功能解剖（精选7篇）
功能解剖 篇1
0 引言
在医学类院校中, 人体解剖台大多注重于辅助功能的多样化, 性能单一 (如:增加排气通风设备、增加清洗设备等) , 但不能实现人体标本的自动翻转。在解剖课程教学中经常需要对解剖标本进行翻转, 这往往需要多人共同配合一起进行翻转, 此种方法效率低, 操作困难, 且人体标本中的防腐液容易溅落到操作者衣物及身体上, 污染环境。目前, 国内外对于传统人体教学解剖台研究较少, 自动翻转人体标本方面更是欠缺。本文所述解剖台即通过解剖台自动翻转人体标本的方式, 解决了解剖学教学实践当中遇到的解剖标本翻转困难的问题。
1 解剖台机械部分结构设计
1.1 升降部分
如图1所示为升降部分的机构简图, 升降步进电机1由链传动2、3带动传动锥齿轮4~16进行同步传动, 其中锥齿轮7、10、13、16为4组带丝杠的丝杠螺母副升降机构, 现对锥齿轮7举例进行说明。如图2所示为丝杠螺母副升降机构简图, 丝杠螺母副升降机构在工程中广泛应用[1], 升降板2固定于螺母1并可沿丝杠进行升降运动, 其余3组与锥齿轮7同理。
1.升降步进电机2, 3.链传动4~16.锥齿轮
1.2 翻转部分
1) 翻转部分整体结构。进行解剖标本的翻转需要由3组翻转杆模拟人手工翻转的动作来实现。整个翻转部分的结构简图如图3所示, 翻转步进电机1通过联轴器2与钢丝绳滚筒3相连, 钢丝绳4一端缠绕在钢丝绳滚筒上, 另一端通过定滑轮5与翻转杆6的支撑小杆相连, 其工作原理为:翻转步进电机提供的动力由钢丝绳滚筒转化为钢丝绳的收放, 并驱动3组翻转杆实现翻转运动, 完成人体标本的翻转。
1.丝杠螺母副2.升降板3.限位开关SQ2
2) 翻转杆结构及原理。三组翻转杆的工作原理完全相同, 现就其中一组进行说明, 如图4所示为翻转杆初始位置的剖视图, 翻转杆为顶起杆1、支撑大杆3、支撑小杆5三个杆件组成的摇杆滑块机构, 机械部件的位置调节可以通过摇杆滑块机构进行控制[2]。其中顶起杆转轴9与升降板8侧壁固定, 小滚轮转轴6连接的两个小滚轮与升降板8侧壁的轨道接触, 可实现直线运动。圆柱拉伸弹簧2共两根沿剖切平面对称分布, 分别与支撑大杆2与升降板8相连, 圆柱压缩弹簧4穿过钢丝绳7被固定于支撑大杆3和支撑小杆5之间。
1.翻转步进电机2.联轴器3.钢丝绳滚筒4.钢丝绳5.定滑轮6.翻转杆7.限位丝杠螺母8.升降限位开关SQ19.翻转限位开关SQ3 10.翻转限位开关SQ4。
1.顶起杆2.圆柱拉伸弹簧3.支撑大杆4.圆柱压缩弹簧5.支撑小杆6.小滚轮转轴7.钢丝绳8.升降板9.顶起杆转轴
当钢丝绳7牵拉支撑小杆5时, 支撑小杆沿小滚轮转轴6竖立, 并驱动小滚轮转轴6连接的滚轮沿升降板轨道向后运动, 带动顶起杆1顶起支撑大杆3。当翻转杆到达翻转极限位置时, 限位开关控制翻转步进电机停转, 并保持在极限位置, 此时人体标本在重力作用下进行翻转。对该位置进行剖切, 得到如图5所示的剖视图。
1.升降板轨道2.钢丝绳3.翻转杆4.解剖台上盖板5.钢丝绳滚筒6.排水管道7, 10脚轮8.板面支撑杆9.辅助翻转板面
翻转完成后, 翻转步进电机反转, 钢丝绳滚筒释放钢丝绳, 在圆柱拉伸弹簧与圆柱压缩弹簧的弹力下, 翻转杆回收到初始位置。
3) 辅助翻转板结构及原理。辅助翻转板主要起到翻转过程中承接人体标本, 防止人体标本翻出解剖台的作用。如图5所示, 辅助翻转板为辅助翻转板面9与板面支撑杆8组成的曲柄摇杆机构, 曲柄摇杆机构应用广泛, 利用死点位置可实现多种功能[3], 其通过3个合页与解剖台侧壁连接。需要进行翻转动作时, 打开辅助翻转板到图示位置, 其板面与水平面成近30°夹角, 翻转杆将人体标本翻转后, 会有一部分落入辅助翻转板面上, 待翻转杆回收后, 将人体标本推入解剖台面内, 最后对辅助翻转板进行回收, 使其紧贴解剖台侧壁, 其剖视图如图6所示。
2 硬件部分结构设计
硬件电路的控制框图如图7所示。该设计利用一个AT89S52单片机控制两台步进电机驱动器, 并分别驱动升降及翻转步进电机, 实现对解剖台升降功能和翻转功能的控制, 按键作为输入端。
本设计共有4个按键S1~S4和1个急停按钮, 其中S1和S2分别控制升降、翻转步进电动机同时正反转, S3和S4分别控制翻转步进电机的正反转。当按下正转按键时, 反转按键被屏蔽, 反之相同。急停按钮串接于控制回路的总电源端, 故对其电路不进行赘述。如图8所示为控制部分硬件主电路图。AT89S52单片机的p2.0~p2.3分别接有按键S1~S4。
2.1 步进电机驱动电路
步进电机工作电压为24 V直流电, 而单片机的输出高电平为5 V, 因此电机需要一个驱动电路[4], 设计所用的步进电机为90BF006, 步进电动机驱动器为50806B, 如图9所示为一台步进电动机的驱动电路图, 另一台步进电机接线与图9相同, 其中升降步进电动机50806B驱动器的脉冲输入1、方向信号输入1、脱机信号输入1、零位信号输入1和故障信号输入1分别连接单片机的p1.0~p1.4端口, 翻转步进电机50826B驱动器的脉冲输入2、方向信号输入2、脱机信号输入2、零位信号输入2和故障信号输入2分别连接单片机的p0.0~p0.4端口, 如图8所示。
2.2 升降和翻转的控制
如图8所示, 当需要升降升降板时, 按键S1和S2通过单片机同时向两台步进电动机驱动器发出信号, 共同驱动升降和翻转步进电机同时实现正反转。当需要进行人体标本翻转时, 按键S3和S4通过单片机仅向翻转步进电动机驱动器发出信号, 驱动翻转步进电机实现正反转。
2.3 限位开关的控制
本设计采用4个限位开关, 其布置位置分别为图2的SQ2及图3的SQ1、SQ3和SQ4。其中, SQ1限制升降板最低点, SQ2限制升降板最高点, SQ3限制翻转杆回收时极限位置, SQ4限制翻转杆竖立极限位置。
其工作过程为:当控制解剖台进行台面升降时, 触碰到SQ1或SQ2时, 升降及翻转步进电机同时停转, 升降板只能实现与之前动作相反的运动;当控制解剖台进行翻转运动时, 单片机将首先判断升降板是否触碰最高点限位开关SQ2, 只有当SQ2打开时, 才允许进行翻转操作, 否则SQ3与SQ4按键将被屏蔽, 翻转杆触碰SQ3与SQ4过程与升降板类似。
3 整体效果
4 结语
解剖台的功能在很大程度上影响解剖教学效果的质量[5], 本设计解决了长久以来了传统人体解剖台无法自动翻转人体标本的问题, 在实际教学活动中, 简化了以往多人共同翻转标本的尴尬场面。此解剖台同时具有标本防腐储藏的功能, 并装有排水管道及阀门, 可方便防腐液的更换。由于安装了脚轮如图5所示, 使得解剖台可方便移动及运输。使用Solid Works软件进行运动仿真分析及实际调试制作, 结果表明, 该方案能精确地实现运动控制并达到设计要求。
参考文献
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[4]李雪甫.高职护理专业人体解剖组织学教学现状与思考[J].卫生职业教育, 2007, 15 (9) :246-250.
[5]姜书政, 王桂海.基于AT89S52单片机的电机控制系统设计[J].现代电子技术, 2010, 28 (7) :149-152.
桡神经浅支的功能解剖学观察 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
本课题以15具国人尸体前臂为研究对象, 其中11具为1年左右防腐标本, 4具为新鲜截肢标本。均为成年人, 其中男9具, 女6具;男性身高1.70～1.75 m, 女性身高1.60～1.65 m;年龄24～53 岁。肉眼观察及正侧位X线透视排除上肢坏死、结核及肿瘤等骨质病变及解剖变异, 且左右两侧对称性良好。标本不用时生理盐水浸泡30 min, 用双层塑料保鲜膜密封包裹, 防止干燥脱水, -20℃冷冻保存, 实验前12 h室温下消融。
1.2 解剖方法
首先沿肱骨外上髁与桡骨茎突连线作纵行切口, 切开皮肤、皮下组织, 于浅筋膜中剥离出桡神经浅支及头静脉, 近端沿桡神经浅支分离至起点处, 远端分离到手背部掌骨水平。首先观察桡神经浅支与头静脉和前臂外侧皮神经的关系、分支的分布及桡神经前臂的肌支, 再用大头针定好A、B、C、D点。A点即肱骨外上髁最突出点, B点即桡骨茎突点, C、D点分别为桡神经浅支的浅出点与分支处。然后用精确度为0.02 mm的游标卡尺测量下列数据:桡神经浅支浅段长 (CD) , 桡神经浅支浅出点及分支点到桡骨茎突的距离 (CB、DB) , 浅出点到AB连线的垂直距离, 桡神经浅支深段长, 桡神经浅支不同部位的横径以及桡神经浅支分支处与前臂外侧皮神经、正中神经之间的垂直距离。用8侧新鲜肢体的前臂神经作冰冻切片, 进行HE染色, 在显微镜下计数其内各自的神经束数目;从头静脉注入聚氯乙烯环己酮溶液, 观察头静脉的小属支与桡神经浅支的关系;经动脉灌注红色乳胶液, 观察腕部正中神经的血供。
1.3 统计学处理
所有结果利用SPSS 12.0统计软件处理, 根据所得数值结果用undefined表示。
2 结果
在防腐标本中, 神经、血管、肌肉、肌腱等组织虽失去部分弹性, 但变形较小, 走行及毗邻关系不变, 可以代表活体组织的解剖毗邻关系。
2.1 桡神经浅支
2.1.1 桡神经浅支的走行、分段、各段的长度及浅段的体表投影 桡神经主干在肘窝肱二头肌腱的桡侧1 cm处, 肱骨外上髁的前方分为桡神经浅、深两大终末支。桡神经浅支在前臂可分为深、浅两段。桡神经浅支进入前臂后, 依次跨过旋后肌、旋前圆肌、指深屈肌和拇长屈肌的前方, 此段为肱桡肌所掩盖, 故称深段, 其长度为 (124.89+10.52) mm (见图1) 。在前臂中、下1/3交界处, 桡神经浅支经肱桡肌腱与桡侧腕长伸肌腱之间浅出, 穿深筋膜居皮下, 在分出内、外支之前称为浅段 (CD) (见图2) , 其长度为 (31.87+12.54) mm。桡神经浅支在前臂中1/3下份浅出者, 占86.67% (26 例) , 在前臂下1/3上份浅出者, 占13.33% (4 例) 。我们以桡骨茎突为基点进行测量, 浅出点距桡骨茎突的距离 (CB) 为 (89.90+10.54) mm (见图3) 。在70～102.5 mm之间者, 占80% (24 例) 。桡神经浅支多数 (96.7%) 在桡骨茎突近侧分为内、外两支, 少数 (3.3%) 在桡骨茎突远侧0.5 cm处分为内、外两支, 分支点至桡骨茎突的距离 (DB) (59.26+14.23) mm (见图3) 。桡神经浅支浅出点垂直于AB线内侧的距离为 (3.80+2.50) mm, 其中23.3% (7 例) 浅出点就位于AB线上, 因此桡神经浅支浅段的体表投影即为AB线 (肱骨外上髁与桡骨茎突的连线, 见图3) 。
2.1.2 桡神经浅支与头静脉的关系 我们所观察的30侧标本, 头静脉由桡神经浅支浅出点到桡骨茎突的一段, 均与桡神经紧密伴行 (见图3) 。在浅出部位, 头静脉绝大部分位于桡神经内侧, 占95%, 至桡骨茎突附近, 头静脉经桡神经浅支的浅面与其交叉, 行于神经的外侧。3 例新鲜肢体, 将上肢近侧端用止血带扎住, 用聚氯乙烯环己酮溶液由头静脉远端注入, 发现头静脉有小的属支分布到桡神经浅支, 并且随着注射的时间和压力增加及血管的数目增多, 口径变粗, 吻合成网。
2.1.3 桡神经浅支浅段分支处到前臂外侧皮神经及正中神经内侧的垂直距离 桡神经浅支浅段分支点到前臂外侧皮神经及正中神经内侧的垂直距离分别为 (5.99+1.50) mm及 (35.66+2.82) mm。
2.1.4 桡神经浅支的横径及其内的神经束数目 桡神经浅支的横径及其内的神经束数目分别为:起始点横径为 (2.68+0.46) mm, 浅出点横径为 (3.17+0.51) mm, 分支点横径为 (2.53+0.42) mm。其内有6～10个神经束, 以7束者居多。
2.1.5 桡神经浅支的肌支分布 在30侧上肢标本中, 有26侧 (86.7%) 桡侧腕长伸肌肌支发自桡神经主干, 且大多数发出部位在肱骨内外上髁连线以上;3侧 (10%) 桡侧腕长伸肌肌支发自桡神经深支;1侧 (3.3%) 桡侧腕长伸肌肌支发自桡神经浅支。有10侧 (33.3%) 桡侧腕短伸肌肌支发自桡神经浅支, 18侧 (60%) 桡侧腕短伸肌肌支发自桡神经深支, 2侧 (6.67%) 桡侧腕短伸肌肌支由桡神经深、浅支一同发出。30侧标本肱桡肌均发自桡神经主干。
2.2 前臂外侧皮神经的走行位置、直径、神经束数目及体表投影
前臂外侧皮神经起点位于肘窝底外侧, 肱二头肌与肱肌之间, 下行至窝尖即分成内侧支和外侧支, 分两支者占60% (18侧) , 两支可分别经头静脉浅面或深面沿前臂外侧下行至腕部。相对于桡神经浅支的浅出点及分支点水平, 前臂外侧皮神经的横径分别为 (1.03+0.08) mm以及 (0.97+0.07) mm。其神经束数目为1～3束, 体表投影为起点至桡骨茎突的连线。
2.3 正中神经、尺神经在前臂不同部位的横径
正中神经在髁间线水平的横径为 (5.31+0.06) mm, 在桡骨茎突上10 cm水平横径为 (4.86+0.06) mm, 在桡骨茎突水平横径为 (4.46+0.05) mm。尺神经在尺神经沟处的横径为 (4.85+0.06) mm, 在尺骨茎突上10 cm处横径为 (2.77+0.05) mm, 在豌豆骨桡侧横径为 (3.43+0.04) mm。
3 讨论
周围神经缺损指神经干在功能位置下恢复其生物弹性后仍然存在的间距。根据缺损情况分为四度, Ⅰ度 (生理性缺损) :神经缺损可以依靠生理性方法, 如改变关节位置克服者;Ⅱ度 (病理性缺损) :神经缺损必须依靠病理手段, 如游离神经干、改道、延长或缩短骨关节而克服者;Ⅲ度 (替代性缺损) :神经缺损必须依靠神经移植或各种代用品方法克服者;Ⅳ度 (长段性缺损) :神经缺损的绝对长度超过10 cm以上或必须用带有血管的神经移植方能成功者 (所谓绝对长度指利用生理或病理方法纠正后仍存在的缺损长度) 。
对Ⅰ、Ⅱ度神经缺损的治疗, 临床与文献中无任何分歧;而对Ⅲ、Ⅳ度神经缺损的治疗临床与文献中的观点则不一致, 处理也较困难。顾玉东等[1]通过实验认为, 神经移植的最佳指证是神经缺损的距离超过神经直径4倍以上者。一旦神经缺损超过神经直径的4倍, 神经断端的血循环障碍、断端间的张力、神经再生的受阻都明显增加。有报道[2]指出, 周围神经一次延长8%, 其血液灌注即刻减少46%, 延长15%就能造成持久而显著的神经缺血。因此, 对于较长段的神经损伤或缺损的修复, 其金标准仍然是自体神经移植术。
切取机体何部位神经进行移植修复神经缺损, 是学者们一直探求筛选的问题。一般常用作移植的神经多为皮神经, 因为它不但克服了神经干移植的缺点, 而且对肢体功能影响不大, 很少发生移植神经的坏死和纤维化。可用的皮神经有腓肠神经、桡神经浅支、前臂内侧皮神经、隐神经及股外侧皮神经等。其中对腓肠神经的解剖及临床应用报道较多[3,4,5], 对其他神经的研究尚少。
本研究发现, 桡神经主干在肘窝肱二头肌腱的桡侧1 cm处, 肱骨外上髁的前方分为桡神经浅、深两大终末支。桡神经浅支在前臂可分为深、浅两段。桡神经浅支进入前臂后, 依次跨过旋后肌、旋前圆肌、指深屈肌和拇长屈肌的前方, 此段为肱桡肌所掩盖, 故称深段, 其长度均值为124.89 mm。在前臂中、下1/3交界处, 桡神经浅支经肱桡肌腱与桡侧腕长伸肌腱之间浅出, 穿深筋膜居皮下, 至分出内、外支之前称为浅段, 其长度的均值为31.87 mm。桡神经浅支在前臂的分支较少, 肱桡肌的肌支出现率为0, 桡侧腕长伸肌肌支出现率为3.3%, 桡侧腕短伸肌肌支出现率为33.3%。桡神经浅支浅出点垂直于AB线内侧的距离为 (3.80+2.50) mm, 其中23.3% (7 例) 的浅出点就位于AB线上。桡神经浅支起始点、浅出点及分支点的横径分别为 (2.68+0.46) mm、 (3.17+0.51) mm、 (2.53+0.42) mm;正中神经在髁间线水平的横径为 (5.31+0.06) mm, 在桡骨茎突上10 cm水平的横径为 (4.86+0.06) mm, 在桡骨茎突水平的横径为 (4.46+0.05) mm;尺神经在尺神经沟处的横径为 (4.85+0.06) mm, 在尺骨茎突上10 cm处横径为 (2.77+0.05) mm, 在豌豆骨桡侧得横径为 (3.43+0.04) mm。本研究证实桡神经浅支位置表浅、固定、分支少、易于取材, 且切取后伸腕功能不受影响, 可作为临床上治疗神经缺损的良好供体神经。尤其是上肢的神经缺损, 应用桡神经浅支在手术操作上更为简单、方便;加上桡神经浅支的横径相对较粗, 与前臂尺神经的横径较为匹配, 可不用电缆式缝合, 直接桥接于尺神经两断端之间, 是修复前臂尺神经缺损的最佳供体神经。
对于神经移植时是否需要带血管, 以保证移植神经的血供, 目前大多数学者[6,7,8,9]比较一致的观点有以下五点:a) 带血管的神经移植其再生速度与再生质量都比不带血管的神经移植优越[10]。b) 神经移植床的质量是决定神经移植是否有效的关键因素。良好的神经床 (如肌肉组织、血管丰富的软组织) 即使进行不带血管的长段 (大于10 cm) 神经移植也可获得较好的效果。一旦神经移植床血循环不佳, 即使短段 (小于10 cm) 的游离神经移植, 其效果也较差。因此, 决定是否进行带血管神经移植, 神经床的质量是重要的指征。神经缺损的长度 (大于10 cm) 是参考因素。c) 粗大神经干的神经移植, 为了防止神经干中心组织坏死, 必须进行带血管的神经移植或带蒂神经移位[11,12]。d) 伴有肢体主要血管的神经缺损, 在进行神经移植时应同时修补血管。e) 带血管的神经移植方法包括两大类:一类是带蒂移位或移植, 主要是利用废弃的粗大神经干修复临近的神经干, 其中利用全臂丛根性撕脱伤中的尺神经全长移位到健侧C7神经根是典型手术[13,14,15]。另一类是吻合血管的神经移植术, 其中最典型的是Taylor设计的吻合桡动静脉的桡神经浅支移植术[16], 但由于要牺牲桡动脉现已基本弃用。1980年顾玉东等[17]设计的小隐静脉动脉化腓肠神经移植, 由于血管粗、神经长、手术简便, 是目前公认的吻合血管神经移植的首选方法。
本研究发现桡神经浅支浅出点到桡骨茎突的一段头静脉, 均与桡神经紧密伴行。在浅出部位头静脉绝大部分位于桡神经内侧, 占95%, 至桡骨茎突附近, 头静脉经桡神经浅支的浅面与其交叉, 行于神经的外侧。通过血管灌注发现, 桡神经浅支浅段的静脉血回流入头静脉, 二者有很好的血管沟通, 因此可用作头静脉动脉化桡神经浅支移植。当修复上肢神经缺损时, 不仅可以带蒂移位, 而且可以带血管移植, 方法多样, 手术操作方便。但本方法可切取的最大长度为61.87 mm, 是其主要缺点。
神经端侧缝合是将损伤神经的远断端缝合到相邻健康的神经干上, 或者取一段神经段以端侧缝合的方式桥接于正常神经和损伤神经之间, 使损伤的神经功能得到一定的恢复。神经端侧吻合的关键在于:a) 精细解剖供神经干及缺损神经的远段, 使其游离的长度以能行端侧缝合为度, 尽量保护与维持血供环境, 便于神经生长因子的逆散及神经营养物质的运输, 利于神经纤维发芽再生;b) 神经远断端通过皮下隧道或直接移位至受区神经干, 无张力, 勿扭转、压迫、迂曲;c) 供体神经干外膜开窗时勿伤及神经纤维, 其窗的大小同缺损神经远断端;d) 在显微镜下以11-0无创伤性缝合线准确缝合外膜, 勿将针刺入或缝至神经纤维;e) 将端侧缝合神经远断端外膜缝至周围软组织, 以防缝合口撕脱[18]。
神经行端侧缝合对神经干功能无影响或者影响极小。Lundborg等[19]、洪光祥等均发现神经端侧缝合口远、近端神经纤维的数目、密度均无明显差异。因此, 神经端侧缝合后对被缝合的神经干功能无影响。
对于神经缺损的治疗, 人们往往只重视受区的功能恢复, 而忽视供区的功能。我们测量到桡神经浅支在分支点与前臂外侧皮神经之间的垂直距离均值为3.80 mm, 此水平前臂外侧皮神经的神经束数为1～3束;桡神经浅支在分支点与正中神经之间的垂直距离均值为35.66 mm;同时发现正中神经在腕部血运丰富, 神经束数为19～27束, 以感觉束为主, 且感觉束位于其尺侧[20]。因此, 可应用端侧吻合的方法将桡神经浅支切取后的远段端与正中神经内侧或前臂外侧皮神经吻合, 重建供区的功能。当桡神经浅支远断端与前臂外侧皮神经吻合时其可利用的平均长度为152.96 mm, 桡神经浅支远断端与正中神经吻合时其可利用的平均长度为121.10 mm。但前臂外侧皮神经在桡神经浅支浅段的横径大多小于1 mm, 神经束数目1～3束, 与桡神经浅支远断端 (横径2.53 mm, 神经束数目7～10束) 差距较大, 吻合后功能恢复有待于进一步观察;而正中神经与桡神经浅支远断端之间的距离较大, 均值为35.66 mm, 其可利用的平均长度与前者比较较短。因此, 临床可根据神经缺损情况选择远断端吻合的神经, 当缺损长度允许时首选与正中神经行端侧吻合。
总之, 桡神经浅支不仅可用于带血管或不带血管的游离移植, 而且可用于前臂皮瓣术后的感觉重建;切取后远断端与正中神经或前臂外侧皮神经端侧吻合又能重建供区的功能, 是临床上治疗神经缺损良好的供体神经, 其临床应用有待于进一步推广。
摘要：目的 对桡神经浅支进行功能解剖学观察, 为桡神经浅支移植修复神经缺损提供解剖学依据。方法 取成人前臂防腐标本30侧, 测量下列数据:桡神经浅段长, 桡神经浅支深段长, 桡神经浅支不同部位的横径以及桡神经浅支分支处与前臂外侧皮神经、正中神经之间的垂直距离。用8侧新鲜肢体的前臂神经作冰冻切片, 进行HE染色, 在显微镜下计数其内各自的神经束数目;从头静脉注入聚氯乙烯环己酮溶液, 观察头静脉的小属支与桡神经浅支的关系;经动脉灌注红色乳胶液, 观察腕部正中神经的血供。结果 桡神经浅支深段长度为 (124.89+10.52) mm, 浅段长度为 (31.87+12.54) mm。桡神经浅支分支点与前臂外侧皮神经之间的垂直距离为 (5.99+1.50) mm, 与正中神经的垂直距离为 (35.66+2.82) mm。结论 桡神经浅支不仅可用于带血管或不带血管的游离移植, 而且可用于前臂皮瓣术后的感觉重建, 切取后远断端与正中神经或前臂外侧皮神经端侧吻合又能重建供区的功能, 是临床上治疗神经缺损的良好供体神经。
功能解剖 篇3
1 资料及方法
1.1 建立动物模型
选取健康成年大黄狗20只为研究对象,体重为14～18kg,平均体重为(17.2±3.2)kg,采用电锯将胫骨外髁霹列骨折部位制成骨折,在切割过程中避免对骨折韧带、神经、血管、半月板造成损伤,建立胫骨外髁骨骨折动物模式,根据随机数字表将大狗进行分组,分别为A组与B组,每组各10只大狗,其中A组采用解剖复位方法进行治疗,B组采用坍陷型移位方法进行治疗,两组大狗均采用铬镍钛不锈钢钉对骨折部位进行固定,以右膝盖作为手术位置,以左膝作为对照组,两组动物均于手术后12周观察手术疗效。
1.2 手术方法
两组大狗采用复合麻醉方式进行麻醉,以外侧弧形切口作为膝关节入路方式,A组动物以骨折片解剖位置进行复位,B组动物以骨折片下移方向5mm位置进行固定,两组均采用松质骨螺钉进行内固定,术后两组大鼠在同一条件下进行喂养[2]。
1.3 观察指标
两组动物均记录其行走、负重站立、跑跳、是否出现跛行,并观察两组动物行走功能恢复情况,同时在处死前观察两组动物关节屈伸情况,并对骨折外翻畸形以及骨折畸形程度进行分析。采用PH值为7.0的双硫蓝灌注剂对两组动物腿部进行灌注,并在灌注结束后5min,用大剂量的麻醉药物将大狗处死,并采用低速切片机对大狗关节面进行切割,切片厚度为100～150um冠状标本,并对其采用常规染色,用OLympas电光镜进行观察[3]。将两组动物新鲜标本进行切片,并制成1mm3大小的新鲜切片,同时采用1%的锇酸以及4%戊二醇进行固定,并用乙醇对其进行脱水,同时采用环氧树脂进行包埋,并采用玻璃刀将标本进行切片,并采用玻璃刀片将样本切除超薄切片,透视电镜观察切片大小。
2 结果
2.1 实验动物观察
A组动物术后可重新负重站起来,站立时间为2～3d,平均站立时间为(2.3±1.2)d,动物跛行时间为3～7d,平均跛行时间为(5.2±2.2)d,正常行走时间为24～29d,平均正常行走时间为(25.6士3.8)d,该组动物跳跑动作正常。B组动物站立时间为3〜5d，平均站立时间为（3.8士1.2)d,动物跛行时间为4〜9d,平均跛行时间为（7.3士2.4)d,正常行走时间为25〜32d，平均正常行走时间为（27.2士2.5)d，该组动物固定动物跑跳时间可以看出动物出现不同程度跛行。
2.2 软骨下血运功能观察
将两组动物骨折侧软骨下骨血腔间隙劈开并采用对侧平台扩张、丰富,同时可观察到双硫蓝渗透到软骨骨层中,经软骨蓝染后可看到软骨表面均匀一致,经坍塌移位及解剖复位血管腔隙丰富情况无统计学意义。
2.3 大体标本及组织切片观察
8周时滑膜增生,呈结节状。有浑浊的滑液,软骨表面有重度裂纹及溃疡形成,达骨质,可见软骨下骨,有骨赘形成。注入干细胞2周滑膜增生。有浑浊的滑液,滑液量增多,软骨表面有裂纹及溃疡,达骨质,可见软骨下骨,有骨赘形成。注入干细胞4周滑膜增生减少。有滑液,滑液量增多,软骨表面有裂纹较前减少,溃疡缩小。注入干细胞6周滑膜增生减少。有滑液,滑液较前变清,滑液量增多,软骨表面有裂纹减少,软骨生长,溃疡缩小。注入干细胞8周滑膜增生减少。有滑液,滑液发黄,滑液量增多,软骨表面裂纹减少,软骨生长,溃疡缩小。注入干细胞12周滑膜增生减少。有滑液,滑液变清,软骨表面少许裂纹,软骨生长,溃疡缩小,生长的软骨与周围软骨之间有裂隙。
3 讨论
胫骨平台骨折的生理解剖特点决定其临床治疗效果,尤其是膝关节负重的功能,因此胫骨外踝骨折的恢复效果是否良好将于解剖复位有密切关系,通过尽早恢复膝关节功能状况可有效降低肢体的残废率[3]。目前关于胫骨平台骨折的分类方法相关报道并一致,根据Hohl将胫骨平台骨折可分为移位骨折及无移位骨折,无移位骨折是指患肢骨折后移位距离小于4mm,对于此类骨折以往常采用骨牵引固定以及管型石膏固定,但效果一直存在争议[4]。
本研究结果显示,对胫骨外髁骨骨折患者应用早期负重功能活动以及固定治疗的临床效果较理想。骨折处愈合时间较短,骨折部位修复良好,软骨组织裂隙消失,在光镜的观察下可看到排列整齐的透明软骨组织,且可以避免骨折部位出现膝内、外翻，同时能防止骨折处出现畸形愈合。
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功能解剖学教学中微课的运用探析 篇4
1 传统解剖学教学特点
在传统解剖学教学中, 教师根据教材内容, 通过板书和讲解来传递知识, 学生被动接受知识。课堂教学形式单一, 枯燥乏味, 缺乏互动性, 学生学习积极性不高, 严重影响了教学效果。这也是目前医学院校多数初学者认为解剖学“难学”“难记”的主要原因之一[2]。近年来, 随着科技的不断进步, 多媒体技术在解剖学教学中得到了广泛应用, 运用电脑软件, 对文字、图片、声音、动画和视频等多种信息进行编辑, 以最直观的方式向学生传递知识信息, 使枯燥乏味的内容形象化、具体化, 在一定程度上弥补了传统教学的不足。但是多媒体教学也有其不足, 如在多媒体教室上课时, 为让学生看清屏幕上的内容就要拉上窗帘, 这会使教室的光线变得昏暗, 使学生产生昏昏欲睡的感觉, 影响听课效果[3]。
目前传统教学模式已不能满足教学需要, 这就要求教师在教学过程中不断寻找新方法、新手段, 提高解剖学教学质量, 激发学生学习兴趣[4]。
2 微课在解剖学教学中的应用
2.1 微课在解剖学教学中应用的优势
2.1.1 教学时间短
教学视频是微课的核心内容。微课时长一般为5~8分钟, 最长不宜超过10分钟, 这可以减少学生因长时间观看视频而产生的枯燥感和乏味感。
2.1.2 教学内容具体
功能解剖学是一门基础的形态学科, 主要介绍人体器官的形态结构、位置及功能。传统解剖学教学主要依赖教师讲授、板书和部分挂图。学生看到的挂图和课本上的插图既简单又缺乏立体感, 而人体是一个三维立体结构, 器官结构、形态和相互之间的位置关系立体感很强。所以传统解剖学教学很抽象, 要求教师引导学生由抽象的平面图形去想象各器官的立体结构和位置关系[5], 教师讲得费力、学生学得费神, 往往事倍功半。微课通过图像、动画、视频、音频等多种信息载体, 整合了课堂教学设计 (包括教案和学案) 、教学素材和课件、教师教学反思、学生反馈评价及学科教师互动点评等多种资源。学生在这种具体的、典型案例化的情境中学习, 原本抽象的内容形象直观, 便于理解和记忆[6]。学生通过观看微课掌握必要的人体解剖学知识, 为其他基础学科和临床学科学习奠定基础;同时制作微课还注重局部与整体相统一的原则, 这有助于学生在头脑中建立起一个完整的人体形态结构。
2.1.3 资源容量小
微课视频及配套辅助资源的总容量一般在几十兆左右, 视频格式须是支持网络在线播放的流媒体格式 (rm、wmv、flv等) , 也可将其下载保存到终端设备 (笔记本电脑、手机、MP4等) 上实现移动学习、泛在学习[7]。微课可以实现相对灵活的个性化学习, 学生可以根据自身特点和学习进度自行决定学习时间与内容, 还可以随时观看难懂的解剖学视频资料。
2.2 微课在解剖学教学中应用的不足
2.2.1 碎片化, 不系统
短小精悍既是微课的优点也是其短板。微课具有孤立、零碎、信息割裂等缺点, 利用微课教学, 学生学到的知识就会不成体系。这种学习方式与我们一向倡导的“统合综效、知识连通、融合创新”等学习理念背道而驰。
2.2.2 不适合长期课堂教学微课不同于常规教学, 不局限于课堂, 但由于现在部分学生课下缺乏自主学习意识, 对如何利用微课进行学习缺乏深入了解, 还是把主要的学习精力放在常规课堂上, 导致微课无法成为学生学习的主流模式。
3 微课在解剖学教学中的正确应用
在解剖学教学过程中, 微课可以作为辅助教学资源。对教师而言, 微课突破了传统教学模式, 教师备课、课堂教学、课后反思更具有针对性和实效性[8]。基于微课资源库的校本研修、区域网络教研日益重要, 并成为教师专业成长的重要途径之一。对学生而言, 微课能使其对不同学科知识点进行个性化学习、按需学习, 既可查缺补漏又能巩固知识, 是传统课堂学习的重要补充和拓展。
参考文献
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功能解剖 篇5
1 资料与方法
1.1 病人资料
选取从2008年3月到2010年3月在江苏省盐城市第一人民医院口腔科手术的单侧唇
48例;其裂合并有鼻畸形的患者109例, 手术年龄为3~10个月, 平均5个月;其中男性61例, 女性中单侧完全性唇裂59例, 单侧不完全性唇裂50例;合并有腭裂的患者68例, 其中53例为单侧完全性唇裂, 15例为不完全性唇裂。
1.2 手术方法与麻醉
109例患者均经口腔气管内插管, 静脉复合全麻。患者一期修复唇裂时均有同一医师操作完成, 均采用交大法 (王国民法) 进行唇裂修复, 游离口轮匝肌剪断附着在鼻翼, 梨状孔外侧的鼻束附着, 深层肌肉行较彻底的分离, 将对位的肌瓣重建复位, 恢复唇珠丰满的外形。同时采用Tajima切口修复鼻畸形[3]。术中应用0.5%利多卡因加1:20万肾上腺素局部浸润麻醉口腔内上唇粘膜, 下鼻甲粘膜, 鼻小柱两侧及鼻尖部。其中8例完全性唇裂合并腭裂的患者在修复唇裂时采用颊粘膜瓣和下鼻甲粘膜瓣封闭鼻底。
鼻畸形修复时, 采用Tajima切口即双侧鼻内侧切口, 鼻小柱段下方双侧切口不连续, 将鼻翼软骨与皮肤分离, 软骨与鼻腔粘膜不分离, 将裂隙侧的鼻翼软骨穹窿部与健侧鼻翼软骨穹窿部缝合一起, 固定2~3针以恢复裂隙侧鼻翼软骨的正常发育趋势, 创口对位缝合。
患者术后一周拆线出院并佩戴用硅胶吸痰管做的鼻模6个月以保持其外形。患者术后分别于1个月、3个月、6个月、12个月、24个月复诊。
疗效判断:由口腔颌面外科医师根据鼻孔的对称性、鼻翼是否扁平、鼻小柱是否倾斜、鼻尖是否挺立等项拍照后判断疗效, 分为良中差3级[2]。良为双侧鼻孔对称, 鼻小柱居中, 鼻尖挺立, 鼻翼塌陷不明显, 家长满意;中为双侧鼻孔对称, 鼻小柱少稍有歪斜, 鼻尖略低平, 鼻翼稍有塌陷, 家长尚满意, 可以接受;差为双侧鼻孔不对称, 鼻小柱有歪斜, 鼻尖低平, 鼻翼有塌陷, 家长尚可接受[2]。
2 结果
随访患者1~6个月28例, 6~12个月39例。12~24个月42例。结果:良为70例, 中为35例, 差为4例, 临床疗效满意。经过6个月至2年的观察, 在修复唇裂的同时一期进行鼻畸形的矫治并没有发现有明显的鼻软骨生长的阻碍。在术后的早期, 患者的鼻外形有很大的改善, 患侧鼻翼塌陷得到明显矫正, 鼻翼双侧的对称性、鼻小柱的倾斜度、鼻小柱的高度均有很大的改善。而后期的随访观察, 患者的鼻畸形无明显加重, 患者的鼻软骨发育也没有受到很大的影响.
3 讨论
上唇的口轮匝肌纤维在人中的皮肤下互相交叉, 给唇的收缩, 吹口哨成语言提供了特有的力学基础, 保证了上唇在静止或动态下的对称性。胚胎发育过程中上唇的一侧或双侧出现裂隙时, 正常的组织结构被破坏, 裂隙两侧的口轮匝肌纤维方向发生改变, 使得口轮匝肌位于裂隙的侧方。同时唇裂患者大多合并有鼻畸形, 因此套恢复上唇鼻的外形功能的正常位置, 就必须从解剖改变口轮匝肌、鼻部肌肉的附着和矫正鼻翼软骨的错位着手[4,5,6]。
修复唇裂时进行功能性解剖口轮匝肌可恢复口轮匝肌的正常走行, 术后上唇张力在水平位, 与切口垂直, 故切口张力不高且各层切口不在同一垂直线上, 愈合良好, 疤痕不明显。恢复走行的肌肉不会发生萎缩, 远期效果优于单纯唇裂整复术。在行口轮匝肌重建时由于对裂隙两侧异位的口轮匝肌进行了充分地剥离并达到近解剖学的复位重建, 在患者术后进行微笑等活动时, 上唇形态较好, 不易出现变异, 患侧的上唇肌束无明显堆积现象, 基本上能达到对唇裂患者外观及其功能恢复。
由于合并鼻畸形的唇裂患者的矫正不可能完全在一期同步完全整复, 尤其是年龄较小且鼻畸形严重的患者还需进行二期修复。因此在一期手术时尽量减少创伤和手术切口随着。以减少对细小而纤弱的鼻翼软骨的影响[2,7]。采用鼻开放切口进行分离鼻翼软骨时不要过度分离且不能分离鼻中隔软骨及鼻骨, 其重要目的是恢复裂隙侧鼻翼软骨的正常解剖形态, 术中可以分离鼻翼软骨与皮肤之间的结缔组织以及鼻尖部的组织, 但不能剥离软骨鼻内侧面的粘膜以防止粘膜的分离破坏和影响了鼻翼软骨的发育。鼻小柱上方的贯穿褥式缝合可提高固定患侧鼻翼软骨位置, 消除由于粘膜与软骨分离后形成的前庭, 有助于鼻孔的形成。鼻小柱基底部的完全松解保证了其复归正中位[2]。
在单侧唇裂修复时进行功能性解剖口轮匝肌重建并同期进行鼻畸形矫正术可尽早地恢复鼻部较为正常的解剖位置和形态, 随着生长发育会有较满意的鼻外形, 从心理学的角度衡量有利于患儿的心理健康, 对患儿今后的成长有很大的帮助。即使唇鼻严重畸形患者一期矫正不理想的需再进行二期整复时也可大大减轻手术的难度, 提高成功率。故该方法值得推广应用。
摘要：目的:研究单侧唇裂修复时进行功能性解剖口轮匝肌重建并同期进行鼻畸形矫正术的效果, 探讨其对患者术后唇部功能、外形的恢复以及减少术后鼻畸形再次发生的影响。方法 选取从2008年3月到2010年3月在我科手术的单侧唇裂合并有鼻畸形的患者109例, 患者手术年龄为310个月, 平均5个月。术式采用交大法加口轮匝肌功能性重建法, 同时鼻畸形修复时采用Tajima切口, 术后一周佩戴用鼻模6个月, 分别于术后1个月、3个月、6个月、12个月、24个月复诊。结果 根据鼻孔的对称性、鼻翼是否扁平、鼻小柱是否倾斜、鼻尖是否挺立等项拍照后判断疗效, 分为良中差3级, 其中良70例, 中35例, 差4例。结论 在单侧唇裂修复时进行口轮匝肌功能性重建同期鼻畸形矫正术, 可取得患者唇鼻部术后较满意的效果, 减少再次手术的可能及后期手术的难度。
关键词：单侧唇裂,功能性解剖,鼻畸形,整复
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功能解剖 篇6
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2008年1月至2009年3月第三军医大学西南医院确诊为PFD患者46例 (POP 24例, SUI 10例, POP+SUI 12例) 为研究对象 (PFD组) , 患者平均年龄59.1±11.3岁, 平均孕次3.62±1.4次, 平均产次2.59±1.1次。同期选取正常女性14例为对照组, 平均年龄57.8±12.5岁, 平均孕次3.24±1.8次, 平均产次2.74±0.9次。两组年龄和孕产次比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) 。POP诊断主要根据患者的症状及妇科检查, 全部按照盆底器官脱垂定量分度法 (POP-Q) [2]进行分期。SUI按照国际尿控协会定义, 且压力试验、棉签试验及膀胱颈抬高试验均阳性, 经尿动力学检查确诊。
1.2 MRI检查方法
检查前1小时嘱患者排空膀胱, 饮水300~500 ml, 有尿意即可, 训练所有检查者进行最大压力屏气。采用Siemens 1.5T磁共振成像仪, 四通道体表线圈。检查时患者取仰卧位, 双下肢稍外展。静态采用TSE序列, T2加权快速自旋回波。TR4610/TE13, 层厚5.0 mm, 层间距4.0 mm, 视野279×380, 矩阵376×512, 2NEX;动态采用T2稳定状态下快速成像。TR 4610/80, 层厚5.0 mm, 层间距4.0mm, 视野279×380, 矩阵376×516。2NEX;首先采集静息横断位、矢状位及冠状位图像, 每个平面采集时间约3分钟。嘱患者深吸气后做最大腹压下屏气动作, 重复采集横断位、矢状位及冠状位图像, 每个平面采集时间约为25秒。
1.3 图像的分析及测量
将原始图像返回MRI操作台, 经放大后, 运用MRI操作台上配套完善的软件分析原始图像并测量各参数。在横断位不同层面分别测量髂骨尾骨肌 (简称髂尾肌) 、耻骨尾骨肌 (简称耻尾肌) 、耻骨直肠肌 (简称耻直肌) 面积及肛提肌裂孔宽度。矢状位上测量膀胱尿道后角、LH线及M线的长度, 冠状位上测量肛提肌角。
1.4 统计学分析
采用SPSS 13.0统计分析软件进行t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 PFD组MRI图形分析
经股骨头韧带的层面, 可较好显示髂尾肌, 位于直肠两侧呈倒“八”字形条带状, 最前方是膀胱, 中间是宫颈部, 其后部可见呈弧形裂隙状的阴道穹隆后部及侧部, PFD患者左侧髂尾肌近尾骨处肌肉信号中断, 提示肌肉断裂, 见图1。经耻骨联合上缘的断面, 可清楚显示耻尾肌, 呈“V”字形结构, PFD患者右侧耻尾肌变细, 双侧不对称, 阴道向左侧膨出, 提示肌肉萎缩, 见图2。经耻骨联合中份的层面, 能清楚显示耻直肌, 呈“U”字形位于耻尾肌的下方, 位于尿道、阴道及直肠两侧, 而在PFD患者, 表现为部分肌肉信号增高且不均匀, 双侧肌肉不对称、变细、中断或与起始部分离, 肌肉损伤侧阴道向对侧膨出, 见图3。冠状位上圆拱形的肛提肌弧度减小甚至消失呈直线, 见图4。
2.2 PFD组与对照组MRI参数比较见表2。
由表2可见, PFD组髂尾肌、耻尾肌、耻直肌面积及肛提肌角度均小于对照组 (P<0.05) , 肛提肌裂孔宽度、膀胱尿道后角、LH线及M线均大于对照组 (P<0.05) 。PFD组患者髂尾肌、耻尾肌、耻直肌面积在静态均大于动态 (均P<0.05) , 肛提肌裂孔宽度在静态小于动态 (P<0.05) , 而对照组髂尾肌、耻尾肌、耻直肌面积和肛提肌裂孔宽度在静动态下比较无明显改变 (P=0.16;P=0.16;P=0.54;P=0.66) 。
3 讨论
随着MRI的广泛应用及发展, 越来越多的医师认为通过MRI可以评价盆底解剖的变化, 可对盆底解剖和功能之间的关系提供依据。Seseke等[3]报道MRI能很好阐明盆底肌肉功能的改变, 盆底动态MRI结合排粪造影术是全面评价女性盆底功能失调的最佳影像学检查。王毅等[4]报道MRI是研究活体盆底解剖与形态学的有效方法。MRI除了能提供盆底整体可视化及对盆腔器官及其支持结构的高分辨率外, 而且无电离辐射, 属于非侵入性检查。在本研究中, 由MRI横断位不同断面显示髂尾肌、耻尾肌及耻直肌的形态结构及肌肉的走行, 由于肌肉周围为高信号的脂肪组织衬托, 可清楚显示肛提肌的解剖结构。矢状位上很好显示膀胱颈、子宫、阴道及直肠等盆腔器官的解剖结构及位置改变, 该断面是研究盆腔器官功能状态的较好断面。冠状位上可显示肛提肌的角度改变。通过MRI检查, 我们能从不同角度对盆底解剖结构进行全面了解。
盆底肌肉是维持盆底支持结构的主要成分, 而其中肛提肌起着最为主要的支持作用, 并在腹压增加时收缩, 维持盆腔器官正常位置并协助尿道括约肌关闭尿道。Margulies等[5]采用MRI对25例未生育妇女进行盆底肛提肌扫描, 并通过MRI图像描述了肛提肌的15个不同部分, 得出一套具有独特形态和特征表现的健康妇女的肛提肌MRI图像, 并认为肛提肌仍然由传统的3部分组成。本研究再次证实肛提肌由3部分组成:髂尾肌、耻尾肌及耻直肌, 肛提肌的各个组成部分及走行均可在MRI上显示出来。Eguare等[6]研究表明:PFD患者肛提肌的厚度与正常对照组比较没有明显改变, 而肛提肌面积在PFD明显下降, 因此肛提肌的面积是代表肛提肌体积的最好指标。Fielding等[7]做了MRI三维重组成像得到肛提肌的平均体积为46.6±5.9 ml, 体积减小提示盆底薄弱。在我们的研究中, 通过测量肛提肌面积发现PFD组患者肛提肌面积明显小于对照组, 而且PFD组患者肛提肌面积在静态大于动态, 而对照组静动态肛提肌面积无明显改变, 提示PFD患者存在肛提肌的损伤和功能异常, 肛提肌的解剖结构的改变可能与PFD发病有关。
文献报道PFD肛提肌裂隙在腹压增加后增大。该观点在本研究中也得到了证实。PFD肛提肌裂孔的宽度在最大腹压时增宽, 对照组在腹压增加时肛提肌裂孔宽度无明显改变。由此可见肛提肌损伤后自主收缩能力减弱, 当腹压增加后不能有效关闭肛提肌裂孔, 肛提肌裂孔增大导致SUI或POP发生。
静动态MRI能够提供全面、直观地了解盆底解剖结构的信息, 是临床正确评估PFD盆底缺陷的有效方法。但由于其费用较高, 临床应用受到一定的限制, 但对于复杂或同时存在多个部位缺陷的PFD患者, 术前仍然需要进行MRI检查才能达到明确诊断、精确手术、提高手术成功率、降低术后复发率的目的。
参考文献
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功能解剖 篇7
1 资料与方法
1. 1 一般资料
选取2010 年1 月至2012 年1 月我院收治的行精细化被膜解剖甲状腺全切术的患者57 例作为研究对象,将之纳入被膜解剖组。其中,男18 例,女39 例,年龄21 ~ 74 岁,平均( 46. 8 ± 21. 7) 岁; 病程3 周~ 7 年,平均( 4. 2 ± 1. 6) 年; 甲状腺癌局限于单侧者35 例,双侧均有者22 例。另选取同期于我院行常规甲状腺全切术的患者64 例纳入参照组,其中男21 例,女43 例,年龄20 ~ 71 岁,平均( 37. 1 ± 20. 9) 岁; 病程4 ~ 7 年,平均( 4. 4 ± 1. 5) 年; 甲状腺癌局限于单侧者37 例,双侧均有者27 例。所有患者及家属均同意参与本次研究,并签署了知情通知书,且经我院伦理委员会商议可行。两组患者的一般资料相比较差异无统计学意义( P > 0. 05) ,可进行组间对比。
1. 2 手术方法
1. 2. 1 参照组手术方法该组行传统甲状腺全切术。患者取头后仰位以使颈部手术部位能够充分暴露,于胸骨切迹上方约4 cm处作一弧形横向切口,切口具体长度可依患者实际情况进行调整。在甲状腺完全暴露后,首先将上极血管进行分离、钳断与结扎,而后依次结扎、离断甲状腺的中、下部静脉以及颈动脉内侧的甲状腺下动脉,最后从甲状腺背面由上至下将整个腺体进行分离,完成甲状腺的全切除。
1. 2. 2 被膜解剖组手术方法该组行精细化被膜解剖甲状腺全切术,患者体位、切口位置大小等与参照组相同。具体操作步骤为: ( 1) 对甲状腺下极与峡部进行解剖。将甲状腺峡部的下缘进行离断,使气管前壁得以完全暴露,紧贴着真被膜对下极进行剥离,并对下极的血管进行适当处理,随后将该处所有的疏松组织均推送至下方。紧贴气管前壁将甲状腺峡部切断,并适当向外侧进行剥离以保证甲状腺能够有更大的活动度。( 2) 对甲状腺上极进行解剖。紧贴上极的内部边缘,在中线处朝上方外侧切开悬韧带,适当对环甲间隙进行扩大,在将上极动脉内侧的支管离断后牵拉甲状腺上极至环甲间隙内,并将此处动脉侧支切断以使上极完全松解。由于喉上神经的侧支在环甲肌部入喉时一般都与甲状腺上动脉相伴,故在该步骤解剖甲状腺上极时应当尽量贴紧真被膜而远离环甲肌进入环甲间隙。此外,为保证甲状旁腺的血供不受影响,术中应对甲状腺上动脉的后支进行保留。在将甲状腺上极向下牵拉后于腺体的背侧将假被膜、上位旁腺等一同推至后方。( 3) 对甲状腺侧、背面进行解剖。将甲状腺拉向对侧,在切断中静脉后将甲状腺表面进入腺体的血管进行离断,保留甲状旁腺的血管蒂以保证甲状旁腺的血供正常,最后将Berry韧带切断。对侧腺体操作方法相同,两侧均切除后术毕。需要注意的是,在术中对血管进行剥离时必须确认甲状旁腺的血供不受影响,由于喉返神经在术中通常都能完整暴露,故不必特意寻找,未正常暴露者则主动将之暴露并施以保护。
1. 3 观察指标及评定方法
患者临床相关指标: 包括手术时长、术中出血量及术后1 d引流量。甲状旁腺功能评定: ( 1) 血清钙浓度: 测定患者术前及术后的1、3、5 d在空腹状态下的外周静脉血血清钙,若其浓度低于2. 2 mmol·L－ 1则判定为低钙血症。( 2) 甲状旁腺激素( PTH) 浓度: 测定患者手术前、术后早晨空腹状态下的外周静脉血PTH,若PTH低于9 pg·ml－ 1则判定为甲状旁腺功能障碍。( 3) 喉返神经受损: 患者术后出现声音嘶哑或失声,即应行喉镜检查,喉镜显示声带活动度减弱。暂时性喉返神经损伤常常是在术后6 个月内声音嘶哑即可恢复,声带活动度恢复正常。
1. 4 统计学处理
使用SPSS 18. 0 软件处理本次研究所得数据,计量资料用± s进行表示,采用t检验、χ2检验分别对不同数据进行处理,P < 0. 05 则为差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组临床指标比较
两组手术时长[( 118. 6 ± 37. 4) min vs ( 114. 9 ±32. 5) min]、术中出血量[( 51. 1 ± 23. 9) ml vs ( 74. 2 ±22. 8) ml]和术后1 d引流量[( 52. 7 ± 15. 1 ) ml vs( 61. 4 ± 16. 4) ml]相比,被膜解剖组的手术出血量、术后1 d引流量均要显著少于参照组( P < 0. 05) ,但手术时长相比差异却无统计学意义( P > 0. 05) 。见表1。
2. 2 两组甲状旁腺功能比较
甲状腺功能比较显示,被膜解剖组与参照组的血清钙浓度在术前及术后1 d时差异无统计学意义( P >0. 05) ,但术后3、5 d时差异有统计学意义[( 2. 26 ±0. 16) mmol·L－ 1vs ( 2. 01 ± 0. 14) mmol·L－ 1、( 2. 35 ±0. 08) mmol·L－ 1vs ( 2. 10 ± 0. 09) mmol·L－ 1,均P <0. 05]; 此外,两组术前PTH浓度相比差异无统计学意义,但术后被膜解剖组要明显高于参照组[( 34. 16 ±13. 85) pg· ml－ 1vs ( 18. 27 ± 19. 74 ) pg · ml－ 1,P <0. 05],差异具有统计学意义。见表2。
2. 3 两组喉返神经损伤情况比较及相关性分析
被膜解剖组与参照组喉返神经暂时性瘫痪及功能正常率分别为5. 3% 、93. 0% 和17. 2% 、79. 7% ,两组差异有统计学意义( P < 0. 05) ; 喉返神经永久性瘫痪相比则差异无统计学意义( P > 0. 05) 。见表3。手术方式与喉返神经功能损伤率呈正相关( r = 0. 714,P <0. 05) ,单纯采取甲状腺全切术则喉返神经损伤率高。见图1。
例
注: 括号中为所占百分比
3 讨论
喉返神经及甲状旁腺功能的受损程度一直以来都是临床上评价甲状腺手术是否成功及安全性的重要指标［6-7］。当前,甲状腺癌最有效的治疗方式是通过对腺体进行全切除达到根治,但该术式极易造成患者的喉返神经受损、甲状旁腺功能减退,严重影响手术的疗效及术后患者的生存质量。甲状腺手术中行精细被膜解剖是Halsed等于20 世纪初提出的一种新型术式,但并未在当时受到重视,直到20 世纪70 年代该技术才逐渐得到学者的广泛关注并由Thompson等［8］对之进行了详细的阐述。由于以往关于精细化被膜解剖甲状腺全切术的文献大多仅限于对其操作手法的探究［9-10］,而很少关注其安全性及对患者甲状旁腺及喉返神经功能的影响,故本研究选取了我院收治的57 例行精细化被膜解剖甲状腺全切术的患者,深入探究并分析了该技术对患者生存质量的影响。
甲状旁腺是人体中极为重要的内分泌器官之一,其分泌的PTH、降钙素等对机体血钙、血磷等的调节均起着重要作用［11-12］。甲状旁腺功能在甲状腺手术后出现退化的最主要原因是甲状旁腺血供因医源性因素出现障碍,在甲状腺全切术中,医师为了能够保护喉返神经常将甲状腺下动脉的主干甚至腺体上下极全部血管结扎,故甲状旁腺血供无法保证［13］。在本次研究中,结果显示被膜解剖组与参照组的血清钙浓度在术后3、5 d时差异显著,且被膜解剖组术后PTH浓度要明显高于参照组,差异具有统计学意义。由结果可知,参照组患者的甲状旁腺功能退化程度要明显高于被膜解剖组,单纯的甲状腺全切术术中操作可能会对甲状旁腺的营养血管造成牵拉,这会导致患者的甲状旁腺功能出现短暂性的障碍,粗暴的钳夹、结扎等也会致使甲状旁腺出现挫伤,致使其功能出现永久性低下。国外有关研究表明,精细化被膜解剖技术完整地保留了甲状旁腺,且通过紧贴真被膜的方式最大限度地保证了甲状旁腺功能不受影响［14-15］。作者认为,精细化被膜解剖术充分考虑了甲状旁腺的血供,在对甲状腺进行切除时会分离并结扎甲状腺下动脉分支,以此确保甲状旁腺血供不受影响。喉返神经是人体重要的运动神经,它对喉部除环甲肌外的其他肌肉起着支配作用,与人的发声有着密切联系［16］。传统的甲状腺全切术中,甲状腺背侧由于遍布着诸多血管,寻找喉返神经十分费时,解剖时极易造成喉返神经及甲状旁腺血供受损［17］。既往关于被膜解剖技术与喉返神经损伤的文献较少,在本次研究作者发现,被膜解剖组与参照组喉返神经暂时性瘫痪及功能正常率分别为5. 3% 、93. 0% 和17. 2% 、79. 7% ,差异有统计学意义,而永久性瘫痪相比则并无太大区别。由此可见,单纯的甲状腺全切术更易对喉返神经造成损伤,对此作者认为,由于传统甲状腺全切术的出血量较大,医师在术中进行止血或结扎时易对喉返神经造成误伤,被膜解剖技术则注重术中操作的精细化,避免了上述缺点的出现,若喉返神经未暴露则仅需稍加分离就能找到。张勤修等［18］曾通过精细化被膜技术对36 例患者进行治疗,其中仅有1 例患者在术后出现了声音嘶哑,患者预后均较好。此外,本研究结果还显示被膜解剖组的手术出血量、术后1 d引流量均要显著少于参照组,但手术时长相比差异无统计学意义,可见精细化被膜解剖甲状腺全切术对患者机体造成的创伤更小。
总之,被膜解剖技术应用于甲状腺癌全切术可以有效地防止甲状旁腺功能退化,避免喉返神经受到较大影响,具有疗效好、安全性高及预后较佳等优势,值得在临床上进行推广。
摘要：目的:探讨被膜解剖技术在甲状腺癌全切术中的应用,分析其对甲状旁腺功能及喉返神经的影响。方法:选取2010年1月至2012年1月我院收治的57例行精细化被膜解剖甲状腺全切术的患者(被膜解剖组)作为研究对象,另选取同期于我院行常规甲状腺全切术的64例患者作为参照组,比对并分析两组的疗效、对甲状旁腺功能及喉返神经的影响。结果:两组临床指标相比,被膜解剖组的手术出血量、术后1 d引流量均要显著少于参照组(P<0.05);甲状旁腺功能比较显示,被膜解剖组与参照组的血清钙浓度在术前及术后1 d时差异无统计学意义(P>0.05),但术后3、5 d时差异有统计学意义(P<0.05);此外,两组术前PTH浓度相比差异无统计学意义,但术后被膜解剖组要明显高于参照组(P<0.05);被膜解剖组与参照组喉返神经暂时性瘫痪及功能正常率分别为5.3%、93.0%和17.2%、79.7%,两组差异有统计学意义(P<0.05)。结论:被膜解剖技术应用于甲状腺癌全切术疗效较好,可以有效防止甲状旁腺功能退化,避免喉返神经受到较大影响,值得在临床上进行推广。