锁骨下静脉穿刺

锁骨下静脉穿刺（共11篇）

锁骨下静脉穿刺 篇1

中央静脉是近心真个粗大血管，于该部位置管是血活动力学监测、输液、静脉高营养、心肺复苏和安顿心脏起搏导管的理想通道。

中央静脉置管有多条通道，如锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉、经外周静脉插进中心静脉（PICC）等。

一、适应症

1、缺乏外周静脉通道或条件不好。

2、需要反复输进刺激性药物（如化疗药）。

3、需要输入高渗或粘稠的液体（如TPN、脂肪乳、氨基酸）。

4、需要使用压力泵或加压输液（如输液泵）。

5、需要反复输入血液制品（如全血、血小板等）。

6、需逐日多次采集血样（无论需抽几毫升血液，前两次抽出血须大于4.5ml，因此血混有肝素盐水不用换注射器直接推进血管、第三次抽出血可直接送检，取血后连接输液或重新封管）。

7、需长期输液治疗。

8、需连续中心静脉压监测、各种紧急抢救如休克 CPCR。

9、各类大而复杂手术。

10、放置起搏导管。

二、相对禁忌症

1、己知或怀疑与插管相关的感染：菌血症或败血症的迹象。

2、病人身体条件不能承受插管操纵者。

3、已知或怀疑病人对导管所含成分过敏者。

4、既往在预定插管部位有放射治疗史。

5、既往在预定插管部位有静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。

6、局部组织因素：影响导管稳定性或通畅者（凝血障碍、免疫抑制者慎用）。

7、胸廓畸形或锁骨和肩胛畸形。

8、锁骨和肩胛带外伤，局部有感染。

9、横膈上升，纵隔移位等胸腔疾患。

10、明显肺气肿。

11、凝血机制障碍。

12、极度衰竭病人。

三、锁骨下静脉解剖特点

锁骨下静脉较表浅粗大，成人周径可达2.0cm，常处于充盈状态，静脉壁与筋膜附着，管腔不易塌陷，可重复使用，尤其是循环血量不足而静脉穿刺困难时，锁骨下静脉穿刺成功率高。锁骨下静脉与颈内静脉在相称于胸锁关节及前斜角肌内缘处汇合形成静脉角，此处右侧有淋巴导管，左侧有胸导管汇入，穿刺右侧较安全，以免误伤胸导管。右侧锁骨下静脉比左侧粗，变异小。

锁骨下静脉与颈内静脉汇合处，其后方约5mm便是肺尖，因胸膜顶和肺尖较第一肋软骨高出3cm～4cm，如进针角度过大或潜行过深，均易刺破胸膜和肺组织。

四、锁骨下静脉穿刺 ㈠置管前预备

1、遵照医嘱，穿刺前进行病人教育。病人或家属签署置管同意书。

2、无菌贴膜、缝合包或中心静脉穿刺包、10ml注射器、肝素盐水、生理盐水、输液器。常规消毒用品、肝素帽或可来福接头、止血带、无菌手套。

3、接可来福前先排气，连接时使螺旋口气合即可，勿用力过大，避免损伤连接器，致使出现裂缝，导管堵塞。㈡穿刺部位

1、锁骨上穿刺法

胸锁乳突肌外缘与锁骨交界之顶角，在角的平分线上，距顶点0.5cm～1.0cm处为进针点，穿刺方向对侧胸锁关节。

2、锁骨下穿刺法

锁骨下缘的中点内侧1.0cm～2.0cm（中、内1/3交界处），穿刺方向对向胸锁关节。㈢操纵步骤

1、肩高头低位，头转向对侧，显露胸锁乳突肌形状。

2、建立消毒区，根据无菌操作程序进行局部消毒，展手术巾。

3、检查中心静脉导管是否完好，抽取20ml低浓度肝素液，将可来福接头排气备用。

4、选定穿刺点

⑴锁骨上穿刺法：针尖指向胸锁关节，进针角度约30°～40°，一般进针2.5cm～4.0cm即达锁骨下静脉。

⑵锁骨下穿刺法：针尖指向头部，与胸骨纵轴约呈45°，贴近胸壁平面呈15°，经恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准。

5、静脉穿刺。应用一次性中心静脉导管包内自带的穿刺针穿刺静脉，观察回血，确认针孔全部进入血管后固定针头、保持针的位置。

6、见静脉回血后，将针头略推进，以免在呼吸或活动时针尖脱出血管之外。

7、左手固定穿刺针，右手持导丝推送架置入导丝。

8、固定导丝，退出穿刺针。

9、沿导丝置入血管鞘，扩张穿刺通道后退出。

10、沿导丝置入中心静脉导管，退出导丝。

11、用低浓度肝素液冲洗导管（先回抽血液，排尽空气），与可来福接头连接。

12、连接输液系统及导管，用专用固定器固定导管并将其与皮肤缝合固定，用无菌贴膜保护穿刺点。

13、局部压迫（建议选用日用袋装食盐500g）24h。

五、护理观察 ㈠留置过程中观察

1、导管定位：建议在连通输液系统之前，在床旁X线下对导管头部的位置进行定位。

2、穿刺点有无出血。

3、穿刺点部位有无红肿或血肿。

4、病人有无不适感，如头痛、胸闷、呼吸困难等。

5、穿刺点有无液体渗出或水肿。

6、穿刺点四周有无疼痛或硬结

7、体温有无变化（体温是中心静脉留置过程中监测感染的重要指征）。

8、液体输入状况。

9、导管有无脱出。㈡操作后记录

1、穿刺后记录 ⑴导管型号。⑵导管长度与内径宽。⑶外露段的长度。⑷选择穿刺血管。⑸导管放置时间。⑹放置过程。

⑺放置时出现的任何情况。⑻导管留置在左侧或右侧。

2、留置中记录 ⑴心脏及肺部情况。

⑵导管留置状况（有无并发症）。⑶输液状况。⑷换膜时间。

⑸体位变动对输液有无影响。⑹解决方法。⑺备注。㈢导管的护理

1、导管固定

用10x12cm透明膜固定导管，将固定器须用贴膜贴住。

2、封管

建议用20ml肝素盐水封管，每ml盐水含肝素50U～100U。24小时不输液，早晚各封一次。

3、更换贴膜

更换贴膜时应按常规消毒穿刺点，在操作后第一个24小时后更换贴膜，以后每3天或每周更换一次（与使用贴膜特性有关），出现湿润、脱落等任何污染或危及导管时随时更换，使用发汗剂者要求每48小时更换敷料，病人若带导管洗涤时应用大规格贴膜将暴露段导管固定器和肝素帽全都贴住以防止水渗进引起感染。换膜时应压住导管固定翼，向近心端方向撕，避免拉出导管。

4、导管的拔除

建议导管留置时间8～12周，可根据治疗所需由医生决定留置时间。

导管拔除时应从穿刺点部位轻慢拔出，立刻压迫止血，用敷料固定，每24～48小时换药直至创口愈合，丈量导管长度，观察有无损伤或断裂并做好记录。㈣注重事项

1、锁骨下静脉穿刺并发症较多，发生率为0.5%～2%，故不宜作为普通穿刺。

2、尽可能选择右侧、锁骨下穿刺。

3、锁骨下静脉吸气时可为负压，在进行插管、更换接头时须在呼气后屏气相；输液时应使一段输液管低于病人心脏水平，且液体不可输空。

4、严格手术技巧，防止并发症。㈤操作过程中可能出现题目的原因及处理

1、误伤动脉：穿刺过深，误入动脉，加压止血。

2、导丝置入不畅：导丝前端触及血管壁，退出少许，旋转导丝即可送入。

3、导管堵塞：穿刺时间过长，病人年龄偏大，血粘稠度高，在 穿刺前可将导管注满肝素盐水后再穿刺。

4、心律变态：导管尖端位置过深所致，退出导管少许。

5、液体输入不畅：由于导管只有一末端孔。如末端孔顶到血管壁，回血抽不出且液体滴入不畅，此时将导管外抽l～2cm，如再不畅将导管外端转几圈，避开静脉壁。㈥置管并发症的原因及处理

1、气胸：进针角度过大或潜行过深，易进入胸腔。以下情况应警惕气胸发生：穿刺难度较大，经反复穿刺者；穿刺后穿刺侧呼吸音减低或有呼吸困难者；术后需机械通气时，最好穿刺成功后作胸部透视。

2、空气栓塞：在置管、更换正压接头、输液时，严格排气。

3、血胸：因损伤锁骨下静脉壁与胸膜，导管经静脉插入胸腔，使血液流入胸腔。置管成功后，需回抽血液，用低浓度肝素液冲洗，保证导管通畅；若回血障碍需及时查明导管位置。

4、穿刺入锁骨下动脉：因进针点和角度偏侧外或解剖异位。发生误入动脉，立刻拔出，局部加压5～10分钟。

5、淋巴管损伤：锁骨下静脉与颈内静脉汇合形成静脉角，此处右侧有淋巴导管、左侧有胸导管汇入，因淋巴管管径变异较大，有误穿刺可能。穿刺成功后，必须有明显回血，否则重新穿刺。

6、心房纤颤：若导管过深，导管进入右心房，直接刺激右心房，出现心房纤颤。将导管退出少许即可。

7、臂丛神经损伤：穿刺点太靠近锁骨中点外侧时，可能损伤臂丛神经，穿刺方向最好对向胸锁关节上缘。一旦发生上肢麻痹或放射性疼痛时，立即将针拔出。

8、感染：与无菌技术及不及时换药有关，免疫力低下病人。严格无菌技术，遵医嘱给予抗生素治疗，加强换药，细菌培养。

9、导管阻塞：药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就肝素封管，脂肪乳剂沉淀引起或血管内膜损伤，正压封管不严格引起。

10、导管断裂：血管内导管断裂与导管质量有关；血管外导管导管断裂，与导管折痕或水止卡压痕处断裂、漏液。血管内断裂，形成导管栓塞，开胸手术；血管外断裂，重新更换导管。

锁骨下静脉穿刺 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在我科行静脉化疗的患者共240例, 其他科室因病情急危重需行CVP监测或穿刺困难的病例共20例, 其中男180例次, 女80例次, 年龄19~91岁, 平均55岁。

1.2 方法

穿刺时患者仰卧、去枕, 双上肢靠于患者身旁, 于肩部垫一薄枕, 头稍后仰并转向穿刺对侧, 取胸锁乳突肌锁骨头外缘与锁骨交角点为顶点, 在交角的角平分线上距顶点0.5~1cm为进针点, 常规消毒铺孔巾, 局麻, 并以局麻2.5ml注射器针头试穿, 方向指向胸锁关节, 探及锁骨下静脉后, 继以16G、7cm长的血管穿刺针接上透试针所探得的方向和深度进行穿刺, 在轻轻抽吸注射器和保持轻度负压下进针, 一般进针1~1.5cm可进入锁骨下静脉, 并可顺畅地回抽静脉血, 嘱病人勿动, 迅速植入中心静脉导管, 左侧送入15~19cm, 右

收稿日期:2010-08-02

侧送入12~15cm, 如穿刺或置管失败可改另一侧或颈内静脉穿刺。置管成功后常规摄胸部X线正位片以证实导管尖端位置和排除气胸。

2 结果

共进行260例穿刺, 258例穿刺成功, 占总例次的98.46%, 231例 (90%) 一次性穿刺成功, 19例 (7.42%) 换对侧穿刺成功, 6例 (3.12%) 例因解剖三角不明显试穿不成功换操作者改锁骨下路穿刺成功, 锁骨下静脉未穿刺成功的2例病人因刺中动脉并出现血肿, 被迫压迫穿刺点及冰敷, 得以止血后改对侧颈内静脉穿刺成功。误穿动脉占0.76%。

3 讨论

由于常规的周围静脉血管穿刺或置留置套管针存在着留置时间较短, 难以避免的化疗药物对周围血管的刺激与损伤等缺陷, 而晚期癌症患者由于全身症状明显, 加上反复化疗, 造成营养不良, 导致周围静脉血管穿刺困难, 直接影响患者的治疗及护理。因此, 建立深静脉, 对保护静脉、避免反复穿刺, 减轻患者痛苦, 减少化疗药物对血管的刺激, 以及方便护理都具有重要意义。而锁骨下静脉穿刺有多种途径, Yaffa[1]和Haapaniemi[2]介绍的经锁骨上进路行锁骨下静脉置管技术, 已被认为可提高首次穿刺成功率和减少气胸等并发症。我们主要采用锁骨上路穿刺途径行锁骨下静脉穿刺法, 获得较高的成功率。文献认为[3], 相对于锁骨下途径, 经锁骨上途径穿刺具有更准确、成功率高、局部损伤小、并发症发生率低的优点。归纳为 (1) 进针体表标志明确, 即采用胸锁乳突肌锁骨头外缘与锁骨所形成的夹角角平分线为进针方向, 易于确定, 且经锁骨上途径的穿刺朝向锁骨下静脉与颈内静脉交汇处, 穿刺目标大且位置较浅, 更易成功。 (2) 减弱穿刺深度, 因穿刺点与锁骨下静脉之间距离短, 降低并发症的发生率, 避开了锁骨骨膜, 局部损伤较小, 减少疼痛。我们常用2.5ml肌注细针头试穿成功, 更增加了准确性和安全性。 (3) 因穿刺朝向纵隔, 避开了肺尖, 可避免针头刺入肺部而致气胸, 本组气胸发生率为0。 (4) 又因其在前斜角肌之前进针, 可避免刺入锁骨下动脉, 本组2例刺中锁骨下动脉, 与开始操作时经验不足及进针点过深有关, 但通过压迫容易达到止血效果。 (5) 该法不需要通过锁骨与第一肋骨之间的间隙, 更易但能通过直接压迫锁骨下静脉的穿刺点而止血, 而锁骨下途径穿刺法则难压迫穿刺点。 (6) 锁骨上路法进行锁骨下静脉穿刺, 且有静脉位置相对较浅, 穿刺路径无复杂解剖结构, 静脉粗大, 几乎直接置管入上腔静脉, 不易造成导管尖端错位, 颈部活动不受限, 本组导管异位率为0, 导管容易固定和护理, 不影响着装。 (7) 本组有20例是在其他科室病情危急抢救时协助插管的, 不受心肺复苏抢救的影响, 有3例伴有心肺功能不全于半坐卧位进行的, 未出现并发症。

参考文献

[1]Yoffa D.Supraclavicular subelvaian cenepunture andcatheterization.Lancet, 1965, 25 (2) :614~615.

[2]Haapnieni L, Slatis P.Sippraclavicular Catheterization ofsuperior vena cava.Acta Anaesthesiol Scad, 1974, 18.

锁骨下静脉穿刺的观察与护理 篇3

【关键词】 锁骨下静脉穿刺；护理；观察

【中国分类号】 R71【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0290-01

为了对采用锁骨下静脉穿刺术进行治疗的临床效果和具体护理措施以及相应体会进行研究分析，使临床对接受锁骨下穿刺治疗的患者的特征有更加全面的了解，为临床提供对接受锁骨下穿刺治疗患者进行护理的有效方法，防止患者在治疗过程中出现并发症和不良反应现象，我们组织进行了本次研究。在研究的整个过程中，我们抽取在过去一段时间内来我院就诊的58例接受锁骨下静脉穿刺术治疗的临床确诊患者病例，在患者置管后采用针对性综合护理模式对其进行护理。对患者的临床表现情况进行观察，对临床护理的具体措施和相应体会进行总结分析。现将分析结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料:在2008年8月至2011年8月这三年时间内，采用临床研究过程中常用的随机抽样方法，抽取来我院就诊的58例接受锁骨下静脉穿刺术治疗的临床确诊患者病例。患者中包括36例男性患者和22例女性患者；患者中年龄最大者76岁，年龄最小者18岁，平均年龄41.8岁；抽样患者所有自然资料，统计学差异并不明显，在研究过程中可以进行比较分析。所有患者在接受治疗前，均经过相关的临床检查后确诊，并由患者本人或家属在同意书上签字。

1.2 方法:在抽样中的58例临床确诊患者接受置管后采用针对性综合护理模式对其进行护理。对患者的临床表现情况进行观察，对临床护理的具体措施和相应体会进行总结分析。

1.3 数据处理:在本次研究过程中所得到的所有相关数据，均采用SPSS14.0统计学数据处理软件进行处理分析，当P＜0.05时，我们认为数据之间有明显的统计学差异。

2 护理

2.1 术前:相关护理人员应该对该项静脉置管治疗的重要性和在治疗过程可能出现的一些不良反应给予充分而全面的了解，并对相关的宣教工作给予充分的重视。准备好1个深静脉穿刺包，5mL浓度为5%的利多卡因、肝素稀释液（浓度控制在25U/mL），2副无菌手套，无菌纱布，500mL浓度为0.9%的氯化钠，消毒专用碘伏、输液器、棉鉴、肝素帽、注射器、浓度为0.9%的氯化钠接输液器挂在输液架上，时刻处于备用状态，按穿刺的实际要求帮助患者取正确的卧位。

2.2 术中:对患者的病情实际变化情况进行严密的观察，在手术进行的过程中相关护理人员要尽量给予患者足够的关心、体贴及耐心细致的解释和理论指导；对个别出现躁动不安表现的患者要对其四肢进行针对性的约束，必要的时候应该遵医嘱给予适量的镇静剂；相关医生在置管操作成功之后，采用规格为20mL盐水对管进行冲洗，接好正压接头，在输液导管连接好后开始进行输液，对导管进行固定，采用无菌敷料进行覆盖，对置管的具体日期进行记录^［1］。

2.3 术后:静脉输液管道要每24h更换，对液体的输注是否通畅予以严密的观察，并且仔细观察导管是否出现扭曲、受压，连接处是否有漏液等现象，还要对是否有渗血、渗液、疼痛等症状予以注意。将三通阀或者是肝素帽应用在接头处，一旦有松动或是脱落的现象要马上去除，对三通阀或者是肝素帽要进行严格的消毒或是更换新等处理。在进行输液、给药以及输液泵的衔接等操作时，要严格控制在无菌条件下，避免医源性感染现象的发生。空气栓塞可以说是一种十分严重的并发症，能够立即致使死亡，经常会在静脉压较低、输液时液体输完或者是导管接头脱落时发生，所以必须要及时对液体进行更换。在对输液导管进行更换时要先将静脉留置管关闭，保证导管各处连接相对较完善并且没有漏气现象之后，再将导管的阻断阀打开^［2］。在进行插管时要对以下的预防控制措施予以注意：①进行操作人员要佩戴帽子、口罩，并且穿着无菌的手术衣；②对手进行消毒的程序要认真执行，并且佩戴无菌手套；③在进行插管的过程中要严格遵循无菌操作技术；④所应用到的医疗器械一定要达到灭菌水平；⑤穿刺点的选择要合理，若是成人要尽可能选择锁骨之下的静脉。插管之后要对以下的预防控制措施予以注意：①用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料将穿刺点进行覆盖；②每天都要对穿刺点周围皮肤有无红肿硬结、分泌物等现象进行观察，导管脱出后不应该自行送入；③定期对穿刺点覆盖的敷料进行更换，一般间隔的时间为2天，采用专用的贴膜可以应用7天，但是若是敷料有潮湿、松动、污染等现象时应该马上进行更换；④接触导管接口或者是敷料进行更换时，手的卫生要严格执行，并且佩戴手套，但是不可以将手套代替洗手^［3］。

3 结果

经过仔细研究后我们发现，抽样患者在治疗过程中通过针对性护理没有出现并发症和不良反应现象，均在预计时间内结束治疗康复出院，无临床死亡病例报告。

4 体会

锁骨下静脉穿刺置管技术已经被临床广泛应用，可以在胃肠外为患者供给相对较高的营养，为长期输液治疗和应用抗癌类药物开辟了一条非常安全简便的治疗途径，可以使患者穿刺的痛苦进一步减少，使护士的劳动时间和强度明显减轻。对接受锁骨下静脉穿刺术治疗的患者的在治疗后的症状特征进行充分总结，并根据其症状特点进行针对性护理，可以有效防止患者在治疗过程中出现并发症和不良反应现象，在短时间内恢复健康。

参考文献

［1］ 裘法祖,孟承伟.外科学［M］.北京:人民出版社,2008：150-151.

［2］ 蒋朱明,朱预.人工肠胃支持［M］.北京:人民出版社,2009:273-274.

［3］ 湖南医科大学湘雅医院.病人标准计划(外科分册)［M］.长沙:湖南科技出版社,2009：376-377.

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作者简介:李爱平（1978-5-29），女，江西抚州人，深圳市宝安区龙华人民医院护师，研究方向：医学护理 

静脉留置针穿刺技术 篇4

【目的】

1、保护静脉，减少因反复穿刺造成的痛苦和血管的损伤。

2、保持静脉通道畅通，利于抢救和治疗。

3、补充水分及电解质、营养物质、输入药物等。【适应证】 1．需长期输液者。

2．静脉穿刺较困难者。【禁忌证】

局部感染、静脉炎、血管硬化者，躁动不能合作的病人也相对禁忌，必要时给予镇静剂后进行。

【物品准备】

治疗盘内准备：安尔碘或碘伏、一次性输液器2个、不同型号的留置针各1个、无菌棉签、弯盘、敷贴、胶布、止血带、治疗巾、小枕、药物；治疗车一侧放手消毒液；治疗车底层准备：锐器盒、医疗垃圾容器、止血带消毒容器等。

【操作步骤】

1、评估

1）至床旁，核对床号、姓名，向病人解释目的，取得配合；

2）询问、了解病人的身体状况，评估病人穿刺部位的皮肤、血管状况，与病人进行交流。

2、操作要点

1）洗手，戴口罩，携用物至床旁，准备输液架、胶布、敷贴。

2）核对医嘱，查对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间和有效期等，检查瓶口有无松动，瓶身有无裂痕；将瓶倒置，检查药液是否浑浊、沉淀或有絮状物。消毒瓶口，悬挂于输液架上。

3）检查输液器及留置针的型号、包装的完整性，有效期等。取出输液器，打开留置针，持输液管及排气管针头插入瓶塞至针头根部，左手持针头，使输液管内充满溶液，茂菲滴管内有1／3～1／2液体，排气一次成功。检查管内有无气泡，将针头插入留置针的肝素帽内，排尽留置针内的空气，将留置针放回输液袋内。（排气时药液经过过滤膜时速度要慢）

4）协助病人取舒适卧位，手臂下铺治疗巾，将小枕置于穿刺肢体下，在穿刺点上方 8-10cm处扎止血带，选择静脉。

5）嘱握拳，消毒3 遍，消毒范围 6-8cm。待上一次消毒干后再次消毒。6）再次核对

7）取下留置针的护针帽，旋转松动外套管，进针，见回血，压低，再进 2mm，针芯退 5-10mm，送软针，松止血带，松拳，抽针芯至锐器盒，打开流量调节器。

8）固定：以穿刺点为中心，用透明敷贴将白色隔离塞完全覆盖。延长管呈U型固定于敷贴上方的皮肤上.9）撤治疗巾和止血带。10）最后一次核对。

11）调节输液速度，根据年龄、病情以及药液的性质调节输液速度。通常成人40－60滴/分钟，儿童20－40滴/分钟，老人以及心脏疾患要适当减慢滴速。或按医嘱调节滴速。

12）注明穿刺时间，整理床单元，协助病人取舒适体位，放置传呼器开关于病人可及处；告知注意事项；向病人致谢。13）按照使用后物品种类进行处理。

14）按照六步洗手法洗手或者手消毒，做记录，签名。将签字后的输液巡视卡挂于输液架上。

【注意事项】

1）严格无菌操作及查对制度。

2）注意药物的配伍禁忌，对于有刺激性的药物，应在确认针头已进入血管后再输入。

3）防止空气进入血管形成气栓，及时更换输液瓶，输液完毕后及时拔针。4）输液过程中应严密观察，滴入是否通畅、有无溶液外溢、有无输液反应等，每次观察后应及时记录。

5）血管显示不佳时的处理方法：放低穿刺肢体，轻拍静脉、运动拳头、热敷扩血管、超声引导。

静脉留置针穿刺技巧有哪些？ 篇5

正静脉留置针穿刺是临床上治疗疾病与补充液体最常用、最重要的基本护理操作，它具有血管刺激性小;液体外渗少，不易脱出血管;利于危重患者抢救，护理工作效率高等优点。，总结出一些经验，穿刺前认真准备，正确选择血管，遵循保护血管的原则，尽量选择上肢

1.选择合适的穿刺部位，对血管的总体要求是选择相对粗直、有弹性、血流丰富、无静脉瓣、避开关节、易于固定的血管，一般首选前臂掌侧静脉，婴幼儿可选择头部耳后静脉、额正中静脉、颞浅静脉等较粗直的血管;外周循环不良、大面积烧伤病人宜选择股静脉或颈外静脉;长期卧床及老年病人尽量不选下肢静脉。对于刺激性较强的药物或输液量较大时，应选择粗大静脉输入。

小儿静脉输液穿刺技术的研究进展 篇6

【摘要】目的：探讨小儿静脉输液的血管选择、进针角度和深度、持针手法、穿刺速度和力度、妥善的固定、穿刺失败原因的护理进展，着重强调血管的选择、妥善的固定和穿刺失败的原因。从而提高穿刺成功率，减轻患者的痛苦，增加患者的满意度

【关键词】输液；穿刺技术；研究；进展；

【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）06-0374-02

静脉输液技术在临床的广泛应用，提高了患者的治疗效果，然而，患者由于多次穿刺，血管情况不好等原因，造成穿刺成功率降低。因此，护士要在静脉穿刺过程中掌握穿刺技巧，使患者减轻痛苦，给护理工作带来便捷。现就这些方面作一综述。

1.1血管选择

选择血管时宜选择直而易于固定部位的血管，刘金荣等【1】认为，2岁以内小儿首选额静脉,次选颞静脉、耳后静脉、枕静脉。因为额部血管浅、易见,有利于静脉穿刺固定。2岁以上可选择手、足背静脉，其次可选择大隐静脉。

1.2进针角度、深度和持针手法

进针角度应视穿刺部位，静脉深浅、粗细及滑动度与否而定。【2】研究表明，35°～40°进针，具有穿刺后回血速度快、成功率高、损伤程度轻的优点，有推广价值。小儿头皮静脉较表浅，分支多，穿刺时针头与头皮呈15°～20°，见回血再沿血管走向在皮肤下缓慢浅行0.5 cm～1.0 cm，进针过深易穿破血管。对于细小血管的穿刺，挑起皮肤再潜入血管法的成功率高。

1.3穿刺速度和力度

当穿刺针穿过皮肤进入皮下组织时用力要大而快，而穿刺血管壁时用力要稳而小，速度要慢【3】。有研究表明：不同部位耗时不同，前臂、足背、头部静脉进针时间与手腕、手背静脉相比要长，足背和头部静脉穿刺时间更长，提示足背和头部浅静脉穿刺是应放慢速度缓慢进针。

1.4妥善的固定

1.4.1穿刺点的固定

输液针头及导管的固定是保证输液通畅的关键。王云燕等【4】根据力学、美学原理提出采用一侧滚动法固定较为规范，即先粘贴一侧皮肤、拉紧胶布至对侧皮肤，这样可使胶布处于紧张状态保证不松动。以输液帖代替胶布时应遵循无张力粘贴原则，敷料中央始终对准穿刺点，由中央向周围按压整片敷料，使之与皮肤妥帖，此法可避免一侧滚动法固定所造成的胶带粘贴部位皮肤的张力性损伤。

1.4.2穿刺肢端的固定

小夹板固定已被广泛应用于关节部位静脉输液时，而外周静脉穿刺最常选用手背静脉，输液过程中患者因担心针头滑脱，常使腕关节、指关节处于紧张、强直状态，此时，将柔软的毛巾或圆筒状餐巾纸垫于患者的腕部或握于掌心，可显著提高输液过程中的舒适度。

1.4.3头皮针针管固定

固定时可增加一条胶布将输液管远端固定于耳郭上，避免受到牵拉［5］。将头皮针塑料管绕过针柄往患儿左侧固定顺应了头皮针管包装时形状，患儿较舒适。在临床上使用的垫式固定法,不会改变针头穿刺时的方向和角度,“V”形胶布保持针头稳定,环绕头围的胶布固定输液管,三者共同作用能有效防止针头滑出血管而引起的输液渗漏,从而提高输液成功率。

1.5穿刺失败原因

1.5.1判断失误

穿刺成功的重要标志是有回血，但临床上在为脱水、持续高热以及血管极细的小儿穿刺时，常见到针头已进入血管而不能即刻出现回血的现象，在这种情况下经验不足的工作人员会出现判断上的失误［6］。林丽云等［7］针对小儿血管细不易见到回血，利用注射器连接头皮针回抽的方法则较易于见到回血。韩永菊［8］利用力学原理采用输液瓶置于低位，增加调节器至针头的距离的方法进行小儿头皮静脉穿刺，回血速度明显快而易见，减少了退针时才见回血的现象，提高了穿刺成功率。

1.5.2液体渗出、针头堵塞

针头多次穿刺静脉后，针头斜面被组织碎片堵塞而无法见到回血。干海英［9］通过对两种输液速度调节方法的对比探讨发现，一次性输液器中的滴速调节器自上而下调节滴数的方法可减少小儿头皮静脉输液时液体外渗。

1.5.3其他因素

患儿静脉因素，护理人员穿刺技术不熟练、心理压力大、护患关系紧张等均可造成穿刺失败。韩其领等［10］调查发现，穿刺失败还与小儿年龄、穿刺部位、小儿烦躁不安及家属因素有关。

1.5.4低瓶穿刺法

有研究发现，将排好气的输液瓶放在与穿刺台平行的治疗车上，待穿刺成功后打开调节器,并立即将输液瓶提高至80 cm以上的输液架上的低瓶穿刺法应用时能有效提高一次性穿刺成功率。

参考文献:

锁骨下静脉穿刺置管术的护理体会 篇7

1 临床资料

重度脑挫伤患者25例, 男19例, 女6例, 年龄16岁~73岁。其中肝破裂1例, 胰腺断裂1例。

2 术前护理

2.1 心理护理

护理人员应充分认识中心静脉置管的重要性和可能发生的不良反应, 并重视宣教工作。

2.2 用物准备

深静脉穿刺包1个, 5%利多卡因5 m L、肝素稀释液 (浓度为25 U/m L) , 无菌手套2副, 无菌纱布, 0.9%氯化钠500 m L, 消毒用碘伏、输液器、棉鉴、肝素帽、5 m L注射器、0.9%氯化钠接输液器挂在输液架上处于备用状态, 协助患者按穿刺要求取正确卧位。

3 术中护理

严密观察病情变化, 术中尽量给予患者关心、体贴及耐心细致的解释指导;对个别躁动不安的患者要约束四肢, 必要时遵医嘱给予镇静剂;医生置管成功后, 用20 m L盐水冲管, 接正压接头, 连接输液导管开始输液, 固定导管, 用无菌敷料覆盖, 记录置管日期。

4 术后护理

4.1 导管的护理

每24 h更换静脉输液管道, 严密观察液体输注是否通畅, 导管有无扭曲、受压, 连接处有无漏液现象, 有无渗血、渗液、疼痛等。接头处使用三通阀或肝素帽, 发现松动或脱落立即去除, 严格消毒或更换新的三通阀或肝素帽。对接头处的各项操作如进行输液、给药及输液泵衔接操作时, 严格无菌操作, 防止医源性感染发生。对输注静脉高营养, 输血, 输高渗性、高pH抗生素、高刺激等药物患者, 输液过程中加强巡视, 输注完毕后, 用生理盐水冲管或重新更换输液管后, 再输入其他液体。

4.2 预防空气栓塞

空气栓塞是一种严重的并发症, 可以立即引起死亡, 常发生于静脉压较低、输液时液体输完或导管接头脱落时, 因此一定要及时更换液体。更换输液导管时应先关闭静脉留置管, 确保导管各处连接完善并无漏气现象后, 再打开导管的阻断阀。

4.3 导管相关感染的预防控制措施

4.3.1 插管时的预防控制措施

(1) 操作人员应戴帽子、口罩, 穿无菌手术衣; (2) 认真执行手消毒程序, 戴无菌手套; (3) 插管过程严格遵循无菌操作技术; (4) 使用的医疗器械必须达到灭菌水平; (5) 选择合适的穿刺点, 成人尽可能选择锁骨下静脉。

4.3.2 插管后的预防控制措施

(1) 用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点; (2) 每日观察穿刺点周围皮肤有无红肿硬结、分泌物等, 导管脱出后不得自行送入; (3) 定期更换穿刺点覆盖的敷料, 更换间隔时间为2 d, 专用贴膜可至7 d, 但敷料出现潮湿、松动、污染时应立即更换; (4) 接触导管接口或更换敷料时, 须进行严格的手卫生, 并戴手套, 但不能以手套代替洗手; (5) 怀疑导管相关感染时, 应考虑拔除导管, 将导管尖端剪下送细菌培养, 但不要为预防感染而定期更换导管。

5 封管的护理

掌握封管方法, 保持管道通畅, 停止输液后每隔6 h~8 h生理盐水冲管1次或用10 m L注射器抽5 m L肝素稀释液125 U/m L正压封管, 推注封管液时边推边拔出针管乳头。

6 小结

锁骨下静脉穿刺 篇8

肿瘤患者需要长期、多程静脉输注化疗药物及营养液，对浅静脉血管造成严重破坏，锁骨下静脉置管可以输注强刺激性药物，不仅可以减少痛苦，更重要的是可以避免化疗药物对局部组织的刺激，杜绝了化疗药物的外渗，保证化疗安全、顺利地完成，在基层医院得到了肿瘤患者的普遍认可。2012年至今，采用锁骨下静脉置管108例，提高了护理工作效率，减少了反复穿刺给患者造成的痛苦，保护了静脉。现将护理体会归纳如下。

资料与方法

本组患者108例，男85例，女23例；年龄20～75岁，置管时间2～68天，平均25.4天；全部穿刺成功，1例导管脱落，未发生堵管现象。无气胸，血胸，气管损伤，空气栓塞等情况发生。常用化疗药物为紫衫醇、吉西他宾、氟尿嘧啶、顺铂、长春新碱、阿糖胞苷、高三尖杉脂碱、甲氨蝶呤、环磷酰胺等。

材料：一次性无菌中心静脉导管套装，单腔16Ga，长度20cm。

置管前准备：①操作者：对局部血管解剖要了如指掌，对于操作过程中可能出现的问题要有充分准备，评估患者穿刺部位皮肤情况，了解患者的出凝血时间及血常规结果^［1］。②患者：置管前要签署置管同意书，清洗置管侧局部皮肤。

穿刺置管方法：患者取去枕仰卧位，头偏向对侧。穿刺点：以锁骨中点下1cm为穿刺点。穿刺步骤：用0.5%碘伏，以穿刺点为中心向周围消毒皮肤，直径15cm，戴无菌手套，铺无菌巾，用5ml注射器吸取2%利多卡因针5ml，逐层麻醉皮肤及皮下组织。麻醉后经穿刺点进针，针尖指向锁骨内侧端，与胸骨纵轴成40°角，与胸壁平面成15°角，以恰能通过锁骨与第一肋间隙为准，紧贴锁骨背面呈负压缓慢刺入，进针约3.5cm时，回抽见有暗红色静脉血液，送入导丝，撤出穿刺针，顺导丝送入导管，导管送入14cm后撤出导丝后置入中心静脉留置导管，导管末端接肝素帽并旋紧，再次消毒穿刺点皮肤，覆盖无菌敷贴。导管置入过程顺利，患者无胸闷、胸痛及心慌等症状，可安返病房。

护　理

穿刺前的心理护理：在操作前要做好解释工作，告知患者置管的目的及注意事项，消除紧张情绪，积极配合治疗。必要时备齐抢救物品。

置管中护理：协助患者摆好体位，积极配合医师，严格无菌操作，在穿刺过程中注意动作轻柔，做到轻、慢、稳、准，监测生命体征，仔细观察患者有无胸闷、心悸等不适，及时报告处理。

置管后导管的观察及护理：①及时巡视病房：置管后要及时巡视病房，适时进行健康宣教。及时更换液体，告知家属，不要私自调节滴速，防止空气栓塞。输液时应观察导管有无回血、堵塞、折叠、滑脱，穿刺处有无红肿热痛及无渗血，及时更换敷贴以防脱管。②预防感染，严格无菌操作：化疗后患者在骨髓抑制期抵抗力下降，极易发生感染，因此，在输液、更换敷贴的操作过程中要严格执行无菌技术操作和手卫生规范。③保持导管通畅，防止堵塞。正确封管：输液前后常规肝素盐水6～10ml脉冲式封管，冲洗量不能太少，速度不能太慢，以减少颗粒在导管内残留，避免导管堵塞。通过深静脉置管采集血标本时，采集完毕一定要用肝素盐水10ml冲管，将管腔内的血液彻底冲净，注意导管是否打折、受压、弯曲等，如有发生，及时处理。

拔管时的护理：严格无菌操作，与导管末端相反方向祛除敷贴，对穿刺点进行碘伏消毒后，用无菌纱布覆盖穿刺点，拔除导管，检查导管的完整性，按压穿刺点5～10分钟，拔管后的2～3天，要观察穿刺点有无渗血、渗液。

健康教育：①每天观察穿刺部位，是否有压痛、红肿、渗出（白细胞低时应加强观察），导管外露刻度是否有变化，如有及时告知护士。②保持穿刺处敷料清洁干燥，禁止淋浴，游泳，泡澡。勿擅自撕下贴膜，如穿刺处渗血、大量出汗致贴膜边缘松散，卷边或污染时告知护士随时给予更换。化疗期间按时换药（每周2次）、冲洗导管（1次/日），输液接头每周更换1次，非医务人员禁止更换敷料。③患者在置管期间避免该侧肩胛及手臂的过度负重（所提物品≤10kg），勿做重力提拉，引力向上，抻拉，举重及剧烈运动，以防导管脱落和移位。避免外物撞击带管部位，睡眠时尽量平卧或卧于置管对侧，以免压迫导管引起导管扭曲、受压变形或导管脱落。④患者宜穿开衫上衣，穿脱衣服动作轻柔，避免牵拉管路。

讨　论

锁骨下静脉置管具有经济实用、方便、快捷及输液速度快等特点，可避免化疗药物的强剌激性和反复穿剌而造成的浅静脉严重破坏，及局部组织坏死等的不可逆损伤，减轻了患者的痛苦，提高了生活质量，最大限度的保护患者的静脉系统^［2］，且大大减少了护士工作量，值得临床推广使用。

参考文献

1　闻曲，刘义兰，喻姣花.新编肿瘤护理学.北京：人民卫生出版社，2011.

锁骨下静脉穿刺 篇9

「关键词」穿刺失败 小儿 原因 处理

静脉穿刺是临床最常见的护理技术，但为小儿进行静脉穿刺时，由于小儿血管细小，以及其他的一些因素经常会导致穿刺失败［1～3］，笔者经过多年实践，现就小儿静脉穿刺失败的规律和处理总结如下。常见原因

1.1小儿血管自身特点其特点有：（1）肥胖患儿皮下脂肪较厚，静脉不明显，穿刺时不好掌握血管的深浅度。（2）严重脱水及循环衰竭的患儿由于血管灌流量不足，血流缓慢，血管腔不充盈，穿刺后不易回血。（3）高热患儿由于高热可使血管收缩，脆性增加，易刺破血管。（4）长期输液的患儿因反复穿刺造成大量的毛细血管破裂、出血形成皮下瘀斑，给穿刺造成困难。（5）患儿对医院有很强的恐惧感，在穿刺时躁动不安，穿刺无法固定［4，5］。

1.2外界因素光线不足，较暗环境下操作容易导致穿刺失败；气温低，尤其是冬季，导致血管收缩变细，导致穿刺困难。

1.3护士操作因素护士操作因素有：（1）护士基本功不熟练，欠缺小儿扎针经验；（2）紧张、烦躁或者焦虑等心理问题导致的穿刺失败；（3）选择针头或者血管不适当；（4）进针角度不适合；（5）进针速度太快，还未见到回血但已穿破血管下壁，导致穿刺失败；（6）见回血后潜行过多，导致穿破血管下壁，穿刺失败［4，6］。

1.4家属因素患儿家属求医心切，对孩子过于担心挑剔，情绪激动，导致医患关系紧张，影响操作正常进行。处理办法

2.1做好准备工作保证光线充足，选择合适血管、针头，剃去局部毛发，充分暴露血管，姿势要适宜，固定好穿刺部位。

2.2加强业务训练，提高心理素质苦练基本功，掌握扎实的穿刺技术，保证稳定的心理素质，做到不论什么情况的血管，都能保持冷静，与患者家属保持良好的医患关系，多沟通，消除患儿恐惧感。

2.3对特殊情况的处理肥胖患儿皮下脂肪较厚，血管较深，可在手指探摸下进行穿刺。用拇指或示指尖顺静脉血管的凹陷方向探摸，沿静脉走向在皮肤上划一标记，消毒后顺标记线穿刺。对严重脱水循环衰竭的患儿，穿刺针尖进皮后，沿血管方向缓慢进针，当针进入血管腔内无回血时，可稍等片刻再行抽吸，若仍不见回血，但有刺入血管的落空感时，可试注入液体，如局部不肿胀，即为穿刺成功。对长期输液的患儿，要注意保护血管。

对不合作的患儿在可能情况下，采取让患儿家属回避的措施，由其他护士协助固定好患儿进行穿刺，穿刺成功后再将患儿送给家属，避免患儿家属的情绪给穿刺护士带来心理压力。

总之，小儿静脉穿刺是一项技术难度较高的操作，经常会有穿刺失败的情况发生，但是只要了解了穿刺失败的原因，并熟练掌握了穿刺技术之后，一定会逐渐提高穿刺成功率，使患儿顺利地接受治疗。

「参考文献」

锁骨下静脉穿刺 篇10

【中图分类号】

R453 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）05-0101-01

PICC是由外周静脉插管置入上腔静脉或锁骨下静脉的置管方法，是目前较为先进的静脉输液技术。P ICC技术的安全性高于中心静脉置管术，成功率高、感染率低，可由护士独立完成，留置时间可达数月至1年，可应用于多种疾病患者，满足各种输液要求，不受年龄限制，具有安全、方便、创伤小、并发症少等特点[1]。本院2008年共应用PICC技术25例，观察不同静脉穿刺临床效果，并总结分析其护理要点。临床资料

本组25例患者均为化疗患者，其中男18例，女7例，年龄最大72岁，最小34岁。留置时间28～246天，平均135 天。本组病例中均为右上肢置管，其中贵要静脉8例，肘正中静脉10例，头静脉7例。通过加强基础护理及并发症护理措施，分析置管的难易程度、患者的舒适度、留置导管的时间、静脉炎的发生等情况。

2结果

2.1 患者留置管时间、静脉炎发生率比较，见表1

从表中可以看出，各组导管留置时间无明显差异，各组静脉炎发生率无明显差异。

2.2临床操作过程中，发现贵要静脉及肘正中静脉置管难度略低于头静脉组，置观后经临床观察各个患者均有轻度不适感觉，经护理指导及处理后不适感均消失，除一例发生感染外无特殊临床表现。讨论

3.1 护理措施

3.1.1 基础护理：

输液护理：用PICC管输液前后都应以20毫升以上注射器抽取足量生理盐水，脉冲式冲入，并做到正压封管。使用10ml及以上的注射器给药。输入高黏滞性药物先冲洗干净导管后再接其他输液，可以使用PICC导管进行常规加压输液或输液泵推。经常观察用PICC导管输液的速度，发现流速明显降低时应立即查明原因并妥善处理。

日常护理：保持局部清洁干燥，贴膜有卷曲、松动，贴膜下有汗液应及时请护士更换。置管一侧手臂不可提过重物品。注意观察针眼周围有无发红、疼痛、肿胀，有无渗出，发现异常应及时处理。

3.1.2 并发症护理：

静脉炎护理：包括机械性、化学性、感染性及血栓性静脉炎。机械性静脉炎通常发生于穿刺后2小时内，主要由于选择的导管型号和血管的内径大小不适宜，导管材料过硬，穿刺侧肢体活动过度所致。女性病人静脉炎的发生率高于男性病人。因为女性静脉管腔比男性静脉管腔窄，导管与静脉发生摩擦的可能性大，发生静脉炎的概率就高。预防机械性静脉炎的发生，首先应根据病人的血管情况选择型号合适的导管，并在置管过程中注意动作轻柔，避免对静脉管壁造成损伤；指导病人限制置管侧肢体的活动幅度。一旦发生机械性静脉炎，出现局部疼痛、肿胀、发红，可给予抬高手臂并制动，局部湿热敷、远红外线照射、外用消炎止痛膏、局部包扎，一般2～3 天症状消失。如症状仍未见改善，应先拔管，待症状消失后另选静脉穿刺。化学性静脉炎的发生几率很少。当导管和静脉细菌培养结果呈阳性，就可诊断为感染性静脉炎[2]。发生感染性静脉炎后可用抗生素予以治疗，严重者可考虑拔管。患有血栓性静脉炎时，沿着前臂静脉走行出现红色索状线，远端会出现水肿，手、前臂、肩膀、锁骨上部、颈部等穿刺部位渗出、肩痛、耳痛等表现。建议血小板计数大于300xl09/L的病人避免行PICC，以防发生血栓性静脉炎。本组观察患者中2例为机械性静脉炎经对症处理后好转，1例为血栓性静脉炎，经治疗无效，给予拔除静脉导管。

感染的护理：病人穿刺部位皮肤菌群污染导管装置：操作者在操作时污染导管装置；病人皮肤菌群迁移；来自病人其他部位的感染，其中以前两种途径最常见。在置管过程中最大化地使用无菌防护措施能降低导管相关性感染的发生。每月做1次导管人口处皮肤创口棉拭子细菌、霉菌培养；保持敷料干燥清洁，为避免敷料潮湿，出汗多的病人应及时更换。严格执行无菌技术及2天更换一次注射帽，可以降低导管相关性血原性感染的发生率。输液管道每天更换1次，血制品及高渗性药物使用专用管道。对局部发生感染的患者，给予庆大霉素80 000 U加生理盐水20 毫升湿敷。体温是PICC导管置管护理过程中监测感染发生的重要体征。当病人突然出现高热，临床又查不出其他的原因，应考虑导管感染，这时应果断拔管，用无菌剪刀剪下导管前端0.5～1.0 厘米做细菌培养，同时做血培养，为抗生素的选择提供依据。

导管堵塞的护理：导管堵塞是PICC置管后主要并发症之一。液体经导管的重力滴速一般应达80滴/分以上，滴速少于50滴/分，提示导管阻塞。根据导管受阻程度分为完全性导管阻塞和部分性导管阻塞。预防导管堵塞的关键是正压封管、定时冲管和更换正压肝素帽。每日治疗结束后。用生理盐水20ml冲管，将残余药液全部冲入血管内，再用肝素盐水3～5 ml封管，浓度为每毫升盐水100 U肝素。当肝素盐水注入3 毫升时，要边退针边推封管液，直至针头退出。当导管出现输液不畅时，先排除导管是否打折以及体位压迫等原因。再立即注入5～10毫升（125 U/m1）肝素钠稀释，夹管20 分钟进行溶栓。亦可用10 毫升注射器轻轻地回抽，尽可能将血凝块从管内抽出，如回抽不成功，可试用尿激酶进行溶栓。导管堵塞应在6小时内处理，复通机会较大。小结

安全有效长时间留置导管是PICC的最大优点，临床观察结果表明，在常用的三条静脉中，各组静脉导管留置时间无明显差异，静脉炎发生率各组均发生一例，差异无显著性。加强置管后的护理措施是有效预防并发症的重要措施。

参考文献

[1] 罗飞燕，李健鸿，梁洁珍.癌症患者PICC置管化疗的护理[J].现代护理，2006，13

锁骨下静脉穿刺 篇11

1资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2009年8月—2012年2月收治行锁骨下静脉穿刺术患者240例, 男176例, 女64例, 平均年龄 (43±10.6) 岁, 均为神志清醒能配合者。其中手术167例, 非手术73例。主要病种包括胃癌、结直肠癌、乳腺癌、甲状腺癌等。置管目的:肠外静脉高能营养的支持及血容量的监测 (CVP) , 长期输液、化疗。

1.2 穿刺部位及方法

通常采用的是锁骨下路进针法, 穿刺点位于锁骨中点下缘稍偏外0.5～1cm处。具体步骤: (1) 为患者去枕平卧, 头偏向一侧, 在两肩胛之间脊柱正中加垫 (折叠毛巾较方便) , 使穿刺侧肩关节尽量下垂, 术者站在穿刺部位对侧。选锁骨中点下缘1cm稍偏外0.5～1cm处为进针点;左侧稍向内移0.5～1cm。 (2) 颈、胸、肩部常规皮肤消毒, 打开无菌包, 戴手套, 铺洞巾, 抽取1%利多卡因5ml做局部浸润麻醉。 (3) 用5ml注射器抽取生理盐水3～4ml后与穿刺针相连, 排尽空气。 (4) 针头与皮肤成30°～40°角进针, 针梗紧贴锁骨下缘。进针过程中, 嘱患者不要咳嗽, 如有咳嗽应停止进针, 以免刺破胸腔或损伤肺组织而引起气胸。 (5) 进针时, 针头向后内上方进针, 深度为3～4cm, 边进针, 边抽回血, 见有暗红色血液通畅抽出即停止进针, 置入导丝, 退出穿刺针, 再用扩张器扩张皮下组织退出, 最后置入中心静脉导管, 深度为12～15cm。左侧深1～2cm。 (6) 皮肤进针处用75%酒精再次消毒, 局部进行固定, 外表覆盖纱布, 封闭成功后用一次性贴膜封闭。

2护理

2.1 心理护理

置管前向患者及家属做好解释工作, 告知患者采用锁骨下静脉穿刺的好处及应注意的问题, 如锁骨下静脉穿刺置管利于药物吸收;可减少重复穿刺带来的痛苦;穿刺后活动自如, 不影响颈部和上肢活动;可减轻化疗药物对静脉和局部组织的刺激, 减少静脉炎的发生。

2.2 并发症护理

2.2.1 预防局部感染。

本组导管相关感染10例, 可能与手术的创伤及化疗药物对机体的损害, 肿瘤患者体质较弱, 免疫功能降低, 侵入性操作导致继发感染, 导管留置时间过长 (最长病例达9个月) , 局部处理不当所致。预防: (1) 穿刺前患者应洗澡更衣, 保持局部清洁。操作者要彻底洗手; (2) 严格无菌操作。穿刺点消毒范围要大, 一般直径在15～20 cm; (3) 置管术后第1天, 应更换透明贴1次, 以后每周更换1次, 如发现局部渗出潮湿, 贴膜松开应及时更换; (4) 如导管部分脱出, 用肝素钠盐水注射器回抽, 见回血后在血管内则局部固定即可;如果导管脱出较长, 超过10 cm用注射器回抽未见回血, 则应拔管;切忌将已脱出体外的导管重新插入; (5) 对于输注白蛋白、高渗糖、氨基酸、脂肪乳等高能营养液及化疗药物后, 应用0.9%氯化钠注射液冲洗导管, 减少其在血管残留, 降低感染的机会; (6) 对有感染高危因素的导管留置患者, 如合并糖尿病、合用激素等, 应定期检测各项感染指标[3]; (7) 密切观察导管入口处有无红肿热痛及分泌物, 必要时做局部分泌物细菌培养;如有发热, 应首先考虑是否为中心静脉导管相关感染, 应及早拔出导管, 并剪下导管前端做细菌培养, 并加强抗感染药物的应用; (8) 如穿刺点局部出现发红、白, 或有少许分泌物, 可予局部换药碘伏棉球湿敷。

2.2.2 预防导管堵塞和血栓形成与栓塞。

肿瘤患者本身易出现继发性高凝状态, 其导管堵塞发生率往往高于一般患者。我科的肿瘤患者化疗时间半年左右, 置管时间比较长。而堵管发生率随着时间的延长而增加, 因此, 预防管道堵塞十分重要。采取周密细致的导管维护措施: (1) 在每次输液前, 以5ml 0.9%氯化钠溶液冲管, 确认是否通畅, 每次输液后同样用0.9% 氯化钠溶液冲管, 再用肝素 (50U/m1) 20ml正压脉冲式封管, 封管完毕及时卡紧导管尾部的塑料夹减少堵塞, 保持管腔通畅[4,5]; (2) 在输注化疗药前后, 以100ml 0.9%氯化钠溶液冲管, 0.9%氯化钠溶液能维持细胞外液容量和渗透压, 与体内水盐平衡及血循环密切相关, 充于血管内可防止血栓形成 ; (3) 化疗间歇期1周肝素封管1次, 局部换药1次; (4) 该静脉通道不用于抽血, 避免因操作不当发生管道堵塞。

血中纤维蛋白及药物微粒、肿瘤患者血液高凝状态、患者体位改变、导管尖端紧贴血管壁所致。长期置管血液浓缩及高凝状态的患者可能在中心静脉导管上形成微小血栓, 血栓脱落随血液进入肺循环, 可造成肺微小血栓。另外封管方法不当、封管时推注速度过快, 导致血液反流, 封管液过少, 肝素未能充满导管, 使用可来福接头后未用肝素钠盐水封管;患者频繁咳嗽, 胸腔压力增高, 造成血液反流。预防: (1) 每天输液前检查导管固定是否妥当, 有无打折、移动、松脱, 随时观察输液的滴速;液体经中心大导管的重力滴速一般应达80滴/min以上, 如滴速少于50滴/min时, 提示导管堵塞, 应根据所发生的原因及时调整排除; (2) 使用正压可来福接头可防止血液反流;封管液肝素钠盐水应大于5ml充满导管; (3) 输注高糖、脂肪乳、氨基酸、抗生素时, 应用0.9%氯化钠注射液冲管后再用肝钠盐水封管;输液治疗间歇期每3～4 d封管1次。脉冲式冲管, 效果良好, 故每次使用前应用10ml肝素加入0.9% 氯化钠溶液冲洗导管, 使用正压接头时, 用0.9%氯化钠溶液冲洗即可, 冲洗导管如有阻力或导管阻塞可行局部溶栓处理, 可用肝素反复冲洗, 致通畅为止, 且忌强行推注或挤压输液器。

2.2.3 预防导管脱落。

导管的固定方法有缝合固定、敷贴固定和固定锁固定。我院采取缝合固定和敷贴固定2种方式并用。置管2～3个月后缝线易脱落, 需再次缝合固定。换药操作时左手按住导管, 右手缓慢揭开敷贴, 避免因操作不当扯脱导管。1个透明敷贴易卷边, 对导管的固定不牢固, 改用2个透明敷贴换药, 但个别患者因皮肤过敏出现瘙痒, 甚至起泡, 只能改用无菌纱布换药。

3结果

经以上方法, 240例均获成功, 其中右锁骨下静脉187例, 左锁骨下静脉53例;一次成功者134例, 穿刺2～3次者96例。操作时间10～30min。1例出现气胸 (经闭式引流治愈) ;3例由于消瘦晚期患者误穿锁骨下动脉产生了局部血肿;23例长期保留出现导管阻塞重新换管, 其中6例出现高热, 考虑深静脉炎给予及时拔除;未出现心律失常、空气栓塞、血胸等并发症。

4讨论

4.1 锁骨下应用解剖

因为锁骨下静脉的位置确定、变异小、口径大, 静脉后面衬以第一肋骨和前斜角肌, 该静脉壁在锁骨、第一肋骨、前斜角肌间, 与颈固有筋膜、第一肋骨膜、前斜角肌和锁骨下肌筋膜比邻紧密, 位置固定, 不易发生移位, 故用作穿刺置管安全可靠。由于左侧可能伤及胸导管, 且左头臂静脉与上腔静脉间的夹角47.04°, 比右头臂静脉与上腔静脉间的夹角28.18°大, 再加上左侧胸膜较右侧高, 发生气胸的可能性较大。采用锁骨下入路, 按照局部解剖学特点, 应尽量选择右侧途径, 而且右侧途径要比左侧并发症少, 成功率高[2]。

4.2 锁骨下静脉穿刺置管术的优点

(1) 能够长期留置。通过中心静脉导管频繁使用化疗药或其他刺激性药物、静脉高营养物质等, 避免了长期周围静脉输注引起的静脉炎及静脉血栓。 (2) 因为穿刺部位在锁骨下方胸壁, 该处较为平坦, 可以做消毒准备。 (3) 穿刺导管易于固定, 敷料易于保持清洁和更换。 (4) 不影响患者颈部和上肢活动。 (5) 利于置管后护理。 (6) 适合于各年龄段。 (7) 暴露良好, 穿刺率高。

5体会

肿瘤患者的化疗持续时间长, 通常需3～6个月。化疗药物经过浅静脉途径存在静脉炎、药物渗漏致组织坏死、反复穿刺增加患者痛苦等问题。深静脉穿刺置管化疗可以避免化疗药物对外周静脉壁的损伤和局部组织的刺激, 从而较好地解决了上述问题, 双腔管尚可同时输入化疗药物和辅助药物, 提高化疗效果。其中, 锁骨下静脉置管可以避免体位、着装的影响而更为适用。从本组病例来看, 发生穿刺的并发症及导管留置的并发症较少, 只要及时观察和处理都是可以避免的, 因而, 锁骨下静脉置管为肿瘤患者化疗提供了一条安全、无痛苦的途径, 提高了患者的依从性, 从而保证化疗全过程的顺利进行。穿刺置管过程中应严格无菌操作, 成功穿刺留置导管后更离不开细致、全面的观察和导管护理, 锁骨下静脉置管是肿瘤患者化疗的良好静脉给药途径, 值得临床推广。

关键词：锁骨下静脉穿刺置管术,肿瘤,护理

参考文献

[1]Ruesch, Sibylle/S, Walder, Bernhard/B, Tramer, Martin R/MR, et al.Complications of central venous catheters:internaljugular versus subclavian access-a systematic review (J) .Criti-cal Care Medicine, 2002, 30 (2) :454.

[2]Tsai YF, Ku YH, Chen SW, et al.Right-and left-subclavianvein port-a-cath systems:comparison of complications (J) .EurSurg Res, 2012, 49 (2) :66-72.

[3]吕小红, 赵莹, 李晖, 等.化疗患者锁骨下静脉置管感染的相关因素研究 (J) .中华护理杂志, 2002, 37 (9) :647-651.

[4]罗格斯.介入技术百例精粹 (M) .翟仁友, 译.北京:北京大学医学出版社, 2004:45-49.