解剖型接骨板内固定（共4篇）
解剖型接骨板内固定 篇1
医学界普遍认为锁骨骨折移位明显、锁骨远端1/3骨折以及合并血管神经损伤等患者需手术治疗, 常规锁骨重新复位, 然后用钢板或螺钉等内固定可以促进骨折早期愈合, 便于患者早期看着功能锻炼[1]。笔者对比克氏针内固定与解剖型接骨板内固定治疗锁骨骨折的临床疗效, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为鹤壁煤业集团职工医院鹤山医院骨科2010年1月至2013年1月期间93例锁骨骨折患者, 经X线、CT或MRI检查确诊, 符合《临床骨科学》中锁骨骨折的诊断和分型标准[2], 男58例, 女35例;年龄19~49岁, 平均 (33.5±6.8) 岁;左侧锁骨骨折51例, 右侧锁骨骨折42例;中1/3与外1/3交界处骨折48例, 中1/3处骨折36例, 外1/3处骨折9例;粉碎性骨折65例, 斜形骨折28例;新鲜骨折87例, 陈旧性骨折6例;交通车祸致伤78例, 高处坠落致伤12例, 摔伤3例。按照入院顺序进行编号, 单号47例为克氏针组, 双号46例为接骨板组。2组骨折患者在性别、年龄、骨折部位、骨折类型和致伤原因等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 手术方法
麻醉成功后, 适当垫高患侧肩背部, 沿骨折上缘做横形或弧形切口, 切口长度约7cm左右, 充分暴露骨折端后, 行内固定治疗。克氏针组:局麻成功后, 从远端骨折端逆行穿入近骨折端髓腔, 然后将克氏针尾折弯后剪断埋在皮下。对于斜形骨折和粉碎性骨折患者, 根据需要给予钢丝或丝线辅助捆绑[3]。接骨板组:采用颈丛神经麻醉成功后, 两骨折端用复位钳夹持固定, 粉碎性骨折可先将大骨块用螺丝钉与骨折内外侧断端固定后复位, 小骨块可用丝线贴骨膜缝穿, 根据骨折长度用锁骨解剖型接骨板固定。所有患者固定完成后常规止血, 分层缝合后包扎, 然后成鬼三角巾悬吊3周左右, 根据骨折愈合情况行关节锻炼。
1.3 疗效评价标准
①手术指标:观察手术时间、术中出血量和骨折愈合时间。②疗效评价[4]:术后2~3月内骨愈合和解剖复位良好, 骨折区域无疼痛, 上肢和肩关节活动自如者为优;术后3~4月内骨愈合, 解剖复位达功能位80%, 骨折区域基本无疼痛, 上肢和肩关节活动接近正常人者为良;骨愈合在4~5个月, 复位达解剖位50%~80%, 上肢和肩关节活动受限者为可;术后5个月末显示骨折愈合不良, 骨折端不稳定, 内固定不牢靠, 需再次手术者为差。
1.4 统计学方法
应用SPSS l9.0软件进行统计学处理, 计量资料采用 (±s) 表示, 计数资料采用%表示, 组间比较采用t检验或χ2校验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术指标
接骨板组与克氏针组比较, 手术时间较长、术中出血量较多, 骨折愈合相对较迟, 差异具有显著性统计学意义 (P<0.01) 。两组患者手术指标比较, 见表1。
注:组间比较, △P<0.01
2.2 手术疗效
接骨板组优良率91.30%与克氏针组87.23%比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。两组患者手术疗效比较, 见表2。
注:组间优良率比较, △P>0.05
3 讨论
锁骨是肩胛带与躯干唯一的骨性连接支持结构, 位置表浅且弯曲细长, 周围血运丰富, 多为间接暴力发生骨折, 其骨折发生率占全身骨折的10%左右, 尤以中段骨折最为常见[5]。多数学者认为保守治疗可导致锁骨畸形且大量骨痂形成, 骨不连可能影响术后肩关节功能恢复, 对锁骨骨折移位明显、锁骨远端1/3骨折以及合并血管神经损伤等患者需手术治疗。
随着内固定器械的更新换代和技术的不断提高, 克氏针、张力带钢丝、髓内钉和钢板螺钉等内固定的报道较多[6], 笔者根据医院条件长使用克氏针和解剖型钢板治疗锁骨骨折。克氏针在锁骨内固定应用广泛, 单根或多根, 顺行或逆行固定, 具有操作简单、切口较小、骨膜损伤小和术后瘢痕小等优势, 且低廉、无特殊内固定材料等特点被广大患者所接受[7], 但临床固定不稳定, 克氏针固定不当极易游走而损伤周边脏器, 且临床有针道感染和皮肤刺激等报道[8]。因此, 术中应选择合适的克氏针, 穿入内侧骨皮质不宜过深以免伤及脏器, 针尾折弯剪断在深筋膜下可防止内外滑动, 捆绑钢丝前可在骨皮质位置做浅槽防止钢丝捆绑固定不稳, 从而促进骨折早期愈合。锁骨解剖型钢板与骨面贴附理想, 抗弯曲和旋转能力强, 充分运用钢板轴向支撑可达内固定理想效果, 且无需外固定, 利于切口早期愈合[9]。但锁骨解剖型钢板的切口大, 大范围剥离骨膜不利于骨折的早期愈合, 临床多有骨不连、断板和折钉等报到, 甚至有内固定后再骨折的风险[10,11]。因此, 对钢板稍微塑形可提高解剖复位成功率, 适宜的钢板长度配合保持螺钉达二层皮质可防止内固定螺钉松动, 尽量减少骨膜剥离在促进骨折早期愈合具有非常重要的作用。同时, 术中注意保护锁骨后神经和胸膜。本研究显示接骨板组优良率91.30%与克氏针组87.23%比较无统计学意义, 但接骨板组与克氏针组比较, 手术时间较长、术中出血量较多, 骨折愈合相对较迟, 表明两种内固定治疗锁骨骨折手术疗效相当, 但克氏针组手术指标优于接骨板组。
综上所述, 克氏针内固定与解剖型接骨板内固定治疗锁骨骨折各具优势, 粉碎性骨折和老年骨折患者宜采用解剖钢板内固定, 而中段单纯性骨折宜克氏针内固定, 尤其是对术后瘢痕要求较高者可采用克氏针小切口固定。本研究研究样本较少, 且随访时间较短可能对疗效对比有一定影响, 尚需对内固定方式和远期疗效继续研究和探讨。
摘要：目的 对比克氏针内固定与解剖型接骨板内固定治疗锁骨骨折的临床疗效。方法 按照入院顺序将93例锁骨骨折患者进行编号, 单号47例为克氏针组, 行克氏针内固定治疗;双号46例为接骨板组, 行解剖型接骨板内固定治疗, 对比两组内固定手术时间、术中出血量、骨折愈合时间和愈合优良率。结果 接骨板组与克氏针组比较, 手术时间较长、术中出血量较多, 骨折愈合相对较迟, P<0.01;接骨板组优良率91.30%与克氏针组87.23%比较, P>0.05。结论 克氏针内固定与解剖型接骨板内固定治疗锁骨骨折各具优势, 粉碎性骨折和老年骨折患者宜采用解剖钢板内固定, 而中段单纯性骨折宜克氏针内固定, 尤其是对术后瘢痕要求较高者可采用克氏针小切口固定。
关键词：克氏针内固定,解剖型接骨板内固定,锁骨骨折
解剖型接骨板内固定 篇2
关键词：股骨粗隆间骨折,内固定,DHS,锁定接骨板
2005年10月～2009年10月,我科手术治疗股骨粗隆间骨折65例。根据病人的情况,分别采取股骨粗隆间骨折解剖型锁定接骨板和DHS内固定方法治疗,取得满意的治疗效果。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组65例,男34例,女31例,年龄47～89岁,平均73.5岁;摔伤42例,车祸23例。根据AO分型,A1型11例,A2型46例,A3型8例,均为新鲜骨折。并发症:高血压28例,糖尿病11例,冠心病9例,脑血管病5例,肺部感染9例,上消化道溃疡2例。DHS治疗35例,解剖型锁定接骨板治疗30例。
1.2方法
1.2.1围手术期处理术前常规行患肢皮肤牵引,完善术前检查,积极治疗内科疾病以及相关病发症,前常规使用抗生素4～7天,伤口常规引流,并记录引流量,术后常规抗血拴治疗术后1～3天坐起,指导锻炼,出院后定期门诊复查,直至骨折愈合。
1.2.2手术方法手术采用腰麻或连续硬膜外麻醉,患者仰卧于骨科牵引手术床上,膑骨于地面平行,手术在C型臂X线透视下进行,先闭合复位,复位正侧位透视满意再开始手术。
1.2.2.1股骨近端解剖型锁定接骨板组:做髋外侧直切口,显露股骨大粗隆及股骨近端,接骨板置于股骨近端正外侧偏后,使其与股骨近端相贴合,透视下通过接骨板近端3个锁孔打入3枚导针,调整3枚导针,使其位于股骨颈中心偏下位置,一般先打远端导针,再打近端导针,后打后方导针,以便进行调整,缩短手术时间,然后依具体情况决定股骨头颈内固定完全使用锁定钉还是加入拉力钉固定,然后将接骨板固定于骨干。
1.2.2.2 DHS组:做髋外侧直切口,导针进针点选在股骨大粗隆顶点下方2cm偏后位置,注意前倾角和颈干角,导针与股骨颈长轴平行,在股骨颈中位置透视正位偏下、侧位居中,针的顶点位于股骨头下方0.5～1cm处,在导针导引透视下用T型钻钻孔,攻丝,量好度,导入DHS钉板,使接骨板位于股骨正外侧,松牵引对骨折加压、固定。
2结果
64例获随访,死亡1例,随访时间6个月～3年,平均9.5个月。骨折均获得愈合,平均愈合时间4.6个月,未发现股骨头坏死及钉板断裂,两组各有1例内固定在头颈内移位,发生髋内翻,畸形愈合,功能障碍,其余病人骨折愈合良好,功能愈合良好。
3讨论
股骨粗隆间骨折多发生于老年人,如果仅考虑骨折的愈合,保守治疗即可奏效,但由于保守治疗合并症较多,如褥疮、尿道感染、关节挛缩、肺炎及血栓等。因此,近年来一致认为,如果患者伤前能活动,股骨粗隆间骨折的治疗原则是坚强内固定及病人术后早期肢体活动。保守治疗只适用于不能耐受麻醉及手术的患者。由于近年来手术技术的提高,内固定材料的不断发展,手术合并症的发生大大减少。手术治疗股骨粗隆间骨折己成为首选方法[1]。
3.1两种内固定优缺点
3.1.1股骨近端锁定接骨板组:对于骨折累积股骨大粗隆、严重的粉碎的粗隆骨折,反粗隆间骨折和骨折线位于近钉处者,股骨近端锁定接骨板系统像内固定架一样,由于近端3个钉呈三角形,可提供三维稳定,能有效克服骨折出现的不稳定。接骨板根据股骨近端的形状设计,骨折复位后能很好地与骨面贴合,为粉碎骨折提供方便的复位和固定,接骨板不用必须与骨皮质紧密接触,彼此存在的间隙有效保护了连在骨片上的软组织,减少了剥离、减少了对骨折血运的破坏、减少了出血,为骨折愈合创造了有利条件,接骨板近端锁定螺钉孔呈三角形排列,具有良好的防旋和抗剪切能力,避免了髋内翻畸形发生,近端3枚螺钉的锁定作用,增强了对股骨头颈的抓持能力,尤其适用于骨质疏松者[2]。但是由于股骨近端锁定接骨板为多钉固定系统,3枚头钉需多次定位,增加了放射暴露的次数,手术时间有所延长,而限制了此方法的使用[3]。
3.1.2 DHS钉板系统:固定钉能在套筒内滑动,当骨折有动时,钉可在套筒内滑动缩短,方便骨折端紧密接触,紧密嵌插,有利于骨折愈合,单钉定位透视次数少,减少放射线暴露,手术时间短。缺点:手术伤口暴露大,创伤较重,手术中失血较多,单钉固定不能很好地控制近端骨块的旋转,且不适合反粗隆间骨折及粗隆下粉碎骨折的固定,不适用于严重骨质疏松者[4]。
3.2手术治疗体会
术前良好的复位是手术成功的先决条件,应尽量做到复位后正侧位X线透视均满意,以降低骨折端间的旋转不稳定及剪切力,同时也利于导针定位的准确性,可以增加内固定的稳定性,同时也可避免螺钉切出股骨头。调整好头颈内固定螺钉的位置,防止头颈内螺钉移动或切出,减少医院性因素造成的不良后果,提高手术治疗的成功率。
小粗隆骨折的处理:尽可能将小粗隆骨折复位,应用螺钉或钢丝固定,使骨折的内侧获得支撑,利于骨折的愈合,减少髋内翻发生的可能。股骨大粗隆处骨折块的处理:前后劈裂的骨块尽量使用螺钉固定,可以增加整体固定的强度,有利于骨折的愈合,有利于早期活动。
DHS适用于A1、A2、A22型骨折,股骨近端锁定接骨板适用于A2.2、A2.3及A3型骨折;严重骨质疏松或骨折碎难以复位固定者可考虑行骨水泥型半髋置换。适当的手术治疗方案才可以达到良好的治疗目的。
参考文献
[1]程德根,蒙列耀,谭毅贤.解剖型钢板和DHS治疗股骨粗隆间骨折的对比研究.中国骨与关节损伤杂志,2009;24(3):250-251
[2]徐红立,王士娥,王洪彬,等.股骨近端锁定加压接骨板治疗老年股骨粗隆间骨折63例.中国骨与关节损伤杂志,2009;24(9):800-801
[3]张经纬,蒋垚,张先龙,等.股骨转子间骨折不同手术方法比较.中华骨科杂志,2005;25(1):7-11
解剖型接骨板内固定 篇3
1 一般资料与方法
1.1 一般资料
本组54例(左侧29例,右侧25例),男39例,女15例,年龄17～72岁。车祸伤15例,自行车摔伤27例,行走摔伤7例,高处坠落伤5例。左侧29例,右侧25例,中段骨折43侧,外1/3骨折11例,均为闭合性粉碎性骨折,大部分移位大于2cm,游离骨块数量在2—4块之间。同时合并其他多发骨折者9例,合并臂丛神经轻度损伤者1例。以上骨折全部为新鲜骨折。受伤至入院时间1 h～5d。手术时间伤后8小时～1周
1.2 手术方法
平卧位患侧垫高,单侧骨折采用颈丛麻醉。采用平行于Langer线沿锁骨上缘以骨折为中心弧形切口充分暴露骨折端[2]。清理骨折端,剥离预置钢板位置骨膜,尽量保留对侧及周围骨膜,骨折块根据具体情况适当保留骨膜,复位骨块,先行钢丝临时固定,复位满意后,用模板测量所用钢板的长度和预弯程度,将钢板预弯后置于骨表面,钻孔时用限深器,避免损伤锁骨下神经、动静脉和胸膜,攻丝、测深后3.5 mm螺钉固定钢板至锁骨。根据骨折稳定性,撤出钢丝或更换拉力钉固定。庆大霉素盐水冲洗伤口,尽量缝合软组织并包绕钢板防止钢板外露,修复皮下组织,置皮片引流24—48 h。术后抗感染3～5 d,术后12—14天拆线,三角巾悬吊伤肢2周后开始行肩关节主动活动,6-8周后参加轻便体力劳动。
2 结果
本组病例全部获得随访,时间3～24个月,平均11个月。1例因拉力螺钉拔出至皮肤破溃,螺钉取出后皮肤愈合,骨折如期愈合。全部病例均无锁骨下神经,动静脉和胸膜损伤。切口均甲级愈合。锁骨骨折全部愈合,骨折愈合时间为3～7个月,平均愈合时间为4个月。2例肩关节功能轻度障碍,余患者肩关节无功能障碍。住院7～16 d,平均9天。49例于1年后取出内固定物,3例不足1年来取,另2例拒绝取出,未发现钢板断裂、松动等现象。
3 讨论
手术前在肩胛骨后垫上沙袋将有助于复位。而在肩部应当准备足够空间以利于复位时的牵引和手术操作[3]。传统上,手术切口通常位于锁骨上沿langer's线。我院采用切开皮肤前将锁骨下皮肤推至锁骨上,切开后松开皮肤时,切口将下降10—20mm并位于锁骨下方,这样可以防止切口直接同锁骨下钢板接触。此切口的目的可以提高美观也避免切口并发症的发生。作此切口时应当小心辩认锁骨上皮神经。因其横过术野,如果影响操作,也可以将其切断,但在手术前应当告知患者术后可能造成锁骨下部分皮肤的麻木。手术时注意少破坏锁骨的血管床,尽量少剥离骨膜,最少地剥离骨膜同时对皮肤软组织进行轻柔操作将有助于避免并发症的发生。对粉碎性骨折,尽量少剥离骨碎块软组织,严重粉碎性骨折必要时须考虑植骨;钻孔时须用钻头限深器,以防伤及锁骨下血管神经、胸膜。锁骨钢板要放置在张力侧,即锁骨前上方,分清左右。从生物力学上讲放置于此位置能提供最好的稳定性。骨折两端每侧至少要放置3枚螺丝钉固定。如果将钢板置于前侧,需要剥离的范围较广,但是可以用较长的螺丝钉固定[4],必要时可以采用。如骨折粉碎严重者,可先用钢丝或克氏针临时固定,将由4部分骨折变成3部分,3部分变成2部分,最后钢板固定,折除临时固定或改为拉力钉固定,若仍不稳定。可适当保留部分临时固定(但因固定物材质不同,可能产生电离反应)。内固定完成,应当缝合钢板上筋膜,闭合切口。固定如果有效稳定,三角巾悬吊伤肢2周后开始行肩关节主动活动,6—8周后参加轻便体力劳动。通常骨折固定后疼痛即可得到明显减轻,但早期应当适当限制患侧肩关节的活动,防止钢板断裂。
综上,切开复位接骨板内固定治疗锁骨粉碎性骨折临床疗效确切,缩短病程,提高生活质量,降低了骨不愈合率,减少了并发症,手术简便易行,损伤小,可早期功能锻炼,是治疗锁骨骨折的一种安全、实用、有效的方法。
参考文献
[1]戴戎,陈永强,陈启明,等.现代骨科学,北京:科学技术文献出版社,2003,234.
[2]戴尅戎,译.现代骨科学(美)James H.Beaty主编[M].上海:科学技术文献出版社,2003,233-235.
[3]郭世绂.临床骨科解剖学,天津:天津科学技术出版社,1991,417.
解剖型接骨板内固定 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者32例, 男13例, 女19例;年龄60~85岁, 平均71.4岁。其中左侧15例, 右侧17例。按Neer分型[2], Ⅱ型17例, Ⅲ型13例, Ⅳ型2例。均为闭合性骨折且术前采用双能X线骨密度仪行髋部或腰椎骨密度测定确诊为骨质疏松症。均在术前积极治疗内科疾病, 其中高血压18例, 冠状动脉粥样硬化性心脏病11例, 糖尿病8例, 慢性肺气肿1例, 8例同时伴有2种以上基础疾病, 待全身情况好转后再行手术治疗, 受伤至手术时间平均6.5 d (2~9 d) 。
1.2 手术方法
全部病例均采用肱骨近端解剖型锁定接骨板内固定结合同种异体骨植入。臂丛阻滞麻醉下或加以静脉麻醉进行。患者仰卧位, 肩略垫高。胸大肌三角肌间隙入路[3], 切口起自喙突上方下至三角肌附着点, 将头静脉保护好后并连同三角肌向外牵拉, 尽可能减少软组织剥离, 并保护三角肌止点。关节囊不予切开或仅小范围切开。术中以肱二头肌腱长头及结节间沟作为标志, 确定大小结节的位置。暴露肱骨近端并检查旋转肩袖是否破裂或撕脱。作上臂屈肘牵引, 旋转辅以撬拨、顶压等方法复位。骨折复位后用克氏针临时固定, 穿针前应考虑钢针不影响接骨板的放置, 然后用一合适长度的肱骨近端解剖型锁定接骨板置于肱骨近端外侧, 接骨板近端位于大结节下5 mm左右[4]。C型臂X线机透视确认骨折端复位良好, 接骨板位置佳。在骨折近端的接骨板上使用钻头导向器作引导, 用直径为2.8 mm的钻头预钻孔, 注意避免钻透对侧骨皮质, 否则螺钉尾部将穿过关节面进入关节腔从而影响关节活动。测量钻孔的深度, 选择合适长度的锁定螺钉, 用扭力限制电钻接口将螺钉钻入并进行锁定, 钻速宜慢。肱骨头一般用3~4枚锁定螺钉, 骨折远端为皮质骨可用锁定螺钉固定, 也可用普通3.5 mm AO标准皮质骨螺钉。如有肩袖破裂或撕脱, 岗上肌和肩胛下肌的肌腱用不可吸收线将其固定在接骨板的缝合孔上, 活动肩关节以检查固定是否可靠。C型臂X线机透视骨折对位对线良好, 接骨板螺丝钉位置满意且螺丝钉均未穿过关节面。大量盐水冲洗, 彻底止血后, 骨折断端植入丰富的同种异体骨颗粒。放置负压引流, 逐层关闭伤口。
1.3 术后处理
术后预防性应用抗生素3~5 d, 常规应用脱水药, 并给予抗骨质疏松药物。术后前臂吊带固定, 术后48 h内拔出引流管, 术后2 d开始行腕、肘关节功能锻炼, 术后3 d行肩关节的被动屈曲外展后伸锻炼, 术后2周行肩关节摆动锻炼, 术后3周行肩关节上举锻炼。不做锻炼时始终用前臂吊带固定3个月, 3个月后复查X线, 骨折骨性愈合后可进行患肢逐渐负重练习。
1.4 评定标准
采用Neer百分制评定标准[2], 疼痛:35分, 功能:30分, 运动限制:25分, 解剖复位:10分。术后总评定分数在90分以上为优, 80~89分为良, 70~79分为可, 70分以下为差。
2 结果
术后X线片显示均解剖复位或近似解剖复位。本组均获随访, 随访时间3~14个月, 平均6.2个月。本组优21例, 良8例, 可2例, 差1例。优良率90.6%。骨折全部愈合未发生血管神经损伤、伤口感染、无肱骨头坏死、内固定无松动。1例差的患者因出院后未按医嘱进行术后功能锻炼, 肩关节遗留疼痛和功能障碍。
3 讨论
3.1 老年骨质疏松性肱骨近端骨折的特点及治疗现状
肱骨近端骨折比较常见, 特别是老年骨质疏松患者, 一般为跌倒时上肢过伸位或上肢直接暴力造成。其特点如下。a) 多是高龄患者, 大多合并有不同程度的内科疾病, 机体代偿功能较差, 外科干预治疗的并发症发生率高, 增加了治疗的复杂性与风险性。b) 粉碎性骨折多见, 骨质缺损比较严重, 骨折愈合时间迟缓, 再骨折的发生率较高。c) 骨质疏松导致了骨剪切强度降低, 使螺钉的拔出力减小, 骨皮质的变薄使螺钉螺纹的有效长度减少, 使其容易拔出, 导致内固定物的失败。随着年龄的增长, 其发生率也随之增加。虽然骨折不愈合较少, 但骨折引起的肩周损伤, 不当的手法复位及时间较长的固定等因素均容易引起肩关节的功能障碍。老年肱骨近端骨折治疗方法多年来存在着争议, 保守治疗一直占据重要地位。手法复位夹板固定、悬吊石膏、牵引治疗、肩外展支架固定等保守治疗法, 并发症较多, 临床效果差。此外, 保守治疗肩关节固定时问较长, 无法早期进行功能锻炼, 且对于不稳定性骨折, 保守治疗无法获得可靠的固定[5]。随着内固定器材不断改进, 手术治疗效果明显提高。AO组织最新的解剖型锁定接骨板完全符合其倡导的骨折治疗原则, 即解剖复位、坚强的内固定微创和早期关节活动
3.2 解剖型锁定接骨板治疗老年肱骨近端骨折有以下优点
a) 接骨板采取解剖设计, 无需预弯与肱骨近端贴合紧密, 符合肱骨近端生理解剖, 术中无需剥离骨膜或显露更多的软组织, 能有效保护骨折端血运, 避免接骨板下骨坏死。b) 带有凸螺纹的螺钉头和接骨板上预制的凹螺纹在螺钉拧紧时呈锁定状态, 锁定的螺钉和接骨板作为一个完整的力学支架系统, 锁定接骨板将植入物—骨界面的应力更多的转变为接骨板—螺钉头间界面的应力。c) 动力加压孔和圆锥形螺纹孔, 既可产生轴向加压, 又可作为锁定的内固定支架。d) 对老年骨质疏松的骨折和粉碎性骨折, 锁定螺钉固定有较好的锚合和较高的抗拉力, 接骨板近端有4个设计精妙的螺钉孔, 可以使锁定钉准确呈不同方向打入肱骨头, 当锁定螺钉拧入锁定孔后, 钉板系统成为一个刚性的整体, 具有固定的成角稳定性。锁定螺钉在骨折块内成角散开, 大大增强了抗拔出力, 特别是对于骨质疏松性骨折能够获得坚强的内固定。e) 接骨板近端边缘带有缝合孔, 可以在肱骨近端大结节的肌腱附着部位使用钢丝或缝合线进行软组织缝合以维持复位固定与肩袖的修复, 也可作为克氏针临时固定骨折块的针孔。
3.3 同种异体骨的植入
老年人骨质疏松, 骨小梁丢失, 骨量减少, 骨强度下降, 骨折呈粉碎性。骨皮质有明显的缺损区, 碎骨片较多。Gardner等[6]认为, 内侧骨皮质的支持是维持骨折稳定的重要因素, 接骨板对侧 (压力侧) 存在骨缺损时, 内固定承受的应力比无骨缺损时增加5~10倍。植骨可以恢复骨折端连续性, 对塌陷的关节面起支撑作用, 促进其早期愈合。由于取自体骨, 手术切口增多, 手术时间相对延长, 增加了患者的痛苦。供骨区正常的组织结构遭到破坏, 稳定性减弱, 而且常遗留取骨部位疼痛、麻木、感觉异常、血肿形成和感染等并发症。选用同种异体骨, 避免了自体骨来源有限、破坏正常区结构等问题, 具有生物活性, 保留骨形态形成蛋白等成骨细胞因子的活性, 可与受体发生生物结合, 有利于骨传导, 骨折易于愈合, 并且现在规范的骨库和科学的制备方法把同种异体骨植入感染、排斥、延迟愈合等并发症降至最低。本组患者选择同种异体骨简化了手术操作、缩短了手术时间, 又避免了供骨区的损伤及可能出现的后遗症, 且未发现有延迟愈合、排斥等现象, 临床疗效肯定。
3.4 术中注意事项
对于骨质疏松患者, 如何增加锁定接骨板固定的稳定性, 避免螺钉松动、穿入关节间隙甚至固定失败仍是需要重视的问题。首先, 充分理解解剖型锁定接骨板生物力学原则及技术要点是获得稳定固定的前提条件。由于肱骨以承受高旋转应力为主, 因此应在骨折两端至少各使用3~4枚双皮质固定螺钉, 以减少松动及退钉。对于骨折间隙大的粉碎性骨折建议最内侧的枚螺钉应尽量靠近骨折部位。术中对近端螺钉长度的选择应以不穿破关节面为限, 对骨折粉碎严重和/或伴有严重骨质疏松的患者应适当缩短螺钉长度, 以避免术后骨质吸收及功能锻炼时螺钉头切割出关节面。其次, 手术中对切口的选择也一直存在着争议, 王邦荣等[4]认为, 三角肌胸大肌肌间隙人路为较好的选择, 此切口延长可以较好的暴露肱骨头及三角肌粗隆, 并且可以避开腋神经及腋动脉分支和保护头静脉, 而且此人路操作简单, 复位时可以较好地观察骨折对线对位情况。接骨板近端应放置于肱二头肌腱沟后5 mm左右, 近端不超过大结节下5mm, 否则容易引起肩关节撞击综合征[4]以及影响肱二头肌腱的活动。也不能放置过低, 否则部分锁定螺钉头将会穿出肱骨头。所以笔者建议放置接骨板后打钉之前进行C型臂X线机术中透视证实接骨板位置良好, 避免更改后钉道影响内固定的稳定性及骨折愈合。再次, 对骨折端缺损区进行丰富的植骨, 以恢复骨折端连续性, 对塌陷的关节面起支撑作用, 促进其早期愈合。
3.5 围手术期及术后抗骨质疏松药物的应用
抗骨质疏松治疗应与骨折的治疗并重, 一方面可以改善骨的质量有利于内固定的牢靠, 另一方面也可以促进骨折愈合, 缩短治疗时间杜明奎等[7]认为任何已发生脆性骨折的骨质疏松症患者给予药物治疗是预防再次骨折的最好手段。
综上所述, 解剖型锁定接骨板内固定结合同种异体骨植入治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折是一种生物、合理的治疗方法。该方法操作简便, 尽可能保护骨折端组织, 固定确切可靠早期可功能锻炼愈合率高并发症少
参考文献
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