导管堵塞

导管堵塞（精选6篇）

导管堵塞 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年4月—2013年3月留置深静脉导管的住院患者112例,置管时间最长为35 d,最短为5 d,其中26例发生不同程度的导管堵塞,重型颅脑外伤患者(包括脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血和硬膜下血肿等)17例,各类中毒患者(包括有机磷、安定和氯氮平等)3例,重症胰腺炎患者2例,多发伤4例;男性21例,女性5例,年龄20～75岁。既往体健者20例,有基础疾病者6例(包括高血压、糖尿病、脑出血、COPD等);导管堵塞发生于置管后24 h～35d,发生率为25.3%。

1.2 材料与方法

材料选用美国某公司生产的导管包,穿刺部位为颈内静脉或锁骨下静脉或股静脉,按无菌操作方法予以留置。拔管指标:停止静脉输液,患者好转出院,导管堵塞后无法再通,导管滑出,置管时间长疑有感染者。导管堵塞分类:完全堵塞,不能输人液体,回抽无血液回流;部分堵塞,可缓慢输人液体,但回抽无血液回流。

1.3 统计处理

采用SPSS 17.0进行统计分析,计数资料比较采用卡方检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

26例患者中完全堵塞8例,部分堵塞3例。经变换体位用空注射器回抽后有3例再通;其余12例均经尿激酶溶栓处理后再通5例,其余7例均行拔管处理。

3 讨论

3.1 导管堵塞的原因

(1)血栓性堵塞:操作不规范、添加液体不及时,使输液中断未正压封管;从导管采取血标本。上述原因导致血液返流,在管腔内形成凝血块或血栓;其次封管后患者过度活动或局部受压,引起静脉压力过高,也能导致导管堵塞。(2)非血栓性堵塞:导管固定不当发生扭曲、打折;输注药物有配伍禁忌,产生药物结晶沉淀,异物颗粒堵塞;缓慢输注白蛋白等药物后未充分冲管。

3.2 导管堵塞的预防

(1)深静脉导管的直径约为1.5～2.0 mm,易形成血栓,故不宜经导管输血及抽血采取标本。(2)及时添加液体,保证输液的连续性。(3)每日治疗前后用0.9%生理盐水20 ml冲洗管腔,冲管时应采用快、慢交替有规律的“脉冲式”动作,使冲洗液在管腔内产生“湍流”,以清洁和漂净管壁。(4)熟练掌握各种用药知识和操作技能,认真履行用药监护职责;推注不同药物之间及封管前应用0.9%生理盐水20 ml冲净管腔残余药液,以防因药物的配伍禁忌导致沉淀物堵塞导管。(5)每次输注高渗液体后,都应认真冲管;冲管时可轻轻转动导管的外露部分,将管腔残余药液或沉淀在导管下面的脂肪乳剂全部冲人血管内。(6)每日用50～10 ku/L的肝素盐水3～5 ml封管1次,可维持抗凝12 h;使用普通肝素帽封管时,应边推边退出针头,使针头退出过程中导管内始终保持正压状态;停止输液仍需保留导管的患者应每日正压封管1次,以解决导管长期留置而引起的堵塞。(7)置管时间长(超过2周),且应用全营养混合液者,除每日正常冲管外,可每周采用NaOH (0.1 mol/L2 ml)冲管1次。由于脂肪乳剂可与静脉营养液中的钙、磷等盐类相互作用,形成磷酸盐等沉淀,因此,输注脂肪乳剂发生导管堵塞的几率比其他任何一种液体都高,而碱性的NaOH溶液可迅速分解磷酸盐沉淀,使导管再通。

3.3 导管堵塞的处理

(1)变换体位以及外导管扭曲、打折时,可用空注射器抽取50-100 ku/L的肝素盐水3～5 ml连接导管带少许负压缓慢退管,同时左右转动导管至回抽出血液时停止退管及转动,注人肝素盐水3～4 ml后继续使用。(2)先用10 ml注射器缓慢回抽,尝试将血凝块从管腔抽出,若见回血可观察有无凝血块,并将之弃掉,再用生理盐水冲管后进行输液,用200 u/ml至300 u/ml浓度的尿激酶约0.3～0.4 ml注人导管后夹管,5 min后如回抽无血则重复上述步骤,直至回抽有血为止,若30 min仍未成功则行拔管处理。根据国外资料报道总再通率为75%,恢复再通的时间为5～30 min,且与尿激酶有关的并发症几率很低。(3)不可强行推注冲管,否则有导致栓塞性疾病或导管破裂的危险;拔管时必须用空注射器连接导管带负压拔除,以免导管头附着物脱落入血管,而发生栓塞性疾病。

4 护理对策

(1)心理护理:关注患者的焦虑、悲观和抑郁等心理变化,勤于沟通,言语温和;重视家庭对患者的心理影响,协助建立有效的家庭支持网洛,能够稳定患者的情绪、给予安慰,减轻其心理压力[2]。(2)加强宣教:健康教育对维持留置导管合适的位置相当重要,护理人员应教会患者及家属如何保护导管,指导患者尽量减少置管部位的活动范围,颈内静脉置管者不宜穿着高领和紧身的衣服,嘱其穿脱衣服、洗澡时,动作幅度不宜太大或动作不可过猛,以防牵拉造成置管松动或拔出;系带松紧要适宜,若固定导管的纱布、胶布松脱,即刻用胶布贴牢,尤其是留置导管时间长、固定缝线易脱落者;保持大便通畅,警惕用力排便腹内压增加导致脱管;告知患者一旦发生脱管,立即压迫止血,及时联系医务人员进行紧急处理。当患者的认知和接受能力比较差导致依从性差时,要用通俗的语言耐心、反复宣教,以利实施安全护理。(3)固定方法:王艳丽等[3]报道254例深静脉留置双腔导管发生4例导管滑脱,均因置管时间长,固定缝线脱落所致。据笔者观察固定缝线在2周左右就易发生脱落,因此,必要时再次行缝线固定,以减少意外发生。(4)风险评估:增强防范意识、及时进行留置导管后的风险评估,根据病情、精神状态、依从性等情况,进行脱管风险评估(感染、阻塞和导管脱落)。(5)适时制动:对消极、悲观绝望、意识不清和老年等存在很大导管脱落风险的患者,必须适当制动,加强看护和固定。因此,对情绪不稳定的自杀患者或有自杀倾向的患者行股静脉留置导管时,必须妥善行四肢保护带固定,固定一定要切实有效,严防自行拔管。对智力障碍和记忆力下降的老年患者,可对家属传授相关知识,取得家属的配合,有利于防止意外脱管发生。

参考文献

[1]张敏,梁瑞弟,潘宝婷.血液透析患者心理压力应对方式的调查研究[J].南方护理学报,2005,12(12):60-62.

[2]王艳丽,刘必成,周秋根.深静脉双腔导管建立临时血管通道在血液净化中的应用[J].中国综合临床杂志,2003,19(4):356.

导管堵塞 篇2

1 一般资料

120例肿瘤化疗患者中,男64例,女56例,年龄42～75岁,平均59.6岁。其中,乳腺癌35例,胃癌41例,直肠癌43例、肝癌1例。采用美国巴德单腔三向瓣膜(4Fr)PICC导管,贵要静脉穿刺65例,肘正中静脉29例,头静脉26例,每周维护1次。置管后9例(7.5%)发生导管堵塞,其发生率随时间的延长而增加[2],堵塞平均时间为10.5～70.3d。

2 结果

在9例发生导管堵塞病例中,不完全堵塞6例(66.7%),完全堵塞3例(33.3%)。所有堵管患者发现后积极处理,最终1例因完全堵管复通无效,被迫拔管。

3 原因分析

3.1 肿瘤患者个体情况

肿瘤及化疗患者营养差,抵抗力低下,活动少,血流缓慢;同时肿瘤细胞可降低纤溶系统活性,直接启动外源性凝血途径,间接激活内源性凝血系统,血液容易变黏稠,从而使肿瘤患者的血液处于高凝状态。另外,置入导管后刺激血管产生纤维蛋白对导管尖端形成包裹,血小板及纤维蛋白黏堵针头造成堵塞[3],或者输液中患者擅自关闭导管造成管内负压,血液回吸入管时间较长血液凝固堵塞导管。此时,向导管内推注液体明显感觉有阻力,回抽无回血,药液滴入不通畅,甚至不滴。

3.2 技术因素

与PICC导管对血管内膜造成的损伤有关,穿刺进针时角度不宜过大,15～30度在皮下潜行少许再穿刺血管,见回血立即降低穿刺角度,再进入0.5cm,避免损伤静脉内膜或外膜:送管时动作轻柔,防止速度过快造成静脉内膜损伤;同时嘱病人放松,已免因紧张导致血管收缩痉挛增加送管难度。

3.3 输入药品因素

PICC堵管与药品因素有关,因不同的药物配伍不当会产生微粒,化疗药物、高浓度的大分子药物以及结晶类药物在输注时也容易产生药物沉淀,如未能及时冲管或冲管方法不正确,容易引起PICC导管堵塞。

由于PICC是近年开展的微创置管技术,基层医院未完全普及,未进行系统大规模培训,缺乏有效指导,未进行正规冲管;回抽血后未及时冲管或冲管不正确,冲管液体配备不科学,对患者指导不够,封管后患者活动过度或局部肢体受压引起静脉血液反流等因素有关。

4 处置

4.1 掌握正确的封管方法:每次输液完毕,用10mL生理盐水脉冲式冲管[4]后用100U/mL稀释的肝素液2～3正压封管,剩余最后1mL时边推注边退针,以达到正压封管。

4.2 注射大分子制剂,高黏药物或血液制品后应及时用生理盐水脉冲式冲洗导管,避免沉淀物附着,防止导管堵塞。

4.3 注意各种药物之间的配伍禁忌避免有配伍禁忌的药物混用,特别是中成药与多种药物存在禁忌,药物间发生沉淀而堵管。

4.4 加强健康宣教:剧烈咳嗽或术侧手臂用力后应及时冲管;禁止在术侧手臂测血压、采血;正确活动置管侧肢体(握拳及上举);教会患者学会自我观察导管体外部分。

4.5 输液中加强巡视:液体滴速一般应达80滴/分以上,如滴速<50滴/分时,提示导管堵塞。

4.6 根据阻塞的原因处理:先排除导管外段是否打折、扭曲;若因血液反流形成血栓堵管,可采用回抽法、肝素液再通法、尿激酶溶栓法;如因沉淀性堵塞,可以输入pH相反的溶液溶解;70%乙醇可以清除脂类沉淀[5]。

5 讨论

PICC具有独特的优点,具有操作简单易懂,创伤小,且能够有效避免锁骨下静脉的置管可能发生的并发症的危险,如血胸、气胸、空气栓塞,静脉感染等。但是PICC也会出现相应并发症,其中导管堵塞最常见,如何解决PICC置管期间导管堵塞因素,尽可能的发挥其寿命长,创伤小的优点,减少了患者反复静脉穿刺的痛苦,为患者提供了一条安全、简便的输液途径,是我们的目标。我们认为只要选择合适的患者,正规操作技术,按时正确维护,合理的药物配伍,加强健康宣教,就能有效解决导管堵塞因素,最大可能发挥PICC独特的优点。

摘要：目的:回顾性分析肿瘤患者PICC导管应用的情况,进而总结肿瘤患者P1CC导管堵塞因素及处理方法。方法:对我院2007-01～2011-05 120例普外科肿瘤患者应用PICC导管进行了跟踪观察,进而探讨肿瘤患者PICC导管堵塞因素及处理方法。结果:发生9例导管堵塞病例,不完全堵塞6例(66.7%),完全堵塞3例(33.3%)。所有堵管患者发现后积极处理,最终1例因完全堵管复通无效,被迫拔管。结论:只要选择合适的患者,正规操作技术,合理的药物配伍,加强健康教育,就能有效解决导管堵塞因素,最大可能发挥PICC独特的优点。

关键词：PICC导管,堵塞,肿瘤

参考文献

[1]余春华,李俊英.肿瘤患者PICC导管堵塞的影响因素及护理干预[J].中华现代护理杂志,2011,17(32):3873-3874

[2]李香利,叶和珍,吴小婕.PICC管堵塞后再通的护理体会[J].护士进修杂志.2009,24(17):1628

[3]徐义凤.PICC导管堵塞的相关因素分析及防治措施[J].护理实践和研究,2009,6(18):57-59

[4]吴红娟,陈雪峰,张美英,等.肿瘤患者PICC置管主要并发症及其相关因素分析[J].中华护理杂志,2008,43(2):134-135

导管堵塞 篇3

经外周穿刺中心静脉导管 (peripherally inserted central catheter, PICC) 是指经外周静脉穿刺置管, 使其顶端置入上腔静脉内的深静脉置管术[1]。这种静脉给药途径留置时间长、穿刺成功率高、并发症少, 可避免长期输液者重复穿刺或药物对血管的损害, 主要应用于需长期输液、肿瘤化疗及肠外营养的病人[2]。中南大学湘雅医院神经外科1例行PICC置管术后发现导管内有血栓形成致导管堵塞。为减轻病人痛苦, 护理人员采用含肝素封管液反复抽吸, 使导管内血栓溶解, 实现PICC导管再通。现将护理情况及体会报告如下。

1 病例介绍

病人, 女, 66岁, 因左下肢乏力半年于2012年6月4日入院, 诊断为脑膜瘤。入院后给予神经外科常规护理。6月6日, 经病人及家属同意, 考虑到病人第2天将行开颅探查, 肿瘤切除术, 经咨询主治医生后得知术中体位为左侧卧位, 遂按PICC置管流程在病人的右侧贵要静脉穿刺行PICC置管术。6月7日, 病人实施开颅探查病灶切除术, 术后经麻醉复苏后返回病房。遵医嘱配好相关治疗药物, 准备输液前, 评估该病人PICC置管, 发现导管内从穿刺点起有约7cm回血。询问手术医生后得知, 病人手术时间长、术中体位变换导致置管侧肢体有受压情况, 故出现回血堵塞PICC导管。随访连接20 mL充满生理盐水的注射器抽吸, 阻力很大, 立即另外建立静脉通路输注液体, 由于病人系老年女性, 体态肥胖, 血管细小, 加之术后当天血容量不足, 建立静脉通路困难。在建立了一组静脉通路后, 做床旁X线确定PICC导管位置正确并结合家属要求后决定尝试疏通PICC置管。

2 处理方法

2.1 材料准备

碘伏, 棉签, 100mL封管液 (100mL生理盐水注射液内加肝素12 500U) , 20mL注射器, 弯盘。

2.2 实施步骤

操作者戴手套和口罩。先用碘伏棉签消毒PICC置管的正压接头两次, 再用20 mL注射器抽取10 mL封管液排尽空气后连接已消毒的正压接头, 匀速回抽, 再慢慢靠惯性推注活塞。推进液体量不超过0.5mL, 并且推进的液体量和回抽的液体量要尽量一致。以此循环, 待注射器内液体成红色后, 弃封管液, 重新抽吸新的封管液继续抽吸。经过1h的通管, 该病人的PICC置管成功疏通, 并用于输注药物。

2.3 注意

操作者在冲管的过程中绝对不能自己发力推注射器活塞, 以免血栓脱落, 只能靠回抽并得到有效控制的反作用力, 保证凝血在导管内逐渐溶解。

3 堵管原因

本次PICC导管堵塞, 原因主要是:病人在手术过程中置管侧身体存在受压情况, 导致静脉回血没有被及时发现, 致使血液在导管内形成了血凝块, 进一步形成血栓。

4 学习和护理

4.1 加强学习、充分评估

增加医护人员的重视程度, 充分评估病人术中及术后恢复体位, 使医护人员充分了解PICC置管的特点、有效避免堵管的发生率以及如何应对导管堵塞的情况[3,4]。

4.2 加强宣教

对行PICC置管的病人进行相关知识宣教, 提高病人的护理意识。教会病人每天对导管进行观察, 一旦发现导管内出现新鲜血液或者血凝块需及时报告护士[3,4]。

5 小结

PICC作为临床上常用的置管方法, 具有安全、可靠、经济和并发症少等优点。在置管过程以及后期护理中, 稍有不慎, 就会给病人带来痛苦和经济压力。因此要严格按照PICC置管操作流程进行置管, 医护人员加强学习、加强评估, 进一步了解PICC的特点, 有效预防堵管情况发生。同时加强PICC术后宣教, 使病人和家属对PICC的护理意识进一步提高。重视PICC术后维护, 有效减少并发症。这样可以降低PICC的堵管发生率, 减轻病人痛苦及经济压力, 提高病人的生活质量[5,6]。

参考文献

[1]Sing L, Rosemary S, Diane R, et al.Peripherally inserted central catheters in an acute-care hospital[J].Archives of Internal Medicine, 1994, 154 (16) :1833-1837.

[2]Lionel C, Jeremy F, Colin MA, et al.Peripherally inserted central catheter (PICC) fracture and embolozation in the pediatric population[J].The Journal of Pediatrics, 2003, 142 (2) :141-144.

[3]郑春辉, 王凤, 陈强谱.经外周置入中心静脉导管的并发症及防治[J].中华护理杂志, 2004, 39 (9) :700-702.

[4]吕彦锋, 王瑜.PICC置管常见并发症的原因分析及预防[J].河北医药, 2007, 29 (1) :87-88.

[5]沈建英, 呼宾.经外周插管中心静脉导管临床应用探讨[J].实用护理杂志, 2001, 36 (10) :785-786.

导管堵塞 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年4月-2014年4月在笔者所在医院进行深静脉置管的180例肿瘤患者作为研究对象。整个研究均在患者及其家属的同意签署下进行。将所有患者按照护理方法的不同分为研究组和对照组,其中研究组90例,男47例,女43例,年龄13~76岁,平均(38.6±11.3)岁,疾病类型:肠癌18例,肺、支气管癌24例,乳腺癌10例,肝、胆管癌8例,淋巴瘤20例,胃癌10例;对照组90例,男49例,女41例,年龄16~79岁,平均(40.6±12.4)岁,疾病类型:肠癌16例,肺、支气管癌22例,乳腺癌13例,肝、胆管癌10例,淋巴瘤18例,胃癌11例。两组患者各项一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。

1.2 方法

对照组采用传统的常规护理,护理时先抽出回血,之后采用生理盐水进行冲洗,确保导管内部无回血后再进行输液;之后行常规生理盐水正压式封管。每周进行1~2次局部消毒,按需求更换贴膜,导管接头每周进行1次更换。研究组采用预见性护理,具体内容为,(1)防止沉积性堵管:当输注药物的速度<1 ml/h时或者输注血液、脂肪乳等浓度高的液体时,采用无针头的注射器连接冲管,每隔4 h进行1次冲管;如果输注不通畅,应旋转导管的外端;如果输注速度缓慢,应使用生理盐水进行冲管。(2)防止血栓性堵管:输液结束时,采用肝素稀释液行正压式封管,要密切观察患者的血常规,PLT大于300×109/L者,使用浓肝素进行封管;若患者因较高的胸腔压力剧烈咳嗽时,需要增加一定的冲管频率。(3)防止局部感染:严格按照无菌技术执行,肝素帽要按时更换,贴膜每7天进行更换,穿刺点要保持清洁干燥。给患者更换敷贴时,动作要轻柔,为避免由于拉扯而致导管移位或带出导管,需至下而上撕起敷贴,嘱咐患者穿较为宽松的衣服。(4)防止机械性静脉炎:行PICC置管的患者,皮肤消毒晾干后进行穿刺;穿刺时要动作轻柔,一次性完成;24 h以后每30分钟进行一次湿热敷;24~48 h后,患者在专业人员的指导下抬高患肢,并进行间断性的握松拳锻炼,每天锻炼3次,每次10 min左右。此外,相关的护理人员要进行不少于5节课时的专业培训,并成立固定的专业小组;使用的物品要设立保护性的隔离区域;出院后通过电话随访对患者的置管情况进行追踪,同时对患者的生活进行详细的指导。

1.3 评价指标

护理满意度:根据护理满意度的调查问卷表进行评价,非常满意是指总分≥85分,满意是指总分60~84分,不满意是指总分<60分[2]。满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理

所得数据采用SPSS 19.0软件统计处理,计量资料以(±s)表示,采用t检验,计数资料以率(%)表示,采用字2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者置管后并发症发生情况

两组患者置管后均出现导管相关性血栓、穿刺部位出血、导管移位、导管堵塞等并发症,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2 两组患者护理满意度情况

研究组患者的护理满意度(92.2%)明显高于对照组(70.0%),两组比较,差异有统计学意义(字2=4.4986,P<0.05),见表2。

3 讨论

近几年,临床上肿瘤化疗中深静脉导管常用的护理方法有传统的常规护理和预见性护理[3]。有研究显示,采用传统的常规护理不仅容易发生局部感染、导管移位、导管堵塞、穿刺部位出血、导管相关性血栓、机械性静脉炎和过敏性皮炎等并发症,加上患者非计划性的拔管现象,最终增加患者的负担[4]。本次研究显示,置管后采用传统的常规护理患者的导管相关性血栓、机械性静脉炎、导管移位发生率分别为10.00%、14.44%、16.67%明显高于采用预见性护理,说明采用传统常规护理的效果较差。

有大量学者认为,置管后采用预见性护理可以有效的降低并发症的发生率,患者的满意度较高[5]。预见性护理是在了解患者疾病的病理变化、发展规律和临床表现的情况下,护理人员根据患者的详细情况有预见性的选取防范措施及应对的方法,来降低患者治疗后并发症的发生率,进一步提高护理的质量和安全性[6]。预见性护理主要通过记录患者的置管时间、更换敷料时间、穿刺点变化等情况,从而深入了解患者的住院信息,对出现的紧急情况给予及时处理与治疗,有效降低患者并发症的发生率。数据显示,预见性护理后患者的导管移位、导管堵塞、穿刺部位出血率明显低,其中导管堵塞发生率仅为1.11%。此外,预见性护理后患者的护理满意度高达92.2%,收效良好。

综上所述,预见性护理可以改善肿瘤化疗中穿刺部位出血、过敏性皮炎以及深静脉导管堵塞等情况,满意度较高,值得临床长期应用和推广。

摘要：目的:分析预见性护理在肿瘤化疗深静脉导管堵塞中的临床效果。方法:选取2012年4月-2014年4月180例化疗的肿瘤患者作为研究对象,按照护理方法的不同分为研究组和对照组,各90例。研究组患者给予预见性护理方案,对照组患者给予常规护理方案。记录两组患者置管后出现的导管相关性血栓、机械性静脉炎、导管堵塞等并发症的发生率,并对护理满意度进行比较。结果:两组患者置管后均出现导管相关性血栓、穿刺部位出血、导管移位、导管堵塞等并发症,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05);研究组患者的护理满意度(92.2%)明显高于对照组(70.0%),两组比较,差异有统计学意义(字2=4.4986,P<0.05)。结论:预见性护理可以显著降低肿瘤化疗过程中的导管堵塞、局部感染等并发症的发生率,满意度较高,值得临床长期应用和推广。

关键词：预见性护理,肿瘤,深静脉导管

参考文献

[1]丘德林,黄康华,唐烁帆,等.预见性护理在预防肿瘤化疗中深静脉管堵塞中的应用[J].实用医学杂志,2012,28(19):3298-3300.

[2]陈华俊,肖仕凤.应用预见性护理预防PICC置管后常见并发症的效果观察[J].当代医药论丛,2014,12(11):138-139.

[3]李志英.预见性护理在预防肿瘤化疗中深静脉导管堵塞中的应用[J].当代医学,2015,21(34):89-90.

[4]古凌.预见性护理干预在肿瘤化疗中预防深静脉导管堵塞的效果分析[J].实用临床医药杂志,2015,19(12):38-40.

[5]蒙如闯.预见性护理在肿瘤化疗后白细胞下降中的应用研究[J].航空航天医学杂志,2013,24(4):489-491.

导管堵塞 篇5

关键词：输液港,导管堵塞,原因分析,护理对策

乳腺癌辅助化疗在其综合治疗中发挥着重要作用,乳腺癌根治术腋窝淋巴结清除后,导致患侧肢体不能进行静脉输液,减少了静脉使用范围,而化疗患者通常需要频繁静脉输液,且化疗药物会对其血管及局部组织造成不同程度的损伤,增加患者的身体痛苦及经济负担,从而降低患者治疗的依从性,影响患者治疗效果。植入式静脉输液港(VPA)因其安全、方便、舒适且较其他深静脉导管维护间歇期长,既是患者化疗需要的通道,更是乳腺癌患者的重要“生命通道”,被乳腺癌患者广泛应用。导管堵塞是导管长期留置过程中最常见的非感染性并发症,发生率为1.9%~8%,可分为血栓性和非血栓性[1]。笔者所在科室分别于2014年8月及2015年5月收治了2例VPA导管堵塞患者,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2例患者均为女性,年龄分别为49岁、54岁。均使用巴德单腔输液港7.0F三向瓣膜式导管,输液港底座高10.0 mm,直径24.8 mm,穿刺隔直径10.8 mm。连接巴德专用无损伤针及可来福正压接头。例1患者经右侧颈外静脉植入静脉输液港,已行4周期化疗,例2患者经右股静脉植入静脉输液港,已行1周期化疗。导管堵塞后均采用尿激酶加用三通处理。

1.2 方法

确认导管堵塞后,通过各级医生讨论后,在主管医生指导下溶栓,例1患者导管堵塞12 h后开始溶栓,例2患者导管堵塞24 h后开始溶栓。取下可来福接头,严格消毒VPA导管接头,将三通管预冲尿激酶稀释液(尿激酶10万U加生理盐水20 ml)后连接VPA导管接头。三通管直端关闭后连接装有尿激酶稀释液的注射器,三通管侧端连接50 ml空注射器,用力回抽形成负压后关闭三通管侧端,然后迅速开放三通管直端,尿激酶稀释液因负压进入VPA导管,关闭三通管直端15 min,用三通管侧端的空注射器回抽,若无回血,可反复进行。见回血后回抽10 ml以上血液弃去,静脉滴注100 ml生理盐水,再用20 ml生理盐水脉冲式冲管,10 ml肝素钠稀释液(100 U/ml)正压封管。切忌自行盲目溶栓,在导管未通前不可先用力推注液体,以免将血栓推入血管。

2 结果

2 例患者使用尿激酶溶栓后导管均再通,未出现不良反应。例1患者用时5 h左右,顺利完成6周期化疗后拔管。例2患者用时12 h左右,现已完成2周期化疗,继续使用中。

3 讨论

3.1 原因分析

3.1.1 护士操作因素

具有VPA资质的护士不足,未认真履行专业护士职责是根本原因。美国医疗评审机构委员会(joint commission on accreditation of healthcare organizations,JCAHO)在2000年对美国医疗缺陷的根本原因调查显示,培训和沟通不足是最常见的根本原因,超过50%[2]。该起不良事件中的护士缺乏安全意识观念,未认真履行规范的工作流程和工作方法[3]。例1患者院外输液导致液体完毕时回血至输液器空气滤过器处,未能及时妥善处理,导致整个VPA导管(含输液港底座)完全性血栓堵塞。安丰英等[4]认为在使用及维护过程中,常因冲管、封管方法不正确或没有定期冲管、冲管量不足等原因引起导管堵塞。也有学者报道导管置入血管大约24 h后,便有疏松的纤维蛋白鞘包绕在导管周围[5]。例2患者经右股静脉行VPA置入术,置入的导管较例1长,而冲管液量未增加,每次输液后导管未彻底冲洗干净,使导管内有纤维蛋白鞘附着,当扩展到导管顶端时,形成单向活瓣,导致能抽出回血,液体不能推注,发生导管部分堵塞[6]。因护士检查导管时可抽出回血却不能推注,并未及时上报行相应处理,致使导管形成血栓性堵塞。

3.1.2 药物因素

化疗药物的作用是对肿瘤细胞的特异性杀伤及促使肿瘤细胞凋亡,在此过程中促进了各种促凝物质的释放,改变了凝血因子和自然抗凝物的水平,降低了纤溶活性,损伤了内皮细胞,患者容易发生血栓[7]。目前有明确证据的相关化疗药物有铂类、蒽环类、紫衫醇类、烷化剂等[8]。2例患者均系恶性肿瘤且已进行以上药物化疗。

3.1.3 患者因素

3.1.3. 1 血液高凝状态

目前普遍认为恶性肿瘤细胞中含有癌性促凝物(CP),使肿瘤患者的血液保持高凝状态[4];2例患者均患恶性肿瘤,例1患者因持续高热、液体丢失等造成血液呈高凝状态,以致血栓。

3.1.3. 2 血流缓慢血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态是造成血栓形成的三大要素[9]。其中例1患者因高热乏力致活动减少,卧床休息时间增多,导致血液流速减慢,增加了血栓发生的风险;例2患者经右股静脉行VPA置入术,下肢血液循环较上肢缓慢,因置入后伤口未痊愈、生活未适应,故活动量减少,加重了下肢血流滞缓,增加了血栓风险。

3.2 护理对策

3.2.1 规范管理

建立专人VPA维护小组,加强VPA专业化管理,严格执行资质准入。在全院各病区抽调有一定临床经验、具有高度责任心的护士进行VPA使用及维护标准、流程、操作及基础理论等全面培训,必须经医院护理部考核合格后,方可执行VPA的维护工作,要求定期收集资料、组织学习,并对已经取得资质的人员进行持续的评价。在周末、节假日将小组护士机动排班。质控人员可在晨晚间查房、日间督查、对导管维护门诊患者及病房患者询问感受等进行质控,将所督查的内容在质控会议时进行反馈,对照流程,寻找差距,制定有效措施,积极整改,保持输液港护理质量的持续改进[10]。告知患者及家属维护门诊的地址及时间。当患者出院时,将VPA维护记录本交于患者,并指导其使用方法。无条件回医院维护者,可在笔者所在医院举办的《肿瘤专科护士培训班》学员所在医院进行维护,笔者所在科室提供QQ、微信、电话等方式进行指导。责任护士会进行出院患者电话回访,了解VPA维护情况。制定好使用及维护医嘱、收费模板,张贴于门诊、住院部医生办公桌,便于合理收费,节约时间,减少医患纠纷的发生。

3.2.2 体外试验,统一标准

用10 ml注射器抽吸生理盐水10 ml从可来福正压接头处对经颈外静脉置入者手术拔除导管进行脉冲式冲管时,需用3~5 ml液体能使输入血液后的输液港导管的穿刺座和导管干净。由于经股静脉置入导管者体内导管长度比经颈外静脉置入者长,应彻底冲洗干净输液港导管及注射座内部,并使其充满稀释的肝素钠溶液,这样即使有时患者因某些原因引起血液返流至导管内,也不至于形成血栓堵塞导管,便于护士操作的同时,能最大化的保障导管通畅。根据2013年版《静脉治疗护理技术操作规范》要求,建议冲管液量最小为导管内部容积的2倍,而对于采血或输血,建议使用更大的量。多采用10 ml的肝素生理盐水100 U/ml进行冲管或封管,当去除无损伤针时采用3 ml的肝素生理盐水(100 U/ml)封管。故笔者所在科室统一冲管、封管标准为用0.9%生理盐水20 ml脉冲式冲管,稀释肝素(100 U/ml)10 ml正压封管。

3.2.3 健康教育

VPA将伴随患者整个治疗过程甚至更长时间,调查显示88.8%的患者担心出院后的导管护理。这充分说明做好出院后的健康教育和出院指导的重要性[11]。因此患者VPA长期使用的关键是掌握自我护理知识并在治疗结束后定期到医院进行维护。化疗期间指导患者多饮水、尽量选用新鲜蔬菜水果,食高蛋白、高维生素、低脂易消化饮食,忌辛辣油腻,以避免增加血液黏稠度[8]。保持肢体功能位,指导适当活动,以促进血液循环。小组护士会根据患者不同阶段,不定期通过面对面讲解、发放健康教育手册、科室专家讲座、网络等方式对患者及家属进行健康教育,提高患者认知性及依从性,从而减少相关并发症,保证化疗的顺利进行及安全的导管维护。

3.2.4 心理护理

由于VPA对乳腺癌术后患者不仅是治疗通道,更是重要的“生命通道”。另外,VPA的置入价格较高,一旦发生导管堵塞等并发症时,VPA的继续使用及血栓为患者带来的各种风险,都会对患者及家属造成严重的心理负担及额外的经济压力。加之全身及导管溶栓的过程比较长,更容易加重患者及家属的心理担忧。所以,必须对患者及家属做好解释、安抚等工作。告知患者及家属溶栓的时间会随着导管堵塞时间延长而增加,需要有足够的信心及耐心。正确评估患者导管可使用情况,耐心、细致的为患者进行导管溶栓操作。缓解患者及家属的心理压力,尽量为其节约费用,使其配合治疗护理工作,提高工作效率。

导管堵塞 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组67例75只眼泪道阻塞患者, 其中69例单眼, 6例双眼;男15例17只眼, 女52例58只眼, 年龄由37~71岁, 平均49岁, 病程4个月到25年。

1.2 适应证

泪小管及泪总管阻塞和单纯鼻泪管阻塞;泪道冲洗溢脓及下鼻道粘连、息肉者为禁忌证。

1.3 术前准备

术前行鼻内窥镜检查, 排除鼻腔疾患, 如有下鼻道息肉或下鼻道粘连, 影响鼻泪管开口的下鼻道疾患, 应先予手术治疗。手术前3d, 术眼滴0.3%氧氟沙星眼水, 1次/4h, 并每日用生理盐水5mL+庆大霉素8万U+地塞米松5mg溶液冲洗泪道1次, 用1%麻黄素液滴患侧鼻腔, 每日2~3次。

1.4 方法

手术门诊进行, 术前30min用庆大霉素8万U+地塞米松5mg+生理盐水5mL充分冲洗泪道, 1%地卡因加肾上腺素棉片置入患侧的下鼻道, 收敛下鼻甲和麻醉鼻腔粘膜, 病人取仰卧位, 常规1%地卡因眼液行泪小点表麻, 2%利多卡因1mL作术侧鼻睫神经麻醉, 以泪点扩张器扩大下泪点, 自下泪小管推进带有冲洗功能泪道探针, 触及骨壁后上转90°, 然后往鼻泪管推进, 触及阻塞部位后, 慢慢旋转探针探通阻塞部位, 在鼻内窥镜下见下鼻道鼻泪管开口露出探针头, 然后用加热融化四环素可的松眼膏自穿刺针注入泪道, 边注入边退出穿刺针, 备已消毒硬膜外腰麻管, 取盲端约10cm, 内置扁桃体钢丝, 将硬膜外腰麻管置入已经探通泪道, 在鼻内窥镜下将其下端留于下鼻道, 上端泪点外留2cm左右, 固定于下睑, 并嘱患者注意自我保护, 每周以庆大霉素针8万U和地塞米松针5mg冲洗泪道, 留管期间用抗生素及激素眼水点眼, 术后口服抗生素、强的松3d, 术侧鼻腔滴1%夫嘛滴鼻液, 每周在鼻内窥镜下观察术侧下鼻道, 如有分泌物, 及时清理, 并用庆大霉素8万U+地塞米松5mg+生理盐水5mL充分冲洗泪道1次。留置约4周后拔出硬膜外腰麻管, 一边缓慢拔管一边自硬膜外腰麻管注入加热融化后的四环素可的松眼膏注入泪道, 此后每周自下泪小管注入泪道, 共1个月左右。

2 结果

2.1 疗效判定标准

治愈:无溢泪溢脓, 泪道冲洗通畅;有效:溢泪症状减轻, 泪道冲洗通畅;无效:导管留置脱出, 1个月后冲洗泪道不通。

2.2 治疗结果

3个月后, 其中69只眼治愈, 占92.0%;5只眼有效, 占6.7%;1只眼在导管留置期间脱出, 1个月后冲洗泪道不通, 无效, 占1.3%。

3 讨论

本县为大石山区贫困县, 泪道阻塞是眼科的常见病, 易发展为急、慢性泪囊炎, 严重者可造成化脓性角膜炎, 角膜穿孔, 眼内炎甚至失明, 严重影响患者生活质量。由于泪道本身纤细, 黏膜娇嫩, 一旦损伤或发炎极易形成瘢痕粘连, 最终造成泪道狭窄或阻塞。我科为眼耳鼻咽喉综合科室, 门诊配有耳鼻咽喉内窥镜系统, 近3年来, 我科采用在鼻内窥镜下泪道探通后留置硬外麻醉管, 拔管后泪道内注入四环素可的松眼膏治疗泪道阻塞效果良好, 方法简单。

泪道阻塞经机械探通, 组织损伤的修复从损伤到瘢痕完全软化需3~6个月, 置管1个月仅仅是让损伤的泪道度过了上皮修复阶段, 为防止其在瘢痕收缩阶段重新形成粘连, 应用四环素可的松眼膏不仅起到机械支撑作用, 而且有抗炎抗感染预防瘢痕粘连的作用, 价格还便宜。

治疗泪道狭窄或阻塞, 单纯泪道探通冲洗、单纯泪道置管、挂线等成功率较低;泪道激光、泪道电离子治疗虽然具有成功率高, 出血量少, 并发症少, 颜面不留瘢痕等优点, 但设备昂贵, 基层医院难以开展;泪道永久置管和泪囊鼻腔吻合术一旦复发处理起来比较困难, 其成功率在82%~97%之间[1~4], 与泪道探通后留置硬外麻醉管, 拔管后泪道内注入四环素可的松眼膏的方法治疗泪道阻塞相比疗效没有明显差异。泪道探通后留置硬外麻醉管, 拔管后泪道内注入四环素可的松眼膏的方法治疗泪道阻塞效果良好方法简单, 不需要昂贵的设备, 值得推广。

泪道探通术临床应用较广, 国内有不少报道。传统的泪道探通术由于泪道探通术后, 泪道组织受到不同程度的损伤, 原来阻塞的部分在泪道探通时形成新鲜创面, 在拔出泪道探针后, 受伤部分重新贴近, 有时创面发生水肿、渗出、血管增生形成疤痕组织, 粘连更加明显, 使泪道再度阻塞, 泪道探通失败。本法中采用带有冲洗功能泪道探针作为探条, 其管头及管身圆钝、光滑, 距管头约3mm有两个侧孔, 探通时可以大大减少对泪道粘膜上皮细胞的损伤退针过程自针中往泪道注入四环素可的松眼膏, 可起到润滑及抗炎作用, 用硬膜外麻醉管作为留置管, 其管头及管身亦圆钝、光滑, 置入泪道时不会对泪道粘膜再损伤, 它留置的时间内可以作为泪道管腔的支架, 让泪道粘膜在探通时形成的创面初步修复[5]退出穿刺针及拔管时, 一边缓慢退针或拔管一边注入四环素可的松眼膏, 不但可抗菌消炎, 眼膏内在泪道内滞留时间持久, 延长了药物作用时间, 并具有扩张、支撑泪道, 隔离粘膜创面和润滑泪道的作用, 便于炎症消退后泪道的修复、重建, 避免粘连和预防感染, 从而恢复排泪功能, 同时规则注入庆大霉素、地塞米松混合液, 可以减少泪道粘膜的水肿、渗出、炎症、疤痕组织形成以及激素骤减而引起的反跳, 对急性和慢性炎症有较好疗效。术前行鼻内窥镜检查, 可排除或先治疗下鼻道疾患, 以保证术后鼻泪管开口通畅, 另在鼻内窥镜下操作, 可以防止探通及置管过程中形成假道, 术后在鼻内窥镜下定期检查鼻泪管开口, 可清理鼻泪管开口分泌物保证术后鼻泪管开口通畅。行泪道探通并用硬外麻醉管置管, 置管期间规则用庆大霉素、地塞米松混合液冲洗泪道, 拔管后注入眼膏, 起到了良好的防止泪道阻塞部位探通后再粘连的作用, 操作简单、安全、有效且无并发症, 可重复操作, 患者不用住院, 花费少、痛苦小, 避免了一些手术治疗创伤, 特别适用于基层医院和不宜手术患者, 不失为治疗泪道阻塞的一种好方法。

治疗中, 我们发现病程长, 反复进行过泪道探通的患者, 插管不易成功, 且易形成假道, 其主要原因是泪道黏膜粘连严重, 而最终导致治疗无效。在插管成功患者的治疗过程中, 留置硬膜外麻醉导管过程可出现导管自行滑脱, 如此时泪道冲洗已通畅, 不需再次插管, 否则应及时再次插入导管。在拔管后, 可出现泪小点外翻, 因导管过硬所致, 多可于拔管后自行恢复。术前有慢性泪囊炎患者, 疗效不理想, 应尽可能的使用抗生素控制泪囊炎症, 后再进行插管治疗, 效果较理想。充分做好插管前准备, 包括治疗原发病, 有熟练的操作技术, 合适的器械物品, 是治疗成功的要条件。

参考文献

[1]王智崇, 陈家祺.鼻泪管阻塞治疗现状[J].中国实用眼科杂志, 2001, 19:3～6.

[2]刘岩, 张劲松.激光泪道成形术治疗阻塞性泪道疾病的疗效观察[J].中华眼科杂志, 2003, 9:533～536.

[3]李凤鸣.眼科全书上册[M].北京:人民卫生出版社, 1996.

[4]李凤鸣, 王成业.眼手术并发症原因与处理[M].长沙:湖南科学技术出版社, 1998.