锁骨下静脉穿刺置管术

锁骨下静脉穿刺置管术（精选8篇）

锁骨下静脉穿刺置管术 篇1

随着现代监测技术的发展以及种种穿刺测压导管的临床普及, 深静脉穿刺和中心静脉插管已广泛应用到各类危重病人的监测、治疗和抢救中。深静脉穿刺主要途径有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。由于锁骨下静脉穿刺置管较颈内静脉易于固定, 监测的中心静脉压较颈内静脉准确、可靠, 故以锁骨下静脉穿刺置管应用较多。但锁骨下静脉穿刺较浅静脉穿刺创伤要大一些, 可能会出现各种类型的并发症, 因此要求护士充分认识各种危险因素, 预防减少并发症的发生。现将我院2006年1月—2007年5月20例锁骨下静脉穿刺置管病人的护理总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

20例病人中, 男12例, 女8例;年龄48岁～69岁;其中食管、贲门癌5例, 胃癌、结肠癌10例, 结肠癌5例。

1.2 方法

1.2.1 穿刺部位

锁骨下静脉穿刺方法有两种, 即经锁骨上路和锁骨下路, 通常采用的是锁骨下路进针法。穿刺点位于锁骨中点下缘0.5 cm～1.0 cm处。

1.2.2 具体方法

为病人去枕平卧, 头偏向一侧, 在两肩胛之间脊柱正中垫一小柱形枕, 使穿刺侧肩关节尽量下垂, 术者站在穿刺部位对侧。从胸锁关节向外三横指处 (约5 cm, 即锁骨下缘中内1/3交界处) 锁骨下缘为进针点。颈、胸、肩部常规皮肤消毒, 打开无菌包, 戴手套, 铺洞巾, 抽取1%利多卡因5 mL作局部浸润麻醉。用5 mL注射器抽取生理盐水3 mL～4 mL后与穿刺针相连, 排尽空气。针头与皮肤成30°～40°角进针, 针梗紧贴锁骨下缘。进针过程中嘱病人不要咳嗽, 如有咳嗽应停止进针, 以免刺破胸腔或损伤肺组织而引起气胸[1]。进针时针头向后内上方进针, 深度为3 cm～4 cm, 边进针边抽回血, 见有暗红色血液通畅抽出即停止进针, 置入导丝, 退出穿刺针, 再用扩张器扩张皮下组织退出, 最后置入中心静脉导管深度为12 cm～15 cm, 皮肤进针处用75%乙醇再次消毒, 局部进行固定, 外表覆盖纱布, 封闭成功后用一次性贴膜封闭。

1.2.3 优点

锁骨下静脉管径粗、易固定, 穿刺置管成功率高。锁骨下静脉血流量大, 高渗液体及化疗药物注入后, 可很快被稀释, 所以在点滴过程中对血管壁刺激性小, 故可用于化疗及长期静脉高营养治疗。因为穿刺部位在锁骨下方胸壁, 该处较为平坦, 可以满意地做消毒准备, 穿刺导管易于固定, 敷料易于保持清洁和更换, 不影响病人颈部和上肢活动, 利于置管后护理, 适合各年龄段, 暴露良好, 穿刺成功率高, 该操作安全并发症少, 容易掌握。

2 结果

锁骨下静脉穿刺技术在我科应用越来越广泛, 在护理人员的共同努力下, 20例行锁骨下穿刺静脉置管的病人中, 19例均穿刺成功, 1例因穿刺失败改为腹股沟深静脉穿刺, 保留时间最短10 d, 最长达6个月, 平均保留3个月, 经精心护理和严格执行无菌操作, 无局部感染症状和不良反应发生。

3 护理

3.1 穿刺前指导

操作前应向病人和家属详细说明锁骨下静脉穿刺的目的、优点、如何配合操作、穿刺后注意事项。如穿脱衣服时避免牵拉管道, 洗澡时避免浸水, 发现穿刺部位出现红、肿、痛或胸闷等不适应立即报告值班医护人员。

3.2 锁骨下静脉穿刺后的观察及护理

3.2.1 导管固定要牢固

用缝线固定导管, 防止导管受压或扭曲, 每次更换敷贴时应注意避免导管脱出, 昏迷躁动病人适当约束双手。

3.2.2 防止感染

因导管局部感染的发生率随留置时间的延长而增加。采用置管输液者每日必须更换输液装置, 每次注药、输液应严格无菌操作, 每2 d～3 d用0.5%聚维酮碘消毒导管入口处并更换敷贴和肝素帽, 保持局部干燥, 如发现有不明原因的发热应拔管。

3.2.3 穿刺局部的观察及护理

定期观察有无渗血及导管是否通畅, 如局部有渗血及时更换敷贴, 必要时在敷贴上加一砂袋压迫局部减少渗出, 本组病例有2例发生局部渗血, 采用上述方法得以解决。当出现输液不畅或导管阻塞时应先检查输液管及导管是否打折或导管部分脱出, 否则可用注射器抽取生理盐水回抽血液通畅后输注, 切忌过分用力冲洗导管而导致导管内血栓被注入右心致肺栓塞、脑梗死而危及生命[2]。当输液治疗完毕时抽取5 mL肝素稀释液 (25 U/mL) 刺入肝素帽, 利用肝素抗凝作用预防留置导管内血液凝固而堵管, 如果有凝血机制障碍, 采用生理盐水封管 (有两例采用该法) , 采用边推液边退针的方法, 使管道内充满封管液, 退管后迅速关闭导管开关装置, 检查肝素帽是否旋紧, 防止回血及血液凝固阻塞导管。妥善固定导管末端并交代病人和家属相关注意事项, 如发现回血及时加封1次, 本组病例未发生导管阻塞。

3.2.4 注意病人一般情况和主诉

置管后要观察全身情况和治疗效果, 如发生胸闷、呼吸困难或穿刺侧呼吸音降低时及时报告医生, 本组1例置管后4 h诉胸闷, 胸透后发现气胸, 给予拔管并按气胸处理。

3.2.5 锁骨下静脉置管期间护理

护理人员应加强责任心, 勤巡视、勤观察, 对于血液循环量严重不足或休克等危重病人应用锁骨下静脉置管补液时, 护理人员更应严密观察, 避免液体输空, 预防空气栓塞。

3.3 穿刺置管常见并发症及处理

3.3.1 空气栓塞

因锁骨下静脉的压力较低为0.06 kPa, 在吸气时甚至可达到负压[3], 要防止输液滴空, 以免进入空气形成空气栓塞, 应加强护理, 以积极预防为主。

3.3.2 导管感染

静脉置管感染常与病人体质、置管材料、留置时间及各项无菌操作技术、医源性交叉感染等因素有关[4]。尤其是肿瘤晚期, 机体免疫功能低下, 导管留置时间较长、辅料更换不及时, 感染的危险明显增加, 病人局部表现为炎性红、肿、热、痛, 静脉炎, 周围淋巴结肿大伴触痛。全身表现为发热、寒战, 败血症者还可出现血压下降、精神淡漠。此时应无菌拔出导管, 剪下头端1 cm作细菌培养, 并给予抗感染对症处理。

3.3.3 静脉血栓形成

大部分肿瘤病人血液处于高凝状态, 静脉血栓形成机会远高于正常人群, 长期留置导管, 增加血栓形成的可能。因此三通口可使用肝素封管, 也可使用可来福接头用生理盐水封管。

3.4 导管阻塞

置管期间, 导管阻塞是最常见的问题, 究其原因, 主要有两方面因素所致, 一是由于导管冲洗不及时, 输注多种胶体混合液 (全血、血浆、全营养液) 导致导管渐进性阻塞。二是由于停止输液时间过长, 或各种原因导致血液反流至导管内, 且多次发生, 均可使导管内有血块, 纤维蛋白形成和药物沉淀而导致导管阻塞[5], 表现为液体输入不畅、滴数减慢、冲管时有阻力、液体不滴。应每次使用静脉治疗前用5 mL生理盐水加肝素冲管, 治疗后还要封管, 这样才能使导管保持通畅以便间歇用药。

锁骨下静脉穿刺置管术的推广应用可解决临床护理工作中的一些难题, 减轻护士工作量, 提高工作效率, 减轻病人因反复外周静脉穿刺的痛苦, 解决老年病人因血管壁增厚、管腔狭窄、血管弹性差、脆性大、皮肤组织松弛而致静脉穿刺输液困难, 减少化疗病人因化学药物在杀死癌细胞的同时对局部静脉的强刺激性作用, 在抢救创伤、失血性休克病人时能迅速纠正休克, 为抢救危重病人赢得宝贵时间。

4 讨论

锁骨下静脉穿刺越来越广泛应用于临床, 静脉穿刺的成功与术后护理的好坏直接影响着病人的治疗与康复, 因此, 锁骨下静脉穿刺的成功与护理值得注意。

为保证锁骨下静脉穿刺的成功, 操作过程中应注意以下几点:①熟练掌握锁骨下静脉的解剖位置, 根据解剖特点进行操作;②严格执行无菌技术操作规程, 防止感染;③备齐用物, 避免穿刺过程中来回取物;④注意病人取平卧位, 头转向对侧, 肩背部垫一薄枕, 抬高15°;⑤熟练穿刺方法, 防止盲目乱穿而出现并发症;⑥对于肺气肿、胸腔积液病人, 因憋喘不能平卧时, 可采用半坐位穿刺, 但进针要谨慎, 尽量减小进针角度及深度, 避免刺破肺尖;⑦穿刺置管入上腔静脉后, 必须关闭调节夹, 防止空气进入形成空气栓塞;⑧穿刺成功后, 如果导丝放置不顺利, 不可硬性插入, 可慢慢旋转穿刺针, 使针的斜面朝心脏方向, 防止血管神经的损伤和血肿的形成;⑨每次穿刺完成后, 应密切观察病人的呼吸及胸部变化。只有保证了穿刺成功, 才能进行有效的治疗和护理, 才能够保证病人的所需, 来达到治疗的目的。当然护理也是很重要的, 按护理常规来护理, 尽量避免并发症的发生, 减少病人痛苦。

摘要：[目的]浅谈锁骨下静脉穿刺置管术的临床应用及相关护理。[方法]通过对20例病人行锁骨下静脉置管术的观察与护理。[结果]均穿刺成功, 无并发症发生。[结论]锁骨下静脉置管术目前日益广泛的应用在危重病人的抢救治疗中, 在需要长期静脉输液、静脉内高营养治疗以及需监测中心静脉压或右心室负荷监测时有着重要的作用。操作不熟练与护理不当可能导致多种并发症, 甚至威胁病人生命, 因此穿刺技术的掌握, 术后护理显得尤为重要。

关键词：锁骨下静脉穿刺,置管,护理

参考文献

[1]王震寰, 周建军, 杨其云.锁骨下静脉的解剖位置与穿刺要点[J].护理学杂志, 2004, 11 (3) :168.

[2]施雁.静脉穿刺置管术临床应用及护理[J].护理学杂志, 2005, 12 (4) :237.

[3]孙少川, 王晓.中心静脉导管相关并发症的防治[J].山东医药杂志, 2005, 9:65.

[4]吕小红.化疗病人锁骨下静脉置管感染的相关因素研究[J].中华护理杂志, 2005, 38 (10) :111.

[5]钱火红, 膝月芳, 徐琴, 等.锁骨下静脉穿刺置管术改进的临床探讨[J], 中华护理杂志, 2005., 34 (11) :283.

锁骨下静脉置管的体会 篇2

【文章编号】1004-7484（2014）03-01306-01

深静脉置管是一种以特制的硅胶管经皮肤穿刺置留于深静脉内（股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉），保证了长时间、高浓度的药液及营养液输注。锁骨下静脉置管一次置管成功率高，节省时间和人力，操作简单安全，不限制患者臀部活动，病人痛苦时间短，在临床上值得推广使用。现已广泛应用于临床。自2008年9月以来，我院对86例患者行锁骨下静脉置管术，取得较好疗效，现将穿刺体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组86例，男57例，女29例，年龄43岁～92岁，平均年龄62岁，其中重大手术防止术中血压波动16例，脑梗死8例，脑出血4例，肺心病6例，恶性肿瘤52例。

1.2 方法 术前准备 ①物品准备：一次性中心静脉穿刺装置1套（内有穿刺针头1个，导丝推进器1套，中心静脉导管1根，肝素帽）。②0.9%氯化钠注射液100ml，2%利多卡因5ml，无菌手套。③敷料包1个（内有10ml注射器1个，孔巾1块，弯盘1个，小皮针、缝合线各1个，纱布若干）。

体位 去枕侧头平卧位，或頭低肩高位（肩下垫枕）。

穿刺点定位 锁骨中点下方1cm处定为进针点，针尖指向锁骨切记。

操作步骤 ①常规消毒皮肤，戴手套，铺孔巾。②准备好中心静脉穿刺位置，用10ml注射器抽吸2%利多卡因5ml。③在预定进针点做局部浸润麻醉并试穿锁骨下静脉，方向为胸锁关节，与胸骨纵轴成40°角，与胸壁平面呈15°角，以恰能穿过锁骨与第一肋骨的间隙为准，紧贴锁骨背面缓缓刺入，边进针边抽回血，回血通畅即达锁骨下静脉。④用特制穿刺针连接注射器，尚试穿方向穿刺锁骨下静脉，在穿刺同时抽吸回血，见暗红色血即证实已刺入锁骨下静脉，一般进针深度2～5cm，左手固定针头及注射器，右手将导丝推进器和接头连接，自空针尾端小孔将导丝缓缓送进20cm，导丝推进器与针头一并退出，保留导丝，将中心静脉导管沿导丝送入血管12cm即可，再将导丝退出，连接肝素帽，导管内注入枸缘酸钠盐水，导管外翼小孔与皮肤缝合固定。⑤无菌透气膜封闭固定穿刺处。⑥连接输液装置。

2 结果

86例患者中，78例一次性锁骨下静脉置管成功，成功率90.7%。8例改为颈内静脉置管，7例获成功，失败1例改为股静脉置管后成功。导管留置时间1d～50 d，平均23 d。并发症中6例出现局部渗血，导管堵塞2例，局部皮肤感染1例，导管脱落1例，无血、气胸形成，无真菌感染及深静脉血栓形成。

3 讨论

锁骨下静脉穿刺以其穿刺成功率高、易于护理，距右心房较近，血流量较多，血流不易滞留于管中，发生栓塞的几率减少，而且刺激性药物输入后可随时被稀释，对血管壁的刺激性较小等独特之处，同时有可评价患者心功能，防止输液过量，监测中心静脉压，应用越来越广泛。因此掌握锁骨下静脉穿刺术显得越来越重要。我们的操作体会有以下几点。

3.1 体位 患者的体位是穿刺成功的基础。在体位的选择上尽可能的选择标准体位即平卧位或头低脚高位，临床工作中可能遇到各种原因不能平卧的患者，也可采用半卧位甚至坐位。但是对于低血容量或休克的病人，为了防止空气栓塞应该尽量采取头低脚高位。

3.2 穿刺点的选择 选择正确的穿刺点，是穿刺成功的关键。我们一般选择锁骨下方，锁骨中点下1-1.5 cm处，我们的体会是穿刺点靠锁骨下缘不利于调整进针方向，靠外侧会增加刺入锁骨下动脉的机会。

3.3 穿刺针进针方向和进针长度 穿刺方向针尖指向胸锁关节，与患者皮肤水平切面呈15°～45°，与额状面成角的大小决定于病人的胖瘦与胸廓的厚度，多数15°角，肥胖或胸廓较厚时，可30°角左右。瘦或胸廓较薄时，锁骨下静脉浅，与额状面成角10°角即可。进针前应保持针尖斜面与针体刻度一致，这样就可以随时知道针尖方向，我们一般在进针时调整针尖斜面向足侧。

3.4 静脉穿刺成功的判断 静脉穿刺见回血后，最常用的是根据血液颜色判断是否为静脉血，但在某些患者中，由于心肺功能不全，长期慢性缺氧，或者低血压休克，依靠血液颜色判断，可能会因误穿动脉血管，导致严重的并发症。我们操作体会是，穿刺针负压穿刺见回血后，嘱患者屏住呼吸，避免胸腔负压导致气体栓塞，固定穿刺针并取下穿刺针后的注射器，观察穿刺针尾是否喷血，若无喷血，即见到血液缓缓渗出或不渗出，证实穿刺针在静脉中。如出现喷血，可能不慎穿刺到动脉，可退出穿刺针，局部压迫止血5 min以上，并动态观察，一般不易出现严重并发症，如不慎将扩张器或导管插入动脉，不要拔鞘管，可能需用血管封堵器或外科行血管缝合治疗，也有报道称留置导管2周，待窦道形成后再拔管做处理。

3.5 穿刺锁骨下静脉时误入颈内静脉的问题

穿刺锁骨下静脉有时会遇到误入颈内静脉的情况，在胸部X线片上可看到导管向上折入颈内静脉中，根据有关报道，在导丝置入中，有些病人不同程度感到耳后肿胀感，有些病人有一过性疼痛，置管后，快速推注液体时，1例患者主诉颈部发凉且有肿胀感，当晚病人出现置管侧上肢肿胀；1例在当天输液时出现头疼、头晕、耳边有刮风感觉的现象，静脉给营养液时，置管侧颈部疼痛难忍；1例病人在进行大剂量化疗后，出现置管侧上肢肿张，举起上肢症状可缓解，下垂上肢，肿胀加重。[1]

如何避免误入颈内静脉，个人总结如下：调整患者体位时，避免头部用力偏向并转向对侧，实践证明这样很容易使插入的导管逆行进入同侧颈内静脉。进针时调整针尖斜面向足侧，置入导丝时，导丝弯头也应弯向足侧，这样可以避免导丝反折入颈内静脉。

如何判断导管在锁骨下静脉还是颈内静脉：在置管成功未做固定以前，先推注生理盐水5～10ml，如患者感觉耳后乳突处发凉则说明误入了颈内静脉。

3.6 锁骨下静脉穿刺中遇到的其他问题及处理

当能抽得回血，但送入导丝有困难时，可能是因为穿刺针的落点不在血管的中央，有可能是顶住血管壁，也有可能只是针尖部分进入血管，这时可以轻微退针或进针，直至回血畅通，或者轻轻转动导丝，一般即可置入，若还是不成功，则须重新穿刺。

参考文献：

锁骨下静脉穿刺置管术的护理体会 篇3

1 临床资料

重度脑挫伤患者25例, 男19例, 女6例, 年龄16岁~73岁。其中肝破裂1例, 胰腺断裂1例。

2 术前护理

2.1 心理护理

护理人员应充分认识中心静脉置管的重要性和可能发生的不良反应, 并重视宣教工作。

2.2 用物准备

深静脉穿刺包1个, 5%利多卡因5 m L、肝素稀释液 (浓度为25 U/m L) , 无菌手套2副, 无菌纱布, 0.9%氯化钠500 m L, 消毒用碘伏、输液器、棉鉴、肝素帽、5 m L注射器、0.9%氯化钠接输液器挂在输液架上处于备用状态, 协助患者按穿刺要求取正确卧位。

3 术中护理

严密观察病情变化, 术中尽量给予患者关心、体贴及耐心细致的解释指导;对个别躁动不安的患者要约束四肢, 必要时遵医嘱给予镇静剂;医生置管成功后, 用20 m L盐水冲管, 接正压接头, 连接输液导管开始输液, 固定导管, 用无菌敷料覆盖, 记录置管日期。

4 术后护理

4.1 导管的护理

每24 h更换静脉输液管道, 严密观察液体输注是否通畅, 导管有无扭曲、受压, 连接处有无漏液现象, 有无渗血、渗液、疼痛等。接头处使用三通阀或肝素帽, 发现松动或脱落立即去除, 严格消毒或更换新的三通阀或肝素帽。对接头处的各项操作如进行输液、给药及输液泵衔接操作时, 严格无菌操作, 防止医源性感染发生。对输注静脉高营养, 输血, 输高渗性、高pH抗生素、高刺激等药物患者, 输液过程中加强巡视, 输注完毕后, 用生理盐水冲管或重新更换输液管后, 再输入其他液体。

4.2 预防空气栓塞

空气栓塞是一种严重的并发症, 可以立即引起死亡, 常发生于静脉压较低、输液时液体输完或导管接头脱落时, 因此一定要及时更换液体。更换输液导管时应先关闭静脉留置管, 确保导管各处连接完善并无漏气现象后, 再打开导管的阻断阀。

4.3 导管相关感染的预防控制措施

4.3.1 插管时的预防控制措施

(1) 操作人员应戴帽子、口罩, 穿无菌手术衣; (2) 认真执行手消毒程序, 戴无菌手套; (3) 插管过程严格遵循无菌操作技术; (4) 使用的医疗器械必须达到灭菌水平; (5) 选择合适的穿刺点, 成人尽可能选择锁骨下静脉。

4.3.2 插管后的预防控制措施

(1) 用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点; (2) 每日观察穿刺点周围皮肤有无红肿硬结、分泌物等, 导管脱出后不得自行送入; (3) 定期更换穿刺点覆盖的敷料, 更换间隔时间为2 d, 专用贴膜可至7 d, 但敷料出现潮湿、松动、污染时应立即更换; (4) 接触导管接口或更换敷料时, 须进行严格的手卫生, 并戴手套, 但不能以手套代替洗手; (5) 怀疑导管相关感染时, 应考虑拔除导管, 将导管尖端剪下送细菌培养, 但不要为预防感染而定期更换导管。

5 封管的护理

掌握封管方法, 保持管道通畅, 停止输液后每隔6 h~8 h生理盐水冲管1次或用10 m L注射器抽5 m L肝素稀释液125 U/m L正压封管, 推注封管液时边推边拔出针管乳头。

6 小结

锁骨下静脉穿刺置管术 篇4

1资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2009年8月—2012年2月收治行锁骨下静脉穿刺术患者240例, 男176例, 女64例, 平均年龄 (43±10.6) 岁, 均为神志清醒能配合者。其中手术167例, 非手术73例。主要病种包括胃癌、结直肠癌、乳腺癌、甲状腺癌等。置管目的:肠外静脉高能营养的支持及血容量的监测 (CVP) , 长期输液、化疗。

1.2 穿刺部位及方法

通常采用的是锁骨下路进针法, 穿刺点位于锁骨中点下缘稍偏外0.5～1cm处。具体步骤: (1) 为患者去枕平卧, 头偏向一侧, 在两肩胛之间脊柱正中加垫 (折叠毛巾较方便) , 使穿刺侧肩关节尽量下垂, 术者站在穿刺部位对侧。选锁骨中点下缘1cm稍偏外0.5～1cm处为进针点;左侧稍向内移0.5～1cm。 (2) 颈、胸、肩部常规皮肤消毒, 打开无菌包, 戴手套, 铺洞巾, 抽取1%利多卡因5ml做局部浸润麻醉。 (3) 用5ml注射器抽取生理盐水3～4ml后与穿刺针相连, 排尽空气。 (4) 针头与皮肤成30°～40°角进针, 针梗紧贴锁骨下缘。进针过程中, 嘱患者不要咳嗽, 如有咳嗽应停止进针, 以免刺破胸腔或损伤肺组织而引起气胸。 (5) 进针时, 针头向后内上方进针, 深度为3～4cm, 边进针, 边抽回血, 见有暗红色血液通畅抽出即停止进针, 置入导丝, 退出穿刺针, 再用扩张器扩张皮下组织退出, 最后置入中心静脉导管, 深度为12～15cm。左侧深1～2cm。 (6) 皮肤进针处用75%酒精再次消毒, 局部进行固定, 外表覆盖纱布, 封闭成功后用一次性贴膜封闭。

2护理

2.1 心理护理

置管前向患者及家属做好解释工作, 告知患者采用锁骨下静脉穿刺的好处及应注意的问题, 如锁骨下静脉穿刺置管利于药物吸收;可减少重复穿刺带来的痛苦;穿刺后活动自如, 不影响颈部和上肢活动;可减轻化疗药物对静脉和局部组织的刺激, 减少静脉炎的发生。

2.2 并发症护理

2.2.1 预防局部感染。

本组导管相关感染10例, 可能与手术的创伤及化疗药物对机体的损害, 肿瘤患者体质较弱, 免疫功能降低, 侵入性操作导致继发感染, 导管留置时间过长 (最长病例达9个月) , 局部处理不当所致。预防: (1) 穿刺前患者应洗澡更衣, 保持局部清洁。操作者要彻底洗手; (2) 严格无菌操作。穿刺点消毒范围要大, 一般直径在15～20 cm; (3) 置管术后第1天, 应更换透明贴1次, 以后每周更换1次, 如发现局部渗出潮湿, 贴膜松开应及时更换; (4) 如导管部分脱出, 用肝素钠盐水注射器回抽, 见回血后在血管内则局部固定即可;如果导管脱出较长, 超过10 cm用注射器回抽未见回血, 则应拔管;切忌将已脱出体外的导管重新插入; (5) 对于输注白蛋白、高渗糖、氨基酸、脂肪乳等高能营养液及化疗药物后, 应用0.9%氯化钠注射液冲洗导管, 减少其在血管残留, 降低感染的机会; (6) 对有感染高危因素的导管留置患者, 如合并糖尿病、合用激素等, 应定期检测各项感染指标[3]; (7) 密切观察导管入口处有无红肿热痛及分泌物, 必要时做局部分泌物细菌培养;如有发热, 应首先考虑是否为中心静脉导管相关感染, 应及早拔出导管, 并剪下导管前端做细菌培养, 并加强抗感染药物的应用; (8) 如穿刺点局部出现发红、白, 或有少许分泌物, 可予局部换药碘伏棉球湿敷。

2.2.2 预防导管堵塞和血栓形成与栓塞。

肿瘤患者本身易出现继发性高凝状态, 其导管堵塞发生率往往高于一般患者。我科的肿瘤患者化疗时间半年左右, 置管时间比较长。而堵管发生率随着时间的延长而增加, 因此, 预防管道堵塞十分重要。采取周密细致的导管维护措施: (1) 在每次输液前, 以5ml 0.9%氯化钠溶液冲管, 确认是否通畅, 每次输液后同样用0.9% 氯化钠溶液冲管, 再用肝素 (50U/m1) 20ml正压脉冲式封管, 封管完毕及时卡紧导管尾部的塑料夹减少堵塞, 保持管腔通畅[4,5]; (2) 在输注化疗药前后, 以100ml 0.9%氯化钠溶液冲管, 0.9%氯化钠溶液能维持细胞外液容量和渗透压, 与体内水盐平衡及血循环密切相关, 充于血管内可防止血栓形成 ; (3) 化疗间歇期1周肝素封管1次, 局部换药1次; (4) 该静脉通道不用于抽血, 避免因操作不当发生管道堵塞。

血中纤维蛋白及药物微粒、肿瘤患者血液高凝状态、患者体位改变、导管尖端紧贴血管壁所致。长期置管血液浓缩及高凝状态的患者可能在中心静脉导管上形成微小血栓, 血栓脱落随血液进入肺循环, 可造成肺微小血栓。另外封管方法不当、封管时推注速度过快, 导致血液反流, 封管液过少, 肝素未能充满导管, 使用可来福接头后未用肝素钠盐水封管;患者频繁咳嗽, 胸腔压力增高, 造成血液反流。预防: (1) 每天输液前检查导管固定是否妥当, 有无打折、移动、松脱, 随时观察输液的滴速;液体经中心大导管的重力滴速一般应达80滴/min以上, 如滴速少于50滴/min时, 提示导管堵塞, 应根据所发生的原因及时调整排除; (2) 使用正压可来福接头可防止血液反流;封管液肝素钠盐水应大于5ml充满导管; (3) 输注高糖、脂肪乳、氨基酸、抗生素时, 应用0.9%氯化钠注射液冲管后再用肝钠盐水封管;输液治疗间歇期每3～4 d封管1次。脉冲式冲管, 效果良好, 故每次使用前应用10ml肝素加入0.9% 氯化钠溶液冲洗导管, 使用正压接头时, 用0.9%氯化钠溶液冲洗即可, 冲洗导管如有阻力或导管阻塞可行局部溶栓处理, 可用肝素反复冲洗, 致通畅为止, 且忌强行推注或挤压输液器。

2.2.3 预防导管脱落。

导管的固定方法有缝合固定、敷贴固定和固定锁固定。我院采取缝合固定和敷贴固定2种方式并用。置管2～3个月后缝线易脱落, 需再次缝合固定。换药操作时左手按住导管, 右手缓慢揭开敷贴, 避免因操作不当扯脱导管。1个透明敷贴易卷边, 对导管的固定不牢固, 改用2个透明敷贴换药, 但个别患者因皮肤过敏出现瘙痒, 甚至起泡, 只能改用无菌纱布换药。

3结果

经以上方法, 240例均获成功, 其中右锁骨下静脉187例, 左锁骨下静脉53例;一次成功者134例, 穿刺2～3次者96例。操作时间10～30min。1例出现气胸 (经闭式引流治愈) ;3例由于消瘦晚期患者误穿锁骨下动脉产生了局部血肿;23例长期保留出现导管阻塞重新换管, 其中6例出现高热, 考虑深静脉炎给予及时拔除;未出现心律失常、空气栓塞、血胸等并发症。

4讨论

4.1 锁骨下应用解剖

因为锁骨下静脉的位置确定、变异小、口径大, 静脉后面衬以第一肋骨和前斜角肌, 该静脉壁在锁骨、第一肋骨、前斜角肌间, 与颈固有筋膜、第一肋骨膜、前斜角肌和锁骨下肌筋膜比邻紧密, 位置固定, 不易发生移位, 故用作穿刺置管安全可靠。由于左侧可能伤及胸导管, 且左头臂静脉与上腔静脉间的夹角47.04°, 比右头臂静脉与上腔静脉间的夹角28.18°大, 再加上左侧胸膜较右侧高, 发生气胸的可能性较大。采用锁骨下入路, 按照局部解剖学特点, 应尽量选择右侧途径, 而且右侧途径要比左侧并发症少, 成功率高[2]。

4.2 锁骨下静脉穿刺置管术的优点

(1) 能够长期留置。通过中心静脉导管频繁使用化疗药或其他刺激性药物、静脉高营养物质等, 避免了长期周围静脉输注引起的静脉炎及静脉血栓。 (2) 因为穿刺部位在锁骨下方胸壁, 该处较为平坦, 可以做消毒准备。 (3) 穿刺导管易于固定, 敷料易于保持清洁和更换。 (4) 不影响患者颈部和上肢活动。 (5) 利于置管后护理。 (6) 适合于各年龄段。 (7) 暴露良好, 穿刺率高。

5体会

肿瘤患者的化疗持续时间长, 通常需3～6个月。化疗药物经过浅静脉途径存在静脉炎、药物渗漏致组织坏死、反复穿刺增加患者痛苦等问题。深静脉穿刺置管化疗可以避免化疗药物对外周静脉壁的损伤和局部组织的刺激, 从而较好地解决了上述问题, 双腔管尚可同时输入化疗药物和辅助药物, 提高化疗效果。其中, 锁骨下静脉置管可以避免体位、着装的影响而更为适用。从本组病例来看, 发生穿刺的并发症及导管留置的并发症较少, 只要及时观察和处理都是可以避免的, 因而, 锁骨下静脉置管为肿瘤患者化疗提供了一条安全、无痛苦的途径, 提高了患者的依从性, 从而保证化疗全过程的顺利进行。穿刺置管过程中应严格无菌操作, 成功穿刺留置导管后更离不开细致、全面的观察和导管护理, 锁骨下静脉置管是肿瘤患者化疗的良好静脉给药途径, 值得临床推广。

关键词：锁骨下静脉穿刺置管术,肿瘤,护理

参考文献

[1]Ruesch, Sibylle/S, Walder, Bernhard/B, Tramer, Martin R/MR, et al.Complications of central venous catheters:internaljugular versus subclavian access-a systematic review (J) .Criti-cal Care Medicine, 2002, 30 (2) :454.

[2]Tsai YF, Ku YH, Chen SW, et al.Right-and left-subclavianvein port-a-cath systems:comparison of complications (J) .EurSurg Res, 2012, 49 (2) :66-72.

[3]吕小红, 赵莹, 李晖, 等.化疗患者锁骨下静脉置管感染的相关因素研究 (J) .中华护理杂志, 2002, 37 (9) :647-651.

[4]罗格斯.介入技术百例精粹 (M) .翟仁友, 译.北京:北京大学医学出版社, 2004:45-49.

锁骨下静脉穿刺置管术 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013 年1 月~2014 年7 月我院收治的156 例行深静脉穿刺置管术患者。 按照方法的不同分为改良组和对照组各78 例。 改良组中男43 例, 女35 例;手术病例45 例, 肿瘤科化疗行深静脉穿刺置管33 例。 对照组中男42例, 女36 例;手术病例有43 例, 肿瘤科化疗行深静脉穿刺置管35 例。 穿刺前患者均行凝血三项检查, 排除严重凝血功能障碍患者。 两组患者在性别、疾病种类等一般资料比较无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法对照组采用传统锁骨下静脉穿刺置管术, 观察组采用锁骨下静脉锁骨上路改良法穿刺置管术, 具体如下:患者在全麻或局部麻醉下采用锁骨下静脉锁骨上路改良穿刺置管术。 常规监测血压、心电图、脉搏氧饱和度, 并吸氧。 其操作方法为:患者仰卧位, 头偏向对侧, 穿刺侧肩部稍垫高, 上肢外展不超过45°。 穿刺前将穿刺侧锁骨三等分, 并画出锁骨中线。取锁骨中线上1cm为穿刺点。常规消毒铺巾, 清醒患者在穿刺点局部麻醉后, 用深静脉穿刺针经穿刺点指向后朝锁骨中内三分之一交界处方向紧贴锁骨后进针, 第一次针干平面先与患者冠状面平行进针。 若进针达到3cm后未抽到血液, 则穿刺针带负压回抽, 仍未抽到血液, 则改变进针方向为第二次与冠状面向前10°或第三次与冠状面向后10°进针, 进针1~3cm后可见回暗红色血液后, 固定穿刺针, 置入导引丝, 皮下扩张器扩张皮肤及皮下组织, 置入中心静脉导管12cm。 回抽血液顺畅确定导管在静脉内后, 缝扎固定。 三个方向共三次仍未穿刺成功则该其他进路穿刺。 两组患者均由有丰富的颈内静脉穿刺操作临床经验的高年资麻醉医生操作及保证严格的常规护理。

1.3 临床观察指标观察并记录两组患者的穿刺次数及出现并发症的情况。 比较两者穿刺的成功率及并发症率。

1.4 统计学处理选取SPSS 18.0 统计学软件进行处理。 计数资料采用例表示, 行 χ2检验。 P<0.05 差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术成功率的比较改良组中75 例置入导引钢丝及深静脉导管顺利, 成功率96.2%;对照组患者中64 例置入导引钢丝及深静脉导管顺利, 成功率82.0%。两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。 见表1。

2.1 两组患者并发症发生率的比较改良组较对照组在气胸、血胸、误穿锁骨下动脉、导管感染等并发症发生率上明显降低。 两组比较, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。 见表2。

3 讨论

中心静脉置管术是监测中心静脉压、右心负荷, 肾脏替代治疗、心肺复苏、外周静脉穿刺困难、长期肠外营养治疗的一种重要手段[2]。 徐峰等[1]认为锁骨下静脉穿刺置管术对操作者的技术经验要求高, 操作者操作不当就会容易出现一些并发症, 严重的可以危及生命。 传统的锁骨下静脉锁骨上路穿刺方法进针点在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、 锁骨上约1cm处为进针点。 针干与锁骨或矢状面 (中线) 呈45°角, 在冠状面针干保持水平或略向前偏15°指向胸锁关节前进, 通常进针1.5~2.0cm即可进入静脉[3]。 锁骨下静脉靠近胸膜顶, 附近有动脉、神经及淋巴管等重要组织, 颈内静脉、传统的锁骨下静脉穿刺置管术穿刺不当会造成血、气胸;动脉、神经、淋巴管损伤等并发症, 尤其是传统的锁骨下静脉锁骨上路穿刺置管术由于靠近胸锁乳突肌外侧缘更容易出现并发症。

本文采用锁骨下静脉锁骨上路改良的穿刺置管术, 根据锁骨下静脉是腋静脉的延续, 呈轻度向上的弓形。 由第一肋外侧缘行至胸锁关节的后方, 长约3~4cm, 直径约1~2cm。 在胸锁关节后方与颈内静脉汇合, 形成头臂静脉 (亦名无名静脉) , 于接近胸骨角处的右侧, 两条头臂静脉汇合成上腔静脉。锁骨下静脉在锁骨中点向内伸展至胸锁乳突肌于锁骨附着部的内侧缘处。 前上方有锁骨和锁骨下肌;下方是第一肋及胸膜;后内方为胸膜顶;下后方距胸膜顶仅5mm;后方为锁骨下动脉。 锁骨下动脉与锁骨下静脉之间由厚约5mm的前斜角肌及其表面的膈神经隔开。 锁骨下静脉的体表投影恰位于锁骨内侧1/3 段的正后方[4]。 锁骨下静脉管壁与颈深筋膜深层、第一肋的骨膜、斜角肌及锁骨下肌的筋膜鞘等结构相愈, 位置固定, 管腔大, 不易移位, 穿刺易成功。赵恩锋等[5]采用超声引导下进行锁骨下静脉穿刺锁骨下路穿刺, 成功率为97.5%, 本组采用锁骨下静脉锁骨上路改良穿刺置管方法, 78 例患者75 例经1~3 次穿刺成功, 失败3 例, 成功率为96.2% , 成功率相]。 传统的锁骨上路及下路均有一定的穿刺并发症, 且容易误穿锁骨下动脉[6] (本实验3 例) 。 申翼飞[7]对169 例锁骨下静脉锁骨下路穿刺置管术并发症的分析, 总并发症发生率为11.8% , 包括误穿动脉、 气胸 ( 本实验0 例) 、 感染 ( 本实验1例) 及误入颈内静脉。 本组三例穿刺未成功的病例中, 有一例回抽鲜红色血液, 考虑为误穿局部小动脉, 退针并及时局部压迫10 分钟后, 有轻微的局部血肿, 血肿未继续增大。 本组穿刺并发症出现几率低, 跟操作人员熟悉局部解剖关系、经验丰富及严格按护理操作常规操作[8], 控制穿刺次数有一定的关系, 也跟穿刺例数少有关。

通过对78 例锁骨下静脉改良锁骨上路穿刺置管术分析, 我们总结体会到, 将穿刺侧锁骨三等分, 并确定锁骨中线, 取锁骨中线上1cm为穿刺点, 做好标志。 穿刺时朝锁骨中内三分之一交界处方向紧贴锁骨后进针的改良方法, 穿刺针与冠状面平行进针可以抵达锁骨和肋骨形成的夹角, 向前10°进针, 可以碰到锁骨下面, 向后10°可以碰到第一肋骨面, 穿刺成功率高;且由于有前斜角肌相隔, 可以避免因穿刺点太靠后而误穿锁骨下动脉及臂丛神经, 向内和内后侧可以避开胸膜顶及椎动脉和颈总动脉, 是可以减少传统锁骨下静脉穿刺时的并发症。

综上所述, 锁骨下静脉锁骨上路改良穿刺置管术是一种可行的深静脉穿刺置管术, 且是一种便捷安全的置管术, 值得临床推广应用。

参考文献

[1]徐峰, 赵鸣雁, 费东生, 等.一种锁骨下静脉穿刺置管术的新方法[J].中国危重病急救医学, 2013, 25 (3) :182.

[2]刘大为.实用重症医学[M].北京:人民卫生出版社, 2010.62-64.

[3]邓小明, 姚尚龙, 于布为, 等.现代麻醉学 (第四版) [M].北京:人民卫生出版社, 2014.780.

[4]钟世镇.临床应用解剖学[M].北京:人民军医出版社, 1998.174.

[5]赵恩锋, 邵春燕, 唐毅灵, 等.无超声引导的锁骨下静脉穿刺置管术失败原因分析[J].中国误诊学杂志, 2008, 8 (20) :4813-4814.

[6]袁伟, 杨宏丽.两种入路的锁骨下静脉穿刺置管术比较[J].中国美容医学, 2012, 21 (14) :378-379.

[7]申翼飞.锁骨下静脉穿刺置管术169例并发症分析[J].山西医药杂志, 2014, 58 (5) :577-578, 579.

锁骨下静脉穿刺置管术 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年9月-2013年12月笔者所在医院急诊科, 根据病情需要行锁骨下静脉穿刺置管的患者102例, 为提高基线均衡性, 将某些可能会影响到试验结果的因素按个体匹配设计的方法进行分组, 这些因素包括性别、年龄和肺气肿情况, 其中按肺气肿和性别因素严格匹配, 年龄因素尽量匹配但因临床资料有限最终未完全匹配, 基线资料如下表, 经字2检验两组患者的基线具有可比性。使用深圳市益心达医学新技术有限公司生产的益心达牌中心静脉穿刺套件 (单腔或双腔) 进行穿刺置管, 见表1。

1.2 定位穿刺方法

在卧位下以锁骨为参照来定义以下3对方位, 前后 (即腹侧和背侧) 、上下 (即头侧和下肢侧) 和内外, 两组的相同之处如下, 穿刺置管均由第一作者操作, 均采取头下去枕体位, 头位从左右方向上看居中, 以右锁骨下静脉的锁骨下途径来穿刺, 上臂外展45°, 若仍不能消除肱骨头对穿刺针尾阻挡的, 给予后背脊柱正中垫小枕, 使肩关节和肱骨头得以朝床面方向下垂, 从而尽量减少肱骨头的阻挡。根据颈外静脉充盈程度, 估计有低血容量的摇高床脚15°左右, 使SCV处于相对低下肢相对高的位置以利于SCV充盈, 注射器内盛6 U/m L的稀肝素盐水2 m L, 一般在锁骨下1 cm穿刺, 若遇到少数较肥胖或锁骨前后径较厚的穿刺点可适当下移, 以能越过锁骨而刺中位于其背面的锁骨下静脉为度, 但距锁骨下缘不超过2 cm, 遵循常规无菌操作原则, 依次消毒、铺巾、定位、局麻与穿刺, 与皮肤呈约30°角进针皮下后压低穿刺针杆, 使穿刺针指向紧贴锁骨背侧缘方向且尽量平行于患者冠状面 (即床面方向) 进针, 间歇快速进针, 间歇回抽, 即每次快速进针3~4 mm, 进针时注射器不给负压, 停止进针后再抽吸注射器了解有无回血, 确认无回血后停止负压再沿同一方向快速进针3~4 mm后再回抽, 进针至预定深度若仍无回血改持续负压退针观察回血情况, 退针至皮下后若仍无回血则以上次穿刺方向为基础将针杆朝床面方向平行下压3~4 mm后再尝试最多3次。两组的不同点如下:试验组称逆向定位法共两步 (如图1) , 第一步为铺巾后, 先沿着锁骨上缘向内侧触摸到胸锁关节突然向下拐角的突出点A, 由该点沿着锁骨上缘向外移2 cm处为B点, BC为垂直于该处锁骨长轴的垂线, C点为垂线锁骨中下1/3交点, 将穿刺针尖置于C点, 穿刺金属针杆尾部的末端在锁骨下1~2 cm处位置为D点, 相当于DC为穿刺针长度6.5 cm, D点为穿刺点, DC为穿刺方向;第二步:与BC在同一直线上距锁骨下缘0.5 cm处为E点, D点仍为第二步的穿刺点, DE为第二步的穿刺方向, 先在D点处常规局麻, 再在DC方向上锁骨下骨膜附近行局麻, 先沿DC方向穿刺, 当进针至穿刺针长度6.5 cm时由于软组织有弹性, 还可再向前挤压皮肤继续进针0.5 cm, 即进针已达7 cm仍无回血则改持续负压退针, 若退针至皮下后也无回血, 如前述将针杆朝床面方向平行下压3~4 mm后再尝试, 以此类推若试穿3次, 估计已下压穿刺针至距离锁骨背侧缘9~12 mm仍无回血, 则退针皮下后按逆向定位法第二步即DE方向按相同步骤最多可再试穿3次。对照组以锁骨中点下1~2 cm为穿刺点, 针尖指向甲状软骨上缘与胸骨上切迹之间中点的方向穿刺, 若试穿三次失败可在上下适当调整穿刺方向, 再试穿3次仍不能置入导管宣布失败。

1.3 研究指标

(1) 穿刺置管平均耗时:由于两组失败的例数不同, 划定为失败的时间长短会影响到平均耗时, 故只计数穿刺置管成功例数的平均耗时, 以秒表由穿刺针进皮肤开始计时, 到置入导管至预定刻度并回抽回血通畅结束计时。 (2) 穿刺次数:由于穿刺次数越多, 引起并发症的几率越大, 故计算平均穿刺次数时成功或失败所产生的的穿刺次数都计入。宣布失败的予换颈内静脉或对侧SCV穿刺。

1.4 统计学处理

使用SPSS 11.5统计软件进行分析, 计量资料以 (±s) 表示, 将两组原始数据分别用1-Sample K-S进行正态性检验, 若两组资料均为正态性分布并且两组之间方差齐, 采用两独立样本t检验, 如果为正态性分布但方差不齐时采用校正t′检验结果, 如果两组资料中至少一组为非正态性分布则使用两独立样本秩和检验, 计数资料采用X2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组穿刺成功44例中, 其中的31例在推送导丝时感觉不到明显阻力, 其中的10例有轻微阻力但不影响导丝置入, 以上41例置管成功拔出导丝其外观均无明显变形。然而对照组中有6例尽管穿刺成功回血通畅, 但是导丝放置阻力大, 退出导丝发现其外观有轻微变形, 且再回抽仍回血通畅, 证明穿刺针确在血管内, 最终导丝不能放入而置管失败。而试验组51例全部穿刺置管成功, 其中仅1例放导丝时有轻微阻力但不影响导丝置入, 其余50例放导丝时均无明显阻力, 具体数据见表2, 此外, 尽管对照组也尽量争取平行患者冠状面和紧贴锁骨背侧缘进针, 但有时会因肋骨的阻挡而压低穿刺针尾受限, 而试验组都没有明显的阻挡。

3 讨论

本文研究结果提示, 试验组在穿刺置管成功率高、平均耗时低以及累计并发症相对较少等指标上较对照组有明显优势, 分析根本原因有以下4点。

3.1 逆向定位法穿刺所覆盖的范围大

(1) 为了解通过超声或尸体解剖得到的有关SCV数据, 查阅到多个文献[5,6,7,8], 关于SCV与锁骨下缘交叉点 (以下简称交叉点) 距锁骨内侧端的距离各篇文献报道的并不一致, 考虑与抽样差异和不同地域人体的体型差异等因素有关, 对于直接给出范围的, 合并极差为2.2 cm~6.9 cm, 对于以 (x-±s) 形式描述的, 以x-± (s×2.58) 计算其99%的范围, 为3.46~7.90 cm, 上述两者再合并为2.2~7.9 cm, 逆向定位法穿刺点至锁骨内侧端的距离为2+6.5=8.5 cm大于上限7.9 cm, 处于交叉点的外侧, 而对照组按照锁骨长度的平均值在13.4~15.2 cm之间计算[5,6,7,9,10], 其一半为6.7~7.6 cm, 都小于7.9 cm, 试验组当进针6.5 cm至穿刺针最大限度时由于软组织有弹性还可再挤压皮肤继续进针0.5 cm, 所以进针最深时距离锁骨内侧端的距离是1.5 cm, 比下限2.2 cm小, 所以逆向法充分利用穿刺针的长度, 从长度上覆盖了尽可能多的区域和几乎所有的SCV范围, 这是该方法成功率高的一个原因。 (2) 一般认为SCV的内径在1 cm左右, 而锁骨的上下径为2 cm左右, 故还需从上下来考虑锁骨与SCV的相对位置关系, 根据与锁骨的相对关系从外至内将SCV人为分为上升支、水平支和降支, 笔者阅读了既往本院行右锁骨下静脉置管后的胸片或CT共60例, 按上下方位将锁骨分成三等分, 发现导管水平部分有大约80%的位于锁骨的中1/3和下1/3范围内, 这与其他学者研究的结果相近[8], 故逆向法可穿刺到更大比例的SCV水平支, 并且对于位于其上方的SCV可通过穿刺其上升支而兼顾到, 然而对于图2所示一部分SCV位置偏下的情况, 小箭头所指为深静脉导管, 图片右侧肱骨头下方有10.15 mm和20.17 mm的长度参照, 对照组肯定错过SCV (如箭头DF所示) , 逆向法第一步极难成功 (如AB所示) , 逆向法第二步则能成功 (如AC所示) , 所以用逆向法第二部弥补了由于SCV位置偏下而不在第一步穿刺覆盖范围的情况, 这也是该方法成功率高的一个原因, 在本研究中, 用逆向法用第一步失败再用第二部穿刺置管成功的有4例, 且由于两步是同一穿刺点, 不需再做局麻。

3.2 逆向法穿刺针与SCV的夹角总体上要比对照组小

两条直线相交会产生两个锐角和钝角, 为避免误解, 本文所指为锐角。 (1) 笔者在临床上曾遇到过心肺复苏3例, 当时由于外周血管穿刺困难而紧急行SCV置管, 当时穿刺针与锁骨的夹角较大, 穿刺成功回血通畅后紧接着放导丝, 但阻力较大不能放入, 退导丝后再回抽回血仍通畅, 说明针尖仍在血管内, 此时为争取时间抢救患者, 以估计针尖进入SCV点为圆心沿冠状面旋转穿刺针降低了穿刺针与锁骨的夹角, 再回抽回血通畅, 再放导丝成功, 分析其根本原因如图3所示:AD代表力的方向, 其长度代表力的大小, CABD为矩形, 力AD向量可分解为AB与AC向量, 在直角三角形ABD和ACD中, ∠DAB的余弦值乘AD的长度等于AB的长度, 根据角度越小对应余弦值越大的原理, 可得出:力与某方向的夹角越小, 分解出来指向该方向的向量越大, 同理可得出:力与某方向的夹角越小, 分解出来垂直该方向的向量越小, 而对于右侧SCV, 可得出导丝与SCV的夹角越小, 平行于SCV向左前进的向量越大, 垂直于SCV对其后壁产生压力并转化为摩擦力的向量越小, 摩擦力将阻碍导丝向左前进, 所以夹角越小, 两个因素都使导丝更容易向左移动, 而当这个夹角越大时正好相反, 用该原理可解释上述三个案例, 由于开始时穿刺针与SCV之间的夹角较大, 造成了尽管穿刺成功但导丝不能放入的局面, 而当降低了穿刺针与SCV之间的夹角后, 向左前进的向量增大, 而摩擦力减小了, 前者大于后者, 导丝又能置入。然而以上3例置管成功后穿刺点均有不同程度渗血, 当时嘱助手同时从锁骨上下以两指尖并拢后, 朝大约穿刺针进血管点方向压迫10 min左右渗血停止, 该旋转方法笔者不主张常规使用, 这是因为, 当旋转的圆心不在穿刺针进血管点或穿刺针已刺入后壁后再旋转可能会造成血管穿孔, 而应该在开始时就采用与SCV较小的夹角进行穿刺。

(2) 现将试验组和对照组与锁骨的夹角进行比较, 首先如图4:为计算方便将锁骨简化为一长矩形, 假定DF为锁骨内侧段的上下距离为2.1 cm, 其1/3为0.7 cm, 即EK为该处锁骨下1/3段的长度等于0.7 cm, KF等于2 cm, KG取锁骨下1~2 cm的平均值为1.5 cm, A点为逆向法的穿刺点, AE为该法第一步穿刺方向, AE等于穿刺针的长度为6.5 cm, 在直角三角形AEG中, 根据EG与AE的比值为0.338, 查正弦值表对应的角度为19.8°即为∠EAG的度数, 等于穿刺针与锁骨的夹角, 同理可计算出逆向法第二步穿刺针与锁骨的夹角度数为4.4°。B点为对照组的穿刺点, BC为穿刺方向, 假定DC长2.9 cm, 即指向锁骨内侧端上2.9 cm处穿刺, 在直角三角形BCH中, CH长2.9+2.1+1.5=6.5 cm, 按照锁骨长度的平均值在13.4~15.2 cm之间[5,6,7,9,10], 取两者的中间值为14.3 cm, 其一半即BH长为7.15 cm, 根据BC2=BH2+CH2得出BC长为9.66 cm, 同前用正弦值计算后查表可得出∠CBH=42.3°, 比之前的逆向法第一步角度19.8°大22.5°。其次SCV位于锁骨背侧, 其与锁骨内1/3段的平面几乎平行[8], 呈内侧靠前而外侧靠后的方向, 明显该两平面并不平行于冠状面, 当采用平行患者冠状面进针时, 与SCV所处的平面肯定相交, 准确说, 越靠内侧的SCV由于其与冠状面的相对关系更靠前, 越容易最先被穿刺到。即使有部分SCV的水平支位置太偏上并且降支起始端位置太偏内侧时, 可能会使尽管相对靠前的这两个部分都错过穿刺针, 但如前所述, SCV的上升支仍在其穿刺覆盖范围内, 在逐步朝床面下压穿刺针的过程中, 仍可再穿刺到SCV的上升支而获得成功, 计算穿刺到上升支时穿刺针与SCV的夹角如下, SCV与锁骨交叉点处两者之间的夹角平均值在35.85°~38°之间[5,6,9,10,11,12], 按照前面计算到的逆向法第一步穿刺针与锁骨的夹角为19.8°, 跟上述范围值相减后得16.1°~18.2°, 即逆向法第一步当穿刺针穿刺到SCV上升支时两者之间的夹角平均值范围, 也远比对照组42.3°要小。同理可计算出少数情况下需使用逆向法第二步当穿刺针穿刺到SCV上升支时两者之间的夹角平均值范围为31.5°~33.6°, 也比对照组42.3°小, 所以, 穿刺针与SCV的夹角大小逆向法总体上都要比对照组要小, 这可以解释本研究对照组穿刺成功后放导丝有阻力的比例为32.6%, 较试验组的2.0%高 (P<0.001) , 其中有6例还因阻力太大而造成导丝不能放入, 此外, 在X线下或尸体解剖中锁骨外侧确可清晰定位, 然而在临床操作中, 由于软组织对骨质间隙的充填, 很多情况下触摸不到锁骨外侧的确切分界点, 并且当患者头后仰程度不同时, 喉结与胸骨上切迹的距离也会不同, 并且有些女性的喉结根本摸不到, 这些因素都造成了对照组在定位穿刺点和穿刺方向上的不确定性, 而当穿刺点定位更偏内侧或穿刺针指向更偏上时, 都将使穿刺针与SCV的夹角更大, 由于尽管穿刺成功但置管失败, 退针再次穿刺时血液将沿周围渗出, 理论上会增加血肿形成的风险, 本研究试验组血肿形成有1例, 对照组有6例, P=0.117, 从统计学上尚看不出差异, 考虑与样本量相对小有关。采用偏外侧定位穿刺点以及穿刺针与锁骨之间较小夹角下进行穿刺, 临床上发现效果较好的, 也有类似报道[13,14,15,16]。

3.3 第三方面优点有两个因素

(1) 如图1所示F为第一肋骨前端, 由于骨质受压后不易变形, 加上其位置比较靠前, 所以该处不容易被压凹陷, H为第二肋, 沿着锁骨下缘由内侧向外侧来比较, 从第二肋与锁骨下缘交叉位置来看两者之间有一定间隙, 间隙内为软组织充填, 所以此处已较内侧容易被压凹陷, 继续向外, D点附近只有肩胛骨位于较后方, 该处前面皮肤与后面肩胛骨之间距离较大也为软组织充填, 较内侧更容易被压凹陷, 所以在人体上, 用指腹沿着锁骨下缘往后按压, 从内侧向外侧移动过程中, 可清晰感觉到越往外胸壁越容易被压凹陷, 在穿刺时, 被压凹陷后才有利于压低穿刺针杆越过锁骨而刺中位于其背面的SCV, 锁骨下动脉 (SCA) 总体上位于SCV的后方, 有时位于后上方, 肺尖位于SCV的后上方[5,6,9], 胸壁被压凹陷后有利于平行冠状面和紧贴锁骨背侧缘进针, 这从空间位置关系上有利于减少刺中SCA和肺尖的风险, 现就试验组和对照组进行比较, 前已述及, 对照组穿刺点至锁骨内侧端距离平均值范围为6.7~7.6 cm[5,6,7,9,10], 而逆向法为6.5+2=8.5 cm比上述范围上限还大, 所以逆向法穿刺点位置总体上位于对照组外侧, 所以操作中前者比后者更容易朝床面方向压低穿刺针杆。 (2) 如图1, 在锁骨下区, 穿刺针与锁骨的夹角越大, 注射器尾部位置越容易偏内, 越容易受到第一、二两根肋骨前端的阻挡, 如前所述, 穿刺针与SCV的夹角大小对照组总体上要比逆向法要大, 尽管对照组也尽量争取平行患者冠状面和紧贴锁骨背侧缘进针, 但相对试验组来说更易受肋骨的阻挡而压低穿刺针尾受限, 而试验组在操作中压低穿刺针杆时都没有明显的阻挡。所以试验组较对照组穿刺点更靠外且穿刺针与锁骨的夹角更小, 这两个因素均有利于创造条件来平行患者冠状面和紧贴锁骨背侧缘进针, 有利于穿刺针越过锁骨而刺中位于其背面的SCV, 有利于减少刺中SCA和肺尖的风险, 有利于节省操作时间。

3.4 逆向定位法

最长进针深度针尖与胸骨线之间大约距离1.5 cm, 避开了中线结构, 有利于避免刺中位于中线的结构如气管、血管、神经等, 有利于避免造成纵隔血肿从而造成对重要结构的压迫, 对照组没有考虑到穿刺针的长度因素, 当进针至皮下后由于不能直视进入人体的部分, 要估计出穿刺针进入的确切深度有一定困难, 刺入过浅刺不到SCV, 刺入过深甚至会刺中位于颈部的重要结构, 若造成颈部血肿甚至会压迫气管引起窒息的危险。

通过以上4点分析可得出:逆向定位法在基本原理上更合理, 并且通过本临床研究提示可以创造更高的置管成功率, 减少并发症。

摘要：目的:比较右侧锁骨下静脉置管术中关于定位穿刺点和穿刺方向的两种方法:逆向定位法和锁骨中点下定位法的差异。方法:对笔者所在科2010-2013年进行锁骨下静脉穿刺的102例患者, 以个体匹配设计方法分为两组, 试验组51例按逆向定位法进行穿刺, 对照组51例按锁骨中点下定位法进行穿刺, 观察两种定位方法的置管成功率、置管平均耗时以及并发症的差异。结果:成功率试验组为100%, 对照组为72.5%, 置管平均耗时试验组为 (407±59) s, 对照组为 (577±97) s, 并发症累计人次试验组为2例次, 对照组为11例次, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:逆向定位法较常规法有优势。

锁骨下静脉穿刺置管术 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组135例, 其中男98例, 女37例;年龄16~70岁, 平均43岁;其中交通意外85例, 坠落伤32例, 其他18例;病种包括:硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤伴脑内血肿、开放性颅脑外伤, 其中部分患者伴有胸腹外伤, 肢体及脊柱骨折, 以及其他部位外伤;本组患者均在入院后行急诊开颅手术;术前GCS评分3~8分者43例, 9~12分者92例;本组患者均在术后12~96h内建立深静脉通路, 采用锁骨下静脉穿刺, 通过该静脉留置导管输液给药。

1.2 手术方法

Seldinger技术, 锁骨下法以右侧锁骨下为首选, 患者去枕平卧, 头稍偏向对侧, 充分暴露右肩部, 对于一些不配合的患者, 于操作前应用镇静药物。取锁骨中点至中外1/3点, 锁骨下方2~3cm作为皮肤穿刺点, 常规消毒, 辅巾, 戴手套。1%利多卡因5m L局麻至锁骨骨膜, 穿刺针预先肝素化并接5m L注射器, 穿刺针针尖指向同侧胸锁关节上缘, 贴近胸壁与胸壁成30°, 压低针管, 负压进针, 见暗红色静脉血涌入针管后再进针0.5cm, 推抽通畅后进导丝10~15cm, 拔出穿刺针, 用皮肤扩张器扩开皮下隧道, 沿导丝置入肝素化的静脉导管, 置管深度右侧13~15cm, 左侧18~20cm, 拔出导丝, 检查导管是否通畅, 最后将静脉导管缝合固定, 术毕我们一般一端接输液管进行静脉输液, 另一端测量中心静脉压 (CVP) [1]。本组所用深静脉留置导管均为进口 (ARROW公司) 单腔或双腔深静脉导管。

2 结果

本组右侧穿刺成功121例, 失败14例, 其中误入锁骨下动脉3例, 立即退出穿刺针, 局部加压包扎, 未形成血肿, 改为左侧穿刺均成功置管;误穿入胸腔1例, 出现血气胸, 给予胸腔闭式引流后好转;右侧穿刺未成功者换左侧穿刺成功10例, 失败4例改由股静脉穿刺置管均成功。置管后留置时间7~60d, 平均25d。发生穿刺口渗液10例, 以无菌纱布管周包围加压粘贴后好转;堵管8例, 予以拔除;未出现空气栓塞、感染等并发症发生[2]。

3 讨论

在危重患者的救治中, 一般都进行中心静脉置管, 来对患者进行监测和治疗。其中可以通过锁骨下静脉置管来测量中心静脉压, 其数值可反映患者循环血容量和心脏功能, 对于治疗提供帮助;其次对于抢救低血容量休克的患者, 可以通过锁骨下静脉快速补液输血;还可以通过中心静脉导管进行胃肠外营养支持。和其他部位深静脉置管相比, 采用锁骨下静脉置管优点为容易固定、不影响活动、不易形成血栓、保留时间长、感染率低。因此, 本组患者均首选锁骨下静脉穿刺置管的途径, 如左右侧穿刺失败则改由股静脉穿刺置管, 实践证明效果良好。

颅脑外伤术后的患者往往具有病情相对较重, 病情变化较快, 病程较长的特点。因此决定了护理工作的复杂性和艰巨性, 维持静脉通路就是一个比较艰巨的任务。此类患者大多数神志不清, 伴有烦躁, 或者肢体抽搐, 若使用普通静脉穿刺针输液, 容易出现针头划出, 导致药液渗漏到皮下, 需要反复地穿刺静脉, 不仅使护理工作量增加, 而且增加了患者的痛苦[3]。而且, 颅脑外伤术后患者需要大量的使用甘露醇, 甘露醇为渗透性利尿剂, 且需要快速输入, 如长期通过外周静脉输注, 可能导致浅表静脉闭塞, 使外周静脉穿刺输液变得很困难。采用锁骨下静脉穿刺置管术就很好地解决了上述问题。锁骨下静脉留置的导管容易固定、不影响活动、不易形成血栓、保留时间长、感染率低, 而且管腔大, 可以长期输注甘露醇, 还可以经此静脉通路补液、输血和胃肠外营养, 因此对于颅脑外伤术后患者使用锁骨下静脉置管, 有较大临床实用意义[2,3]。

颅脑外伤术后患者大多数伴有脑水肿, 出现不同程度颅内压增高, 通过限制液体的入量, 输注渗透性利尿剂如甘露醇来降低颅内压, 通常要求保持在一种轻度脱水的状态。但是, 脱水状态往往会减少患者的有效循环血容量。低循环血容量会减少大脑的血供, 不利于患者的恢复。因此, 保持轻度脱水, 而有效循环血容量又处于基本正常, 对于患者预后变得尤为重要[4]。我们通过在锁骨下静脉置管, 测量中心静脉压, 此数据可以反映有效循环血容量。我们通过135例锁骨下静脉置管测量中心静脉压分析:使用甘露醇脱水降颅内压时, 如果中心静脉压维持在4~8cm H2O, 说明有效循环血容量处于基本正常, 此时血压和心率均在正常范围, 不会因为大剂量脱水而导致大脑的血供减少, 同时又保证全身各个脏器的血液灌注。根据以上事实反映, 通过锁骨下静脉穿刺置管测量中心静脉测压, 提供了补液和脱水客观的依据, 即能有效地脱水降颅压, 又保持了有效循环血容量处于正常, 有利于颅脑外伤术后患者的治疗, 可以在临床工作中推广。

摘要：目的 分析颅脑外伤患者术后行锁骨下静脉穿刺置管术的有益之处。方法 本组135例均在术后12～96h内建立深静脉通路, 采用锁骨下静脉穿刺, 通过该静脉留置导管输液给药。结论 对于颅脑外伤术后长期输液治疗、中心静脉测压和深静脉营养, 锁骨下静脉穿刺置管术是重要手段之一, 其优点为容易固定、不影响活动、不易形成血栓、保留时间长、感染率低等。

关键词：锁骨下静脉,深静脉置管术,颅脑外伤术后

参考文献

[1]柯国平, 黄文铎, 戴翼斌, 等.锁骨下静脉穿刺的应用解剖学研究[J].数理医药学杂志, 2001, 14 (1) :38-48.

[2]周瑾, 张光辉, 黄健.锁骨下静脉穿刺置管并发症的预防[J].中国误诊学杂志, 2002, 2 (4) :142.

[3]王鹏, 曹德文, 赵颖晶.锁骨下静脉穿刺置管术在重症神经外科疾病中的应用体会[J].中国实用医药, 2010, 5 (28) :101-102.

锁骨下静脉穿刺置管术 篇8

关键词：肿瘤,化疗,锁骨下静脉穿刺,护理

静脉化疗是治疗恶性肿瘤的主要方法之一,但采用外周静脉穿刺给药,常因反复穿刺及局部药物渗漏而导致外周静脉及邻近组织坏死,不仅给病人带来痛苦,而且使化疗不能顺利进行,甚至引起医疗纠纷。我院从2006年2月～2008年1月应用锁骨下静脉穿刺置管对48例肿瘤病人进行化疗,获得良好的效果。认为PICC具有穿刺简便、成功率高、安全、由护士独自操作、方便血液标本采集及长期输液等优点,值得在肿瘤病人化疗中推广应用。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共行锁骨下静脉穿刺置管48例,其中男28例,女20例,年龄21～78岁,平均52岁。

1.2 材料

主要材料为美国ARROW公司生产的PICC穿刺包1套。其它辅助材料有无菌手套2副,生理盐水1瓶,肝素盐水稀释液1瓶,肝素帽一只。

1.3 术前准备

入院常规摄胸片,血小板检测及体温测量。向患者讲述操作过程和术中配合,签署知情同意书。

1.4 操作

常规消毒穿刺侧皮肤,戴手套、铺巾、扎止血带、静脉穿刺、导管,检查回血情况,用生理盐水冲管,接肝素帽,固定导管,注明穿刺日期。留管期间,每日或隔日用肝素盐水脉冲封管,确保管腔和肝素帽内布满肝素盐水,以维持导管通畅。

2 护理观察及记录

2.1 护理方法

加强宣教工作,做好解释,严格无菌操作规程,穿刺后24敷料,以后每周按常规更换敷料3次,揭去敷料时应顺着导管的方向往上撕,以免将导管拔出。

2.2 记录

在护理记录单上记录穿刺的日期、时间、部位、穿刺导管深度、记录每天导管留置情况、有无红肿热痛现象及病人主诉、记录化疗药物的名称。所有静脉化疗药物都可由此注入。

3 体会

抗癌药物多为化学剂或生物制剂,大剂量的药物综合化疗的应用及反复多次静脉穿刺,易损伤血管,直接造成机械性静脉炎,同时由于药物的高浓度所引起的化学性静脉炎,给病人带来了很多痛苦。运用PICC有效地避免了因反复穿刺给病人带来的机械损伤和静脉炎的发生及药物的渗漏现象。

PICC穿刺方法的优点:无需麻醉,就如同外周静脉穿刺一样,是在可见的血管穿刺,成功率高,而导管质地柔软,不影响病人活动,使病人感觉较舒适。

留置时间长,头皮针能留4～6h,留置针能留3～5天,而PICC管能留4周或1年以上,不仅减低了病人经济负担,同时又减少了反复穿刺给病人带来的痛苦。

传统静脉化疗方法是经外周表浅静脉穿刺注射,此法易引起浅静脉炎、药液渗漏、局部硬肿、甚至皮肤肌肉坏死等并发症。而反复的穿刺,给病人带来极大的痛苦,同时增加了工作量[1]。PICC穿刺创伤小、保留时间长、感染率低,长时间使用符合肿瘤病人多次化疗的需要,在提高疗效、减轻痛苦、降低费用方面为肿瘤病人带来了福音。

应用锁骨下静脉穿刺置管进行化疗的优点诸多,能够减轻病人痛苦、负担、减少静脉炎及血栓形成,此法值得临床推广应用。

参考文献

[1]周建丰．PICC在恶性肿瘤化疗中的应用与护理[J]．中国医药导报，2007，4(16)：79．