经外周静脉中心置管（共10篇）
经外周静脉中心置管 篇1
经外周静脉置入中心静脉导管 (PICC) 以其使用安全、维护简便、可长期留置等优点越来越广泛的应用于临床[1]。PICC为需进行长期治疗的病人, 特别是使用刺激性强的药物病人提供了舒适且有效的静脉治疗途径, 但成功置入PICC不仅需要病人有良好的血管条件, 还需要置管护士有丰富和娴熟的穿刺技术和临床经验。置管后应常规拍摄胸部X线片确定PICC尖端位置, 其理想位置应在上腔静脉的下1/3段与右心房的连接处。徐晓云等[2,3]报道PICC异位发生率为12.5%, 导管异位是PICC置管中常见的问题, 但置管期间心律失常与晕厥是较为严重和极少见的并发症。现将1例置管期间出现晕厥的病人护理措施总结如下。
1 病例介绍
病人, 女, 61岁, 河南人, 既往无癫痫病史, 无心脏病史, 心电图示窦性心律, 律齐。诊断右侧乳腺癌术后伴右肺癌转移、右胸壁复发转移行胸大肌切除术后, 右锁骨下淋巴结肿大。2012年1 0月2 7日入院, 查体:体温3 6.5℃, 脉搏8 4/min, 呼吸16/min, 血压120/80mmHg (1mmHg=0.133kPa) , 心率84/min。10月29日经左贵要静脉行PICC置管术, 术中导管送入顺利, 当送至20cm~25cm让病人转头时病人能够很好地配合, 当送至预计测量的刻度时没有和病人交流, 进行撤鞘、冲管、消毒等操作, 当上述操作完毕后进行包扎时发现病人口唇发绀、面色苍白、两眼上翻、呼叫病人无反应、小便失禁。此时呼叫医生, 立即给予各项救治措施。经过及时后撤导管、吸氧、监测、抽血化验等抢救治疗护理, 排除电解质紊乱等器质性疾病, 病人意识逐渐恢复, 没有留下任何后遗症, 也没有再次晕厥发生。病人及家属对抢救措施比较满意, 没有纠纷和怨言。
2 护理
2.1 紧急处理
当病人发生晕厥时首先呼叫医生同时给予吸氧, 氧流量3L/min~5L/min, 建立静脉通道, 心电监测显示室性心动过速, QRS波形宽大, 心率182/min, 血压80/50mmHg, 血氧饱和度85%, 立即后撤PICC 11cm (撤出上腔静脉下段) , 减少导管刺激。医生到达后医嘱予2%盐酸利多卡因50mg静脉注射, 当药物抽好核对准备推注时病人心电图示QRS波形宽大消失, 心率100/min, 血压110/70 mmHg, 血氧饱和度90%, 医嘱暂停药物应用。继续氧气吸入5L/min, 2min后病人意识恢复, 口述胸闷, 安抚病人, 10min后病人口唇红润, 呼吸正常, 主诉胸闷有所缓解, 30min后病人完全恢复, 无不适主诉。
2.2 密切观察病情
迅速备好抢救药物和仪器, 进行动态心电监护、血氧饱和度监测等。抽血化验血电解质、心肌酶谱、血常规等有无异常提示, 密切观察有无合并器质性疾病。
2.3 导管护理
当病人病情稳定床边摄片显示导管尖端位于T3上缘水平, 将撤出的导管在无菌条件下缓慢送入5cm, 外露6cm, 再次摄片示导管尖端位于上腔静脉与右心房连接交界的右心耳处, 密切关注在送管过程中有无一过性心悸、胸闷等导管刺激反应和心率、血压改变等, 确保无异常后将PICC继续留置, 妥善固定。更换衣裤和床单, 安置病人。
2.4 心理护理
病人突发晕厥、意识丧失, 因此及时向病人及家属说明晕厥为一过性并发症, 不会带来严重的后果。向病人家属解释病情及发生原理和救护措施, 关心、体贴、安慰病人家属, 消除病人家属的不良情绪, 使其积极配合治疗和护理。告知病人出院后可从事一般日常工作、家务劳动和轻微体育锻炼。
3 讨论
晕厥是指突然发生暂时性广泛性脑供血不足而引起的短暂意识丧失[4]。临床特点是急性起病、短暂意识丧失。根据常见原因可以分为反射性晕厥、心源性晕厥、脑源性晕厥和血管迷走性晕厥等。心源性晕厥是由于心输出量突然降低引起脑缺血而诱发的晕厥, 是最严重的类型, 是否存在器质性心脏病是影响晕厥病人预后的关键因素。从此例病人的临床症状和心电监测及心电图的波形来看可以明确为快速型室性心动过速。快速型室性心动过速引起的心律失常导致心输出量减少而发生的心源性晕厥, 因为导管外露6cm刚好是心房心室的长度距离, 当导管撤出11cm, 没有用任何药物时心电图上的异常波形消失, 心率、血压缓慢恢复, 病人意识恢复。病人病情稳定后再缓慢送入5cm时, 导管尖端位置刚到靠近右心房的右心耳处, 且没有晕厥症状再发作足以说明。心律失常发生机制:导管送入太深直接刺激心房、心室内膜。留置PICC说明书中警告:导管为非心房、非心室导管, 勿将导管头端留置右心房、右心室, 研究表明不宜留置的导管漂浮心房心室内, 导管随心室收缩动作血流不断挤压、撞击而导管直接冲击心室内膜, 使分布在心内膜的心脏自主神经受到刺激, 释放神经递质, 产生微折返[5], 通过心室神经网络传递, 从而触发室性心动过速。另外病人是外地人, 方言很重, 沟通困难, 术中出现不适时没有及时反应;置管者没有主动和病人沟通, 导致没有及时发现病情变化, 病人心室内膜持续受刺激而出现意识丧失的严重后果。
PICC因其为侵入性操作, 具有一定的风险性, 护士应充分评估做好准备, 特别对于年老体弱、合并有肺癌、心脏疾病等病人, 应提前连接心电监护仪, 备好抢救药物和仪器, 术中动态监测心电图, 以便及早发现病情变化和采取相应抢救措施。肺癌病人常因肿瘤阻塞或压迫支气管开口而伴有阻塞性肺炎及不同程度通气功能减退, 机体处于缺氧状态, 易激发心律失常等严重并发症。
PICC专科护士不但要有过硬的PICC穿刺技术, 还要有处理并发症的能力。送管时应轻柔缓慢, 避免刺激诱发迷走神经兴奋的并发症;抢救时应沉着冷静, 忙而不乱, 迅速、准确、有效地给予各种抢救措施, 严密监测病人生命体征, 实施动态监护、抽血化验等, 同时向病及人家属做好解释工作。
健康宣教、及时沟通是减少并发症的前提[6]。置管前询问病人有无晕针、晕血史, 做好心理护理, 消除其紧张情绪。告知病人放松技巧, 特别是肺肿瘤病人, 要告知病人不要憋气, 有任何不适及时说出。穿刺过程中病人因焦虑、不安等情绪变化刺激迷走神经, 导致血管收缩和痉挛[7], 同时可使导管直接刺激血管内膜, 释放神经递质, 产生与交感神经相反的效应[8]。在送管过程中做好与病人的沟通, 及时发现病情变化, 同时密切观察病人面色、呼吸及血压、心率等其他有无异常临床表现, 防止血管迷走性晕厥发生。
PICC置管期间突发晕厥的原因与导管外测量的方法、内置导管长度以及送管速度密切相关, 因此准确体外测量, 缓慢柔和匀速送入导管是避免晕厥并发症的前提。在置管过程中适时与病人沟通、观察病人面色等可及时发现病人病情变化。当病人在置管期间突然出现胸闷、心悸、恶心等不适或血压、心率变化时, 立即后撤导管、氧气吸入、安抚病人很重要。
(本文承蒙心内科张志勇主任的悉心指导, 谨此表示感谢。)
关键词：经外周静脉置入中心静脉导管,导管异位,晕厥,护理
参考文献
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经外周静脉中心置管 篇2
经外周插管的中心静脉导管(PICC)护理技术 ▲目的
1.为患者提供中、长期的静脉输液治疗。
2.静脉输注高渗性、有刺激性的药物，如化疗、胃肠外营养(PN)等。▲实施要点 1.评估患者:(1)询问、了解患者的身体状况、出凝血情况。(2)评估患者局部皮肤组织及血管情况。(3)由医生负责与患者签署知情同意书。2.PICC置管操作要点:(1)做好准备, 保证严格的无菌操作环境。
(2)选择合适的静脉：①在预期穿刺部位以上扎止血带。②评估病人的血管状况,选择贵要静脉为最佳穿刺血管。③松开止血带。
(3)测量定位：①测量导管尖端所在的位置，测量时手臂外展90o。②上腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间。③锁骨下静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向至胸骨切迹，再减去2厘米。④测量上臂中段周径(臂围基础值)：以供监测可能发生的并发症。新生儿及小儿应测量双臂围。
(4)建立无菌区：①打开PICC无菌包，带手套。②应用无菌技术，准备肝素帽、抽吸生理盐水。③将第一块治疗巾垫在患者手臂下。
(5)消毒穿刺点：①按照无菌原则消毒穿刺点，范围穿刺点上下10厘米两侧至臂缘。②先用酒精清洁脱脂，再用碘伏消毒。等待两种消毒剂自然干燥。③穿无菌手术衣，更换手套。④铺孔巾及治疗巾，扩大无菌区。
(6)预冲导管。
(7)扎止血带,实施静脉穿刺：穿刺进针角度约为15-30度，直刺血管，一旦有回血立即放低穿刺角度，推入导入针，确保导入鞘管的尖端也处于静脉内，再送套管。
(8)从导引套管内取出穿刺针：①松开止血带。②左手食指固定导入鞘避免移位。③中指轻压在套管尖端所处的血管上，减少血液流出。④从导入鞘管中抽出穿刺针。
(9)置入PICC导管：将导管逐渐送入静脉，用力要均匀缓慢。
(10)退出导引套管：①当导管置入预计长度时，即可退出导入鞘。②指压套管端静脉稳定导管，从静脉内退出套管，使其远离穿刺部位。
(11)撤出导引钢丝：一手固定导管，一手移去导丝，移去导丝时，动作要轻柔。(12)确定回血和封管：①用生理盐水注射器抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅。②连接肝素帽或者正压接头。③用肝素盐水正压封管。
(13)清理穿刺点，固定导管，覆盖无菌敷料：①将体外导管放置呈“s”状弯曲。②在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血，并注意不要盖住穿刺点。③覆盖透明贴膜在导管及穿刺部位，加压粘贴。④在衬纸上标明穿刺的日期。
(14)通过X线拍片确定导管尖端位置。3.PICC置管后的护理要点:(1)置管术后24小时内更换贴膜，并观察局部出血情况，以后酌情每周更换1-2次。更换贴膜时，护士应当严格无菌操作技术。换药时沿导管方向由下向上揭去透明敷料。
(2)定期检查导管位置、导管头部定位、流通性能及固定情况。
(3)每次输液后，封管时不要抽回血，用10毫升以上注射器抽吸生理盐水10-20毫升以脉冲方式进行冲管，并正压封管。当导管发生堵塞时，可使用尿激酶边推边拉的方式溶解导管内的血凝快，严禁将血块推入血管。
(4)治疗间歇期每周对PICC导管进行冲洗，更换贴膜、正压接头。(5)密切观察患者状况,发生感染时应当及时处理或者拔管。4.指导患者：
(1)向患者做好解释工作，使患者放松，确保穿刺时静脉的最佳状态。(2)告知患者保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜,贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时及时请护士更换。
(3)告知患者避免使用带有PICC一侧手臂过度活动，避免置管部位污染。▲注意事项 1.穿刺时注意事项:(1)穿刺前应当了解患者静脉情况，避免在疤痕及静脉瓣处穿刺。
(2)注意避免穿刺过深而损伤神经，避免穿刺进入动脉, 避免损伤静脉内膜、外膜。
(3)对有出血倾向的患者要进行加压止血。2.穿刺后护理注意事项:(1)输入全血、血浆、蛋白等粘性较大的液体后，应当以等渗液体冲管，防止管腔堵塞。输入化疗药物前后均应使用无菌生理盐水冲管。
(2)可以使用PICC导管进行常规加压输液或输液泵给药，但是不能用于高压注射泵推注造影剂等。
经外周静脉中心置管 篇3
关键词:低出生体重儿;外周穿刺中心静脉置管术
中图分类号:R473172 文献标识码 :B 文章编号:1671-4954(2010)04-285-02
doi:10.3969/j.issn.1671-4954.2010.04.024
新生儿外周穿刺中心静脉置管术(peri pherally inserted central catheter,PICC)目前正在广泛应用,我院已为54例低出生体重儿留置 PICC,取得较好的临床效果,现报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料
2003年4月至2005年3月我院收治新生儿重症监护中心低出生体重儿,留置 PICC54例,男33例,女21例,胎龄28周～35周,日龄出生1h～14d,出生体重760～1520g。
1.2 方法
采用1.9Fr规格 PICC包,将患儿置于开放式抢救台取仰卧位,选择双上肢浅静脉,以肘正中静脉、头静脉、贵要静脉为主。术肢外展90°,常规消毒铺孔巾,按测量结果裁剪导管,取上肢肘部静脉穿刺,见回血后将导管自导引管套末端送入,退出穿刺针,固定外露导管[1]。行 PICC后拍 X光片,确定导管尖端在上腔静脉中上段,即胸骨右缘第2、3肋间。
2 结果
2.1 54例低出生体重儿应用
PICC,均由双上肢静脉穿刺,1次穿刺成功39例,2次穿刺成功7例,3次穿刺成功4例,穿刺失败4例,成功率92.6%。
2.2 行 PICC后通过
X线可准确定位插管深度与所达部位,留置天数长达42d,34例按计划拔管,有12例发生并发症,已得到及时处理。
3 讨论
低出生体重儿常由于发育不完善,出现凝血机制障碍,血管较脆软,管腔较细,胎龄越小,体重越低,血管越细,穿刺过程中常会发生送管困难和出血不止,导致穿刺失败。本组4例穿刺失败胎龄均低于30周,出生体重低于1500g的患儿,3例发生送管困难,1例送管过程中出血不止而致穿刺失败。
PICC置管后由于影响了局部血流,易引起穿刺侧肢体肿胀或机械性静脉炎,本组1例患儿于插管后2d发生穿刺侧肢体肿胀,将该侧肢体包裹保温,湿敷75%酒精或2%雷夫诺尔,暂停 PICC导管输液3d,未见好转,拔管2d后穿刺侧肢体肿胀消退。穿刺后导管的维护是决定留置时间的一个重要因素,PICC穿刺术的感染率是较低的,如出现感染症状时应分析原因,不能轻易断定为导管引起的感染,临床判定正确与否对导管留置时间长短是十分关键的。本组对50例穿刺成功的患儿每日观察穿刺部位,每周更换敷料1～2次,由于患儿在保温箱中,环境温度高,应勤更换敷料,如发现或怀疑有污染,应随时更换敷料,每周更换肝素帽一次。
体表测量是一个参数,由于个体差异及血管路径曲直有区别,所以导管末端位置可能或浅或深,需经 X线定位,本组15例未入上腔静脉,但对外周血管而言,这些静脉相对比较粗大,可通过严密观察,慎重输液,如无异常症状,可继续留置输液。
导管堵塞原因与处理:本组5例发生导管堵塞,是由于人为因素未及时发现导管回血,输入脂肪乳剂等营养液后冲管不及时造成沉积。可用5ml注射器稍加压注射肝素盐水,如果未通应停止输液,不可采用尿激酶溶栓,因为对于低体重儿来说很小的栓子可能会造成机体其他部位的栓塞,必要时原位置换[2]。
导管异位原因与处理:由于血管走行存在个体差异,体位不当或肢体活动常可造成导管异位,本组6例发生导管异位,缩短了 PICC留置时间。发生导管异位后,可继续使用,但应密切观察临床症状,出现异常应及时拔管或原位置换。穿刺后应记录导管型号、剪管总长度、臂围、所穿刺静脉实入导管长度、出血量、体表投影、更换敷料时间;当按计划拔管时,要再次确定导管长度与穿刺时记录的长度保持一致。
总之,低出生体重儿应用 PICC,减少了反复穿刺对低出生体重儿的不良刺激,可有效预防颅内出血,使机体耗能减少,有利于生长发育,有利于患儿得到及时的治疗与护理,有利于提高患儿的生命质量。
【参考文献】
[1]黎玉国,蒋朱明,肠外营养新途径(PICC技术)[ J ].中国临床营养杂志,2004,9(8):181～183.
经外周静脉中心置管 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年5月至2015年5月我院收治的110例携带PICC出院的恶性肿瘤患者作为研究对象,纳入标准:①出院时仅携带PICC管路,无其他管路维护需求;②对本研究内容知情,已签署了知情同意书;排除标准:①合并其他严重疾病;②精神疾病或意识障碍。按照双盲法将患者分为观察组与对照组,各55例。观察组患者中,男30例,女25例,年龄50~82岁,平均(66±9)岁;疾病类型:乳腺癌10例,子宫癌5例,卵巢癌5例,食管癌5例,肠癌10例,肺癌10例,胃癌10例。对照组患者中,男31例,女24例,年龄50~83岁,平均(66±8)岁;疾病类型:乳腺癌8例,子宫癌7例,卵巢癌5例,食管癌5例,肠癌10例,肺癌10例,胃癌10例。两组患者性别、年龄、疾病类型比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2护理方法对照组患者行传统PICC置管相关知识教育,患者每次行导管护理后均予以记录,护理人员根据记录簿上的置管情况对导管状况进行评价,若发现异常及时与患者取得联系,嘱其到院处理。观察组患者在对照组基础上实施延续护理,具体如下。
1.2.1出院前培训在出院前1周,护理人员向患者及其家属传授PICC护理知识与院外自护方法。具体包括:疾病知识宣教,PICC自我观察与护理要点,如何选择冲管封管液与相关配置方法,管路维护方法,康复锻炼时间、频率与方法,如何预防及处理与导管相关的意外情况,日常生活中导管的养护方法。出院前1 d,护理人员以现场模拟的方法巩固患者对PICC导管维护与管理知识的认知,直至其完全掌握。
1.2.2 出院后跟踪
设计PICC维护画册与随访卡,其中随访卡中记录患者信息、PICC置管时间、换药维护情况等,并在明显位置标记院内相关科室联系方式。患者出院后,通过信息、电话、网络等联系方式查阅到院复诊记录、随访卡、家访等方式评估患者置管情况,每周1次。若跟踪期间发现管道出现异常,如导管移位、脱出、折损、堵管等情况,嘱患者及时联系科室或到院就诊。跟踪期间,对于患者及其家属提出的各种疑问,护理人员应及时予以解答,并实施双向反馈机制,以确保置管质量。
1.3 观察指标
比较两组患者出院时PICC相关知识掌握程度及导管脱出、导管相关感染、导管破损、血栓形成及导管堵塞发生情况。
1.3.1 PICC相关知识掌握程度
采用自拟调查问卷对患者出院时PICC相关知识掌握程度进行评估,该问卷包括PICC留置意义、PICC维护知识、并发症观察、社会生活需求、康复知识5个方面,每个方面20分,满分为100分,80分以上为掌握,60~79分为基本掌握,低于60分为未掌握。总掌握率=(掌握例数+基本掌握例数)/总例数×100%。导管脱出:PICC导管完全脱出或从体内向外移动超过5 cm。
1.3.2导管、破损及感染阻塞:输液速度停止或明显减慢,采用0.9%氯化钠注射液无法进行冲管,且不能抽到回血。导管破损:冲封管或输入液体时,导管发生液体外漏情况。导管相关感染:分为局部感染及全身感染,其中局部感染表现为穿刺点出现局部疼痛、红肿、脓性分泌物或渗液,经实验室检查发现为细菌感染;全身感染主要表现为不明原因的寒战、发热,伴有或未伴有白细胞升高,导管尖端和血液培养发现相同细菌。
1.3.3 血栓形成
置管肢体皮肤温度及颜色改变,并伴有疼痛、肿胀感,行血管超声发现有血栓形成。1.4统计学分析采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析,计数资料以百分率表示,组间比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 出院时PICC相关知识掌握程度比较
观察组患者对PICC相关知识的总掌握率显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
注:与对照组比较,χ2=9.340,*P<0.05
2.2 导管脱出、导管相关感染、导管破损、血栓形成及导管堵塞发生情况比较
观察组患者导管脱出、导管相关感染、导管破损的发生率均显著低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05);两组患者导管堵塞、血栓形成发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。
3 讨论
恶性肿瘤是人类健康的重要杀手,有研究发现,恶性肿瘤患者不仅需要承受躯体上的疼痛,且有34%~44%患者易伴有明显的心理障碍及心理应激反应,表现为焦虑、抑郁等[5]。目前,PICC在恶性肿瘤患者静脉给药中具有明显优势,然而大部分患者因缺乏置管知识认识及对操作技术担忧、穿刺时疼痛、置管失败所导致经济费用的担忧,且置管后限制术肢活动而产生的不适感、早期置管所致的疼痛、导管敷料带来的不适感、担心提前拔管等因素,均可加重其不良心理,影响院后携管质量[6]。此外,患者出院后即失去了治疗与护理干预,因缺少相关医疗常识,院外护理操作的准确性较低。因此,探寻一种有效的措施提高携带PICC出院的肿瘤患者对置管的认识程度、降低并发症发生率十分必要。
延续护理是一种新型护理单元,指患者出院后医务人员仍然对其进行随访与跟踪,帮助其获取相关医疗支持,有效强化了护理工作的准确性与时效性。同时,通过延续护理,护理人员能够及时掌握患者的遵医行为与病情进展情况,了解相关治疗与护理工作的落实效果,以便于采取全面的指导方案来改善整体疗效;在延续护理过程中,医护人员可针对患者的疑虑,提出相应解决方案,进一步强化患者的自护能力。本研究结果显示,观察组患者对PICC相关知识的总掌握率显著高于对照组,与相关报道结果一致[7,8]。提示续护理能够强化携带PICC出院肿瘤患者对PICC相关知识的认知能力,为管道的维护提供了有效保障。从并发症情况来看,积极预防PICC相关并发症是确保留管质量的关键。研究发现,虽然诱发PICC并发症的原因较多,但主要与导管应用、日常维护、患者机体情况、生活情况密切相关[9,10]。延续护理不仅能够为患者提供动态、连续、准确的信息,及时探查到院外护理操作中可能存在的问题与差错,还可以详细掌握患者的病情状态与遵医情况,强化其对并发症的认识水平,避免盲目性自护行为,通过规范、正确的护理行为降低并发症发生率[11,12]。本研究中,观察组患者导管脱出、导管相关感染、导管破损的发生率均显著低于对照组。上述结果进一步说明,延续护理可以有效降低PICC相关并发症情况,保证治疗的有效性。
综上所述,延续护理可有效提高携带PICC出院肿瘤患者对其相关知识的掌握能力,降低PICC相关并发症发生率。
摘要：目的 探讨延续护理对携带经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)出院肿瘤患者的影响。方法 选取2013年5月至2015年5月吉林省长春市九台区人民医院收治的110例携带PICC出院的恶性肿瘤患者作为研究对象,按照双盲法将其分为观察组与对照组,各55例。对照组患者行传统PICC置管相关知识教育,观察组患者在对照组基础上实施延续护理,比较两组患者出院时PICC相关知识掌握程度及导管脱出、导管相关感染、导管破损、血栓形成及导管堵塞发生情况。结果 观察组患者对PICC相关知识的总掌握率显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者导管脱出、导管相关感染、导管破损的发生率均显著低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论 延续护理可有效提高携带PICC出院肿瘤患者对PICC相关知识的掌握能力,降低PICC相关并发症的发生率。
外周静脉置管的临床应用及护理 篇5
1PICC的临床应用
1.1危重症患者的抢救：建立一条安全有效的静脉通道对抢救危重症患者至关重要。张静[1]报道，将PICC管应用于重症监护室的患者中，比较PICC外周深静脉置管组（PICC组）与传统锁骨下静脉置管组（锁穿组）发现两组置管成功率大致相同，但在导管留置时间上PICC组平均为21.42d；锁骨组平均为11.22d，在并发症发生情况上PICC组明显低于锁穿组。
1.2在肿瘤化疗病人的应用：PICC能有效降低化疗药物对血管产生的毒性作用，传统的化疗方法因重复静脉穿刺易致血肿和感染的发生，研究显示[2]在运用传统静脉留置针输注化疗药物时，留置时间超过48小时以上者，静脉炎的发生率达66.67%，而运用PICC建立静脉通道，不仅可以减少患者重复静脉穿刺的痛苦，更重要的是可以避免化疗药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激[3]。
1.3在极低体重儿的临床应用：通过对40例极低体重儿行PICC并与37例行外周静脉穿刺术的极低体重儿进行对比研究探讨PICC在极低体重儿运用的临床价值。结果在穿刺次数、住院时间、低血糖的发生率、体重增加方面有显著性差异，提示PICC为临床，特别是为低体重儿提供了一个成功的肠外营养方式。
1.4PICC在早产儿中的应用[4]：吴红燕等将PICC 成功地应用于早产儿，为早产儿的救治开辟了循环通路。避免了反复静脉穿刺为患儿带来的相关缺氧问题、体温问题、感染问题及静脉营养问题，成功地穿刺置管后更离不开全面细致的导管护理、严格的无菌操作技术、正确的封管冲管技术、密切的病情观察及局部观察、换药技术等等。
2PICC置管的护理要点
2.1穿刺静脉的选择： PICC穿刺一般选择表浅易露的上肢肘部静脉，通常贵要静脉为首选，因其管径最粗，静脉瓣较小，在置管体位下是导管顶端到位最直、最短的途径。罗奕[5]将PICC置管患者分为贵要静脉组和头静脉组，两组穿刺成功率分别为92.3%和57.1%，两组留管时间大于30d分别有14例和3例。结果表明，贵要静脉组比头静脉组置管成功率高、留置时间长。
2.2导管的选择：导管的型号应根据病人血管情况及输液要求选择。
2.3实施置管
2.3.1置管前护理：要详细了解病情，制定出周密的护理方案监护及急救物品的准备不可缺少：同时做好家属的解释工作详细介绍PICC导管的性能、置管部位、方法、术后可能出现的并发症等，以取得家属的配合，消除恐惧心理，并签手术同意书[6]
2.3.2穿刺方法：在穿刺前，用2%普鲁卡因0.1 mL 皮下注射，可以减轻穿刺时的疼痛。陆亚红等[7]根据经皮敷贴小剂量复方利多卡因无痛静脉穿刺的引用研究中的原理，采用利多卡因局部麻醉药湿敷于穿刺处45 min，以减轻疼痛。对于肘部静脉显露差的病儿，术中用2%山莨菪碱湿敷局部血管5～10 min，有较好的扩血管作用，显效率高达80%以上。而在新生儿中进行穿刺时，由于1.9 Fr的导管不含导丝，所以穿刺见回血后即停止进针，用镊子轻轻将硅胶导管沿穿刺针头向前推进，直至所需长度，同时缓慢推注等渗盐水[8]。由于PICC置管是从外周直接定位于上腔静脉或锁骨下静脉，其置管路径较长，在置管过程中因静脉瓣或静脉走向等原因可使置管不通畅，出现导管异位[9]。因此，置管后必须拍彩超明确导管走向及导管尖端的位置，提高置管的成功率。
2.4封管方法的改进
2.4.1封管液的选择：封管液的选择是保证PICC管道通畅关键的一环临床上采用的封管液多为肝素和生理盐水。可根据患者不同的年龄段、不同疾病来选择其浓度与剂量， 对于不宜使用肝素的疾病，可使用生理盐水封管，如血小板减少症、血友病及化疗患者。李黎等[10]用生理盐水封管158例，无1例出现堵管现象。
2.4.2 冲管方法：林金香等[11]研究采用快一慢一脉冲方法及增加冲管的频率，每4h冲管一次，虽然增加了冲管频率，但并未增加总的生理盐水的量。采用正压封管的方法，即当剩余最后0.5～1mL液体时，边推注封管液，边退针。因为封管液推注完后再退出针头，会使血液随拔针时的负压倒流入导管内，导致血液凝固，发生堵管[6]。
2.5．置管的时间：目前，在我国中心静脉导管留置时间尚无统一标准，国内文献报道的PICC置管时间最长达456d[12]。有研究显示，PICC的并发症，不随置管时间的延长而增加，故只要留置期间无并发症，不影响留置，就可以延长时间，不必换管。因PICC留管时间长，大部分化疗患者化疗间歇期需带管回家，因此在住院期间应对患者及家属进行有目的的培训，确保PICC置管的安全使用。
3PICC在应用中的问题和处理
3.1静脉炎：静脉炎是PICC最常见的并发症之一，静脉炎的发生早期以机械性静脉炎为主，常出现在穿刺后48～72h。主要因选择的导管型号和血管的内径大小不适宜、导管材料过硬、穿刺侧肢体活动等所致。 在使用导管时，应每天观察穿刺点有无红肿，渗液，触摸穿刺点有无疼痛和硬结，在置管侧肘上4横指处测量上臂周径，若超过置管前数值，则提示可能出现静脉炎，一旦发生静脉炎，应及时处理。如抬高患肢，行热敷或硫酸镁湿敷(3～4次/d，每次至少20min) 。郭丽娟等[13]对置管后采用理疗垫热敷和毛巾湿敷上臂方法进行对比：静脉炎的发生率分别为4%和20%。
3.2导管异位：导管一般异位至颈内静脉、腋静脉或右心房，其中以颈内静脉为最多见。其危害在于可明显增加并发症的发生率。若异位至颈内静脉，距离短时可自行复位，异位距离较长时，可拔出导管5～6cm后，用5～10ml等渗盐水冲管，细软的导管可随回心血流入上腔静脉，或将导管拔出至锁骨下静脉输液。导管过深是比较容易纠正的异位，置管后根据X线片测量出应退出的长度即可。若当时导管未能到达预定理想部位，一般经24h后再摄片，若经证实导管尖端位于上腔静脉后，仍可正常使用[14]。
3.3感染：发生感染与导管维护有关，PICC导管相关的感染主要有三种类型：即局部感染、隧道感染和导管相关的血流感(CR2BSI)。引起导管相关感染最常见的微生物是表皮葡萄球菌，其次是金黄色葡萄球菌。局部感染的治疗主要有理疗、热敷、加强局部护理和换药等，必要时口服抗生素。另外，合适的敷贴也很重要，因其可保护穿刺点，使之清洁和干燥，也可使导管免受外力损坏。秦秀丽等[15]采用栀黄止痛散敷预防性貼敷防治PICC机械性静脉炎。但美国疾病控制中心(CDC)强烈建议，不要在穿刺点常规使用含抗生素的药膏来预防感染，因其会使穿刺点软化。隧道感染发生后，应拔除导管，使用抗生素。治疗CR2BSI时，多数学者主张拔除导管，应用抗生素。发生CR2BSI时是否拔管，应视病人具体情况而定。目前，认为拔除导管的指征为真菌感染、菌血症复发、48 h抗生治疗后血培养仍为阳性及多种病原微生物感染者[16]。护理方面应注意严格无菌技术操作，有责任心，对置管出院患者讲解其维护的重要性，置管过程中派专人维护。
3.4导管堵塞：是并发症中发生率最高的，可达21.3% ，并且随时间的延长而增加，首先要正确合理地利用导管。PICC的导管管腔狭窄，易形成血栓，故不宜经导管输血、抽血[17]，若需输全血、血浆、白蛋白等液体应另辟通道；若系脂肪乳剂引起的阻塞，有文献指出，输注脂肪乳剂时，可将其混合于氨基酸液中，也可将脂肪乳剂与氨基酸通过三通接头一起输注[6]。血栓形成有多种因素，静脉内膜在完整无损的状态下绝对光滑且保持不利于血栓形成的环境，肿瘤患者处于高凝状态，导管作为一种异物可诱发血栓的形成，血栓可在导管的任何位置形成[18]。应用输液泵输注，可以有效预防导管堵塞，维持满意的输液速率，并防止血液倒流；对于连续7天不输液的患者，也应每天用肝素盐水或生理盐水冲管。同时强调正确冲管封管，尽量采用脉冲式动，使冲洗液在管腔内产生湍流，清洁和漂净管壁。封管应采用正压封管；最后，选用带定向阀的导管，Hoffer[19]等进行的随机对照研究表明，带阀导管组导管阻塞率为2.78%；而普通导管组为7.14%； 感染性并发症前者也低于后者。
3.5导管断(破)裂：导管断裂一般有两种情况，即体内和体外部分断裂。前者如撤导丝时损伤导管，送管时镊子损伤导管等；后者主要有加压注射冲管；不正确的固定(如用胶布缠绕导管)或换药不当。导管体外部分断裂可进行修复，严重者应拔管。当体内导管部分断裂时，应立即加压固定导管，用手指压住导管远端血管或上臂近腋窝处扎止血带，明确位置，行静脉切开取出导管。
经外周中心静脉置管术现在更多被广大医护人员和患者认可，临床使用越来越多，穿刺成功的首要条件是要有一条理想的静脉，这也是置管成功的关键[20]利用PICC可以将药物直接输注在血管流速快、血流量大的中心静脉，从而减轻了高浓度、强刺激性药物对血管的损害，保证治疗的顺利进行[21]。PICC操作简单、安全、一次置管成功率高，能提供可靠的静脉通道，提高了护理工作的效率及质量。PICC 为肿瘤化疗患者及长期输液的患者提供了一条无痛性的治疗途径，其特点为：操作快速、方便；维护简单，不限制日常活动；避免反复进行静脉穿刺，从而避免了长期输注化疗药物对血管损伤所致静脉炎的发生，具有很大的优越性[22]。目前PICC的临床应用广泛，在执行置管过程中，护士要具有娴熟的穿刺技术和较强的责任心；认真做好术前评估及健康教育；严格遵守无菌原则、执行护理操作规程及留置导管期间的导管维护工作；对出现并发症能及时分析原因并采取相应的护理措施，是保证置管成功和延长导管使用寿命的关键。
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经外周静脉中心置管 篇6
PICC由于留置时间长,能够安全地输注刺激性药物,减少了患者反复穿刺以及药物外渗的痛苦。但肿瘤患者因PICC并发症而拔管的比例达32.8%～40.7%[2,3],其中局部湿疹发生率最高[4],其易引起局部皮肤的感染,甚至导致菌血症和败血症[5]。
因此,预防和治疗湿疹对维护患者静脉通路和保证治疗的顺利进行具有重要意义。现将PICC致湿疹的护理进展综述如下。
PICC置管处湿疹的临床表现及发生率
PICC导致湿疹的临床表现:湿疹表现为PICC导管及敷贴接触部位局部皮肤发红,周围出现多形性损害,包括水疱、红斑、丘疱疹、丘疹及脓疱等,尤其晚间炙热感和剧烈瘙痒。临床分级:①重度:面积大于10 cm×12 cm,出现水疱、糜烂、渗出,皮肤瘙痒难忍[6];②中度:面积小于10 cm×12 cm,出现散在红斑、丘疹、潮湿,明显的皮肤瘙痒感;③轻度:面积小于5 cm×5 cm,轻微的皮肤瘙痒、红斑。
PICC导致湿疹的发生率:研究表明,PICC所致湿疹的发生率可高达23.08%～24.1%[7,8]。余喜梅等调查研究发现,42例乳腺癌置管患者中,10例置管后出现严重湿疹性皮炎,发生率7.04%[9]。孙晓玲等报道[10],242例置管的肝病患者中,28例出现湿疹,发生率11.57%。
PICC置管处湿疹的发生原因
PICC致局部皮肤湿疹是由于多种外部因素及患者自身易感性共同作用引起的真皮浅层及表皮的反应性炎症。湿疹的发生与多种细胞因子的异常表达而导致超敏反应有关。
性别因素:一般认为女性对皮肤刺激的敏感性高于男性。研究发现,男性的汗腺较女性发达,其对各种刺激反应的敏感性高于女性[11]。
个人体质因素:如糖尿病或过敏体质的患者,易出现局部皮肤瘙痒、潮红、湿疹样小水泡,甚至破裂[12]。
机械因素:PICC导管通常采用医用硅胶材料。机体自身的免疫系统对长期留置于血管内的PICC导管产生免疫反应,机体的肥大细胞、T淋巴细胞、补体可致局部水肿和皮肤炎症反应。
敷料材质因素:PICC穿刺后常规选用3M透明敷料换药,容易使局部湿疹发生几率增加,可能与3M透明敷料较强的密闭性导致的周围湿度增大有关。
放化疗因素:岳志瑛等报道,放化疗后,肿瘤患者机体内环境不稳定、皮肤敏感性增加,易发生湿疹样改变[13]。
物理因素:季节因素,如夏季汗腺分泌旺盛、PICC部位出汗较多等可能加湿疹的发生几率。PICC长时间留置时需频繁更换敷贴,清洗擦拭时引起的物理刺激,消毒液的化学刺激,以及部分患者对敷贴上的黏胶过敏等因素均可导致湿疹的发生[14]。
PICC置管处湿疹的治疗措施
糖皮质激素:糖皮质激素是特异性皮炎的一线治疗药物,地塞米松能降低细胞膜和毛细血管壁的通透性,抑制组胺及其他毒性物质的形成和释放,具有抗炎、抗免疫作用,减少炎症渗出液,轻局部瘙痒、肿胀,皮肤吸收快[15]。地塞米松软膏加纱布敷料换药应用于PICC导管相关严重过敏性皮炎患者有良好的治疗效果。周蕙雅等采用地塞米松注射液5 mg加生理盐水10 mL湿敷治疗PICC置管处湿疹取得了良好的效果[16]。
敷料:①水胶体敷料:潘珊等研究显示,主要成分为羟甲基纤维纳的康惠尔水胶体透明贴的水胶体敷料,具有吸收性和自黏性,是一种闭合性敷料,可形成低氧张力,刺激释放白细胞介素及巨噬细胞,促进局部血液循环,加速炎症消退,有减轻创面疼痛,加快血管内膜修复,提供适宜的温度条件,阻止微生物通过等作用,可有效治疗PICC置管性皮炎[17]。②2IV3000透明敷料:杨国芳等提出使用皮肤保护膜联合IV3000透明敷料治疗PICC相关湿疹疗效显著,皮肤保护膜可有效保护过敏皮肤,阻隔不良刺激,高潮气通透率的IV3000透明敷料可降低皮肤致敏性[18]。③药物联合敷料:a.皮炎平联合银离子敷料:陈梅提出皮炎平能抑制结缔组织增生,减少炎性渗出液,降低细胞膜和毛细血管壁的通透性,抑制组胺及其他毒性物质的形成和释放,具有抗过敏、抗感染作用,可减少局部瘙痒、肿胀[19]。银离子敷贴阻菌透气,吸液性强,低致敏,黏性适中。两者联合应用,对于PICC置管所致局部湿疹疗效确切。b.藻酸盐敷料粉剂联合复方醋酸地塞米松乳膏:王盛菊等发现,对于PICC置管所致局部湿疹,藻酸盐敷料粉剂联合复方醋酸地塞米松乳膏的疗效显著优于复方醋酸地塞米松乳膏,因藻酸盐敷料粉剂能为切口营造一个利于组织生长的微酸、适度湿润、无氧或低氧的微环境,能在创面上形成潮湿、柔软类似凝胶的半固体物质,有效促进生长因子释放,刺激新生毛细血管生长和细胞增殖,提高表皮细胞的移动能力和再生能力。c.糠酸莫米松软膏联合水胶体敷料:王虹发现,对PICC导致的局部湿疹,用糠酸莫米松软膏外涂加水胶体敷料粘贴换药疗效明显。方法:观察组采用糠酸莫米松软膏外涂加水胶体敷料换药,对照组采用氧化锌软膏外擦加无菌纱块覆盖换药,观察组疗效明显优于对照组[20]。d.地塞米松联合康惠尔水胶体透明贴:茹晚霞等研究表明,康惠尔水胶体敷料是根据伤口湿性愈合的理论而研制的一类敷料,其上层表面为聚氨基甲酸乙酯半透膜,可促进肉芽组织的生长及再上皮化,促进伤口的自溶性清创,减少痂皮形成,地塞米松注射液可以保持局部的无菌区域不被破坏,且治疗局部湿疹[21]。方法:观察组用地塞米松注射液5 mg局部涂抹,待干后予康惠尔水胶体透明贴固定导管,对照组用尤卓尔软膏涂抹后,局部用无菌纱布覆盖固定导管。两组比较,差异有统计学意义。
药物联合应用:①周娟报道,先祛除皮肤上的碘伏,再局部涂莫匹罗星软膏和地塞米松针剂,配合纱布敷料换药及冷敷可有效治疗PICC导管相关性湿疹。②龙定梅等认为:观察组用地塞米松和庆大霉素湿敷联合糠酸莫米松外涂加无菌纱布覆盖换药,对照组用炉甘石洗剂加派瑞松软膏外涂,加无菌纱布覆盖换药,两组治疗效果比较,观察组效果显著优于对照组[22]。
氧疗:冯明英等对氧疗组用8～10L/min的氧流量螺旋式吹皮损处,持续20～30 min,吹氧管距离皮肤2 cm,渗液多的可延长时间至湿疹表面干燥,氧疗后换用1/2张超薄型美皮康敷贴覆盖PICC置管处,1次/d。对照组采用除湿疹的中药和炉甘石洗剂外涂,使用3M透明敷料贴或改用无菌方纱4层覆盖PICC置管处,胶布固定,每天换药1次。氧疗组起效最快1h,平均7 d痊愈。对照组起效最快7 d,痊愈时间大于2周,差异有统计学意义[23]。分析原因为,局部高压氧可增加创面的氧分压,改善创面组织的缺氧状态,可降低皮损处毛细血管的通透性,减少渗出液,抑制细菌生长。
窄波紫外线:刘春丽给予患者盐酸依匹斯丁胶囊20 mg/d,复方甘草酸酐胶囊150 mg/d,扑尔敏4 mg/d,局部外涂醋酸曲安奈德益康唑(扶严宁)2次/d,在湿疹处使用窄波紫外线光疗,1 min/次,1次/d,并保持局部皮肤清洁干燥,治疗1d后效果明显,3d后逐渐好转,1周后基本痊愈[24]。
激光疼痛治疗仪:陆美艳等采用激光疼痛治疗仪联合药物治疗PICC引起的湿疹,效果显著[25]。激光治疗仪发出的半导体激光能改善微循环系统,抑制平滑肌紧张,增加毛细血管血流量,减少血小板凝聚,促进渗出物的吸收,加快伤口的愈合。
敷料的选择及更换频次:郭辉等指出,发生湿疹之后换药间隔时间由每周1次增加至每周3次以上,皮肤渗液患者每周2次,不宜使用透气功能不好的透明敷料,应选用透气功能好的手术伤口贴或无菌纱布,换药时要在消毒液完全干燥后才能贴上敷料[26]。
PICC置管处湿疹的预防措施
日常指导:①饮食指导:多吃新鲜水果、蔬菜,多喝水,戒辛辣刺激性食物及海鲜类产品,进食营养丰富、清淡、易消化的食物。②生活指导:每日开窗通风,屋内温度不可过高;在房间中最大限度地减少过敏源,床单被褥选用棉质材料,保持清洁干燥;注意起居生活,穿宽松、纯棉、柔软的衣服,避免在高温高热下户外活动,宜在阴凉通风处休息、活动,以免出汗过多,如果瘙痒剧烈,可用冰袋局部冷敷,禁止用手搔抓。
维护方法:①根据患者局部皮肤的情况和季节,适当调整导管维护的频率。若患者感觉有痒感或局部潮湿时,随时维护,在炎热、潮湿的季节维护2次/周[27]。②消毒皮肤前,为彻底消除局部的油脂、黏胶和污垢,应用酒精棉球或棉棒擦拭导管周围皮肤3遍以上;消毒结束时,挤干最后1个棉球或棉棒后再消毒,确认干燥后再贴敷贴;贴敷贴前,导管和局部皮肤应充分待干。
敷料选择:对于特殊体质的患者,可以通过敷料的选择进行提前干预,防止湿疹的发生。黄勤兰等指出,安舒妥IV3000透明敷贴的潮气通透性是其他透明薄膜敷料的8～10倍,具有防水和抗菌屏障的作用[28]。
健康教育:①做好带管出院患者的健康教育工作,告知其避免剧烈运动而出汗,夏天室温保持在25～26℃;②要加强观察穿刺处皮肤,避免用穿刺侧肢提取重物,如果穿刺点有渗液、脓性分泌物时,应及时查找原因,予以处理[29];③告知患者淋浴时要避免敷贴被淋湿,淋浴前用保鲜膜缠绕穿刺点(保护范围至少10cm)2～3周,边缘用胶布贴紧,若敷贴被淋湿,则立即更换[30]。
小结
湿疹是PICC的并发症之一,目前临床上PICC导致湿疹的因素很多,置管后加强观察、积极预防,对减少湿疹的发生非常重要;对已发生的湿疹采取妥善的治疗和护理,对维护患者静脉通路和保证治疗的顺利进行有重要意义。
摘要：目的:经外周置入中心静脉导管增加了局部湿疹的发生率,预防和治疗湿疹对维护静脉通路和保证治疗的顺利进行具有重要意义。本文从临床表现及发生率、发生原因、治疗措施、预防措施4个方面来总结经外周置入中心静脉导管置管处湿疹的护理研究进展。
经外周静脉中心置管 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例为2008年9月3日~2010年12月6日入住ICU并行PICC的220例危重患者, 其中, 男138例, 女82例;年龄16~92岁。43例入院诊断为复合外伤, 12例各种休克, 5例昏迷原因待查, 66例各种疾病合并呼吸衰竭, 24例颅脑损伤, 1例肺栓塞, 49例脑出血, 8例脑梗死, 4例冠心病急性广泛前壁心肌梗死, 3例心脏骤停, 5例急性呼吸窘迫综合征。穿刺部位:77例贵要静脉置入, 59例头静脉置入, 75例正中静脉置入, 9例股静脉置入。
1.2 材料
采用德国贝朗医疗股份公司生产的PICC包。型号选用贝朗45、75。
1.3 置管方法
置管前向患者及家属解释, 说明置管的目的及注意事项、置管的优点及可能出现的风险, 取得患者及家属的同意, 签好《PICC知情同意书》。准备好物品, 患者取平卧位, 手臂外展90°, 在预期穿刺部位以上扎止血带, 评估患者血管情况[2], 松开止血带。测量双侧上臂中段的臂围 (肘上4 cm) , 测量置入导管的长度, 做好标记;严格按照无菌操作原则, 建立无菌区域, 带无菌手套, 打开无菌包, 由助手协助扎止血带, 实施静脉穿刺:穿刺时进针角度为15°~30°[3], 见回血, 立即放平穿刺针, 送入导入鞘, 再进针0.5 cm, 固定导入鞘, 撤去针芯, 同时指压导入鞘尖端处, 以减少血液流出, 缓慢地将导管置入静脉, 当导管送入预计长度后, 见回血, 冲洗导管, 退出导入鞘。撤出导丝, 将体外导管位置呈“S”形弯曲, 妥善固定, 覆盖无菌敷料[4]。正确连接输液器进行输液, 调整滴速。
1.4 置管后的护理
1.4.1 穿刺登记
科室设“PICC登记本”, 每次做完穿刺后要按要求项目做好记录, 如导管名称、置入长度、穿刺部位、穿刺过程是否顺利、固定情况、臂围、穿刺者姓名、助手姓名、穿刺日期、时间等。
1.4.2 并发症的预防及护理
1.4.2. 1 导管滑脱
妥善固定导管并加强巡视, 特别是对昏迷、躁动的患者更应加以注意, 防止意外拔管;在为患者翻身、变换体位时, 要先将穿刺部位导管安置好再行翻身操作;在挽救时要特别注意保护穿刺部位的正常位置, 由专人负责看护穿刺部位及导管位置。同时要求各班护士要注意观察导管刻度, 判断导管有无滑脱, 做好记录。若敷贴出现卷边、起泡现象应及时更换敷贴, 重新加以固定。
1.4.2. 2 导管堵塞
严密观察输液情况, 注意导管有无扭曲、打折, 及时处理, 以保持输液通畅;临床治疗中尽量避免经导管采血、输血, 如需要输血可另选穿刺部位;若输入高浓度的液体 (如脂肪乳等) , 输入结束后要用生理盐水冲管;注意药物之间的配伍禁忌, 以防不同药物混合产生颗粒而发生堵管。
1.4.2. 3 感染
要求护士在进行穿刺、输液、换药时必须严格执行无菌技术操作。注意保持穿刺点下敷贴清洁干燥, 如有渗血、渗液及污染时应及时更换。PICC置管后的第1个24 h更换一次敷料, 以后每周1~2次常规更换敷料[5]。我们将PICC患者更换敷贴时间写在病室提示板上, 提醒各班按时换药消毒。输液管路要求每日更换1次。
2 结果
本组病例均一次穿刺成功, 静脉滴注升压药、血管扩张药、各种抢救用药及危重患者的各种治疗用药, 保证了治疗用药准确无误地输入患者体内, 为临床危重患者的护理提供了快捷方便的输液方式。本组病例中导管保留时间最短7 d, 最长89 d, 无外渗、感染情况发生。为危重患者的抢救赢得了宝贵的时间, 临床效果满意。
3 讨论
PICC导管为危重患者的治疗和抢救用药及中心静脉压的监测提供了一条快捷可靠的静脉输入途径, 可及时准确地输入各种高渗性和刺激性药物, 避免了患者因长期输液或输注高浓度、高刺激性药物所带来的血管损害, 特别是避免了某些抢救药物对局部组织造成的坏死[6], 减少了反复穿刺给ICU危重患者造成的痛苦, 保证了治疗用药的正确、及时给入。在临床护理中我们还要加强对护理人员的培训, 加强对PICC置管后的管理, 及时预防和发现可能出现的并发症, 及时给予处理, 更好地服务于ICU危重患者。
参考文献
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经外周静脉中心置管 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例58例, 均为男性, 年龄68岁～90岁, 平均年龄76岁。其中老年肿瘤患者27例, 老年慢性病患者31例。
1.2 材料
采用美国BD公司生产的PICC导管包, 型号选用4.0～5.0F.
1.3 PICC置管的适应证
(1) 需要长期静脉输液, 但外周浅静脉条件差, 不易穿刺成功者; (2) 需反复输入刺激性药物, 如化疗药物; (3) 长期输入高渗透性或黏稠度较高的药物, 如高糖、脂肪乳、氨基酸等; (4) 需要使用压力或加压泵快速输液者, 如输液泵; (5) 需要反复输入血液制品, 如全血、血浆、血小板等; (6) 需要每日多次静脉抽血检查者。
1.4 PICC置管的禁忌证
(1) 患者身体条件不能承受插管操作, 如凝血机制障碍、免疫抑制者慎用; (2) 已知或怀疑患者对导管所含成分过敏者; (3) 既往在预定插管部位有放射治疗史; (4) 既往在预定插管部位有静脉炎和静脉血栓形成史、创伤史、血管外科手术史; (5) 局部组织因素, 影响导管稳定性或通畅者。
1.5 方法
1.5.1 静脉穿刺前准备工作
患者评估:置管操作前对患者进行评估, 有利于导管顺利置入和降低并发症。 (1) 操作者要了解患者的皮肤及静脉状况, 以便选择最佳的穿刺点; (2) 了解患者以前是否有锁骨骨折病史, 如果有尽量避开患侧; (3) 了解患者血小板计数、凝血机制是否正常。患者准备: (1) 操作者必须向患者讲述操作过程及配合、并发症及操作的必要性, 患者或家属签好手术同意书, 以确认医患之间的法律责任; (2) 患者沐浴更衣, 尤其注意清洁穿刺部位皮肤, 以防感染[1]; (3) 置管术可以在病床边进行。
1.5.2 血管和穿刺点选择
选择肘部静脉 (贵要静脉、肘正中静脉、头静脉) , 贵要静脉管径粗、直, 静脉瓣较少, 且置管体位下是导管头部到位最直、最短的路径, 为首选血管。而头静脉导管易反折入腋静脉或颈内静脉, 刺激血管及皮肤, 引起无菌性静脉炎, 应尽量少选[2]。穿刺点在肘窝下二横指处。
1.5.3 置管长度
从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再向下至第三肋间隙。58例老年患者置管长度, 从左上肢穿刺置入长度为 (41.50±3.84) cm, 从右上肢穿刺置入长度为 (38.86±3.84) cm.
1.5.4 穿刺操作
患者取仰卧位, 用皮尺测量患者从穿刺部位至上腔静脉的长度, 一般为45 cm～48 cm.选择好穿刺部位后, 扎止血带, 常规消毒, 在血管上方直接刺入血管, 见回血后推入3 mL肝素液, 用左手食指压住穿刺针外套管, 左手中指压住穿刺针尖端上1 cm处的血管, 以防回血, 撤出针芯, 送导管。当导管送入10 cm～15 cm时撤除穿刺套管, 继续缓慢送导管至上腔静脉, 拔出导丝, 连接内盛肝素液的注射器, 回抽见血后推入肝素盐水2 mL, 导管末端予肝素帽封管, 连接输液装置。观察点滴通畅后, 再次消毒导管入口及周围皮肤, 用无菌敷贴覆盖固定。当导管顶端到达肩部时 (为腔静脉汇入头臂静脉处) 有一较大角度, 可让患者头转向穿刺侧手臂, 下颌靠近肩部, 使导管易于进入上腔静脉[3]。
1.5.5 置管过程中遇有阻力时的处理
PICC置管过程中遇有阻力时可采取以下步骤处理: (1) 轻轻拉回导管, 稍旋转导管后再轻柔前插, 以解决导管尖端遇静脉瓣阻挡; (2) 使用生理盐水边加压冲管边前进, 以解决管卷曲在血管分叉处进入主导血管困难的问题; (3) 按要求摆放好头部位置; (4) 减少患者因紧张而导致的血管痉挛, 必要时使用少量镇静剂; (5) 再次确定上肢是否在正确的与躯体呈90°的体位, 并对有关血管轻柔按摩。
1.5.6 封管方法
封管采用正压封管, 即用3～5 mL封管液 (封管液用肝素盐水, 浓度为100 U/mL) 接输液头皮针, 边缓慢推注边退出, 使针头退出过程中导管内始终保持正压状态, 即为正压封管。每次应用完毕务必封管, 不输液的患者每3 d封管1次[4]。对输入黏稠性大的药物如20%的白蛋白、血液、完全胃肠外营养 (TNP) 等, 应选用0.9%氯化钠注射液10 mL缓慢推注后再封管, 以免造成封管失败, 导管堵塞。
1.5.7 穿刺处皮肤的护理
导管置入第1个24 h后更换无菌透明膜, 以后每周换敷料2次。更换敷料时, 常选用碘伏消毒, 用碘伏棉球以穿刺点为中心向外螺旋式消毒, 范围15 cm～20 cm, 共消毒3遍, 以防止细菌经皮下隧道逆行入血。不主张用抗生素膏, 因研究表明抗生素膏的应用与链球菌感染增加有关。
2 常见并发症的护理
2.1 静脉炎的护理
严格无菌操作, 力争一次穿刺成功;消毒时消毒剂不宜过多, 否则消毒剂可沿穿刺道侵入血管造成化学性静脉炎。用生理盐水将手套上的滑石粉冲净, 以减少滑石粉等微粒污染;小心处理纱布等的纤维, 防止其粘到手套和导管上;压迫止血用纱布, 不用棉球。加强置管后的护理, 置管后24 h内应换药1次, 此后每周换药2次。导管脱出部分勿再送入血管内, 以防止局部皮肤表面细菌侵入血管, 造成细菌性静脉炎。
2.2 导管堵塞的护理
(1) 对于长期不输液的患者, 应每周用肝素盐水或生理盐水冲管1次, 更换肝素帽1次。肝素盐水的浓度为100 U/m L.正压封管是预防导管堵塞的关键。 (2) 导管堵塞的处理先检查是否存在导管打折、体位压迫等。导管打折时, 一般阻塞部位在导管的体外段, 经仔细检查便可发现, 解除扭曲和打折即可解除阻塞。血凝性堵塞可用5 000 U/m L尿激酶溶解血栓 (运用“负压技术”) , 或用肝素钠进行脱内鞘治疗。
2.3 导管移位或脱出的护理
预防导管移位关键在于妥善固定导管。更换透明贴膜及肝素帽时, 将导管体外部分直形固定, 可有效防止导管滑脱及体外部分进出体内。另外, 应避免剧烈运动或提重物等;对有纵隔肿瘤或有上腔静脉综合征的患者需慎重置管。
2.4 预防导管感染
严格无菌技术操作是预防导管感染的关键。 (1) 置管时及置管后行各种治疗应严格无菌操作, 注意接头部位消毒、密封, 肝素帽浸泡消毒, 减少导管口暴露的时间和次数; (2) 加强换药, 选择弹性好、黏性大、透明、易观察、透气性好的敷贴, 其可以形成阻挡外来细菌和感染的屏障; (3) 加强营养, 提高抵抗力和免疫力; (4) 保持导管通畅, 采用低剂量抗凝剂和溶栓剂, 预防管腔内血栓形成; (5) 减少导管留置时间; (6) 做好导管维护的健康宣教工作; (7) 加强对局部感染的护理。
2.5 穿刺部位渗血的护理
穿刺前充分评估患者病情, 了解患者血管情况, 掌握置管技术及适应证, 穿刺后24 h内适当限制手臂活动, 可在穿刺点予以消毒纱布覆盖, 后用绷带加压固定。患者下床活动时直接用手按压穿刺点。术侧上肢垫以软枕抬高, 可减少渗血的发生。
3 结果
58例患者均一次置管成功, 导管保留时间为30 d～180 d.
4 讨论
PICC为肿瘤及需要长期输液的患者提供了一条无痛性治疗途径, 但成功穿刺留置导管后应进行细致全面的导管护理, 否则可引起并发症而拔管。因此, 护理人员应掌握PICC常见并发症的预防及护理措施, 以减轻患者痛苦, 缩短住院时间, 有效延长导管的使用时间, 提高患者的生活质量。
参考文献
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经外周静脉中心置管 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2010 年3 月至2014 年6 月我院收治的486 例神经外科PICC患者作为研究对象, 所有患者均符合应用PICC的临床指征[3]。按随机数字表法将患者分为观察组和对照组, 各243 例。观察组患者中, 女112 例, 男131 例, 年龄21~73 岁, 平均 (45.2±2.4) 岁;对照组患者中, 女104 例, 男139 例, 年龄20~79 岁, 平均 (47.5±2.3) 岁。两组患者性别、年龄比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 护理方法对照组患者给予常规护理, 包括基础护理、遵医嘱指导、注意事项指导等;观察组患者在对照组基础上实施全面护理, 具体如下。
1.2.1 心理护理由于患者对PICC知识缺乏了解, 害怕疼痛、置管失败, 易产生恐惧心理, 护理人员应根据患者具体情况, 对其进行相应的心理疏导, 适时讲解使用PICC的优点、可避免的并发症, 以及PICC操作过程, 以解除患者的顾虑, 进而以良好的心态配合置管。
1.2.2 穿刺点护理PICC后24~48 h内应每日更换穿刺点敷料, 进行无菌操作, 先采用乙醇清洁, 再用碘仿消毒;注意观察穿刺点有无红肿, 液体有无渗出, 穿刺点周围有无疼痛或硬结, 导管有无脱出, 体温有无变化;若发现穿刺点有渗血、敷料有潮湿或松动时, 需立即更换, 更换时顺导管方向从下往上揭敷料, 勿将导管带出体外。
1.2.3 导管阻塞护理导管阻塞在PICC并发症中发生率最高, 可达21.3%[4]。输注药物或营养液后, 应立即使用0.9%氯化钠注射液冲洗管腔;对于血栓形成的堵塞, 应先用稀释的肝素盐水轻轻回抽, 切不可用力过猛, 或用尿激酶和0.9%氯化钠注射液进行溶栓, 直至见到回血为止。
1.2.4 健康教育告知患者可以进行适度活动, 但不可大幅度运动, 嘱其出院后每周至医院进行冲管, 更换敷贴;平常穿衣时袖口不宜过紧等。
1.3 观察指标比较两组患者的护理效果和护理满意度。采用我院自制的满意度调查表进行调查, 非常满意:85~100 分;满意:65~85 分;不满意<65 分。总满意度 (%) = (非常满意例数+满意例数) /总例数×100%。
1.4疗效判定标准显效:随访或电话随访半年, 导管处无感染;有效:随访或电话随访半年, 导管伴轻度感染, 护理3~5 d后好转;无效:随访或电话随访半年, 导管处伴中重度感染, 护理无好转。总有效率 (%) = (显效例数+有效例数) /总例数×100%。
1.5统计学分析所有数据采用Rev Man 6.0统计软件进行分析, 计数资料以百分率表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 护理效果比较观察组患者护理的总有效率明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
注:与对照组比较, χ2=3.125, *P<0.05
2.2 护理满意度比较观察组患者对护理工作的满意度明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
注:与对照组比较, χ2=4.968, *P<0.05
3 讨论
PICC的穿刺点位于外周表浅静脉, 可以使用达一年以上, 可最大限度地避免药物外渗对皮肤的损害, 安全性高、维护较方便。国内报道, 导管留置时间最长可保留近2 年[5]。成人PICC导管通常选择贵要静脉、肘正中静脉或头静脉, 贵要静脉管径粗, 解剖结构直, 位置深, 利于置管术的顺利完成。有研究表明, 经贵要静脉行PICC的成功率及留置时间均明显高于肘正中静脉或头静脉[6]。
而对PICC患者实施护理干预可明显提高临床疗效。护理人员需善于理解患者, 耐心细致地讲解操作过程, 帮助患者接受PICC有关知识, 有利于良好护患关系的和谐发展, 严格按照无菌操作[7], 熟练掌握PICC静脉穿刺的技巧, 穿刺后妥善固定导管, 避免穿刺部位活动, 避免穿刺点发生感染, 如果敷料的完整性受损或者存在感染时, 应及时更换敷料和进行护理, 用完导管后及时进行冲管, 避免发生导管阻塞。
本研究结果显示, 观察组患者护理的总有效率明显高于对照组;且患者对护理工作的满意度明显高于对照组, 与有关报道相似[8]。提示对神经外科PICC患者实施全面的护理干预, 可以明显提高患者的护理效果和护理满意度, 对于提高其生命质量具有重要意义。
摘要：目的 探讨全面护理在神经外科经外周静脉穿刺中心静脉置管 (PICC) 患者中的应用价值。方法 选取2010年3月至2014年6月长春市中心医院收治的486例神经外科PICC患者作为研究对象, 按随机数字表法将其分为观察组和对照组, 各243例。对照组患者给予常规护理, 观察组患者在对照组基础上实施全面护理, 比较两组患者的护理效果和护理满意度。结果 观察组患者护理的总有效率明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组患者对护理工作的满意度明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 对神经外科PICC患者实施全面护理干预, 可以明显提高患者的护理效果和护理满意度, 对于提高其生命质量具有重要意义。
关键词：全面护理,神经外科,经外周静脉穿刺中心静脉置管
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经外周静脉中心置管 篇10
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型随机对照试验(RCT),文种限中文。
1.1.2 研究对象采用VPA、PICC作为化疗给药途径。
1.1.3干预措施化疗给药途径采用VPA或者PICC。
1.1.4结局指标首次置管成功率、并发症发生率等方面。
1.2 检索策略
计算机检索CNKI、Wan Fang Data和VIP等数据库,纳入相关试验,检索时限均为从建库至2016年5月1日。检索词包括“植入式静脉输液港、VPA;经外周静脉穿刺中心静脉置管、PICC”等。
1.3 文献筛选、资料提取与方法学质量评价
由2名研究者按照纳入与排除标准筛选文献并提取相关原始资料。纳入研究的方法学质量评价采用Cochrane系统评价手册中的评估工具进行的评估。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出36篇文献,经筛选后纳入6个RCT[2,3,4,5,6,7]。共594例患者,VPA组296例,PICC组298例。
2.2 纳入研究的基本特征和方法学质量评价结果
纳入研究的基本特征见表1。仅有1项研究[6]描述了随机分组方法。所有研究均没有报道盲法及分配隐藏等。方法学质量评价结果见表2。
2.3 系统评价结果
2.3.1 一次性穿刺成功率共纳入4个研究[2,3,5,6]。
郭锦全[2]报道,VPA组一次性穿刺成功率为85.7%,高于PICC组77.0%。何越等[3]报道,VPA组一次性穿刺成功率为87.1%,低于PICC组93.5%。周小芸等[5]报道,VPA组一次穿刺成功率低于PICC组,分别为90.0%和93.3%。郅丽等[6]报道,VPA组一次穿刺成功率低于PICC组,分别为81.6%和93.8%,差异有统计学意义,P=0.015。
2.3.2 置管操作时间仅纳入1个研究。
郅丽等[6]报道,PICC组置管操作时间为(17.22±0.88)min,显著短于VPA组的(20.14±2.68)min(P=0.001)。
2.3.3 置管留置时间共纳入3个研究[4,5,6]。
黄萍等[4]报道VPA组置管留置时间(371±57)d,显著高于PICC组(275±37)d。周小芸等[5]报道VPA组置管留置时间(925.08±567.34)d,显著高于PICC组(207.43±112.28)d。郅丽等[6]报告,VPA组置管留置时间(143±15)d,显著高于PICC组(82±22)d。因此,VPA置管留管时间显著比PICC长。
2.3.4置管并发症6项研究[2,3,4,5,6,7]均报道了并发症发生率。5项研究表明PICC并发症发生率显著高于VPA。仅有一项研究得出相反结论,研究[6]指出VPA组并发症显著高于PICC组,分别为26.15%和3.08%。
3 讨论
PICC与VPA导管均采用医用高级硅胶材料,具有柔软性好、生物相容性高、不会损伤血管内膜、无任何刺激等优点[8,9]。近年来广泛应用于临床,有效降低静脉炎和血栓形成的风险,并有效减少了护士的工作量[10]。基于郭锦全[2]、何越、周小芸、郅丽等人的研究结果显示,VPA一次性穿刺成功率与PICC相似,前者一次性穿刺成功率约为81.6%~90.0%,后者为77.0%~93.8%。然而前者置管时间长,置管相关的并发症发生率低,更能显著提高患者的生存质量。在患者同意基础上,可酌情优先考虑VPA,特别是长时间大剂量化疗的恶性肿瘤患者。但总体来说,由于双盲、分配隐藏、意向治疗分析等研究设计方法难以在护理研究中实现,加之各实验的研究对象、评价方法等方面存在的差异,目前高质量随机对照试验数量较少,因此尚不能有效证明VPA与PICC孰优孰劣。
4 结语
基于目前的研究,VPA的临床优势略胜一筹。但如何更科学选择VPA还是PICC,有待更多设计严格的高质量随机对照研究加以证实。
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