非锁定钢板（精选7篇）
非锁定钢板 篇1
摘要：目的 探讨锁骨中段复杂骨折采用重建钢板时,锁定与非锁定固定模式的临床疗效差异。方法 回顾性分析116例闭合性锁骨中段复杂骨折(AO/OTA-B3型、C型)的临床病例,均使用同一种重建钢板固定。锁定模式固定组64例,非锁定模式固定组52例。术后随访13～46个月,平均27.8个月。比较两组在骨折愈合时间、延迟愈合和不愈合、内固定失效、Constant-Murley评分的差异。结果 锁定和非锁定组的平均骨折愈合时间分别为13.9周和12.7周(P>0.05)。两组骨折愈合率分别为98.4%和98.1%(P>0.05)。锁定组有3例发生延迟愈合,非锁定组为0例(P<0.05)。两组均有1例患者骨折不愈合并发生钢板断裂。非锁定组有1例螺钉松动拔出,但骨折最终于术后5个月愈合。锁定组的Constant-Murley评分平均为94.2分,非锁定组平均为93.3分(P>0.05)。结论 对于锁骨中段B3和C型这类复杂骨折,重建钢板采用锁定模式虽然能提供更强的稳定性,但在促进骨折愈合、增加骨折愈合率、改善肩关节功能、减少内固定失效等方面,与非锁定模式相比并无明显优势,同时可能导致延迟愈合,故不推荐将锁定固定作为常规选择。
关键词：锁骨骨折,重建钢板,锁定,非锁定,内固定术
锁骨骨折约占全身骨折的5%~10%。锁骨中段为力学最薄弱点,故最易发生骨折。锁骨中段骨折过去大多行保守治疗,但越来越多的报道显示,保守治疗的效果比想象的要差[1]。钢板的力学性能优势明显,如坚强内固定、骨皮质加压固定、控制旋转、对抗短缩等,尤其是对于复杂骨折。钢板固定可以缩短愈合时间,避免锁骨短缩(文献报道锁骨短缩大于10%即可明显影响肩关节功能[2]),同时降低延迟愈合和不愈合率,改善肩关节功能[3]。重建钢板因通过塑形可满意贴服锁骨“S”外形,临床应用尤为广泛。重建钢板分为锁定重建钢板和非锁定普通重建钢板。两者孰优孰劣?锁骨中段骨折是否需要锁定模式固定?对此一直存在争议,尤其是对于复杂骨折,如楔形骨折、粉碎骨折等。本文通过回顾性研究,对同一种重建钢板分别采取锁定与非锁定模式治疗锁骨中段复杂骨折的临床疗效进行了对比分析,为临床选择提供参考。
1 资料与方法
回顾分析2005年3月至2010年8月收治的锁骨中段骨折并给予重建钢板切开复位内固定术的所有患者。按照以下标准筛选病例以进行临床疗效比较:a)单纯闭合性锁骨中段骨折,无合并神经、血管损伤及其他部位骨折。b)所用钢板均为同一种接骨板。c)按照AO/OTA锁骨中段骨折分型[1],骨折分为复杂骨折患者,包括B3型、C1型、C2型、C3型。d)随访时间在12个月以上。e)切口均甲级愈合,无感染。最终共有116例符合研究标准,其中男74例,女42例;年龄21~51岁,平均35.3岁。术后随访13~46个月,平均27.8个月。分为锁定重建钢板切开复位内固定组和非锁定重建钢板切开复位内固定组,两组临床资料比较见表1。
所有钢板均为3.5 mm直型重建接骨板系统,为动力加压孔结合锁定孔的联合孔设计,可行加压或中立位固定,锁定或非锁定固定。两组均不行骨折端加压,锁定组采用锁定模式固定,非锁定组采用非锁定模式固定。所有手术均由高年资主治医师以上完成。所有病例均未行一期植骨。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
全麻后,采取沿锁骨长轴横行切口。注意保护锁骨上神经,尽可能少的剥离骨膜。游离骨折块附骊的软组织尽量保留。复位不强求解剖,维持长度,控制旋转,纠正骨块翻转移位。如骨折粉碎无法维持复位,可用普通10号丝线环扎。所有重建钢板都经过塑形以保证贴服并置于锁骨上方。复位满意后,骨折端不经加压,锁定组直接经锁定孔用锁定螺钉固定,非锁定组经动力加压孔中立位用非锁定螺钉固定。保证断端两侧至少各3枚螺钉。
1.2.2 术后康复
术后患肢三角巾悬吊2周,然后开始钟摆样运动及主动肩关节运动范围训练。术后3个月内避免进行上肢体育锻炼,上肢负重不超过15 kg。规律随访至少12个月。
1.2.3 临床疗效评价及统计方法
对两组在骨折愈合时间、延迟愈合和不愈合的发生、内固定失效(包括螺钉拔出、钢板断裂)、Constant-Murley评分等[4]方面进行统计分析。骨折延迟愈合定义为骨折固定后超过6个月才发生愈合。骨折不愈合指骨折固定超过6个月,并连续动态观察3个月仍旧未愈合。Constant-Murley评分以最后一次随访结果为准。采用IBM SPSS 20.0进行独立t检验和χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组在性别、年龄、随访时间、骨折部位、骨折分型等参数上差异无统计学意义(P>0.05)。锁定重建钢板组手术时间为91 min(62~105 min),非锁定重建钢板组手术时间为82 min(71~97 min),两组差异无统计学意义(P>0.05)。
锁定与非锁定重建钢板组的骨折愈合时间分别为13.9周(10~36周)与12.7周(9~25周),组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组骨折愈合率分别为98.4%和98.1%,差异无统计学意义(P>0.05)。锁定重建钢板组有3例发生延迟愈合,与非锁定重建钢板组(0例)相比差异有统计学意义(P<0.05)。两组均有1例患者骨折不愈合,分别在术后17个月、23个月发生钢板断裂,均在给予内固定取出、更换长的直型锁定钢板、取髂骨植骨术后完成愈合。非锁定重建钢板组有1例螺钉松动拔出,但骨折最终于术后5个月愈合。锁定重建钢板组的Constant-Murley评分为94.2分(88~96分),非锁定重建钢板组为93.3分(86~98分),组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
3.1 钢板差异对研究结果客观性的影响
文献中报道的比较锁定重建钢板和普通重建钢板用于锁骨中段骨折的基础生物力学和临床疗效差异性研究,大多采用两种不同类型的钢板[5,6,7,8,9]。然而不同钢板在外形、可塑性、生物力学强度等物理特性方面显然存在差异,故对最终的研究结果可能产生显著偏倚影响。本研究对同一种重建钢板在锁定和非锁定两种不同的模式下进行临床疗效比较,消除了钢板差异对研究结果客观性的影响。
3.2 骨折类型、固定稳定性与骨折愈合
骨折愈合分为一期愈合和二期愈合。骨折愈合与骨折类型、固定的稳定性密切相关。特定类型的骨折,需要特定的钢板及其功能来实现骨折固定的稳定性,然后才能完成愈合。根据OTA/AO锁骨中1/3骨折分类[1],A型为简单骨折(A1螺旋形,A2斜形,A3横形),B型为楔形骨折(B1螺旋楔形,B2屈曲应力楔形,B3粉碎楔形),C型为复杂骨折(C1螺旋形,C2多节段形,C3不规则粉碎型)。
A型、B1型、B2型的骨折类型简单,因骨折块数目少,可通过绝对稳定技术,完成各个骨折块之间的确切加压固定,最终形成直接愈合,几乎没有骨痂生长;如采用相对稳定技术,则造成骨折块之间较高的应变环境,不利于骨折愈合。因此宜采用动力加压钢板固定。
B3型和所有C型的骨折类型复杂,因骨折块数目较多,无法实现各个骨折块之间的绝对稳定固定;同时骨折块数目多带来的结果是可以承受更高的应变环境,因为应变会分散在多个骨折块之间,每两个骨折块之间的应变会小于总体的应变坏境,刺激了骨痂的形成,实现了骨折的二期愈合。因此宜采用“长钢板,少螺钉,桥接固定”的原则,骨折区域应避免加压或者植入螺钉,以免锁骨短缩或阻碍骨痂的生长。本研究所有钢板的使用即符合这一原则。
3.3 锁定模式与非锁定模式的比较
支持锁定模式者通常认为B3和所有C型锁骨中段骨折的断端直接接触面积小、力学不稳定,锁定重建钢板提供的成角稳定性可以显著增加骨折固定的稳定性,同时作为内固定支架使用可减少骨膜剥离和骨膜下皮质骨缺血坏死,从而利于骨折愈合。支持非锁定模式者则认为此类骨折通常为二期愈合,需要持续外在应变环境刺激,锁定重建钢板固定太过坚强只提供低应变环境,不利于骨痂形成,而非锁定重建钢板则可提供较高的应变环境,适宜骨痂生长。
本组研究结果中,两组在骨折愈合时间、骨折愈合率上差异无统计学意义。但锁定钢板组有3例发生延迟愈合,而非锁定组没有发生延迟愈合,差异有统计学意义(P<0.05)。延迟愈合者1例为老年男性,2例为青年女性,因畏惧疼痛、担心钢板断裂,没有进行及时、足量的功能锻炼,ConstantMurley评分在随访人群中处于较低水平。以上结果提示锁定钢板桥接固定新鲜锁骨中段复杂骨折可能导致延迟愈合,分析原因可能为锁定钢板的角稳定性固定对于细小的锁骨而言太过坚强,尤其是对于老年人、女性患者、肢体活动不利者、对疼痛敏感者等,因功能锻炼不够,致使骨折端缺乏足够的应力刺激,延缓了骨痂的形成。
3.4 锁定和非锁定重建钢板的力学性能差异
锁定重建钢板通过钢板和螺钉之间的锁定机制,使得钢板和螺钉构成一个整体,提供角稳定性,减少应力集中,提高了骨-内置物的整体力学稳定性。理论上钢板可以不与骨膜接触,而仅作为内固定支架使用,可减少骨膜的手术剥离以及钢板对下方骨面的直接压迫,最大程度上保护血运,利于骨折愈合。
非锁定重建钢板固定的稳定性依赖于拧紧螺钉后钢板与骨接触面之间产生的摩擦力。一般而言,重建钢板的力学性能尤其是抗弯曲强度和抗扭强度,要劣于普通的锁定加压钢板和有限接触动力加压钢板等非重建钢板[8,10]。而塑形会导致其强度进一步减弱,故手术使用时应避免过度塑形。Will R等[11]的基础生物力学研究认为对于B3型、C型这类复杂锁骨中段骨折,锁定钢板的力学稳定性要优于非锁定钢板,锁定钢板通常能提供更好的抗旋性能、更多的刚度和更少的位移偏向,故而推荐使用锁定钢板。
本组研究结果中,锁定与非锁定重建钢板在内固定失效方面(断裂、松动)比较无统计学差异。文献报道[12,13,14,15,16]和我们的临床观察发现,内固定失效,尤其是钢板断裂,通常继发于锁骨骨折不愈合之后;锁定模式下失效一般表现为钢板断裂,螺钉松动少见;非锁定模式下失效常表现为螺钉松动,其次是钢板疲劳断裂。综合以上结果表明,虽然非锁定固定模式的力学稳定性劣于锁定模式,但其提供的稳定性对于细小的锁骨已经足够,一旦骨折不愈合,即使是稳定性更强的锁定模式最终也会疲劳失效。故手术中应严格微创操作、保护血运,减少医源性骨不连的发生。
本研究为非随机回顾性临床研究,总体病例数量较少,一部分患者因客观原因未能获得随访,内固定失效例数较少,故可能影响研究结论的客观性。通过本研究临床观察、文献回顾分析等,我们认为对于锁骨中段B3型和C型这类复杂骨折,锁定重建钢板虽然能提供更强的稳定性,但在促进骨折愈合、增加骨折愈合率、改善肩关节功能、减少内固定失效等方面,与非锁定重建钢板相比并无明显优势,同时可能导致延迟愈合,故我们不推荐将锁定钢板作为常规应用。非锁定重建钢板费用低廉,手术操作简单,时间短,不失为一种很好的选择。
非锁定钢板 篇2
1资料与方法
1. 1临床资料回顾性分析雅安市骨科医院在2010年1月至2014年7月,采用附加侧方锁定钢板治疗股骨干骨折髓钉内固定术后肥大型骨不愈合的患者36例,男22例,女14例; 年龄28 ~ 68岁,平均年龄44岁; 交通事故20例,摔伤11例,坠落伤5例。闭合骨折28例,AO分型,A型19例,B型9例; 14例轻度软组织挫伤,4例重度软组织挫伤,10例皮肤正常。开放骨折8例,GustiloⅠ型4例,GustiloⅡ型4例。首次手术情况: 切开复位18例,其中AO分型A型骨折4例,B型骨折6例,GustiloⅠ型4例,GustiloⅡ型4例; 患者再次手术指证为髓内钉固定后4个月,X线表现无骨生长迹象,局部有压痛,包括延期愈合病例。
病例纳入标准: 患者符合骨折不愈合的诊断标准[2],即骨折治疗后6 ~ 8个月骨折断端有疼痛、异常活动; 连续3个月X线片示断端骨痂极少或无骨痂,骨折断端硬化、萎缩,髓腔封闭,断端间可见明显间隙; 部分患者的X线片示骨折愈合前内固定物断裂或松动,预期无法愈合者。骨折不愈合按Weber-Cech分类属于肥大型。
病例排除标准: 萎缩型骨不愈合,有感染征象骨不愈合。
1. 2治疗方法均采用微创锁定钢板( 直板或Liss板) ,骨折处不作任何处理。原髓内钉不作任何处理,如遇到锁钉妨碍锁定板的放置,可以取出所妨碍的锁钉。锁定板不一定与股骨贴合。锁定钉的放置: 每一端有3 ~ 4颗,能双皮质固定尽量双皮质固定,不能则最好4枚单皮质固定,近骨折处一定要有锁定钉固定。术后第1天即可鼓励患者下床活动和功能锻炼。术后每隔3个月复查X线片,直至骨折愈合。
2结果
所有患者术后下床活动均无术前疼痛无力等骨不愈合的症状,随访期间均无感染、内固定物松动及断裂等并发症发生,邻近关节活动度较术前无减少。36例患者均获得随访,所有患者术后第2天下床锻炼,随访时间3、6、12个月复查X线片,3 ~ 12个月骨折全部愈合,术后2年取处内固定物。典型病例影像学资料见图1 ~ 4。
3讨论
3. 1股骨干髓内钉固定后肥大型骨折不愈合的原因导致股骨干骨折髓内钉内固定术后骨折不愈合的原因虽多,但主要原因有三点: 一是损伤,分为外伤和手术操作,外伤我们无法干预,手术操作随着医生的学习和器械的改进,手术引起的损伤越来越小。二是内固定物髓内钉相对稳定的特点引起,当髓内钉与骨髓腔不匹配、或骨质缺损,骨折处不在髓腔狭窄处,均可造成骨折断端存在侧向的不稳定。三是康复,术后康复锻炼不配合导致骨质疏松严重更增加了骨不愈合的可能。我院临床上遇到的股骨干骨折髓钉内固定术后肥大型骨不愈合的患者,多属于因侧向不稳定引起的肥大型骨不愈合,萎缩型骨不愈合少见。我们认为不愈合的主要原因为髓内钉固定的缺点侧方不稳定造成。
3. 2不取出原有髓内钉而直接加侧方锁定钢板的理论探讨交锁髓内钉和钢板在固定力学上各有特点,交锁髓内钉的优势是属中心固定,所受的弯曲应力几乎为零,骨折端均匀承受轴向压力,它主要依靠髓腔内钉与骨髓腔的匹配来获得骨折端端的稳定,远近端均有锁钉防止骨折端重叠、旋转,固定相对坚强,它是一种弹性固定,相对稳定,既能维持一定的强度,又能保持骨折愈合所需的生理压力,刺激骨痴生长,符合弹性固定骨折固定理念,临床上运用广泛[3]; 劣势为对抗扭转、剪切等应力效果不佳,表现为侧方不稳定。锁定钢板属偏心固定,优势是对抗扭转、剪切等应力较好,劣势为所受弯曲应力、轴向应力大。锁定钢板与髓内钉结合可以使两种内固定物的优缺点接合互补,为骨折愈合提供更好的力学稳定性。锁定钢板固定原理不像普通钢板和骨之间产生压力摩擦力固定,而是以螺钉直接与接骨板的螺孔相锚合而达到固定目的,锁定钢板的固定对骨及骨膜影响较小,对骨折端的血供无影响,附加锁定钢板固定既保证了骨折端的稳定性,又不影响骨与软组织的血运,为骨折的愈合创造条件。并且骨不愈合患者由于患肢长期疼痛无力导致活动量少产生不同程度的废用性骨质疏松,选择锁定钢板可以避免因骨质疏松至固定失效的可能。本方案直接附加锁定钢板准确的解决了股骨干髓内钉固定后肥大型骨折不愈合的问题,控制骨折端旋转及侧方不稳定,原有髓内钉仍起固定主要作用,骨折端稳定后可以使骨折端间纤维软骨钙化,最终使骨不愈合部位的骨骼桥接和塑形[4]。骨折端稳定后骨折端的不稳消失,疼痛基本缓解,术后伤肢疼痛无力症状明显缓解,伤肢功能锻炼加强,骨质疏松得以纠正,促进了骨折愈合。
手术时应查询原髓内钉材质,锁定钢板材质必须与髓内材质一致,否则容易导致电解反应,可对骨折处及周围软组织造成不利影响[5]。综上所述,采用微创侧方锁定钢板治疗股骨干骨折髓钉内固定术后肥大型骨不愈合直接解决了侧方不稳定的问题,从而使骨折愈合,是一种精准的治疗方法,为临床治疗提供了一种更加可靠的方法。
参考文献
[1]李衡,张奉琪,任栋,等.股骨干干骨折带锁髓钉固定术后骨折不愈合的治疗[J].中华骨科杂志,2005,25(8):476-480.
[2]Rodriguez-Merehan EC,Forriol F.Nonunion:general principles And xperimental ata[J].Clin Orthop Relat Res,2004(419):4-12.
[3]王秋银,高堪达,高伟,等.下肢髓内钉术后肥大型骨不连的对策:内植骨结合阻挡钉技术[J].中国矫形外科杂志,2008,16(14):1045-1047
[4]王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社,2003:749-758.
非锁定钢板 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究所涉及的患者是在该院入住的172例复杂胫骨平台骨折患者, 其中男性患者118例, 女性患者54例, 最大年龄68岁, 最小年龄17岁, 平均43岁;患者致伤原因:车祸致伤132例, 高处坠落致伤28例, 重物砸伤4例, 运动致伤8例;按照骨折类型分类;闭合性骨折146例, 开放性骨折26例;按照Schazker分类:Ⅳ型患者56例, Ⅴ型患者64例, Ⅵ型患者52例。在手术治疗之前对所有患者进行X线检查, 全部确诊为复杂胫骨平台骨折, 对患者并行核磁共振检查, 有5例合并前交叉韧带附着点撕脱骨折, 所有患者均未出现后交叉的韧带损伤和内外侧的副韧带损伤。将172例患者按照经济情况分为普通钢板治疗 (对照组/74例) 和锁定钢板治疗 (观察组/98例) 两组。
1.2 治疗方法
对照组采用普通钢板固定进行治疗, 按照临床常规手术方式进行操作;观察组采用锁定钢板治疗, 具体的手术方法如下。
1.2.1 手术切口
SchazkerⅣ型采用膝前正中联合后内侧切口;SchazkerⅤ型、Ⅵ型采用膝前外侧联合后内侧切口。在进行手术时, 要注意两个切口之间的皮桥宽度要保持≥7 cm。经过前正中切口, 翻开半月板, 使胫骨关节面暴露出来, 用薄骨刀将塌陷的关节面撬起, 复位骨折块, 必要的时候可以采取植骨的方式。该组患者中有126例植骨, 其中, 85例使用同种异体骨, 41例使用自体骨。对前十字韧带的止点斯脱用双固定螺钉系统进行固定。半月板破裂的情况进行同期修复。
1.2.2 固定方法
沿着胫骨的内侧缘作后内侧的切口, 纵向劈开“鹅足”。并且向前牵引, 将内后侧干骺端的骨折线暴露出来, 对其牵引复位, 恢复内测的柱力线。用克氏针在胫骨后内侧固定骨折的部位。用X线机确认关节恢复良好以后, 经过前正切口, 用“T”型胫骨平台钢板固定, 高尔夫棒行钢板。手术中, 要避免剥离血供交叉的胫前区域, 从而减少软组织并发症的出现。
1.2.3 术后处理
患者手术后要连续使用1~2周的弹力绷带, 减少患部的积血和伤口的肿胀, 同时达到抬高患者的目的。在术后的第3天, 使用CPM机进行功能锻炼。
1.3 疗效判定
对两组患者进行术后的疗效测评, 其标准为:治疗后, 主要临床症状完全消失, 骨折对线、对位情况良好, 未出现骨折的再次移位, 下肢力量恢复良好, 视为优;治疗后, 主要临床症状完全消失或明显好转, 骨折对线、对位情况良好, 骨折复位好, 伤口愈合较好, 下肢力量有所恢复, 视为良;治疗后, 临床症状没有明显的好转或加重, 骨折的对线、对位情况不佳, 有肢体活动障碍, 发生骨折的再次移位, 视为差[3]。
1.4 评价指标
对两组患者均进行术后随访或电访, 时间为6~20个月, 平均时间13个月;对两组患者进行术前、术后即刻、术后3个月以及1年时间胫骨平台内翻角, 即TPA, 和胫骨平台后倾角, 即PA的度数;对比两组患者手术前后TPA与PA情况。对比两组手术疗效。
1.5 统计方法
采用SPSS13.0统计软件进行数据的分析和处理, 计量资料采用均数±标准差 (±s) 表示, 进行t检验。
2 结果
2.1 两组手术前后TPA与PA情况比较
手术前, 在TPA与PA情况上, 两组对比后差异无统计学意义 (P>0.05) ;术后即刻、术后3个月以及术后1年, 两组在TPA与PA上均出现一定改善, 但在不同时间对比后均显示, 观察组患者两项指标改善情况更佳, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
注:TPA、PA术后3个时间点与对照组比较t值分别为1.932、2.847、2.442与0.974、1.423、1.869, #表示与术前比较P<0.05, *表示与对照组比较P<0.05。
2.2 疗效分析
接受手术治疗的患者均获得手术成功、康复出院, 在患者出院时, 对其进行基本检查, 根据康复判断标准, 判定患者的术后恢复效果, 观察组患者中疗效为优者54例, 良39例, 差5例, 优良率达94.9%;对照组患者中术后疗效为优者30例, 良27例, 差17例, 优良率为77.0%, 两组患者术后疗效的比较, 差异有统计学意义 (χ2=12.072, P<0.05) 。并且, 观察组患者在手术治疗后, 伤口恢复快, 没有内固定断裂、松动、皮肤坏死和深部感染的现象发生。
3 讨论
复杂胫骨平台骨折在骨科手术中十分常见, 也颇具困难性, 一旦患者存在较严重的受伤情况, 就很容易造成患处的感染, 甚至导致深部感染和皮组织坏死, 为治疗和康复造成很大的困难, 尤其是复杂胫骨平台骨折的固定需要暴露外侧和内侧的胫骨平台[4,5]。所以传统治疗胫骨平台骨折的方法需要广泛的剥离患者的皮瓣, 不但会影响到骨折部分的血液运输, 还会严重增加切口处并发感染的几率, 导致延缓骨折患处的愈合, 然而改良双钢板的治疗方法则在很大程度上改善了这些情况[6,7]。采用改良双钢板手术的治疗方法对复杂胫骨平台骨折患者进行治疗, 能够较大程度的增加手术中患肢的稳定性, 缩短手术的时间, 降低手术风险, 并且具有良好的治疗效果, 目前, 被越来越多的患者和家属选择使用[8,9,10]。
该组研究选用170例患者进行研究和分析, 对照组采用传统的单侧钢板固定治疗, 观察组患者使用改良双钢板的手术方法, 对两组患者进行术后的疗效对比, 观察组患者手术后在TPA与PA上恢复效果相对更为理想;另外, 对照组优良率为77.0%, 观察组优良率为94.9%, 观察组的术后优良率明显的高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
4 结语
普通钢板固定治疗是临床治疗复杂胫骨平台骨折的传统方式, 具有一定的临床效果, 很多患者由于家庭经济压力的原因选择该种方式治疗, 但是平台变形, 髁变小, 术后平台塌陷等不良情况时有发生。在科学技术的进步和医学界的不断研究下, 新型的改良双钢板技术治疗复杂的胫骨平台骨折具有较好的疗效, 较之传统的手术方法, 它具有缩短手术时间, 促进伤口愈合, 减少深部感染, 并发症少, 不良反应少等显著特点, 使患者的手术治疗成功率大大增加, 为患者减轻手术的心理负担和术后的忧患, 极具临床价值, 应该得到更大范围的推广使用, 造福于更多患者。
摘要：目的 比较分析普通钢板与锁定钢板治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效。方法 172例复杂胫骨平台骨折患者采用普通双钢板固定74例, 锁定双钢板固定98例。对患者进行6~20个月的随访, 比较两组患者手术前以及手术即刻、术后3个月以及术后1年的TPA与PA变化情况, 同时, 对两组患者手术时间, 骨折复位固定情况, 伤口愈合情况, 骨折愈合情况, 膝关节功能恢复情况进行综合观察和比较, 分析两组临床手术效果。结果 两组患者在接受手术治疗以后, 均取得一定的治愈效果, 但观察组术后不同时间在TPA与PA上均改善更为显著;另外, 观察组患者的优良率为94.9%, 对照组的优良率为77.0%, 两组患者的优良率差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 定钢板治疗复杂胫骨平台骨折, 手术时间短, 创伤小, 术后恢复快, 安全性高, 具有良好的临床效果。
关键词：普通钢板与锁定钢板,复杂胫骨平台骨折,手术治疗效果
参考文献
[1]刘宇, 王静成, 施晓明, 等.关节镜辅助下微创治疗胫骨平台骨折35例疗效分析[J].实用临床医学杂志, 2011 (1) :3-4.
[2]侯永洋, 庞施义, 赵家宏, 等.胫骨平台骨折术后并发症的临床分析与防治[J].实用骨科杂志, 2010 (4) :21-25.
[3]李钟华, 邬丽云.双切口双钢板与锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的疗效比较[J].中国现代医生, 2010, 48 (22) :21-24.
[4]朱云华, 李玉前, 李宏斌.双钢板法治疗复杂型胫骨平台骨折疗效分析[J].首都医药, 2009, 16 (20) :11-13.
[5]杨成华, 赵立勇, 洪登北.双杆版治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效观察[J].中国实用医药, 2010, 5 (21) :87-90.
[6]顾三军, 李海峰, 孔友谊, 等.小切口微创双侧锁定钢板固定治疗复杂型胫骨平台骨折[C]//2009年全国骨与关节损伤新技术研究会暨第六届股骨头缺血性坏死修复与再造学习班论文汇编.大连:中国骨与关节损伤杂志社, 大连大学附属中山医院, 2009.
[7]李卫平, 王江林, 徐莉莉.胫骨平台骨折术后患者辅助CPM治疗对膝关节功能的影响[J].海南医学, 2013, 24 (6) :812-814.
[8]江鸿.双侧钢板置入内固定治疗复杂胫骨平台骨折效果观察[J].中国卫生产业, 2013, 10 (10) :148.
[9]石晶, 魏戎.关节镜辅助下应用经皮钢板内固定术治疗胫骨平台骨折临床分析[J].中国社区医师:医学专业, 2013 (7) :36.
非锁定钢板 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究所选择的肱骨干骨折患者158例中男83例,女75例,年龄20～65岁,平均38.2岁。骨折均为单侧,其中右侧70例,左侧88例。骨折原因:交通伤100例,摔伤20例,砸伤68例。按AO骨折分类法分类:B型90例(B1型20例、B2型45例、B3型25例),C型68例(C1型30例,C2型19例,C3型19例)。均为新鲜闭合性骨折,术前4例有桡神经损伤症状。受伤至手术时间为5 h～3 d,住院时间平均8.5 d,术后随访时间为0.5～3年。
1.2 手术方法
手术分普通钢板内固定组及锁定钢板内固定组两组。普通钢板组78例,均取前外侧直切口,于肱二头肌外侧缘进入,经肱肌纵行剖开,显露肱骨中段,将钢板置于肱骨的外侧。锁定钢板组80例均采用上臂前外侧双切口,行有限切开、间接复位。近侧切口位于肩峰前缘下方,纵向切开三角肌远端,远侧切口取肱二头肌外侧缘,找到肱二头肌与肱肌间隙,将肱二头肌牵向内侧,显露肱肌前面,纵行劈开肱肌,再肱肌下面紧贴肱骨前方潜行分离,建立肌肉下、骨膜上隧道,同样在三角肌下面建立隧道与远端会师,大部分应用间接复位技术整复肱骨骨折并行临时维持复位。将钢板向前适当扭转塑形,利用顺行插入接骨板技术将LCP钢板植入,使之远端置于肱骨远端偏前面,在插入LCP钢板后,分别于近端和远端用一枚加压螺钉临时固定,同时可起到间接复位的作用,经C形臂X线机透视证实骨折端复位良好后,用锁定固定。
1.3 术后处理
术后以三角巾悬吊患肢。术前lh应用抗生素,术后继续静脉滴注抗生素7d预防感染。上臂局部冰敷,早期活动手指及腕关节。2周后行患肢肩、肘关节功能锻炼,注意每天须行肩肘关节功能锻炼至少2次,但不能持物负重。
2 结果
利用统计学卡方检验,将骨折8个月内愈合视为一种情况,除此以外的均为其他情况(骨折愈合时间超过8个月和内固定物失效等),见表1。
注:锁定钢板总有效率明显高于普通钢板,差异有统计学意义,*P<0.01
3 讨论
3.1 肱骨干骨折手术虽均为钢板固定,但固定理念及固定技术却不同。
普通加压钢板(如DCP或LC-DCP)通过在钢板上偏心利用螺钉或使用结合起来的加压装置沿着骨骼的长轴对骨折处进行加压。这种情况仅对简单的横断骨折或短斜行骨折起作用,然而当一块笔直的钢板置于笔直的骨骼上时,会在钢板下方的皮质产生压力,而在对侧皮质产生轻微的张力,这种情况是不稳定的,如对钢板进行预弯,使之在骨折部位钢板与骨骼之间存在间隙,可以在两侧皮质均产生加压作用的稳定固定,钢板置于张力侧从而发挥张力带的作用。此时当骨骼受到负荷时,钢板可将张力转化为对侧皮质的压力,从而达到绝对稳定[3],形成骨折处一期愈合。然而,LCP锁定钢板采用的是MIPPO技术,即在骨折线近远两侧各作小切口,为有效保护骨折区软组织及其血供,尽量不直接暴露骨折区,更不剥离骨折处骨膜,在C臂X线机监视下间接复位,于两切口间所做的肌肉下隧道插入接骨板,分别于两切口处直视下拧入螺丝钉,完成接骨板的固定[5],它与LC-DCP相似,但有结合孔,光滑的动力加压单位允许拧入传统螺钉,使钢板具有DCP或LC-DCP的作用,带螺纹部分的结合孔在拧入锁定螺钉后,钢板与螺钉达到机械结合。对于粉碎性骨折,LCP可以作为标准的桥接钢板使用,即全部螺钉孔均使用锁定螺钉,此时钢板对骨骼皮质无加压作用,其原理相当于内固定支架,此时钢板提供相对稳定的固定,即弹性固定[6]。
3.2 骨折不愈合和内固定物失效仍是此两种固定技术都面对的实际问题。
显然LCP骨折不愈合的几率和内固定失效的比率较普通钢板均明显降低,究其原因可能包括以下几个方面:(1)骨质处原发伤导致的软组织损伤严重,加之在行普通钢板固定时,手术剥离软组织及显露骨折处骨膜范围广泛。手术本身进一步增加软组织损伤,骨膜的剥离使本来就已经缺血的骨折端失去了更多的血运,有如雪上加霜,因此,在使用DCP或LC-DCP时应尽量减少不必要的显露,除骨折端2～3 mm范围,其它部分只要推开手术需要的即可,想各种办法,在手术安全的情况下尽量保护骨膜,减少软组织的损伤,尽最大可能不完全游离粉碎性骨折块,从而保留一定的血供[7]。(2)选择普通钢板固定时钢板长度偏短,未能达到钢板长度与骨折部骨干直径之比,使内固定范围不足,钢板应有足够长度,两端螺钉固定至少包括6层正常皮质,以获得足够的固定强度[8]。(3)内固定器械使用不恰当或器械本身不配套。螺钉与钻头的不配套,钻头过大易导致螺钉松动、滑脱,或者钻孔后未经丝锥攻丝的骨孔,在螺钉拧人时易破坏钉道周围的骨质,导致术后骨坏死或骨吸收的发生[9],从而退钉,导致内固定失效;采用DCP钢板时未用导钻、拉力螺钉,或应用拉力螺钉技术时,钻滑动孔时方法不正确,可使内固定的作用明显降低甚至失效;或者螺钉打入骨折线处,在未起到固定作用的同时,也起到阻碍骨折愈合的作用,或者反复更换螺钉,使原有的钉孔逐渐变大,或者螺钉过短,未能穿透对侧骨皮质,这样都大大降低了其原有的骨把持力,极易造成拔钉,内固定失效。(4)高能量损伤所致的粉碎性骨折有骨质缺损而未行必要的植骨时,同样可能会导致骨折不愈合。因此,对于高能量所致的严重粉碎性骨折,在妥善、可靠内固定的基础上,建议同时尽可能行一期植骨[10],以促进骨折愈合。(5)DCP或LC-DCP塑形欠佳时,复位或加压固定后钢板与肱骨间仍留有缝隙[11],钢板无法完全通过其与骨质或与螺钉的摩擦力起到预想的稳定固定,从而达不到骨折处的一期愈合,这样在骨折愈合和钢板疲劳的赛跑中,极容易造成钢板疲劳性弯曲或折断,从而导致内固定失效。但是,在临床观察中LCP钢板固定的肱骨干骨折同样有不愈合和内固定失效的现象存在,存在必有原因,分析可能的原因如下:(1)植入锁定螺钉时因未用套筒,导致锁定螺钉未能正确锁定,随后松动退出,失去固定作用;(2)术者未能正确理解其理念,未能做到长钢板,少螺钉,高跨度,违反了LCP钢板使用原则;(3)固定时外侧皮质对位良好,而内侧皮质没有足够的支撑,从而长期的处于巨大的应力状态下,易导致LCP钢板在螺钉孔处的断裂;(4)在已置入部分锁定螺钉的状态下,再通过普通螺钉使钢板与骨面强行靠拢,会使该普通螺钉与邻近的锁定螺钉之间产生持续的异常应力,最终导致钢板疲劳性断裂。
总之,笔者认为,只要正确掌握MIPPO技术,正确的理解其理念,使用得当,不违反原则,锁定钢板较既往的普通钢板治疗肱骨干骨折有明显的优势,具体分析如下:(1)保留了普通钢板(如DCP或LC-DCP)优点。使用锁定钢板的同时可以使用普通加压螺钉。(2)克服了普通钢板的缺点,正所谓“内固定支架”,使钢板与骨质之间有一定的距离,最大限度减少骨膜破坏,最大可能的保护骨折端的血供,且在临床上我们发现,在取出LCP钢板的患者中往往可发现在钢板下方有骨痂形成,克服了DCP或LC-DCP的应力遮挡导致的局部的骨质疏松,降低了拆除内固定后再骨折的风险。(3)锁定螺钉具有非常好的骨把持力:普通加压钢板是利用摩擦力来实现骨折端固定作用的,稳定性依赖骨本身的质地。然而当骨质条件差时(如骨质疏松患者),普通螺钉把持力显然不足,易造成螺钉松动或拔钉,而由于锁定钢板的螺钉与钢板上螺纹的是锚合在一起的,从而使钢板、螺钉、骨折块成为一个整体,发挥LCP的内固定支架作用,增加骨折处整体的稳定性,达到弹性固定,便于患者患肢早期进行功能锻炼。(4)钢板塑形要求较普通钢板低。后者要求精确塑形,从而达到理想加压稳定固定,而锁定钢板不需要精确塑形,使用间接复位方法(骨质复位程度往往不如DCP或LC-DCP复位精确)。但在进行LCP内固定时,术者遵循MIPPO技术同时要十分熟悉桡神经的解剖位置,避免造成其医源性损伤。而且锁定钢板在应用时也有其与普通钢板使用时明显的不同之处,我们具体体会是:其钢板跨度应足够长,复杂骨折长度的约2～3倍以上;置入的螺钉应避免过密,避免造成应力集中,造成钢板断裂;其螺钉与螺钉孔的比值,复杂骨折约小于等于0.5～0.4,且在桥接固定时,骨折周围应留出3～4个螺钉孔,以获得最大的应力分散区,当固定骨质疏松骨折作为内固定支架式时,可在螺孔之间轻度弯曲,改变各螺钉方向避免一致,提高抗拔出力。
综上所述,针对治疗复杂的肱骨干骨折,应用锁定钢板内固定治疗疗效显著,值得临床推广。
摘要：目的 比较肱骨干骨折锁定钢板与普通钢板的治疗效果。方法 选取肱骨干骨折患者158例,分锁定钢板组及普通钢板组行手术治疗,观察患者的骨折愈合情况。结果 锁定钢板组愈合率明显高于普通钢板组。结论 在治疗肱骨干(除简单骨折外)锁定钢板组治疗效果优于普通钢板组。
锁定加压钢板治疗肱骨干粉碎骨折 篇5
1 临床资料
1.1 一般资料
本组37 例, 男24 例, 女13 例;年龄16～67 岁, 平均年龄为43 岁。左侧18 例, 右侧19 例。致伤原因:车祸伤21 例, 摔伤14 例, 砸伤2 例。骨折分型:B1型15 例, B2型10 例, C1型7 例, C3型5 例。其中6 例为开放性骨折 (GustiloⅠ型4 例, GustiloⅡ型2 例) , 11 例同时合并其他部位骨折 (同侧股骨骨折2 例, 同侧胫骨骨折3 例, 同侧尺桡骨骨折3 例, 同侧桡骨远端骨折2 例, 颅骨骨折1 例) 。所有病例术前均无桡神经损伤, 手术时间为受伤后平均7.3 d (5～10 d) 。
1.2 手术方法
患者仰卧, 采用臂丛神经阻滞麻醉, 先行手法间接复位。手法复位困难者采用有限切开复位, 切口长度以能暴露骨折块的远近端为度, 游离并保护桡神经。复位时尽量不游离骨块, 将较大骨块用克氏针临时固定或用螺钉固定于主骨上, 将碎骨块大体复位。透视确认复位满意后, 于肩峰前下5 cm处作长约6 cm的纵向切口, 沿三角肌、头静脉外侧、肱二头肌内侧分离至骨膜外, 于钢板远端大致位置作长约5 cm的切口向近侧延伸, 识别前臂外侧皮神经及肌皮神经并加以保护后, 将肱肌远端1/3纵向劈开显露肱骨, 在两切口间用骨膜剥离器于肱肌下做一骨膜外隧道, 将合适长度LCP插入该骨膜外隧道。透视确认LCP位于肱骨前方后, 将其通过两根细的克氏针临时固定, 然后在导向装置引导下固定锁定螺钉。所有固定完成后经透视确认骨折复位和LCP位置满意后, 闭合切口, 常规留置引流。
1.3 术后处理
所有患者均未使用石膏托外固定, 在患者全身情况允许后尽早进行肩肘关节功能锻炼。术后2、6、12、16周常规随访进行摄片及临床体检, 根据X线及临床体检判定骨折愈合时间, 末次随访根据Neer评分系统[1]及Jupiter[2]肘关节评分系统评价肩肘关节功能。
2 结果
所有患者获得平均17.3个月 (12～26个月) 的随访。37 例患者骨折全部愈合, 骨折愈合时间平均10.2周 (9～15周) 。末次随访根据Neer评分系统评价术后肩关节功能, 优21 例, 良13 例, 可3 例, 优良率达91.89%;根据Jupiter肘关节评分系统评价肘关节功能, 优18 例, 良15 例, 可4 例, 优良率达89.19%。所有患者患肢力线均良好, 无畸形愈合及内固定物失效或断裂。3 例术后出现一过性桡神经麻痹, 3个月后症状完全消退。
3 讨论
肱骨干粉碎骨折治疗方法的选择一直存在争议, 随着骨折粉碎程度的增加, 预后越差。由于解剖、生物力学及技术上的原因, 髓内钉技术至今未普遍应用于肱骨干骨折的治疗。文献报道髓内钉治疗肱骨干粉碎骨折的临床结果有很大差异, 骨不连、畸形愈合、锁钉所致的桡神经麻痹及肩肘关节功能障碍等并发症发生率仍较高[3]。传统的DCP和LC-DCP在治疗粉碎骨折时, 由于螺钉把持力较差, 容易出现固定不牢或失效。近年来, 随着骨科内固定器材的不断改进, 骨折内固定观念也逐渐发生改变, 在微创原则基础上发展起来的生物学固定技术逐渐在肱骨干粉碎性骨折中得到应用。锁定钢板的设计完全遵循了生物学内固定的原则, 通过间接方法实现骨折复位, 将钢板通过肌下隧道插入, 桥接固定骨折端, 可以避免大面积的软组织切开及骨膜剥离, 有效地保护了骨折端血供, 即使是骨折粉碎严重的患者同样固定可靠, 这对于骨折愈合非常重要[4]。LCP作为一个内支架, 可以保持骨与钢板间存在一定的间隙, 因而保护了骨折愈合的生物学环境, 这使得LCP更适合于肱骨干粉碎骨折的治疗[5]。在本组研究中, 由于LCP提供了可靠的固定, 所有患者未发生畸形愈合, 均获得骨性愈合, 无继发移位及植入物相关并发症发生, 取得了满意疗效。
在手术操作中由于LCP复位作用有限, 因此骨折的间接复位最好在钢板插入前完成。我们的经验是先行手法间接复位, 手法复位困难者采用有限切开复位, 游离并保护桡神经, 复位时尽量不游离骨块。B型骨折用克氏针临时固定骨块与两端主骨, C型骨折先将较大骨块用克氏针临时固定于两端主骨上, 将碎骨块大体复位, 然后再插入LCP。虽然进行了成功的手术治疗, 但术后肩、肘关节的活动仍将受到一定影响[6]。因此对肱骨干粉碎骨折的治疗, 在强调稳定固定的同时还应尽早指导患者对邻近关节进行功能锻炼。虽然本组研究表明, LCP是治疗肱骨干粉碎骨折较为理想的内固定物, 但由于我们使用这种方法时间不长, 病例数有限, 远期疗效有待进一步随访观察。
参考文献
[1]Neer CS.Displaced proximal humeral fracture.I Classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1970, 52 (6) :1077-1089.
[2]Jupiter JB, Neff U, Holzach P, et al.Intercondylar fracture of the humerus:an operative approach[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1985, 67 (2) :226-239.
[3]匡勇, 侯春林.交锁髓内钉在治疗肱骨干骨折中对肩关节功能的影响[J].骨与关节损伤杂志, 2000, 15 (2) :102-103.
[4]罗从风, 姜锐, 胡承方, 等.锁定加压钢板微创固定治疗肱骨干骨折的初步报告[J].中华创伤骨科杂志, 2006, 8 (11) :1005-1009.
[5]Ring D, Kloen P, Kadzielski J, et a1.Locking com-pression plates for osteoporotic nonunions of the dia-physeal humerus[J].Clin Orthop Relat Res, 2004, (425) :50.
非锁定钢板 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组56例病例, 男33例, 女23例;年龄在18岁～72岁之间, 平均年龄39岁;受伤原因:行走时不慎摔伤8例, 骑自行车摔伤12例, 交通事故伤28例, 高处坠落伤8例。其中12例有不同程度的半月板损伤, 6例有内侧或外侧副韧带损伤, 5例有前交叉韧带损伤。按Schatzker分类, 其中Ⅰ型:外侧平台劈裂骨折, 无关节面塌陷, 5例;Ⅱ型:外侧平台劈裂骨折, 伴有关节面的塌陷, 10例;Ⅲ型:单纯的外侧平台塌陷, 12例;Ⅳ型:内侧平台骨折, 10例;Ⅴ型:双髁骨折, 伴有不同程度的关节面塌陷及移位, 10例;Ⅵ型:双髁骨折合并干骺端的骨折, 9例。其中开放骨折6例, 术中取髂骨植骨36例。手术时间最早为伤后第2天, 最迟为伤后2周。随访时间6个月～18个月, 平均16个月。
1.2 治疗方法
术前常规检查, 治疗伴发疾病。对于开放骨折均在6 h内行急诊清创缝合, 视伤口恢复情况Ⅱ期治疗骨折。对于中度及重度移位的胫骨平台骨折, 均行跟骨牵引, 牵引重量6～8 kg, 牵引时间1周左右, 依靠牵引力使膝关节韧带及关节紧张, 间接牵拉整复部分骨折移位, 以减少手术时骨折复位的难度。手术采用硬膜外麻醉或腰麻, 取仰卧位, 在气囊止血带控制下手术, 术中均未输血。根据骨折累及内髁或外髁的情况, 相应地采用内侧或外侧纵切口, 对于双髁骨折, 采用前正中切口。为避免术后皮瓣的血运差, 发生坏死, 术中尽量减少对皮下组织的剥离;术中尽可能地保护半月板, 对塌陷骨折、劈裂骨折、双髁骨折, 在半月板下方分离, 以暴露关节面。术中C形臂X线机透视下观察骨折复位及固定情况, 手术时首先重建平台并用复位钳或克氏针临时固定, 如平台下骨缺损较多, 则取髂骨植骨, 植骨要有适当的压力, 量足够, 尽量使关节面平齐或略高于正常。这样术后功能锻炼可代偿一部分, 不至于使平台骨折再次塌陷, 还可促进骨折愈合及防止畸形, 维持关节面复位及复位的稳定。然后用克氏针将平台与骨干固定, 最后选用合适长度的锁定钢板固定, 近关节面部为防止平台面下陷, 有时加用空心螺钉固定。术中尽量保留及修复半月板, 对同时有侧副韧带及前后交叉韧带损伤的, 尽量在平台骨折复位固定后进行修补。术中对有交叉韧带止点骨折者可用空心钉或者用钢丝固定。
1.3 术后处理及功能锻炼
术后患肢抬高, 膝关节制动, 常规消肿、活血化瘀、促进骨折愈合对症治疗, 预防感染抗生素使用3 d～5 d。术后第2天开始进行肌肉主动收缩, 术后1周起开始进行膝关节被动活动, 功能锻炼, 对合并韧带损伤者, 术后3周开始进行膝关节被动活动。术后定期复查X线片, 根据骨折端骨痂形成情况, 逐渐开始负重功能锻炼。
1.4 疗效评定标准
根据Merchant评分标准进行膝关节功能评定, 按功能、疼痛程度、活动范围及复位情况等4个项目进行综合评分。优:骨折解剖复位, 力线良好, 膝关节可伸至15°, 屈至130°, 无疼痛, 无行走障碍;良:骨折解剖复位, 膝关节可伸至30°, 屈至120°, 偶有疼痛, 轻度行走障碍;可:骨折欠解剖复位, 力线尚好, 膝关节可伸至40°, 屈至90°～119°, 活动时疼痛, 中度行走障碍;差:骨折复位差, 膝关节可伸至40°, 屈<90°, 经常疼痛, 严重行走障碍。
2 结果
本组56例患者按Merchant评分标准, 优36例 (64.3%) , 良12例 (21.4%) , 可7例 (12.5%) , 差1例 (1.8%) , 优良率为85.7%。其中1例疗效较差的病例为SchatzkerⅥ型, 骨折粉碎严重, 并发骨筋膜室综合征, 行切开减压术, Ⅱ期创面闭合植皮术。伤口愈合后行切开复位内固定术, 术后发生感染, 多次扩创, 伤口置管冲洗, 骨折端建立一定连接后, 去除内固定, 改为石膏外固定, 后期关节僵直。
3 讨论
膝关节是下肢三大负重关节之一, 胫骨平台骨折影响膝关节的功能和稳定性。胫骨平台骨折占全身所有骨折的1%、老年骨折的8%, 其中外侧平台骨折多见, 占55%～70%, 单纯内侧平台骨折占10%～23%[2]。胫骨平台骨折治疗的原则是获得一个稳定、对线和运动良好、无痛的膝关节, 而且最大限度地减少创伤后骨关节炎的发生。而胫骨平台骨折理想的治疗效果, 应当是关节面达到解剖复位、坚强内固定、塌陷骨折复位后的植骨和早期开始不负重功能锻炼[3]。治疗胫骨平台骨折采用切开复位锁定钢板内固定的方法既符合关节内骨折的治疗要求, 而且还能同时处理关节内的其他损伤。胫骨平台骨折时平台表面发生塌陷, 导致单位面积上所承受的压力不均匀, 磨损软骨再生修复代偿不完善, 容易产生创伤性关节炎。多数学者同意关节面塌陷超过10 mm即有手术垫高和恢复关节外型轮廓的指征, Bennett等将关节面塌陷或位移大于5 mm或轴向不稳定大于5°作为手术治疗的指征[4]。
本组56例病例治疗体会如下: (1) 准确地把握手术时机对胫骨平台骨折愈合很重要, 对软组织损伤严重的胫骨平台骨折采用早期手术, 术后易发生皮肤坏死、深部感染、骨筋膜室综合征。低能量损伤引起的胫骨平台骨折, 软组织条件允许, 可尽量在7 d内手术内固定;对于高能量损伤所致的胫骨平台骨折, 软组织损伤严重, 建议先行骨牵引, 当软组织修复后, 再进行手术。 (2) 锁定钢板的复位作用小, 手术时一定要达到良好的复位, 要求恢复胫骨干与平台之间正确的角度关系, 对于关节面压缩塌陷的一定要撬拨复位, 达到胫骨关节面的平整或略高于正常, 台阶不能超过2 mm。 (3) 如果同时合并有侧副韧带损伤及前后交叉韧带损伤者最好在术中一并修补, 尽可能地恢复其正常的解剖结构, 为术后膝关节早期功能锻炼创造良好的条件。 (4) 由于复位后撬起的骨块不能抵抗拉力螺钉的拉力, 固定时螺钉拧得过紧, 可造成已复位的关节面再次出现移位, 所以复位后螺钉固定时力度要适中。 (5) 胫骨平台下的缺损要植骨。由于胫骨平台下的松质骨在暴力作用下压缩而造成骨缺损, 所以需要靠植骨来实现骨的重建, 主要是依靠填充骨缺损来恢复塌陷的关节面并提供骨性支撑。植骨要确实, 量足够, 充分的植骨及锁定螺钉的支撑作用可以维持关节面复位及复位的稳定, 能够使关节面复位后再塌陷的现象得到有效的控制;如果植骨不充分, 不但影响关节面的复位, 即使勉强复位, 也容易在骨折愈合过程中发生骨吸收而导致关节面骨块再次移位, 导致骨折愈合延缓, 影响关节功能锻炼。所以有效的植骨支撑是膝关节功能恢复的重要因素。自体髂骨植骨取骨方便, 无排异性, 是最常用的植骨方法。 (6) 骨折内固定要尽可能牢固。牢固的内固定是骨折愈合的基础, 可以保证骨折稳定及顺利愈合, 并能早期开始膝关节功能锻炼, 减少关节僵直的发生。骨折内固定时首选锁定钢板固定, 锁定钢板螺丝孔内的螺纹与螺丝钉尾部的螺纹形成一个整体, 这样有别于普通钢板螺丝钉与钢板相对独立, 避免沿骨的纵向压力容易造成螺丝钉与钢板再次移位的缺点, 对于复杂的胫骨平台骨折起到有效的支撑和保护作用。同时锁定钢板的成角稳定性, 最大限度地保护了骨膜和骨的血运, 为胫骨平台骨折的早期愈合创造了条件。有些移位较大、复位后维持较困难的平台骨折可配合空心螺钉固定。 (7) 术中尽可能地保留并修复损伤的半月板, 对于有些严重损伤的半月板予以切除[5]。 (8) 注意防治并发症的发生。感染、骨折不愈合、畸形愈合、骨筋膜室综合征、膝关节僵直、膝关节对线不良、创伤性关节炎为最常见的并发症, 其中以膝关节僵直最为多见。
锁定钢板固定不依靠骨摩擦力来实现连接, 而是依靠钢板自身的交锁结构来实现, 遵循外固定的生物学原则, 放置时钢板与骨表面之间可以留有一定的间隙, 能够极大地改善血运和骨膜的生长和恢复, 是符合生物力学观点的内固定器材, 能够提供持续、稳固的固定。而且锁定钢板的解剖型设计, 无需预弯钢板, 安放比较方便, 创伤小, 并发症较少。缺点是复位作用小, 价格较高。总之, 锁定钢板内固定结合植骨治疗胫骨平台骨折可为骨折端提供持续、稳固的固定, 骨折愈合良好, 并发症少, 临床效果良好。
摘要：目的 探讨锁定钢板内固定结合植骨治疗胫骨平台骨折的疗效与并发症。方法 56例胫骨平台骨折病例均采用胫骨近端锁定钢板内固定, 其中36例取髂骨植骨。结果 术后随访6个月18个月, 其中7例关节面轻度塌陷, 行走疼痛;1例术后发生感染, 伤口不愈合, 经多次扩创, 去除内固定, 改为外固定, 经过长期换药后伤口愈合, 未出现其他影响关节功能的并发症。结论 锁定钢板固定不依靠骨摩擦力来实现连接, 而是依靠钢板自身的交锁结构来实现, 遵循外固定的生物学原则。放置时钢板与骨表面之间留有一定的间隙, 能够极大地改善血运和骨膜的生长和恢复, 能够提供持续、稳固的固定, 是符合生物力学观点的内固定器材。胫骨近端锁定钢板结合髂骨植骨治疗胫骨平台骨折临床疗效满意, 骨折愈合良好, 并发症少。
关键词：胫骨平台骨折,锁定钢板,内固定,植骨
参考文献
[1]荣国威, 王成武.骨折[M].北京:人民卫生出版社, 2004:1019.
[2]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社, 2012:1008.
[3]黄俊武, 李彬, 郭晓山, 等.36例胫骨平台骨折的微创治疗[J].中华创伤杂志, 2006, 22 (6) :417-419.
[4]卢世璧.坎贝尔骨科手术学[M].第9版.济南:山东科学技术出版社, 1995:2052.
锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年9月至2011年9月我院收治37例老年股骨转子间骨折患者, 其中男16例, 女21例, 年龄63~99岁, 平均年龄77.3岁;骨折按股骨转子间骨折的Jensen-Evans分型[3,4,5]:Ⅰ型:2骨折片段, 骨折无移位。Ⅱ型:2骨折片段, 骨折有移位。Ⅲ型:3骨折片段, 因为移位的大粗隆片段而缺乏后外侧支持。Ⅳ型:3骨折片段, 由于小粗隆或股骨矩骨折缺乏内侧支持。Ⅴ型:3骨折片段, 缺乏内侧和外侧的支持, 为Ⅲ型和Ⅳ型的结合。本组中Ⅰ型9例, Ⅱ型13例, Ⅲ型10例, Ⅳ型3例, Ⅴ型2例, 均为闭合骨折。损伤原因:摔倒31例, 车祸伤5例;合并高血压、冠心病、糖尿病、脑血栓后遗症、肾肝功能轻度损害等17例。10例同时合并两种或两种以上疾病, 骨折后至手术的时间为8h~8d, 平均4.3d。
1.2 方法
对入院患者, 行老年股骨转子间骨折术前风险评估 (评分项目包括年龄、营养状态、肝功能、肾功能、空腹血糖和血压、心电图和X线胸片、水电解质平衡情况、动脉血气分析、屏气试验、伤前活动状态) [6]等10项, 评分在70分以上无明显手术禁忌证均急诊或次日手术治疗, 对病情不稳定、有内科疾病或有明显手术禁忌证的评分少于70分者, 则给予调整择期手术治疗。术前半小时应用抗生素一次预防感染发生, 手术方式显露股骨转子间及股骨上端, 潜行显露股骨颈前侧, 确认骨折复位良好后, 紧贴股骨颈前侧向股骨头前缘打入一克氏针, 以标明前倾角方向。将解剖型锁定钢板置于大粗隆及股骨上段外侧, 钢板上端的扇型结构可包容部分大转子, 有利于大转子复位及固定。用3枚克氏针经钢板的临时固定孔固定钢板, 因钢板本身为解剖型具有附贴性及一定的前倾。根据股骨颈的长度及骨折情况选择60~80mm左右的松质骨加压锁定螺钉进行经颈固定, 锁定螺固定股骨上段。如合并大、小转子及其周围骨折则予复位后用普通或加压螺钉固定, 置负压引流后逐层关闭切口。
1.3 术后应用抗生素24h预防感染, 处理合并症及并发症。
术后第一天开始股四头肌等长收缩及踝关节屈伸活动练习, 术后3~7d开始在床上行屈髋、屈膝活动。术后4周X线复查, 每1个月复查1次。根据X线复查骨折愈合情况, 逐渐进行恢复性的功能锻炼和负重锻炼, 直至骨折完全愈合后可正常行走。
1.4 疗效评定标准
疗效评定按创伤髋评定标准 (Sander标准) [7], 从疼痛、行走步态、功能、活动、肌肉力量、日常生活及放射学的评价等7个方面进行评分, 得分在55~60分属优, 45~54分属良, 35~44分属差, <35分属失败。
2 结果
37例老年股骨转子间骨折患者, 手术时间为40~95min, 平均55min;术中出血100~400m L, 平均240m L;术后骨折复位良好, 切口均一期愈合, 无1例出现伤口感染。继续随访6~21个月, 平均12个月;骨折愈合时间为3~6个月, 平均5个月。无畸形、断钉、感染及股骨头坏死发生。骨折愈合情况为:优22例, 良14例, 差1例, 失败0例。
3 讨论
老年人发生股骨转子间骨折的概率呈上升趋势。老年患者常伴有骨质疏松、内科疾病而且容易产生众多的并发症, 锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折, 可以早期恢复床上活动, 能防止卧床并发症的发生, 降低病死率。骨折的愈合取决于骨质的密度与强度, 与内植物的选择是否合理;内植物的位置是否恰当有关[8]。随着科学技术的快速发展, 内固定材料的不断更新变化, 锁定钢板在治疗老年股骨转子间骨折方面表现出了很大的优越性, 锁定钢板的设计遵循了生物接骨术 (BO) 原则, 锁定钢板不与骨面接触, 减少了对骨界面的应力作用, 从而保持了骨膜的血运;螺钉与钢板的扣锁形成一种框架结构[9], 因此也得到了广泛的应用。锁定钢板在手术过程中无须精确预弯可减少手术时间, 其稳定性的特点也很大程度上避免了普通钢板对于沿骨的纵向压力容易造成螺丝钉与钢板再次移位的缺点。锁定钢板内固定是治疗老年股骨转子间骨折的理想方法。
摘要：目的 探讨锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效。方法 回顾性分析近年来我院收治的37例老年股骨转子间骨折患者行锁定钢板内固定术的临床资料。结果 骨折愈合时间为3～6个月, 平均5个月, 骨折愈合情况为:优22例, 良14例, 差1例, 失败0例。结论 锁定加压钢板内固定是治疗老年股骨转子间骨折的理想方法。
关键词：锁定钢板,老年,股骨转子间骨折
参考文献
[1]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京:人民军医出版社, 2008:708.
[2]Stern R.Are there advances in the treatment of extracapsular hip frac-tures in the elderly[J].Injury, 2007, 38 (Suppl 3) :77-87.
[3]Evans EM.The treatment of trochanteric fractures of the femur[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1949, 31 (2) :190-193.
[4]Evans EM.Trochanteric fractures:a review of 110 cases treated byh-ailplate fixation[J].J Bone Joint Surg (Br) , 1951, 33 (2) :192-194.
[5]Jensen JS, Tondevold E, Sonne-Holm S.Stable trochanteric fractures, A comparative analysis of four methods of internal fixation[J].ActaOrthop Scand, 1980, 51 (5) :811-816.
[6]Parker MJ, Palmer CR.A new mobility score for predicting mortalityafter hip fracture[J].J Bone Jiont Surg Br, 1993, 75 (5) :797-798.
[7]王亦璁.骨与关节损伤[M].4版.北京:人民卫生出版社, 2006:1229-1230.
[8]George J.Haidukewych.Intertrochanteric Fractures:Ten Tips toImp-rove Results[J].J Bone Joint Surg Am, 2009, 91 (3) :712-719.