基础护理学知识点辅导：锁骨下静脉穿刺法

2024-05-20

基础护理学知识点辅导：锁骨下静脉穿刺法（共4篇）

基础护理学知识点辅导：锁骨下静脉穿刺法篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013 年1 月~2014 年7 月我院收治的156 例行深静脉穿刺置管术患者。按照方法的不同分为改良组和对照组各78 例。改良组中男43 例, 女35 例;手术病例45 例, 肿瘤科化疗行深静脉穿刺置管33 例。对照组中男42例, 女36 例;手术病例有43 例, 肿瘤科化疗行深静脉穿刺置管35 例。穿刺前患者均行凝血三项检查, 排除严重凝血功能障碍患者。两组患者在性别、疾病种类等一般资料比较无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法对照组采用传统锁骨下静脉穿刺置管术, 观察组采用锁骨下静脉锁骨上路改良法穿刺置管术, 具体如下:患者在全麻或局部麻醉下采用锁骨下静脉锁骨上路改良穿刺置管术。常规监测血压、心电图、脉搏氧饱和度, 并吸氧。其操作方法为:患者仰卧位, 头偏向对侧, 穿刺侧肩部稍垫高, 上肢外展不超过45°。穿刺前将穿刺侧锁骨三等分, 并画出锁骨中线。取锁骨中线上1cm为穿刺点。常规消毒铺巾, 清醒患者在穿刺点局部麻醉后, 用深静脉穿刺针经穿刺点指向后朝锁骨中内三分之一交界处方向紧贴锁骨后进针, 第一次针干平面先与患者冠状面平行进针。若进针达到3cm后未抽到血液, 则穿刺针带负压回抽, 仍未抽到血液, 则改变进针方向为第二次与冠状面向前10°或第三次与冠状面向后10°进针, 进针1~3cm后可见回暗红色血液后, 固定穿刺针, 置入导引丝, 皮下扩张器扩张皮肤及皮下组织, 置入中心静脉导管12cm。回抽血液顺畅确定导管在静脉内后, 缝扎固定。三个方向共三次仍未穿刺成功则该其他进路穿刺。两组患者均由有丰富的颈内静脉穿刺操作临床经验的高年资麻醉医生操作及保证严格的常规护理。

1.3 临床观察指标观察并记录两组患者的穿刺次数及出现并发症的情况。比较两者穿刺的成功率及并发症率。

1.4 统计学处理选取SPSS 18.0 统计学软件进行处理。计数资料采用例表示, 行 χ2检验。 P<0.05 差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术成功率的比较改良组中75 例置入导引钢丝及深静脉导管顺利, 成功率96.2%;对照组患者中64 例置入导引钢丝及深静脉导管顺利, 成功率82.0%。两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.1 两组患者并发症发生率的比较改良组较对照组在气胸、血胸、误穿锁骨下动脉、导管感染等并发症发生率上明显降低。两组比较, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

3 讨论

中心静脉置管术是监测中心静脉压、右心负荷, 肾脏替代治疗、心肺复苏、外周静脉穿刺困难、长期肠外营养治疗的一种重要手段[2]。徐峰等[1]认为锁骨下静脉穿刺置管术对操作者的技术经验要求高, 操作者操作不当就会容易出现一些并发症, 严重的可以危及生命。传统的锁骨下静脉锁骨上路穿刺方法进针点在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。针干与锁骨或矢状面 (中线) 呈45°角, 在冠状面针干保持水平或略向前偏15°指向胸锁关节前进, 通常进针1.5~2.0cm即可进入静脉[3]。锁骨下静脉靠近胸膜顶, 附近有动脉、神经及淋巴管等重要组织, 颈内静脉、传统的锁骨下静脉穿刺置管术穿刺不当会造成血、气胸;动脉、神经、淋巴管损伤等并发症, 尤其是传统的锁骨下静脉锁骨上路穿刺置管术由于靠近胸锁乳突肌外侧缘更容易出现并发症。

本文采用锁骨下静脉锁骨上路改良的穿刺置管术, 根据锁骨下静脉是腋静脉的延续, 呈轻度向上的弓形。由第一肋外侧缘行至胸锁关节的后方, 长约3~4cm, 直径约1~2cm。在胸锁关节后方与颈内静脉汇合, 形成头臂静脉 (亦名无名静脉) , 于接近胸骨角处的右侧, 两条头臂静脉汇合成上腔静脉。锁骨下静脉在锁骨中点向内伸展至胸锁乳突肌于锁骨附着部的内侧缘处。前上方有锁骨和锁骨下肌;下方是第一肋及胸膜;后内方为胸膜顶;下后方距胸膜顶仅5mm;后方为锁骨下动脉。锁骨下动脉与锁骨下静脉之间由厚约5mm的前斜角肌及其表面的膈神经隔开。锁骨下静脉的体表投影恰位于锁骨内侧1/3 段的正后方[4]。锁骨下静脉管壁与颈深筋膜深层、第一肋的骨膜、斜角肌及锁骨下肌的筋膜鞘等结构相愈, 位置固定, 管腔大, 不易移位, 穿刺易成功。赵恩锋等[5]采用超声引导下进行锁骨下静脉穿刺锁骨下路穿刺, 成功率为97.5%, 本组采用锁骨下静脉锁骨上路改良穿刺置管方法, 78 例患者75 例经1~3 次穿刺成功, 失败3 例, 成功率为96.2% , 成功率相]。传统的锁骨上路及下路均有一定的穿刺并发症, 且容易误穿锁骨下动脉[6] (本实验3 例) 。申翼飞[7]对169 例锁骨下静脉锁骨下路穿刺置管术并发症的分析, 总并发症发生率为11.8% , 包括误穿动脉、气胸 ( 本实验0 例) 、感染 ( 本实验1例) 及误入颈内静脉。本组三例穿刺未成功的病例中, 有一例回抽鲜红色血液, 考虑为误穿局部小动脉, 退针并及时局部压迫10 分钟后, 有轻微的局部血肿, 血肿未继续增大。本组穿刺并发症出现几率低, 跟操作人员熟悉局部解剖关系、经验丰富及严格按护理操作常规操作[8], 控制穿刺次数有一定的关系, 也跟穿刺例数少有关。

通过对78 例锁骨下静脉改良锁骨上路穿刺置管术分析, 我们总结体会到, 将穿刺侧锁骨三等分, 并确定锁骨中线, 取锁骨中线上1cm为穿刺点, 做好标志。穿刺时朝锁骨中内三分之一交界处方向紧贴锁骨后进针的改良方法, 穿刺针与冠状面平行进针可以抵达锁骨和肋骨形成的夹角, 向前10°进针, 可以碰到锁骨下面, 向后10°可以碰到第一肋骨面, 穿刺成功率高;且由于有前斜角肌相隔, 可以避免因穿刺点太靠后而误穿锁骨下动脉及臂丛神经, 向内和内后侧可以避开胸膜顶及椎动脉和颈总动脉, 是可以减少传统锁骨下静脉穿刺时的并发症。

综上所述, 锁骨下静脉锁骨上路改良穿刺置管术是一种可行的深静脉穿刺置管术, 且是一种便捷安全的置管术, 值得临床推广应用。

参考文献

[1]徐峰, 赵鸣雁, 费东生, 等.一种锁骨下静脉穿刺置管术的新方法[J].中国危重病急救医学, 2013, 25 (3) :182.

[2]刘大为.实用重症医学[M].北京:人民卫生出版社, 2010.62-64.

[3]邓小明, 姚尚龙, 于布为, 等.现代麻醉学 (第四版) [M].北京:人民卫生出版社, 2014.780.

[4]钟世镇.临床应用解剖学[M].北京:人民军医出版社, 1998.174.

[5]赵恩锋, 邵春燕, 唐毅灵, 等.无超声引导的锁骨下静脉穿刺置管术失败原因分析[J].中国误诊学杂志, 2008, 8 (20) :4813-4814.

[6]袁伟, 杨宏丽.两种入路的锁骨下静脉穿刺置管术比较[J].中国美容医学, 2012, 21 (14) :378-379.

[7]申翼飞.锁骨下静脉穿刺置管术169例并发症分析[J].山西医药杂志, 2014, 58 (5) :577-578, 579.

锁骨下静脉穿刺的观察与护理篇2

【关键词】锁骨下静脉穿刺；护理；观察

【中国分类号】 R71【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0290-01

为了对采用锁骨下静脉穿刺术进行治疗的临床效果和具体护理措施以及相应体会进行研究分析，使临床对接受锁骨下穿刺治疗的患者的特征有更加全面的了解，为临床提供对接受锁骨下穿刺治疗患者进行护理的有效方法，防止患者在治疗过程中出现并发症和不良反应现象，我们组织进行了本次研究。在研究的整个过程中，我们抽取在过去一段时间内来我院就诊的58例接受锁骨下静脉穿刺术治疗的临床确诊患者病例，在患者置管后采用针对性综合护理模式对其进行护理。对患者的临床表现情况进行观察，对临床护理的具体措施和相应体会进行总结分析。现将分析结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料:在2008年8月至2011年8月这三年时间内，采用临床研究过程中常用的随机抽样方法，抽取来我院就诊的58例接受锁骨下静脉穿刺术治疗的临床确诊患者病例。患者中包括36例男性患者和22例女性患者；患者中年龄最大者76岁，年龄最小者18岁，平均年龄41.8岁；抽样患者所有自然资料，统计学差异并不明显，在研究过程中可以进行比较分析。所有患者在接受治疗前，均经过相关的临床检查后确诊，并由患者本人或家属在同意书上签字。

1.2 方法:在抽样中的58例临床确诊患者接受置管后采用针对性综合护理模式对其进行护理。对患者的临床表现情况进行观察，对临床护理的具体措施和相应体会进行总结分析。

1.3 数据处理:在本次研究过程中所得到的所有相关数据，均采用SPSS14.0统计学数据处理软件进行处理分析，当P＜0.05时，我们认为数据之间有明显的统计学差异。

2 护理

2.1 术前:相关护理人员应该对该项静脉置管治疗的重要性和在治疗过程可能出现的一些不良反应给予充分而全面的了解，并对相关的宣教工作给予充分的重视。准备好1个深静脉穿刺包，5mL浓度为5%的利多卡因、肝素稀释液（浓度控制在25U/mL），2副无菌手套，无菌纱布，500mL浓度为0.9%的氯化钠，消毒专用碘伏、输液器、棉鉴、肝素帽、注射器、浓度为0.9%的氯化钠接输液器挂在输液架上，时刻处于备用状态，按穿刺的实际要求帮助患者取正确的卧位。

2.2 术中:对患者的病情实际变化情况进行严密的观察，在手术进行的过程中相关护理人员要尽量给予患者足够的关心、体贴及耐心细致的解释和理论指导；对个别出现躁动不安表现的患者要对其四肢进行针对性的约束，必要的时候应该遵医嘱给予适量的镇静剂；相关医生在置管操作成功之后，采用规格为20mL盐水对管进行冲洗，接好正压接头，在输液导管连接好后开始进行输液，对导管进行固定，采用无菌敷料进行覆盖，对置管的具体日期进行记录^［1］。

2.3 术后:静脉输液管道要每24h更换，对液体的输注是否通畅予以严密的观察，并且仔细观察导管是否出现扭曲、受压，连接处是否有漏液等现象，还要对是否有渗血、渗液、疼痛等症状予以注意。将三通阀或者是肝素帽应用在接头处，一旦有松动或是脱落的现象要马上去除，对三通阀或者是肝素帽要进行严格的消毒或是更换新等处理。在进行输液、给药以及输液泵的衔接等操作时，要严格控制在无菌条件下，避免医源性感染现象的发生。空气栓塞可以说是一种十分严重的并发症，能够立即致使死亡，经常会在静脉压较低、输液时液体输完或者是导管接头脱落时发生，所以必须要及时对液体进行更换。在对输液导管进行更换时要先将静脉留置管关闭，保证导管各处连接相对较完善并且没有漏气现象之后，再将导管的阻断阀打开^［2］。在进行插管时要对以下的预防控制措施予以注意：①进行操作人员要佩戴帽子、口罩，并且穿着无菌的手术衣；②对手进行消毒的程序要认真执行，并且佩戴无菌手套；③在进行插管的过程中要严格遵循无菌操作技术；④所应用到的医疗器械一定要达到灭菌水平；⑤穿刺点的选择要合理，若是成人要尽可能选择锁骨之下的静脉。插管之后要对以下的预防控制措施予以注意：①用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料将穿刺点进行覆盖；②每天都要对穿刺点周围皮肤有无红肿硬结、分泌物等现象进行观察，导管脱出后不应该自行送入；③定期对穿刺点覆盖的敷料进行更换，一般间隔的时间为2天，采用专用的贴膜可以应用7天，但是若是敷料有潮湿、松动、污染等现象时应该马上进行更换；④接触导管接口或者是敷料进行更换时，手的卫生要严格执行，并且佩戴手套，但是不可以将手套代替洗手^［3］。

3 结果

经过仔细研究后我们发现，抽样患者在治疗过程中通过针对性护理没有出现并发症和不良反应现象，均在预计时间内结束治疗康复出院，无临床死亡病例报告。

4 体会

锁骨下静脉穿刺置管技术已经被临床广泛应用，可以在胃肠外为患者供给相对较高的营养，为长期输液治疗和应用抗癌类药物开辟了一条非常安全简便的治疗途径，可以使患者穿刺的痛苦进一步减少，使护士的劳动时间和强度明显减轻。对接受锁骨下静脉穿刺术治疗的患者的在治疗后的症状特征进行充分总结，并根据其症状特点进行针对性护理，可以有效防止患者在治疗过程中出现并发症和不良反应现象，在短时间内恢复健康。

参考文献

［1］裘法祖,孟承伟.外科学［M］.北京:人民出版社,2008：150-151.

［2］蒋朱明,朱预.人工肠胃支持［M］.北京:人民出版社,2009:273-274.

［3］湖南医科大学湘雅医院.病人标准计划(外科分册)［M］.长沙:湖南科技出版社,2009：376-377.



作者简介:李爱平（1978-5-29），女，江西抚州人，深圳市宝安区龙华人民医院护师，研究方向：医学护理 

基础护理学知识点辅导：锁骨下静脉穿刺法篇3

1.2先了解内瘘方式、吻合的位置及血管的走向，再决定穿刺的部位和穿刺的方向，动脉穿刺点一般在吻合口上3～4cm，根据血管充盈情况决定顺血流方向还是逆血流方向穿刺。静脉端应顺血流方向穿刺。穿刺两点应相距5～10cm。

1.3如果肢体水肿，可用手压局部待血管暴露，如果血管扩张不好，可用止血带扎紧肢体近心端，等血管充盈后再作穿刺。初次使用时，穿刺针进入血管后应立即松开压脉带，并用无菌纱布轻压穿刺点，防止渗血、血肿发生。

1.4穿刺针一般选用16号不锈钢硅化穿刺针。

2血管穿刺

2.1暴露病人扩张静脉部位，采用碘酒、酒精消毒，距吻合口3～5cm处作动脉穿刺，引出血液，然后选近心端顺血流方向作静脉穿刺，使血液进入体内。

2.2穿刺针与皮肤呈15度角，待针斜面刺入皮下后要求马上穿入血管，针在皮下隧道很短，约占针的1/3，针的其余部分穿入血管内。

2.3血管穿刺顺序是，先穿刺血管的近心端，再穿动脉端，因为动脉穿刺失败后血管局部必须加压，造成近心端血管不能充盈，再穿刺血管非常困难。

2.4穿刺一次未成功，未穿破血管，可在原穿刺点再穿刺，若已穿破，应立即拔出并加压止血。避免穿刺针反复进退，否则易引起针眼渗血，所以要求操作人员操作熟练，穿刺准备充分。

2.5为延长血管使用寿命，可在血管上作轮换穿刺，也可在原针眼重复穿刺。定点穿刺成功率高，穿刺疼痛轻。对于消瘦衰竭、皮肤弹性差的病人使用定点穿刺要慎重，因皮下组织少可引起针眼渗血。

2.6血液透析治疗效果与血流量有显著的关系。一般要求血流量在150ml/min，如果达不到则要找原因，最常见的是穿刺位置不当、针尖斜面方向不好或病人本身的血容量不足造成。若是血管本身扩张不好致血流量不够，可在两穿刺点之间用小纱布团压迫血管，以此增加血流量。

3治疗结束后动—静脉内瘘的护理

3.1由于动脉化血管内压力高，透析结束拔针后如果处理不好而发生血肿将影响到下一次透析穿刺和内瘘寿命。穿刺针拔出后，将一块2cm×3cm大小的纱布团在针眼处按压15～20min，并用胶布将两侧皮肤往中间拉紧，达到止血的目的，然后用纱布条或绷带绕纱布团一圈并打一活结。30min后适当松开长纱布条或绷带，12h后可酌情去掉小纱布团。