锁骨上神经（共7篇）
锁骨上神经 篇1
臂丛神经阻滞广泛应用于上肢术中麻醉, 该路径包括阻滞正中神经、桡神经、尺神经, 均能起到良好的术中麻醉和术后镇痛的效果[1]。临床经静脉套管针盲探穿刺后给药的麻醉效果不持久, 常存在阻滞部位不全、麻药持续时间不够、难以满足术后镇痛的弊端[2]。应用神经刺激定位仪引导, 行锁骨上臂丛神经阻滞, 能够较好解决以上问题。现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月至2012年12月于我院行上肢手术治疗的62例患者, 其中男39例, 女23例;年龄23~59岁, 平均 (41.5±4.6) 岁;体重47~70kg, 平均 (57.3±4.5) kg。肱骨骨折内固定手术29例 (46.8%) , 尺、桡骨骨折内固定手术15例 (24.2%) , 神经、血管、肌腱损伤清创缝合术12例 (19.4%) , 断指再植术6例 (9.7%) 。按麻醉方式的不同分为观察组和对照组各31例。两组患者在性别、年龄、体重、手术原因等方面大体一致。
1.2 治疗方法
患者术前准备充分, 取仰卧位, 常规检测血压、呼吸、血氧饱和度, 建立静脉通道。两组患者局麻药物均选择0.375%罗哌卡因, 根据患者体重分配药物剂量:体重<50kg, 局麻药剂量为30ml;体重50~70kg, 局麻药物剂量35ml;体重>70kg, 局麻药物剂量40ml。观察组采用神经刺激定位仪引导, 脉冲宽度为0.1ms, 脉冲频率为2Hz。刺激电流:初始为1m A, 此后根据神经屈伸反应判断阻滞效果, 逐渐降至0.5m A。此时, 肌肉仍有抽动, 说明定位准确无误, 即可先注入0.375%罗哌卡因1ml, 无异常反应后, 完成阻滞剂量10ml, 每条神经阻滞过程均如上。对照组采用20G静脉穿刺套管针沿锁骨上径路进针, 留置套管无异常反应后, 回抽无血液、脑脊液, 注入0.375%罗哌卡因10ml。
1.3 观察指标
1.3.1 Ramsay镇静评分[3]
1分:患者严重焦虑、烦躁;2分:患者对检查和治疗有一定配合, 存在定向力, 情绪安静;3分:可依据指令做出相应反应;4分:入睡状态, 但对外界刺激保持反应;5分:入睡, 对外界刺激反应较慢;6分:沉睡且无法唤醒。
1.3.2 视觉模拟评分法 (V A S) 标准[3]
评价指标参考VAS疼痛评分标准 (0~10分) 。评分标准:0分:无疼痛感;1~3分:轻度疼痛, 仅感受到轻微的疼痛, 患者能够耐受, 对生活秩序无影响;4~6分:中度疼痛, 患者疼痛并影响睡眠及生活, 尚能忍受;7~10分:重度疼痛, 患者有剧烈疼痛感, 疼痛无法忍受, 需要药物控制, 影响食欲和睡眠。记录患者术后4、8、24、48h VAS评分。
1.4 统计学处理
采用S P S S 16.0统计软件进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 组间比较采用t检验, 以P<0.0 5为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后不同时间段的Ramsay镇静评分比较
术后4h时, 两组患者Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义;术后8h、24h、48h时, 观察组Ramsay镇静评分均显著低于对照组, 差异有统计学意义, 见表1。
2.2 两组术后不同时间段的VAS疼痛评分比较
术后4h时, 两组患者VAS疼痛评分比较差异无统计学意义;术后8h、24h、48h时, 观察组VAS疼痛评分均显著低于对照组, 差异有统计学意义, 见表2。
3 讨论
传统经锁骨上径路行臂丛神经阻滞是一种盲探式操作, 容易造成多种神经并发症。神经刺激定位仪在手术区域阻滞中广泛使用, 采用神经定位仪引导, 能够提高神经阻滞定位准确度和阻滞成功率[4]。且无须患者反馈套针刺激神经后的异感, 根据神经所支配的肌肉收缩及颤动情况, 即可判定神经定位准确性[5]。在神经定位仪指导下, 采用逐级改变刺激电流, 能够清晰观察肌肉收缩变化, 麻醉师此时能够判断神经阻滞程度[6]。随着刺激电流逐级减少, 肌肉收缩幅度逐渐缩小, 表明此时穿刺定位神经准确, 可以逐渐注入麻醉药物, 完成神经阻滞[7]。0.375%罗哌卡因最适合创伤外科手术患者的神经阻滞, 该药在手术麻醉过程中, 能够保存神经的运动功能, 有利于术后神经功能重建, 该药麻醉后的患者术后功能锻炼恢复疗效优于丁哌卡因。此外, 临床观察数据显示, 罗哌卡因应用于手术麻醉中, 对患者的心脏系统、神经系统毒性比丁哌卡因发生率低[8]。
本文结果显示, 两组患者Ramsay镇静评分在术后4h无统计学差异, 但观察组患者在术后8h、24h、48h的Ramsay镇静评分均明显优于对照组, 差异有统计学意义。两组VAS镇痛评分在术后4h无差异, 但观察组在术后8h、24h、48h显著低于对照组, 差异有统计学意义。说明神经刺激定位引导仪可有效镇痛, 起效快, 稳定, 作用时间持久。
综上所述, 配合神经刺激定位仪引导下的神经阻滞方法依然要求麻醉师掌握神经解剖和神经定位的知识, 才能综合提高神经定位准确度和阻滞成功率, 起到良好的镇静和镇痛效果。
参考文献
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锁骨上神经 篇2
1 临床资料
本组53例中男22例, 女31例;年龄最小23岁, 最大62岁, 平均36岁。均为长期伏案工作者。患病时间最短1.5个月, 最长3年, 平均11个月。患者颈肩部有钝痛、酸沉不适感, 受凉或伏案工作后加重, 疼痛可向头颈部或肩背部放射, 颈部活动轻度受限。检查颈部稍僵直, 颈项肌感僵硬, 肩胛骨内上角有明显压痛, 多伴有硬结和条索状物, 部分患者有剥离感。颈下部侧面、肩部和胸壁上部的皮肤出现感觉减退。化验基本正常。颈椎X线片未见明显异常。
2 治疗方法
2.1 定位
患者取坐位, 头伏于桌面或椅背, 以肩胛骨内上角为骨性标志, 因为肩胛骨的活动范围较大, 所以一定要在固定好体位后再寻找痛点, 用指端垂直向下做十字压痕标记, 注意十字压痕的交叉点对准压痛点的中心, 或用紫药水做出标记。常规消毒皮肤, 以标记处为中心螺旋向外, 其范围略大于治疗的操作范围2倍。
2.2 铍针
用点刺法进针, 进针方向垂直于肩胛骨内上角骨表面, 进针深度可达肩胛提肌的腱附着点。平行肩胛提肌腱的轴向行线式松解3～5针, 将针提至皮下, 按压局部疼痛减轻或消失后出针。无菌敷料按压局部2～3分后结束治疗。保持局部干燥、清洁24小时。铍针松解每周1次, 一般需治疗3次。
2.3 理筋
①传统点穴法:患者仍然坐位, 术者立于患者后侧, 先用拇指尖螺纹面点压风池、肩中俞、肩外俞、肩井、曲垣、天宗、膈俞等穴位, 用点穴法从上到下、由轻到重、深透入内, 各点压约30秒。②提弹松筋法:拇指与余四指相对, 手指螺纹面拿捏颈肩部及其邻近部位的肌腱或肌肉, 慢慢提起后迅速放开, 然后用手指指腹按压颈肩部筋肉进行弹拨。手法顺序从颈部开始向颈肩、背部扇型散开进行松筋。③拨滚放松法:用拇指强有力而快地与筋络循行方向横向揉动, 类似拨动琴弦一般的拨动筋络;用手掌尺侧面的背部及掌指关节背侧突起处, 在操作部位做来回翻掌、旋转动作。
针毕施行手法先轻后重, 以患者感到舒适为度, 后适当加重手法力度, 以患者承受为度, 往复3次后结束治疗。
3 结果
3.1 疗效标准[1]
采用疼痛指数结合临床症状、体征进行疗效评定, 0为无疼痛, 10为最疼痛, 治疗前后由患者对自己的疼痛程度做出评定。治愈:治疗后疼痛指数为0。受损神经支配区无疼痛, 无感觉异常, 无压痛, 软组织张力治疗前后下降明显, 局部痛性结节或条索状包块消失, 功能完全正常。显效:治疗后疼痛指数为1。受损神经支配区无疼痛, 无感觉异常, 有轻压痛, 软组织张力治疗前后下降明显, 局部痛性结节或条索状包块消失, 功能不受影响。好转:治疗后疼痛指数在2以上, 但较治疗前下降。疼痛、感觉异常、压痛均有不同程度减轻, 软组织张力治疗前后下降, 局部痛性结节或条索状包块消失或部分存在, 功能有所受限。无效:治疗前后疼痛指数无变化。症状、体征及软组织张力无改善。
3.2 治疗结果
本组53例患者, 治愈30例 (56.6%) , 显效16例 (30.2%) , 好转5例 (9.4%) , 无效2例 (3.8%) 。总有效率96.2%。随访时间6～12个月, 平均8个月。在术后6个月随访中, 3例失去联系, 复发3例;术后12个月39例获得随访, 因劳累再次引发者5例。无效的2例患者病程较长治疗两个疗程后好转。治疗前患者的平均疼痛指数为 (7±0.12) , 治疗后平均为 (1±0.78) , 治疗前后差异有显著意义 (t检验;P<0.01) 。
4 体会
锁骨上神经发自颈3神经根的前支和颈4神经根的大部分, 从胸锁乳突肌深面向后下方穿出, 行于颈阔肌深面, 至锁骨附近穿至皮下, 行向外下方, 分成内侧、中间、外侧3组, 分布于颈下部侧面、肩部和胸壁上部的皮肤。软组织急性拉伤或挫伤治疗不彻底, 残留了粘连或瘢痕;或因为长期慢性劳损, 造成肌肉或肌腱处于长期紧张状态而出现营养障碍;不良姿势或长期处于一种姿势下会使应力集中于某一处, 久之造成局部组织水肿、渗出、粘连;感受风寒湿邪的侵袭, 可使局部毛细血管收缩, 组织营养障碍, 久之局部组织损伤, 渗出增多, 亦可造成肌肉痉挛, 牵拉附近肌群, 这些均可导致锁骨上神经的卡压, 从而产生锁骨上神经卡压综合征。本病属于中医“颈部伤筋”的范畴。颈椎退行性骨关节痛 (颈椎病) , 也可表现为颈僵硬及活动障碍, 其症状亦可以颈肩某处痛为主, 甚至可延及上肢, 但无固定痛点或压痛点。X线片有相应增生改变及项韧带钙化现象, 颈椎牵引可缓解疼痛。可与锁骨上神经卡压综合征进行鉴别[2]。
通过铍针线形松解可松解瘢痕、放松痉挛组织、降低受压部位软组织张力, 从而解除了皮神经的机械性牵拉和卡压[3,4]。结合理筋手法, 具有分筋理筋、舒筋活络、消肿止痛、松解粘连、缓解痉挛、舒通经脉的作用, 从而动态平衡得到恢复[5]。此外, 对此类疾病应去除可能导致本病复发的因素, 改善生活、工作条件, 纠正不良的工作姿势, 积极治疗口腔及上呼吸道感染, 避免感受风寒。
参考文献
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锁骨上神经 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料106例ASAⅠ~Ⅱ级锁骨骨折患者, 男83例, 女23例, 年龄18岁~68岁, 体重42~78 kg.
1.2 麻醉方法
患者仰卧, 头偏向对侧, 手臂于放身体两侧, 暴露患侧颈部。选择前、中斜角肌间的肌间沟顶点处为穿刺点, 皮肤常规消毒, 右手持长3 cm~4 cm的细穿刺针垂直刺进皮肤, 不寻找异感, 有突破感后, 回抽注射器无异常, 即可注入局麻药12~15 m L.局麻药配方均为1%盐酸利多卡因与0.375%盐酸布比卡因混合液 (含1∶20万肾上腺素) , 手术时间30 min~100 min.
1.3 麻醉效果评估
优:完全无痛, 术中不需服用镇静镇痛药, 患者安静。良:手术野无痛, 但术中牵拉时患者诉不适或感疼痛, 需服用镇静镇痛药。差:手术野部分疼痛, 阻滞不全, 除服用镇静镇痛药外, 还需追加局麻药或改全麻。
2 结果
106例患者中优:98例, 麻醉阻滞完善, 术中完全无痛。良:8例, 术中牵拉时患者诉不适或感疼痛, 术中需服用镇静镇痛药后安静入睡, 顺利完成手术。差:0例。本组患者只有1例发生霍纳综合征, 其余患者均未发现明显的并发症。
3讨论
单纯颈丛神经阻滞或臂丛神经阻滞进行锁骨骨折内固定手术时很难阻滞完全, 本文采用的高位肌间沟阻滞操作简单, 容易定位, 无须寻找异感, 阻滞完善, 麻醉效果确切, 即使出现少数病例阻滞不完全, 有轻微的疼痛, 只需辅助少量的镇静镇痛药即可完成手术, 没有增加麻醉的风险。本方法的特点: (1) 无需寻找异感, 此点很重要, 如果有异感时注药, 麻醉阻滞区域在前臂或手部, 而锁骨区域效果很差或无效果。 (2) 麻醉剂量为12~15 m L, 剂量小, 麻醉并发症少。 (3) 确定肌间沟穿刺点的位置:在锁骨上窝触得锁骨下动脉搏动后, 向上摸, 其所在的间隙即为肌间沟, 其顶点即为穿刺点。 (4) 锁骨骨折后局部出血、肿胀, 给肌间沟阻滞带来一定困难, 而本法位置较高, 穿刺不受影响。颈丛神经由C1~C4脊神经的前支组成, 除C1脊神经为运动神经外, C2~C4均为后根感觉神经纤维。颈浅神经主要支配头颅及胸肩的后部如披肩状, 深支则支配侧面及前面的区域。臂丛神经由C4~T1脊神经组成, 有时C4~T2的脊神经的细支也参与臂丛神经的组成[1]。锁骨周围区的神经支配非常复杂, 又涉及胸膜顶, 所以其麻醉不仅涉及躯体神经, 而且还涉及内脏神经, 手术中牵拉胸膜和血管可导致牵涉性疼痛。另外, 胸壁上部内侧常常存在对侧而来的交叉神经分布, 使获得满意阻滞更加困难。以往对锁骨骨折手术进行麻醉时多采用颈丛与臂丛联合阻滞或者单纯臂丛或颈丛阻滞, 阻滞不全发生率明显增加, 经常需要辅助大量的镇痛镇静药物, 还有部分病例需要改换麻醉方法, 既增加了麻醉风险, 也增加了患者的心理负担和经济负担。而颈丛与臂丛联合阻滞先采用低位肌间沟阻滞麻醉, 然后再行颈丛神经阻滞, 需要选择两个穿刺点, 穿刺时, 首先寻找传至肩部以下的异感, 然后再行横突阻滞, 往往步骤复杂而且麻醉效果不确定, 用药量又大, 麻醉并发症的发生率也明显增加。
总之, 高位肌间沟阻滞用于锁骨骨折内固定手术, 具有操作简便, 易于掌握, 损伤小, 麻醉阻滞完善等特点, 麻醉用药量小, 基本避免了因局麻药用量过大所致的膈神经、喉返神经麻痹等并发症;而且穿刺点位置高, 完全避免了气胸的发生, 提高了麻醉的安全性, 更易被患者所接受, 值得临床推广应用。是一种理想的麻醉方法。
参考文献
锁骨上神经 篇4
关键词：高位肌间沟,神经阻滞麻醉,锁骨骨折,临床效果
就锁骨骨折患者而言, 选择合理的麻醉方式对临床有着重要的意义。常规肌间沟臂丛神经阻滞麻醉具有操作便捷、效果显著以及安全性较高的特点, 但是上臂和锁骨的麻醉效果不是十分理想。据有关资料表明, 在锁骨骨折麻醉中应用高位肌间沟神经阻滞麻醉, 其效果确切[1]。为此, 本文为探究高位肌间沟神经阻滞麻醉的效果, 选择本院收治的锁骨骨折患者82例, 现将研究结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象均选择本院2013年8月~2015年10月收治的锁骨骨折患者82例, 所有患者经临床诊断后均被证实为锁骨骨折[2]。其后按照入院就诊时间将其分为对照组和实验组, 各41例。实验组男女比例为30∶11, 年龄最大63岁, 最小20岁, 平均年龄 (42.6±5.2) 岁。对照组男女比例为25∶16, 年龄最大65岁, 最小24岁, 平均年龄 (45.3±5.5) 岁。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性
1.2 方法
待两组患者入院后对其生命体征进行监测, 术前25 min注射0.1 g苯巴比妥, 肌内注射给药, 建立静脉通路。其后对照组患者给予常规肌间沟臂丛神经阻滞麻醉, 首先选取患者的第6颈椎突面与肌间沟进行穿刺, 一旦患者的手部和肘部出现异常, 将利多卡因与罗哌卡因注入其中, 使用剂量为20 ml。实验组患者给予高位肌间沟神经阻滞麻醉, 首先选取患者的仰卧位, 并将薄枕垫于患者的肩下, 头偏向一侧, 其后对铺巾进行消毒, 并在颈4横突面进行穿刺, 即锁骨上5 cm处, 与此同时, 使用7号针探查阻滞神经干, 当针尖进入3 cm时询问患者有无异感出现, 一旦患者出现异感时, 将利多卡因与罗哌卡因注入其中, 使用剂量为20 ml[3,4]。此外, 对肌间沟下方进行压迫, 进而使药液的作用得到充分发挥。
1.3疗效判定标准[5]及观察指标两组患者麻醉后, 穿刺部位未见明显疼痛, 且肌肉绝对松弛, 为优;穿刺部位偶见疼痛, 并且需要辅助药物, 肌肉相对良好, 为良;穿刺部位疼痛明显, 阻滞效果较差, 为差。优良率= (优+良) /总例数×100%。观察并记录两组锁骨患者的不良反应发生率, 主要包括:膈神经阻滞、毒性反应以及喉返神经阻滞等。
1.4 统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组麻醉效果比较
实验组患者麻醉效果优30例, 比例为73.2%;良10例, 比例为24.4%;差1例, 比例为2.4%, 麻醉优良率为97.6% (40/41) ;对照组麻醉效果优25例, 比例为61.0%;良10例, 比例为24.4%;差6例, 比例为14.6%;麻醉优良率为85.4% (35/41) 。实验组患者的麻醉效果优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.2 两组不良反应发生率比较
实验组患者麻醉后, 4例患者发生并发症, 其中膈神经阻滞2例 (4.9%) , 毒性反应1例 (2.4%) , 喉返神经阻滞1例 (2.4%) , 其发生率为9.8% (4/41) ;对照组患者麻醉后, 11例患者发生并发症, 其中膈神经阻滞7例 (9.8%) , 毒性反应2例 (4.9%) , 喉返神经阻滞2例 (4.9%) , 其发生率为26.8% (11/41) ;实验组患者的并发症发生率低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
臂丛神经的主要来源包括:颈神经 (第5、6、7、8) 的前支和胸神经 (第1) , 其主要方向为前侧和内侧[6]。就常规肌间沟神经阻滞而言, 第6颈椎面与肌间沟交叉点是其主要穿刺部位, 其阻滞部位相对受限, 如手部以及肘部等, 与此同时, 该麻醉方法若不能完成阻滞, 会为患者带来不同程度的疼痛感, 因此该麻醉方法不是十分理想。
锁骨的主要支配神经为臂丛神经和颈丛, 在实施常规臂丛神经阻滞时, 阻滞不够完善, 选择高位肌间沟神经阻滞麻醉时, 可以直接作用于臂丛神经的各个部位, 如神经上干和神经中干等, 同时可以满足锁骨的实际需求, 对常规阻滞方法进行弥补, 其效果最佳[7]。结合本次实验数据可以发现, 实验组患者采用高位肌间沟神经阻滞麻醉, 对照组患者采用常规肌间沟臂丛神经阻滞麻醉, 结果显示:实验组患者的麻醉效果明显优于对照组, 不良反应发生率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。充分说明高位肌间沟神经阻滞麻醉的重要性和优越性。
综上所述, 在锁骨骨折手术麻醉中应用高位肌间沟神经阻滞麻醉, 其麻醉效果较为理想, 不仅对患者的损伤较小, 同时具有较高的安全性, 值得在临床上进一步的实践和应用。
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锁骨上神经 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组21例,男14例,女7例,平均年龄41.1岁(15～72岁)。全部患者都可触及颈部包块,位于颈部外侧区呈圆形或卵圆形,表面光滑,质地中等,按压或叩击包块可引起上肢放射性疼痛或电麻感。术前神经系统检查:1例在基层医院行包块活检术后出现患肢桡侧屈腕、屈指力减弱和桡侧掌指麻木症状,肌电图检查报告正中神经传导速度潜时延长;3例患者因瘤体较大造成臂丛神经压迫产生不同程度的患肢麻木和疼痛,其余运动、感觉、腱反射和肌电图均正常。手术切除之包块均送病理学检查。术后通过信函、电话和手机短信等方式进行随访,随访期间观察患者患肢神经功能和疼痛的变化情况。
1.2 手术方式
1.2.1 传统臂丛神经探查切口
从胸锁乳突肌中下1/3前缘开始,至锁骨上4 cm处,越过该肌与锁骨平行方向至锁骨中外1/3,然后沿三角肌前缘向远侧延伸至腋部。切开颈阔肌,连同该肌自皮下掀起皮瓣,切断肩胛舌骨肌,寻找臂丛神经浅面的颈横动脉,切断并结扎该动脉,将胸锁乳突肌牵向内侧,可见前斜角肌,在该肌的表面有膈神经从外上向内下经过(与由内上向下外的臂丛神经方向相反),小心保护并向内侧牵开。在前斜角肌之外侧,可见到臂丛神经之上干、中干与下干。显露臂丛神经,确认肿瘤在臂丛神经内的部位,采用显微外科技术谨慎分离肿瘤周围组织,逐步显露瘤体的远、近两极,确认没有粗大的神经纤维束进、出瘤体,行包膜外或包膜下完整切除肿瘤。
1.2.2 横断锁骨辅助显露
亦采用传统臂丛神经探查切口,略向远端延伸,找出在三角肌与胸大肌之间的头静脉,自止点处切断胸大肌,牵向内侧,自喙突处切断胸小肌,横断锁骨,将锁骨断端向内外牵拉,暴露臂丛神经及其肿瘤,待肿瘤完整切除后进行锁骨重建。
2 结果
本组病例臂丛神经各段神经鞘瘤的发生病例数见附表。肿瘤最大11.8 cm×8.2 cm×5.5 cm,最小6.6 cm×4.9 cm×3.7 cm。21例肿瘤都有完整包膜,瘤体远、近两极没有粗大神经纤维束穿过,全部肿瘤切除后均经病理学检查并确诊。术后随访16例,随访率为76%,随访时间最长7年,最短3个月,平均28.4个月。传统途径臂丛神经显露的9例患者中有2例(22%)因术中暴露欠佳而出现神经损伤并发症,表现为不同程度的患肢疼痛和麻木,1例患者症状较轻,随着切口的愈合,神经功能在3周内完全缓解;另1例患者恢复缓慢,即使经过长期的药物治疗和物理康复,仍长期遗留C6、7神经支配区的皮肤麻木症状。经横断锁骨扩大显露的13例手术患者术后神经功能均无受到影响。因术前瘤体压迫产生神经症状的3例患者,有2例术后症状立即消失,1例随着切口的愈合,患肢麻木和疼痛症状逐渐减轻,并在3个月内全部消失。因术前盲目活检已经造成神经损伤的1例患者,术后经6个月的康复治疗,患肢桡侧屈腕和屈指肌力由原来的3级恢复至4级,桡侧掌指麻木的症状也有所缓解,但最终没有完全恢复。其余患者术后神经功能正常,全部患者随访期内肿瘤无复发。
3 讨论
3.1 臂丛神经鞘瘤的病理学特征
神经鞘瘤是起源于神经鞘膜许旺氏细胞的一种良性肿瘤,它生长缓慢,可发生在任何年龄,大多数为20～50岁[2]。臂丛神经鞘瘤多为单发,呈偏心性生长,生长特点是以一根神经纤维为中心向四周膨胀生长,绝大多数神经束被肿瘤推开,神经束穿入瘤外包膜,其包膜也成为该段神经鞘的一部分,瘤体紧附在神经纤维上或包绕在神经纤维周围。由于肿瘤不累及神经实质,因而不会造成神经支配的缺损区,后期多因局部受压而出现神经症状[3]。
3.2 手术切除是臂丛神经鞘瘤临床治疗的必要手段
臂丛神经鞘瘤多为良性,极少恶变,但因肿瘤占位或局部压迫造成肢体麻木等临床症状。因此,手术切除是臂丛神经鞘瘤临床治疗的主要手段。因位于颈部的臂丛神经鞘瘤部位特殊,局部解剖结构复杂,给手术带来了难度。为达到肿瘤顺利切除,减少术中副损伤,减少术后复发,要遵从的治疗原则是:(1)充分显露,(2)微创操作,(3)完整切除。为达到满意的手术效果和避免并发症发生,必须的注意事项是:(1)术前MRI检查。MRI检查是臂丛神经鞘瘤诊断的最佳方法[4],它不仅能清楚的显示臂丛神经的根、干、股、束、支,而且能显示神经鞘瘤的具体来源,并能分辨与周围组织的结构关系,为术中避免神经损伤提供必要的帮助。(2)肌电图检查。虽然臂丛神经鞘瘤一般不浸及神经纤维,不造成神经支配区的功能缺失,对臂丛神经鞘瘤的诊断意义并不大,但可以用来了解术前神经功能状态和术后神经是否受损,能够帮助术者避免不必要的医疗纠纷。(3)避免轻率的组织活检。因鞘瘤包膜层有紧密通过的神经纤维,如将肿瘤当作普通的颈部包块,轻率的组织活检操作会造成不可挽回的神经损伤[5],本组有1例患者在基层医院取组织活检,转来后已发现臂丛神经已经损伤。
3.3 横断锁骨在臂丛神经鞘瘤切除术中的应用价值
在臂丛神经鞘瘤的切除术中,横断锁骨的显露方法在文献中少有报道,本研究手术组有13例(62%)采取了横断锁骨以扩大手术显露(典型病例见图1～4),其中源于臂丛神经根1例,来源于臂丛神经干8例,来源于臂丛神经束4例,分别占同源手术病例的33%、62%和80%,它们的共同特征是:肿瘤体积大(体长均>6 cm)、瘤体深在,位于锁骨上窝或锁骨后,常规途径显露非常困难。横断锁骨后,向两侧牵开锁骨断端,手术野明显扩大,其优越性在于:(1)便于臂丛神经浅面颈横动脉的显露,避免手术中误伤此血管以致在仓促止血过程中造成神经损伤。(2)便于显露瘤体全部及其比邻组织,避免邻近重要脏器的损伤。(3)便于术中实施显微外科操作,能够更加清楚地分离肿瘤鞘膜层的神经纤维束,使手术安全性大大提高。
摘要：目的 评价横断锁骨在臂丛神经鞘瘤切除术中的临床应用。方法 回顾自1999～2009年该院收治的21例手术治疗的臂丛神经鞘瘤患者。其中,9例采用传统的臂丛显露途径,13例在手术过程中横断锁骨扩大显露。结果 术后16例患者获得随访,随访率76%,随访时间为3个月～7年。随访过程中患者无复发,传统途径臂丛神经显露的9例患者中有2例(22%)术后出现不同程度的上肢疼痛和麻木,1例患者随着切口的愈合,神经症状逐渐减轻,并在3周内完全缓解;另1例患者神经症状恢复缓慢,即使经过长期的药物治疗和物理康复,仍长期遗留患肢C6、7神经支配区皮肤麻木症状。横断锁骨扩大显露的13例患者术后神经功能均无受到影响。结论 手术切除是治疗臂丛神经鞘瘤的必要手段,横断锁骨能够扩大手术视野、使肿瘤获得充分暴露,是保证瘤体的完整切除和防止术中臂丛神经副损伤的重要条件。
关键词：神经鞘瘤,臂丛神经,肿瘤切除,横断锁骨
参考文献
[1]ADANI R,BACCARANI A,GUIDI E,et al.Schwannomas ofthe upper extremity:diagnosis and treatment[J].Chir Organi Mov,2008,92:85-88.
[2]刘志雄,张伯勋.周围神经外科学[M].北京:科学技术出版社,2004:507-508.[2]LIU ZX,ZHANG BX.Surgery of the Peripheral Nerves[M].Bei-jing Science And Technology Press,2004:507-508.Chinese
[3]BINDER DK,SMITH JS,BARBARO NM.Primary brachialplexus tumors:imaging,surgical,and pathological findings in 25patients[J].Neurosurg Focus,2004,16:E11.
[4]ZHOU ZR,LI GD,PENG WJ,et al.MRI diagnosis ofneurilemmoma of the brachial plexus[J].Chin J Hand Surg,2006,22:236-237.
锁骨上神经 篇6
关键词：臂丛颈浅联合神经麻醉药,锁骨骨折内固定术,临床观察
对于锁骨骨折的患者常以单纯臂丛神经阻滞完成手术, 但其麻醉效果难以令人满意, 多数需要辅加镇痛镇静药才能完成手术。近年来江苏省沛县华佗医院麻以臂丛颈浅联合神经阻滞用于锁骨骨折手术取得较为满意的麻醉效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择锁骨骨折患者60例, 性别不限, ASAⅠ～Ⅱ级, 年龄18～60岁, 体质量45～75kg。手术时间1～3h。60例患者随机平均分成两组:Ⅰ组为臂丛颈浅联合神经阻滞组, Ⅱ组为单纯臂丛神经阻滞组。
1.2 麻醉方法
术前30min肌内注射阿托品0.5mg, 苯巴比妥 (鲁米那) 0.1g。入手术室后开放静脉通道, 迈瑞多功能监护仪监测ECG、NIBP、HR、SpO2。患者去枕平卧, 颈中立位, 头偏向健侧约30°, 手臂紧贴身体, 常规消毒铺洞巾。Ⅰ组患者取胸锁乳突肌后缘下方前中斜角肌间即肌间沟穿刺点, 手指紧压肌间沟, 用7号针头垂直皮肤进针, 略偏向尾、向后、向内, 出现异感回抽无血无脑脊液时注入2%利多卡因和0.75%布比卡因等容量局麻药混合液20～25mL;取胸锁乳突肌后缘中点缓慢进针, 有落空感即注入同样的局麻药3～5mL。Ⅱ组患者用同样穿刺方法和同样药液作臂丛神经阻滞。
1.3 观察指标
观察并记录麻醉前、切皮时、骨折复位3个时间点患者ECG、NIBP、HR、SpO2, 注药30min后, 采用针刺手术区域的方法测试阻滞效果。优:患者完全无痛, 术中不需辅助任何镇静镇痛药, 患者安静。良:手术无痛, 但术中牵拉时患者有不适感, 需辅助镇静药, 如咪达唑仑, 氟芬合剂等。欠佳:手术部分有刺痛, 除辅助镇静药外还需镇痛药如氯胺酮。失败:手术区域完全有刺痛, 需改全麻。
1.4 统计学分析
所有数据采用SPSS11.5统计软件进行统计学分析, 计量资料以均数标准差 (χ—±s) 表示, 组间比较采用配对t检验, 组间率比较采用卡方检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者血流动力学的变化
见表1。
注:与Ⅰ组相比, P<0.05
3.2麻醉效果评估
Ⅰ组较Ⅱ组麻醉成功率高, 麻醉效果确切, 见表2。
注:与Ⅰ组相比, P<0.05
3讨论
对于行锁骨骨折内固定术的患者在切皮、骨膜剥离、骨折复位时, 可使机体出现较明显的应激反应, 在血流动力学方面表现为血压升高, 心率增快[1]。锁骨及其皮肤区域受颈丛及臂丛神经双重支配, 即锁骨皮肤表面是由发自C3～C4神经根的颈丛支配, 尤其是锁骨上神经, 而锁骨深面肌肉等组织由发自C5～C6神经根的臂丛神经支配[2]。在锁骨的内侧部分区域以颈丛神经支配为主, 外侧区域以臂丛神经支配为主, 中间部位则相互交叉支配。所以, 锁骨手术须同时阻滞C3～C6包括颈丛神经丛和臂丛神经丛, 麻醉效果才能完善。另外, 颈深丛仅支配颈前及颈侧方的深层肌肉组织, 因此作锁骨骨折术只需阻滞颈浅神经丛。臂丛神经由C5～C8和T1脊神经前支的大部分组成, 所以单纯臂丛神经阻滞做锁骨骨折手术往往会出现阻滞不全, 需要辅加镇静镇痛药甚至改用全麻。由于患者的疼痛, 牵拉不适, NIBP和HR会出现不同程度的升高, 如辅助用药患者的SpO2会有所下降, 循环和呼吸系统均会受到很大影响。
臂丛神经从椎旁至腋窝一直被椎前筋膜及其延续筋膜所包裹, 理论上, 在此连续的封闭间隙任何一点注药, 如果药量足够大, 臂丛神经都可被阻滞, 还可以向上延伸至颈丛[3]。但如果靠大量局麻药来阻滞颈丛, 容易引起局麻药中毒。临床观察结果表明臂丛颈浅联合神经阻滞既能达到满意的麻醉效果, 又能减少局麻药的用量增加麻醉的安全性。在手术过程中患者无明显的切皮痛, 也无分离骨折断端, 牵拉, 内固定时出现的局部疼痛, 肌肉酸涨不适, 肌紧张等现象。通过临床实践观察, 表格数据显示锁骨骨折内固定术作臂丛颈浅联合神经阻滞麻醉血流动力学稳定, 麻醉效果佳。
综上所述, 臂丛颈浅联合神经阻滞能够安全有效地用于锁骨骨折手术。
参考文献
[1]牟虹, 王光辉, 殷雁斌.臂丛颈丛联合神经阻滞用于锁骨骨折内固定术的临床观察[J].实用医学杂志, 2007, 23 (20) :3247-3248.
[2]庄心良, 曾因明, 陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社, 2003:1060-1062.
锁骨上神经 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年6月~2014年6月骨科锁骨骨折住院患者共60例, 按照ASA麻醉分级分为I~II级, 年龄20~75岁, 体重45~85kg, 男性50例, 女性10例, 所有患者术前检查心、肺、肝、肾等脏器均正常, 无精神障碍, 无颈、臂丛禁忌症及药物过敏史, 在麻醉下行锁骨手术。
1.2 麻醉方法
术前30 min常规肌注阿托品0.5 mg或东莨菪碱0.3mg, 安定10 mg, 入室后建立静脉通道, 监测心电图、心率、血压及脉搏血氧饱和度, 开放静脉通道, 以8~10ml/kg输注复方林格氏液。A组采用常规颈丛神经阻滞, B组采用颈丛复合肌间沟神经阻滞.A组行颈丛阻滞前, 头偏向健侧, 操作者常规消毒铺无菌单。以第4颈椎横突作穿刺点, 当穿刺针到达第4颈椎横突后, 固定针头回抽无血或脑脊液后缓慢注药5~9ml, 将针退至颈肌膜下, 向锁骨和颈前方作浸润注射, 分别注药3~5ml。B组, 消毒铺无菌单后, 左中指确定肌间沟, 选环状软骨水平线与肌间沟相交处为穿刺点, 右手持7G针头与皮肤垂直刺入, 略向足侧进针, 有突破或异感后, 固定针头回抽无血或脑脊液后缓慢注入局麻药15 ml, 边注边回抽, 注毕观察5min后, 同A组法, 进行颈丛阻滞。该两组操作过程均由有多年颈臂丛神经阻滞经验的同一麻醉师完成。所用2%盐酸利多卡因注射液15ml+0.75%盐酸布比卡因注射液5ml+0.9%生理盐水10 ml配成30 ml的混合液 (药液中不加肾上腺素) 。
1.3 观察指标
阻滞完毕后, 持续观察血压、心率、呼吸变化, 每隔3 min用针测试锁骨感觉阻滞情况, 并记录感觉阻滞完善时间。感觉阻滞采用语音评价量表法 (VRS) , 可分:1级无痛、2级轻微痛、3级中度痛、4重度痛[1], 1级为触觉消失, 2级为刺痛减轻, 3级为刺痛明显, 4级为正常, 1-2级定义为神阻滞, 且1级定义为成功, 3-4级定义为失败。A、B两组均在注药后20 min前测定记录完感觉阻滞情况。
1.4 手术中阻滞效果评价
注药30 min后开始手术, 观察术者对患者在切皮、分离皮下组织、进行骨折复位等时对疼痛反应的程度, 根据阻滞效果确定优良率。1级为阻滞完善, 手术时无疼痛;2级为阻滞较完善, 手术轻微疼痛, 给辅助药氟芬合剂完成手术;3级为阻滞不完善, 除给氟芬合剂外, 还需给氯胺酮的情况下完成手术;4级为阻滞失败, 改全麻完成手术。1级为优, 2级为良, 3、4级为差, 评价优良率, 记录手术中麻醉并发症。
1.5 统计分析
所有数据采用spss13.0统计学软件进行统计学分析, 采用t检验和卡方x检验, 锁骨内1/3和锁骨外2/3时间数据采用均数±标准差 (x±s) 表示, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
A、B两组患者经过比较, 年龄、性别、体重等一般情况无统计学意义, 针刺感觉阻滞情况, 锁骨内1/3的感觉阻滞, A、B两组无统计学意义, 锁骨外2/3的感觉阻滞时间, A组 (16.7±1.9) min, B组 (13.2±1.1) min, B组好于A组 (t=2.42, p<0.05) 见表1;两组臂丛神经阻滞效果, A组优良率76.7%, B组90.0%, B组高于A组 (p<0.05) 见表2;阻滞后如膈神经麻痹、喉返神经麻痹及霍纳氏综合症等并发症A、B两组均无统计学意义。
3 讨论
临床上进行锁骨骨折行内固定手术的麻醉, 方法较多, 通过颈丛复合肌间沟阻滞, 效果满意, 是因为阻滞了颈丛及臂丛的神经。颈丛神经为 (C1-4) 脊神经的前支组成, 分为浅支及深支, 与邻近的分支互相联合组成联络网, 即为颈神经丛[2], 颈浅支由胸锁乳突肌后缘中点处由深筋膜穿出, 以该点为中心, 呈放射状分布于颌下、锁骨、整个颈部及枕部区域的皮肤浅组织, 呈披肩状;颈深支神经丛主要支配颈前及颈侧的深层组织;臂丛神经主要由C5~8及T1脊神经前支组成, 有时C4及T2脊神经前支分出的小分支也参与, 主要支配手、臂运动和绝大部分手、臂感觉。由于锁骨及肩部皮肤受颈丛及臂丛神经双重支配, 必须满足C3~6神经的阻滞, 即进行颈肩复合阻滞, 才能达到满意的效果。同时, 在臂丛鞘内, 经注射混有造影剂的局麻药, CT下可见药液分布呈不规则状, 阻滞时必须将局麻药注入鞘膜才能见效[3], 可见, 熟悉掌握生理解剖位置和选择正确的穿刺点十分重要。
4 结束语
在本论述临床中, 由一名资深麻醉医师操作, 降低了误差率。另一方面, 给B组进行颈丛和肌间沟两点穿刺, 分段浸润, 扩大了药物的阻滞范围, 颈丛和肌间沟神经双重被阻滞, 相互协同, 阻滞更加完善。用药量比较, B组比A组多, 在神经浸润方面起效更快。从研究结论上看, 锁骨外2/3神经阻滞, B组阻滞感觉时间短于A组 (p<0.05) , 也说明这一点。两组在并发症方面无明显差异。本两组操作过程中, 凭经验采用盲探操作, 不及在神经刺激仪或B超引导下穿刺更准确, 但作为基层医院, 在设备有限的情况下, 临床中行锁骨内固定手术中, 选择颈丛复合肌间沟阻滞, 效果优于常规颈丛阻滞, 值得借鉴。
参考文献
[1]谭冠先.疼痛诊疗学 (第3版) [M].北京:人民卫生出版社, 2011:37.
[2]张励才.麻醉解剖学 (第3版) [M].北京:人民卫生出版社, 2011:49-50.