锁骨解剖板

锁骨解剖板（共8篇）

锁骨解剖板 篇1

锁骨位于皮下、胸廓顶部前方, 是惟一连接躯干与上肢的骨性支架, 易受外力作用导致骨折, 该类骨折约占全身骨折的5%~10%, 占肩部损伤的35%~45%[1]。目前锁骨骨折治疗的常用方式是内固定法[2]。本文分析总结了我院2011年4月—2015年3月收治的126例锁骨骨折患者的临床资料, 现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我科2011年4月—2015年3月收治的126例锁骨骨折患者, 35例摔伤, 26例高处坠落致伤, 65例交通事故致伤;横断骨折4例, 斜形骨折82例, 螺旋形骨折40例。其中男76例, 女50例, 年龄18岁~75岁, 平均年龄为 (45.5±5.1) 岁;65例右侧锁骨骨折, 61例左侧锁骨骨折。将其根据手术方式的不同分成2组, 解剖型接骨板内固定组 (A组) 85例, 克氏针内固定组 (B组) 41例, 2组患者在性别、年龄、骨折部位方面比较无显著性差异 (P>0.05) 。

1.2方法

1.2.1解剖型接骨板治疗组患者取平卧位, 将患肩部垫高, 给予颈丛神经麻醉, 以骨折端为中心, 沿锁骨上缘逐层切开皮肤、皮下组织, 切口长5 cm~11 cm, 剥离骨膜、暴露出骨折端。 清除骨折端瘀血块后, 行手法复位, 复位困难者, 可先行用螺丝钉固定较大骨折块, 或用钢丝环扎骨折块做临时固定。复位满意后, 选用长度合适的解剖接骨板, 置于锁骨上方做最终固定, 用钢丝捆绑者在解剖接骨板固定牢靠后需取出钢丝。内固定后被动活动肩关节骨折端无异常, 冲洗切口, 彻底止血, 切口内放置橡皮条引流, 逐层缝合切口。术后根据骨折端的稳定程度给予患肢悬吊2周~3周。

1.2.2克氏针治疗组患者取平卧位, 将患肩部垫高, 给予颈丛神经麻醉, 以骨折端为中心, 沿锁骨上缘做切口, 约5 cm~ 6 cm, 暴露骨折断端, 常规清除血肿及嵌入骨折端软组织。根据锁骨髓腔的宽窄选择使用2 mm~2.5 mm克氏针, 于骨折远端顺着髓腔逆行穿入克氏针, 经肩背后穿出皮肤, 手法复位骨折端, 位置满意后, 再用克氏针顺行髓腔穿入骨折近端。克氏针尾端折弯, 保留1 cm左右, 剪断针尾, 将针尾埋入皮下软组织中。术后三角巾悬吊6周。

1.3观察指标与疗效判定标准观察对比2组患的者手术指标及疗效情况, 手术指标包括手术时间、手术出血量及骨折愈合时间。疗效判断标准[3], 优:术后2个月~3个月X线片显示骨折愈合与复位良好, 肩关节活动正常, 骨折部位无疼痛感; 良:术后4个月~5个月X线片显示骨折愈合, 肩关节活动明显改善, 骨折部位疼痛感基本消失;可:术后4个月~5个月X线片显示骨折愈合, 肩关节活动受限;差:术后5个月X线片显示内固定松动、骨折端愈合不良, 需二次手术治疗。优良率= (优+ 良) / 总例数×100%。

1.4统计学方法运用SPSS17.0统计学软件对数据进行处理, 计量资料采用u检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 2组患者手术指标情况对比2组患者在手术用时、 术中出血量等方面比较无显著差别 (P>0.05) , 但A组患者骨折愈合用时明显少于B组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 2组患者疗效对比A组患者的优良率为91.76%, B组患者的优良率为78.05%, A组优良率明显高于B组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

3讨论

手术治疗锁骨骨折的目的是尽可能保持锁骨既有的形态, 维持肩关节稳定, 治疗方案的选择取决于锁骨骨折的类型。我院早期采用传统的克氏针内固定治疗锁骨骨折, 该方法手术创面小、操作简单, 骨折愈合后易于取出克氏针, 就手术成本而言, 患者的经济负担比较轻, 适合基层医院推广。但克氏针易松动、折弯、断裂, 固定不稳定, 对骨折断端不能产生加压作用, 临床实践中易滑动移位和脱出, 导致内固定失败, 造成骨折延迟愈合、畸形愈合等并发症, 此其一;其二, 克氏针尾位于皮下, 容易刺破皮肤, 增加了皮肤感染的风险, 且克氏针松动后有可能刺入肺内、胸腔、心脏造成严重后果[4];其三, 克氏针术后需三角巾制动约6周~8周, 肩关节功能锻炼时间较晚, 影响关节功能恢复。后来我院采用锁骨解剖型接骨板内固定, 锁骨解剖型接骨板根据锁骨外形设计, 外观呈“S”形, 符合锁骨解剖形态。锁骨解剖型接骨板较薄、有一定可塑性, 可与骨折端紧密贴附, 增加了固定的牢靠性;且对局部软组织的挤压较少, 降低了皮肤坏死的可能性。锁骨解剖型接骨板置于锁骨上方, 锁骨上方为张力侧, 张力侧固定符合生物力学固定原理, 可沿纵轴做压缩固定[5], 最大限度地对抗旋转应力和弯曲应力, 从而获得坚强固定, 术后可减少外固定时间, 能早期行肩关节康复功能锻炼, 最大限度恢复肩关节功能, 利于降低创伤性肩周炎的发生率。我院总结临床手术经验:1为使螺钉有足够的把持力, 防止内固定松动断裂, 骨折远近端需各有3枚螺钉固定。2与骨折块相连的软组织尽量保留下来, 以减少骨折块的缺血。较大的斜形骨折块可用拉力螺丝钉固定;粉碎性锁骨骨折在位置尚可的情况下应尽可能少地剥离骨膜, 不要为追求解剖复位而过多剥离骨膜。3内固定时螺钉需穿透两层皮质, 用电钻打锁骨下方孔时需控制好钻孔深度和安全角度, 防止损伤锁骨下血管、神经和肺尖部, 提高操作的安全性。4患者在骨折愈合前应避免体力劳动, 防止内固定松动甚至断裂。5正确指导术后功能锻炼, 术后要制动2周~3周, 另外肥胖者、粉碎性骨折者要适当延长制动时间。

综上所述, 解剖型接骨板治疗锁骨骨折患者具有内固定可靠、骨折愈合率高、术后并发症少的优势, 值得临床推广使用。

参考文献

[1]杨先文, 王飞, 陈苑珍, 等.切开复位重建钢板内固定治疗23例儿童锁骨骨折[J].中华生物医学工程杂志, 2013, 19 (4) :327-329.

[2]韦贵武.重建钢板内固定用于治疗锁骨骨折的临床效果观察[J].中国伤残医学, 2014, 22 (4) :65.

[3]袁斌.克氏针内固定和解剖型接骨板内固定治疗锁骨骨折的比较研究[J].中国当代医药, 2011, 18 (24) :212.

[4]刘建斌, 李青龙, 梁晓芬.胸锁关节脱位合并同侧锁骨骨折术后克氏针折断坠入胸腔一例[J].中国骨与关节损伤杂志, 2005, 20 (8) :570.

[5]汪涛, 叶长清, 陈国富.解剖钢板与克氏针内固定治疗锁骨中段骨折的疗效比较[J].中国药物与临床, 2011, 11 (11) :1313-1314.

锁骨解剖板 篇2

关键词 锁骨骨折 解剖钢板 手术治疗

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.054

锁骨骨折发生率高，约占全身骨折的6%，各年龄段均可发生，其治疗方法有手术及非手术

治疗两种。2003～2008年我院对136例锁骨骨折患者采取切开复位用解剖钢板内固定治疗，效果满意，报告如下。

资料与方法

一般资料：本组136例，男92例，女44例；年龄23～62岁。右侧77例，左侧59例。交通伤86例，跌伤17例，运动伤9例，打击伤26例。骨折类型：中1/3骨折105例，外31例；斜形37例，横断65例，粉碎性34例；均为新鲜骨折．受伤至入院时间3～24小时。

手术方法：①解剖钢板固定：采用颈丛加肌间沟麻醉或局部加强化麻醉。麻醉起效后采取仰卧位，患肩后垫高，患侧上肢置于身旁，消毒铺巾后，以骨折端为中心向两侧沿锁骨纵轴为中心做6～8cm弧形切口。切开皮肤、皮下及深筋膜，部分切开附着于两端的胸大肌、三角肌、斜方肌，稍做骨膜下分离，满足骨折复位即可，尽量保留骨折端的骨膜，清除骨折端血肿，显露骨折端。注意勿伤及锁骨下神经、动脉和胸膜，清除血肿及断端组织后，将骨折先行解剖复位，选用适当长度钢板置入，锁骨下置撬骨板或剥离器，测深，攻丝，拧入合适长度的螺丝钉固定。粉碎大骨折块和长斜形骨折先用钢丝绑扎或粗丝线结扎固定，将小的碎骨块及其相连的骨膜争复后缝合或植于缺损部位。固定后直视下见骨折端位置良好，冲洗切口，逐层缝合。

术后处理：术后抗生素预防感染3～5天，及时更换渗血敷料，7～10天拆线。三角巾悬吊2周后开始不负重主动活动，定期拍片见骨痂生长后逐渐恢复正常活动。

评价标准：根据愈合时间、愈合质量、肩关节功能等综合评价疗效。①优：骨折愈合时间＜8周；解剖对位，骨折端稳定；局部和周围关节无痛，上肢有力，肩关节活动正常。②良：愈合时间8～12周；复位80%，成角＜15°，移位＜骨干1/4，骨折端稳定；局部和周围关节基本无痛，患肢比较有力，肩关节活动接近正常，活动范围减少15°以内。③可：骨折愈合时间12～16周；复位50%左右，成角15°～30°，移位＞1/4～1/3；提重物或活动剧烈时关节周围有酸痛，肩关节活动受限，活动范围减少15°～30°。④差：骨折移位，内固定不牢靠，骨折不愈合，肩关节活动有明显障碍，活动范围减少＞30°。

结 果

术后10～12天拆线，切口均Ⅰ/甲愈合，无神经、血管、胸膜损伤，136例随访6～12个月，均已恢复正常的上肢功能，无1例骨折延期愈合、畸形愈合或不愈合。

讨 论

一般情况：锁骨属于长管状骨，外形呈“S”形弯曲，架于胸骨柄和肩峰之间，它位于皮下，位置表浅，是连接上肢和躯干的骨性支架，起到支撑、悬吊肩胛带的作用。当受外力时，容易发生骨折。

锁骨骨折的分型 Robinson把锁骨骨折分为三型：1型为锁骨内侧1/5（从锁骨内端至第一肋中心向上所做的垂线之间的锁骨）骨折；2型为中部3/5的锁骨骨折；3型为锁骨外侧1/5骨折。

内固定方法的选择：既往锁骨骨折多采用手法复位“倒8字”绷带、双圈等外固定方法，其优点是操作简单，缺点是复位不确切及再移位。患者需要长时间挺胸、叉腰、抬头，姿势极为不舒服，一般难以忍受。因为外固定不牢靠且易松动，固定时间长，造成患者痛苦大，生活不方便，且易造成血管神经受压愈合后影响肩关节功能，为很多病人所不能接受。克氏针内固定虽然操作简单、损伤小，但缺点是稳定性较差，不能有效控制骨折旋转活动，易出现畸形愈合或不愈合。普通钢板固定斜形、横行骨折，具有简便实用的优点。但固定较长段粉碎性骨折时塑形较难，容易破坏骨折端的血供，并产生应力集中。针对这些治疗方法的不足，我们采用解剖钢板治疗锁骨骨折，解剖钢板的形态特点充分适应锁骨的解剖特征，是按锁骨的骨骼外型设计的，与骨骼外型匹配，与骨有很好的贴合性，术中基本不用再塑形，且钢板较薄，对软组织刺激小，不会对局部软组织产生挤压，减少了皮肤坏死的发生。在本组病例中，技术操作精细，固定确切可靠，术后骨折愈合率100%，并且保持了肩关节的良好活动功能，获得了很高的满意度。

手术适应证及其优点：由于骨折生物学治疗理念和内固定器械的发展，为锁骨骨折提供了较为稳定的固定，降低了手术的不愈合率，但仍需更多强调手术适应证，以下类型适宜手术治疗：非手术疗法不能改变的严重移位骨折；合并神经血管损伤者；开放性骨折或多发性损伤者；粉碎性骨折块间软组织嵌压影响愈合或骨不连者；患者伴有神经系统病变，不能长期制动者；锁骨外侧段Neer型骨折合并喙锁韧带断裂者。

为了获得满意的手术效果，应该注意：①术前根据X线片选择适宜长度的解剖钢板，钢板长度为在骨折两端使用至少2～3个螺丝钉才能起到防旋转作用，螺钉应穿过对侧皮质，并经攻丝拧紧，避免因肢体重力造成剪力使螺钉拔出。②应在骨膜外剥离，尽量减少骨膜损伤，防止骨不连发生，粉碎骨折附着在游离骨块上的软组织一定不要剥掉，尽量用双10号线固定。③动作轻柔，小心操作避免伤及锁骨下动脉，神经及胸膜。④不疼痛时可做肩关节活动，避免大范围剧烈活动。

参考文献

1 侯春林,等.锁骨外科学.北京:人民军医出版社.

2 张志山,周方,姬洪全,田耘.手术治疗不稳定锁骨骨折.中华创伤骨科杂志,2005,9:826-829.

锁骨解剖板 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为鹤壁煤业集团职工医院鹤山医院骨科2010年1月至2013年1月期间93例锁骨骨折患者, 经X线、CT或MRI检查确诊, 符合《临床骨科学》中锁骨骨折的诊断和分型标准[2], 男58例, 女35例;年龄19~49岁, 平均 (33.5±6.8) 岁;左侧锁骨骨折51例, 右侧锁骨骨折42例;中1/3与外1/3交界处骨折48例, 中1/3处骨折36例, 外1/3处骨折9例;粉碎性骨折65例, 斜形骨折28例;新鲜骨折87例, 陈旧性骨折6例;交通车祸致伤78例, 高处坠落致伤12例, 摔伤3例。按照入院顺序进行编号, 单号47例为克氏针组, 双号46例为接骨板组。2组骨折患者在性别、年龄、骨折部位、骨折类型和致伤原因等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 手术方法

麻醉成功后, 适当垫高患侧肩背部, 沿骨折上缘做横形或弧形切口, 切口长度约7cm左右, 充分暴露骨折端后, 行内固定治疗。克氏针组:局麻成功后, 从远端骨折端逆行穿入近骨折端髓腔, 然后将克氏针尾折弯后剪断埋在皮下。对于斜形骨折和粉碎性骨折患者, 根据需要给予钢丝或丝线辅助捆绑[3]。接骨板组:采用颈丛神经麻醉成功后, 两骨折端用复位钳夹持固定, 粉碎性骨折可先将大骨块用螺丝钉与骨折内外侧断端固定后复位, 小骨块可用丝线贴骨膜缝穿, 根据骨折长度用锁骨解剖型接骨板固定。所有患者固定完成后常规止血, 分层缝合后包扎, 然后成鬼三角巾悬吊3周左右, 根据骨折愈合情况行关节锻炼。

1.3 疗效评价标准

①手术指标:观察手术时间、术中出血量和骨折愈合时间。②疗效评价[4]:术后2~3月内骨愈合和解剖复位良好, 骨折区域无疼痛, 上肢和肩关节活动自如者为优;术后3~4月内骨愈合, 解剖复位达功能位80%, 骨折区域基本无疼痛, 上肢和肩关节活动接近正常人者为良;骨愈合在4~5个月, 复位达解剖位50%~80%, 上肢和肩关节活动受限者为可;术后5个月末显示骨折愈合不良, 骨折端不稳定, 内固定不牢靠, 需再次手术者为差。

1.4 统计学方法

应用SPSS l9.0软件进行统计学处理, 计量资料采用 (±s) 表示, 计数资料采用%表示, 组间比较采用t检验或χ2校验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标

接骨板组与克氏针组比较, 手术时间较长、术中出血量较多, 骨折愈合相对较迟, 差异具有显著性统计学意义 (P<0.01) 。两组患者手术指标比较, 见表1。

注:组间比较, △P<0.01

2.2 手术疗效

接骨板组优良率91.30%与克氏针组87.23%比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。两组患者手术疗效比较, 见表2。

注:组间优良率比较, △P>0.05

3 讨论

锁骨是肩胛带与躯干唯一的骨性连接支持结构, 位置表浅且弯曲细长, 周围血运丰富, 多为间接暴力发生骨折, 其骨折发生率占全身骨折的10%左右, 尤以中段骨折最为常见[5]。多数学者认为保守治疗可导致锁骨畸形且大量骨痂形成, 骨不连可能影响术后肩关节功能恢复, 对锁骨骨折移位明显、锁骨远端1/3骨折以及合并血管神经损伤等患者需手术治疗。

随着内固定器械的更新换代和技术的不断提高, 克氏针、张力带钢丝、髓内钉和钢板螺钉等内固定的报道较多[6], 笔者根据医院条件长使用克氏针和解剖型钢板治疗锁骨骨折。克氏针在锁骨内固定应用广泛, 单根或多根, 顺行或逆行固定, 具有操作简单、切口较小、骨膜损伤小和术后瘢痕小等优势, 且低廉、无特殊内固定材料等特点被广大患者所接受[7], 但临床固定不稳定, 克氏针固定不当极易游走而损伤周边脏器, 且临床有针道感染和皮肤刺激等报道[8]。因此, 术中应选择合适的克氏针, 穿入内侧骨皮质不宜过深以免伤及脏器, 针尾折弯剪断在深筋膜下可防止内外滑动, 捆绑钢丝前可在骨皮质位置做浅槽防止钢丝捆绑固定不稳, 从而促进骨折早期愈合。锁骨解剖型钢板与骨面贴附理想, 抗弯曲和旋转能力强, 充分运用钢板轴向支撑可达内固定理想效果, 且无需外固定, 利于切口早期愈合[9]。但锁骨解剖型钢板的切口大, 大范围剥离骨膜不利于骨折的早期愈合, 临床多有骨不连、断板和折钉等报到, 甚至有内固定后再骨折的风险[10,11]。因此, 对钢板稍微塑形可提高解剖复位成功率, 适宜的钢板长度配合保持螺钉达二层皮质可防止内固定螺钉松动, 尽量减少骨膜剥离在促进骨折早期愈合具有非常重要的作用。同时, 术中注意保护锁骨后神经和胸膜。本研究显示接骨板组优良率91.30%与克氏针组87.23%比较无统计学意义, 但接骨板组与克氏针组比较, 手术时间较长、术中出血量较多, 骨折愈合相对较迟, 表明两种内固定治疗锁骨骨折手术疗效相当, 但克氏针组手术指标优于接骨板组。

综上所述, 克氏针内固定与解剖型接骨板内固定治疗锁骨骨折各具优势, 粉碎性骨折和老年骨折患者宜采用解剖钢板内固定, 而中段单纯性骨折宜克氏针内固定, 尤其是对术后瘢痕要求较高者可采用克氏针小切口固定。本研究研究样本较少, 且随访时间较短可能对疗效对比有一定影响, 尚需对内固定方式和远期疗效继续研究和探讨。

摘要：目的 对比克氏针内固定与解剖型接骨板内固定治疗锁骨骨折的临床疗效。方法 按照入院顺序将93例锁骨骨折患者进行编号, 单号47例为克氏针组, 行克氏针内固定治疗;双号46例为接骨板组, 行解剖型接骨板内固定治疗, 对比两组内固定手术时间、术中出血量、骨折愈合时间和愈合优良率。结果 接骨板组与克氏针组比较, 手术时间较长、术中出血量较多, 骨折愈合相对较迟, P<0.01;接骨板组优良率91.30%与克氏针组87.23%比较, P>0.05。结论 克氏针内固定与解剖型接骨板内固定治疗锁骨骨折各具优势, 粉碎性骨折和老年骨折患者宜采用解剖钢板内固定, 而中段单纯性骨折宜克氏针内固定, 尤其是对术后瘢痕要求较高者可采用克氏针小切口固定。

锁骨下静脉的应用解剖和临床穿刺 篇4

1 锁骨下静脉穿刺置管术的临床应用

随着医学科学技术的飞速发展, 锁骨下静脉穿刺置管术被越来越广泛地应用于对急、危、重症患者的抢救治疗过程中, 它在抢救休克患者、胃肠外供给高营养、介入治疗、长期输液和应用抗癌药物等方面开辟了一条安全、简便的途径, 患者因其可减轻每天穿刺的痛苦而乐于接受。锁骨下静脉是颈根部最大的静脉, 于该部位置管也是进行血流动力学监测、心肺复苏和安置心脏起搏导管的理想通道。

2 锁骨下静脉的应用解剖学基础

锁骨下静脉是颈根部的一个重要结构。颈根部前界为胸骨柄, 后界为第1胸椎体, 两侧为第1肋, 其中心标志是前斜角肌。此肌前内侧主要是往来于颈、胸之间的纵行结构, 如颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、膈神经、颈交感干、胸导管和胸膜顶等;其前、后方及外侧主要是往来于胸、颈与上肢间的横行结构, 如锁骨下动脉、静脉和臂丛等。在锁骨上方, 体表呈明显凹陷, 故名锁骨上大窝, 又称肩胛舌骨肌锁骨三角, 由胸锁乳突肌后缘、肩胛舌骨肌下腹和锁骨上缘中1/3围成。其浅面依次为皮肤、浅筋膜及封套筋膜, 深面为斜角肌下份及椎前筋膜。在该三角内锁骨下静脉位于锁骨下动脉第3段的前下方, 向内经膈神经和前斜角肌下端的前面, 达胸膜顶前方, 在前斜角肌内侧与颈内静脉汇合成头臂静脉, 两者间形成向外上开放的角, 称为静脉角。胸导管和右淋巴导管分别注入左、右静脉角。锁骨下动脉左侧起于主动脉弓, 右侧在胸锁关节后方起自头臂干。该动脉于第1肋外侧缘续于腋动脉。前斜角肌将锁骨下动脉分为3段, 第3段位于前斜角肌外侧, 第1肋上面, 其前下方邻锁骨下静脉, 外下方为臂丛。

锁骨下静脉自第1肋外缘续于腋静脉, 有颈外静脉和肩胛背静脉注入[1], 呈轻度向上的弓形, 长3～4 cm, 直径1～2 cm。锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌, 后方为锁骨下动脉, 动、静脉之间由厚约0.5 cm的前斜角肌隔开;下方为第1肋, 内后方为胸膜顶。锁骨下静脉的下后壁与胸膜仅相距0.5 cm, 该静脉的管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着, 因而位置恒定, 不易发生移位, 有利于进行穿刺, 但其管壁不易回缩, 若术中不慎, 易进入空气导致气栓。

3 锁骨下静脉穿刺操作的解剖学要点

1952年, Aubaniac提倡用锁骨下入路进行锁骨下静脉穿刺[2]。1965年, Yoffa则主张用锁骨上入路[3]。两者优劣至今尚无定论。临床上以锁骨下入路进行锁骨下静脉穿刺最为常用。

3.1 部位选择

锁骨呈“～”形, 其全长可在体表摸到, 锁骨从外向内, 由宽粗逐渐变窄细。以“～”形正中偏内, 相当于锁骨中点内侧1.0～2.0 cm (中、内1/3交界处) , 锁骨下方1.5～2.5 cm处为锁骨下静脉穿刺点。

3.2 体姿参考

患者采取肩垫枕的仰卧头后垂位, 即头向后仰15°并转向对侧, 也可将床尾抬高, 以利于穿刺时血液向针内回流, 并避免空气进入静脉发生气栓。患者将穿刺侧的肩部略上提, 以上肢外展45°, 后伸30°位向后牵拉锁骨。锁骨突出且锁骨与第1肋骨之间的间隙扩大, 静脉充盈, 有利于穿刺。休克患者应采用头低脚高位, 心功能不全患者可采用半卧位。

3.3 穿经层次

锁骨下静脉与锁骨下面交点处是皮肤至锁骨下静脉前壁的距离, 其深度平均值为2.150 cm。此处为皮肤、皮下组织、胸筋膜、胸大肌、锁骨下肌及喙锁筋膜覆盖[4]。由于静脉壁是扩张的, 故易于穿刺。

4 锁骨下静脉穿刺的方法与注意事项

4.1 穿刺方法

协助患者取上述穿刺体位。以穿刺点为中心用碘酒、酒精严格消毒, 皮肤消毒范围应大于孔巾口。选好穿刺点, 将患者局部麻醉后进穿刺针。针尖指向头部方向, 与胸骨纵轴约呈45°, 贴近胸壁平面约呈15°, 以恰好能穿过锁骨与第1肋骨之间的间隙为准, 紧贴锁骨背面缓缓刺入。当刺入3～4 cm处有穿透感时, 抽动活塞, 如有静脉血流入注射器, 则证明已刺入锁骨下静脉。试穿成功后将装有盐水的注射器连接锁骨下静脉穿刺针, 按试穿方向刺入。穿刺成功后取下注射器, 将输液瓶或注射器上充满生理盐水的硅胶管由针孔置入血管10～15 cm处, 即达锁骨下静脉。插入导管后再次证明回血通畅时, 一手固定硅胶管, 另一手将锁骨下静脉穿刺针徐徐退出取下, 用胶布固定好硅胶管, 局部覆盖无菌纱布。调节滴速, 并协助患者卧于舒适体位[5]。

4.2 注意事项

(1) 应准确掌握锁骨下静脉穿刺的适应证。术中严格无菌操作, 预防感染。应尽量选右侧进行穿刺。准确选好穿刺点。

(2) 穿刺禁忌证:在锁骨下区域以前做过手术或经放射线照射的, 有出血倾向的, 穿刺局部有感染或行乳房切除术的, 对侧有气胸的, 高压力辅助呼吸的, 严重的低血容量休克以及接受人工心肺复苏术的患者[6]。

(3) 导管不宜置入太深, 以免导致患者心律失常。右锁骨下静脉的平均长度为3.74 cm, 右侧无名静脉的平均长度为4.15 cm, 上腔静脉的平均长度为5.27 cm[7]。依此计算, 导管进入静脉的长度为7.89～13.16 cm, 加上3～4 cm的皮下潜行, 导管进入体内的总长度为10.89～17.16 cm。

(4) 穿刺针要直进或直退。若需改变穿刺方向, 必须将针尖退至皮下。进针行针时, 穿刺针一定要紧贴锁骨进行。这样, 才不易误穿动脉或穿破胸膜而出现气胸。穿刺角度为15°～30°。

(5) 锁骨下静脉压力较低, 为0～0.6 kPa, 吸气时可为负压, 因此在输液过程中输液筒不能滴空, 应使一段输液管低于患者的心脏水平。

(6) 常见并发症及其处理方法: (1) 气胸。它是锁骨下静脉穿刺最常见的并发症之一, 一般经内科治疗1周内可完全消失。若患者症状明显, 应进行胸腔穿刺抽气或闭式引流。 (2) 局部血肿。应尽量减少穿刺针数;应在穿刺点部位压迫15 min;若穿刺到动脉, 应采用上下压迫法压迫30 min。 (3) 感染。导管入口及其周围应经常消毒, 局部进行湿热敷并且保持局部清爽干燥。

锁骨下静脉管径粗, 穿刺部位开放, 血流量充足, 并且锁骨下静脉插管的留置时间长, 患者活动不受限制, 操作简捷, 易于固定, 相对安全, 并发症少, 护理简单, 是护士进行中心静脉穿刺的理想选择部位。要想做到一次性静脉穿刺成功, 一定要学会如何选择合适的血管, 掌握其解剖特点。这样不仅能减轻患者的痛苦, 也能使患者得到及时有效的治疗。

参考文献

[1]彭裕文.局部解剖学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, 2004.

[2]Dronen S.Subclavian vein cathetrization duing cardiopulmonary resusci-tation a prospective comparison of the supraclavicular and infraclavicular percutaneous approachs[J].JAMA, 1982, 247 (15) :3227～3231.

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[4]柯国平, 黄文铎, 戴翼斌, 等.锁骨下静脉的应用解剖学研究[J].数理医药学杂志, 2001, 14 (1) :83～84.

[5]吴钟琪.医学临床“三基”训练[M].第3版.长沙:湖南科学技术出版社, 2003.

[6]于汉力, 王新春.急诊医学[M].哈尔滨:黑龙江教育出版社, 2000.

锁骨解剖板 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009-2015年在笔者所在科室接受治疗的锁骨中段骨折患者60例, 入组患者按照入院顺序单双数分为两组, 即观察组 (n=30) 和对照组 (n=30) 。观察组30例患者, 男18例, 女12例, 患者年龄21~67岁, 平均 (37.6±5.4) 岁。30例患者致伤原因:16例为跌伤、12例为交通事故致伤、2例为砸伤。30例患者的骨折类型:15例为粉碎性骨折、8例为斜行骨折, 7例为横断骨折。对照组30例患者, 男20例, 女10例, 患者年龄22~68岁, 平均 (38.3±6.1) 岁。30例患者致伤原因:15例为跌伤、12例为交通事故致伤、3例为砸伤。30例患者的骨折类型:17例为粉碎性骨折、7例为斜行骨折, 6例为横断骨折。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

观察组患者采取解剖钢板进行治疗, 治疗前指导患者取仰卧位, 实施颈丛麻醉或者全身麻醉, 并且在患者患侧肩膀下垫枕头, 采用平行锁骨走行的横行切口, 暴露患者的骨折端。将患者骨折断段的积血清除干净, 进行骨折复位, 钳夹维持, 应用S形解剖钢板在锁骨上段进行固定。对于粉碎性骨折的患者来说, 应用螺钉固定大骨块, 对于小骨块来说, 则采取保留周围软组织后利用钢板进行桥接固定的方式进行治疗[3]。患者在手术结束后, 视其具体情况给予2~4周时间的前臂吊带或三角巾悬吊。

对照组患者采取克氏针进行治疗, 治疗前指导患者取仰卧位, 实施颈丛麻醉或者是全身麻醉, 并且在患者患侧肩膀下垫枕头, 指导患者头部偏向患侧肩膀, 以患者的骨折处为中心, 沿着患者的锁骨走行切口5~8 cm, 将患者的骨折端进行暴露, 然后将骨折断端的积血块清除干净。采用直径为2.5 mm的克氏针先从患者的远骨折端髓内腔内逆行穿出到肩背部, 待患者骨折复位之后将克氏针顺行打入到其近骨折端。或者是先将克氏针从近骨折端穿出, 待患者骨折复位之后再将克氏针打入到其远骨折端。完成上述操作后, 将克氏针折弯, 并且进行剪断。患者在手术结束后, 视其具体情况给予4~6周时间的前臂吊带或三角巾悬吊[4]。

1.3 观察指标

观察比较两组手术指标、住院时间、Constant评分、JOA评分及并发症发生率[3]。

1.4 统计学处理

本试验采用统计学软件SPSS 19.0进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 比较用t检验, 计数资料以率 (%) 表示, 比较用X2检验, P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标及住院时间比较

观察组患者与对照组相比, 其手术时间显著较短、术中出血量显著较少, 比较差异均有统计学意义 (P<0.05) ;但两组患者的住院时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。

2.2 两组患者Constant评分和JOA评分比较

观察组患者的疼痛、日常生活、活动范围、力量等各项Constant评分均显著优于对照组患者, 且其JOA评分也显著高于对照组患者, 比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

2.3 两组患者并发症发生率比较

观察组患者的浅表感染、软组织激惹、感觉障碍和内固定松动等并发症发生率 (13.33%) 显著低于对照组患者 (30.00%) , 比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。

分

例

3 讨论

锁骨中段骨折是临床上较为常见的一种锁骨骨折类型, 目前, 随着社会交通和生产的大力发展, 导致锁骨中段骨折的发生率也有所上升, 给患者的健康带来了极大的危害。因此, 对于锁骨中段骨折来说, 一经发生需积极地给予临床治疗[5]。

临床对于锁骨中段骨折的治疗方式较为多样化, 其中传统的治疗方式主要是克氏针内固定疗法。该治疗方式在锁骨中段骨折的治疗中应用已久, 其具有手术操作简单、损伤较小的临床优势, 在锁骨中段骨折的治疗中发挥了一定的临床治疗效果。但是该治疗方式在长期的治疗中, 逐渐表现出不能够有效控制骨折旋转活动、手术并发症较多、患者不宜早期进行康复锻炼等问题[6]。

解剖钢板是继克氏针内固定治疗后兴起的一种锁骨中段骨折治疗方式, 解剖钢板是按照人体锁骨外形进行设计的, 因此采取解剖钢板进行治疗, 在手术过程中往往只需要稍加塑形就可以很好地与患者的锁骨外形进行吻合[7]。解剖钢板的这种特征, 使得该治疗方式在锁骨中段骨折的治疗中, 能够很好地避免反复塑形对钢板的损伤, 且安装也更为方便。且解剖钢板具有强度良好的特征, 利于患者术后早期的康复锻炼, 可促进患者快速恢复[8]。

综上所述, 解剖钢板治疗锁骨中段骨折具有疗效显著、安全性较高的临床优势, 值得在锁骨中段骨折的临床治疗中进行推广。

摘要：目的:观察解剖钢板治疗锁骨中段骨折的临床效果。方法:选取2009-2015年来笔者所在科室接受治疗的锁骨中段骨折患者60例, 入组患者按照入院顺序单双数分为两组, 即观察组 (n=30) 和对照组 (n=30) 。观察组患者采用解剖钢板进行治疗, 对照组患者采取克氏针进行治疗。结果:观察组患者与对照组相比, 其手术时间显著较短、术中出血量显著较少, 比较差异均有统计学意义 (P<0.05) ;但两组患者的住院时间相当, 比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。观察组患者的疼痛、日常生活、活动范围、力量等各项Constant评分均显著优于对照组患者, 且其JOA评分也显著高于对照组患者, 比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。观察组患者的浅表感染、软组织激惹、感觉障碍和内固定松动等并发症发生率显著低于对照组患者, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:解剖钢板治疗锁骨中段骨折具有疗效显著、安全性较高的临床优势, 值得在锁骨中段骨折的临床治疗中进行推广。

关键词：解剖钢板,锁骨中段骨折,临床疗效

参考文献

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[7]朱益民.克氏针髓内固定治疗锁骨骨折疗效体会[J].中国实用医药, 2013, 8 (20) :97-98.

锁骨解剖板 篇6

1 资料与方法

在10侧成人上肢标本上, 观测胸大肌锁骨部形态、血管分布及其动脉间的吻合, 观测胸大肌锁骨部形态、血管分支走向与肌肉关系及其动脉间的吻合, 测量相关数据。

根据以上解剖学特点, 设计一种简单易操作, 能够满足大部分锁骨骨折, 能够为骨折断端提供营养和血供的新术式, 治疗锁骨骨折不愈合。

2 结 果

2.1 胸大肌锁骨部的形态

胸大肌可分为锁骨部、胸肋部及腹部三部分。锁骨部呈锐三角形, 起于锁骨内侧端2/3, 止于肱骨大结节嵴。锁骨部内缘长 (14.9±1.4) cm, 外缘长 (12.4±1.5) cm, 肌腹厚平均为0.9 cm, 其起始于锁骨宽度 (5.6±0.4) cm, 止腱长0.6 cm, 厚为0.6 cm。

2.2 胸大肌锁骨部的血供

胸大肌锁骨部为多源性血供, 主要来自胸肩峰动脉。胸肩峰动脉是腋动脉分支, 向前内行经胸大肌上缘穿出喙锁筋膜, 主要发出4个分支, 即三角肌支、锁骨支、肩峰支和胸肌支 (见图1) 。

2.2.1 三角肌支

是胸肩峰动脉的延续动脉, 是锁骨部最主要血供。跨越胸小肌浅面, 伴行与头静脉, 外侧走行分布于三角肌。有90% (9侧) 沿三角肌前缘下行, 沿途有分支进入三角肌前部肌束外, 并分出1～3支外径 (0.6～0.8) mm的分支进入胸大肌锁骨部, 终末支参与锁骨骨膜血管网的形成 (见表1) 。

2.2.2 肩峰支

肩峰支是三角肌支发出的最恒定的一支, 在三角肌深面外上走行达肩峰, 构成肩峰血管网。沿途中发出1～4支骨膜支动脉营养锁骨中外1/2部和锁骨下肌。在肩峰支近侧还发出外侧锁骨支, 其出现概率为70% (7侧) 。沿锁骨外侧下缘走行, 有1～2支骨膜支动脉分布于锁骨外侧和锁骨下肌 (见表1) 。

2.2.3 锁骨支

锁骨支起始于胸肩峰动脉占80% (8侧) ;起始于三角肌支占20% (2侧) 。该支紧贴胸大肌锁骨部内侧深面走行于内上方, 分布于胸大肌锁骨部、胸肋上部和锁骨下肌, 并有2～3支骨膜支分布于锁骨内侧 (见表1) 。

2.2.4 胸肌支

胸肌支来源于胸肩峰动脉三角肌支占70% (7侧) ;而源于胸肩峰动脉干占30% (3侧) 。主要分布于胸大肌锁骨部、胸肋部 (见表1) 。

2.3 手术操作

骨折端上方平行锁骨切开皮肤, 逐层分离显露锁骨及骨折断端。从锁骨骨折内侧端胸大肌锁骨部剥取宽度约1.5 cm的骨膜 (见图2) , 以能覆盖骨折区并超出骨折端0.5 cm为度。根据骨膜宽度沿肌肉纤维走行纵行剥离相应宽度胸大肌, 剥离肌肉长度以能转移到骨折区并与受区组织无张力缝合为标准, 将骨膜瓣覆盖锁骨骨折端并与骨折周边骨膜缝合 (见图3) 。如若有骨缺损在缝合前可植入松质骨或人工骨。

3 讨 论

3.1 解剖学特点

a) 胸大肌锁骨部仅是胸大肌的一部分, 运动功能可由相邻的胸大肌和三角肌代偿, 切取后对臂的正常活动影响不明显。b) 锁骨部起于锁骨内侧端2/3, 对于锁骨其他部位骨折, 特别是中外1/3处最好处理[4], 无须牵拉延长就可覆盖骨折端, 可以减少牵拉对肌肉血管造成的损坏。c) 锁骨部内缘长 (14.9±1.4) cm, 外缘长 (12.4±1.5) cm, 肌瓣长度较长易于分离和转位。d) 肌腹厚平均为0.9 cm, 肌纤维粗壮较厚, 易于剥离且血供丰富;其起始于锁骨宽度为 (5.6±0.4) cm, 可以保证所剥离骨膜宽度覆盖骨折端。e) 胸肩峰动脉三角肌支是胸肩峰动脉的延续动脉, 外径 (2.1±0.3) cm, 是最粗的一支, 分出1～3支进入胸大肌锁骨部, 是该蒂最重要血供, 也是本术式分离和转位时重点保护的血管。f) 由于肩峰动脉三角肌支在胸大肌锁骨部的远端位置, 而手术要剥离处位于胸大肌锁骨部的近端贴近锁骨的部分, 术区对三角肌支血供干扰和影响较小。g) 除三角肌支之外, 肩峰动脉的胸肌支和锁骨支, 均有分支进入胸大肌锁骨部, 在肌肉和骨膜瓣中形成网状血供, 保证了胸大肌锁骨部骨膜瓣丰富的血供。

3.2 新术式的优点

a) 经Reed等[5]研究认为, 血运不足是骨折不愈合的主要原因, 锁骨部骨膜瓣血供丰富, 可提供骨折端血供, 减少骨折端缺血坏死。b) 骨膜含有骨膜源性细胞[6], 其增殖和分化成骨能力很强, 从而能加快骨折愈合。c) 本术式于原手术切口内完成, 且供受区在同一手术野, 无需血管吻合, 损伤范围较小;且锁骨部解剖特征明确较少变异, 肌瓣长度较长易于转位, 滋养血管多不易坏死, 且位于皮下的浅表肌层, 所以手术操作简单、可靠、易于掌握。d) 对于锁骨髓内固定患者, 在骨折两端固定完毕后, 可直接将该骨膜瓣直接覆盖骨折断端, 并直接缝合于骨折端周边骨膜;而针对钢板内固定患者, 先用钢板固定两骨折断端, 再将骨膜瓣覆盖于钢板骨折端处上方, 再将骨膜瓣缝合于周边骨膜。e) 尤其针对骨折端骨折块较多, 或者缺损较大需要植入松质骨或人工骨的患者, 用骨膜瓣覆盖骨折断端, 不仅保证了血运能够促进愈合, 还能够防止碎骨块和人工骨移位和游离, 能够将其牢牢的包裹在骨缺损处, 可使骨折愈合更加可靠。f) 除锁骨骨折不愈合需二次手术的患者之外, 为了积极促进锁骨骨折愈合, 对于新鲜的锁骨骨折亦可用本术式, 临床操作灵活且应用范围广泛。

通过对胸大肌锁骨部的解剖学研究认为, 含三角肌支的胸大肌蒂锁骨膜瓣转位治疗锁骨骨折不愈合, 是一种简单、科学和可靠的手术方式。

参考文献

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锁骨解剖板 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院于2011年8月~2013年5月收治的26例锁骨远端骨折患者, 男10例, 女16例, 年龄为17~47 (32±1.2) 岁。致伤原因:坠落伤6例, 交通伤20例。骨折分型:Neer分型ⅡA型11例, ⅡB型15例。

1.2 手术方法

给予患者实施颈丛联合臂丛麻醉或全麻。将患者放置到透视床上, 取仰卧体位, 患肩下垫一薄枕抬高患肩。将患者头部偏向健侧, 便于进行手术操作。扪及锁骨骨折端后, 从锁骨外侧段到肩峰沿弧形将皮肤切开, 显露出锁骨远端, 并注意做好肩锁关节的保护, 注意不能对肩锁韧带实施剥离, 对骨折端间的软组织以及血凝块进行彻底清理, 将骨折复位。使用锁骨外侧解剖锁定板对骨折端进行固定时, 应选择长度适宜的同侧钢板, 并将其放置到锁骨外侧端, 在骨折远侧断端用4~6颗锁定螺钉按照锁定孔方向进行锁定固定, 在骨折近侧断端用3~4颗锁定螺钉固定, 之后先活动肩关节, 对骨折断端的稳定性进行检查。术中同时对损伤的斜方肌、三角肌进行修复。被动活动肩关节效果良好后, 清洗创口, 止血, 缝合切口。

1.3 术后处理及肩关节功能评分

随访平均时间为6个月, 术后常规情况下采用前臂吊带对患肢进行固定, 术后第3天指导患者适当进行功能锻炼, 术后7d肩部可进行主动、被动活动, 术后9d拆线。按1986年的Karlsson标准, 参考疼痛、活动水平、患者自我感觉三个指标行肩关节功能评定, 分为优、良、中、差四等。

2 结果

术后对患者肩部功能、影像学资料进行观察分析, 手术时间为30~60 (平均45) min, 失血量平均为150~80ml, 本组患者均接受为期6个月随访观察, 患者均未出现感染, 骨折均顺利愈合, 平均愈合时间为3个月, 根据肩关节功能评分:优15例, 良10例, 差1例, 优良率为96.2%。

3讨论

在锁骨骨折中, 手术方法有多种, 若采用的手术内固定不稳定, 会因骨折延迟愈合而对患者肩部较长时间的制动, 从而导致肩部肌肉出现萎缩以及关节功能障碍[1]。本组采取锁定钢板固定, 避免了上述问题。锁骨外侧端锁定钢板的外侧具有多向多重锁定孔, 可有效保证锁骨远侧断端钢板固定的稳定性。且钉孔设计有利于经皮微创固定, 不会对邻近关节产生影响, 可显著改善患者的肩关节功能, 手术治疗后期的并发症较少[2]。本次研究中, 患者均骨性愈合, 治疗效果满意。

本次研究中, 采用解剖钢板治疗锁骨远端骨折, 术后X片复查均示骨折复位良好, 患者均未出现感染, 本组患者均接受为期6个月随访观察, 骨折均顺利愈合, 根据肩关节功能评分:优良率为96.2%。其中差的1例是肩部出现疼痛, 取出内固定后疼痛消失, 患者整体骨折愈合状况良好。由此可见, 采用解剖锁定钢板治疗锁骨远端骨折, 固定效果良好, 不良反应少, 值得推广使用。但在实施手术治疗过程中, 修复斜方肌止点、三角肌以及肩锁韧带修复也是手术成功进行的关键。

摘要：选取我院收治的26例锁骨远端骨折患者, 采用切开复位解剖锁定钢板内固定治疗, 对其临床资料进行回顾性分析。手术时间为30~60 (平均45) min, 失血量平均为150~80ml, 本组患者均接受为期6个月随访观察, 患者均未出现感染, 骨折均顺利愈合, 平均愈合时间为3个月, 根据肩关节功能评分:优15例, 良10例, 差1例, 优良率为96.2%。采用解剖锁定钢板治疗锁骨远端骨折, 有助于骨折功能的早日恢复。

关键词：解剖锁定钢板,锁骨远端骨折,内固定

参考文献

[1]王辉, 祖罡, 毕大卫.解剖锁定钢板在锁骨远端骨折治疗中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志, 2013, 28 (3) :546-547.

锁骨解剖板 篇8

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组42 例, 男30 例, 女12 例;年龄15~42 岁, 平均25.6 岁。均为新鲜闭合性锁骨中段粉碎骨折。直接暴力伤7 例, 间接暴力伤35 例。合并多发肋骨骨折8 例, 颅脑、胸腹脏器损伤6 例, 脊柱、四肢其他部位骨折9 例, 无合并损伤19 例。骨折按Robinson分类[2], 2A2型10 例, 2B1型23 例, 2B2型9 例。手术时间6 h~17 d, 平均3.5 d。均采用重建接骨板桥接固定, 重建钢板18 例, 重建钛板24 例。

1.2 手术方法

患者取仰卧体位, 肩部垫软枕。以骨折为中心沿锁骨下缘切开皮肤。向两侧牵开皮瓣后在远、近骨折端表面切开少许骨膜, 稍做剥离, 不剥掉附着于骨块上的软组织。复位骨折, 将塑形后的重建板安置于锁骨上缘, 骨折两端分别以2~3枚螺钉跨过骨折部位桥接固定骨折远近段。

1.3 术后处理

抗生素预防感染及消肿等常规治疗。术后3~4周内患侧上肢三角巾悬吊固定, 进行手部和肘关节的功能锻炼促进血液循环, 限制肩关节的过多旋转及屈伸活动。3~4周后撤除外固定, 加强功能锻炼。

1.4 评价标准

本组采用Constant和Murley评分方法[3]评定肩关节功能。评分主要包括患侧肩部是否有疼痛 (15分) , 日常活动情况20分 (包括是否能进行全部工作、娱乐, 睡眠是否受影响, 共10分;患侧手能达到的位置, 共10分) , 患侧肩关节外展功能10分, 前屈功能10分, 外旋功能10分, 内旋功能10分, 力量25分, 总分100分。分数越高, 说明肩关节功能恢复越好。

2 结 果

手术时间28~75 min, 平均40 min;失血30~90 mL。骨折均符合功能复位要求, 部分病例达到或接近解剖对位, 全部病例均获随访, 随访6~35个月, 平均13个月。骨折临床愈合时间平均11.5周 (9~16周) , 无骨延迟愈合及骨不愈合, 无一例感染, 无接骨板、螺钉断裂, 畸形愈合未发生。Constant和Murley评分86~100分, 平均92.6分。典型病例影像学资料见图1~3。

3 讨 论

3.1 锁骨骨折的分型

锁骨骨折的分型方法很多, 其中以Robinson等[2]在1998年提出的分类方法临床意义较大, 可用来预测锁骨骨折延迟愈合和不愈合的风险。具体分类方法如下:1型为锁骨内侧1/5 (从锁骨内端至第一肋中心向上所做的垂直线之间的锁骨) 骨折;2型为中部3/5的锁骨干骨折;3型为锁骨外侧1/5 (从锁骨外端至喙突基底中心向上所做的垂直线之间的锁骨, 通常在锥状结节处) 骨折。每一种骨折根据骨折段移位小于100%为A亚型, 大于100%为B亚型。1A和1B型骨折再被细分为关节外骨折 (1A1, 1B1) 和关节内骨折 (1A2, 1B2) 。2A型骨折均有残留的骨接触, 分为2个亚型:无移位 (2A1) 和成角 (2A2) ;2B亚型主折段之间无残留的骨接触, 均有明显的不同程度骨短缩, 分为2个亚型:单纯或楔形粉碎性骨折 (2B1) 和孤立的或粉碎性节段性骨折 (2B2) ;3A和3B型骨折也可再被细分为关节外骨折 (3A1, 3B1) 和关节内骨折 (3A2, 3B2) , 3B型骨折的移位有特征性的模式, 即锁骨干部骨折段抬高向后移位, 骨折线呈单纯斜行或伴有下方撕脱的骨折片。

3.2 锁骨骨折的保守治疗

中段骨折无移位或轻度移位, 多采用保守治疗, 一般很少影响功能和美观。主要采用8字绷带固定或简单的三角巾悬吊。其优点是费用低廉, 操作简单, 且无麻醉风险, 无骨髓炎、血管神经损伤等手术并发症, 但移位易加重。Robinson等[2]随访了1 000 例采取保守治疗的锁骨骨折患者, 发现2B型骨折中3.2%延迟愈合, 5.8%不愈合, 且未愈合的患者只有1 例没有症状, 其他均需手术治疗。McKee等[4]认为, 保守治疗多年后出现的一些症状, 如肩部疼痛、乏力、易疲劳等均因骨折畸形愈合所致。Nowak等[5]随访了208 例采取保守治疗的锁骨骨折患者, 时间为9~10年, 骨折不愈合率7%, 只有54%患者完全恢复, 而46%患者仍有后遗症状, 包括休息或活动时疼痛以及局部隆起、外观不雅等。说明锁骨骨折保守治疗不愈合率并不低, 而且对患者的治疗不能仅仅满足于骨折愈合, 应该更注重患者的后遗症状。

3.3 锁骨骨折的手术方式及疗效

3.3.1 手术指征

目前推荐的手术指征包括:a) 锁骨中段粉碎性骨折或骨折有明显移位, 短缩超过2 cm;b) 骨折移位分离较大, 闭合复位失败疑三角肌或斜方肌嵌插;c) 严重的成角畸形引起潜在皮肤溃破;d) 不能忍受长时间制动 (如伴发帕金森病、癫痫等) ;e) 骨折移位压迫邻近血管神经 (如锁骨下动静脉、臂丛神经) ;f) 开放性锁骨骨折;g) 伴有多发性损伤, 尤其是伴发同侧上肢创伤或移位的锁骨骨折、伴发同侧肩胛颈骨折 (浮肩损伤) 的锁骨骨折;h) 锁骨骨折骨不连;i) 年轻女性不能接受的可能畸形愈合所致局部隆起而影响美观, 要求手术治疗。

3.3.2 髓内固定

髓内固定具有切口小、骨膜剥离少及操作简单等优点。缺点是稳定性稍差而固定强度不及钢板、髓内装置漂移或断裂及固定物尾端顶破皮肤等。克氏针最为常用, 其不能有效控制旋转, 因为肩部的运动造成克氏针固定容易出现松动, 所以存在固定不确切、需辅助外固定、易出现畸形愈合或不愈合、术后不能早期功能锻炼、针尾穿破皮肤致局部或针道感染、皮肤刺激、针尾滑囊炎形成、克氏针松动游走造成周边组织损伤等缺点[6]。

3.3.3 髓外固定

记忆合金环抱接骨板具有良好的生物力学特性, 固定强度达到生物力学要求, 且应力遮挡小, 弹性模量与骨相近, 有利于骨折愈合, 比较适用于锁骨中段粉碎性骨折。但对骨折周围血运损伤较大, 与现代骨科主张生物学固定不相符。其原始形状固定, 塑形困难, 与锁骨不帖服, 而且取出困难。

外固定支架适用于开放性和严重移位的闭合性锁骨中段骨折伴有表皮损伤等患者。钉道感染是其常见并发症, 而且给穿衣等日常生活带来不便, 拆除外固定之前影响美观, 故临床应用有限。

钢板内固定是目前最常用的手术治疗锁骨中段骨折的方法, 它不仅具有张力带力学功能, 固定可靠, 可防旋转, 且无髓内固定迁移引起的重要组织结构损伤的缺点。常用的钢板有3.5 mm有限接触动力加压钢板、重建钢板和锁定加压钢板等。半管形钢板因缺少足够的强度而被淘汰。重建钢板在锁骨中段骨折的治疗中有独特优点, 其塑形较容易, 可折弯成相应的弧度而不折断。闫军等[7]推荐使用重建板固定, 能够依据锁骨形状塑形, 与锁骨有良好的帖服, 坚强固定。锁定钢板有防止单根螺钉拔出的效果[8], 有利于提高治疗效果和防止并发症。对非骨质疏松患者, 没有必要使用锁定钢板, 因为此时与传统钢板相比无明显优点, 且价格昂贵[9]。

3.3.4 重建板桥接固定的优势

自20世纪90年代初开始, AO学者提出了生物学固定的新概念, 强调骨折治疗要重视骨的生物学特性, 不破坏骨生长发育的正常生理环境, 其核心宗旨是保护骨的血供。重建钢板板桥接式固定基于微循环保护和非坚强内固定原则, 提供尽可能少受干扰的自然愈合环境, 减少了骨折部位的显露以保留局部成骨因子, 降低了植骨需求, 并发症减少。重建钢板板加压固定为静力固定, 而桥接固定后骨折部位存在微动, 可以激发原始骨痂反应, 有利于骨痂快速生长, 快速形成骨痂增加的力学强度可以弥补桥接固定的不足[10], 从而提高了固定的稳定性, 促进骨折快速愈合。桥接固定治疗锁骨骨折在提高手术治疗效果的同时也极大地简化了手术操作, 减小了手术创伤。我们认为恢复锁骨的对位、对线关系依靠重建接骨板的精确塑形, 但勿反复预弯致强度降低。

孙文建等[11]报告桥接固定与加压固定比较, 前者在手术时间、术后24 h疼痛指数及骨痂生长方面均优于加压固定。重建接骨板桥接固定治疗锁骨中段粉碎性骨折在手术过程和术后恢复方面具有明显优势。

3.3.5 注意事项

我们认为, 为达到理想恢复, 应注意:a) 骨膜外剥离, 尽量减少骨膜损伤, 防止骨不连发生, 附着在游离骨块上的软组织, 一定不要剥掉。b) 骨折粉碎严重, 重建板桥接固定时一般在每侧骨折段仅固定2枚螺钉, 少部分情况下置入3枚, 均能起到防旋转作用, 故需良好的螺钉置入质量, 严格按照钻孔和攻丝的步骤进行, 准确测量螺钉长度, 螺钉应穿过对侧皮质, 并经攻丝拧紧, 防止因肢体重力造成剪力使螺钉拔出。谨慎操作, 一次成功, 避免反复钻孔、置钉降低固定强度, 重建板长度应使两侧固定2~3枚螺钉。c) 骨折下缘有骨质缺损时应植骨, 以消除肢体重力的剪力, 防止螺钉拔出。d) 钻孔时使用保护套筒, 根据锁骨厚度控制钻头露在外面的长度, 避免损伤锁骨下的血管和神经, 螺钉长度以刚穿过对侧骨皮质为宜。e) 术后早期辅助三角巾悬吊固定, 同时适当减少肩关节活动。手术后制定严密的功能锻炼计划, 总的原则是早期三角巾悬吊外固定辅助, 限制肩关节过多活动;进行肘和腕关节的主动练习促进血液循环;3~4周后骨痂己经开始形成, 可以承受肩关节的适度活动, 通过活动产生微小创伤反应激发骨痂生长, 同时可以减少肩关节长期制动造成的黏连、僵硬。

重建板桥接式固定治疗锁骨中段骨折具有手术简便、骨折愈合快的优点, 减少了手术风险, 具有临床推广价值。术中勿反复预弯重建板而致强度下降, 置入螺钉质量良好, 置钉一次成功, 勿剥掉骨块附着软组织, 以最大限度保护粉碎骨块的局部血供。术后早期需要以三角巾悬吊外固定辅助维持稳定, 适度限制肩关节过多活动, 功能锻炼的时机与强度应根据患者的骨质情祝以及术中内固定稳定情况逐步进行, 避免再次受伤, 对于骨质疏松患者更应加强术后外固定保护。所有这些都是手术成功的关键, 否则将致内固定物并发症, 直接导致骨不愈合的发生。

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