血透导管（共6篇）
血透导管 篇1
我院自2010年7月-2012年8月对急诊血液净化及内瘘成熟过渡期的尿毒症患者施行血透用双腔深静脉导管留置, 通过深静脉导管连接体外循环血路, 取得了充足的血流量对患者实施血液净化, 结果操作顺利、并发症轻、临床满意, 现总结如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组126例患者中, 男75例, 女51例, 年龄22～88岁, 大于70岁23例。其中急性和慢性肾炎肾衰尿毒症56例, 糖尿病、尿酸性肾病、多发性骨髓瘤、系统性红斑狼疮及梗阻性肾病等并发肾衰尿毒症43例, 急性有机磷农药中毒12例, 重型黄疸性肝炎9例, 急性脓毒血症3例, 急性镇静安眠药中毒3例。
1.2 方法
1.2.1 物品准备。
材料准备:皮肤消毒液、双腔深静脉导管包。抢救器械及药品准备:氧气、心电图机、肾上腺素、阿托品、利多卡因。
1.2.2 置管操作。
术前充分沟通, 解除患者精神紧张及不安情绪。穿刺时患者平卧位让穿刺部位充分暴露, 常规无菌操作。1～2ml利多卡因局部浸润麻醉后穿刺针负压穿刺, 证实在相应的静脉后将穿刺针退出, 将软导丝沿导丝孔缓慢进入静脉内8～15cm, 退出穿刺针后用皮肤扩张器扩展皮肤, 以利于导管置入。导管置入深度:采取颈内静脉、锁骨下静脉15cm, 股静脉穿刺20cm为宜。退出导丝回抽血流通畅后, 往腔内注入一定量的含肝素的生理盐水以保持管腔通畅, 避免腔内血液凝固阻塞, 末端清洁无菌处理后, 将导管用缝线固定在皮肤上, 避免滑动及脱出。
1.3 留置情况
1.3.1 留置方式:
采取颈内静脉穿刺置管18例, 锁骨下静脉穿刺置管右侧62例, 左侧7例。股静脉穿刺置管39例, 一针成功达72.22%, 一次成功96.03%。
1.3.2 留置时间:
5d～10个月。最短的为急性肾炎与梗阻性肾病, 最长的为糖尿病肾病、慢性肾炎等因全身及局部原因导致造瘘不成功或患者自身不同意而尽可能保留。
1.4 结果
短期内不良反应轻, 患者能耐受, 未影响治疗。其中术后疼痛3例, 穿刺口红肿局部血肿6例, 出血或弥漫性渗血11例。留置时间越长各种并发症越容易出现, 其中导管脱出、半脱出8例, 导管阻塞7例, 缝线脱落12例, 导管相关性感染或菌血症10例。
2体会
血液透析、血液灌流是血液净化的最基本方式, 常用在各种肾衰及各种中毒性疾病, 是一种理想的替代治疗方法, 特别是急性中毒性病症往往能彻底治愈。对尿毒症患者常常能改善其生活质量, 明显延长生命。既往血液净化常常采取外周动脉直接穿刺来获取充足的血液流量来满足血液净化的需要。直接穿刺患者疼痛明显, 往往难获得充足的血流量, 并且容易出现动脉瘤, 直接穿刺往往要动、静脉同时穿刺, 患者不容易接受。我院自2010年7月起对实施血液净化患者采取血透用双腔深静脉导管留置来替代动、静脉直穿, 不管是近期血液灌流或者是远期的血液透析, 临床效果都比较满意。
由于血透用双腔深静脉导管比单腔中心静脉导管的管腔及管径远远要大, 在置管的过程必须充分扩皮, 否则置管往往不顺, 从而会引起急性期的局部出血或血肿, 肝功、凝血功能异常的患者特别要注意管周皮肤的弥漫性渗血。在净化的过程中避免使用肝素显得更重要。
加强心理护理及交代患者养成良好的个人卫生习惯[1]在导管留置期间显得更为重要。对于重型黄疸性肝炎、急性有机磷农药中毒、急性脓毒血症、急性镇静安眠中毒患者的血液灌流治疗, 其留置的双腔深静脉导管往往在5～7d可拔除。本组资料中该类置管时间短的患者在留置期间基本上无明显影响, 但对于内瘘成熟过渡期的慢性肾衰尿毒症患者, 因各种原因导管留置时间会长达1～2个月甚至更长, 而导管感染率也随留置时间延长而呈线性上升[2]。因此导管的感染问题尤其值得重视和积极防范。本组病例出现的导管相关性感染说明了留置期间感染防护的重要性。为减少留置期间的各种并发症如导管脱出、半脱出、导管阻塞、缝线脱落及感染等出现, 医护人员应严格遵守各项无菌原则和操作规程, 护理观察应全面到位, 特别是导管留置期间要加强个人指导, 注意防范, 一旦出现上述情况及时处置, 尽可能做到早期发现、早期处理。
本组资料显示血透用双腔深静脉导管在血液净化患者中的使用是安全有效的。但要注意加强心理护理及交代患者养成良好的个人卫生习惯。置管时进行充分的扩皮, 同时加强导管留置期间的护理和观察, 及时处理各种不良现象。对慢性肾衰尿毒症患者应及早完善血管造瘘, 以减少并缩短导管留置的时间从而减少不良影响。
摘要：目的:探讨血透用双腔深静脉导管对血液净化中的影响。方法:将2010年7月以来施行血透用双腔深静脉导管留置的护理情况进行临床总结。结果:所有病例留置期间引流通畅, 患者无明显不良反应。结论:血透用双腔深静脉导管留置对患者实施血液净化安全有效, 值得推广。
关键词：血透,双腔深静脉导管,血液净化,临床护理
参考文献
[1]苏庆玲, 李洪, 吴红兰.长期性留置双腔导管在血透中的应用及护理体会 (J) .广东医学, 2008, 29 (10) :1762-1763.
[2]徐斌, 季大玺.血液透析患者血管通路感染的诊断及治疗措施 (J) .肾脏病与透析肾移植杂志, 2001, 10 (5) :478-482.
血透导管 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年9月至2016年12月在我院进行血透临时中心静脉导管置管患者200例,随机分为对照组与试验组,每组100例。对照组男58例,女42例,年龄29~74岁,平均(45.5±2.0)岁;试验组男60例,女40例,年龄31~73岁,平均(44.0±2.5)岁。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。两组均排除置管前发生感染、重症心脑血管疾病等情况。
1.2 方法
对照组给予常规置管操作,首先对患者的情况进行详细的分析,在患者及家属的知情同意下置管治疗,每次血液透析前均使用聚维酮碘消毒导管出口及动静脉接头,抽出封管液5 ml,严格按照无菌操作规程进行操作,血透完成后对出口处进行换药。
试验组在常规置管操作同时给予莫匹罗星预防感染治疗,常规置管操作同对照组,同时在进行置管换药时涂擦莫匹罗星。对两组患者的感染发生情况进行分析。
1.3 统计学处理
采用SPSS 17.0统计软件进行分析,计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
试验组发生感染的比例明显少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。两组患者均没有因用药导致过敏反应发生。
注:与试验组比较,aP<0.05
3 讨论
对于肾脏的治疗中进行替代治疗及维持型透析治疗措施准备中,进行中心静脉置管是必要的准备措施。也对急诊治疗中部分患者进行暂时性的中心静脉置管治疗。进行中心静脉置管的手术操作简单,安全性较高,不良反应少,随时置管随时应用,不需要等待,血流量较大,是进行血液透析治疗中最为常用和基本操作技能,但在长时间的血液透析和置管治疗中,会导致患者发生不同程度的合并症和营养状况降低的情况,导致机体免疫力下降,感染发生率增高,轻者导致患者治疗时间延长,重症感染患者可导致生命受到威胁,因此对于中心静脉导管插管患者的操作应严格执行无菌操作,同时注意预防感染发生[1]。莫匹罗星是荧光假单胞菌发酵产生的抗生素,其药理作用是通过选择性抑制细菌异亮氨酰合成酶,从而抑制细菌蛋白质的合成,产生抑菌效应,对革兰阳性球菌革兰阴性菌都较为敏感,较少发生耐药性,因此对于预防感染具有较好效果[2]。
本研究对在我院进行血液透析治疗临时中心静脉导管置管患者200例,分别给予常规置管操作及联合应用莫匹罗星预防治疗,结果显示试验组发生感染及重度感染率均明显少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。200例均没有因用药或是置管操作导致严重过敏情况发生。
综上所述,对于血透患者临时中心静脉导管置管在常规置管操作的同时给予莫匹罗星预防感染,能有效地降低感染发生比例,减轻感染程度,安全性较高,可改善血透患者临时中心静脉导管置管的生命质量。
参考文献
[1]钟小仕,覃丹平,熊轩,等.莫匹罗星预防血透患者临时中心静脉导管相关感染的研究[J].广东医学,2011,32(10):1342-1344.
血透导管 篇3
1病例介绍
患者,男,34岁,诊断为“尿毒症,维持性血液透析”,于2008年5月28日起行血液透析,2014年2月21日行长期留置导管置管术,长期留置导管为美国COVIDINE公司生产的Palindrome带cuff双腔导管,导管长36 cm,每周规律透析3次,每次治疗4h,血流量250~300 m L/min,贝朗170G一次性空心纤维透析器,面积1.7 m2,透析过程均顺利。2014年10月17日经右颈内长期留置导管行血液透析,护士按照科室制定的《深静脉留置导管的护理》操作规程,护理血管通路,观察导管完整无破损。透析治疗68 min时,患者剧烈咳嗽后静脉压力低报警,观察到泵前管大量微小气泡,动脉壶液面下降至动脉壶下1/3处并混有大量微小气泡,立即消除报警音,减慢血流量至100 ml/min,排尽动脉壶空气,并即刻检查体外循环装置无漏血,泵前侧管连接生理盐水500m L接口处紧密,泵前管无裂缝,观察泵前管未见气泡,调至血流量280 L/min时继续透析。20 min后透析机静脉压低报警,发现动静脉壶液面都下降至1/3。立即分离血路管动静脉端与留置导管动静脉端的连接处,三通连接动静脉管路、打开泵前侧管连接生理盐水500 m L停止超滤排尽透析器、动静脉管路、以及排除动静脉壶内的气体。再次连接血路管,启动血泵,调血流量100m L/min,观察泵前管未见气泡,调至血流量250 m L/min时,可闻及轻轻的空气通过狭小缝隙的“吱吱”声,观察泵前管可见微小气泡,再次检查血路管动脉端与留置导管动脉端的连接处是否紧密,仔细观察留置导管的管体,发现管体与Y型接口动脉端连接处有细微裂隙,立即予以消毒导管破裂处用百多邦涂抹管体与Y型接口动脉端连接处,然后用无菌纱布包裹破裂处并3M透明胶布固定、再用无菌纱布叠成小方块垫于导管接头处,保持与管路同一条直线上,避免下垂致裂隙加大继续治疗。观察过程中未见气泡产生,透析顺利。治疗结束后按科室制定的《深静脉留置导管的护理》操作规程护理留置导管。用20 ml注射器抽取20 ml生理盐水予动脉端脉冲式封管时,未发现裂缝处有渗水后予林可霉素2 ml加肝素2 ml封管分别帽上一次性肝素帽[2]。消毒导管破裂处,医生、护士各1名配合用消毒导管破裂处并用百多邦涂抹接头处,无菌纱布包裹,加强卫生宣教。第3 d患者来透析未发生寒战发热征象,且留置导管处敷料干燥,并采用同法透析、透析过程未发生漏气现象,病人体温正常,血培养结果为阴性。1周后原位更换长期留置导管,但皮下隧道改在旧隧道右侧2~3 cm处,换管过程顺利。
2原因分析
2.1透析中长期导管管腔出现微小气泡的原因:本例患者透析间期无渗血情况出现,透析中未出现渗血,首发临床表现是在治疗68 min时,患者剧烈咳嗽后静脉压力低报警。经仔细检查发现管体与Y型接口动脉端连接处出现破裂,且较隐蔽,所以透析前护理导管时,未观察到裂缝。透析出现微小的气泡,是由于空气从细小的破裂处进入血管通路,然后慢慢充满整个体外循环,护士巡视中未及时发现这些微小气泡,直到体外循环血量减少,静脉压力低报警才发现,这将严重威胁血液透析安全。留置导管破裂处在管体与Y型接口动脉端连接处有细微裂隙,作为引血端并不会出现渗血,因为破裂口非常小,而透析中,导管动脉端管腔为负压,当血流量为100 m L/min,形成微小气泡难以发现,当血流量为280 m L/min,导管动脉端管腔负压增大,裂缝处较易见,形成大量微小气泡。患者剧烈咳嗽,致使管腔内压力突然增高以及患者体位的被迫变化,留置静脉导管体外端受到牵扯,使动脉端裂口处张开,而留置静脉导管体内部分移位未造成管腔口堵塞,血流仍能随着血泵的运转抽出,但空气也随着血泵的转动由张开的裂口处进入动脉管路,进入动脉壶,导致动脉壶液面下降、血流量下降、静脉压下降、机器报警。
2.2长期导管Y型接口动脉端连接处出现裂隙的原因:该例患者长期留置导管置入时间只有10个月,发生导管出现裂隙的原因有:(1)最新的Palindrome带cuff双腔导管的管体为优化聚氨酯材料,与以往的长期导管相比,组织相容性更佳,但相对而言较为脆弱,如果维护不佳,更易出现管体裂隙;(2)患者年轻男性,易出汗,爱清洁,透析间期患者频繁洗澡,未注意导管的维护,反复的弯折,导致导管加速老化[3];(3)可能与血液透析过程中过多使用含醇类碘消毒导管隧道口及管体有关[4]。
3血液透析长期导管的护理体会
3.1护士严格按《深静脉留置导管的护理规范》护理导管,准备一次性换药包,戴无菌手套。打开静脉导管外层敷料,观察隧道口有无红肿、渗出,将无菌治疗巾垫于静脉导管下,仔细检查导管有无破裂,用0.9%生理盐水纱布清洗以隧道口为中心,直径10 cm范围内皮肤2遍,先置2块10 cm×10 cm无菌纱块于隧道口,碘伏消毒导管和导管夹子,取无菌纱布垫于动静脉导管下先检查导管夹子处于关闭状态,再取下导管肝素帽分别消毒导管动静脉端口,用注射器于动静脉管腔内分别抽出2 ml血液弃去,抽吸时注意动静脉管腔通畅无血栓抽出,确定管腔通畅后,静脉端给予准备好剂量的抗凝剂抗凝后,更换手套连接动静脉血路管,无菌纱布包裹动静脉连接端,外层治疗巾包裹并胶布固定,开始血液透析。下机换药采用无菌型接触性创面敷贴固定,减少透析间期因正常活动而牵拉导管。
3.2管体与Y型接口动脉端连接处有细微裂隙十分少见,而且较隐蔽。在为患者行长期留置导管前做好宣教工作,告知患者及家属置管的目的,以及置管术中的配合及术后的护理,置管后取健侧卧位,防止导管扭曲,反复弯折,加速导管老化。穿着宽松衣服减少对导管摩擦。强化患者导管维护意识以及熟悉掌握导管维护方法,指导患者减少弯折导管的动作,嘱患者透析间期密切观察导管周围渗血情况,监测体温,若有渗血或体温异常立即就医,血液透析过程中不要大量反复使用含醇类碘消毒导管隧道口及管体,禁止使用酒精及其他溶剂消毒长期导管。
参考文献
[1]郑淑全.血透用带涤纶套长期双腔导管行颈内中心静脉留置的护理[J].当代护士(下旬刊),2014,12:102.
[2]陈香美.血液净化标准操作规程(2010版)[M].北京:人民军医出版社,2010:67.
[3]曾宇然,王伟鸿,谭凤娇,等.14例长期中心静脉留置导管更换原因分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2013,2(2):165-166.
血透导管 篇4
关键词：中心静脉导管,抗生素,封管,感染,血液透析
中心静脉导管技术由Werner Ferssmann于1929年首先报道, 随着该技术的不断改进, 其临床应用愈来愈广泛[1], 其有简便、快捷、痛苦及破坏性小, 血流量大 (250m L/min) 等优点[2]。中心静脉插管已经成为血液净化中临时性血液通路的最佳选择., 许多慢性肾衰竭的患者在开始透析之初, 因各种原因未能及时建立动静脉内瘘, 也只能以临时性中心静脉导管作为通路开始血液透析。经皮下隧道留置带袖套的中心导管越来越多的应用于老年以及糖尿病等血管条件差无法建立动静脉内瘘的透析患者当中。血液透析治疗的顺利进行依赖于稳定可靠的血管通路, 但是中心静脉导管引起的相关并发症, 如感染、栓塞、中心静脉狭窄等的发生率明显高于动静脉内瘘, 其中感染是中心静脉留置导管最为常见的并发症之一。其一旦发生, 病情危重, 又极易误诊, 病死率高达10%～20%, 已成为临床棘手的严重并发症[3]。我们对2004年8月至2010年8月收治的106例通过中心静脉导管实施血液透析的患者做了有关抗生素封管的研究, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 资料
本组患者106例, 其中男性70例, 女性36例, 年龄36～78岁, 平均43岁, 透析是行股静脉插管20例, 颈内静脉插管61例, 锁骨下静脉插管25例。随机分为两组, 其中观察组68, 对照组38例, 两组在静脉插管部位、留置时间、透析时间、透析次数上差异无显著性 (P<0.05) , 具有可比性。
1.2 置管方法.
1.2.1 颈内静脉、股静脉、锁骨下置管法
采用Seldinger技术将导管通过引导钢丝置入颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉, 最后用缝线固定于皮肤上。
1.2.2 长期留置导管通路
插管可以在手术室、放射介入室或透析操作室中进行, 无菌操作最重要。可用静脉切开插管法或颈皮穿刺插管法。采用静脉切开法时, 静脉必须是可游离的, 静脉切开后插入导管。经皮穿刺法则是采用seldinger技术, 通过引导钢丝将导管插入, 必须使用两种不同的扩张器, 小扩张器与临时导管穿刺相同, 大的扩张器带有撕脱型外套, 留置导管通过撕脱型外套送人血管, 在送人导管的同时, 撕开外套管并拉出, 最后进行皮肤切口的缝合及消毒包扎固定。
1.3 导管感染判断标准
感染一般分为导管出口部感染、隧道感染和血液扩散性感染三种[4]。导管相关性感染诊断标准:置管口部位2cm范围皮肤红肿热痛, 有脓性分泌物即诊断为局部感染, 患者出现发冷、发热、寒战等全身中毒症状, 导管拔除后症状消失, 排除其他原因;导管血培养呈阳性, 导管尖细菌培养>500个菌落/平皿;置管口部位2cm范围皮肤红肿热痛, 有脓性分泌物。符合上述1项即可诊断为全身感染。
1.4 导管感染的处理
使用中心静脉置管进行血液透析治疗1h后突然出现寒战、高热、体温超过38℃、最高达40℃以上, 化验白细胞增高, 排除其他原因即可认定是留置导管感染所致, 立即留取导管内血标本作血培养, 严重者终止透析。预防感染的重要环节是严格的无菌操作, 无论是置管还是接通管路或封管时, 一定要彻底消毒规范化无菌操。每次血透结束后, 采取密闭式回血, 回净血液后, 严格消毒导管与血路的连接处, 同时分离动静脉管路, 以脉冲式用生理盐水将导管内的残血冲尽, 然后用肝素加抗生素封管。使用抗生素前需了解配伍禁忌, 经皮试阴性后将抗生素充分溶解于肝素液中, 根据中心静脉导管标注的管腔容量进行封管。严重者应配合全身抗生素治疗。必要时可根据血培养结果选用敏感抗生素封管。抗生素可选择头孢唑琳钠、克林霉素、头孢他定、庆大霉素等, 混合后稳定性好, 有效杀菌浓度可以维持48～72h, , 封管时间一般为10～14d, 严重者应配合全身抗生素治疗。每次上机前应遮挡患者的口鼻, 严格消毒导管穿刺处皮肤, 无菌纱布覆盖固定, 局部铺无菌治疗巾, 去除双腔导管的肝素帽, 严格消毒导管接口处, 用无菌注射器分别抽出管腔内的抗生素混合液和残留血液, 确认导管通畅及无血栓后, 注入肝素首剂或直接接通血液透析管路进行透析, 治疗结束后按上述方法封管。每次透析前密切观察导管周围组织有无红肿、热、痛或脓性分泌物等局部感染的表现, 并监测体温、血象的变化趋势, 若体温高于38℃, 白细胞增高明显, 应及时作血培养以判断是否存在导管感染。
1.5 统计学处理
采用χ2检验, P<0.05为差异显著。
2 结果
观察组与对照组并发症的发生情况比较见表1。
注:χ2=6.16, P<0.05
从表1中可以看出, 经χ2检验, 观察组中心静脉导管并发症和对照组并发症的发生有显著差异 (P<0.05) 。观察组并发症的发生明显少于对照组。
3 讨论
导管感染为中心静脉置管的常见并发症, 也是血液透析患者被迫拔除导管和发病的主要原因[5]。血液透析中心静脉导管引起的感染率, 远高于自体动静脉内瘘及人造血管内瘘。中心静脉导管的感染途径主要为导管接口处受到物品上或空气中细菌的污染, 或细菌经皮肤穿刺口处侵入。由于导管经常使用, 导管口反复暴露于空气中并频繁接触物品, 给细菌污染造成机会;血液透析时抗凝剂的使用及各种原因造成的出血倾向使皮肤创口处渗血, 导管长期留置使局部皮肤不易保持清洁, 都会增加感染机会。临时导管的置管部位, 随着置管时间的延长, 导管感染率也呈直线性上升, 同时置管的局部及全身因素也会影响导管感染发生率。感染常见的治病菌中以革兰染色阳性球菌最为多见, 金黄色葡萄球菌次之, 全身性使用抗生素只能解救部分导管, 采用生理盐水冲洗管腔后再以纯肝素封管, 尽管可减少管腔内残留血液, 但是由于存在肝素液与血液之间的平衡渗透作用, 管内仍会存在一定量的可抗凝血液, 加之肝素并无抗感染的作用, 这就局限了肝素液封管预防管内感染的作用, 于是就出现了抗生素和肝素混合液封管技术, 导管内高浓度的抗生素能有效杀灭定植菌, 结合全身的抗感染治疗, 大大降低了深静脉导管感染的风险。采用抗生素与肝素溶液混合封管后, 与传统肝素溶液封管相比, 患者的血红蛋白水平较明显提高, 所需的促红细胞生成素用量也相应减少。
综上所述, 根据药敏实验的结果选用合适的抗生素进行中心静脉导管封管比传统上的单纯肝素封管预防深静脉导管感染的效果更加显著。如症状严重者配合全身抗感染治疗, 使感染得到完全的控制。该方法简单、可靠、抗感染效果显著, 既避免了拔管后再重新置管给患者带来的痛苦, 又减少了因此产生的费用, 值得临床上推广使用。
参考文献
[1]陈英, 许青霞.中心静脉导管相关感染危险因素分析与预防对策[J].中国煤炭工业医学杂志, 2006, 9 (8) :60.
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[3]江宏.中心静脉导管感染的研究进展[J].护理研究, 2002, 16 (1) :14.
[4]梅长林, 叶朝阳, 赵学智.实用透析手册[M].北京:人民卫生出版社, 2003:76.
血透导管 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月～2013年12月在我院血液透析中心留置长期导管的患者40例，其中男29例，女11例；年龄43～76(57.8±7.6）岁；病程8～27(14.7±6.6）年；行规律性透析1～10(4.2±2.9）年。随机分为对照组和研究组各20例。两组患者在年龄、性别、病程等比较无显著差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法
采用Seldinfer置管技术，使用permcath带涤纶套（CUFF）双腔导管。置管方法：40例均使用利多卡因进行局麻，颈内静脉置管取胸锁乳突肌内缘与喉结水平线交点处作为穿刺点。每周透析2～3次，每次透析4～4.5h。两组的治疗方式、透析机、透析器均选用血液透析、金宝AK￣200、低通量纤维透析器18L，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2.2 护理方法
对照组采用常规护理方法：（1）透析前评估：(1)观察导管的固定情况；(2)置管口：是否有感染、渗血、出血、血肿，缝线是否松脱；(3)导管及周围皮肤的清洁；(4)观察导管的完整性和外露长度。（2）开管：(1)轻轻揭开原包扎的纱布及敷贴，用95%酒精清除皮肤表面的胶布痕迹；(2)换药：开无菌包，戴无菌手套，按无菌操作规程进行消毒穿刺点及周围皮肤，范围超过8cm×8cm。导管口用碘伏反复揉搓，以清除血痂。注意开封后的导管口两端不能暴露在空气中，用无菌注射器连接，并各回抽血1.5～2ml,将原来的封管肝素液丢弃，并观察是否有血栓，穿刺点用无菌纱布覆盖。（3）上机透析：按导管两端的标识，红色接出血，蓝色接回血，如透析过程中血流量不够，在排除低血压等原因下，允许将动静脉两端对调，以保证血流量的充分。（4）封管：(1)透析结束，分离两端血路管后，导管动、静脉两端快速推注生理盐水各10～20ml，然后注入肝素盐水（含肝素钠25mg/ml），肝素盐水推入量按照导管注明的剂量再追加0.1ml（静脉端￣蓝色端1.8ml，动脉端￣红色端1.7ml），盖上肝素帽。(2)包扎固定：再次用碘伏（勿用酒精）消毒穿刺点及外露部分导管，贴上3M敷贴，用无菌纱布包扎、固定导管，贴上导管标识。
研究组在常规护理的基础上，每月在透析间期给予尿激酶通管处理一次：用10～20ml生理盐水稀释尿激酶10万U/支，浓度为含5000～10000u/ml尿激酶，在双腔导管的红色和蓝色端分别注入静脉端￣蓝色端1.8ml，动脉端￣红色端1.7ml,20min后抽出,如果仍未通畅,再重复注入一次，20min后抽出，最后用生理盐水快速推注后用含肝素钠25mg/ml的肝素盐水封管。注意在尿激酶通管前后均检查血常规、出凝血时间，如果患者有血小板减少、凝血时间延长等，不能进行溶栓，或者慎重使用尿激酶的剂量。并密切观察患者是否有出血倾向。
1.3 观察指标
患者血栓及纤维鞘的形成和再形成率，感染、出血、导管皮下隧道扭转和导管打折等并发症情况。血栓及纤维鞘经导管彩超或导管造影检查确诊。
1.4 统计学处理
数据采用SPASS 11.0统计学软件进行处理。计量资料采用表示，行t检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。P<0.05示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者血栓及纤维鞘的形成和再形成率情况
两组患者血栓及纤维鞘的形成和再形成率情况如表1所示。研究组出现血栓或纤维鞘共1例，发生率5.00%；再次发生血栓或纤维鞘共0例，再次发生率0。对照组出现血栓或纤维鞘总8例，发生率40.00%；再次出现血栓或纤维鞘总5例，再次发生率25.00%。结果表明研究组的发生率和再发生率都要明显低于对照组，两组数据间差异有统计学意义（P<0.05）。研究组所实施的护理干预能够有效的降低患者血栓和纤维鞘的形成率。见表1。
2.2 其它并发症情况
两组患者的并发症情况如表2所示。其中研究组感染1例，出血1例，导管皮下隧道扭转0例，导管打折0例，并发症发病率为10.00%；对照组感染1例，出血0例，导管皮下隧道扭转0例，导管打折0例，并发症发生率为5.00%，差异无统计学意义（P>0.05）。结果表明尿激酶通管不会增加留置中心静脉导管感染、出血、导管皮下隧道扭转及导管打折等其它并发症的发生率。见表2。
3 讨论
随着患者透析治疗时间的延长，患者群中高龄、糖尿病、肥胖和动脉硬化等现象越来越多，使动静脉内瘘的建立越来越困难[3,4]，长期留置中心静脉导管的应用愈加频繁，但导管功能不良往往又是中心静脉留置导管最主要的并发症，可严重影响血液透析的顺利进行，导管血栓及纤维鞘形成是引起管功能不良的主要原因[5]。有文章报道在没有任何干预措施下，血栓及纤维鞘形成发生率几近100%[6]。肝素是一种硫酸化的糖胺聚糖，可以结合并催化抗凝血酶Ⅲ并对Ⅶ和Ⅵ以及Ⅹ和凝血酶的活性产生有效的抑制从而达到抗凝的效果，在体内外均能发挥出延缓或者阻止血液凝固的抗凝作用。肝素封管一直被临床广泛应用，可使导管栓塞率明显下降，但据报道栓塞率仍有30%～40%[7]。故寻求更有效的预防导管栓塞的措施成了国内外的研究热点。
尿激酶可以溶解血栓，并能抑制血小板聚集，可以预防血栓及纤维鞘的形成。近些年来临床开始积极的采用尿激酶联合普通肝素的方式进行常规封管，研究最终结果显示采用尿激酶联合普通肝素封管出现血流量不足导管功能不良事件发生率显著低于单纯肝素封管法[8,9]。但如何使用尿激酶才能最有效降低导管栓塞率，目前尚无定论。
本研究在透析间期给予尿激酶通管处理，研究结果显示对照组的血栓及纤维鞘的形成和再形成率分别为40.00%和25.00%，研究组的血栓及纤维鞘的形成和再形成率分别为5.00%和0，研究组形成率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；感染、出血、导管皮下隧道扭转、导管折叠等并发症的发生率：对照组为5.00%，研究组为10.00%，差异无统计学意义（P>0.05）。透析间期给予尿激酶通管处理不仅能有效的降低导管血栓及纤维鞘的形成率，且不会增加感染、出血、导管皮下隧道扭转和导管打折等并发症的发生率，值得在临床上推广应用。
参考文献
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血透导管 篇6
1. 资料与方法
1.1 一般资料。
所有病例均为本院住院及门诊血透病人40例,男16例,女24例;年龄20-75岁。确诊为慢性肾功能不全,并使用前臂动静脉内瘘为血管通路。在原位重新建立AVF,采用的是头静脉桡动脉端端吻合。
1.2 入选标准:(1)血透患者;(2)血管通路为前臂动静脉内瘘;(3)内瘘功能不良致不能满足血透要求。
1.3 内瘘失功定义:原可充分满足透析要求的动静脉内瘘,现已不能满足顺利血液透析的要求。
1.4 治疗方法:
同侧头静脉重建AVF的方法.0.5%利多卡因局麻。桡骨茎突处行横切口或纵切口,分离出头静脉及桡动脉吻合端,有血栓的取出血栓,伴有动脉瘤给以切除。随机分为两组,Fogarty导管组(观察组)和常规手术组(对照组)。常规手术组手术方法:取栓及肝素盐水冲洗后,修剪吻合端后再次吻合。Fogarty导管组手术方法:近端根据静脉直径选择Fogarty6F或5F取栓导管。向头静脉插入取栓导管,向球囊内注入肝素盐水,球囊直径超过血管直径10%~20%,起到扩张血管的作用。拉出导管取栓至血流通畅,并扩张头静脉。分别阻断桡动脉和头静脉血流,修剪头静脉及桡动脉,以肝素盐水冲洗,用7-0无损伤血管缝线连续或间断外翻行端端吻合。两组因头静脉已经动脉化,内瘘的成熟时间较首次手术者均明显变短,导管组由于头静脉经过导管充分扩张,成熟时间较短。一般拆线后就可穿刺透析,且能达到满意流量。40例患者用同侧头静脉重建AVF均成功。内瘘血流量均能满足透析要求。摇摇
两组均观察治疗3个月、6个月、9个月、12个月后,分别统计疗效。
1.5 疗效判断标准。
(1)显效:透析血流量≥300ml/min;(2)有效:透析血流量≥200ml/min∪<300ml/min可顺摇利摇完成透析;(3)无效:血流量<200ml/min,不能顺利完成血透。总有效率=(显效+有效)/总例数*100%。
1.6 统计学处理。用χ2检验;两样本率的比较采用X2等效检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
术后随访12个月,观察3、6、12月总有效率及术后并发症,两组情况如下表。
2.1 组间总有效率比较,观察组较对照组有显著性差异(P<0.05)。见表1。
注:*与对照组比较,P<0.05。
2.22组手术后3月无明显差异,6月后2组,与治疗前相比均有显著性差异,P均<0.05。观察组6个月与12个月时间点和对照组相比具有显著性差异(P<0.01)。表明观察组长期通畅率具有优势。而3个月时间点两组间则无明显差别(p>0.05),提示短期通畅率导管组没有明显优势。见表2。
2.3 副作用。
观察组:出现4例出现远端肢体麻木,无血栓形成和血肿。患者术肢远端动脉搏动存在,无肢体发冷、运动丧失、感觉减退等症状。对照组出现2例血栓形成,3例肢体麻木。见表3。
3. 讨论
血液透析患者AVF失功情况比较常见,一般需采用手术方法重建AVF。再次手术重建AVF如果采用对侧桡动脉头静脉瘘及其他部位自体动静脉内瘘术,再次重建内瘘,患者表浅静脉动脉化还需时间,需要留置导管,增加感染机会。因此,再次利用已经动脉化的头静脉重建AVF,既避免了浪费宝贵的浅静脉,又节省了内瘘成熟时间。Fogarty导管取栓兼顾扩张血管的作用,可以根据血管内径调节球囊大小,便于血管吻合,还可解决头静脉的狭窄,对血管内膜损伤不大[2]。
用Fogarty导管重建AVF的注意事项:手术切口尽量靠近首次手术吻合口,最大限度地利用已扩张的静脉。使用7-0无损伤血管缝线连续缝合,血管边缘保持外翻及平整,吻合口可有一定角度,避免扭曲。Fogarty导管以插入静脉的长度以30cm为宜,逐步深入;血管狭窄处牵拉导管的动作要轻柔且迅速,重复2~3次,对静脉局部狭窄部分进行缓慢扩张,直到牵拉导管感觉顺畅。合并静脉瘤时可以一并切除。
参考文献
[1]JNational Kidney Foundation.K—DOQI clinical practice guidelines for~a8一cular access:update 2000.Am J Kidney Dis,2001,37:S137-81.