颈内静脉置管术

颈内静脉置管术（共10篇）

颈内静脉置管术 篇1

中心静脉置管已广泛应用于临床,目前右颈内静脉穿刺置管已成为首选的安全穿刺部位。颈内静脉穿刺置管广泛应用于麻醉科、急诊重症等科室,在救危急重症患者时所需的快速扩容、中心静脉压力测定、血流动力学监测、肠外营养、输注化疗药物等方面发挥重要作用。中心静脉置管不但保证了输液的安全,而且预防和降低了静脉炎的发生,减轻了患者的痛苦,也减轻了护理工作量,临床多采用右颈内静脉穿刺置管[1]。传统实施的穿刺方法,属于盲探性操作,失败率高,尤其头颈部体表部位不清楚的肥胖和老年患者常需超声定位才能提高穿刺成功率,并且对于那些低血容量性或者脓毒性休克患者,其静脉处于塌陷状态,传统方法穿刺难度大甚至失败,常需多次穿刺,易造成临近动脉损伤、颈部血肿、气胸等并发症[2,3,4,5]。虽然通过实时超声影像,操作者可以观察到颈内静脉和其周围解剖结构情况,也能观察到进针情况,并将针尖置入静脉而减少误穿动脉情况,但是大约有18%的患者右颈内静脉直径小于5 mm,而且临床中还可以碰见很多颈内静脉塌陷的患者,尤其头部偏转时肌肉或者穿刺针进针压力的压迫可使右颈内静脉受压变扁,甚至超声影像无法显示右颈内静脉[6,7]。文献[8-9]研究表明,即使在超声引导下也有11%的患者穿刺置管失败,有9%的患者发生相关的并发症,并且超声引导技术目前尚不能完全普及,因此在无法开展超声引导的情况下,对于容量欠缺的患者,如何更好的增加颈内静脉直径,提高穿刺成功率并减少相关并发症是一个值得需要探索的问题。本研究旨在探讨中心静脉加压后对静脉塌陷的患者右颈内静脉穿刺置管术的影响,现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年5月-2016年3月需进行右颈内静脉穿刺置管的低血容量性或脓毒性休克患者79例作为研究对象,年龄30~64岁。纳入标准:具有留置中心静脉导管指征并根据休克诊断标准诊断为休克者[10]。排除标准:排除颈部外伤、房室传导组滞、窦缓、严重颅内高压征及穿刺禁忌者。采用前瞻性病例对照研究,将其随机分为对照组(C组)40例和颈内静脉加压组(P组)39例,两组患者的年龄、性别、身高、体重等一般情况比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。患者或者家属均对本研究知情同意,且已经过本院伦理委员会批准。

1.2方法两组患者均去枕水平卧位,选择头低15°~30°Trendelenberg体位,由同一位熟练掌握穿刺技术的高年资医师进行穿刺,均选择环状软骨的水平(中路)进行穿刺。C组常规无菌操作,穿刺初始用一次性10 m L注射器试探穿刺,再予以穿刺针进行穿刺,穿刺针与皮肤成35°~45°,平行动脉对准颈内静脉进针,保持注射器轻度负压,抽到回血时停止进针,进针>3 cm深度如果仍无回血则停止进针,边缓慢退针边回抽,见回血后置人导丝并退出穿刺针、置入导管;P组拟进行穿刺前,予以压迫同侧颈内静脉,具体操作如下:由经过培训的护士在患者左侧食指中指并拢向内下方用力按压颈内静脉,以颈内静脉压瘪为宜,具体为手指放在胸锁乳突肌胸骨头(胸锁关节)外侧紧邻锁骨位置。注意事项:助手和操作者需进行常规手消毒,带无菌手套、穿隔离衣等无菌操作,以2%利多卡因局麻满意后,并可试抽大致确定静脉走行及方向,再用穿刺针穿刺,操作者在进针调整穿刺针时,助手用手压迫同侧颈内静脉,压迫力度以颈内静脉压瘪为宜,注意勿触及颈动脉窦,每一次压迫时间不超过10 s,其余处理同C组。需要注意的是,右颈内静脉压迫后进行穿刺,进针深度变浅,且穿刺针进入血管部分少,静脉加压撤除时针头可因血管弹性回缩而退出血管外,因此本研究中在穿刺针进行抽出血液后可再进针2~3 mm并减少穿刺针与静脉的角度或持续加压至成功置入引导丝。穿刺失败的判断标准为30 min内穿刺未成功、穿刺次数大于10次、穿刺致气胸形成。

1.3观察指标记录两组穿刺失败例数、三次穿刺的成功例数以计算成功率、进退出针过程中回抽血液通畅情况及血肿例数。

1.4统计学处理使用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计学分析,计量资料以(±s)表示,比较采用t检验,计数资料以率(%)表示,比较采用字2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组回血通畅、穿刺失败及血肿发生情况比较P组回血通畅率、穿刺失败率及血肿发生率均优于C组,比较差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.2两组三次穿刺置管成功情况比较P组第1、2次穿刺置管成功例数均多于C组,第3次少于C组,比较差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

3讨论

右颈内静脉盲探穿刺时难度较大,超声引导穿刺时间要比标志定位穿刺时间要短,但超声也难以普及,所以没有超声的条件下,穿刺时应该注意患者的呼吸、体位、头位、颈内静脉管腔过度塌陷和解剖情况等对穿刺置管操作的影响,比如颈内静脉充盈度受呼吸影响明显,吸气末颈内静脉横截面积几乎为零[11]。Karakitsos等[12]研究表明采用Trendelenburg体位、胸内正压和挤压肝脏等方法操作后,能增加右颈内静脉横截面积和颈内静脉压力;相关研究指出,通过另外其他途径也可以改变颈内静脉的横截面积,这些均有利于中心静脉穿刺置管的成功,因此可通过人工机械改变静脉前后径的办法来研究对中心静脉置管的影响[13,14,15,16,17]。

胸锁乳突肌是起于胸骨柄前面、锁骨内1/3上缘,止于颞骨乳突外面,上项线外1/3的颈部最大外侧肌,而颈外静脉由下颌后静脉后支与耳后静脉、枕静脉汇合成,沿胸锁乳突肌浅面斜行向下行,与锁骨中点上方2~5 cm处穿颈深筋膜,汇入锁骨下静脉,颈内静脉与上腔静脉距离很近,压力传导性比较好,加压颈内静脉改变颈内静脉直径的原理在于加压后颈内静脉回流受阻,虽可经过颈外静脉途径代偿但有限,所以会导致该侧颈内静脉扩张、管径增大[18,19]。前路水平穿刺时,因颈内静脉横截面积小,易导致穿刺失败,即使在超声引导下进行颈内静脉穿刺时也有可能穿破内侧血管壁,尤其是静脉塌陷的情况下;后路水平穿刺时,易引起气胸,因此本研究选择右侧环状软骨水平(中路)进行穿刺[20,21]。P组第1、2次穿刺置管成功例数均多于C组,第3次少于C组,比较差异均有统计学意义(P<0.05),提示右颈内静脉加压有助于右颈内静脉穿刺置管术的成功;P组患者在穿刺针进入右颈内静脉时多有落空感、回血压力高,而C组感觉静脉压力和回血压力不明显,P组穿刺针过程中回血通畅率和穿刺成功率均高于C组,血肿发生率也低,考虑P组穿刺在压迫右颈内静脉后直径增大(同一患者加压前见图1,加压后见图2)和静脉内压力较加压前增加,进而有利于穿刺、血液回抽通畅和置入导引钢丝。

综上所述,对于静脉充盈不足的患者,穿刺进针压力及头部偏转时肌肉压迫把比较塌陷的静脉压扁、进针时没有回血后多次穿破颈内静脉也可引起局部血肿,而辅助用指加压操作可增大右颈内静脉管径及横截面积,继而提高盲探穿刺置管成功率和缩短穿刺时间,而穿刺次数减少又会误穿动脉、穿透内侧血管壁、局部血肿或引起气胸等并发症。颈内静脉置管的患者进行指压以后穿刺的成功率明显提高,充分显示了静脉加压方法在颈内静脉穿刺中的高成功率和高效率,也无需昂贵的设备和需要熟练掌握超声技术的医师。

摘要：目的:探讨右颈内静脉加压对颈内静脉穿刺置管术的影响。方法:选取需进行右颈内静脉穿刺置管的低血容量性或脓毒性休克患者79例作为研究对象,随机分为对照组(C组)40例和颈内静脉加压组(P组)39例。所有患者均去枕平卧、Trendelenburg体位和头左侧偏转15°30°,C组进行常规右颈内静脉穿刺置管,P组在C组基础上于患者右侧锁骨上窝靠近胸锁关节外侧凹陷处以食指中指二指并拢向内下方用力按压颈内静脉,以颈内静脉压瘪为宜。记录两组患者三次穿刺置管成功率、回血通畅率、穿刺失败率及血肿发生率。结果:P组穿刺置管成功率、回血通畅率、穿刺失败率及血肿发生率均优于C组,比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:颈内静脉压迫明显有助于颈内静脉穿刺置管术的成功,减少了并发症。

关键词：休克,右颈内静脉加压,胸锁关节,置管术

颈内静脉置管术 篇2

【摘要】 目的 探讨危重幼儿彩超引导下经股静脉行4Fr 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管临床运用。方法 3例危重脑外伤幼儿彩超引导下经股静脉行4Fr PICC置管治疗，由取得PICC置管培训证护士进行操作，在取得家属知情同意下进行操作。置管后进行X 线摄片，确定导管尖端的位置在下腔静脉，采用正确的换药方法和封管方法，加强导管的护理。结果 3例患者的PICC留置时间为15～30 d，穿刺后未出现静脉炎、导管相关感染等并发症。结论 危重幼儿经股静脉行4Fr PICC置管，能在短时间内建立安全、迅速、可靠的血管通路，为危重幼儿抢救，治疗起到关键作用。

【关键词】 幼儿；彩超引导；经外周静脉置入中心静脉导管置管

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.08.049

在外周静脉处置入中心静脉导管，其安全性与重复性得到显著增强，并且其还具有操作简单、导管滞留时间长、护理方便等特点，在很大程度上降低了患儿的并发症发生率。目前，PICC已广泛的应用于临床之上，对于长期输液的患儿的来说具有较好的作用[1，2]。常规的PICC主要以头静脉、肘正中静脉、贵要静脉为主。重症患者尤其是重症幼儿患者，在解剖生理性上具有较大的特殊性，因此，建立良好的静脉通路对于重症患儿来说具有重要的意义。例如，在上肢静脉条件较差的患儿中，可建立经股静脉PICC置管可到达下腔静脉，下静脉属于人体最大的静脉，其直径较长，血流速度快，药物通过下静脉输送至全身，能够降低药物对于血管壁的伤害，减少患儿的不良[3-5]。本院对重症幼儿开展彩超引导下经股静脉穿刺置人4Fr PICC置管于下腔静脉，取得了满意效果。现报告如下。资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1～12月在本院危重幼儿开展彩超引导下经股静脉穿刺置人4Fr PICC导管于下腔静脉，有3例脑外伤伴休克幼儿，分别年龄8个月、10个月、11个月。

1.2 材料和仪器 选用深圳开立科技有限公司生产的超声彩色多普勒诊断仪进行操作，其他物品分别为：① PICC穿刺包（内含无菌手术衣、无菌巾若干、洞巾、无菌止血带、小剪刀、无菌敷贴、纱块等）；② 安尔碘1瓶；③ 巴德PICC导管；④75%酒精，250 ml生理盐水；⑤无菌无粉手套1付；⑥2%利多卡因5 ml；⑦无菌探查耦合剂1支，无菌塑料套若干；⑧1 ml注射器1只，20 ml注射器1只，皮尺1条。

1.3 方法 参与本次操作的所有人员均已取得相应的资格证书，能够熟练的掌握相关仪器的操作，对穿刺有着丰富的经验，医护人员均严格按照无菌理念进行所有操作，并具备良好的心理素质与道德修养。

在进行操作前，核对患儿的基本资料、检查结果、医嘱内容，核实完毕后方可进行操作。①了解患儿的详细病情、凝血功能、血小板计数，符合要求后进行穿刺准备；②安抚患儿家长，向其详细讲述股静脉穿刺置人4Fr PICC置管的优点，以及可能出现的相关并发症，征得患儿家属同意后，让其签署知情同意书。

股静脉穿刺置人4Fr PICC置管的具体操作步骤：寻找到患儿的血管，将止血带扎入患儿的腹股沟处，血管超声仪放置在方便查看的位置，将超声仪的探头置入患儿的大腿内侧，对股静脉的血管横切面进行观察，找到适合进行穿刺的部位，做好标记后进行穿刺准备。让患儿取仰卧位，充分暴露腹股沟，护理人员需要将患儿的肢体固定住，力度不宜太大以免患儿肢体产生淤青，患儿最后的穿刺姿势应为“蛙状位”，这个姿势能够使穿刺侧髋部外展，便于穿刺的进行。对穿刺部位擦拭一遍酒精，三遍碘伏，佩戴好无菌手套后使用生理盐水进行PICC导管的清洗，根据患儿的实际情况选择适合的导针器套件。进行穿刺的医师要协调好手、眼，左手固定探头，右手持针进入，眼睛瞄准显示器，进针的最佳角度为30～45°，若角度太大则会引起送管困难等情况，当显示器显示针刺入血管时，需要立即停止进针，查看患儿的回血情况，若无异常情况发生，则穿刺成功[6-8]。将PICC导管置入患儿体内，成功置入后拍摄X线片，明确管道及头端的位置。

1.4 PICC的观察和维护 ①患儿在进行置管术后需要进行无菌敷贴，?B续敷贴24 h，并观察患儿是否出现不良现象，如渗血、潮湿、污染、破损等。若无异常情况发生，则连续敷贴24 h后改为1周1次透明敷料。先用棉球浸湿乙醇，在贴透明辅料的皮肤四周进行擦拭，由上而下的揭开透明辅料，防止导管被一并拉出[9-11]。②不能使用10 ml以下的注射器对患儿进行封管或者给药，不然会使患儿的PICC导管发生断裂等情况，医护人员及家属也不能对导管进行大力的拉扯，在给予患儿持续输液时，需要每隔12 h进行生理盐水冲管，输液结束后则给予患儿使用肝素钠封管。在注射胃肠营养液以及粘性较高的刺激性药物时，也均需要用生理盐水进行冲管。③输液的接头需要每周更换1次，避免感染的发生，医护人员需要做好相应的护理工作，减少并发症以及不良反应的发生。④医患人员发现输液不畅或是导管发生堵塞时，可用注射器取3 ml生理盐水进行缓慢的推注。⑤医护人员在换班交接时，需要先检查好患儿的导管位置、流通性、固定情况等，并认真交接给下一位当班的医护人员。结果

3例脑外伤患者PICC留置时间15～30 d，穿刺后未出现静脉炎、导管相关感染等并发症。讨论

近年来对于经股静脉行下腔静脉置管的相关研究有许多，综合以往研究结果可知，其风险低、操作简便等特点是有目共睹并达成共识的[12]。在患儿的股静脉处进行穿刺，是因为股静脉血管直径较宽、静脉瓣少，一次性穿刺成功的几率很大，减少了患儿的痛苦。并且，患儿的股静脉周围除了股动脉并无其他重要器官，因此，其安全性得到了极大的提升，穿刺成功后置入导管，药物便能顺利的输入进患儿体内，在并发症的发生率上也得到了很大的降低。

对重症患儿进行股静脉4Fr PICC置管术，能够在极短的时间内建立血管通路，并且在很大程度上保证了这个通路的安全性和有效性。重症患儿可通过这个血管通路进行药物的输送、营养的输送、血液的过滤，对治愈患儿的病情有着重要的意义。在本文研究中，给予3例重症患儿进行股静脉4Fr PICC置管术，并无其他并发症的发生，但股静脉4Fr PICC置管术仍存在相关的并发症，如导管脱落、导管堵塞、感染等，但多是因为缺乏护理和长时间置留导管所致，给予患者全面的护理则不会发生此类并发症[13]。医护人员需要24 h对患儿的生命指标进行监测，并定时清理患儿的局部皮肤，保持干燥。

综上所述，在重症患儿的治疗中，使用股静脉4Fr PICC置管术进行抢救，对患儿疾病的治愈有着积极的促进作用。

参考文献

颈内静脉置管术 篇3

【关键词】血液透析;颈内静脉置管;护理

【中图分类号】R47358【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）05-0111-01

Abstract：

Keywords：

血液透析是终末期肾脏病患者常用的替代治疗措施之一。建立和维护一个良好、稳定的血液循环通路是保证透析顺利进行的首要条件。采用带Cuff涤纶套环长期性颈内静脉留置导管可迅速建立起长期的血液透析通路，具有血流量充足、手术方法简单等优点，适用于造瘘困难、瘘管阻塞及畏惧反复血管穿刺的患者。我院自2009年共收治15例长期颈内静脉置管患者，均按我透析中心制定的工作流程进行精心的护理，取得了满意的效果，现总结如下。

1临床资料

选择2009年11月至2013年10月间15例长期颈内静脉置管的血液透析患者，年龄48～81岁，透析时间为6～32个月;其中左侧颈内静脉置管2例，右侧颈内静脉置管13例。

20护理

21术前护理置管前做好相关检查如血常规、出凝血时间等，拍片了解患者有无颈内静脉狭窄等[1]。向患者及家属讲解置管的目的、方法及注意事项，以取得配合。在患者病情允许的情况下，预先洗头、沐浴。

22透析护理

221透析前的护理透析环境保持清洁，透析前30min进行空气消毒。测量患者体重及生命体征。如体温升高，应请示医生及时处理，防止因透析造成炎症扩散而加重病情，甚至危及生命。透析时，指导病人带无菌口罩，头偏向一侧[1]。留置导管下铺无菌巾，护理人员戴好口罩、帽子及无菌手套，打开包裹导管的纱布，用安尔碘从肝素帽螺旋消毒至管壁外10cm处[2]，弃去动脉导管肝素帽，再次消毒导管端口，用注射器抽出导管内的肝素封管液2ml，将抽出的封管液及残余血液推注在纱布上，观察有无血栓，确认管腔通畅后连接动脉管路，开血泵，血流量为80ml/min～100ml/min，用同样方法消毒静脉端口，并与管路静脉端连接，用无菌巾包裹导管及透析管路外侧，并用止血钳妥善固定，设置参数后开始透析。

222透析过程中的护理透析过程中加强巡视，密切观察患者的血流量、静脉压及生命体征变化[2]，观察隧道口有无渗血，对重症患者应给予心电监护及吸氧。

223透析后的护理用安尔碘棉球从导管口螺旋消毒至管壁外5cm处，连续消毒两遍。用注射器抽取生理盐水20ml，分别以脉冲式快速冲洗动、静脉管腔，防止血液残留。根据导管所示的容量及治疗需要，用肝素钠或其他药物正压封管，更换新的肝素帽，以无菌纱布包裹。

224置管部位的护理观察隧道处皮肤有无出血及感染，导管有无滑脱。用安尔碘棉球以隧道口为中心由内向外消毒周围皮肤，范围应大于无菌敷料覆盖范围，彻底消毒导管外露体外部分后覆盖无菌纱布，并用3M贴膜封贴，固定于胸壁。

23并发症的预防和护理

231感染最常见的并发症。透析前后应严格执行无菌操作，用安尔碘彻底消毒隧道周围皮肤及导管外置部分，置管前3d，将阿奇霉素025g的冻干粉用肝素钠4ml溶解后抽取动、静导管所示的容量正压封管，预防导管感染的发生。每次透析前，观察导管及隧道口周围皮肤有无红、肿、热现象或脓性分泌物溢出，如有上述现象应加强无菌处置，外涂莫匹罗星软膏及口服抗生素治疗至症状消失。透析过程中患者如有寒战、高热等现象，在排除其他病灶的前提下，应首先考虑为留置导管内细菌所致的全身感染，抽取颈内静脉导管内血液进行血常规、血培养检查，根据血培养药敏报告使用肝素加广谱抗生素联合封管，静脉给予联合、足够疗程抗生素治疗2周，治疗1周无效应立即拔管，必要时拔管后继续使用抗生素治疗1周。

232导管堵塞透析前应尽量抽出导管内的肝素溶液，如抽吸不畅可采用尿激酶4万U加4ml生理盐水，按照动、静导管所示的容量缓慢推入导管内，保留30min后抽出被溶解的血凝块，若一次无效，可重复进行。透析结束根据患者情况采取肝素或尿激酶封管，封管后应立即夹闭导管夹，防止血液逆流到导管内发生凝血。对有高凝倾向的病人，透析间期应口服阿司匹林，透析当日停服，以免肝素累加增加出血风险。

233导管脱出记录导管末端距皮肤出口的长度，每次透析前观察有无变化。护士操作时动作要轻柔，换药时应沿导管的方向逆向揭去敷贴，以免牵拉导管。对于躁动及精神障碍的患者，遵医嘱给予镇静剂或约束带约束肢体，防止自行拔管。

234血流不畅多因体位或导管贴壁引起，可给予手法调整、指导患者改变体位，如仍不能改善，可将动静脉管路反接以保证透析顺利进行。

3健康教育

讲解颈内静脉留置导管家庭护理的重要性，教会患者每日导管处换药并观察周围皮肤情况，如有异常应及时就诊。指导患者置管侧肢体避免负重或幅度较大的运动，以免导管移位。保持敷料清洁、干燥，淋浴时将留置导管及皮肤出口处用3M胶布密封避免淋湿[1]。一旦淋湿，立即以无菌换药法进行消毒处理。穿脱衣服时避免牵拉导管使导管脱出，如有脱管，告知患者采取压迫止血法并立即就医。可在衣服的导管部位缝制拉链，以方便换药或透析时使用。告知患者颈内静脉导管应透析时专用，不得经导管进行输液、采血、输血等。如果一定要用，使用后必须按血液透析后导管的处理要求封管，防止堵塞或感染[1]。

4体会

带cuff颈内静脉双腔留置导管由于操作方便，血流充分恒定，置管时间长，易被持续性血液透析患者所接受。护士在操作中严格遵守无菌操作规范，通过细心观察和科学护理，加强患者的健康教育，可减少并发症的发生，延长导管使用寿命，提高患者的生存质量。

参考文献

[1]喻小青.血液透析病人颈内静脉长期留置导管的护理[J].全科护理，2012（10）：2706-2707.

[2]李秀花.血液透析患者长期深静脉置管的护理体会[J].临床医药实践，2011（20）：154-155.

颈内静脉置管术 篇4

关键词：超声引导,颈内静脉穿刺,置管

颈内静脉穿刺置管是一项创伤性的操作技术, 被广泛应用于临床麻醉、急危重患者的抢救、化疗、术后静脉营养以及外周静脉穿刺困难等患者。传统的穿刺方法是利用体表解剖标志定位进行盲穿, 常引起颈总动脉损伤、血肿形成以及穿刺置管失败等。我院超声科采用在超声引导下颈内静脉穿刺, 大大提高了穿刺的成功率, 并且无并发症发生。

1资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年10月至2011年8月本院收治的40例患者, 其中术后患者12例, 肿瘤化疗患者18例, 急危重抢救患者10例。均无颈内静脉穿刺禁忌证。所有患者术前均签署深静脉穿刺置管术知情同意书。

1.2 仪器和材料

采用GE voluson730, 阿洛卡3500彩超多普勒超声诊断仪;福尼亚一次性使用单腔中心静脉导管。

1.3 操作方法

取右颈内静脉穿刺, 患者取仰卧位, 去枕, 并偏向左侧, 使颈部充分暴露, 超声下仔细观察静脉的位置、走行、宽度、血流情况, 测量距体表距离和血管内径, 选择穿刺静脉。确定穿刺方向、角度和深度, 用记号笔作好相应标记, 常规消毒, 铺无菌孔巾, 利多卡因局部麻醉, 探头套无菌护套;边进针边观察超声显示, 显示在颈内静脉内后, 针筒抽回血, 确定穿刺成功, 自穿刺针尾部置入导丝, 退出穿刺针, 沿导丝置入中心静脉导管, 拔出导丝, 再次抽回血, 确保通畅后接输液装置, 导管外翼与皮肤缝合固定, 外用3M敷贴固定, 标注置管日期、时间。

2结果

40例患者中, 在中位法穿刺点平面, 均一针穿刺成功, 成功率为100%, 无局部血肿、气胸、血胸等并发症。其中有1例患者右侧颈内静脉和颈内动脉几乎完全重叠, 即选择左侧颈内静脉穿刺。结果显示超声定位下深静脉置管术成功率明显优于传统盲穿方法, 并且可避免并发症的发生。

3讨论

颈内静脉穿刺置管是临床广泛应用的一项创伤性操作技术, 在临床上应用越来越多, 而传统穿刺方法易损伤颈动脉形成血肿、气胸等并发症, 并且有时难以找到颈内静脉易导致穿刺失败。研究表明超声引导下定位颈内静脉穿刺路径的方法优于采用表面解剖标志定为的方法[1]。超声引导下颈内静脉置管操作具有简便安全, 显像实时直观, 无创伤, 可重复等到优点, 使穿刺损伤小。可在穿刺前对血管进行初步的评估选择, 确定最佳穿刺部位, 穿刺方向、角度和深度, 有利于操作者准确的将穿刺针置入血管腔, 大大提高操作者一次穿刺置管成功率并减少并发症发生。文献报道, 一部分人存在明显解剖异常, 包括静脉很细、与动脉位置关系异常等[2]。另外还有一部分人, 如肥胖、短颈、严重凝血功能障碍、全身高度浮肿、严重低血压、严重脱水、呼吸深大急促、不能平卧等患者, 有置管困难因素[3]。

本研究采用超声预先定位法, 实现了超声仪器的应用与穿刺技术的优化组合, 起到了扬长避短的效果。40例患者中, 在中位法穿刺点平面, 均一针穿刺成功, 成功率为100%, 无局部血肿、气胸、血胸等并发症。大大提高了一次穿刺成功率, 特别对穿刺条件困难的患者, 穿刺时间缩短, 减少穿刺损伤并发症明显下降, 是快速、简便、准确、安全有效具有临床使用价值的方法。

参考文献

[1]吴纯西, 王琦, 刘俊, 等.超声引导下境内经脉穿刺置管术的临床体会.2009年西部麻醉学术论坛论文汇编, 2009, 695-696.

[2]黄养能, 张茂, 杨俭新, 等.超声定位在急诊ICU患者困难深静脉置管中的应用.中华麻醉学杂志, 2006, 26:1047-1048.

颈内静脉置管术 篇5

关键词:低出生体重儿;外周穿刺中心静脉置管术

中图分类号:R473172 文献标识码 :B 文章编号:1671-4954(2010)04-285-02

doi:10.3969/j.issn.1671-4954.2010.04.024

新生儿外周穿刺中心静脉置管术(peri pherally inserted central catheter,PICC)目前正在广泛应用,我院已为54例低出生体重儿留置 PICC,取得较好的临床效果,现报告如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2003年4月至2005年3月我院收治新生儿重症监护中心低出生体重儿,留置 PICC54例,男33例,女21例,胎龄28周～35周,日龄出生1h～14d,出生体重760～1520g。

1.2 方法

采用1.9Fr规格 PICC包,将患儿置于开放式抢救台取仰卧位,选择双上肢浅静脉,以肘正中静脉、头静脉、贵要静脉为主。术肢外展90°,常规消毒铺孔巾,按测量结果裁剪导管,取上肢肘部静脉穿刺,见回血后将导管自导引管套末端送入,退出穿刺针,固定外露导管[1]。行 PICC后拍 X光片,确定导管尖端在上腔静脉中上段,即胸骨右缘第2、3肋间。

2 结果

2.1 54例低出生体重儿应用

PICC,均由双上肢静脉穿刺,1次穿刺成功39例,2次穿刺成功7例,3次穿刺成功4例,穿刺失败4例,成功率92.6%。

2.2 行 PICC后通过

X线可准确定位插管深度与所达部位,留置天数长达42d,34例按计划拔管,有12例发生并发症,已得到及时处理。

3 讨论

低出生体重儿常由于发育不完善,出现凝血机制障碍,血管较脆软,管腔较细,胎龄越小,体重越低,血管越细,穿刺过程中常会发生送管困难和出血不止,导致穿刺失败。本组4例穿刺失败胎龄均低于30周,出生体重低于1500g的患儿,3例发生送管困难,1例送管过程中出血不止而致穿刺失败。

PICC置管后由于影响了局部血流,易引起穿刺侧肢体肿胀或机械性静脉炎,本组1例患儿于插管后2d发生穿刺侧肢体肿胀,将该侧肢体包裹保温,湿敷75%酒精或2%雷夫诺尔,暂停 PICC导管输液3d,未见好转,拔管2d后穿刺侧肢体肿胀消退。穿刺后导管的维护是决定留置时间的一个重要因素,PICC穿刺术的感染率是较低的,如出现感染症状时应分析原因,不能轻易断定为导管引起的感染,临床判定正确与否对导管留置时间长短是十分关键的。本组对50例穿刺成功的患儿每日观察穿刺部位,每周更换敷料1～2次,由于患儿在保温箱中,环境温度高,应勤更换敷料,如发现或怀疑有污染,应随时更换敷料,每周更换肝素帽一次。

体表测量是一个参数,由于个体差异及血管路径曲直有区别,所以导管末端位置可能或浅或深,需经 X线定位,本组15例未入上腔静脉,但对外周血管而言,这些静脉相对比较粗大,可通过严密观察,慎重输液,如无异常症状,可继续留置输液。

导管堵塞原因与处理:本组5例发生导管堵塞,是由于人为因素未及时发现导管回血,输入脂肪乳剂等营养液后冲管不及时造成沉积。可用5ml注射器稍加压注射肝素盐水,如果未通应停止输液,不可采用尿激酶溶栓,因为对于低体重儿来说很小的栓子可能会造成机体其他部位的栓塞,必要时原位置换[2]。

导管异位原因与处理:由于血管走行存在个体差异,体位不当或肢体活动常可造成导管异位,本组6例发生导管异位,缩短了 PICC留置时间。发生导管异位后,可继续使用,但应密切观察临床症状,出现异常应及时拔管或原位置换。穿刺后应记录导管型号、剪管总长度、臂围、所穿刺静脉实入导管长度、出血量、体表投影、更换敷料时间;当按计划拔管时,要再次确定导管长度与穿刺时记录的长度保持一致。

总之,低出生体重儿应用 PICC,减少了反复穿刺对低出生体重儿的不良刺激,可有效预防颅内出血,使机体耗能减少,有利于生长发育,有利于患儿得到及时的治疗与护理,有利于提高患儿的生命质量。

【参考文献】

[1]黎玉国,蒋朱明,肠外营养新途径(PICC技术)[ J ].中国临床营养杂志,2004,9(8):181～183.

颈内静脉置管术 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年10月至2014年3月在武汉大学中南医院麻醉科进行轮转培训的低年资住院医师共20名, 均为应届毕业硕士研究生, 未接受过颈内静脉穿刺置管术培训, 随机分为A组 (超声定位组) 和B组 (盲穿组) 。A组为10名低年资住院医师, 由1名上级医师在便携超声引导下带教右颈内静脉穿刺置管术, 穿刺总例数200例;B组为10名低年资住院医师由1名上级医师盲穿下带教右颈内静脉穿刺置管术, 穿刺总例数200例。两组培训时间均为3周。2名上级医师均为高年资副主任医师, 均经过集中统一带教培训。穿刺对象的选择为同期在我院行择期非头颈部手术患者400例 (男188例, 女172例) , 年龄18~65岁, 体重指数18~28, ASA分级Ⅰ-Ⅲ级, 排除颈部运动受限, 凝血机制严重障碍, 门脉高压, 血气胸, 心脏病和血管病变等患者。

1.2 方法

所有患者均采用右颈内静脉入路, 全部使用单腔同一规格导管 (ARROW公司) 。A组采用便携式超声MAXX型 (Sonosite公司) 扫描进行颈内静脉定位。常规消毒皮肤, 超声探头均匀涂抹耦合剂, 再用无菌手套套在超声探头上, 将其置于胸锁乳突肌三角顶点, 探头横切扫查颈内静脉, 观察其管径, 深浅, 走向, 及其与颈总动脉的关系, 穿刺引导线对准右颈内静脉中心点, 穿刺针于探头中点进针, 同时观察穿刺声影, 确定进针位置, 注射器负压回抽, 见暗红色血液时停止进针, 放导丝然后置入导管。B组采用传统的体表解剖标志定位, 穿刺径路取中路法, 即穿刺点位于胸锁乳突肌三角的顶点, 用左手触及右颈总动脉搏动定位动脉走向, 在定位点外旁开0.5~1cm进针, 穿刺针体与皮肤约呈30°, 针尖方向与动脉走向平行, 直接指向尾端或胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘。注射器负压边回抽边进针, 回抽有暗红色血液时停止进针, 置入导丝和中心静脉导管。穿刺针于同一个穿刺点一进一退为一次穿刺。三次穿刺不成功则记录为穿刺失败, 改由代教老师穿刺。分别记录两组一次穿刺成功率、穿刺总成功率及并发症 (血胸、误穿动脉、血肿、气胸等) 情况。

培训结束后, 对两组低年资住院医师进行主观问卷调查, 记录并分析其对教学满意度, 颈部解剖结构掌握程度, 操作自信心, 及进一步学习超声引导下临床操作兴趣等情况。

1.3 统计学处理

采用SPSS13.0软件进行统计学处理, 数据以均数士标准差表示。计数资料采用2检验, 计量资料采用单因素方差分析, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组学员一次穿刺成功率为42%, 穿刺总成功率为71%;B组学员一次穿刺成功率为15%, 穿刺总成功率为58%。与B组相比较, A组学员一次穿刺成功率及穿刺总成功率均明显增加 (P<0.05) , 穿刺置管并发症发生率明显减少 (P<0.05, 见表1) 。

与B组学员比较, A组学员认为超声引导可显著提高教学满意度, 加深对颈部解剖结构的理解, 增加血管穿刺操作自信, 同时激发对其它超声引导可视化操作技术的学习兴趣和热情 (P<0.05, 见表2) 。

注:与B组比较, P<0.05

注:与B组比较, P<0.05

3 讨论

近年来, 可视化技术在医学领域越来越多的得到应用。 (2) 大量研究表明, 超声引导下行深静脉穿刺可直观地观察穿刺针在体内甚至血管内的走向, 有效提高穿刺成功率, 减少并发症发生率。 (3) 尽管临床上超声引导的深静脉穿刺技术已得到众多麻醉医师的亲睐, 但是, 此项技术尚未成为深静脉穿刺置管教学的常规内容。我们将超声引导这种可视化技术引入颈内静脉穿刺置管术的教学后有如下发现。首先, 超声使医学教学过程更加生动, 吸引了学生的注意力, 使学生对颈部解剖位置的理解和感觉更加形象, 对教学过程记忆更加深刻, 提高了教学的效果和学生学习的效率。其次, 现在医患关系日趋紧张, (4) 临床上由于顾虑深静脉穿刺的并发症, 带教老师对学生进行颈内静脉穿刺置管的操作有很大的心理压力。因为使用传统盲穿方法, 仅依赖常规的体表解剖学标志定位穿刺, 学生在操作时, 老师看不到穿刺针在体内的确切位置, 不能实时地掌握学生的穿刺情况, 往往导致学生动手机会减少, 穿刺时紧张犹豫, 严重影响学习效果。但在超声引导下, 带教老师可以清楚地看到穿刺针在体内的位置, 方向和深度, 实时地提示学生进行调整, 可控性强, 有效降低各种并发症的发生率, 同时, 明显地缓解师生双方的紧张情绪, 增加学生操作自信心, 有利于学生们快速掌握颈内静脉穿刺置管技术。再次, 在临床教学过程中, 让学生了解, 掌握先进的临床技术, 是我们在教学中与时俱进、不断更新的体现。我们在超声引导下的颈内静脉穿刺置管术教学实践中发现, 一方面, 培训激发了学生对超声引导下的其他操作技术 (如神经阻滞, 动脉穿刺) 的学习热情;另一方面, 也为学生进一步学习这些技术奠定了良好的实践基础。因此, 采用超声引导下颈内静脉穿刺置管术教学较传统的教学方法更具优势。

此外, 我们在这次教学中也发现, 超声引导下穿刺技术, 需要学生将解剖理论知识在脑海中还原为三维立体结构, 再与手中探头操作, 屏幕声像图表现相互配合, 做到“脑-眼-手”有机结合, 在培训初期, 有一定难度。如果能在接触病人之前, 采用学习软件和模拟人进行预培训, 可能大大地提高培训效率, 使之成为更加科学、高效、成熟的教学模式。 (5)

可视化操作是临床麻醉发展的必然趋势。我们将便携超声应用到临床麻醉的带教过程中, 对颈内静脉穿刺置管术的学习起到了很好的效果。我们相信, 超声和其他的可视化设备将越来越多地应用于麻醉学临床教学, 通过不断积累经验, 可视化技术在提高教学质量方面将发挥更大的作用。

摘要：可视化操作是临床麻醉发展的必然趋势。在住院医师培训中应用超声引导进行颈内静脉穿刺置管术教学, 有效提高教学效果和学生学习效率, 增强学生操作自信心, 激发学生对可视化操作的兴趣, 为麻醉科临床教学开拓新思路。

关键词：超声引导,颈内静脉穿刺置管,可视化

注释

1董如建, 刘海舟.超声引导在困难颈内静脉穿刺置管术中的应用[J].当代医学, 2010.16 (6) :71-73.

2黄飞, 卢榜裕.微创外科——外科学临床教学的新领域[J].微创医学, 2008.3 (2) :167-169.

3Patil V, Jagar S.Ultrasound guided internal jugular vein aces in children and infant:a meta-analysis.Paediatr Anaesth, 2010, 20 (5) :474-475.

4李琦, 马维红, 彭凌湘.临床见习教学中各参与方权益保护的探讨[J].广西医学, 2010.32 (9) :1136-1138.

颈内静脉置管术 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

100例患者, 男47例, 女43例, 年龄20～81岁;休克血容量不足28例, 肿瘤化疗患者32例, 监护室长期输液患者16例, 肝脏手术10例, 肾透析患者8例, 外周静脉难以开放6例, 所有患者均由同一有经验的麻醉科医生实施, 试穿5次未成功者定为穿刺置管失败。随机分为A组 (超声定位组) 和B组 (盲穿组) 。

1.2 方法

所有患者均采用右颈内静脉入路, 全部使用单腔同一规格导管 (ARROW公司) 。A组采用便携式超声ilook-25型 (Sonosite公司) 扫描进行颈内静脉定位, 通过二维显像观察颈内静脉走行宽度, 确定进针最佳位置、角度及深度后, 常规消毒皮肤, 超声探头均匀涂抹耦合剂, 再用消毒避孕套套在超声探头上, 将其置于胸锁乳突肌下缘, 紧靠穿刺点的内侧, 取动静脉横截面图, 清晰显示颈内静脉, 穿刺针进针角度30°～45°, 进针点在探头侧1～2cm处, 在穿刺针沿着超声中显像静脉插入, 回抽有血时放导丝然后置入导管。B组通过不同径路 (前路、中路、后路、低位颈内静脉) 进行盲穿。分别记录两组穿刺成功数、总成功率、并发症 (血胸、误穿动脉、血肿、气胸等) 情况。

1.3 统计分析

采用SPSS11.5软件进行统计学处理, 两组率的比较采用χ2检验。

2 结果

A组穿刺置管均获成功, 明显优于B组46例穿刺成功 (P<0.01) (表1) ;A组并发症 (血胸、误穿动脉、血肿、气胸) 显著低于B组 (P<0.05) (表2) 。两组无其他并发症。

3 讨论

颈内静脉穿刺置管术已被广泛应用于深静脉营养、尿毒症透析、肿瘤化疗、内科长期输液及大手术危重患者[1]。围术期用于输血输液、给予血管活性药物以及测定中心静脉压, 给术中麻醉管理提供了诸多便利[2]。当穿刺条件不理想, 解剖标志不清楚, 颈内静脉穿刺置管便变得十分困难, 盲穿失败率和并发症发生率十分高。甚至增加误伤臂丛神经、星状神经结、隔神经、喉返神经机会, 影响患者的康复, 严重的甚至导致死亡[3]。

注:与B组比较, P<0.01

注:与B组比较, P<0.05

目前超声引导下颈内静脉穿刺置管采用无创定位技术, 显像实时直观, 对血管进行准确定位, 大大提高了置管首次穿刺成功率。Oguzkurt等在最近的一项类似研究中也肯定了超声引导下行颈内静脉穿刺置管具有安全、有效和不良反应少的优点, 在凝血功能异常、静脉顺应性差及同一侧颈内静脉已有多次置管史等高危患者中也能安全实施[4]。而且超声引导定位后可清晰同步显示穿刺针的走行情况, 根据超声显像及时调整进针方向, 从而避免并发症发生。另外置管后可通过超声观察导管在上腔静脉位置深度, 避免因导管留置于心房心室内而致心律失常。B组盲穿法误穿动脉及局部血肿发生率高, 使用超声引导下行颈内静脉穿刺的方法可指引判断动、静脉, 避免误穿入动脉。对于动静脉解剖异常或难以穿刺者尤为有效[5]。本文B组总并发症发生率高达18%, 与穿刺难以准确定位而盲试次数大大增加有关。有研究显示, 疑难病例或婴幼儿最好用超声定位, 这样可减少穿刺并发症概率, 穿刺时间也能缩短[6]。

综上所述, 应用超声引导定位法进行颈内静脉穿刺置管是一种快速简便、安全有效的方法。

摘要：目的 评估超声引导应用在颈内静脉穿刺置管术的临床价值。方法 将100例颈内静脉穿刺患者随机分为2组, A组50例采用超声引导穿刺, B组50例盲穿, 观察并比较穿刺成功率及并发症。结果 A组穿刺置管均获成功, 明显优于B组46例穿刺成功 (P<0.01) ;A组并发症 (血胸、误穿动脉、血肿、气胸) 显著低于B组 (P<0.05) 。结论 超声引导应用在颈内静脉穿刺置管术中, 是一种安全、有效的方法。

关键词：超声引导,颈内静脉,穿刺置管,并发症

参考文献

[1]董如建, 刘海舟.超声引导在困难颈内静脉穿刺置管术中的应用[J].当代医学, 2010, 16 (6) :71.

[2]庄心良, 曾因明, 陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社, 2003:916-955.

[3]Cheri A, SuIek M D.Head rotation during internaI jugular vein cannuIation and the risk of carotid artery puncture[J].Anesth Analg, 1996, 82 (2) :125-128.

[4]Oguzkurt L, Tercan F, kara G, et a1.US-guided placement of temporary internal jugular vein catheters:immediate technical success and complications in normal and high-risk patients[J].Eur J Radiol, 2005, 55 (2) :125-129.

[5]张野, 顾尔伟, 张健.麻醉风险与并发症[M].合肥:安徽科学技术出版社, 2008:468.

颈内静脉置管术 篇8

1 资料和方法

1.1 临床资料

344例患者中, 男208例, 女136例, 平均年龄48.5±8.72岁。穿刺指征:血液透析、输血、补液、监测中心静脉压。将患者随机分为观察组196例和对照组148例, 指定同一人操作, 均穿刺右侧颈内静脉。两组患者年龄、性别、病种、病情轻重等情况, 经统计学检验, 差异无显著性意义 (均P>0.05) 。

1.2 穿刺置管术方法

两组患者穿刺前均进行心理护理, 解释穿刺目的、置管方法, 术中配合情况, 并在手术同意书上签字。对照组采用常规穿刺置管术[2], 即穿刺时患者取去枕仰卧位, 右肩下垫一小枕, 头转向对侧, 以暴露穿刺血管。观察组术前先征求患者意见, 取随意舒适卧位。观察组196例, 其中取平卧头垫枕位98例, 床头抬高15～30°50例, 左侧卧位48例。196例患者肩下均不垫小枕, 头均转向对侧。两组患者操作时术者均站于患者头侧, 戴口罩, 戴无菌手套、常规消毒、辅巾, 选择进针点在颈总动脉搏动点外缘0.5～0.8cm即胸锁乳突肌与颈外静脉交点处。此时, 对照组针头与矢状面成30°角, 针尖指向胸锁关节负压进针, 常能抽到大量暗红色静脉血, 操作者接着左手固定针栓及注射器, 右手快速导入导引钢丝, 致所需长度时, 进行扩皮、放置导管、缝合、包扎固定后协助患者取舒适体位。观察组由于患者肩下不垫小枕, 甚至头部抬高, 穿刺部位凹向前, 影响了进针角度, 此时, 操作者可根据患者体位调整进针角度并负压进针, 见大量暗红色静脉血后快速导入导引钢丝, 至所需长度后即由助手根据患者舒适度调整体位, 再进行扩皮、放置导管、缝合、包扎固定。

1.3 判断标准

舒适判断标准:术中患者安静, 体位不移动, 置管过程无不适主诉。不舒适判断标准:置管过程患者体位移动, 不能耐受术者所需的体位, 不断询问操作是否很快结束或请求暂停操作。穿刺成功判断标准:一次成功:一针抽中颈内静脉血液为一次置管成功;二次成功:一针未能抽中颈内静脉血液, 针尖退至皮下后再穿刺成功;三次成功:一针未能抽中颈内静脉血液, 针尖退至皮下后再穿刺奕未成功, 再退至皮下后穿刺成功;不成功:因多次穿刺不成功造成局部血肿而改其它入路穿刺。

1.4 统计方法

置管时间采用均数±标准差 () 表示, 两组间比较采用t检验, 术中舒适情况及穿刺成功情况比较采用χ2检验。

2 结果

2.1两组患者置管时间比较, 观察组明显少于对照组, 有统计学意义 (P<0.01) , 见表1。

2.2 两组患者置管过程中舒适情况比较观察组明显较对照组舒适, 有统计学意义 (P<0.01) , 见表2。

注:与对照组比较, *P<0.01

2.3 两组穿刺成功情况比较

观察组成功率明显高于对照组, 有统计学意义 (P<0.01) , 见表3。

3 讨论

颈内静脉起自颅后窝后部, 最初在颈内动脉外侧行走, 然后转至前外侧, 在胸锁乳突肌下段位于其两脚间, 在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成无名静脉, 几乎全长均为胸锁乳突肌覆盖。对照组取去枕仰卧位, 右肩下垫一小枕, 头转向对侧, 此体位属于强迫体位。患者由于疾病的原因, 很难长时间采取强迫体位配合术者操作, 患者稍微移动一下便会引起穿刺针滑出血管外而影响操作者穿刺的成功率。而观察组术前先征求患者意见, 取舒适卧位 (颈内静脉是头颈部最大的静脉, 体表位置变移小, 不因转头而改变[3]) , 且导入导引钢丝至所需长度后即由助手根据患者舒适度调整体位, 大大缩短了强迫卧位 (头转向对侧) 时间, 因而患者能很好配合术者操作, 进一步提高了穿刺的成功率。

参考文献

[1]张承华, 董发团, 麻伟青.右颈内静脉穿刺置管术在临床麻醉中的应用[J].人民军医, 2006, 49 (11) :645.

[2]樊寻梅, 何庆忠.实用急救与危重症抢救技术图解[M].人民卫生出版社, 2000:35.

颈内静脉置管术 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者59例, 男35例, 女24例, 年龄25～69岁, 其中慢性肾功能衰竭39例, 急性肾功能衰竭15例, 急性药物中毒2例, 高钾血症2例, 急性左心功能衰竭1例。

1.2 穿刺方法

患者取平卧位, 头部后倾30°, 头偏向左侧45°, 右肩下垫一小枕, 于右侧胸锁乳突肌内缘与甲状软骨水平线交点作穿刺点。常规消毒、铺巾、局麻, 术者左手食指触到颈内动脉后, 向后向左推开颈内动脉, 连接注射器的穿刺套管针, 负压进针, 以35°～45°角进针, 进针约1～1.5cm, 不宜过深, 如进针>2cm, 可负压慢慢退针, 有暗红色血液回流后, 退出注射器, 送入钢丝, 沿钢丝送入扩张管, 退出扩张管后送入双腔管, 然后拔出钢丝, 回抽, 静脉管端有回血后注入肝素钠盐水, 套上肝素帽, 将导管缝在皮肤上, 固定于耳后。

2 结 果

均为右侧颈内静脉穿刺, 1次成功率为97.5%, 导管留置时间5～45d, 平均25d。其中1例于置管第2天导管脱落导致拔管。1例插管处渗血不止于透析结束后拔管。3例导管堵塞, 经尿激酶及时溶栓成功, 恢复正常透析。血流量200～260ml/min。无1例发生感染及其他严重并发症。

3 护理措施

3.1 置管前护理

首先需做好患者的心理护理。多数患者体质较差, 对置管术透析方法缺乏了解, 常出现恐惧、多虑、紧张等心理, 所以护士应向患者及其家属介绍置管的方法、好处, 可向其介绍成功的病历, 做好解释、宣教工作, 消除其顾虑, 取得患者的配合。并建立好静脉通道, 备好氧气、抢救药品、器械等。

3.2 置管后护理

(1) 保持穿刺部位皮肤清洁、干燥、无渗血、渗液, 若有渗血渗液应及时更换敷料并加压包扎。 (2) 导管入口处及周围皮肤每天消毒1次, 穿刺点的敷料或固定膜每天更换1次, 以减少局部感染机会。 (3) 保持导管通畅, 每天应用肝素钠盐水冲洗导管1次, 防止导管内血栓形成。如发现冲洗不畅或未见回血, 应考虑导管移位、滑脱或凝血可能, 应及时处理。

3.3 并发症护理

(1) 感染及栓塞:颈内静脉置管本身是一种创伤性操作, 在术中及术后护理操作一定要严格, 局部皮肤切口处每天换药1次, 并保持局部清洁、干燥。本组4例置管后约7d出现高热, 即给拔管做培养, 并给抗感染及对症处理后, 症状缓解。 (2) 气胸:采用右侧途径中低位颈内静脉点穿刺, 同时进针不宜过深, 以免刺破胸膜发生气胸, 置管后应密切观察患者呼吸情况。本组1例出现呼吸困难, 给予药物及对症处理症状不缓解, 考虑气胸发生, 既行胸部摄片确诊后行胸腔闭式引流。 (3) 胸导管损伤:本组1例由于操作不熟练, 反复盲插, 造成胸导管损伤, 既给拔管, 重新更换部位。

3.4 心理护理

慢性肾功能衰竭患者在进行血液透析治疗时常有紧张、恐惧心理, 尤其是留置管后, 给正常生活带来许多不便, 应针对患者及其家属可能存在的医学知识缺乏, 耐心解释告知血管通路的建立对血液透析治疗的重要性, 以减轻患者心理压力, 使其在心理上产生信任感和安全感, 积极配合治疗。

4 讨 论

颈内静脉置管进行血液透析, 血流量充足, 透析效果好, 避免了反复穿刺造成患者痛苦, 患者容易接受, 且留置过程中无静脉分流, 不增加心脏负荷, 特别适用于心功能不全的患者[2]。另外, 颈内静脉置管术穿刺导管易于固定, 患者活动不受限制, 敷料易于清洁和更换;有利于置管后护理;操作简单、安全、成功率高, 置管并发症少, 导管留置时间长, 是在血液透析中较好的方法, 值得临床推广。

参考文献

[1]梅长林, 叶朝阳, 赵学智.实用透析手册[M].北京:人民卫生出版社, 2003:71.

颈内静脉置管术 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2015年9-12月笔者所在医院收治的90例接受颈内静脉穿刺置管术的急危重症患者作为研究对象,选择标准:(1)严重创伤、休克以及急性循环衰竭的患者;(2)必须实施血流动力学监测手段的患者;(3)必须进行血液透析的患者。男48例,女42例,年龄28~75岁,平均(47.6±3.9)岁,体重56.4~83.3 kg,平均(69.5±9.8)kg。根据随机数字表法将其分为观察组与对照组,每组45例。两组患者的性别、年龄以及体重等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。排除智力障碍及精神类疾病患者,将本研究目的和方法均对所有患者进行了详细说明,患者或家属均自愿签署知情同意书[3]。

1.2 方法

全部患者均于心电监护下进行相关操作,对照组予以传统体表标志定位穿刺方法进行右颈内静脉穿刺置管术。具体为:患者取去枕仰卧位,头转向对侧30°,常规消毒铺巾,2%利多卡因局部麻醉,以右侧胸锁乳突肌顶点下方1 cm偏外作为穿刺点,采用5 ml的注射器作为探针进行试探性穿刺,针尖指向同侧乳头,回抽见暗红色血液,退出探针,更换为穿刺针顺着原探针进针点和进针方向穿刺,回抽见暗红色血液,送入导引导丝,置入深静脉导管。

观察组研究患者采用的是美国索诺声便携彩超Micro Maxx TM引导,对患者进行右颈内静脉穿刺置管术。具体为:患者取去枕仰卧位,头转向对侧30°,进行穿刺前,通过超声探查,了解目标血管的走行、直径、血流状态以及与相邻动脉的毗邻关系、是否存在变异等情况,选择最佳穿刺点并作标记,然后常规消毒铺巾,2%利多卡因局部麻醉,在超声引导下进行右颈内静脉穿刺置管术[4]。超声探头与颈内静脉走形方向垂直,左手固定好超声探头,右手持穿刺针,在超声显示屏上可见穿刺针尖突破颈内静脉血管壁进入管腔内,回抽可见暗红色血液,送入导引导丝,置入深静脉导管。若初次穿刺时产生了失败情况,就应该退出穿刺针,适当调整探头,使其在颈内静脉显像最合适的部位,然后继续完成第二次穿刺操作,若连续四次穿刺有误或者是产生并发症就表明穿刺失败,应该放弃对患者进行颈内静脉穿刺置管。

1.3 观察指标

记录两组患者的穿刺时间(自穿刺针穿透皮肤至进入颈内静脉所需要的时间)、穿刺次数、穿刺并发症发生率(穿刺并发症包括误入动脉、局部血肿、气胸、血胸、导管错位)、穿刺成功率(连续四次穿刺有误或者是产生并发症就表明穿刺失败)。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者平均穿刺时间及穿刺次数比较

观察组患者平均穿刺时间明显短于对照组,同时观察组穿刺次数也显著少于对照组,比较差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2 两组患者并发症发生率及穿刺成功率比较

观察组并发症发生率为2.22%,明显低于对照组的13.33%,同时观察组患者穿刺成功率为97.78%,显著高于对照组的84.44%,两组比较差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

3 讨论

颈内静脉穿刺置管术在急危重患者抢救及治疗过程中发挥着极为重要的作用。大多数急危重症患者均存在低血压、休克、凝血功能障碍、烦躁焦虑不配合等状态,特别是有些患者还存在颈部解剖结构异常(肥胖、短脖、血管畸形、颈部骨折、颈部静脉置管史)[5,6,7],上述问题会大大增加颈内静脉置管的难度和风险,利用传统体表标志定位穿刺方法很难把握好患者穿刺部位以及具体穿刺深度,较长的穿刺时间会增加患者的痛苦,反复穿刺容易出现血/气胸以及皮下血肿等不良并发症,影响到患者的抢救治疗,情况严重的时候,甚至会给患者生命造成威胁。

本研究中,以90例接受颈内静脉穿刺置管术的急危重症患者作为研究对象,依据穿刺方法的差异,将其均分为观察组与对照组,其中对照组患者实施传统体表标志定位穿刺法,观察组患者实施超声引导下的颈内静脉穿刺置管术,对比两组患者的穿刺情况。结果显示,观察组患者平均穿刺时间以及穿刺次数均显著少于对照组患者,同时观察组患者总的穿刺成功率97.78%显著高于对照组患者的84.44%,穿刺过程中并发症发生概率2.22%也明显要比对照组患者的13.33%低,比较差异均有统计学意义(P<0.05),这与范娟等[8]研究得出的结论“在超声引导下开展颈内静脉穿刺置管术,能够获得比较理想的穿刺结果,减少并发症的出现,值得推广应用”一致,说明基于超声引导的条件下,对急危重症患者进行颈内静脉穿刺置管术,手术安全性很高,操作也更加便捷、高效,具有临床积极推广的意义以及价值。

参考文献

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[2]牟峰,孙丽.彩超实时引导半坐卧位颈内静脉穿刺置管术的临床应用[J].中国实用医药,2014,9(17):85-86.

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[4]刘晓峰,朱宏泉,许庆林.超声协助颈内静脉穿刺置管在休克患者中的临床应用[J].长江大学学报(自科版),2014,11(36):1-3.

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[6]赵柏松,孟凌新,邢准,等.超声引导在患儿颈内静脉穿刺置管中的应用[J].临床麻醉学杂志,2012,28(9):891-893.

[7]陈丽,王力峰,郭锐.B超引导下平面内与平面外颈内静脉穿刺置管术的效果比较[J].广东医学,2014,35(21):3374-3375.