导管灌注

导管灌注（精选6篇）

导管灌注 篇1

龙岩古武高速公路A1标桥梁主要为来福大桥、水井大桥、忠田大桥、白石塘大桥、塘尾大桥、A匝道桥、B匝道桥、长深高速拼宽桥共8座桥梁, 桩基共262根, 其中大概有180根采用钻孔灌注桩施工, 其灌注方法都是采用导管水下混凝土灌注。水下混凝土灌注则是钻孔灌注桩施工中最为关键的一个工序, 它能直接影响到桩的摩阻力和桩身混凝土的密实性, 笔者在本文中将着重从工程实践的角度出发, 对导管法水下混凝土灌注的主要工序进行研究探讨。

1 概述

水下混凝土的灌注方法主要有预填骨料灌浆法、箱底张开灌注法、导管法、挠性软管法、挠性软管法与混凝土泵联合法。导管法是钻孔灌注桩施工中经常采用的方法, 几乎所有的泥浆护壁钻孔灌注桩都采用此法。

2 施工要点

水下混凝土灌注前对导管的选择也是非常重要的, 选择合适的导管能更加顺利的灌注能有效的提高工程的进度与质量。导管的选择主要是指导管的内径、导管接头的连接方式、钻孔深度等的选择。选择导管内径应根据桩孔直径, 所需通过的混凝土能力确定。导管应具有足够的强度和刚度, 便于运输、安装和拆卸, 其最小直径一般不小于200mm, 通常为200~300mm, 壁厚不宜小于3mm, 直径偏差不得超过±2mm。导管的分节长度应按工艺要求确定, 最下一节导管应焊接加强箍。导管的连接可采用法兰或螺纹连接。导管接头处用“o”形橡胶密封或用厚度4~5mm的橡胶垫圈密封, 严防漏水。

导管使用前应试拼装、试压, 试水压力为0.6~1.0MPa。灌注前应先备好隔水塞或滑阀, 用铁丝悬挂在导管水面上, 隔水塞或滑阀应紧贴导管水面, 两着之间不得留有空隙.

水下混凝土灌注, 首灌是至关重要的。首灌前必须看好导管悬空、混凝土坍落度、混凝土和易性、人员机械是否就位、混凝土提供是否连续等。混凝土初灌量应根据导管内外平衡法计算:

式中:Vf———混凝土初灌量 (m3)

D———桩孔直径 (m)

h———导管底部至孔底或孔底沉渣面的高度 (既导管悬空, 一般取0.3~0.5m)

t———灌注前沉渣厚度 (m)

H———导管埋入混凝土深度 (m)

d———导管内径 (m)

L———钻孔深度

一切就绪之后方可灌注, 当孔深、孔径较大时, 为防止首批混凝土在导管中长距离自由移动产生离析, 可将滑阀随着混凝土不断灌入, 逐渐放松铁丝, 直至滑落都一定深度后才剪断铁丝。若孔底沉渣相对过厚, 剪断铁丝应尽量早些, 利用导管内混凝土的高速冲击管口挤开孔底沉渣。

待第一车混凝土灌注正常后, 接着连续灌注混凝土, 不得中途停顿。在混凝土灌注过程中, 必须控制好灌注工艺和操作, 经常用测锤探测混凝土面层上升的高度, 并适时提升, 逐级拆卸上端导管。抽拔导管要适中, 一定要控制好导管的最小最大埋深, 埋深过于太小容易渗水, 埋深过于大导管容易拔不出来。如果用力抽拔导管则容易造成混凝土体冲刷孔壁, 导致孔壁坍落, 最终造成桩身夹泥。在抽拔导管前后都应探测导管外混凝土面高度, 并同时观察返水情况。正确的分析和判断孔内情况。

灌注即将结束时, 由于导管内混凝土柱高度变小, 压力降低, 而这时导管外的泥浆及所含渣土稠度比重会增大, 可能会出现混凝土上升困难, 这时可以在孔内加水稀释下泥浆, 也可以掏出部分的沉淀物, 使灌注工作进行顺利。另外在拔出最后一节导管时必须慢提慢拔, 避免出现空心桩。

3 灌注中常见问题及原因、预防、处理方法

3.1 卡管

主要原因: (1) 机械产生故障或其他原因使混凝土不连续在导管内停留时间过久, 或混凝土灌注时间太长、最初灌注的混凝土已经达到初凝, 增大了混凝土下落阻力, 导致混凝土堵塞在导管里。 (2) 混凝土坍落度小, 和易性差, 夹有大卵石, 拌合不均匀, 或混凝土运输途中产生离析, 导管接缝处漏水使混凝土中水泥浆被冲走, 粗集料集中而发生卡管。

预防及处理方法: (1) 在导管外加焊铁板, 利用导管下落时与其他卡座的撞击振动疏通。 (2) 锤击导管法兰, 或吊绳上下快速抖动。 (3) 用振捣器振捣, 使导管中混凝土下落。 (4) 若卡管位置不深, 可采用钢筋冲捣。 (5) 维修机械, 采取措施加快混凝土下落速度。

3.2 钢筋笼上浮

主要原因: (1) 混凝土流动性过小, 混凝土面接近钢筋笼底端平面时且下料过快, 钢筋笼被混凝土托上浮。 (2) 钢筋笼偏位或导管不对中, 在导管提升时易发生倒挂现象。 (3) 导管提升过程中, 混凝土下沉太快, 顺时冲击力使钢筋笼上浮。

预防及处理方法: (1) 添加混凝土缓凝剂, 随时掌握浇注的标高及导管埋深。 (2) 导管倒挂钢筋笼时, 下降导管并转动导管使钢筋笼脱钩。 (3) 钢筋笼上浮时, 停止浇注混凝土, 检查导管埋深, 拆卸部分导管, 再将导管固定住。

3.3 导管进水

主要原因: (1) 导管接头不严, 接头间橡皮垫被导管高压气囊挤开;或焊缝破裂, 水从焊缝中流入。 (2) 首灌时导管悬空过大或首灌混凝土储存量不足, 混凝土下落后不够埋至导管底部, 以致泥水从导管涌入。 (3) 导管提升过猛或探测出错, 导管底部超出混凝土面, 底部涌入泥水。

预防及处理方法: (1) 灌注前应先试压、试水, 上导管时应逐个检查接头并上好橡皮垫, 保证导管密封。 (2) 若为导管接头不严密引起导管进水, 则应立即拔除导管, 然后用反循环钻机的钻杆吸出散落在孔底的混凝土。 (3) 换拔导管重新下管, 灌注混凝土前皆应将导管里内的水和混凝土用吸泥或吸水的方法吸处。

3.4 断桩

主要原因: (1) 混凝土浇灌不连续。 (2) 第一车混凝土多次浇注不成功, 然后又灌上层混凝土中间出现夹泥层而造成断桩。 (3) 混凝土埋深过大, 用力拔管时使泥水混入混凝土内。 (4) 导管接头不严密, 泥水渗入导管内。 (5) 混凝土探测出错, 导管提升过大致使导管底部拔出混凝土顶面。 (6) 导管底端距孔底过远 (导管悬空过大) , 混凝土被冲洗液稀释, 使水灰比增大, 造成混凝土不凝固, 形成混凝土桩体与基岩或孔底被不凝固的混凝土充填。

预防及处理方法: (1) 在混凝土灌注前应作好一切准备工作, 确保混凝土连续、快速。 (2) 确定混凝土合理的配合比, 使其具有良好的和易性及流动性。 (3) 导管接头用方丝扣连接, 并设橡皮圈密封严密。 (4) 混凝土的初凝时间为正常灌注总时间的两倍, 应提高混凝土的浇灌速度。 (5) 在灌注过程中要随时测量导管埋深, 做到及时拆管, 防止出现卡管、堵管。 (6) 控制好导管首灌时的悬空。 (7) 对 (下转第111页) (上接第97页) 已经形成的断桩, 可在桩的边上补桩。当断裂位置深度不大时, 可对断桩作适当的处理接桩, 并支模重新浇筑混凝土。

4 结束语

综上所述, 为确保成桩质量, 首先要根据钻孔的实际情况选择正确的导管, 再对导管进行试压。为防止发生断桩、堵管等现象, 在混凝土灌注时应加强对混凝土搅拌时间和混凝土坍落度的控制。在施工过程中, 要控制好灌注的工艺和操作, 抽动导管使混凝土面上升的力度要适中, 保证有程序的拔管和连续灌注, 升降的幅度不能过大, 如果用力抽拔导管则容易造成混凝土体冲刷孔壁, 导致孔壁坍落, 最终造成桩身夹泥。水下混凝土灌注是钻孔灌注桩施工中最重要的环节, 我们应该认真的去对待它, 不要因为它是属隐蔽工程就以松懈的心态去对待它, 必须要加强自己的责任心, 消除任何一个工程隐患, 提高自己的积极性来保证整个工程上的质量。

导管灌注 篇2

(一) 钻孔灌注桩混凝土施工中导管堵塞的原因

在钻孔灌注桩混凝土施工中经常会出现导管堵塞的现象 (称之为“卡管”) , 这种现象的原因有:1.导管法兰盘漏水 (渗水) 。导管内混凝土中间被水层隔离, 这时导管内混凝土不能流动, 导管被堵塞。2.导管内混凝土中间被气包隔离。同样出现导管内混凝土不能流动, 导管被堵塞。3.导管裂缝。导管管壁太薄在施工中扯动过激, 使管壁出现裂缝, 还有其他原因导致管壁出现裂缝。出现裂缝后, 孔内水压较大, 水势必将管内混凝土稀释、离析, 使混凝土失去流动性而增加混凝土对导管壁的摩擦力, 从而出现堵塞问题。4.混凝土施工所用的砂、石等原材料级配不合格或水灰比不正确而出现混凝土离析, 使石料与砂沉积在导管底端, 水泥浆上浮;还有在施工中要求不够严格, 与实际要求发生较大偏离, 更使得沉淀离析速度加快。5.混凝土灌注过程不连续, 间断时间过长, 或是调整灌注过程的时间过长, 使已灌注的水下混凝土凝固, 也会出现导管堵塞。6.初灌时, 隔水栓堵塞导管。这些原因都会使得钻孔灌注桩混凝土灌注施工不能正常进行。

(二) 避免导管堵塞的方法

1. 避免导管法兰盘处不渗漏水:

制作导管时, 应着重解决焊缝的质量问题, 导管各部位焊缝也一定要严格要求;法兰盘平面与导管的轴线要垂直 (成90度角) , 否则各节导管相接时, 整个导管不成直线, 施工时容易被折而出现渗漏。为了保持法兰盘位置正确和防止焊接时变形, 焊制可在特制的胎具上进行。在施工前, 不论是新制导管还是旧导管都必须进行水密、承压、抗拉等实验, 发现漏水问题应及时补焊或拆换。

法兰盘的对接螺栓不能太细, 导管管径越大管长越长, 对接的螺栓也要越粗, 一般要求直径不能小于18mm。法兰盘上的螺栓数量控制为双数并对称布置, 一般控制在6~8颗为宜。法兰盘的对接螺栓少或直径较细, 提拔导管时容易使导管漏水或被拉断。提升导管的设施应设在孔底第一节导管处, 使提升力由下而上传递, 避免导管接头受力过大。对法兰盘之间的胶垫要求一定要严格, 厚度应控制在4~5mm之间, 并且要有很好的弹性和韧性, 若是4mm以下的胶垫最好放两层。

接导管时螺栓应拧紧。一是注意要由两个人对称拧螺栓, 一直拧到不能再拧为止, 二是导管在灌注混凝土之前下孔时, 每进孔一节都要重新检查拧紧一遍 (导管起吊时, 容易产生脱吊现象, 所以一定要重新检查再拧紧) 。另外, 每次混凝土施工后, 所有使用过的导管都应拆下冲洗干净, 长时间不用时导管内壁应涂油, 胶垫也要冲洗干净, 不应有泥砂、粘土等;每次接导管时, 导管内壁和法兰盘表面必须清理干净, 不能有任何污物, 而且不能有任何一个螺栓松口的现象。严格做到上述的几项, 基本上能够保证导管不渗漏水。

2. 避免在导管内产生气包:

首盘混凝土把水压出导管以后, 应当连续不断地灌注混凝土, 但往往首盘混凝土把导管埋置了以后, 用储料斗灌注混凝土的施工方式不能做到特别连续, 这时便会在导管内产生气包而出现气隔现象;另外在卸导管时, 混凝土在导管内的表面与泥浆面高差太大, 储料斗给料时也会产生气隔。若出现此种情况, 导管内的混凝土就会不流动, 产生堵塞导管现象。在施工中, 如果导管内的混凝土流通后要连续不断地给料保证施工的连续性, 在卸导管时混凝土面尽量与上接料斗的法兰盘相平或者高差不要太大, 若有高差, 在接储料斗时, 导管内的混凝土应填满至法兰盘后, 再接储料斗。

3. 避免在导管管壁上出现裂缝:

主要原因是导管壁用料太薄, 另一原因是导管使用时间太久和次数太多将导管壁磨薄了或者是受到外力因素的影响。在施工中由于混凝土灌注不顺畅而进行上下扯动时, 因管内混凝土压力过大, 使导管壁薄弱部位出现裂缝。在新制导管时, 不要用小于3mm的钢板, 用使用次数太多的旧导管时, 要进行钻孔检查, 若过薄或有薄弱部位应马上处理或及时更换新导管。

4. 混凝土配制与灌入问题:

按施工规范和设计进行施工。水泥可选用矿渣水泥、火山灰水泥、粉煤灰水泥、普通水泥或硅酸盐水泥。水泥的初凝时间不宜早于2.5h;水泥标号不宜低于32.5Mpa, 每立方混凝土的水泥用量一般不少于350kg, 掺有适宜数量的减水剂或粉煤灰时可不少于300kg。粗骨料优先采用最大料径不大于导管内径1/6~1/8和钢筋最小净距的1/4, 同时不大于4cm的河卵石, 如选用碎石, 还应注意适当增加含砂率。细骨料宜采用级配良好的中砂, 为使混凝土有较好的和易性, 混凝土的含砂率宜采用40%~50%, 水灰比控制在0.5~0.6之间。有试验根据时, 含砂率和水灰比可酌情调整。同时工地施工时也进行试配, 控制好坍落度 (18~25cm) 。控制每立米混凝土水泥用量高出低限20%。注意灌注的连续性, 最好不要间断, 混凝土不能出现离析现象。导管埋深不要太深也不能小于2m, 最大埋深控制在8m以内, 一般控制在4~6m最佳。桩径在1m以下, 导管直径控制在20cm以上而不宜太细;1.2cm桩径, 导管直径控制在25~30cm。导管太粗不易控制施工, 导管太细则使灌入的混凝土不容易充满整个桩孔, 容易出现漏筋现象。

(三) 导管堵塞的处理措施

1. 若刚开始灌注混凝土时, 压水后发现导管有渗漏水现

象, 不要存在迁就施工的想法, 应马上提出导管进行处理, 并且要求重新清孔后再重新进行混凝土浇筑, 以免因小失大。

2. 若导管底端处在混凝土中深的部位时, 导管堵塞, 可

以用提升导管减轻水压的办法或上下抖动导管也可以用附着式振动器对导管进行振动, 一般可以使管内的混凝土灌注下去。

3. 若灌注水下混凝土不太深时 (例如3~4m) , 发现导管

堵塞, 无法灌注混凝土, 应尽快提升导管, 清理出已灌注的混凝土, 重新下新管后再进行混凝土浇筑, 不得已时需要将钢筋笼提出采取复钻清除原灌注的混凝土。不能强行灌注, 以免出现断柱现象或是桩底的混凝土强度不够, 影响整个桩的施工质量。

4. 若灌注的混凝土面距离水面不太大的情况下 (小于

5m) , 出现导管堵塞混凝土无法灌注, 混凝土未初凝时, 应及时提出导管, 在导管底部设置防水塞 (应使用混凝土特制) , 将导管重新插入混凝土内 (导管侧面再加重力, 以克服水、泥浆的浮力) , 导管内装灌混凝土后稍提导管, 利用新混凝土的自重将防水塞压出, 然后继续灌注。也可以根据实地情况, 调整护筒、大开挖、开挖护坡或围堰开挖等办法, 直接抽水进行旱地接桩。

(四) 特殊情况下, 导管堵塞的处理措施

施工中, 若灌注的混凝土面达到整桩的中间部位且距地面尚有7m以上时, 发现无法继续灌注混凝土。此时开挖、抽水等办法又行不通, 为拯救此桩, 避免巨大经济损失, 可做如下处理:

1. 若水下混凝土未初凝, 可抓紧时间把导管内混凝土清

除, 以最快的速度将导管处理好, 及时插入已灌注的水下混凝土内, 然后将导管中的水和沉淀物用吸泥和抽水的方法吸出。如果是重下的新管, 必须用潜水泵将管内的水抽干, 才可继续灌注混凝土。为了防止抽水后导管外的泥水穿透原灌混凝土从导管底口翻入, 导管插入混凝土内应有足够的深度, 一般要求大于200cm。由于潜水泵不可能将导管内的水全部抽干, 需灌的混凝土配合比应增加水泥量, 提高稠度后灌入导管内, 灌入前将导管进行小幅度的抖动或挂振捣器予以振动片刻, 使原混凝土损失的流动性得以弥补。以后灌注的混凝土可恢复正常配合比。

2. 若水下混凝土已初凝, 第一种办法不能适用时, 不能勉强施工, 以免出现断桩等质量问题。

这时用直径小于钢筋笼直径的钻头进行冲击, 换出碎渣, 露出新鲜混凝土, 再用高标号混凝土重新压水灌注。经过实践证明, 用此方法施工, 经检测并未发现质量问题。

(五) 结语

钻孔灌注桩施工属于隐蔽工程, 任何的施工差错, 都会给整体工程带来无法挽回的损失。本文提出的一些解决混凝土施工中导管堵塞的办法, 是根据实际工程实践中的经验得出来的。施工中工程技术人员应结合工程的实际情况选用合理的方法进行施工, 才能解决实际问题。同时对灌注桩的质量, 应采取一整套系统的管理体制和施工工艺进行控制, 以确保桩基础的承载力的正常发挥。

摘要：文章分析了钻孔灌注桩混凝土施工中导管堵塞的原因, 并根据分析得出的原因, 有针对性地提出了避免导管堵塞以及解决的方法。

导管灌注 篇3

关键词：导管灌注,神经阻滞,腮腺手术,视觉模拟评分法

腮腺手术是目前较常见的颌面外科手术。由于腮腺所在部位的特殊性, 这类手术的麻醉具有一定的难度。汕头大学医学院附属肿瘤医院自2006~2012年期间, 采用腮腺导管灌注联合阻滞耳颞神经、颊神经、面神经及同侧颈浅丛神经的方法进行腮腺良性肿瘤切除术的麻醉, 取得较好效果, 现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006~2012年, 行择期腮腺手术患者68例, 其中男41例, 女27例, ASAⅠ~Ⅱ, 年龄17~76岁, 体重38~73 kg, 既往无重要脏器疾病病史, 无高血压病史及药物过敏史, 术前检查未提示恶性者。

1.2 麻醉方法

术前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 g, 阿托品0.5 mg。入手术室后监测血压、心率、氧饱和度、呼吸频率及神志。鼻导管吸氧 (2 L/min) 。腮腺灌注:患者取去枕平卧位, 双臂贴躯体两侧。嘱患者尽量张大口, 持硬膜外导管从腮腺导管口插入约5 cm, 固定, 由硬膜外导管内缓慢注入灌注液 (盐酸罗哌卡因75 mg、1%亚甲蓝1 ml、NS 19 ml) , 注射完毕拔出硬膜外导管后立即用无菌医用棉花压迫导管口, 以防止药液流出, 并可促进其扩散。颈浅丛神经阻滞:患者头转向健侧, 于胸锁乳突肌后缘中点进针, 在颈阔肌与皮下之间, 针尖向头侧方向回抽无血后注入局麻药 (0.375%罗哌卡因) 15 ml阻滞颈浅丛神经;一点法阻滞耳颞神经、颊神经及面神经[1]:于耳郭后进针至下颌骨升支后缘与外耳道交界处, 深度1~1.5 cm, 回抽无血后注入0.375%罗哌卡因5ml。所有麻醉操作完成后10 min开始手术。记录手术前 (T0) 、切皮时 (T1) 、牵拉腮腺时 (T2) 、切除肿瘤时 (T3) 以及结束缝皮时 (T4) 的BP、HR、SPO2、RR。

1.3 效果评定

1.3.1 视觉模拟评分法 (VAS)

0分为无痛, 1~3分为轻度疼痛, 4~6分为中度疼痛, 7~9分为重度疼痛, 10分为剧痛。

1.3.2镇痛效果评价指标

优:手术时安静无痛 (0分) , 不需要加用辅助性镇静、镇痛药;良:手术时轻度疼痛 (1~3) 分, 加用少量镇静、镇痛药后即消失;欠佳:手术时中、重度疼痛 (4~9分) , 既要加用镇静、镇痛药, 又要局部追加局麻药;失败:手术时剧痛 (10分) , 需要重新阻滞或改全麻。

1.4 统计学方法

实验数据以均数±标准差 (±s) 表示, 各个时间点的BP、HR、SPO2、RR比较采用重复测量数据的方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。统计学检验的计算采用SPSS13.0统计软件。

2 结果

68例手术患者中, 无失败例数, 无明显并发症发生。其中安静无痛42例 (占61.8%) ;轻度疼痛24例 (占35.3%) ;中度疼痛2例 (占2.9%) 。麻醉效果优良者占97.1%。各个观察时间点的BP、HR、SPO2、RR与术前相比差异均无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。

注:P>0.05

3 讨论

在目前的腮腺手术中, 最常用的麻醉方法是全麻。全麻镇静镇痛效果佳, 但诱导及复苏时间较长, 术中术后管理困难, 术后护理工作量大、患者医疗费用较高[2], 在实际应用中受到了不少限制。某些老年患者及有器质性疾患的患者, 对药物的代谢能力和对刺激的应激能力较差, 这类患者的麻醉方法应力求简单, 避免严重干扰生理机能的刺激[3]。

腮腺属于复管泡状腺体, 血管、淋巴管和神经随着被膜的结缔组织伸入腺体内, 包绕在腺泡周围。通过腮腺导管灌注能使局麻药充盈于整个腺体, 包绕的神经纤维被局麻药浸润, 产生麻醉效果。若单纯使用腮腺灌注麻醉法, 切皮时仍需要加用局麻药, 且灌注的麻醉药扩散程度往往受腺体病变特点的影响, 对腮腺慢性炎症、增生肥大等作用较差[4,5]。

腮腺区的感觉神经主要来源于三叉神经下颌支的耳颞神经、颈皮神经中的耳大神经及面神经[6]。如果只采用三叉神经下颌支阻滞的一点阻滞法, 部分患者在解剖深部结构时, 可出现明显疼痛。采用卢美萍等的改进三点法阻滞[7], 进针较深, 易出现并发症。在腮腺导管灌注联合神经阻滞法中, 一方面阻滞了支配腮腺区的大部分神经纤维, 另一方面, 腮腺灌注液中的局麻药使腮腺极度充盈, 腮腺小叶中神经纤维被局麻药浸润而产生麻醉作用。在灌注液中同时加入亚甲蓝, 能使腮腺组织蓝染, 面神经不被染色而容易被识别[8], 可缩短手术时间, 减少副损伤的发生。导管灌注联合神经阻滞法在腮腺手术中麻醉效果满意率较高, 手术中各个观察时间点的BP、HR、SPO2、RR与术前相比差异均无统计学意义, 说明该方法阻滞效果较好, 对患者各项生命体征影响较小, 安全可靠, 因此, 可以作为腮腺良性肿瘤手术的麻醉方法推广使用。

参考文献

[1]曹云开.一点法耳颞神经、颊神经、面神经阻滞在腮腺手术中的应用.中华麻醉学杂志, 1995, 15 (7) :326.

[2]廖晖, 陈文华.不同麻醉方法应用于腮腺肿瘤手术的比较.福建医药杂志, 1999, 21 (3) :46-47.

[3]王淑珍, 蔡新德.局麻监护下静脉辅助药在老年腮腺手术中的应用.现代口腔医学杂志, 2003, 17 (1) :13.

[4]潘金卫等.利地合剂腮腺导管灌注对腺体手术的麻醉效果观察.实用口腔医学杂志, 1996, 12 (4) :296-297.

[5]南福清, 潘金卫, 陈海军.腮腺区手术导管灌注复合麻醉液的临床观察.淮海医药, 1999, 17 (3) :22.

[6]王玮, 张励才.麻醉解剖学.2版.北京:人民卫生出版社, 2008:26-27.

[7]卢美萍, 郑翔.改进三点法阻滞麻醉在腮腺手术中的应用.浙江创伤外科, 2005, 10 (5) :396-397.

导管灌注 篇4

关键词：重症胰腺炎,区域动脉灌注,导管,护理

重症胰腺炎 (Acute Severe Pancreatitis, ASP) 是一种常见的急腹症, 具有发病急、进展快、病情复杂凶险、并发症多、病死率极高等特点。由于手术治疗有较高的并发症和死亡率[1], 因而在早期ASP时使用微创区域动脉灌注治疗可以减轻患者痛苦, 局部用药可有效控制感染, 抑制胰腺组织分泌能力, 改善微循环, 防止多器官功能不全。2005年8月至2009年6月我院外科重症监护室对收治的37例ASP患者进行区域动脉灌注治疗, 效果良好 (只有2例发生堵管, 1例发生导管移位) , 现就其护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组37例患者中男32例, 女5例, 年龄9~66岁。患者均出现上腹压痛及反跳痛, 并伴有腹胀、恶心, 部分患者还出现呕吐、发热症状, 查血、尿淀粉酶均升高。所有患者均符合中华医学会外科学会胰腺学组制订的急性胰腺炎的临床诊断及分级标准[2]。

1.2 治疗方法

在进行区域动脉灌注置管术之前所有患者均行CT检查, 并给予基础综合治疗 (心电监护、吸氧;呼吸窘迫综合征的患者给予呼吸机辅助通气、胃肠减压、留置鼻肠管、肠内外营养支持、补液、抑酶、制酸、维持电解质酸碱平衡等) [3]。参照CT显示的胰腺炎症坏死区域, 采用Seldinger法[4]经股动脉选择相应的胰腺供血动脉留置导管 (胰头部、胰体部置管于胃十二指肠动脉, 胰尾部置管于脾动脉) , 导管的尾端接三通管, 穿刺点局部用弹力胶布加压包扎, 并用盐袋压迫, 穿刺操作在导管室完成。

1.3 结果 (见表1)

37例患者经区域动脉灌注治疗后, 腹痛持续时间明显缩短, 血、尿淀粉酶1周左右恢复正常, 临床表现消失, 胃肠道功能恢复。两例导管堵塞患者在溶栓法通管失败后重新置管, 1例导管移位者与患者躁动有关。

2 护理

2.1 置管前护理

置管前告知患者置管的重要性及置管后可能出现的不适, 以征得患者同意, 消除其心理障碍。术前备皮, 备皮时注意动作应轻柔, 勿损伤皮肤, 备皮后清洗会阴部, 保证局部清洁。术前做好备皮工作不仅有利于置管后固定还可以减少感染。

2.2 导管固定

导管穿刺处放碘伏棉球一个, 用无菌纱布覆盖, 弹力绷带加压固定, 导管末端接三通管方便输液, 观察穿刺处有无渗血。术毕患者取平卧位, 置管侧下肢避免做屈髋动作。观察下肢皮温、血运及远端关节活动情况。测量留于体外的导管长度, 做好记录。

2.3 预防感染

区域动脉灌注治疗使用微泵注射给药时, 应严格执行无菌操作, 在使用50 ml注射器时, 必须双手操作, 避免污染针栓;泵管及注射器注明使用时间, 及时更换;液体现用现配, 穿刺处敷料由专人管理并及时更换。

2.4 预防堵管及导管移位

注射药物的速度、时间应遵循药物半衰期合理安排, 保证24 h持续泵入, 注射速度小于50 ml/h, 防止因药物注入速度过快、压力过高致导管移位;更换液体要及时, 避免血液回流造成堵管。发生堵管时可用50 ml注射器抽取高浓度肝素盐水 (0.9%生理盐水100 ml+肝素钠12 500 U) 反复抽吸, 勿加压冲洗, 避免将血栓推入血管[5]。每次封管采用加压封管法, 让肝素盐水充满导管后关闭三通管, 防止血液逆流造成堵管。

2.5 拔管后的护理

复查CT, 以了解胰腺局部组织炎症控制情况, 待水肿消退, 血、尿淀粉酶下降后, 可以考虑拔除动脉灌注置管。拔管前与患者做好沟通工作, 取得患者的配合;拔管时, 严密观察患者生命体征;拔管后, 局部加压固定 (动、静脉压迫止血带) , 加压力度要适宜, 检查下肢趾端皮温及血运情况 (有无发绀、青紫现象) , 询问患者自主感觉;加压包扎8 h后减压一圈, 16 h后完全解除, 局部用美肤贴保护。

3 讨论

区域动脉灌注治疗重症胰腺炎方法简单, 可以提高胰腺局部的药物浓度, 减少并发症, 降低病死率, 缩短住院时间, 是一种有效的治疗方法。维持胰腺炎患者内环境稳定, 防止器官功能衰竭, 预防坏死组织感染, 比早期手术松动胰床、引流坏死组织更为重要[6~7]。针对重症胰腺炎的这些病理生理过程, 及全身给药时, 药物经肝脏代谢后重新分布, 胰腺组织中难以达到理想的有效治疗浓度等情况, 区域动脉灌注置管术是把导管置入病变部位, 将等量的药物经动脉导管直接灌注于胰腺组织, 提高药物浓度和延长药物与病变区域的接触时间, 从而达到既提高疗效又减轻药物毒副作用的目的。笔者认为护理置入的动脉导管时要定时检查动脉导管的深度、间断肝素盐水正压封管、治疗液体现用配现、更换液体要及时规范、防止因操作不当所致的导管堵塞;注意患者卧床体位、导管固定方式、药物注射速度, 严格执行无菌操作, 重视对穿刺点及周围皮肤的护理, 进而防止发生医源性感染。

参考文献

[1]Dodlietto GB, Gui D, Pacell F, et al.Open vs closed treatn ent of sec-ondary pancreatic infectines[J].Arch Surg, 1994 (12) :689～693.

[2]张圣道.重症胰腺炎诊治草案[J].中华消化杂志, 2001, 21 (4) :622～623.

[3]施红旗, 张启瑜, 周蒙滔.重症急性胰腺炎区域动脉灌注治疗[J].肝胆胰外科杂志, 2003, 15 (2) :75～76.

[4]高国栋, 张振伟, 秦怀洲, 等.头颈部高血运肿瘤术前栓塞[J].中国临床神经外科杂志, 2000, 5 (3) :135～137.

[5]魏立坤, 柳昊, 吴继琼, 等.重症急性胰腺炎患者动脉置管给药治疗的导管护理[J].护理与康复, 2007, 6 (1) :32～33.

[6]许伟江.重症急性胰腺炎的综合治疗[J].中华普通外科杂志, 2000, 9 (3) :199～202.

导管灌注 篇5

1 资料与方法

1.1 病例资料

35例均经病理证实为恶性胸腹水, 卡氏评分50～80分, 男26例, 女9例, 年龄45～78岁, 平均年龄61.5岁, 胸水30例, 腹水5例, 其中肺癌20例, 胃癌3例, 大肠癌胸或腹水10例, 卵巢癌2例, 预计生存期2～3个月。

1.2 治疗方法

1.2.1 胸水

B超定位后, 胸腔置入单腔中心静脉导管, 根据病人耐受情况在3～5d内缓慢将胸水引流尽, 经导管向胸腔注入生理盐水100mL+顺铂60～100mg边回抽边注射, 注射后变换体位, 使药物充分与胸腔接触, 7～10d后重复上诉操作, 7～10d为1周期, 连续3次观察疗效, 注入化疗药同时行止吐、水化。

1.2.2 腹水

腹水B超定位后置入中心静脉导管, 间断引流腹水, 待腹水少量时, 于置管对侧行腹腔穿刺, 同时加热生理盐水1500～2000m L至42℃后于中心静脉导管快速输入腹腔, 同时腹腔穿刺部位放开引流管行腹腔冲洗, 冲洗结束后注入化疗药顺铂60～100mg, 最后注入地塞米松10mg, 余方法同胸水。

2 结果

2.1 疗效判定标准

胸腹水按WHO对癌性渗液的疗效判定标准:完全缓解 (CR) :症状完全缓解维持4周以上, B超胸膜腔闭合或大部分粘连, 无渗液, 症状明显缓解或消失;部分缓解 (PR) :症状明显缓解, 积液显著减少大于50%, B超胸膜腔为纤维素分隔包裹, 残留胸液无增长, 并维持4周以上;无效 (NC) :用药后未达到上述标准或胸水减少后短期内又增长者。有效率=CR+PR所占全组病例总数的百分比。

2.2 近期疗效

2.2.1 胸水CR8例, PR14例, NC5例, 有效率81.3%, 腹水:CR3例, PR3例, NC2例, 有效率75%。

2.2.2 不良反应

有8例出现恶心无呕吐, 未出现肝肾损害及骨髓抑制;10例出现穿刺部位疼痛, 4例出现渗液, 1例出现堵管, 3例出现脱管, 1例出现穿刺部位种植转移。

3 讨论

顺铂是广谱周期非特异性抗癌药物, 可杀灭各期肿瘤细胞使其调亡, 同时还可以刺激胸膜产生化学性胸膜炎, 使胸膜粘连闭塞, 减少胸水渗出, 顺铂为水溶性药物, 腔内给药排除率远低于血浆, 在腔内维持时间较长, 有效抗肿瘤时间长, 毒副作用相对低于, 在本组8例中采用温热 (42℃) 化疗, 作用机制为在42℃时可加速肿瘤细胞凋亡。中心静脉导管胸腹腔置入有着明显的优点: (1) 避免反复抽液给患者带来的痛苦; (2) 可下床活动, 方便于患者, 同时可变换体位, 利于将胸腹水排近; (3) 中心静脉导管体积小, 柔软, 避免反复抽水患者不配合引起的气胸, 尤其是对于卧床的病人, 更益于引流及随时抽液; (4) 减少了反复抽水给医生带来操作的麻烦, 从而节省了时间。通过本组结果可见中心静脉导管的置入有一定的缺点: (1) 胸腹水粘稠时易阻塞导管引流不畅, 可换用粗型号的穿刺针, 并经常用生理盐水冲管; (2) 大量胸腹水时易外渗, 穿刺时可略倾斜刺入皮肤, 嘱患者取穿刺部位对侧体位; (3) 中心静脉管保留时间长时, 穿刺部位皮肤松弛, 恶性胸腹水流出种植于穿刺部位; (4) 当胸腹水有分隔时或太少时不易行导管置入; (5) 因腹壁、胸壁松弛, 导管脱出。总之, 中心静脉导管胸腹腔置入省时、省力, 优点多于缺点, 不良反应发生率低且有些不良反应可以避免, 临床上有应用价值, 同时行腔内化疗, 对控制胸腹水有效, 明显提高了患者的生活质量, 治疗不理想及无效者与年龄, 分期晚及卡氏评分有关。

参考文献

[1]孙燕, 石远凯.临床肿瘤内科手册[M].第5版.北京:人民卫生出版社, 2007:770～776.

[2]金懋林.最新胃癌化学治疗方案[M].北京:北京科学技术出版社, 2003:74.

[3]王永武, 张家裕, 周永新, 等.改良中心静脉导管置管引流系统治疗恶性胸腔积液47例[J].中国肺癌杂志, 2003, 6 (5) :395～396.

导管灌注 篇6

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2012年1月—2013年1月收治的55例经导管双侧髂内动脉灌注化疗的浸润性膀胱癌患者, 男37例, 女18例, 最小年龄45岁, 最大89岁, 平均年龄69.3岁;TNM临床分期:39例患者为T2期, 16例患者为T3期。

1.2 方法

本组55例患者均行经导管双侧髂内动脉灌注化疗, 以患者的实际情况为依据确定化疗药物及剂量。对双侧腹股沟进行常规消毒铺巾, 用浓度为2%的利多卡因对股动脉鞘进行局麻, 然后利用改良Seldinger技术对股动脉进行穿刺, 并将5F动脉鞘放置其中, 在数字减影血管造影 (DSA) 下用导丝将5F猪尾导管引入, 行盆腔动脉造影。然后在患者双侧髂内动脉前干选择性插入5F Cobra导管成袢, 将8 mg盐酸昂丹司琼溶于1 000 m L生理盐水中, 静脉滴注;在此基础上给予患者生理盐水40~100 m L加入吉西他滨800~1 600 mg溶液灌注。如果经造影检查患者肿瘤染色明显, 则应在患侧缓慢手推灌注2/3的溶液, 在另一侧缓慢手推灌注1/3的溶液;若无明显染色则两侧分别灌注一半溶液。灌注后则及时给予患者2 000~3 000 m L生理盐水静脉滴注。术后给予患者抗生素及保肝药治疗, 同时应严密对患者的生命体征及不良反应进行观察。

1.3 疗效判定

以WHO制定的实体瘤疗效判定标准进行评定, 分为完全缓解、部分缓解、稳定及进展四项。

2 结果

2.1 血管造影检查

本组患者双侧髂内动脉插管均成功, 其中18例患者造影显示肿瘤染色, 37例患者造影显示无明显染色。

2.2 治疗效果

本组55例患者双侧髂内动脉插管均成功, 术后3例患者出现发热现象, 12例患者出现恶心、呕吐现象, 4例患者出现厌食现象, 2例患者出现穿刺点血肿现象, 1例患者出现白细胞降低现象, 给予患者900μg重组人粒细胞集落刺激因子皮下注射治疗后, 白细胞恢复正常范围, 无1例患者出现严重并发症。经导管灌注化疗后, 2例患者完全缓解, 22例患者部分缓解, 1例患者病情稳定。22例部分缓解的患者均行尿道膀胱肿瘤电切术治疗, 术后给予为期6个月的随访, 3例患者出现肿瘤复发现象。复发患者均为部分缓解, 且均为浅表型肿瘤, 3例患者均再次行尿道膀胱肿瘤电切术治疗。

3 讨论

膀胱癌是临床上常见的泌尿系统恶性肿瘤, 该病具有较高的发病率, 且具有易复发、多灶性及浸润性等特点[1], 浸润性膀胱癌主要是指临床分期为T2、T3、T4的肿瘤。临床上通常将根治性膀胱切除术作为治疗该病的主要方式。然而该治疗方式具有创伤大、并发症多等不足之处, 且对患者的全身状况有着较高的要求, 极易导致患者丧失自主排尿功能, 同时还可能会出现尿道肿瘤复发[2]。因此, 临床上仍需探讨更加安全有效的治疗方式。随着医疗水平的不断提高, 经导管双侧髂内动脉灌注化疗逐渐在浸润性膀胱癌的治疗中得到广泛应用。经髂内经动脉灌注化疗可有效提高肿瘤组织及局部组织内的药物浓度, 提高肿瘤病灶部位的化疗药物浓度, 从而延长药物作用时间, 进而实现杀灭肿瘤组织细胞、并对新生血管进行破坏的目的;同时化疗药物的初始剂量对肿瘤细胞的反应有着非常重要的影响, 经动脉灌注化疗首次给药剂量较大, 因而可有效降低肿瘤细胞的耐药性;此外, 该治疗方式可使膀胱肿瘤中药物浓聚, 在一定程度上降低药物在患者全身的分布, 从而可有效减少药物对患者肝、肾、心、脑等重要器官的损害[3]。因此, 经导管双侧髂内动脉灌注化疗治疗浸润性膀胱癌疗效显著, 值得进一步研究推广。

参考文献

[1]高先华, 刘近坤, 彭启宇, 等.经尿道绿激光汽化术联合OK432灌注治疗非浸润性膀胱癌[J].中国肿瘤外科杂志, 2013, 5 (4) :254-255.

[2]相延庆.合并BPH的非肌层浸润性膀胱癌患者同期行经尿道电切 (TUR) 术的疗效和安全性分析[J].中国现代医生, 2013, 51 (24) :144-145.