塔柱高90.4 m。
该桥斜拉索采用平行钢铰线拉索, 斜拉索上端锚固于塔柱内, 下端锚固于主梁中间两腹板之间, 两索面间距1.8 m。全桥共计斜拉索96根, 索导管均采用三维坐标法进行测量定位。
2 主塔索导管的测量定位
考虑到索导管定位贯穿于主塔爬升、主梁预制及悬臂拼装等施工全过程, 施工周期长, 精度要求高 (锚具轴线与孔道轴线偏差小于±5 mm, 锚固点高程偏差小于±10 mm) , 同时考虑施工时段气候条件及其他外界因素影响, 索导管采用三维坐标法进行测量, 用固定架进行调整和定位。
2.1 三维坐标的推算
根据锚固点O的中心坐标 (X0, Y0, Z0) 、锚垫板尺寸、索导管外径、索导管的水平倾角等参数计算控制点的三维坐标数据, 计算图示见图2。
计算参数如下:
控制点E坐标:
控制点F坐标为:
2.2 索导管的测量定位
结合施工实际情况, 索导管定位分2个步骤, 先定位固定架, 后精确定位索导管。
2.2.1 固定架的定位
固定架采用型钢加工, 设前后2组。固定架结构包括立杆、横梁、弧形板等可横向和竖向调节的装置。立杆为∠100 mm×8 mm角钢, 上部开有22 mm宽滑槽, 横梁采用[12 mm槽钢, 开22 mm宽滑槽, 每端设2根M20螺栓。弧形板采用14 mm钢板加工, 圆弧直径比索导管直径大2 mm, 下端设2根M20螺栓。
利用布设的测量控制网和高精度全站仪 (测角±0.5'、测距1+1 ppm) 采用三维坐标法在定位好的劲性骨架上测放出索导管的中心线和控制面处的索导管下缘切点, 根据中心线和下缘切点牢固焊接固定架立杆, 安装固定架横杆和圆弧板。固定架焊接完成后, 精确测放和调整圆弧板圆弧底部中心点 (与索导管下切点E、F结合点) 的位置。如实测XE、XF值与理论值偏差超过5 mm, 须依据实测XE、XF值反算实际L3、L4值, 从而推算ZE、ZF值, 重新定位圆弧板, 使其中心点实测坐标值与据此新推算的理论值相符, 锁定横梁和弧形板。
2.2.2 索导管的定位
在劲性骨架上挂设2 t手拉葫芦, 在利用塔吊将索导管吊放到位后, 置换吊点, 用手拉葫芦挂住索导管吊耳, 依据实际的L1、L2、L3、L4值, 将索导管落放在弧形板内, 精确调整, 使索导管的E、F点与圆弧板底部中心点重合。利用全站仪实测A、A'点的三维坐标, 如实测坐标与理论值的偏差超出允许范围, 则重新调整横梁和弧形板位置, 反复校调, 直至A、A'实测值与理论值的偏差满足要求。完成后, 焊接横梁与立杆、圆弧板与横梁、索导管与弧形板, 防止混凝土浇注过程中索导管发生位移。索导管定位示意图见图3。
3 主梁索导管的测量定位
梁上索导管和塔上索导管的安装区别很大。由于主梁处于一个不断变化的施工过程中, 从主梁预制到拼装、调索、合龙, 索导管的三维坐标随主梁的变化而变化, 因此严格控制索导管与主梁的相对位置关系是主梁索导管定位的关键。
根据事先确定的预制主梁线形, 精确定位主梁轴线、模板高程和平面位置。利用索导管长度L、锚垫板厚度t、索导管与梁面高差、夹角等相对位置关系, 计算出索导管锚固点以及其它控制点的三维坐标。在主梁内模上定位出索导管锚固点位置, 吊装、安放索导管就位, 利用全站仪实测出索导管控制点的三维坐标;然后利用手拉葫芦、建筑顶托等微调设备进行调整, 采用逐渐趋近法移动索导管, 直至控制点实测三维坐标与理论值偏差在允许范围以内;最后, 用钢卷尺对索导管与主梁模板等重要部位的相对位置尺寸进行反复测量, 合格后采取焊接措施牢固定位。实践证明, 通过严格控制索导管与主梁的相对位置, 让索导管在混凝土浇注、预应力张拉、主梁拼装、斜拉索张拉等施工过程中与主梁协调一致地变化, 有效保证了索导管、预制主梁和斜拉索之间的关系, 确保了斜拉索的线形和工程质量。
4 测量控制措施
通过对本工程已成型索导管的测量结果分析认为, 在索导管精确测量定位的过程中, 来自外界条件的影响有日照、风力、温度、河面蒸汽等因素。为此, 制定合理的测量时间计划, 尽量减少外界气候条件的影响。为保证斜拉桥索导管的定位精度, 最终保证斜拉桥成桥线形, 泰州市新通扬运河特大桥主要从以下几个方面对测量成果进行控制。
(1) 建立并定期复测测量控制网。泰州市新通扬运河特大桥主桥控制网以整个路线控制导线网作为基线, 建立以GCD01、GCD02、GCD03、GCD04 4个强制对中观测墩为基站的大地四边行控制网作为主桥施工测量的独立平面、高程控制网。控制网的确定既保证了主桥测量控制的精度, 也实现了主桥与引桥的合理顺接。
(2) 泰州市新通扬运河特大桥塔上劲性骨架采用∠80 mm×∠80 mm×10 mm和∠56 mm×∠56mm×8 mm等角钢制作。根据塔柱的分节高度和索导管位置, 劲性骨架顺桥向安装在塔柱内层和外层主筋之间, 按框架结构进行设计。为方便安装, 劲性骨架在后场分节段加工, 用塔吊吊装到位, 与前节骨架采用螺栓临时固结, 测量、调整合格后, 与前节骨架牢固焊接。劲性骨架的设置不但满足了定位架、索导管的定位需要, 同时方便了塔柱钢筋、预应力管道和其它预埋件的定位。
(3) 由于主梁上索导管与主梁相对位置关系是靠锚固点和控制点确定的, 所以主梁线形的确定、模板高程的放样精度要求十分高。实践证明, 在保证索导管与主梁相对位置的前提下, 索导管会随主梁的变化自行调整, 最终协调好与斜拉索的居中关系。
(4) 索导管定位后的保护十分重要, 泰州市新通扬运河特大桥施工时, 测量人员加强了混凝土浇注过程中和浇注后对索导管的监测和复测, 对现场作业人员进行了提醒, 避免后续施工的扰动。
5 结语
泰州市新通扬运河特大桥索导管采用三维坐标法进行测量, 用固定架进行调整和定位, 有效保证了斜拉桥索导管位置的准确性, 确保了斜拉索的顺利安装和整个斜拉桥施工的质量, 是一种理想的、切实可行的测量控制技术, 在未来大型斜拉桥工程施工中具有广阔的应用空间。
参考文献
[1]王国云.大型斜拉桥主梁索管精密定位的方法[J].中南公路工程, 2004, 29 (1) :112-114.
[2]张敏.大桥主塔劲性骨架定位测量和索导管精密定位测量[J].福建建材, 2005 (5) :25-27.
导管定位 篇4
1 资料与方法
1.1 对象与分组
选择本科2 0 1 3年6—9月住院的肿瘤化疗患者42例, 均确诊为恶性肿瘤, 且符合B超下行P I C C置管病例的选择标准[1]。随机分为置管后常规摄X线胸片探测P I C C头端位置组 (A组) 2 1例与心超探测PICC头端位置组 (B组) 2 1例。A组肺癌6例, 胃癌5例, 食管癌、卵巢癌、子宫癌各3例, 肝癌1例;平均年龄 (54.0±1.8) 岁。B组肺癌、结肠癌各5例, 卵巢癌、食管癌各4例, 子宫癌2例, 肝癌1例;平均年龄 (51.0±1.2) 岁。两组基本资料接近。
1.2 PICC置管
两组术前均做好解释告知工作, 患者在知情同意书上签字。将患者移至专门从事PICC置管房间的多功能床上, A组在高频超声探头引导下进行常规置管操作。B组患者需接心电监护仪, 随时观察患者心跳频率和节律变化, 在心超引导下行静脉穿刺置入导管。由心超医生换上低频探头, 调整并观察导管头位置, 当其缓慢进入右心房出现亮点并测量约2cm时, 立即停止进入, 然后迅速将导管往心房外拉出6cm, 使导管头位置在右心房外上腔静脉内, 距右心房位置约3cm, 修剪导管体外长度, 连接导管, 肝素帽, 安装固定翼, 外贴3M敷贴。为判断检验定位准确性, 两组患者置管后均摄X线胸片验证。
1.3 满意度评定标准
以置管后判断PICC头端位置正确而需要花费的时间为依据, 分为三档:<15分钟为很满意, 15~30分钟为一般, >30分钟甚至调整失败为不满意。
2 结果
2.1 置管结果
B组经心超定位PICC置管后, X线胸片显示均达到要求标准的最佳位置 (第6、7胸椎) ;A组有2例, 因估计定位不准确, 需要调整。平均耗时:A组67分钟, B组30分钟。由表1可见, B组很满意率明显高于A组, 差异有统计学意义 (χ2=2 7.78, P<0.01) 。
2.2 术中意外
A组5例 (2 3.8%) , 其中穿刺点出血、导管异位各2例, 导管移位1例;B组有1例 (4.8%) , 为穿刺点出血。两组差异无统计学意义 (χ2=3.11, P>0.05) 。A组穿刺点出血的2例, 系送入插管鞘前需小刀扩皮, 由于穿刺后压迫时间短或位置不准确或上肢不经意活动造成;导管移位的1例, 主要为导管固定后患者立即挪动拍片造成;导管异位的2例中1例为导管头端位置在颈内静脉低位处, 1例导管头端在锁骨下静脉内打圈。导管异位是由于导管从静脉置入走向异常, 没有到达所规定的上腔静脉。颈内静脉低位处与锁骨下静脉, 导管异位发生率较高[1]。B组的穿刺点出血1例, 为血小板过低 (2.3×109/L) 引起。
3 讨论
本文结果显示, B组置管平均耗时较A组节省了37分钟, 提高了护理工作效率, 符合现代护理理念;患者满意率高。A组导管异位发生率高于B组, 主要是由于其常规操作置入PICC, 导管异位时不易判断, 而B组使用了心超低频探头, 导管异位时可及时调整。
B组因穿刺过程中导管需进入右心房2cm。因为正常人体的窦房结位于上腔静脉根部, 腔静脉窦与右心耳的界沟内, 为防出现心脏异常迹象, 因此配备心电监护仪。操作中导管之所以往心房外拉6cm, 是因为导管头端在右心房内2cm, 加上其左前方右心耳的基线平均数约为4cm[2]。本次操作中B组均没出现心电监护仪上的心电图异常波形, 因此实行心超定位PICC置管, 是否可省略心电监护环节, 值得探讨。
总之, 心超定位PICC置管较常规置管, 既可节省时间、提高护士工作效率, 又可减少术中意外, 还可提高患者满意率, 具有明显优势。但由于护士掌握心超技术有一定难度, 本院在刚开始操作的一段时间内需要心超医生的指导或配合。
摘要：目的 观察心脏超声 (心超) 定位下经外周静脉置入中心静脉导管 (PICC) 的可行性。方法 42例需行PICC置管的恶性肿瘤患者, 随机分为A、B两组各21例。A组按常规置管, B组在心超定位下行P I C C置管。观察两组穿刺成功率、术中意外、患者满意率。结果 B组置管成功率100%, 患者很满意率95.2%, 平均耗时30分钟, 术中意外发生率4.8%;前两项高于A组, 后两项低于A组。结论 心超定位下PICC置管既可节省时间、提高护士工作效率, 又可减少术中意外, 还可提高患者满意率, 具有优势。
关键词：经外周静脉置入中心静脉导管,心脏超声定位
参考文献
[1]陈影洁, 陈春贤, 简黎, 等.B超引导下运用改良塞丁格技术置入PICC的应用[J].护理实践与研究, 2009, 6 (10) :102.
导管定位 篇5
关键词：经外周静脉穿刺置入中心静脉导管,腔内心电图,特征性P波,X线,护理
经外周静脉穿刺置入中心静脉导管 (peripherally in-serted central catheter, PICC) 在国内外应用广泛, 目前其置管方式有常规经皮穿刺植入导管法、改良塞丁格穿刺技术、B超引导下改良塞丁格技术和腔内心电图引导定位技术[1,2,3]。前3种方法穿刺后都必须行X线摄片确认导管尖端位置, 第4种在行X线检查之前即可通过特征性P波的出现判断导管尖端是否到达上腔静脉下1/3段、临近上腔静脉与右心房连接处的最佳位置[4]。2015年1月—2015年9月我科应用腔内心电图引导定位技术置入PICC导管200例, 通过与X线摄片结果进行对比, 发现通过观察腔内心电图特征性P波定位PICC导管尖端位置, 安全、可靠, 具有较高的灵敏度和特异度。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
200例均为恶性血液病病人, 男105例, 女95例;年龄18岁~76岁, 平均46.9岁;急性髓系白血病75例, 急性淋巴细胞白血病61例, 淋巴瘤43例, 急性早幼粒细胞白血病7例, 其他4例。均于行化疗治疗前采用腔内心电图引导定位技术植入PICC。
1.2 置管方法
1.2.1 签署知情同意书
医生开具医嘱, 护士对病人及其家属做术前宣教后请其签署知情同意书。
1.2.2 用物准备
护瑞杰PICC穿刺护理包 (穿刺针型号为18G或21G) 、福彼乐PICC导管 (型号为4Fr) 、B超机、无粉灭菌手套、BD无针接头、10cm×12cm施乐辉贴膜、无菌纱布、生理盐水100mL、灭菌注射器20mL、盐酸利多卡因注射液、1台心电监护仪和3个电极片。
1.2.3 心电图监护仪
连接3个电极片放置点为胸部左、右锁骨中线、左腹部腋前线。连接心电监护导线, 查看病人置管前心电图, 尤其是P波形态, 待波形稳定后打印一张正常心电图。
1.2.4 置管过程及观察指证
置管长度为:穿刺点至右锁骨关节, 外加5cm~7cm至第3肋间隙的距离。当植入PICC接近体外测量长度5cm时将PICC导管中导丝外露的一端缠绕在一个电极片上, 然后将病人右锁骨中线电极夹夹在缠绕在电极片的导丝上, 观察心电图波形显示情况, P波显示稳定后缓慢递管并观察其形态:当导管进入右心房时出现双相P波则停止送管, 将导管缓慢退出1cm~2cm后P波振幅为QRS波振幅的50%左右, 表明导管头端位于上腔静脉下段接近右心房入口处, 处于最佳位置[4]。同步打印显示有高P波变化时的心电图后撤除PICC金属导丝, 固定导管并记录。置管操作后拍摄胸部X线正位片再次定位。
1.2.5 腔内心电引导置管的原理[5,6]
1.2.5. 1 PICC支撑导丝的导电性
支撑导丝前端位于导管头端约5 mm管腔内, 由于导丝和血液中的电解质具有导电性, 因此以导丝作为探测电极可引导出腔内心电图。
1.2.5. 2 导丝尖端所处的血管部位与P波形态密切相关
含有金属导丝的导管进入外周静脉和上腔静脉上段时心电图显示为正常P波 (1) 。含有金属导丝的导管到达上腔静脉与右心房的交界处时, P波显著升高 (2) 。含有金属导丝的导管进入右心房时传导电流方向发生改变, 出现双向P波 (3) 。此时应停止进入导管, 逐渐将导管退出, 如此时含有金属导丝的导管不退出, 继续推进到达右心房深部, 则P波倒置更加明显 (4) (5) 。含有金属导丝的PICC导管退出心房至上腔静脉上段, P波形态也随之由高尖恢复至正常 (1) 。PICC置入过程中腔内心电图P波的变化见图1。
1—正常P波;2—P波显著升高;3—双向P波;4, 5—P波倒置
1.2.6 定位参考标准
依据美国静脉输液护理学会 (Infusion Nurses Society, INS) 《静脉输液治疗护理实践标准》要求:由外周静脉穿刺插管, 其尖端定位于上腔静脉 (SVC) 的下1/3或上腔及右心房交界区以上。X线上第5~7后肋 (T5-7) 对应的是上腔静脉, 第6~7后肋 (T6-7) 相当于上腔静脉中下段, 所以后T6-7, 为PICC导管尖端适宜位置。T4相当于胸锁关节位置 (过浅) , T5相当于上腔静脉上段, T8以下为进入心房 (过深) 。导管异位:导管头端未进入上腔静脉中下段, 或进入其他静脉。
2 结果
200例心电图引导定位技术植入PICC中, 192例置管过程中腔内心电图显示特征性P波, 5例经调整体位后出现特征性P波, 3例无特征性P波显示。200例病人置管结束后均于1h内行X线胸部正位片。腔内心电图显示特征性P波的197例病人中, 196例导管头端在T6-7位, 1例过深位于T8-9。3例无腔内心电图高P波显示者, X线片显示, 导管头端分别异位在颈内静脉1例, 锁骨下静脉2例;调管后第2次胸部正位X线片示, 导管头端均在T6-7位。见表1。腔内心电图定位法的特征性P波与X线定位法相比, 判断导管末端位于上腔静脉最佳位置的灵敏度为98% (196/200) , 特异度100% (1/1) 。不能导出特征性P波的原因:心电监护示波不清15例, 导管异位7例, 送管过快1例。
3 讨论
3.1 腔内心电图定位法应用于血液病病人的PICC置管较安全可靠
在国内, X线片是目前PICC导管末端定位的金标准, 临床上实际的做法是在PICC置管术后送病人至影像科拍正位胸部X线片, 耗费了时间和人力, 同时X线对人体有辐射, 有一定局限性。腔内心电图定位法的优点是:PICC导管植入过程中操作者可在床旁根据心电示波中P波的变化即时引导PICC导管末端定位于最佳位置, 较X线片更为安全方便, 节省了病人和医护人员的时间, 但是该技术在我国尚未广泛应用。本研究中197例病人一次性置管成功, 导管末端位置正常, 说明通过观察腔内心电图特征性P波置入和定位PICC导管安全可行。此外, 有3例淋巴瘤和白血病淋巴浸润病人在PICC置管过程中, 经反复调管后始终未出现特征性P波, X线片结果显示导管异位至锁骨下静脉, 可能与肿大的淋巴结压迫汇入上腔静脉的血管有关, 从而导致导管不能在血流动力学作用下顺利进入上腔静脉, 异位至其他未受压迫的血管。腔内心电图定位法的特征性P波与X线定位法相比, 判断导管末端位于上腔静脉最佳位置的灵敏度为98% (196/200) , 特异度为100% (1/1) , 具有较高的可靠性。本研究中有1例病人有特征性P波出现但X线结果显示导管尖端在右心房, 可能与置管过程中, 导丝与导管的相对位置发生变化却未被操作者察觉有关, 提示操作者置管前应检查导丝与导管的相对位置, 做好标记, 从而避免在调管的过程中牵拉导丝致过长或脱出, 影响对导管尖端位置结果的正确判断。
3.2 腔内心电图P波高度与PICC导管末端位置的关系分析
Lucas等[7]研究表明, 腔内心电图P波高度为QRS波的50%~80%时导管末端位置处于最佳位置。在本研究的预实验中发现, P波高度约为QRS波的80%时, X线片结果显示导管尖端在T8-9位, 位置过深;P波高度约为QRS波的50%时, X线片结果显示导管尖端在T6-7位, 处于最佳位置。这可能是由于亚洲人与欧美人的生理解剖有所不同, 亚洲人较欧美人体型小, 各器官、血管的形态大小也有差异, 因此, P波的高度与导管尖端的位置关系较国外研究结果也略有不同。
3.3 操作过程中心电图特征性P波无法显示的护理问题原因及对策
护士在执行PICC置管前应经过严格规范的培训, 掌握置管过程中腔内心电图P波的变化规律, 明确导管头端定位标准, 从而提高操作成功率。现就本研究操作过程中心电图特征性P波无法显示的护理问题进行原因分析, 并提出对策。
3.3.1 心电监护示波不清
3.3.1. 1 原因分析
本研究中有15例病人出现心电监护示波不清的情况, 考虑与现场电磁干扰和导管导丝连接不充分、病人衣物潮湿有关。
3.3.1. 2 护理对策
置管前应取下病人身上金属物品及电子产品, 导联连接导丝后可将超声探头移开, 避免电磁干扰;导联连接导丝出现心电示波无法显示时, 可使用生理盐水棉球与导丝和电极片连接作为介质进行传导;病人因紧张出汗较多, 使心电示波显示不清时应及时擦干局部皮肤, 并重新更换电极片连接。15例病人出现心电监护示波不清情况通过以上方法处理后, 都能导出清晰的心电监护示波。
3.3.2 导管异位无高P波显示
3.3.2. 1 原因分析
本研究中7例置管中无即刻高P波出现, 其中有4例通过颈部B超观察发现导管误入颈内静脉, 通过对病人进行导管调整和体位调整后出现高P波;其余3例始终无高P波出现。导管误入颈内静脉可能与病人体位姿势不正确, 颈内静脉较粗且未形成锐角有关。3例无高P波者为淋巴瘤或白血病淋巴浸润病人, 置管后1h内进行胸部正位X线片, 发现2例导管异位至左锁骨下静脉, 1例异位至右锁骨下静脉, 因此无法激发出高P波改变。导管误入锁骨下静脉, 可能与肿大的淋巴结压迫上腔静脉或其属支, 导致PICC导管不能顺利通过有关。
3.3.2. 2 护理对策
7例病人在穿刺中无心房心电图高P波出现, 遂将PICC导管从血管中退出15cm, 将病人自主体位改为上半身30度角仰卧位, 导管行至左侧锁骨中线处时, 将导丝回撤3cm~5cm, 令导管通过重力作用下行。PICC将进入锁骨下静脉时助手护士帮助病人将头偏向置管侧, 下颌抵住锁骨, 即转头低头位, 使颈内静脉形成锐角, 防止导管进入颈内静脉[8]。采用此种方法后, 4例病人心电图出现了高P波改变。3例始终不见心电图有改变者, 从影像上分析上腔静脉与周围静脉相关性, 决定在导管行进过程中, 采用助手体表手法按压[9], 即助手有目标地按压颈静脉的分支根部, 不让导管在此拐弯, 3例异位导管最终进入正确位置。本研究提示操作者应在PICC置管前对病人是否有淋巴结肿大并压迫血管进行评估, 以提前做好应对措施。
3.3.3 送管过快
3.3.3. 1 原因分析
本研究中有1例病人出现因送管过快导致特征性P波不显示, 考虑与操作者对心电引导技术的认识和经验不足, 急于送管有关。
3.3.3. 2 护理对策
护士必须具有丰富的PICC置管经验并经过系统规范的心电引导技术培训。置管前检查导丝与导管的相对位置, 使其在同一水平[10]或导丝较导管尖端短0.5cm~1cm, 并在调整好位置后反折导丝末端做记号;初学者应遵循“一厘米、一停顿、一观察”的原则, 边递管边观察P波形态, 以免送管速度过快, 遗漏P波的变化细节。
总之, 通过观察腔内心电图特征性P波的显示情况, 能够有效地将PICC导管尖端定位于上腔静脉最佳位置, 该法安全、方便、可靠。此外, 在护理操作过程中应严格筛选病人, 排除禁忌证者, 及时发现和排除不能显示特征性P波的原因并采取相应措施, 将有助于进一步提高该技术的准确率和成功率。
参考文献
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[8]胡君娥, 周志芳.PICC导管头端异位入颈内静脉正位方法的改进[J].护理学杂志, 2009, 24 (17) :34-35.
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