锁骨上臂丛神经阻滞（共7篇）
锁骨上臂丛神经阻滞 篇1
臂丛神经阻滞广泛应用于上肢术中麻醉, 该路径包括阻滞正中神经、桡神经、尺神经, 均能起到良好的术中麻醉和术后镇痛的效果[1]。临床经静脉套管针盲探穿刺后给药的麻醉效果不持久, 常存在阻滞部位不全、麻药持续时间不够、难以满足术后镇痛的弊端[2]。应用神经刺激定位仪引导, 行锁骨上臂丛神经阻滞, 能够较好解决以上问题。现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月至2012年12月于我院行上肢手术治疗的62例患者, 其中男39例, 女23例;年龄23~59岁, 平均 (41.5±4.6) 岁;体重47~70kg, 平均 (57.3±4.5) kg。肱骨骨折内固定手术29例 (46.8%) , 尺、桡骨骨折内固定手术15例 (24.2%) , 神经、血管、肌腱损伤清创缝合术12例 (19.4%) , 断指再植术6例 (9.7%) 。按麻醉方式的不同分为观察组和对照组各31例。两组患者在性别、年龄、体重、手术原因等方面大体一致。
1.2 治疗方法
患者术前准备充分, 取仰卧位, 常规检测血压、呼吸、血氧饱和度, 建立静脉通道。两组患者局麻药物均选择0.375%罗哌卡因, 根据患者体重分配药物剂量:体重<50kg, 局麻药剂量为30ml;体重50~70kg, 局麻药物剂量35ml;体重>70kg, 局麻药物剂量40ml。观察组采用神经刺激定位仪引导, 脉冲宽度为0.1ms, 脉冲频率为2Hz。刺激电流:初始为1m A, 此后根据神经屈伸反应判断阻滞效果, 逐渐降至0.5m A。此时, 肌肉仍有抽动, 说明定位准确无误, 即可先注入0.375%罗哌卡因1ml, 无异常反应后, 完成阻滞剂量10ml, 每条神经阻滞过程均如上。对照组采用20G静脉穿刺套管针沿锁骨上径路进针, 留置套管无异常反应后, 回抽无血液、脑脊液, 注入0.375%罗哌卡因10ml。
1.3 观察指标
1.3.1 Ramsay镇静评分[3]
1分:患者严重焦虑、烦躁;2分:患者对检查和治疗有一定配合, 存在定向力, 情绪安静;3分:可依据指令做出相应反应;4分:入睡状态, 但对外界刺激保持反应;5分:入睡, 对外界刺激反应较慢;6分:沉睡且无法唤醒。
1.3.2 视觉模拟评分法 (V A S) 标准[3]
评价指标参考VAS疼痛评分标准 (0~10分) 。评分标准:0分:无疼痛感;1~3分:轻度疼痛, 仅感受到轻微的疼痛, 患者能够耐受, 对生活秩序无影响;4~6分:中度疼痛, 患者疼痛并影响睡眠及生活, 尚能忍受;7~10分:重度疼痛, 患者有剧烈疼痛感, 疼痛无法忍受, 需要药物控制, 影响食欲和睡眠。记录患者术后4、8、24、48h VAS评分。
1.4 统计学处理
采用S P S S 16.0统计软件进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 组间比较采用t检验, 以P<0.0 5为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后不同时间段的Ramsay镇静评分比较
术后4h时, 两组患者Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义;术后8h、24h、48h时, 观察组Ramsay镇静评分均显著低于对照组, 差异有统计学意义, 见表1。
2.2 两组术后不同时间段的VAS疼痛评分比较
术后4h时, 两组患者VAS疼痛评分比较差异无统计学意义;术后8h、24h、48h时, 观察组VAS疼痛评分均显著低于对照组, 差异有统计学意义, 见表2。
3 讨论
传统经锁骨上径路行臂丛神经阻滞是一种盲探式操作, 容易造成多种神经并发症。神经刺激定位仪在手术区域阻滞中广泛使用, 采用神经定位仪引导, 能够提高神经阻滞定位准确度和阻滞成功率[4]。且无须患者反馈套针刺激神经后的异感, 根据神经所支配的肌肉收缩及颤动情况, 即可判定神经定位准确性[5]。在神经定位仪指导下, 采用逐级改变刺激电流, 能够清晰观察肌肉收缩变化, 麻醉师此时能够判断神经阻滞程度[6]。随着刺激电流逐级减少, 肌肉收缩幅度逐渐缩小, 表明此时穿刺定位神经准确, 可以逐渐注入麻醉药物, 完成神经阻滞[7]。0.375%罗哌卡因最适合创伤外科手术患者的神经阻滞, 该药在手术麻醉过程中, 能够保存神经的运动功能, 有利于术后神经功能重建, 该药麻醉后的患者术后功能锻炼恢复疗效优于丁哌卡因。此外, 临床观察数据显示, 罗哌卡因应用于手术麻醉中, 对患者的心脏系统、神经系统毒性比丁哌卡因发生率低[8]。
本文结果显示, 两组患者Ramsay镇静评分在术后4h无统计学差异, 但观察组患者在术后8h、24h、48h的Ramsay镇静评分均明显优于对照组, 差异有统计学意义。两组VAS镇痛评分在术后4h无差异, 但观察组在术后8h、24h、48h显著低于对照组, 差异有统计学意义。说明神经刺激定位引导仪可有效镇痛, 起效快, 稳定, 作用时间持久。
综上所述, 配合神经刺激定位仪引导下的神经阻滞方法依然要求麻醉师掌握神经解剖和神经定位的知识, 才能综合提高神经定位准确度和阻滞成功率, 起到良好的镇静和镇痛效果。
参考文献
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[7]吴震, 孔明健, 乐伟, 等.神经刺激仪定位下联合臂丛神经阻滞的临床观察[J].临床麻醉学杂志, 2008, 24 (12) :1081.
[8]刘勇, 陈济安, 齐麟, 等.神经刺激仪定位腋路臂丛神经阻滞的临床观察[J].临床麻醉学杂志, 2008, 24 (4) :341.
锁骨上臂丛神经阻滞 篇2
关键词：颈臂丛联合神经阻滞,锁骨骨折,应用
目前, 临床中常用的麻醉方式包括臂丛神经阻滞麻醉和颈丛神经阻滞麻醉, 每种麻醉方式又各有优势和缺点[1]。如使用臂丛神经阻滞麻醉时, 会在胸锁关节处进行相关操作, 患者会感觉到胀痛, 难受, 难以忍耐, 而如果使用颈丛神经阻滞麻醉, 常会由于各种因素的影响导致麻醉不完全, 使得术者在进行剥离骨膜及骨折复位等操作时, 患者不能耐受疼痛刺激, 导致手术不能顺利进行[2]。2011年1月-2015年3月对锁骨骨折患者采用颈臂丛联合阻滞的麻醉方法, 现报告如下。
资料与方法
2011年1月-2015年3月收治锁骨骨折患者90例, 男54例, 女36例。体重37~81 kg, 平均64.5 kg, 年龄17~71岁, 平均37.5岁, 骨折部位:锁骨近段骨折10例, 锁骨远段骨折49例, 锁骨中段骨折31例。将90例锁骨骨折患者随机分为颈臂丛联合阻滞麻醉组、颈丛阻滞麻醉组、臂丛阻滞麻醉组, 每组30例。我们比较3组患者的一般资料, 差异无统计学意义, 具有可比性 (P>0.05) 。
麻醉方法:颈丛神经阻滞组应用C4一点法。从患者乳突尖至锁骨中点作一连线, 连线中点为穿刺点, 垂直进针, 碰到骨质后稍微退针, 回抽无血及脑脊液后, 注入局麻药3~4 m L。从患者胸锁乳突肌后缘中点进针, 垂直穿透肌膜后, 注入局麻药3~4 m L至肌膜下。臂丛神经阻滞组采用肌间沟阻滞法。患者去枕仰卧, 头偏向对侧, 首先确定肌间沟的位置, 在锁骨头后缘确认前斜角肌、中斜角肌以及横行走向的肩呷舌骨肌[3]。自环状软骨引一水平线, 它与肌间沟的交点为穿刺点。局麻药采用1%利多卡因+0.25%布比卡因混合液。在穿刺点垂直穿刺, 触及横突或者寻找异感。稍微退针, 回抽无血及脑脊液后, 注入局麻药13~15 m L。颈臂丛联合阻滞麻醉组采用两者结合的麻醉方式, 首先行肌间沟臂丛阻滞, 注入局麻药13 m L, 再行颈丛阻滞, 注入局麻药7 m L, 操作方法同颈丛神经阻滞组以及臂丛神经阻滞组。手术过程中监测并记录患者心率、血氧饱和度、血压, 同时注意患者有无喉返神经阻滞、膈神经阻滞等并发症[4]。
麻醉效果评价: (1) 优:阻滞效果完善、患者无不适; (2) 良:麻醉阻滞效果欠佳, 需加用镇静药物可完成手术。 (3) 差:麻醉完全无效, 须改用其他麻醉才能完成手术。
统计学处理:应用SPSS 14.0统计学软件进行分析, 计量资料采用t检验, 计数资料行χ2检验, P<O.05为差异具有统计学意义。
结果
颈臂丛联合阻滞麻醉组, 优26例, 良4例, 差0, 优良率100%;臂丛阻滞麻醉组, 优16例, 良8例, 差6例, 优良率80%;颈丛阻滞麻醉组, 优16例, 良7例, 差7例, 优良率76.7%;3组患者对比, 差异具有统计学意义。此外, 我们对3组患者的麻醉不良反应进行分析和比较, 结果显示, 3组患者均未出现膈神经阻滞、喉返神经阻滞等不良反应, 不良反应之间的差异无统计学意义。
讨论
颈丛神经由第1~4颈椎脊神经的前支组成, 臂丛神经由第5颈椎~第1胸椎脊神经组成, 部分患者第4颈椎、第2胸椎脊神经的细支也参与臂丛神经的组成。锁骨周围的肌肉筋膜由臂丛神经支配, 肩区的皮肤受颈浅丛分支锁骨上神经支配, 锁骨上神经共有3~4支, 分为内侧、中间和外侧, 自颈丛发出后经颈部纵行向下跨越锁骨前面, 主要分布于胸前区上部和肩部皮肤, 肩部手术需要阻滞第3~6颈椎, 包括颈神经丛和臂神经丛[5~7]。正是由于以上的解剖特点, 在对锁骨骨折患者进行手术治疗时, 单纯采用肌间沟臂丛或颈丛阻滞都不会起到很好的麻醉效果, 往往会引起麻醉不完全而导致患者在术中疼痛严重, 使得手术治疗效果大大降低, 影响患者功能的恢复和预后[8]。
而如果采用颈臂丛联合阻滞麻醉来对锁骨骨折患者进行治疗, 能够起到很好的麻醉效果, 与采用单纯的一种麻醉方式相比, 其阻滞范围更全, 阻滞效果更加完善[9], 从而能够大大降低患者在手术过程中所受到的痛苦和不适, 提高手术治疗效果, 改善患者的预后, 并且不增加麻醉不良反应, 安全性较高, 值得临床推广应用。
参考文献
[1]刘俊杰, 赵俊.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社, 1997:596-600.
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[3]周荣苍, 毕秀玲.改良颈臂丛联合阻滞用于锁骨手术的临床观察[J].河北医药, 2009, 31 (19) :2558-2560.
[4]徐汉达.两种神经阻滞麻醉方式在锁骨骨折内固定术52例中麻醉效果观察[J].南通大学学报 (医学版) , 2010, 30 (5) :390-392.
[5]庄心良, 曾因明, 陈伯銮.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社, 2003:1052-1061.
[6]杨霞林.臂丛加颈丛浅支阻滞法在锁骨骨折手术中的应用[J].徐州医学院学报, 2000, 20 (1) :24-25.
[7]刘文东.颈丛阻滞后血压升高原因探讨[J].临床麻醉学杂志, 1990, 6 (3) :183-184.
[8]杨霞林.臂丛加颈丛浅支阻滞法在锁骨骨折手术中的应用[J].徐州医学院学报, 2000, 2O (1) :24-25.
锁骨上臂丛神经阻滞 篇3
关键词：臂丛颈浅联合神经麻醉药,锁骨骨折内固定术,临床观察
对于锁骨骨折的患者常以单纯臂丛神经阻滞完成手术, 但其麻醉效果难以令人满意, 多数需要辅加镇痛镇静药才能完成手术。近年来江苏省沛县华佗医院麻以臂丛颈浅联合神经阻滞用于锁骨骨折手术取得较为满意的麻醉效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择锁骨骨折患者60例, 性别不限, ASAⅠ～Ⅱ级, 年龄18～60岁, 体质量45～75kg。手术时间1～3h。60例患者随机平均分成两组:Ⅰ组为臂丛颈浅联合神经阻滞组, Ⅱ组为单纯臂丛神经阻滞组。
1.2 麻醉方法
术前30min肌内注射阿托品0.5mg, 苯巴比妥 (鲁米那) 0.1g。入手术室后开放静脉通道, 迈瑞多功能监护仪监测ECG、NIBP、HR、SpO2。患者去枕平卧, 颈中立位, 头偏向健侧约30°, 手臂紧贴身体, 常规消毒铺洞巾。Ⅰ组患者取胸锁乳突肌后缘下方前中斜角肌间即肌间沟穿刺点, 手指紧压肌间沟, 用7号针头垂直皮肤进针, 略偏向尾、向后、向内, 出现异感回抽无血无脑脊液时注入2%利多卡因和0.75%布比卡因等容量局麻药混合液20～25mL;取胸锁乳突肌后缘中点缓慢进针, 有落空感即注入同样的局麻药3～5mL。Ⅱ组患者用同样穿刺方法和同样药液作臂丛神经阻滞。
1.3 观察指标
观察并记录麻醉前、切皮时、骨折复位3个时间点患者ECG、NIBP、HR、SpO2, 注药30min后, 采用针刺手术区域的方法测试阻滞效果。优:患者完全无痛, 术中不需辅助任何镇静镇痛药, 患者安静。良:手术无痛, 但术中牵拉时患者有不适感, 需辅助镇静药, 如咪达唑仑, 氟芬合剂等。欠佳:手术部分有刺痛, 除辅助镇静药外还需镇痛药如氯胺酮。失败:手术区域完全有刺痛, 需改全麻。
1.4 统计学分析
所有数据采用SPSS11.5统计软件进行统计学分析, 计量资料以均数标准差 (χ—±s) 表示, 组间比较采用配对t检验, 组间率比较采用卡方检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者血流动力学的变化
见表1。
注:与Ⅰ组相比, P<0.05
3.2麻醉效果评估
Ⅰ组较Ⅱ组麻醉成功率高, 麻醉效果确切, 见表2。
注:与Ⅰ组相比, P<0.05
3讨论
对于行锁骨骨折内固定术的患者在切皮、骨膜剥离、骨折复位时, 可使机体出现较明显的应激反应, 在血流动力学方面表现为血压升高, 心率增快[1]。锁骨及其皮肤区域受颈丛及臂丛神经双重支配, 即锁骨皮肤表面是由发自C3～C4神经根的颈丛支配, 尤其是锁骨上神经, 而锁骨深面肌肉等组织由发自C5～C6神经根的臂丛神经支配[2]。在锁骨的内侧部分区域以颈丛神经支配为主, 外侧区域以臂丛神经支配为主, 中间部位则相互交叉支配。所以, 锁骨手术须同时阻滞C3～C6包括颈丛神经丛和臂丛神经丛, 麻醉效果才能完善。另外, 颈深丛仅支配颈前及颈侧方的深层肌肉组织, 因此作锁骨骨折术只需阻滞颈浅神经丛。臂丛神经由C5～C8和T1脊神经前支的大部分组成, 所以单纯臂丛神经阻滞做锁骨骨折手术往往会出现阻滞不全, 需要辅加镇静镇痛药甚至改用全麻。由于患者的疼痛, 牵拉不适, NIBP和HR会出现不同程度的升高, 如辅助用药患者的SpO2会有所下降, 循环和呼吸系统均会受到很大影响。
臂丛神经从椎旁至腋窝一直被椎前筋膜及其延续筋膜所包裹, 理论上, 在此连续的封闭间隙任何一点注药, 如果药量足够大, 臂丛神经都可被阻滞, 还可以向上延伸至颈丛[3]。但如果靠大量局麻药来阻滞颈丛, 容易引起局麻药中毒。临床观察结果表明臂丛颈浅联合神经阻滞既能达到满意的麻醉效果, 又能减少局麻药的用量增加麻醉的安全性。在手术过程中患者无明显的切皮痛, 也无分离骨折断端, 牵拉, 内固定时出现的局部疼痛, 肌肉酸涨不适, 肌紧张等现象。通过临床实践观察, 表格数据显示锁骨骨折内固定术作臂丛颈浅联合神经阻滞麻醉血流动力学稳定, 麻醉效果佳。
综上所述, 臂丛颈浅联合神经阻滞能够安全有效地用于锁骨骨折手术。
参考文献
[1]牟虹, 王光辉, 殷雁斌.臂丛颈丛联合神经阻滞用于锁骨骨折内固定术的临床观察[J].实用医学杂志, 2007, 23 (20) :3247-3248.
[2]庄心良, 曾因明, 陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社, 2003:1060-1062.
锁骨上臂丛神经阻滞 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组2011年1月至2013年6月在我院手术治疗的100例锁骨骨折患者, 其中女性患者29例, 男性患者71例, 患者年龄17~71岁, 平均37.6岁。骨折部位:锁骨中段骨折40例, 锁骨远段骨折49例, 锁骨近段骨折11例。随机分为对照组和观察组2组, 每组50例, 分别采用臂丛神经阻滞以及颈臂丛联合阻滞。2组患者在性别、骨折部位、年龄、手术时间等方面比较差异无显著性 (P>0.05) 。
1.2 方法
锁骨骨折患者入室前常规给予肌注阿托品0.5 mg, 安定10 mg, 常规给于患者面罩吸氧, 开放静脉通道, 患者头偏向健侧, 取平卧位, 臂丛阻滞组患者取前中斜角肌肌间沟顶点作为穿刺点, 进行皮肤常规消毒, 麻醉医师用7号针由穿刺点刺入, 观察患者手臂有异感, 首先进行回抽无血和脑脊液, 接下来注入混合局麻药15~20 m L (0.25盐酸布比卡因及1%盐酸利多卡因) , 其中要常规加入1∶20万的肾上腺素。颈臂丛联合阻滞则先行肌间沟臂丛阻滞, 1 min以后再给患者行颈丛阻滞。取患者胸锁乳突肌后缘中点与颈外静脉交点下0.5 cm处作为颈丛阻滞穿刺点。进行常规消毒, 麻醉医师应用7号针由穿刺点垂直刺入, 抵至颈4横突稍退针少许, 首先回抽无血和脑脊液, 注入0.25%盐酸布比卡因及1%盐酸利多卡因混合局麻药3~5 m L, 再退至颈浅筋膜下注入同样的局麻药3~5 m L。
1.3 麻醉效果评估
差:患者阻滞不全, 手术野部分痛, 需要追加局麻药或者给为全麻。患者在麻醉期间出现喉返神经阻滞、膈神经阻滞以及局麻药中毒等不良反应;良:患者手术野没有疼痛, 手术过程中牵拉时有不适或感疼痛, 需要加用镇静及镇痛药;优:患者术中安静, 不需辅用镇静镇痛药, 完全没有疼痛。
2 结果
观察组患者的优良率为100%、对照组患者的优良率为86% (P<0.05) , 观察组实施颈臂丛联合阻滞麻醉效果明显高于臂丛阻滞麻醉。观察组出现了3例喉返神经阻滞, 对照组出现了4例喉返神经阻滞, 2组不良反应对比则差异无统计学意义 (P>0.05) 。
3 讨论
解剖上颈丛是由颈1~4脊神经的前支组成, 其中颈1脊神经是运动神经, 颈2~4都是感觉神经纤维。颈深支支配颈部侧面及前面的区域。而颈浅神经支配头颅及胸肩的后部, 臂丛神经则是由颈5~胸1脊神经组成, 部分患者颈4、胸2脊神经的细支也参与臂丛神经的组成[2]。锁骨上神经一般共有3~4支, 一般分为内侧、中间以及外侧支。由颈丛发出后经颈部纵行向下跨越锁骨前面, 主要支配区域是胸前区上部以及肩部皮肤[3]。
锁骨骨折切开复位内固定手术, 单纯应用臂丛阻滞麻醉或者应用颈丛阻滞麻醉, 临床麻醉效果一般不会很好, 究其原因是与神经的分布有密切关系, 我们知道臂丛主要支配区域是背部、肩部的皮肤和肌肉, 在给患者进行臂丛阻滞时, 即使患侧臂丛神经得到完全的阻滞, 由于不能将所有的脊神经根完全阻滞, 因此支配锁骨近端的神经丛不能被完全阻滞, 这样就会出现患者锁骨近端麻醉效果差的现象。同样在患者进行颈丛麻醉时, 麻醉药物直接注射于患者C4横突处, 颈丛所支配的区域麻醉效果一般会比较好, 由于麻醉药扩散范围有限, 就会造成患者臂丛的神经根不能被完全阻滞, 麻醉效果就会不完善。
颈臂丛联合阻滞麻醉有效的避免了单纯行肌间沟臂丛神经阻滞麻醉以及单纯颈丛神经阻滞麻醉的麻醉效果不完善, 患者出现疼痛, 需要加用镇静及麻醉药物, 临床麻醉效果十分满意, 锁骨骨折切开复位内固定术, 应用颈臂丛联合阻滞麻醉效果满意, 麻醉并发症并不增加, 提高了麻醉安全性, 值得临床推广。
摘要：目的 探讨锁骨骨折手术中颈臂丛联合阻滞麻醉在临床应用效果。方法 2011年1月至2013年6月选取100例锁骨骨折患者, 随机分为对照组和观察组, 分别实施臂丛神经阻滞以及颈臂丛联合阻滞, 观察2组阻滞效果及不良反应。结果 观察组及对照组患者的优良率分别为100%、86% (P<0.05) , 实施颈臂丛联合阻滞麻醉效果明显高于臂丛阻滞麻醉。观察组出现了3例喉返神经阻滞, 对照组出现了4例喉返神经阻滞, 2组不良反应对比则差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 颈臂丛联合神经阻滞用于锁骨骨折手术, 临床阻滞效果优于颈丛神经阻滞, 值得临床推广。
关键词：颈臂丛神经阻滞,锁骨骨折,临床应用
参考文献
[1]周荣苍, 毕秀玲.改良颈臂丛联合阻滞用于锁骨手术的临床观察[J].河北医药, 2009, 31 (19) :2558-2560.
[2]刘俊杰, 赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 1997:596-600.
锁骨上臂丛神经阻滞 篇5
关键词：臂丛,颈浅丛,经阻滞麻醉,锁骨骨折
由于锁骨骨折部位相对较为特殊, 加大了麻醉难度, 行锁骨骨折内固定手术需选择的适当的麻醉方式, 提高麻醉效果, 保证手术安全性。若麻醉效果一般, 患者因强烈疼痛感难以继续配合完成治疗, 因此良好的麻醉效果是保证手术治疗效果的关键[1]。该院为研究臂丛加颈浅丛神经阻滞麻醉在锁骨骨折内固定手术中的效果, 选取收治的66例行锁骨骨折内固定手术患者为研究对象, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的行锁骨骨折内固定手术患者66例, 根据患者入院时间将其随机分为观察组与对照组各33例。观察组男21例, 女12例, 最大年龄57岁, 最小年龄18岁, 平均 (29.4±3.1) 岁, 平均体重为 (57.1±5.2) kg, 其中交通伤14例, 跌伤13例, 重物砸伤6例;对照组男18例, 女15例, 最大年龄59岁, 最小年龄17岁, 平均 (29.7±3.5) 岁, 平均体重为 (56.9±4.9) kg, 其中交通伤13例, 跌伤12例, 重物砸伤8例。两组患者年龄、性别、平均体重以及致伤原因等方面根据统计学分析, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有比较价值。
1.2 方法
观察组给予臂丛加颈浅丛神经阻滞麻醉, 对照组给予臂丛阻滞麻醉。两组患者进入手术室后均取仰卧位, 头偏向健侧。对照组患者在其患侧前、中斜交落肌间触及肌间沟进行定位, 并给予常规消毒, 在穿刺点沿肌间沟开始穿刺, 患者患侧上肢发生异常感时将针尖进行固定, 回抽无脑髓液或血液后将20 m L的0.25%罗哌卡因与1%利多卡因混合液注入, 观察5~10 min;观察组在对照组基础上联合颈浅丛神经阻滞麻醉, 在患者臂丛阻滞后10 min开始颈浅丛神经阻滞, 将患者胸锁乳突肌后缘中点作为手术穿刺点, 给予常规消毒后进行垂直穿刺, 当针尖进入颈浅筋膜后注入5 m L相同麻醉药, 观察并比较两组患者的麻醉效果, 严密监测麻醉中患者各项生命体征变化情况。
1.3 效果判定
患者术中毫无痛感, 术中无需使用任何镇静镇痛药物, 可顺利完成手术操作, 其麻醉效果可视为优;术中进行分离牵拉过程中, 患者有不适感或稍有痛感, 需要进行镇痛、镇静药物维持, 其麻醉效果可视为良;手术野出现明显疼痛, 阻滞不全, 在使用镇静、镇痛药物后还需要进行局部药物麻醉或全身麻醉, 其麻醉效果可视为差。麻醉效果优良率= (优+良) /例数×100%[2]。
1.4 统计方法
该数据选用SPSS17.0软件进行分析, 计量资料用 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料用 (%) 表示, 采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组患者麻醉期间各项生命体征情况比较
麻醉期间, 观察组患者HR (心率) 、MAP (平均动脉压) 均优于对照组, 组间经对比, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组患者SPO2 (血氧饱和度) 与对照组比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
注:与对照组比较, *P<0.05。
2.2 两组患者麻醉效果比较
观察组优良率为94.0%, 对照组优良率为66.7%, 观察组优良率高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
注:与对照组比较, *P<0.05。
3 讨论
通过该观察可以看出, 在麻醉期间, 观察组HR、MAP分别为 (93±8) 次/min, (86±11) mm Hg, 观察组HR、MAP均优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;两组患者SPO2比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;观察组麻醉优良率为94.0%, 对照组优良率为66.7%, 观察组麻醉优良率高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 这与洪顺垣, 江映, 梁惠玲等人的研究结果一致[3]。
锁骨骨折是临床常见的一种创伤性骨折, 一般采取手术方式进行治疗, 给予切开复位内固定。但由于该手术部位较为特殊, 其锁骨为上肢带骨, 通常需使用钢丝或钢板加克氏针进行骨折部位固定, 但因锁骨部位皮肤、软组织痛觉受C3-C6锁骨上神经支配, 肩部皮肤痛感受C3-C4神经支配, 而其深层肌肉痛感受C5-C6神经根的肩胛深神经、腋神经以及肩胛上神经支配, 因此麻醉方式较为复杂, 且易引发多种不良反应发生, 在临床治疗上, 常用局麻联合基础麻醉进行手术操作, 保证手术安全性。
行锁骨骨折内固定手术若仅给予患者肌间沟法臂丛神经阻滞, 麻醉组织范围难以深至患者锁骨内侧部分区域;若仅给予患者颈丛神经阻滞, 可行锁骨骨折内三分之一部分骨折手术, 骨折位于外三分之二部分者麻醉效果相对较差, 特别是在术中进行复位固定时, 疼痛感加强, 严重影响手术的顺利进行;若给予患者全身麻醉, 虽然可以保证手术操作, 但患者在全麻诱导初期或术后拔管易引发恶心、呕吐、误吸等不良反应, 加大了手术风险, 且麻醉费用也较高。现阶段, 临床常用臂丛颈浅丛神经联合阻滞麻醉, 选择使用该麻醉方式进行锁骨骨折手术时, 熟练的技术操作与准确定位是该麻醉方式成功的关键内容, 要求操作者熟练掌握麻醉技巧, 了解解剖组织关系, 以便进行准确的解剖学定位, 保证穿刺成功。另外, 使用长效局部麻醉药可有效缓解术后疼痛感, 减少患者术后镇痛药的注射次数与剂量, 降低不良反应发生率, 安全性高, 值得在临床上进一步推广。
参考文献
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锁骨上臂丛神经阻滞 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取来该院进行锁骨骨折手术治疗患者80例, 分为对照组与研究组, 其中对照组40例, 男27例, 女13例, 年龄21~46岁, 平均年龄 (28.6±7.7) 岁, 体重48~86 kg, 平均为 (60.7±5.7) kg, 研究组40例, 男26例, 女14例, 年龄 (29.4±7.5) 岁, 体重46~90 kg, 平均 (59.6±6.1) kg。
1.2 方法
所有患者取仰卧位, 头偏向检测, 对照组采用臂丛阻滞, 在患者患侧的前、中斜角落肌之间触及肌间沟, 准确定位后, 进行消毒, 并于穿刺点沿肌间沟进行穿刺, 患者患侧上肢有异常感时进行针尖固定处理, 回抽无血或是脑脊液后, 将1%利多卡因和0.25%罗哌卡因混合液注入, 约为20 m L, 观察5~10 min。研究组在对照组的基础上进行颈浅丛阻滞。臂丛阻滞后10 min进行颈浅丛神经阻滞, 在胸锁乳突肌后缘中点作为穿刺点, 进行消毒, 进行穿刺, 为垂直穿刺, 进入颈浅筋膜后, 将相同麻醉药注入, 约为5 m L。观察两组患者的麻醉效果, 和麻醉过程中的生命体征, 以及不良反应。
1.3 麻醉效果
优:术中完全无痛, 术中不需要再给予镇静镇痛药物, 能够顺利完成手术;良:手术野不同, 在术中进行分离牵拉时会有不舒适感或是由痛感, 需要给予镇静、镇痛药物;差:手术野有部分疼痛, 阻滞不全, 给予镇静、镇痛药物, 还给与局部麻醉药物或是需要进行全身麻醉。需要进行记录患者的不良反应, 膈神经阻滞、喉返神经阻滞、霍纳综合症、局麻药中毒等[4]。
1.4 统计方法
采用SPSS13.0统计软件进行数据分析。计数资料采用χ2检验;计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验。
2 结果
2.1 麻醉效果
对照组麻醉效果优12例, 良16例, 差12例, 优良率为70%;研究组优22例, 良15例, 差3例, 优良率为92.5%, 两组之间比较研究组麻醉效果更优异, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
注:两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.2 生命体征
在麻醉期间研究组患者的HR和MAP均低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 两组SPO2差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表2。
注:#P<0.05;*P>0.05。
2.3 不良反应
对照组患者发生膈神经阻滞2例, 喉返神经阻滞2例, 霍纳综合征1例, 研究组, 发生膈神经阻滞3例, 喉返神经阻滞1例, 霍纳综合征1例, 两组均无发生麻醉药中毒, 两组不良反应情况差异无统计学意义 (P>0.05) 。
3 讨论
锁骨骨折是外科常见疾病[5]。手术治疗在进行切片和复位以及分离时均会引起强烈刺激, 患者会出现明显的应激反应, 心率加快, 血压升高.锁骨骨折手术的麻醉处理较为困难, 常采用臂丛、颈丛和全麻等[6]。在锁骨以及皮肤区是受到颈丛和臂丛的双重神经支配[7]。在传统的麻醉方法中一般选择臂丛神经阻滞和颈丛阻滞单纯一种阻滞方法, 但是常常发生阻滞不全, 在术中患者会有牵拉和疼痛感, 需要再给予镇静镇痛药物, 甚至需要进行全身麻醉, 不能够满足手术的需要。锁骨皮肤是受到C神经根的颈丛神经支配[8], 锁骨深面肌肉是受C神经根的臂丛支配.锁骨手术手术需要阻滞神经范围为锁骨去和肩上区, 而锁骨区为主, 对肌松无特殊要求[9], 所以麻醉药强调阻滞此神经区, 需要同时阻滞C3-6神经根即可达到满意效果。所以单纯采用颈浅丛阻滞和臂丛神经阻滞都不能达到满意的效果。所以该组研究采用两种方式联合应用。其麻醉效果满意, 优于对照组, 其差异有统计学意义 (P<0.05) , 并且麻醉期间患者的生命体征较为稳定, 与对照组相比, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 两组患者均发生膈神经阻滞和喉返神经阻滞等不良反应, 但是例数较少, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。这与彭明清、彭卫平等人的研究结果相符, 锁骨骨折麻醉采用臂丛联合颈浅从麻醉效果更佳。一般认为采用两种麻醉方式, 麻醉药物用量增加, 会增加不良反应的发生。但是头颈部位麻醉药物吸收快, 运血丰富, 能够避免发生中毒的可能性[10]。该组研究显示, 两种方法联合应用, 并没有增加不良反应, 并且效果显著, 安全可靠。综上所述, 在锁骨骨折手术中采用臂丛和颈浅从阻滞麻醉效果显著, 不良反应少, 安全可靠, 值得临床推广应用。
摘要：目的 研究分析采用臂丛联合颈浅丛阻滞用于锁骨骨折术中麻醉的效果。方法 选取2011—2012年于本院进行锁骨骨折内固定术患者80例, 分为对照组和研究组, 对照组采用臂丛阻滞麻醉, 研究组采用臂丛联合颈浅丛阻滞麻醉, 比较两组麻醉效果和麻醉过程中生命体征变化以及不良反应的发生情况。结果 研究组麻醉效果优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。麻醉过程中研究组患者各项指标更趋于平稳, 与对照组相比, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。两组患者均有不良反应发生, 其差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 臂丛联合颈浅丛阻滞用于锁骨骨折麻醉效果优异, 并且患者生命体征稳定, 不良反应少, 值得临床广泛推广应用。
关键词：臂丛,颈浅丛,锁骨骨折,麻醉效果
参考文献
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锁骨上臂丛神经阻滞 篇7
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择拟行前臂、腕部和手部的急诊手术病人 (ASAⅠ、Ⅱ级, 年龄18~60岁, 体质量50~75 kg, 100例, 采用随机数字表法分为变体位、变角度两点法定位组 (VTP组, n=50) ;传统一点法定位组 (TOP组, n=50) 。术前存在中枢神经系统疾病、严重外周神经损伤、使用阿片等镇痛药以及糖尿病病人除外。所有病人均使用止血带。
1.2 麻醉方法
麻醉前30 min常规肌注地西泮10 mg。患者进入手术室后常规监测BP、ECG和SPO2。开放外周静脉后, 两组病人的臂丛阻滞均由同一麻醉医师实施。局麻药均采用0.375%盐酸罗哌卡因 (批号:NE2216, Astra Zeneca公司, 瑞典) 45 m L。
1.2.1 变体位、变角度两点法
病人仰卧, 头偏向对侧, 头垫一10 cm高枕头, 被阻滞的上臂外展90°, 肘关节屈曲90°, 前臂略外旋放置枕头上 (见附图A~C) , 先在腋窝 (腋横纹处) 触摸到腋动脉搏动, 用左示指在腋动脉上缘与胸大肌下缘之间触摸胸大肌—腋动脉间隙, 右拇示指持7号针头, 针头与上臂纵轴成45°角, 向胸大肌—腋动脉间隙, 紧贴腋动脉上缘缓慢刺入, 当出现异感或刺破鞘膜的脱空感, 先松开左示指后再松开持针手指, 针随动脉摆动, 即可认为针已进入腋鞘内, 此时将针尾压低与上臂纵轴平行, 向近心端进针少许 (略大于穿刺针斜面) , 然后接注射器, 左手拇示指固定针头, 用左手中环小指指背压住腋鞘远端, 回抽注射器无血后, 分次注入25m L局麻药 (每注5 m L回吸) , 拔针, 用纱布将隆起的腋鞘内药液向近心端挤压;被阻滞的上臂改外展120°, 肘关节屈曲120°, 前臂旋后放置枕头上 (见附图D~F) , 用左示指在腋横纹处腋动脉下触摸腋鞘下缘, 右拇示指持7号针头, 针头与上臂纵轴成30°角, 向腋鞘内腋动脉下后方缓慢刺入, 当病人出现有异感或针尖落空感或松开针后, 针随动脉摆动, 即可认为针已进入腋鞘内, 然后同第一点方法, 分次注入15 m L局麻药 (每注5 m L回吸) 后, 针退到皮下, 用剩余5 m L药液沿腋鞘横行方向环形皮下浸润阻滞肋间臂神经。拔针后用纱布将隆起的腋鞘内药液向近心端挤压。若刺到血管, 拔针按压2 min, 移向近心端少许, 避开血管继续穿刺。
1.2.2 传统一点法
病人仰卧, 头偏向对侧, 被阻滞的上肢外展90°, 肘屈曲, 前臂外旋, 手背贴床且靠近头部作行军礼状, 以充分暴露腋窝。先在腋窝触摸到腋动脉搏动, 再沿动脉走向, 上摸至胸大肌下缘腋动脉搏动消失处, 略向下取动脉搏动最高点[1]。
取长7号针头, 在动脉搏动最高点处, 穿刺针与动脉呈10°~20°夹角进皮肤, 然后缓慢进针直到出现刺破鞘膜的脱空感, 松开持针手指, 针随动脉摆动, 即可认为针已进入腋鞘内。此时病人若有异感可更明确, 接注射器回抽无血后, 即注入45 m L局麻药。
1.3 观察指标
1.3.1 感觉阻滞程度的评级
阻滞后5、10、20和30 min后由另一麻醉医师 (不了解分组情况) 用25G的细针评价肘部以下的5支神经 (正中神经、桡神经、尺神经、肌皮神经和前臂内侧皮神经) 的感觉阻滞情况。各支神经的感觉测试部位如下:正中神经-大鱼际区和食指远端指节指腹, 桡神经-手背虎口区, 尺神经-小鱼际区和小指远端指节指腹, 肌皮神经-前臂外侧上中1/3交界, 前臂内侧皮神经-前臂内侧区。对各支神经的感觉阻滞评价的评价标准[2], 即0级:正常, 1级:刺痛减退, 2级:刺痛消失 (analgesia) , 3级:触觉消失 (anesthesia) 。2级和3级定义为该神经感觉阻滞完善。
A:第1点体位;B:第2点体位;C:穿刺点 (体位改变前) ;D:穿刺点 (体位改变后) ;E:第1点穿刺注药方式;F:第2点穿刺注药方式
1.3.2 运动阻滞程度的评级
运动评价仅于阻滞后20 min评价一次, 对定位的4支混合神经分别进行运动评价。肌皮神经-屈肘动作、桡神经-伸腕、正中神经-桡侧3个手指握拳、尺神经-尺侧2个手指握拳。运动阻滞分为3级[3,4]:0级:肌力无减退或稍有减退;1级:不能抗重力完成动作;2级:无肌肉收缩动作。1级和2级被认为运动阻滞完善。
1.3.3 麻醉阻滞时效
比较两组臂丛阻滞的操作时间T1 (阻滞针进针到出针的时间间隔) , 麻醉起效时间T2 (拔出阻滞针到肘部以下5支神经感觉阻滞完全的时间间隔) 以及手术等待时间T3 (T3=T1+T2) 。
1.3.4 并发症及药物的副作用
发生时间、症状、程度、经过, 于术后24和48 h随访病人, 了解病人对阻滞的满意度。评估有无腋部血肿和术后短暂神经功能障碍, 如出现同手术无关的上肢感觉或运动障碍, 继续每周一次随访直至4周并同手外科医师取得联系, 共同处理。
1.3.5 成功率
臂丛阻滞成功被定义为:30 min后支配前臂和手部的所有5支神经均感觉阻滞完全。如果30 min时仍有部分神经感觉阻滞不全, 仅需辅以少量镇静镇痛药 (咪唑安定≤5 mg, 芬太尼≤0.1mg) 便可完成手术。术中加用肌间沟、肘部远端神经阻滞、局部浸润;静脉给予氯胺酮、异丙酚等均视为失败。直至上述5支神经感觉阻滞完全后方允许开始手术。
1.3.6 止血带
比较两组止血带不适的发生率。如病人诉止血带不适, 给予芬太尼50μg、咪唑安定1mg静脉注射。
1.4 统计学分析
使用SPSS 11.5统计软件进行分析, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 组间比较采用t检验或单因素方差分析, 计数资料用率表示, 采用Pearsonχ2进行统计分析。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 一般情况
两组患者在性别、年龄、体重、手术时间、止血带时间等方面差异均无显著性。见表1。
2.2 组臂丛阻滞成功率、时效、并发症、和病人满意度等结果
VTP组阻滞成功率明显优于TOP组 (P<0.05) 。VTP组操作时间长于TOP组 (T1, P<0.05) , 但VTP组起效、达到阻滞完善的时间明显短于TOP组 (T2, P<0.05) , VTP组手术等待时间明显短于TOP组 (T3, P<0.05) 。阻滞不全的病例VTP组2例、TOP组6例追加肌间沟, VTP组2例、TOP组7例静脉用药后, 顺利完成手术。2组误穿血管的发生率VTP组高于TOP, 但差别无显著性;VTP组较TOP组病人能较好的耐受止血带痛 (P<0.05) 。两组病人均无局麻药中毒反应。见表2。
2.3 阻滞后20 min上肢各神经分支感觉阻滞情况
臂丛阻滞后20 min两组病人上肢各神经分支的感觉阻滞情况见表3, 两组尺神经、前臂内侧皮神经阻滞差异无显著性 (P>0.05) ;VTP肌皮神经和桡神经的阻滞成功率显著高于TOP组 (P值分别为0.017和0.021) 。见表3。
3 讨论
传统一点法[1]腋路臂丛神经阻滞经常发生桡神经阻滞不全, 止血带不耐受, 其发生率为10%~20%, 术中不得不追加局麻、静脉药或锁骨上、肌间沟阻滞等等, 不仅不便于操作, 而且增加了风险。改良腋路—变体位、变角度两点法腋路臂丛神经阻滞, 有效弥补了传统一点法的不足。
3.1 解剖学基础
腋鞘内臂丛神经分成三束, 外侧束、内侧束和后束分别位于腋动脉的外内侧面和后面, 腋鞘不仅包围血管神经束, 且向内形成分隔, 将各血管和神经分开[5]。THOMPSON等[6]认为臂丛鞘是一多腔隔结构, 腋鞘向内形成多处较为完整的分隔, 阻碍了局麻药扩散。KLAASTAD等[7]采用MRI技术描述了麻醉药在腋部扩散和神经阻滞效果之间的关系, 再次证实了上述观点。鞘起源于颈深筋膜, 其从颈部前中斜角肌到肱骨上端水平神经血管束入肌间隔处, 均包绕神经血管, 而且, 鞘向臂丛分支内延伸为筋膜, 将各神经束分隔开, 使每个束支均被一个完整的筋膜间隔所包裹。在腋窝近端, 正中神经间隔和内侧束、外侧束间隔相通, 尺神经间隔和内侧束间隔相连, 而桡神经间隔和正中神经、尺神经间隔在束水平却不连结, 如果将局麻药注到一点上, 就造成有的神经分支周围有药, 有的分支周围没有药, 不能与局麻药密切接触而引起阻滞不全。尤其桡神经和肌皮神经位于腋鞘内后侧, 传统一点法注药[8]很难迅速、完全将其阻滞。在腋路臂丛阻滞的穿刺点水平, 肌皮神经和腋神经早在喙突水平从后束发出并离开腋部的血管神经束。对这2支神经的阻滞效率差最终造成了腋路臂丛阻滞用于肘部手术的成功率较低。源于第二胸神经的肋间臂神经分布于上臂内侧皮肤, 如用止血带, 必然造成上臂长时间压迫, 引起压迫痛, 因此阻滞肋间臂神经非常重要。
改变体位、进针角度的意义:变体位、变角度两点法第一点注药穿刺点同传统的一点法, 当判定针已进入腋鞘后, 改变穿刺针的进针角度再进入少许, 能保证所注药物都能进入腋鞘, 同时用左手中环小指指背压住腋鞘远端, 注药后将隆起的腋鞘内药液向近心端挤压能尽可能的让药液向近心端扩散;第二点注药前将被阻滞的上臂改外展120°, 肘关节屈曲120°, 前臂旋后, 上臂纵轴120°旋转后腋鞘内各支神经相对于腋动脉位置发生改变[9], 腋动脉上移, 桡神经离体表距离缩短, 易暴露。此点注药后向尽心端挤压, 容易阻滞桡神经和肌皮神经。肘关节保持的角度不能过小, 否则腋鞘张力过大, 易刺破血管, 损伤神经。体位的调整对于变体位、变角度两点法腋路臂丛神经阻滞的实施是至关重要的。另外此方法用5 m L局麻药环形阻滞臂内侧皮神经和肋间臂神经, 能有效地提高患者对止血带痛的耐受性。
3.2 操作注意事项
下一点注药时要避开两条主要静脉, 一条是腋静脉, 仰卧位时, 腋静脉位于腋动脉下方, 腋动脉血管壁较韧, 根据搏动和血管壁韧性, 很容易避开;静脉壁较薄, 触摸不容易, 若刺到静脉, 向近心端、血管走向横行向下方向移动少许, 针尖斜向血管后方刺入;另一条是上肢浅静脉—肘正中静脉, 多数患者体表能够看到, 穿刺时用左示指向下挤压, 可避开。
3.3 局麻药的容量和浓度对阻滞效果有影响
麻醉药在腋鞘内扩散的距离与药液体积成正比[10]。腋鞘呈圆柱体, 成人直径约3 cm, 其容积公式 (πd2/4) ×L, 即成人每cm腋鞘有7 m L体积, 如扩散6 cm, 需42 m L药液。若局麻药的容量过小, 不能确保麻醉药向近心端扩散越过喙突水平, 就不能保证肌皮神经和腋神经被阻滞。国内学者林惠华等[11]研究三种浓度罗哌卡因 (0.25%、0.3%、0.375%) 腋路臂丛神经阻滞发现, 0.25%罗哌卡因阻滞完善的时间长、满意率低、止血带痛发生率高, 不是临床使用的适宜浓度;0.3%和0.375%罗哌卡因起效快, 作用完善, 可推荐用于长时间臂丛神经阻滞, 而以0.375%罗哌卡因最为适宜。所以, 在行腋路臂丛神经阻滞时所选用的0.375%罗派卡因45 m L是合适和安全可靠的。
变体位、变角度两点法腋路臂丛神经阻滞弥补了传统方法的不足, 对臂丛各束支阻滞完全, 尤其对桡神经和肌皮神经阻滞率高, 是一种科学且简便的方法。其优点还包括:缩短麻醉起效时间和外科医师等待时间, 对急诊手术更具应用价值;有助于提高病人的满意度和减少病人止血带不适。
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