解剖型锁定板（精选8篇）
解剖型锁定板 篇1
孟氏骨折是前臂骨折的特殊类型,复位要求较高,成人的孟氏骨折因类型复杂,治疗效果差异大,目前对其治疗存在争议[1]。孟氏骨折一般是指尺骨上三分之一骨折合并桡骨小头脱位,如尺骨骨折线在尺骨鹰嘴处即为累及肘关节面的孟氏骨折,所占比例虽小,若治疗不当严重影响关节功能,应用尽可能良好的复位及固定方式才能有效恢复肘关节功能。解剖型锁定钛板贴附性好,稳定性强,逐步受到人们重视。中国石油天然气集团公司中心医院自2008年3月至2014年10月应用解剖型锁定钛板治疗累及关节面的成人孟氏骨折45例,获得满意疗效,报告如下。
1资料与方法
1. 1 一般资料 选取我院2008年3月至2014年10月收治的影像学检查证实的累及肘关节面的成人孟氏骨折患者45例,其中男34例,女11例; 年龄20 ~ 57岁,平均29. 5岁。根据桡骨小头脱位方向及桡骨有无骨折分为: 前脱位31例,后脱位8例,外侧脱位3例,合并桡骨近端骨折3例; 患者中同时存在桡神经深支损伤9例,开放性骨折11例; 受伤机制为交通伤35例,高处坠落6例,砸伤2例,其他2例。所有患者均为3周以内新鲜损伤,从入院到手术1 ~14 d( 平均4 d) 。
1. 2 手术方法 除6例患者因存在其他部位损伤需手术而选用全身麻醉外,其余均选用臂丛麻醉,患者采用仰卧位手臂放胸前,若为开放性骨折则首先严格清创,尽量不再增加切口; 若为闭合性则选用肘后正中切口,切开皮肤皮下组织, 暴露肘关节,尽可能良好复位尺骨近端骨折,尤其注意关节面平整,若有骨缺损则视其范围植骨治疗,大的分离的骨块如有必要可用拉力螺钉固定,亦可用克氏针临时固定。之后应用6 ~ 8孔解剖型尺骨近端锁定钛板固定。之后尝试手法复位桡骨小头脱位,拇指按压桡骨小头并缓慢旋转前臂,大多均可轻松复位,若复为确有难度者可有限切开复位,但若切开者需注意同时修复环状韧带。对合并桡骨近端骨折者于前臂前外侧切口,复位并采用锁定钛板固定。对术前发现桡神经损伤者因大多为牵拉伤,一般无需探查。反复冲洗并缝合,对前、外侧脱位者石膏固定于前臂旋转中立屈肘110° 位,后脱位者固定于屈肘70°位。
1. 3 术后处理 石膏固定4 ~ 6周,手术次日即开始手指屈伸功能锻炼,对合并桡神经损伤者给予神经营养药物治疗。平均住院日5 ~ 7 d,定期门诊换药,术后2周拆线,拆除石膏后由康复科指导继续功能锻炼。
1. 4 疗效评定 由专人负责随访,应用X线片及体格检查评价骨折愈合情况,应用美国特种外科医院( the hospital special surgery,HSS) 改良肘关节评分[2]、Mayo肘关节评分[3]、Broberg和Morrey评分[4]评价肘关节及前臂旋转功能。
2结果
全部病例手术顺利,无感染等并发症。所有病例均获得随访,随访0. 5 ~ 2. 5年,平均1. 3年。根据影像学检查评价,所有患者均于术后3 ~ 4个月内获得骨性愈合,无骨不愈合等发生,术前存在神经损伤的均获得恢复。3例发生桡骨小头再脱位,其中1例二次手术修复环状韧带,1例切除桡骨小头。肘关节及前臂旋转功能情况见表1。典型病例影像学资料见图1 ~ 4。
3讨论
孟氏骨折临床上并非少见,对其诊断与治疗依赖于影像学资料和Bado分型[5],对于儿童的孟氏骨折,手法复位的效果还是相对满意的,因其环状韧带尚未发育完全,且骨折愈合能力极强,即使部分病例需要手术治疗,疗效还是不错的。而成人的孟氏骨折则有一定特殊性,虽然大部分Bado Ⅰ型患者仍首选非手术治疗,但由于前臂和肘关节的功能要求极高,且保守治疗过程中再次脱位甚至发展成习惯性脱位的风险很高,如成为陈旧性孟氏骨折,治疗难度显著增大,甚至需要切除桡骨小头或者尺桡骨截骨丧失一部分功能。良好的复位及坚强内固定是成人孟氏骨折患者功能恢复的保证,尤其是累及关节面的骨折,有明确的手术指证。本文所提及的累及肘关节面的成人孟氏骨折,如不仔细判别,易诊断为尺骨鹰嘴骨折,虽然所选用解剖型锁定钛板通用,但忽略了桡骨小头的处理。若X线片确实诊断困难,建议行肘关节CT及三维重建,对桡骨小头脱位方向的判别对治疗很有意义。
手术过程中尺骨长度的恢复和肘关节面的恢复同等重要。虽然新鲜的成人孟氏骨折出现骨缺损概率极低,但若关节面确实缺损较多,必要的自体植骨或同种异体植骨仍是十分必要的[6]。解剖型锁定钛板不仅稳定性强,其对尺骨鹰嘴良好的贴附使得肘关节面的恢复更容易处理,相较于克氏针张力带固定有明显优势。我们建议术前对健侧拍X线片作为复位对比,尺骨长度恢复后,桡骨小头的复位则相对简单, 尤其是前脱位者,相对容易复位。而后侧型和外侧型复位时难度加大,手法需轻柔,能不切开暴露桡骨小头尽量不切开, 若手法复位实在困难则必须切开复位,不可反复复位,易使环状韧带甚至桡神经深支发生损伤。对于切开复位的桡骨小头则需良好修复环状韧带,必要时应用周围血运较好的深筋膜进行增强修复。我们在治疗中发现,桡神经深支损伤在术后大多可以自行恢复,过分的神经探查剥离是有害无益的,且易发生副损伤,术后给予神经营养药物能在一定程度上促进其恢复[7]。术后的石膏固定时间不可过短,需要给肘关节周围韧带足够的修复时间,虽然不利于肘关节早期锻炼,但若去除石膏过早桡骨小头再次脱位风险极大,使得治疗周期延长,功能恢复差,甚至需要二次手术。
肘关节是人体功能要求较高的关节之一,良好有效的术后康复治疗也显得十分必要。拆除石膏后即应开始康复训练,因肘关节面有损伤,康复治疗计划应与普通孟氏骨折不同,关节周围防黏连的要求更高,也有研究应用多种组织工程方法修复肘关节软骨,取得一定效果[8]。至于髓内固定等方法虽能尽量减小了手术创伤,但我们认为解剖型锁定钛板对累及关节面的孟氏骨折无论在稳定性、复位满意度、功能满意度方面均有明显优势,值得我们进一步研究改进。
解剖型锁定板 篇2
【关键词】厚长骨折;解剖型锁定钢板
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0309-02
【abstract】objective to explore anatomical proximal femoral locking plates for elderly thick type between the therapeutic effect of avalon fractures. Method： proximal femoral treat the old type locking plate anatomy of intertrochanteric fractures are 40 cases, intraoperative and postoperative follow-up observations. Results： 36 cases over a period of 10 ~ 16 months follow-up, fractures healed without complications all, functional score: optimal 29 cases "good" in 5 cases, 94.4% dykes da. Conclusion： between elderly thick long merge osteoporosis fracture often, it is mostly a commimuted fracture, application of proximal femoral anatomical locking plate internal fixation for such diseases, is characterized by simple operation, a little injury, fixed firm, and can reduce the advantages of elderly patients with complications, has the good value of clinical applications.
【key words】 thick long between fracture; Anatomical type locking plate
股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底以下，小转子下缘水平以上部位的骨折，是老年人常见的损伤[1]。随着社会的老龄化,其发病数量逐渐增加。同时，老年人常伴有骨质疏松和各种慢性病，且高龄患者体质差，现多主张行手术内固定治疗[2]。传统内固定方法存在术中复位困难，术后难以维持固定等缺点。自2009 年1 月至2011年1月，本科采用股骨近端解剖型锁定钢板治疗老年患者股骨粗隆间骨折40 例,收到满意疗效,现报道如下。
1资料与方法
1. 1 一般资料
本组40例,年龄70～98 岁,平均78. 3 岁。受伤原因:摔伤32 例,交通事故伤8 例,均为闭合性损伤。按Evans分类:1 类Ⅰ型5 例, Ⅱ型8 例, ⅢA型15 例, ⅢB 型6 例, Ⅳ型4 例;2 类2 例。伴有其他部位的多发骨折8例, 合并糖尿病11 例,高血压病10 例,脑梗塞后遗症4例，肺气肿3 例，均行内科积极治疗且综合评估病情稳定后,尽早(1 周内) 采用股骨近端解剖锁定钢板内固定手术治疗。
1.2 手术方法
采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰卧于骨科牵引手术床上。先行牵引复位, C 形臂X线机透视复位满意后, 采用髋关节外侧切口, 充分显露股骨大粗隆部、股骨颈基底及股骨干上段骨折部位, 探查骨折情况进行复位。若小粗隆骨碎块分离较远的采用拉力螺钉或钢丝先予固定; 若合并股骨粗隆下骨折粉碎严重的则给予钢丝临时捆扎。骨折复位后选用长度合适的锁定钢板贴附与股骨大粗隆和股骨干外侧, 使用克氏针给予临时固定避免钢板的移位。在螺钉导向套筒的指引下, 先在近端钻入3枚导针, 植入3枚自攻锁定螺钉, 成“品”字形三维汇聚结构, 实行近端锁定, 有效防止骨折旋转移位。依次钻入远端螺钉锁定, 去除临时固定的钢丝, 再次用C型臂X 线机透视复位满意钢板及螺钉位置长度确定无误, 止血冲洗关闭切口, 常规放置引流管。
1. 3 术后处理
预防感染、应激性溃疡及下肢静脉栓塞等并发症，合并其它疾病的继续对应治疗。术后48h内 拔引流管。麻醉失效后即可進行股四头肌静力舒缩功能锻炼,术后第2 天开始床上CPM被动活动,锻炼强度逐渐加强,根据骨折的程度及结合DR 片决定患者扶拐下床行走的时间,一般在伤后6～8 周扶拐下床行走。
2 结果
本组随访8～ 12 个月，平均9 个月，骨折均愈合，愈合时间4~ 10个月,平均6个月。术后均未出现肺动脉栓塞、褥疮及肺部感染等并发症。患髋功能按Harris 评分标准进行评价：优30 例，良4 例，可2 例，差0例，优良率为94.4％。
2. 1典型病例
患者陈某某,男,76 岁,农民。因摔伤致右髋部疼痛活动受限1天 ,于2010 年8 月6 日入院。入院查体:右髋及大腿上段肿胀明显,触压痛,可扪及骨擦感,左下肢外旋、短缩畸形。经摄片诊断为右股骨粗隆间、粗隆下粉碎性骨折。入院后予以患肢制动,右下肢皮肤牵引,完善相关检查,于2010 年8月10 日在持续硬膜外麻醉下行“切开复位股骨近端解剖型锁定钢板内固定术”,术后伤口Ⅰ期愈合出院。该患者伤口拆线后即扶双拐患肢不负重行走,髋关节伸屈功能良好(图1 、2) 。
3讨论
随着我国逐步进入老龄社会和我国经济的迅速发展, 交通事故发生率逐年增加, 老年人股骨粗隆间骨折的发病率越来越高, 高能量损伤增多所导致的骨折类型更为复杂, 粉碎性、不稳定性骨折非常多见, 由此带来的诸多并发症也严重地威胁着病人的生命。传统牵引等非手术治疗,难以使骨折达到满意的复位,畸形愈合率高, 且老年人长时间卧床,易发生肺炎、褥疮及泌尿系感染等并发症, 尤其是合并心、脑疾病的高龄患者,病死率较高。为了减少老年患者并发症的发生和降低病死率，现多主张行手术内固定治疗。
股骨转子间骨折手术治疗方法较多，其中以DHS 髓外固定系统和Gamma 钉、PFN髓内固定系统为代表，各种内固定系统各有优缺点。在一般情况下，这些髓外固定和髓内固定材料均能很好地解决骨折端旋转、滑移，从而达到骨折端愈合所要求的坚强固定。但对于老年人股骨转子间骨折，由于绝大多数合并严重的骨质疏松，其骨皮质变薄，骨小梁稀疏，骨折端血运差，如采用上述内固定方法容易出现较多并发症而导致手术失败。股骨近端锁定解剖钢板作为一种新的内置物近年应用于临床，对此类骨折有其独特的优越性[3]。
股骨近端解剖型锁定钢板是根据股骨近端独特的解剖学和生物学特点设计的髓外固定系统[4]，为股骨轉子间骨折的治疗带来了新的选择。股骨近端解剖型锁定接骨板有以下优点，（1）固定牢靠：股骨近端解剖型锁定钢板是根据股骨近端外侧形状所设计的，其近端与大转子相匹配，有4个与颈干角相平行的螺钉孔，可根据需要选择其中3个成“品”字形分布，3 枚螺钉旋入股骨颈固定后，呈三角形结构，具有较强的抗股骨颈旋转作用，且3 枚螺钉应力分散，与钢板锁定成一体，防拔钉、抗弯、抗剪切力作用强，尤其适于老年性骨质疏松患者。（2）操作简单：螺钉与钢板锁定后，形成内固定架，钢板与骨可不必完全贴敷；钢板近端3 枚置入股骨颈锁定螺钉的置入位置不受严格限制。（3）损伤小：术中只有限切开股骨粗隆部肌组织，钢板贴合于股骨上端粗隆部骨膜外,不需要剥离骨折端骨膜和过多的肌组织，利于骨折愈合。（4）并发症少：锁定钢板和螺钉形成的内固定支架具有高度的角度稳定性，承重时载荷从头颈部经钢板直接传递到股骨干，可避免初期及继发复位的丢失，不易发生髋内翻畸形，对骨质疏松的骨质可提供足够的稳定固定，螺丝钉松动的发生率更低，且不易出现断钉现象。
总之, 股骨近端解剖型锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折有诸多优势, 其力学稳定性好, 形成内固定支架系统, 起到“ 生物学钢板”的作用, 符合生物力学原理。尤其在疏松骨质内具有相当好的把持力, 非常适合高龄骨质疏松的患者, 螺丝钉松动发生率极低，具有损伤小、操作简单、固定牢靠、并发症少等优点[5]，非常值得临床推广应用。
参考文献
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解剖型锁定板 篇3
1资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年1月-2012年2月在本院治疗的股骨粗隆间骨折的患者117例, 其中男68例, 女49例, 年龄27～89岁, 平均年龄 (53.62±6.51) 岁。患者骨折原因包括:意外跌倒受伤41例, 车祸受伤46例, 坠落受伤23例, 重物击伤7例。根据Evans将骨折类型分型:Ⅰ型3例、Ⅱ型27例、Ⅲ型39例、Ⅳ型48例;合并其他部位骨折21例。合并其他内科疾病47例。患者在受伤后0.5～72h内到院就诊, 平均 (10.08±0.17) h。接收患者后, 根据患者骨折肢体的缩短情况和骨折移位的情况, 在术前为患者进行牵引, 其中胫骨结节牵引23例, 皮肤牵引94例。术前对患者进行内科疾病治疗, 待病情稳定后给予手术治疗。
1.2 手术方法
患者取仰卧位, 采用全麻或腰麻+连续硬膜外麻醉, 垫高患侧臀部, 常规消毒, 铺巾展单, 显露手术视野。取大腿外侧切口, 自大粗隆顶端向下切开7～9cm, 逐层切开皮肤、皮下组织, 显露大粗隆及骨折断端, 在C型臂X线机透视下行骨折复位, 复位满意后, 选择大小合适的解剖型锁定钛板, 将其放置于股骨上段外侧。安放锁定板导向器, 经钛板导向器向股骨头颈内打入3枚导针, 再次透视确定骨折端对位和导针位置正确 (导针顶端尽量位于股骨头关节软骨下方) , 逐一固定锁定螺钉。对于粉碎性骨折者, 可先将骨折片复位, 以松质骨拉力钉给予固定。如有明显骨缺损, 可植入自体骨或异体骨填充, 然后放置解剖型锁定钛板。使用生理盐水冲洗伤口, 放置负压引流管, 逐层缝合切口, 无菌包扎。活动髋、膝关节, 检查骨折稳定程度及患肢长度恢复情况。术毕给予“丁”字型木板鞋外固定。术后24h指导患者进行股四头肌收缩训练。并给予低分子肝素钠6 400U皮下注射1次/d, 应用5d;给予压力抗栓泵治疗2次/d。术后3d开始进行关节持续被动活动功能锻炼 (CPM) , 术后10d进行主动关节功能锻炼。术后6周扶双拐下地, 无负重行走。
2结果
本组手术时间51～97min, 平均67min, 失血量200～600ml, 平均300ml。术后随访4～16个月, 平均13个月。所有患者均获得随访, 复查X线片显示全部骨折均获得愈合, 平均愈合时间4.3个月。按MerledAubigne-postrl评分, 本组优97例, 良13例, 可7例, 优良率94.0%。术后伤口Ⅰ期愈合, 无感染及骨髓炎发生;并发下肢深静脉血栓1例, 经药物治疗好转;1例骨折愈合后出现断钉。
3讨论
手术治疗的根本目的是复位后对粗隆间骨折进行稳定的内固定, 患者可尽早离床利于功能恢复, 降低并发症发生率及死亡率;减少髋内翻畸形发生率。Yonezawa等[3]发现受伤到手术的时间是影响老年患者髋关节周围骨折死亡率因素之一。采用锁定钛板内固定, 其方法简单、创伤最少。使患者恢复骨质的结构连续性以及粗隆部功能的完整性。尤其对于老年患者, 常常伴有老年性骨质疏松及各种内科疾病。手术后可以尽早的恢复患者早期活动, 减少了卧床并发症的发生。
采用锁定钛板治疗股骨粗隆间骨折有独特的优越性: (1) 解剖型锁定钛板的形态和规格较多, 钛板比较薄, 术中不需塑形即与相邻关节的股骨近端和远端骨骼外形相匹配, 并且刚性强度好, 可牢固固定近端及远端的骨折块[4]。 (2) 锁定钛板固定在股骨颈上的松质骨螺钉是分散的, 但是固定在钛板上是连为一体的, 从股骨颈传导的应力比较均匀的分布, 减少了应力集中, 从而减少了内固定失败等并发症。这种固定可以有效地控制骨折端的旋转, 其固定作用要强于动力髋螺钉 (DHS) , 因而有利于患肢的早期活动和早期负重[5]。股骨解剖型锁定钛板的螺钉与钛板已经锁定, 避免了鹅头钉与钉板间用螺帽连接而容易松动及钉板分离等情况, 可防止致术后髋内翻等后遗症的发生。 (3) 锁定钛板为支持固定, 钛板螺钉和骨质之间有微动, 并非坚强内固定。符合生物内固定要求。 (4) 解剖型钛板近端较宽大, 对粗隆间粉碎性骨折可起到一定的包裹作用, 对不适用DHS的患者有较好的固定作用。 (5) 由于锁定钛板在骨界面侧设计有支撑点, 使得钛板不需与骨面直接接触, 这就减少了钛板对骨界面的直接挤压和应力作用, 从而保持了骨膜的血运[6]。 (6) 锁定钛板固定在股骨颈上的松质骨螺钉呈三角形固定, 减少了对股骨颈血供的破坏, 从而减少了早期股骨头坏死和塌陷等并发症。
总之, 此种内固定方式由于采用了Mippo技术[7], 缩短了手术切口, 减少了骨折部软组织的剥离, 提高了骨折的愈合率。早期下肢功能锻炼, 防止老年患者长期卧床坠积性肺炎, 下肢静脉血栓形成以及关节僵直发生。锁定钛板可防止骨质疏松患者骨质切割、脱钉、钛板松动、断板等并发症, 是治疗此类患者很好的一种内固定方法, 值得临床推广。
摘要：目的:探讨解剖型锁定钛板治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法:采用股骨近端解剖型锁定钛板治疗117例股骨粗隆间骨折, 观察术后疗效。结果:骨折全部骨性愈合。髋关节功能按MerledAubigne-postrl评分:优97例, 良13例, 中7例。优良率94.0%。结论:采用股外侧切口股骨近端解剖型锁定钛板治疗股骨粗隆间骨折操作简便易行、手术时间短、出血量少、固定稳定可靠、术后功能恢复良好。特别适用老年合并骨质疏松患者, 是一种较为理想的治疗手段。
关键词：股骨粗隆间骨折,解剖型锁定钛板
参考文献
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解剖型锁定板 篇4
关键词：股骨粗隆间骨折,内固定,DHS,锁定接骨板
2005年10月～2009年10月,我科手术治疗股骨粗隆间骨折65例。根据病人的情况,分别采取股骨粗隆间骨折解剖型锁定接骨板和DHS内固定方法治疗,取得满意的治疗效果。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组65例,男34例,女31例,年龄47～89岁,平均73.5岁;摔伤42例,车祸23例。根据AO分型,A1型11例,A2型46例,A3型8例,均为新鲜骨折。并发症:高血压28例,糖尿病11例,冠心病9例,脑血管病5例,肺部感染9例,上消化道溃疡2例。DHS治疗35例,解剖型锁定接骨板治疗30例。
1.2方法
1.2.1围手术期处理术前常规行患肢皮肤牵引,完善术前检查,积极治疗内科疾病以及相关病发症,前常规使用抗生素4～7天,伤口常规引流,并记录引流量,术后常规抗血拴治疗术后1～3天坐起,指导锻炼,出院后定期门诊复查,直至骨折愈合。
1.2.2手术方法手术采用腰麻或连续硬膜外麻醉,患者仰卧于骨科牵引手术床上,膑骨于地面平行,手术在C型臂X线透视下进行,先闭合复位,复位正侧位透视满意再开始手术。
1.2.2.1股骨近端解剖型锁定接骨板组:做髋外侧直切口,显露股骨大粗隆及股骨近端,接骨板置于股骨近端正外侧偏后,使其与股骨近端相贴合,透视下通过接骨板近端3个锁孔打入3枚导针,调整3枚导针,使其位于股骨颈中心偏下位置,一般先打远端导针,再打近端导针,后打后方导针,以便进行调整,缩短手术时间,然后依具体情况决定股骨头颈内固定完全使用锁定钉还是加入拉力钉固定,然后将接骨板固定于骨干。
1.2.2.2 DHS组:做髋外侧直切口,导针进针点选在股骨大粗隆顶点下方2cm偏后位置,注意前倾角和颈干角,导针与股骨颈长轴平行,在股骨颈中位置透视正位偏下、侧位居中,针的顶点位于股骨头下方0.5～1cm处,在导针导引透视下用T型钻钻孔,攻丝,量好度,导入DHS钉板,使接骨板位于股骨正外侧,松牵引对骨折加压、固定。
2结果
64例获随访,死亡1例,随访时间6个月～3年,平均9.5个月。骨折均获得愈合,平均愈合时间4.6个月,未发现股骨头坏死及钉板断裂,两组各有1例内固定在头颈内移位,发生髋内翻,畸形愈合,功能障碍,其余病人骨折愈合良好,功能愈合良好。
3讨论
股骨粗隆间骨折多发生于老年人,如果仅考虑骨折的愈合,保守治疗即可奏效,但由于保守治疗合并症较多,如褥疮、尿道感染、关节挛缩、肺炎及血栓等。因此,近年来一致认为,如果患者伤前能活动,股骨粗隆间骨折的治疗原则是坚强内固定及病人术后早期肢体活动。保守治疗只适用于不能耐受麻醉及手术的患者。由于近年来手术技术的提高,内固定材料的不断发展,手术合并症的发生大大减少。手术治疗股骨粗隆间骨折己成为首选方法[1]。
3.1两种内固定优缺点
3.1.1股骨近端锁定接骨板组:对于骨折累积股骨大粗隆、严重的粉碎的粗隆骨折,反粗隆间骨折和骨折线位于近钉处者,股骨近端锁定接骨板系统像内固定架一样,由于近端3个钉呈三角形,可提供三维稳定,能有效克服骨折出现的不稳定。接骨板根据股骨近端的形状设计,骨折复位后能很好地与骨面贴合,为粉碎骨折提供方便的复位和固定,接骨板不用必须与骨皮质紧密接触,彼此存在的间隙有效保护了连在骨片上的软组织,减少了剥离、减少了对骨折血运的破坏、减少了出血,为骨折愈合创造了有利条件,接骨板近端锁定螺钉孔呈三角形排列,具有良好的防旋和抗剪切能力,避免了髋内翻畸形发生,近端3枚螺钉的锁定作用,增强了对股骨头颈的抓持能力,尤其适用于骨质疏松者[2]。但是由于股骨近端锁定接骨板为多钉固定系统,3枚头钉需多次定位,增加了放射暴露的次数,手术时间有所延长,而限制了此方法的使用[3]。
3.1.2 DHS钉板系统:固定钉能在套筒内滑动,当骨折有动时,钉可在套筒内滑动缩短,方便骨折端紧密接触,紧密嵌插,有利于骨折愈合,单钉定位透视次数少,减少放射线暴露,手术时间短。缺点:手术伤口暴露大,创伤较重,手术中失血较多,单钉固定不能很好地控制近端骨块的旋转,且不适合反粗隆间骨折及粗隆下粉碎骨折的固定,不适用于严重骨质疏松者[4]。
3.2手术治疗体会
术前良好的复位是手术成功的先决条件,应尽量做到复位后正侧位X线透视均满意,以降低骨折端间的旋转不稳定及剪切力,同时也利于导针定位的准确性,可以增加内固定的稳定性,同时也可避免螺钉切出股骨头。调整好头颈内固定螺钉的位置,防止头颈内螺钉移动或切出,减少医院性因素造成的不良后果,提高手术治疗的成功率。
小粗隆骨折的处理:尽可能将小粗隆骨折复位,应用螺钉或钢丝固定,使骨折的内侧获得支撑,利于骨折的愈合,减少髋内翻发生的可能。股骨大粗隆处骨折块的处理:前后劈裂的骨块尽量使用螺钉固定,可以增加整体固定的强度,有利于骨折的愈合,有利于早期活动。
DHS适用于A1、A2、A22型骨折,股骨近端锁定接骨板适用于A2.2、A2.3及A3型骨折;严重骨质疏松或骨折碎难以复位固定者可考虑行骨水泥型半髋置换。适当的手术治疗方案才可以达到良好的治疗目的。
参考文献
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解剖型锁定板 篇5
1 临床资料
患者,50岁,男性,4年前摔倒致左胫骨闭合Pilon骨折并腓骨粉碎骨折。按AO分类,胫骨属C3型,腓骨属44C型(见图1)。
图1术前正侧位X线片示左胫腓骨远端粉碎性骨折
入院后行开放复位内固定术。先行腓骨手术,复位后拧入1枚拉力螺钉(即4.5 mm皮质骨螺钉),外侧置7孔LCP保护,骨折远近端各植入2枚锁定螺钉,靠近骨折线的近侧锁定螺钉对侧皮质缺损,拧入1枚皮质螺钉加强,未加压(见图2)。
再行胫骨手术,取内侧切口,选用AP-LCP,预放发现APLCP中心与远端横行骨折线相近,纵轴与胫骨轴线基本重合。先复位波及关节面骨块以复位钳维持,放好接骨板,在最远端3个锁定孔各植入1枚锁定螺钉。再依次复位中间及近端骨折块,不做软组织剥离以保留血供,中段骨折块与接骨板有裂隙,选用2枚锁定螺钉。最后固定近端骨折块,发现接骨板偏后,腓侧有一独立骨块,经螺孔中心拧入1枚拉力螺钉。近端3个螺孔处的远端植入2枚皮质螺钉,不加压,最近端孔处接骨板与骨面间有空隙,选用锁定螺钉,使用带扭力限制(4 Nm)的螺丝刀拧入,钉道偏后。
图2开放复位LCP内固定术后正侧位X线片
术后X线及CT复查发现胫骨远端关节面偏后方的骨折块略向上移位,近端骨折线偏胫侧处可见略向后成角,AP-LCP近端偏后,最近端锁定螺钉贴近后方皮质(见图3)。
定期随访,术后4年X线片及CT示骨折愈合好。患者感阴冷天术区不适,常年乘机通过安检时不便,要求取出内固定。腓骨LCP取出顺利,拧出胫骨最近端锁定螺钉时钉帽与螺杆连接处断裂,不影响接骨板取出。用环锯钻透断钉周缘皮质全径后取出,断钉一侧和皮质骨咬合(见图4)。
术后X线片和CT复查,断钉处的孔洞靠近胫骨后侧,周缘可见到残留皮质骨(见图5)。6周后X线复查无新发现。患者长距离行走时小腿略有酸困感。
图3 LCP内固定术后CT
图4 锁定螺钉钉帽与钉杆处断裂
2讨论
2.1 LCP的设计理念及改进
LCP既可单独运用AO标准技术加压固定,也可运用内固定支架原则桥接固定,或二者组合。理论上集二者优点于一身,任何骨折都能取得最好效果,尤其对骨质疏松及近关节骨折
图5 术后X线片和CT示钻孔靠近胫骨后侧穿过皮质
针对早期LCP的不足,出现了改进型内植物。在胫骨远端,由有限接触LCP和干骺端LCP改进为AP-LCP
2.2 本例AP-LCP固定碰到的难题
本例选用AP-LCP,在固定近端骨块时接骨随后板偏向胫骨后方,起初认为可用普通螺钉调整钉道,并未在意,但发现接骨板与骨面有空隙,只能用锁定螺钉且钉道偏后。实际上,AP-LCP只在接骨板长轴和胫骨轴心重合且放置部位准确时才大体而非完美匹配[3],有报道AP-LCP参照白种人解剖数据设计,对亚洲人不完全适用[2]。我们不应过分信任AP-LCP的匹配功能。
2.3本例近端螺钉孔位置偏后的原因
本例预放AP-LCP时接骨板纵轴与胫骨轴线基本对应,实际接骨板近端偏后。术后CT重建的发现部分解释了为何发生后移:a)关节面后方骨块略向上移,接骨板近端向后旋转;b)近端骨折线向后轻微成角,接骨板近端进一步后移。上述情况术中未发现,这与为保留骨块血供未作软组织剥离有关,也有经验不足的原因。
总结教训,我们认为有如下措施可能避免接骨板位置不佳:a)在远端植入第2枚螺钉前核实接骨板位置,确保其轴线满意;必要时远端固定完毕,将近端骨块调整到和接骨板对应的理想位置,根据接骨板与骨面是否贴合,来选择常规或锁定固定,骨折可通过生物方式愈合。但此法难以保证中间骨块钉道理想。b)由远至近依次植钉时,随时核实接骨板近端位置,及时调整。做好近端只能用锁定螺钉的准备。c)使用填塞钉以便植入普通螺钉,但只能补偿2 mm空隙。
2.4 钉道位置不佳与断钉的相关性
本例螺钉断裂与钉道不佳有关。断钉靠近胫骨后方皮质,随时间延长,螺纹周围被增生皮质骨包埋,拧出摩擦阻力明显增加,超出螺帽螺杆结合力,故发生断裂
2.5 AP-LCP是否一定要取出
AP-LCP和早期LCP一样,取出非必须;骨内断钉不影响功能,也可不取
2.6 LCP取出困难原因
LCP取出困难发生率高于普通接骨板。原因有:a)操作不规范。如锁定钉未使用瞄准器钻孔,螺帽的螺纹与锁定孔间“错扣”;未使用扭力限制螺丝刀,螺钉拧入锁定孔时受力大产生塑性变形致“冷焊接”效应
2.6 如何避免钉道不理想螺钉取出时发生断钉
本例近端锁定螺钉断钉不属于“错扣”或“冷焊接”,不属滑丝。钉道不佳是重要原因,但非唯一因素。该枚螺钉植入时使用带扭力限制的螺丝刀顺利拧入。可设想,植入当时或术后短期内拧出该螺钉不会有困难。拧出阻力增加是个循序渐进的过程。如果我们能在拧出阻力大于螺帽螺杆结合力前拧出该枚螺钉,将不会有断钉发生。拧出阻力增加是由于螺钉周围骨痂长入造成的,其也是个随时间逐步发生并增加的过程。本例患者有取出内固定的强烈愿望,如果术后1年内将靠近胫骨后方皮质的锁定螺钉先行取出,螺钉周围还无大量骨痂生长,完整取出的成功率应很高。此时,骨折部位的骨痂生长即使不十分牢固,有其他螺钉固定,整个固定效果不会受到大的影响。
所以,对有强烈取出内固定愿望的患者,为避免钉道不佳的锁定螺钉发生断钉,如接骨板需固定的时间比较长,可在不影响固定强度的前提下采用分段方式取出钉道不佳的螺钉。待骨折愈合满意后,再取出其余的内植物。
3 结论
AP-LCP仅是与相应部位大体匹配,而非完全匹配。某些情形下,无法随意选择普通方式或锁定方式来充分发挥AP-LCP的长处。当接骨板位置不理想时,唯一可选的锁定方式可能会导致钉道不理想。在不影响总体固定效果的前提下,可在骨折初步愈合后,提前将钉道不佳的锁定螺钉取出,以免后期一并取出时遇到困难。
参考文献
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解剖型锁定板 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取该院收治的50例老年股骨粗隆间骨折患者为研究对象,全部患者入院时均表现为局部疼痛肿胀及功能障碍,患侧活动受限,不能站立行走,主要致伤原因为跌倒和交通事故,经CT等影像学检查,符合闭合性股骨粗隆间骨折相关诊断标准[3]。入选病例中,男22例,女28例;患者年龄60~90岁,平均年龄(74.2±8.6)岁;Evans[3]I型5例,II型9例,III型23例,IV型13例;合并糖尿病、高血压、心肺疾病者16例。全部患者治疗前均签署知情同意书,对该次研究知情同意。
1.2 方法
患者术中平卧位,患髋垫高,持续麻醉,于股骨大粗隆顶端向下做10 cm左右纵行切口,切开阔筋膜张肌和股外侧肌肉,待大粗隆外侧充分显露后,C型臂X射线透视机下常规牵引复位,使颈干角在130°左右。复位基本满意后,择取长度适宜的解剖型锁定接骨板(苏州欣荣博尔特医疗器械有限公司),于近端孔中拧入钻头导向器,置于股骨干处。X线下调整接骨板与骨干位置关系至复位满意后,近端导针固定,远端借助导向器拧入自攻螺丝,期间要求保持位置良好,而不要求接骨板紧密贴合股骨干,随后去除近端导针,拧入自攻螺丝。再次X线下查看复位情况及螺钉长度等,确认满意后冲洗切口,置管引流,逐层缝合。术后常规护理,依患者实际恢复情况适时拔出引流管,循序渐进的指导患者进行功能锻炼,以防止深静脉血栓形成,促进关节功能恢复。为防止患者继发骨关节感染,围术期预防性静脉给予患者五水头孢唑林钠(国药准字H20060600),0.5 g/次。记录患者手术时间、术中出血量等基本术中指标。术后随访6个月以上,观察骨折处愈合情况并以Harris量表定期评定患者髋关节功能恢复情况。
1.3 疗效判定标准
Harris量表[4](髋关节疗效评分量表)共计100分,患者得分越高,关节功能恢复越理想,该次临床拟定疗效标准如下:(1)优:Harris评分≥90分;(2)良Harris评分80~89分;(3)中:Harris评分70~79分;(4)差:Harris评分≤69分。
2 结果
该组患者手术时间60~110 min,平均用时80.4 min;术中出血量155~230 m L,平均出血量178.6 m L。患者术后切口均一期愈合,未见感染、下肢深静脉血栓等并发症,手术效果满意。该组患者术后随访6~14个月,平均随访10.2个月,随访发现患者骨折均愈合良好,平均骨折愈合时间为4个月,2例患者骨折线延迟愈合,系严重骨质疏松患者。随访期间,未见患者出现髋内翻、关节僵直等症状,无病例接骨板出现松动、断裂、脱钉等现象,骨折愈合效果满意。末次随访时,全部患者均未见严重疼痛及功能障碍,可独立活动、自理生活,患者关节功能恢复优良率96.0%,无Harris评分70分以下者,恢复效果满意,详见表1。
3 讨论
股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤,由于患者多合并基础疾病和骨质疏松,加之长期卧床,故术后并发症发病风险高,骨折线不愈合或内松动几率也高于中青年患者[5]。手术时机的选择是降低手术风险、提升治疗效果的重要环节,科学把握手术时机有助于降低内科并发症发生几率,促进患者早期活动与术后功能恢复。目前,临床多数观点认为,股骨粗隆间骨折后3~5 d内行手术治疗较为安全,24 h内施术急诊手术,死亡风险增加,5 d后手术则患者负重能力恢复时间延长],因此临床手术治疗股骨粗隆间骨折需在合理时间内尽量完善术前准备。老年股骨粗隆间骨折受外力间接作用和骨质疏松影响多呈粉碎性。现阶段,临床用于股骨近端内固定治疗的医疗器件有多种,但研究发现,动力髋、角钢板等内固定器械在一般骨折中复位效果良好,却于粉碎性骨折中复位困难,而非锁定型钢板虽对粉碎性骨折具备复位效果,但因螺钉存在活动范围,故持久复位效果差,患者术后易髋内翻[6]。该次临床研究选定解剖型锁定接骨板对外侧壁薄弱的老年股骨粗隆间骨折患者进行治疗。股骨粗隆外侧壁这一概念于本世纪初首次被提出,它使临床加深了对股骨近端解剖概念的认知和理解,研究发现以螺钉治疗外侧壁薄弱股骨粗隆间骨折,外侧壁骨质破裂、肢体缩短或髋外展力矩缩短发生率均会显著增加。该试验选用的股骨近端锁定接骨板与股骨近端解剖形状相符,符合生物力学原理,三枚锁定螺钉构成立体椼架式结构,结构稳定性极强,不易松动或拔出,既有效解决了传统医疗器件治疗股骨粗隆间骨折复位不佳或无法持久复位的问题,也有效避免了螺钉治疗外侧壁薄骨折可能带来的术后风险,该次临床研究结果显示,经有效治疗,患者4个月左右骨折线普遍愈合,无明显并发症,关节功能恢复优良率96.0%。赵太行[7]以股骨近端解剖型锁定接骨板治疗老年股骨转子间骨折,治疗总有效率97.67%(42/43),许海[8]报道锁定加压接骨板治疗股骨粗隆间骨折的治疗优良率96.67%(29/30),与该文研究结论基本一致,提示以股骨近端解剖型锁定接骨板内固定治疗外侧壁薄弱型老年股骨粗隆间骨折,愈合率高、并发症少、关节功能恢复好,利于患者早期康复,值得临床推广使用。
参考文献
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锁定解剖板治疗股骨转子间骨折 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共纳入8例患者, 男6例, 女2例;年龄45岁～78岁, 平均年龄58岁。致伤原因:交通伤7例, 坠落伤1例。骨折按AO分型:A3.1型3例, A3.2型4例, A3.3型1例。患者受伤后手术时间为2 d～7 d。合并内科疾病3例, 均为原发性高血压, 心肺功能经术前评估和处理, 均无明显手术禁忌证。病例纳入标准:股骨转子间骨折A3类型患者;病例排除标准:心肺功能不全或有明确手术禁忌证者。
1.2 手术方法
所有手术均由同一组医师完成。术前根据患者情况进行详细的术前检查和评估, 包括血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、心脏彩色多普勒超声、肺功能及双下肢血管多普勒超声、D-二聚体检查。根据检查结果, 合并有内科疾病患者, 请内科和麻醉科会诊处理。在全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉下, 取仰卧位于手术台上, 患侧臀下垫枕, 常规消毒铺巾, 于股骨大转子外侧做纵形皮肤切口长约14 cm～16 cm, 直接切开皮肤、阔筋膜至股骨骨膜, 远侧劈开股外侧肌, 暴露骨折断端, 将断端复位。对于移位大的骨折, 特别是股骨小转子区内后侧骨折块明显分离者, 应尽可能复位, 以恢复内后侧骨皮质连续性, 必要时可使用复位钳钳夹固定骨折块, 克氏针临时固定。外侧放置4～5孔解剖型锁定钢板, 近端钻孔拧入3～4枚锁钉, 远端拧入2～3枚锁钉, C形臂X线机透视见近端锁钉位置良好, 冲洗切口, 放置引流管, 依次缝合切口。
1.3 术后处理
术后不需其他外固定, 术后48 h拔除引流管后开始床上髋、膝关节功能锻炼, 1周后可扶拐下地不负重行走, 6周～8周X线片示有连续骨痂生长后可逐渐负重行走。在随访过程中, 根据骨折愈合情况指导进一步的康复训练。
1.4 疗效评定
对术中失血量、术后伤口愈合时间、住院时间等指标进行记录, 以骨折愈合时间、人工全髋关节置换术疗效评分 (Harris) 及并发症发生情况等作为疗效指标。采用门诊定期预约的方法进行临床疗效随访, 所有患者分别于术后1, 2, 4, 8个月摄X线片观察骨痂生长和骨折愈合情况。骨折愈合评定标准:临床表现骨折端完全负重无痛, 局部无叩压痛, X线片示骨折线基本消失。
2 结果
8例患者术后获6个月～24个月 (平均13.5个月) 的随访。切口全部Ⅰ期愈合, 手术时间平均70.3 min (50 min～80 min) , 失血量平均300 m L (200～430 m L) , 住院时间平均为12 d (8 d～18 d) 。未观察到肺栓塞和深部切口感染等并发症发生。X线片示骨折愈合时间为4个月～6个月, 平均5.2个月, 无再骨折发生。患者术后均未发现骨不连、钢板螺钉断裂及股骨头无菌性坏死等并发症。髋、膝关节屈伸范围基本正常。末次随访时根据髋关节Harris评分评定疗效优7例, 良1例。典型病例见封三组图1。
3讨论
股骨转子部为松质骨, 在暴力作用下易造成骨折, 股骨转子间骨折可以发生于任何年龄, 随着近年交通事故及高处坠落伤的增多, 其发病率逐年上升。目前治疗股骨转子间骨折手术方法较多, 大致分为髓内和髓外系统, 临床报道显示各有其优缺点。目前治疗股骨转子间骨折的内固定物主要有DHS、Gamma钉、股骨近端髓内钉 (PFN) 。DHS对大转子无骨折的稳定性骨折疗效肯定, 但对于伴有大转子骨折, 因外侧主钉钻孔会造成大转子进一步骨折, 固定稳定性下降且术中颈干角掌握不准确, 对断端复位造成进一步困难, 加压作用可造成骨折端分离。Haidukewych[1]认为逆转子间骨折一般不宜采用DHS固定。
Gamma钉、PFN均属于髓内固定系统, 其主钉位于扩髓后的髓腔内, 缩短了力臂, 抗弯应力强, 符合生理负重力线, 其固定强度较DHS高。但对于转子间骨折A3型, 因大转子骨折, 在扩髓穿主钉时, 易造成股骨颈基底部骨折;加之小转子撕脱骨折, 造成复位困难和内固定的稳定性下降。
股骨近端解剖锁定钢板因螺钉的尾部与钢板的螺孔之间有相匹配的螺纹, 螺钉拧紧后, 螺钉与钢板融为一体, 为骨折提供了良好的稳定性, 可以避免术后髋内翻的形成。且锁定板至少有3枚螺钉拧入股骨颈, 螺钉从不同角度进入股骨颈部, 形成三维结构, 从而避免了老年骨质疏松患者螺钉在股骨颈内发生切割作用而造成稳定性下降。另外, 股骨近端解剖锁定钢板因其外形与股骨近端形状一致, 术中无需预弯、塑形, 应用方便, 节省了手术时间。
术中及术后注意事项: (1) 术中骨折远端, 在不影响复位的情况下, 无需广泛剥离骨膜, 仅切开股外侧肌, 剥离外侧骨膜, 这样可以减少出血, 减少对远端血运的破坏; (2) 远端钢板无需过长, 远端长度仅有4～5个螺孔, 拧入2～3枚锁钉即可; (3) 术后早期功能锻炼, 避免髋、膝关节僵硬及老年患者并发症的发生。
总之, 股骨近端锁定解剖板治疗股骨转子间骨折A3型, 具有操作简便、创伤小、固定牢固、并发症少及骨折愈合率高等优点, 是治疗股骨转子间骨折A3型的有效方法。但因本组病例较少, 其最终疗效还需与其他内固定方式比较做进一步的研究。
参考文献
解剖型锁定板 篇8
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组病人16 例, 男10 例, 女6 例;年龄22～85 岁, 平均64.7 岁。其中左侧9 例, 右侧7 例。按Neer分型, Ⅱ型骨折8 例, Ⅲ型骨折7 例, Ⅳ型骨折1 例。摔伤15 例, 高处坠落伤1 例, 均为闭合性骨折。
1.2 手术方法
臂丛麻醉下或加以静脉麻醉起效后, 取仰卧位, 患肩垫高, 经三角肌胸大肌间沟切口进入, 切口约6 cm, 可不经过三角肌中腋神经前支走行平面, 避免损伤腋神经, 保护头静脉, 将三角肌及头静脉拉向外侧, 暴露肩关节, 检查肩袖是否损伤, 清除断端积血块, 牵引下间接复位, 克氏针临时固定。放置合适长度PHILOS, 紧靠大结节外侧正中, 钢板近端固定在离大结节最高点至少8 mm远的位置, 点状复位钳或克氏针固定。根据骨质情况于肱骨头内拧入3～4枚锁定螺钉。后跨过腋神经穿行区域, 于远端做一长3 cm切口, 逐层分离, 探及接骨板, 骨折远端可用3.5 mm锁定螺钉或标准皮质骨螺钉进行固定。若有肩袖损伤行同期修补, 可用不吸收线缝合后固定于接骨板的缝合孔上, 活动肩关节检查固定是否牢靠。认真止血, 关闭切口。
1.3 术后处理
术后应用抗生素3～5 d预防感染, 常规应用脱水剂, 术后2 d行腕、肘关节运动, 5 d行肩关节被动屈曲、外展、后伸锻炼, 术后2周指导患者行上举锻炼。定期复查X线片, 逐渐增加患肢运动量、负重及活动幅度。
2 结 果
本组16 例均获随访4～12个月, 平均9个月。根据Neer评分评定疗效[2]。本组治疗效果优9 例, 良5 例, 可1 例, 差1 例, 优良率达87.5%。骨折全部获得愈合, 无肱骨头坏死、血管神经损伤、钢板螺钉松动。1 例差的患者出现肩峰撞击综合征。典型病例资料见图1～2。
3 讨 论
3.1 肱骨近端骨折的治疗现状
肱骨近端骨折是一种常见骨折, Neer分型中Ⅲ、Ⅳ型骨折治疗较为困难, 术后功能恢复较差, 虽然有较多治疗方法, 但是对于复杂肱骨近端骨折治疗方法的选择多年来一直存在争议。目前肱骨近端骨折治疗的最终目的是恢复一个无痛、活动范围正常或接近正常的肩关节[3]。要想达到这一疗效, 就必须争取解剖复位, 保留肱骨头的血供, 维持骨折端的稳定, 并早期进行锻炼, 而坚强的固定是早期功能锻炼的前提。Ruch等[4]通过生物力学实验证实, 接骨板仍是肱骨近端骨折最稳定的固定措施。肱骨近端骨折传统手术方法 (如普通接骨板、三叶草钢板及“T”型钢板等) 存在一些不足, 如术中需剥离较多组织, 进一步加重了骨折周围软组织损伤, 血运破坏增加了骨折不愈合和肱骨头缺血坏死率, 而且普通螺钉对骨质疏松明显的老年患者肱骨近端, 尤其是肱骨头固定的稳定效果较差, 术后常需石膏外固定, 必然影响肩关节早期功能锻炼, 易发生肩关节黏连僵硬、骨折再移位、骨不连等并发症[5]。因此, 针对移位明显、复杂的肱骨近端骨折, 尤其是老年骨质疏松患者肱骨近端骨密度低而不易着钉的特性, 我科2006年8月开始采用PHILOS治疗肱骨近端骨折16 例, 疗效满意。
3.2 PHILOS钢板的结构特点
本研究使用的PHILOS钢板, 与传统内固定方法相比具有以下优点。a) 固定牢固、确切, 锁定成角稳定性, 钢板螺孔的内螺纹和螺钉尾的外螺纹形成整体, 固定肱骨头的螺钉与钢板具有不同方向交叉设计, 具有良好的锚合力和抗拉力, 防止螺钉松动退出, 特别适合于老年骨质疏松患者。b) 钢板呈解剖型设计, 符合肱骨近端生理结构, 不需塑形, 利于复位, 避免对肱二头肌长头腱干扰, 降低肩峰撞击发生率。c) 符合微创原则, 较传统的T型钢板、三叶草型等钢板对骨外膜剥离更少, 损伤更小, 手术过程中切口避开腋神经走行区域, 避免了腋神经损伤所致的肩关节外展功能丧失。d) 锁定螺钉与接骨板连成一整体, 形成角度固定的一个内固定支架, 对骨折端产生良好的稳定作用, 同时使接骨板与骨界面之间的压力降至最低, 减少了钢板对骨折周围骨膜与软组织的干扰, 有利于保护血运, 促进骨折愈合, 降低肱骨头坏死率[6], 本组骨折全部获得愈合。e) 缝合孔设计, 术中可以利用缝合孔进行克氏针临时固定及钢板固定后进行粉碎骨块的缝合固定, 提高了操作的简单性及复位的准确性[7]。同时通过缝合孔能够对损伤的关节囊及肩袖进行修补, 以利于早期锻炼及功能恢复。f) 通用性好, 有9个不同方向的近端螺孔而适用于各种肱骨近端骨折, 在复杂的肱骨近端骨折尤其是伴有骨质疏松的情况下, 锁定螺钉提供成角稳定已达到最佳的把持力。
3.3 适应证
a) 青年肱骨近端骨折Neer分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折, 术后功能要求较高;b) 干骺端骨折;c) 老年骨质疏松患者;d) 骨折线延长到肱骨骨干的骨折;e) 肱骨近端骨折伴内侧缺乏支持的肱骨干骨折。
3.4 术中注意事项及可能出现的并发症
a) 锁定头螺钉由于不能加压因而不适合用于复位, 在打入锁定头螺钉之前, 必须先复位肱骨头骨折碎片。b) 接骨板近端应固定在离大结节最高点至少8 mm远的位置 (肩袖附着点) , 若接骨板放置过高日后会导致肩峰撞击综合征发生。但同时也不能放置过低, 否则部分锁定头螺钉将会穿出肱骨头。c) 接骨板应放置在紧靠大结节的外侧正中部, 这样能确保接骨板与肱二头肌长头腱之间保留足够间隙, 不会破坏血供, 因而可以大大降低肱骨头坏死率。d) 为了更稳定固定, 以及为了减少骨干上螺钉松动的危险, 推荐在接骨板远端使用双皮质固定的自攻螺钉。e) 切口虽然避开腋神经走行区域, 但手术中仍需注意, 切口过长或过分牵拉仍有损伤腋神经可能。
Jih等[8]认为肱骨近端复杂骨折的治疗原则为, 最少的软组织剥离避免肱骨头坏死, 合适的固定为骨折愈合提供条件, 修补肩袖以获取最佳肩关节功能恢复。肱骨近端锁定钢板所特有的优势最好地满足了这一要求。本组应用PHILOS接骨板治疗肱骨近端骨折, 尤其对老年骨质疏松患者的治疗符合以上要求, 同时也符合骨折治疗的BO原则, 即生物的、合理的接骨术观点。
综上所述, 该方法操作简便、快速, 对软组织剥离少, 钢板下骨膜影响小, 固定牢靠, 利于早期功能锻炼, 骨折愈合率高, 并发症少, 取得满意疗效, 值得临床应用和进一步深入研究。
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