传统解剖定位（共3篇）
传统解剖定位 篇1
传统的周围神经阻滞麻醉 (PNB) , 通过辨识体表解剖标志寻找异感来定位目标神经。随着上世纪70年代末多普勒血流检测仪在锁骨上臂丛神经阻滞麻醉中的应用, 超声引导技术应用范围在临床不断拓宽、进步, 超声引导定位下实施PNB, 大大提高了直观性、成功率及安全性, 是PNB技术上的一次质的飞跃, 已成为该领域研究的发展方向[1]。本院对48例锁骨骨折患者实施超声引导定位行臂丛 (肌间沟入路) 神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞, 观察麻醉效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2014年4月至2015年10月收治的锁骨骨折患者96例为研究对象, 其中, 男72例, 女24例;年龄31~58岁, 平均 (42.57±3.61) 岁;体重46~83 kg, 平均 (66.49±5.74) kg。随机分为观察组和对照组, 各48例。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准:①所有患者均为单侧锁骨骨折;②意识清楚, 无昏迷;③ASA分级Ⅰ~Ⅱ级;④本研究经我院医学伦理委员会批准实施, 患者或家属知情同意, 签署知情同意书。
排除标准:①颈部液性积血;②颈部畸形;③锁骨手术区域皮下广泛陈旧性积血;④有局麻药过敏史;⑤有镇痛药滥用史。
1.3 麻醉方法
两组患者均于入室前开放静脉通路, 入室后监测平均动脉压、心率及血氧饱和度。术前静脉注射芬太尼 (厂家:宜昌人福药业;批号:20140105;规格:0.1 mg/2 m L) 50~100μg, 静脉注射咪达唑仑[厂家:江苏恩华药业股份有限公司;批号:20140201, 规格:5 mg/ (m L·支) ]1~3 mg。
观察组采取超声引导定位下臂丛神经阻滞 (肌间沟入路) 联合颈浅丛神经阻滞, 患者取仰卧位, 头偏向对侧, 手尽量下垂, 显露患侧颈部。观察组将超声诊断仪探头 (频率5~12 MHz, 宽频线阵探头) 置于锁骨上窝, 矢状斜位扫描, 定位颈总动脉, 在其外侧颈前斜角肌和颈中斜角肌之间的肌间沟寻找臂丛神经根, 其超声表现为3~4个圆形或类圆形低回声区, 使用22G穿刺针, 距探头5 mm处, 使用平面内进针法沿探头长轴方向缓慢进针。在超声直视下, 刺入斜角肌间隙, 确认针尖接近目标神经根后, 注入0.375%罗哌卡因 (厂家:齐鲁制药有限公司;批准文号:国药准字H20052716;规格:10 m L∶75 mg) 20~25 m L, 动态观察局麻药的浸润扩散范围, 直至目标神经被完全包裹。10 min后患者调整为仰卧位, 将超声探头置于胸锁乳突肌后缘中点, 显示胸锁乳突肌的横切面。穿刺针从患者胸锁乳突肌后缘中点进针, 以垂直角度刺入, 直至穿透颈括约肌筋膜, 注入0.375%罗哌卡因3~5 m L。对照组采取传统解剖定位下肌间沟入路臂丛神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞。患者取仰卧位, 头偏向对侧, 手尽量下垂, 显露患侧颈部, 于颈外静脉和胸锁乳突肌后缘交叉点垂直刺入皮肤, 缓慢进针, 在颈阔肌表面向横突、锁骨和颈前方向侵润注射0.375%罗哌卡因5~7 m L。
1.4 观察指标
观察记录两组麻醉操作时间、神经阻滞起效时间、感觉恢复时间。麻醉效果分级如下。Ⅰ级:阻滞范围完善, 患者安静, 无痛, 生命体征平稳;Ⅱ级:阻滞范围不完善, 患者可见轻微应激反应, 局部疼痛, 辅助应用镇痛药后效果好, 生命体征基本平稳;Ⅲ级:阻滞范围不完善, 麻醉效果欠佳, 患者明显焦虑, 辅助应用镇痛药后疼痛仍存在, 生命体征波动明显;Ⅳ级:阻滞麻醉失败, 患者疼痛明显, 需要更改为全身麻醉[2]。术后1、4、24 h疼痛NRS评分参照文献[3]进行, 同时记录两组不良反应发生情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS16.0统计学软件进行数据分析, 计数资料用n/%表示, 用χ2检验, 计量资料用±s表示, 用t检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床指标比较
观察组患者麻醉操作时间、神经阻滞起效时间、感觉恢复时间均明显优于对照组 (P<0.05, 表1) 。
注:与对照组比较, *P<0.05。
2.2 两组患者麻醉效果比较
观察组48例患者神经阻滞麻醉效果均为Ⅰ级;对照组神经阻滞麻醉效果Ⅰ级为31例, Ⅱ级为13例, Ⅲ级为4例, 两组比较, 差异具有统计学意义 (P<0.05, 表2) 。
2.3 两组患者术后1、4、24 h疼痛NRS评分比较
观察组患者术后1、4、24 h疼痛NRS评分显著低于同一时间点的对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05, 表3) 。
注:与对照组比较, *P<0.05。
2.4 两组患者不良反应情况比较
观察组出现霍纳综合征2例, 对照组出现霍纳综合征3例, 血肿2例, 两组比较, 差异有统计学意义 (χ2=4.516, P<0.05) 。
3 讨论
锁骨骨折是常见的骨科创伤之一。传统麻醉方法通常采用臂丛及颈丛神经联合阻滞麻醉, 这是因为锁骨上颈丛 (C3~C4) 神经主要支配锁骨区域的皮肤感觉, 臂丛 (C5~C6) 神经主要支配深部肌肉, 联合阻滞才能达到完善的阻滞效果[4,5]。传统解剖定位麻醉效果与麻醉师实践经验、操作技能以及患者个体性差异密切相关, 麻醉效果存在不稳定性, 有镇痛不理想现象出现, 必要时需同时加用镇静镇痛药, 增加呼吸抑制风险;同时传统盲探操作会增加神经及血管损伤的发生风险, 形成气胸、血肿等潜在症状, 影响麻醉安全性。
超声引导可视化技术应用于锁骨骨折患者具有如下优点:①麻醉师可以直观辨识神经、血管及周围组织解剖关系结构;②判断穿刺针针尖进针角度, 穿透组织过程, 有效避开胸膜、穿刺区血管, 观察局麻药浸润扩散程度等, 提高神经阻滞成功率;③缩短麻醉操作时间, 麻醉阻滞起效较快, 提高了穿刺准确性及安全性, 减少了局麻药的使用剂量, 降低了局麻药中毒发生的几率;④完善的神经阻滞可以使患者感觉恢复时间延长, 有效地消除术后疼痛;⑤对小儿、意识不清的患者以及解剖结构上有畸形或定位困难的患者, 超声技术有突出的优点。
综上, 超声技术用于锁骨骨折患者麻醉, 具有安全性高、操作时间短、不良事件发生率低等优势, 值得临床推广。
参考文献
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传统解剖定位 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料：
选择行血液净化需做深静脉置管的患者100例，年龄30～70岁，体质量40～70 kg，慢性肾功能衰竭68例，急性肾功能衰竭21例，各种中毒11例，留置时间2～113 d，平均（65±4)d。两组入选患者术前检查血常规及凝血功能。
1.2 穿刺方法：
所有患者入室后连接心电监测仪监测心率（HR）、ECG、血氧饱和度（SpO2）与血压。采用德国GAMBRO有限公司的GAM-CATH深静脉穿刺导管，患者取仰卧位，头偏左60°，均选择右侧颈内静脉作为穿刺部位，常规消毒铺巾，消毒范围为穿刺点周围20 cm。所有患者随机分为两组，A组患者采用超声仪（SuperCart240V,ZONARE，美国）的高频线性探头（9～12 MHz），探头涂上超声耦合剂后用灭菌塑料套包裹，平环甲膜首先找到搏动的颈内动脉，在其外侧可发现呈圆形或椭圆形的颈内静脉，其可随超声探头的压迫而发生形变（超声探头压迫下，动脉不会发生形变，从而可以分辨动脉与静脉），通过调整角度和扫描深度来获得清晰的颈内静脉横切面图像。采用平面外技术（out of plane,OOP），超声直视下使用中心静脉穿刺针与皮肤呈30°角度带负压进针，回抽到通畅的静脉血后固定穿刺针，放入引导钢丝，扩皮后通过引导钢丝置入中心静脉导管。缝合固定后留作血液净化使用。B组患者采用传统解剖定位经颈内静脉前路置入静脉导管，消毒铺巾后平环甲膜右移，摸到颈内动脉的搏动，采用5 mL注射器在胸锁乳突肌内侧缘颈内动脉外侧缘带负压进针，抽吸到静脉血后换中心静脉穿刺针进针，回抽通畅后置入引导钢丝，余同A组。
1.3 观察项目：
(1)以穿刺针回抽到通畅的静脉血作为静脉穿刺成功的标准，并记录颈内静脉穿刺一次性成功率。(2)钢丝置入成功的一次性成功率。(3)穿刺过程中损伤到动脉的发生概率。(4)维持性血液净化治疗过程中深静脉管路血流量不足发生率。(5)维持性血液净化治疗过程中深静脉管路感染及堵塞并发症的发生率。
1.4 统计学处理：
试验数据用SPSS19.0软件包进行处理。计量资料用（±s）表示，采用方差分析；计数资料用率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料比较：
两组患者性别、年龄、体质量、平均动脉压等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05，表1）。
注：与A组相比，差异无统计学意义（P>0.05)
2.2 颈内静脉穿刺与钢丝置入一次性成功率的比较：
两组患者在颈内静脉穿刺一次性成功率与钢丝置入一次性成功率的比较上，A组成功率高于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
注：与A组比较，*差异有统计学意义（*P<0.05)
2.3 穿刺中发生动脉损伤、治疗过程中流量不足及感染等不良事件的比较：
两组患者在动脉损伤发生率，维持性血液净化治疗过程中深静脉管路血流量不足发生率与维持性血液净化治疗过程中深静脉管路感染及堵塞并发症的发生率等不良事件的比较上有差异，A组患者不良事件发生率低于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
深静脉穿刺置管术作为危急重症患者的抢救措施已广泛应用于急诊抢救、大血管手术、麻醉、血液净化、ICU静脉高营养及静脉穿刺输液有困难等多学科中[3]。深静脉穿刺置管术已广泛应用于血液净化患者，一个稳定、可靠的中心静脉导管是保障血液净化顺利进行的基础。深静脉穿刺可选择的血管主要有右侧颈内静脉，双侧股静脉等。由于股静脉导管固定与护理较为困难，易发生脱落、血栓栓塞、感染等，故本研究选用右侧颈内静脉穿刺置管。
人体右侧颈内静脉较为粗大，直径约为1.5～2 cm，与颈内动脉伴行，在环甲膜平面与颈内动脉分离较完全，但在患者平卧位时充盈不甚明显。而血液净化患者多为年龄大、血管条件差，这就造成了颈内静脉穿刺困难，穿刺过程损伤大，置管后并发症较多。因而本研究采用超声引导下颈内静脉穿刺术来规避穿刺风险。A组与B组相比较，A组在静脉穿刺一次性成功率上优于B组，差异有统计学意义，说明超声引导能极大地提高穿刺成功率，与文献报道相符合[4,5]。颈内静脉在平卧位时充盈较差，若静脉针不在静脉正中时会导致钢丝置入困难，同时有部分患者颈内静脉有静脉瓣的存在，若穿刺针离静脉瓣过近也会导致钢丝置入困难。反复置入钢丝会引起颈部血肿、血栓形成，静脉流量降低，术后并发症增多。A组患者在超声引导下进针与置入钢丝，可以保证进针点在静脉正中，且避开静脉瓣，保证了钢丝置入一次性成功率，优于B组，差异有统计学意义。
有文献报道[6,7,8]，反复静脉穿刺可以破坏医务人员消毒形成的无菌技术屏障，增加感染的发生率。血管解剖异常、血管充盈程度低，颈动脉搏动减弱、静脉壁塌陷、局部血栓形成以及患者肥胖都会造成解剖定位穿刺困难，需要反复穿刺，增加并发症的发生。超声引导下直视穿刺可以最大程度避免此类状况的发生，A组患者在动脉损伤发生率、深静脉管路血流量不足发生率、深静脉管路感染及堵塞发生率等方面均低于B组，差异有统计学意义。说明超声引导可以极大地降低深静脉穿刺置管的术后并发症。
综上所述，对血液净化患者而言，超声引导下深静脉穿刺置管能提高穿刺成功率、降低术后并发症发生概率，值得临床推广。
注：与A组相比，*差异有统计学意义（*P<0.05)
摘要：目的 探讨B超定位下与传统解剖定位下行深静脉穿刺置管术在血液净化治疗中的优劣。方法 选择100例行血液净化深静脉穿刺置管患者,随机分为两组,A组(50例)在B超定位下行颈内静脉穿刺置管术;B组(50例)在传统解剖定位下行颈内静脉穿刺置管术。观察:1穿刺及钢丝置入一次性成功率。2不良事件发生率。结果 A组患者穿刺及钢丝置入一次性成功率均高于B组;损伤动脉发生率、维持性血液净化治疗过程中深静脉管路血流量不足发生率、深静脉管路感染及堵塞并发症的发生率均低于B组(P<0.05)。结论 在超声引导下行深静脉穿刺置管术是一种快速准确、安全有效的方法,适用于需行血液净化治疗的患者。
关键词：B超定位,深静脉置管术,血液净化
参考文献
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传统解剖定位 篇3
1 资料与方法
1.1 标本的收集和处理
选取上颌第二磨牙离体牙220 颗,要求牙体组织基本完整,不影响根管系统的完整性。将所有标本均在髓室底上方1 mm处截除牙冠,用金刚砂车针小心修理截面,并以水平方向1 mm的量逐层磨除牙体组织,使髓室底全部暴露,形成平面,用5.25%次氯酸钠冲洗备用。用根管探针搜寻近颊、远颊、腭侧根管口以及MB2,如有MB2根管口发现,即用08号K挫扩通,并拍摄插入诊断丝的牙片,以确保MB2存在的真实性。
1.2 实验设备
耳鼻喉内窥镜系统(Olympus,日本); Adobe Photoshop CS(Adobe公司,美国)。
1.3 观测标本
选择含有MB2的离体牙标本,首先用电显游标卡尺测量以下距离指标,然后在耳鼻喉内窥镜下观察,并利用内窥镜系统的拍摄功能,垂直髓室底拍摄各标本髓室底图,图像存入计算机应用Photoshop软件测量以下的角度指标。
观测指标:①各根管口之间的距离(mm): MB- P:近颊根管口的中心点到腭侧根管口中心点的直线距离; MB- MB2:近颊根管口的中心点到近中颊根第二根管口的直线距离; MB2- P:近中颊根第二根管口中心点到腭侧根管口中心点的直线距离; MB- DB:近颊根管口中心点到远颊根管口中心的直线距离; DB- P:远颊根管口中心点到腭侧根管口中心点的直线距离;②角度测量(°):∠a:∠MB2- MB- P,即以近颊根管口中心点为原点,MB- MB2和MB- P为两边的角的度数。
1.4 统计方法
应用SPSS 13.0 for windows软件分析结果。
2 结 果
2.1 MB2发生率
本研究共观察上颌第二磨牙220 颗,发现MB2并确认的为84 颗,MB2发生率为38.2%。另外腭侧根发现双根管并确认的有2 颗,P2的发生率为0.9%。
2.2 MB2根管口位置
MB2根管口位于MB根管口的舌侧, MB2与MB的距离为(1.56±0.65) mm, MB2与P的距离为(4.22±0.92) mm,MB2根管口位于MB- P连线的近中,MB- MB2与MB- P连线的夹角为(22.21±10.35)°(表 1)。
3 讨 论
3.1 MB2的发生率
本研究发现上颌第二磨牙MB2发生率为38.2%,比其它临床研究结果[2,3]明显提高。梁广智等[4]在临床研究当中MB2的发生率为29.7%,本研究比其要高出很多,可能是本研究的研究对象为离体牙的缘故。岳保利等[5]通过立体透明牙标本法所得到的上颌第二磨牙MB2发生率为35%,本研究结果与之非常相近。由此可见,上颌第二磨牙近中颊根MB2根管存在的概率较高,在临床中应引起足够重视。对于上颌第二磨牙近中颊根仅治疗了一个根管的病例应加强术后随访。
3.2 MB2的定位规律
本例研究表明,MB2基本上是位于MB- P根管口之间假想连线的近中,与高燕[6]、 Stropko等[7]研究的结果一致。MB2根管口至MB根管口之间的距离大致在1~2 mm之间,平均距离为1.56 mm。本实验还特别测量了MB2- MB与MB- P的夹角,平均度数为22.21°,与张成飞等[8]研究结果23.07°极为相似。因此,本实验结果提示临床医生在探查上颌第二磨牙髓室底时,可在MB- P连线的近中,以MB为原点,以MB- P为一边,半径为2 mm、(22.21±10.35)°左右的扇形区域内寻找MB2根管口。
3.3 MB2定位的临床意义
MB2的遗漏是造成根管治疗失败的重要因素[9,10]。本实验显示MB2有较高的发生率,所以临床上要高度重视MB2的存在,开始探寻根管口时,一定要注意寻找MB2存在的可能。上颌第二磨牙位于牙弓后方,根管治疗时视野差,髓室窄小且多呈窄凹形,加之牙本质的增龄性变化,根管口的定位较为困难,常常会带来治疗失败。金艳等[2,4,11]将开髓洞形由传统的三角形改良为斜方形,可以改善髓室底的视野,有利于除去近中壁的牙本质悬突,将MB2根管口暴露清楚。这与本研究所证实的MB2基本上位于MB- P连线的近中的结果是一致的。本研究在暴露MB2的过程中也发现将靠近MB根管口的近中壁以及牙本质悬突磨除后MB2能够充分显露出来。本研究还发现髓室底不被破坏、完整的保存也有利于MB2根管口找寻,所以在做近中斜方形扩展时一定要用带有安全工作尖的金刚砂钻针完成,以免影响MB2的定位。综上所述充分显露髓室底后按MB2的定位规律很容易找到MB2。
摘要：目的:观察髓室底的解剖形态和根管口的数目和位置,探寻近颊根第二根管(MB2)根管口的定位规律。方法:选择■离体牙220颗,利用耳鼻喉科内窥镜系统对髓室底进行观察,测量髓室底根管口之间的位置关系,统计MB2出现率,探寻MB2根管口定位规律。结果:髓室底观察发现,MB2基本上发生在MB-P连线的近中舌侧,MB2的发生率为38.2%。MB2-MB的距离为(1.56±0.65)mm。MB-DB的距离为(2.34±0.78)mm,MB-P的距离为(5.05±1.26)mm。∠MB2-MB-P的角度为(22.21±10.35)°。结论:MB2根管口多位于MB-P连线的近中舌侧,且在以MB为中心,MB-P为一边,向近中做角度为(22.21±10.35)°的扇形范围内基本上能找到MB2。
关键词：上颌第二磨牙,髓室,髓室底,根管,近颊根第二根管
参考文献
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