中心静脉穿刺置管技术规范

中心静脉穿刺置管技术规范（通用10篇）

中心静脉穿刺置管技术规范 篇1

中心静脉穿刺置管技术规范

青岛市解放军第401医院车润平

中心静脉压（CVP）是衡量左右心排出回心血的能力和判断有效循环血容量的指标，现临床上已广泛应用。

一．适应症

1．体外循环下各种心血管手术

2．估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术 3．严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 4．需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗

5．研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环系统的作用 6．经静脉放置临时或永久心脏起搏器 二．穿刺置管途径

目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉，在某些特殊情况下也可用贵要静脉或股静脉。

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1．锁骨下静脉 锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。

⑴ 锁骨上路 病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试确定在静脉腔内便可送管入静脉。送管方法有两种：

①外套管直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人16~14号，儿童20~18号）直接穿刺。当穿中静脉后再向前推进3~5mm，而后退出针芯，将注射器接在外套管上回抽有静脉血时，可缓慢旋转向前送入；如回抽无回血，可缓慢后撤同时回抽，当抽到回血时即停止后撤，经反复测试确定在静脉腔内再慢慢旋转导管向前送入。

②钢丝导入法：根据病人的具体情况选用适当的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入。如果导管较软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉内（送扩张器前先用尖刀片将皮肤针眼扩大），而后撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉。导管送入的长度据病人的具体情况而定，一般5~10cm即可。退出引导钢丝用缝线将导管固定在皮肤上，再用皮肤保护膜加固。用缝针固定时下针的方向应与导管平行，不可横跨导管以免将导管扎破。锁骨上路进针在穿刺过程中，针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进，所以较锁骨下进路为安全。此进路不经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管穿刺时可直接将套管送入静脉，到位率比锁骨下路高。也可以经此路放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管或心内膜起搏器。

⑵ 锁骨下路 病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针。右肩部可略垫高（也可不垫），头低位约15~30°，从锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘约1~1.5cm（相当于第二肋骨上缘）进针。针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10°，紧靠胸锁内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织所引起的气胸。在进针的过程中，边进边轻轻回抽，当有暗红色血液时停止前进，并反复测试其通畅情况，确定在静脉腔内时便可置导管。如果以此方向进针已达4~5cm仍无回血时，不可再向前推进，以免损伤锁骨下动脉。此时应徐徐向后退针并边退边抽，往往在撤针过程中抽到回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤到皮下而后改变方向（针尖在深部时不可改变方向，以免扩大血管的损伤）使针尖指向甲状软骨以同样方法徐徐前进，往往可以成功。送导管的方法基本上与锁骨上路相同，但由于此进路要通过肋间隙，用外套管针时往往送套管时较困难，阻力较大，常需要借助钢丝引导。另外此进路穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的可能。如果针干与胸部皮肤角度过大有穿破胸腔和肺组织的可能。值得特别提出的是锁骨下进路置管到位率较低，导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。据观察此进路的到位率小儿为32.3%，成人为84%。心脏手术时撑开胸骨时可能影响导管的位置。

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2．颈内静脉 起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧，下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。成人颈内静脉较粗大，易于被穿中。右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便。颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同，一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。

⑴ 前路 病人仰卧头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。操作者以左手食指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘的0.5cm处进针，针干与皮肤成30~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进。常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。

⑵ 中路 在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm，进针时针干与皮

肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸锁乳突肌锁骨头以内的后缘，常能成功。若遇肥胖、短颈或小儿，全麻后胸锁乳突肌标志常不清楚，定点会有一些困难。此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志（此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点）颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时以左手拇指按压，以确认此切迹，在其上方约1~1.5cm处进针（此处进针又称为低位进针点），针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针2~3cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。

⑶ 后路 在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点，在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧，穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。以上三种进针点一般以中路为多，因为此点可以直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，故误伤动脉的机会较教少。另外此处颈内静脉较浅，穿中率较高。此外应指出，由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，为避免误伤动脉在正式穿刺前必须先用细针试穿，以确定穿刺的角度和深度，而后再正式进行穿刺。穿刺成功后。置入导管的方法与锁骨下静脉相同。

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3．股静脉 股静脉位于股动脉内侧，穿刺时以左手的食指和中指摸准股动脉的确切位置，在其内侧约2~3cm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤成30°，一般较易成功，置管方法与锁骨下静脉相同。但由于距下腔静脉较远故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压。如果从针腔内送入较长的导管可达到中心静脉，但导管在血管内行程较长，留置时间久，难免引起血栓性静脉炎。现已很少采用，除非在某些特殊病情如巨大胸主动脉瘤或布加综合征时采用。术后应及早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。

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4．贵要静脉 一般不用此途径，在巨大升主动脉瘤不宜用锁骨下静脉或颈内静脉时（以免误伤动脉瘤）选用。但由于该静脉较细，路途弯曲，故送管困难。必须用一种特殊的穿刺针Drum-Cartridge Catheter,该导管长71cm，外径约1.7mm，内径1.1mm，管腔内有弹性钢丝芯卷成盘形装于可转动的塑料匣内，穿刺针头长5.1cm，外径2.1mm，内径1.8mm，当穿中贵要静脉后将该导管由穿刺针腔内送入静脉，并以顺时针方向旋转塑料匣，将导管送至中心静脉后退出穿刺针，抽出导管内钢丝局部包扎固定，并与测压装置连接。

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三．注意事项

1．用外套管针穿刺时，皮肤戳口要足够大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织时无明显阻力，否则会由于套管针通过坚韧的皮肤时引起套管口的裂开造成穿刺失败。

2．正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，因为正式穿刺时粗针头相对较钝，易将静脉壁向前推移甚至压瘪，尤其是低血容量的病人。有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，边退边抽往往可抽得回血。

3．应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高而进行反复穿刺，这样可造成局部组织的严重创伤和血肿。

4．穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增加血管的损伤。

5．穿刺成功后应将导管内的气体抽出注入盐水，以防固定导管时血液在导管内凝固。

6．固定导管时，缝针的方向一定要与导管的走向平行，且不可横跨导管，以免在皮下穿破导管。

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四．测压装置

中心静脉压一般以厘米水柱为单位。用一三通前端与套管的针座相连，尾端连接输液器，三通的侧孔与与测压管道（一次性塑料管）相连。并将此测压管垂直固定在有刻度的标尺上，再将此标尺固定在手术床头，可随手术床同时升降，待摆好体位后定零点。一般以病人的右心房的中点为零点，在体表相当于腋中线。

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五．并发症及预防措施

1．气胸 无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方向不当所致。如用锁骨下进路时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺。又如作颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收。如果针尖在深部改变方向使

破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸，这时应提醒外科医生在劈开胸骨后打开胸膜，并处理肺部破口。

2．血胸 在行锁骨下进路穿刺时，如果进针过深易误伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。应提示外科医生及时打开胸膜探查，必要时从胸腔内缝合止血。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，只要及时退针局部压迫3~5分钟可止血。改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。

3．液胸 无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。其表现有以下几点：

⑴ 从此路给药（麻醉药，肌松药等）均无效。

⑵ 测量中心静脉压时出现负压（体外循环前不应出现负压）。⑶ 此路输液通畅但抽不出回血。

若出现上述现象应确诊导管在胸腔内，不应再使用此通路，应另行穿刺置管。原导管不宜当时拔出，应开胸后在外科医生监视下拔除原导管，必要时从胸腔内缝合止血。

4．空气栓塞 穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容量状态，当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。对后天性心脏病（无心内分流）的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对有心内分流的先天性心脏病病人（尤其是右向左分流的紫绀病人）可能引起严重后果。穿刺时应注意避免。

5．折管 由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。

预防方法：⑴ 劣质导管一律不用，尤其是颈内静脉置管。⑵ 锁骨下静脉置管并妥善固定，针体应在皮外保持2~3cm并用胶布加固。

6．心肌穿孔 由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道），在心脏直视手术切开心包即能发现，给予适当处理即可。但在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞，如不能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。预防方法：不用劣质导管，送管不宜过深，一般送入8~10cm。

7．感染 引起感染的因素是多方面的: ⑴导管消毒不彻底，⑵穿刺过程中无菌操作不严格 ⑶术后护理不当 ⑷导管留置过久。

在病情允许的情况下留置时间越短越好，若病情需要最长7~10天应该拔除或重新穿刺置管。

中心静脉穿刺置管技术规范 篇2

1 PICC在推广过程中遇到的问题

1.1 部分医务人员还未接受PI CC

PIC C是我国2 0世纪90年代引进的国外护理技术, 其开展给众多患者带来了福音, 尤其应用在肿瘤患者的静脉化疗, 有效保护患者的血管, 降低了各类静脉炎的发生率[1]。根据《静脉治疗护理技术操作规范》, 不适宜于使用外周静脉短导管的治疗包括持续发泡剂治疗、胃肠外营养、p H值<5或>9的补液、渗透压超过600m Osm/L的补液。吴玉芬等[2]比较5家三甲医院静脉治疗工具的选择和静脉穿刺部位的选择情况, 静脉治疗总人次6268例;采用不同输液工具, 其中静脉留置针3876例 (61.8%) , PICC 1173例 (18.7%) , 中心静脉导管758例 (12.1%) , 头皮钢针459例 (7.3%) , 输液港2例 (0.03%) 。笔者对我院进行3次静脉调查显示, 住院患者中约85%接受静脉治疗, 其中超过40%进行全胃肠外营养、化疗药物、刺激性药物、长期输液等治疗, 仅3%~6%进行中心静脉治疗, 药物治疗尚处于严重不规范阶段。医疗质量考评中, 影响患者满意度的重要因素之一, 就是反复行静脉穿刺的痛苦及由此带来的相关并发症[1]。我院的PICC还处于开展的初级阶段, 经过7年时间的应用, 虽然部分医务人员对PICC有一定的了解并接受, 仍有部分医务人员没有更多的机会接触了解PICC知识, 甚至认为PICC是一种异物, 长期置管于体内会带来一定的机体反应。

1.2 PICC的并发症

PICC置管后穿刺维护技术参差不齐, 导致并发症发生, 影响PICC技术的开展。

1.3 患方持怀疑态度, 产生恐惧心理

我院P I C C尚属于开展阶段, 对未接触过PICC的患者或家属而言并不了解PICC, 不接受或怀疑也在情理之中。

1.4 PICC价格昂贵

我院为基层医院, 就诊患者中农村人口居多, 对以千元计的导管, 较大部分患者认为无法承受。

1.5医疗控费的大环境所限

当前我国医药卫生体制改革正处于持续攻坚期, 医疗费用的控制和约束是医改的核心问题之一[3]。要科学制定人均门诊、人均住院费用控制目标和指标。控制门诊、住院均次费用、医疗保险费用等已成为我国各级医院的新常态。

1.6 PICC本身的特点

PICC每周需到医院维护, 但能开展该项技术的医院少, 患者维护1次需要较多的时间与精力, 经济成本也相应增加。

2 对策

2.1 改变医务人员的理念

在医院的学术周活动中, 针对全院医护人员进行关于PICC知识的护理专场讲座。邀请PICC专科护士作为主讲人, 传输输液及PICC的新理念:PICC穿刺成功率高、留置时间长, 可避免反复静脉穿刺带来的不良后果, 并发症少, 对于提升医务人员的输液理念有举足轻重的作用, 为PICC的成功推广奠定基础。在全院中层干部会议上, 将静脉输液工具选择不当引起严重后果的实例警示、学习, 使科主任、护士长对正确选择静脉输液工具有直观、感性的认识, 有利于PICC的开展。

2.2 医院层面

①组织技术骨干去上级医院进修学习, 采用B超+塞丁格引导下PICC肘上穿刺, 提高PICC的一次性置管成功率, 减少PICC并发症。②请专家来院讲座及技术指导, 针对技术难点及疑难并发症进行讲解及问答, 提升PICC专科护士的技术水平, 更好地解决工作中的疑难问题。③创建全市性的业务学习机会, 让院外的医护人员均有机会了解PICC相关知识, 为PICC的推广铺路架桥。④将输液安全及PICC知识作为新员工上岗培训的必需科目, 掌握静脉输液的风险意识及PICC的各项优点, 为临床更好地开展PICC技术夯实基础。⑤组建静疗小组, 每个科室设1名成员, 每两个月开展新知识及技术培训、经验交流等, 负责该病房单元的输液质控工作, 对上报的不良事件进行分析、总结, 各病房单元共享。⑥在院内制定统一的PICC穿刺与维护操作规程及并发症处理规范, 如在临床工作中遇到PICC相关问题, 可发送会诊单邀请PICC专科护士进行会诊处理, 使PICC并发症处理更专业。⑦组织全院护士的PICC维护技术考核, 每年1次, 有效提高住院患者的PICC维护质量。⑧护理部对每个护理单元进行一年两次的静疗质控检查, 对于存在的共性问题在全院护士长会议上进行分析、学习、落实、整改, 一个月内对每个科室进行逐个反馈, 查看整改情况, 且对最主要的问题在下一次的质控中重点检查, 进行持续质量改进。

2.3 患者层面

选择容易接受并理解P IC C的患者与家属, 且全身静脉条件相对较好的患者进行穿刺置管。术前谈话时尽可能详细且完善的做好健康教育工作, 并由病房的静疗小组成员完成PICC的穿刺维护工作, 术后借助成功的案例现身说法, 扩大影响力, 慢慢辐射至周边的亲戚朋友及病友。医院层面做好宣传, 让更多的人了解PICC。发放宣传手册等, 加强对患者及家属的健康宣教。

2.4 社会支持

国家“新农合”政策的深入实施和社区医疗服务的广泛开展, 使PICC的费用、安全、质量、服务得到更强有力的保障[4]。我院农村合作医疗保险PICC导管报销比例达60%以上, 推动PICC在基层的应用。

2.5 院内推广

静疗小组申请医院领导审核同意后, 将PICC费用不纳入医院费用及医保考核范围, 减少病房单元因开展PICC导致科室住院均次费用、耗材费用及医保超标导致的扣款。通过对推广单位进行业务培训、来院进修及提供业务咨询、使用耗材等各种支持, 保障患者在当地维护, 免去了舟车劳顿之苦, 节约了时间、精力与财力。

参考文献

[1]詹敏.基层医院PICC开展现状及展望[J].中国医学创新, 2013, 10 (9) :152.

[2]吴玉芬, 曾丽, 罗艳丽, 等.静脉输液工具的使用及穿刺部位选择的调查分析[J].当代护士 (中旬刊) , 2014, 12 (12) :4.

[3]邱杰, 董旭男, 斯琴, 等.新医改政策下公立医院实施DRGsPPS的难点分析[J].中国卫生信息管理, 2013, 10 (5) :452.

中心静脉穿刺置管技术规范 篇3

外周穿刺中心静脉置管（PICC）输液现已或成为需中长期输液病人的重要输液通路之一，应广泛用于肿瘤化疗、成人术后肠外营养和早产儿营养通路的建立等方面。还有极大的减少了频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦。导管不宜脱出液体流速不受患者的体位影响，避免化疗药物外渗保留时间长，经常应用于一些穿刺静脉条件差，体表静脉破坏多或需快速大量补液的病人。

1 临床资料

选择2009—2012年在我科进行PICC置管的50例，男性28例，女性32例，年龄17—70岁，其中外出换药8例。

2 方 法

见医嘱签写手术同意書，护士衣帽整齐，戴口罩，洗手，备齐用物至病人床旁，向病人解释。穿隔离衣，选择静脉肘正中静脉，头静脉.测量臂围，测量导管深度。对穿刺的部位行清洁与消毒措施，铺上无菌巾，带上无菌手套，选取好血管进行穿刺，在回血之后低角度再进行1—2mm，已确保穿刺外套管边准确进入血管，压推进外套管，再撤出针芯，用左手食指压住外套管的针尾以免滑出血管，以中指压套管尖部血管的位置，避免血液流出来，再撤出针芯。导管送入要把保护膜剥开一边剥一边轻轻的送入。导管在推进血管10—15mm的位置，固定导管要用手指压在穿刺外套管前端，并插入导管到预计的深度，以导管的类型决定体外导管长度一般在5—7mm，预撤掉穿刺的外套管时应该以导管为中心。再安装尾端和街头后，接静脉点滴。

3 心理护理

术前对患者及家属耐心细致地讲解置管术的重要性和必要性，使患者及其家属消除思想顾虑，避免出现紧张，恐惧心理增强心理上的安全感。

4 感染的预防

刺穿的部位必须保持干燥与清洁，第二天置管消毒穿刺点应更换敷贴，之后隔日换一次。在输液的隙期间是每星期两次，透明敷贴的敷贴利于查看皮肤状况，观察是否有红肿热痛和渗液渗血情况，如果渗出应立即更换。在观察到穿刺点发红时，或有分泌物时应该及时的更换敷贴并观察体温温度，出现分泌物增多于发热等状，要马上拔管立即报告当班医生，进行处理。在置管后第5天出现的沿静脉走向红肿与疼痛患者两例，局部湿热敷或50%硫酸镁溶液湿敷，每日2—3次，每次20—30分钟，也可外敷如意黄散，每日3次，病人症状得到好转。

5 预防静脉炎

发生静脉炎后抬高患肢，局部湿热敷或50%硫酸镁溶液湿敷，每日2—3次，每次20—30分钟，也可以用外敷如意黄散，每天3次。如果补缓解在3日内，需要拔PICC管。拔管之后停下从次部位的输液，并继续以上处理。预防导管的阻塞：在输液中发现液体点滴不畅通要检查输液管是否折叠或者把体位进行调整，再输液后用100μ/ml肝素盐水5—10ml正压封管，即退针同时推注封管液，在化疗的间隙期间补充输液时每天封管1次；本组患者转到其他科室之后发生了1例导管阻塞，应用肝素盐水连续冲管之后复通，应用至现在没有拔管；所以应该按时正确的封管，输液中时刻查看输液滴速，滴速如果小于50滴/min时查看有无导管阻塞，发现导管阻塞要马上用肝素盐水注射器回抽之后再进行冲管，需要用尿激酶溶栓立即进行。

6 防止导管脱落

置管后应交代清楚术后的注意事项，将敷贴固定好导管和皮肤，顺着导管的方向向上揭来更换敷贴，避免导管脱出来，在进行各种治疗护理或患者的自行活动时应密切观察导管移位，脱出，扭曲，打结，告知患者穿着宽松衣物，更衣时勿牵拉拽导管。用无菌敷贴盖伤口，避免牵拉，防止脱出。约束昏迷或躁动的病人要适当，四肢用带固定，详细告知患者和家属在给患者擦身更衣与大小便时要防范导管的脱出。如有导管脱出，经X线确定不再血管内，应立即给予拔管不可向内送导管。

7 院外指导

在患者出院是叮嘱患者置管侧上肢不要挂重物，不允许做剧烈的运动，严禁测量血压在置管肢体侧，注意查看针眼四周皮肤是否有红肿、热痛、渗出等现象，如果发现异常，应立即复诊。置管侧敷料，不要和水接触，如果浸湿，硬马上更换敷料，告诉患者和家属体外导管长度值，封管和更换敷料的目的，及时到医院处理。

综上所述，PICC置管术由于其安全、方便、易于维护，减轻患者穿刺的痛苦，提高了护理质量，满意度在临床上有很大的应用前景。在应用过程中，护理工作者对PICC并发症的防护和护理进行了多方探索，首先应从预防入手，选择合适穿刺部位，严格执行无菌技术操作规程，预防为力，防治结合。总之，随着科学技术不断进步，对PICC所导致的并发症的预防将不断提高，从而为其在临床更为广泛的应用提供更多的指导。

参考文献

[1] 王秀英，蒋朱鸣，640例外周静脉置入中心静脉导管的回顾.中国鉴定营养杂志，202.100127：133—134.

[2] 郭丽娟，王立，任少林，等.预防PICC置管并发症的护理方法[J].中国实用护理杂志，2003，19（7）：5—6.

中心静脉置管的护理 篇4

目的：规范护理常规，减少导管相关并发症 用物:

1、静脉置管换药包一个

2、乙醇

3、高效碘伏

4、敷贴5、5毫升注射器2个6、20毫升注射器2个

7、生理盐水20毫升

8、一次性手套

9、无菌手套2双

10、治疗车

操作步骤：

1、操作前准备：着装整齐，洗手，戴口罩，帽子，清洁手套

2、机器准备

3、核对医嘱：病人身份，透析器型号，治疗模式各项参数

4、评估：患者全身及局部情况，心理状态，意识状态，生命体征，静脉置管伤口敷料是否干净，患者合作能力。

5、实施：

1）摆体位：取舒适体位，为患者戴口罩。

2）评估置管伤口：观察伤口情况：有无肿胀，渗血渗液，管道有无脱出，缝线有无脱落等。脱掉手套快速消毒双手，打开无菌包，戴无菌手套，按需整理物品。

3）脱脂：用乙醇纱块脱去导管及穿刺口周围皮肤上的油脂及脂屑，将脱脂后的导管放置于无菌治疗巾上，更换手套。

4）消毒伤口及导管：先用碘伏棉球，再用乙醇棉球从穿刺点中心向外消毒，消毒范围直径>12cm,消毒后无菌纱块覆盖，再消毒A.V导管，铺第二块无菌治疗巾。5）消毒导管口：拧开肝素帽，分别消毒AV导管口

方法：先用高效碘伏纱块，然后再用乙醇纱块脱碘；以螺旋式的转动擦净导管口的血迹，旋转擦拭至少15次，确保肉眼无可见血迹，顺序：先擦拭导管口平面，再旋转擦拭管口周围。6）回抽封管肝素盐水：用5毫升注射器回抽导管内的肝素盐水观察有无血迹，若抽吸不通畅说明有导管堵塞，可适当旋转置管，若仍无法回抽，应考虑管腔血栓可能，告知医生，必要时行溶栓或拔管处理。

7）用20毫升注射器反复回抽导管，判断血流速度。一般情况下3秒抽出20毫升，夹闭管夹。（如果抽液中含有血栓禁忌推入体内，弃去后重新抽取至管腔通畅）

8）确定管腔通畅后，用10毫升生理盐水冲管，夹闭管夹，连接透析管路开始引血。

9）取无菌纱布包裹肝素帽及导管，用胶布固定于大腿上，妥善固定管道，长期导管用纱布贴好导管伤口处纱块

6、整理用物，洗手，做好记录。

注意要点：

1、机器自检通过

2、适当约束措施，注意安全。

3、患者戴口罩

4、注意缝线有无脱落

5、脱脂后注意更换手套

6、穿刺点消毒范围 >12cm

7、消毒导管口，以螺旋式的转动擦拭导管口的血迹，确保无肉眼可见血迹。

8、观察回抽的肝素水是否有血栓

静脉输液穿刺技术概况 篇5

肢体垂吊法

高山英等［1］将随机分组的B组普通患者（年龄>12岁）2000例次为观察对象，采用改良静脉输液法一，即取上肢并使其垂吊至床沿下握拳，肢体与床沿成＜30°角，约1～3min后，见肢体远端表浅小静脉充盈。轻轻摩擦手背皮肤1min，常规消毒皮肤，左手绷紧皮肤，右手持针与皮肤呈15°～30°角正面或旁侧进针刺入血管，见有回血时再沿血管前行约0.1～0.2cm。在操作过程中一般不用止血带，其他操作步骤同常规输液法。选择周围静脉充盈不良的静脉输液患者（年龄>12岁）400例次，随机分为C、D两组，D组采用改良静脉输液法二，即在肢体垂吊3～5min后，选择血管，系上止血带，其余操作步骤与改良法一相同。A、C组采用常规静脉输液方法。结果：A、B两组一次穿刺成功率经统计学处理未见明显差异（P>0.05）。C、D两组中，一次穿刺成功率中则有明显差异（P<0.05）。认为在外周静脉充盈不良的血管，用肢体垂吊法二更有利于静脉穿刺的成功。

改进静脉输液操作程序法

韩艳萍等［2］选择360例内科普通患者，分为实验组与对照组。对照组采用常规的操作程序法，实验组采用新法，即：扎止血带—选择血管—松开止血带—准备胶布—扎止血带—消毒皮肤—挂液体排气—穿刺。两组所选用患者一致，先用常规方法进行静脉输液，次日由同一护理人员用新法对同一人群患者行静脉输液，操作者均从事临床护理工作6～13年。实验采用双盲法，患者自身对照。结果：实验组与对照组一次穿刺成功率的比较差异有显著性（P<0.005），药物丢失量减少36.8%，避免了输液过程中的污染。

手背部非握拳法

胡立菊等［3］选择200例健康状况近似的患者，按入院先后顺序随机分为观察组与对照组，每组100例。观察组患者取平卧位，护士先选择穿刺血管，然后扎止血带，嘱患者手部放松、手腕下弯后，再用左手握其并拢的五指，使手背部皮肤绷紧形成自然斜面，在血管上方找一合适部位，常规消毒后，针头与皮肤成15°～30°角沿血管方向进针，见回血后将针头平行送入少许，常规固定。对照组也取平卧位，穿刺时则握拳按传统方法操作。结果：观察组中，感觉只有微痛的78%，痛感明显的12%，一针见血95%，穿刺失败5%；对照组中，微痛62%，痛感明显38%，一针见血84%，穿刺失败16%。许日香等［4］用新法：让输液者松拳，在穿刺部位上方6cm处扎止血带，操作者以左手拇指固定静脉，小指放在患者手指背面，其余三指放在患者手指掌面，使患者手指与手背成弧状；右手持针，在静脉上方与皮肤成20°～30°角进针。通过对168例的观察，与传统常规法比较，在一次成功率和减少疼痛方面有显著意义，新法能提高一次穿刺的成功率，减少疼痛。

握手法

李金娥［5］等认为在穿刺时改变患者的传统握拳方法，穿刺者用左手紧握患者的手（掌指关节以下），并向指端与掌心面拉近，这样手背静脉的穿刺点在横向的最高点，能有效地提高穿刺的成功率，且易固定，此法适用于各种患者，尤其是静脉较细和肥胖型的患者。赵庆英［6］等则在穿刺时，让患者的手放松，操作者用左手紧握患者被穿刺手的4或5个手指，使其手向掌面弯曲成弧形，用直接进针法并加大进针角度约为60°角。实验证明，此法在减轻患者疼痛、降低皮下淤血的发生率及提高穿刺成功率、血管的重复利用率方面均优于传统的穿刺法。

离心穿刺法

陆继彩［7］用离心穿刺法观察了312例的患者（内科和儿科住院患者），发现离心性穿刺的回血率和成功率都高于向心性穿刺法，且离心穿刺可提高远端小静脉的利用率并易于固定。黎小妹［8］对100例的患者在手背静脉输液时用反方向穿刺法进行观察，也认为此法与常规向心穿刺法相比有上述优点，值得临床推广使用。

负压进针法

刘月春［9］在穿刺时，用持针手的无名指和小指将输液管屈折，当针头斜面进入皮内时松开无名指和小指，此时管内形成负压，继续穿刺，当针头入血管即可迅速见回血，使穿刺的成功率明显提高。孙萍［10］等把负压进针法用于老年人，效果良好。张云红［11］则用止血钳自穿刺针与输液管衔接上方夹紧输液管而形成负压，此法回血好，穿刺成功率高，能减轻患者的疼痛。

其他

张玉英［12］等采用增大进针的角度及陆秀杰［13］等改变持针方法并增大进针角度也有满意的效果。此外，尚有具有进针速度快、准确率高、疼痛轻、损伤少等优点的静脉穿刺直入血管法［14，15］和对周围循环不足或衰竭致血管充盈不佳者较适宜的双止血带结扎法［16］。

中心静脉穿刺置管技术规范 篇6

1 超声引导下中心静脉穿刺置管现状

超声具有安全、无创、患者容易接受且可进行实时动态观察的优点,临床上已广泛应用于各种诊断及辅助手术治疗[4,5,6]。虽然超声应用于所有血管内置管这一观点已逐渐被人们接受,从目前的研究情况看,不同部位血管穿刺,超声的作用也不相同。颈内静脉穿刺置管研究是最多的,对于颈内静脉置管应当使用超声这一问题已经很少存在争议[7],已经有高级别的循证医学证据,两个指南都给予高级别的推荐。与单纯体表定位置管比较,超声引导下颈内静脉置管能够显著提高一次性穿刺成功率、减少操作时间及穿刺次数,同时节约医疗花费[8]。锁骨下静脉置管的研究少于颈内静脉,有国外学者[9]报道对于较高体重指数(BMI)和扁平锁骨的患者,限制了超声显示锁骨下静脉的可视性,解释了为何超声较少应用于锁骨下中心静脉导管的放置,另外有文献报道,超声引导锁骨下静脉穿刺置管的意义亦比颈内静脉小很多[10]。超声引导下的股静脉置管的研究更少,但是由于超声本身的优势,在进行股静脉置管之前行超声检查,有益无害。在超声引导下血管通路建立的国际循证推荐意见成人短期、长期中心静脉置管应常规应用超声引导证据水平A级,共识程度优,推荐力度强。

2 超声引导下中心静脉置管的穿刺方法

按照超声探头与血管之间的空间位置关系,可以定义为横向及纵向血管成像即短轴法及长轴法;按照在穿刺过程中是否实时使用超声观察,可分为静态评估与动态引导两种主要方式。

2.1 短轴法

即平面外技术:是采用超声探头的平面垂直于颈内静脉管腔的横断面,显示颈内静脉的横截面,超声探头随着穿刺针的穿刺过程不断改变其位置和方向,实施实时监测。短轴法的优点是探头的位置易于选取,超声探头配合穿刺针针头位置的变化也能够完整地显示整个穿刺过程,易于操作,但利用短轴法穿刺进针点与刺入血管的点必有一点在影像平面之外,因此不能保证每次穿刺都能成功,但是通过调整探头位置与成像角度把针迹控制在穿刺平面以内。

2.2 长轴法

即平面内技术:使纵向血管成像的探头平面垂直于颈内静脉的走行,显示出颈内静脉的纵切面后,超声探头位置固定在穿刺针上方,实时监测整个穿刺过程。显示血管走行较长,穿刺时,将针迹控制在影像平面内,可以清晰地看到针刺入血管。长轴法虽能更为直观地显示出穿刺针的方向以及与颈内静脉位置关系等信息,但对于初学者来说,探头位置的选取仍有一定难度,而在配合差的危重症患者中,该操作方法更难以实施。

以上2种方法各有利弊,目前使用何种穿刺方法效果较好,尚无定论。国内潘露菲等[11]进行超声引导下颈内静脉穿刺置管穿刺面的选择研究,结果长轴面组总穿刺时间、成功刺入颈内静脉时间、改变方向次数、技术难度评分明显少于短轴面组;长短轴面组并发症发生率明显低于短轴面组。研究结论为长短轴面穿刺法兼具有长轴面和短轴面穿刺法的优点:一次性穿刺成功率高,并发症少,安全快捷,是超声引导下行颈内静脉穿刺置管术的最佳穿刺面。国外研究者[12]报道短轴面内同时呈现动脉及静脉的解剖位置关系,对于经验较少的操作者来说是有益的,可以降低损伤动脉的概率,一次性穿刺成功达到98%,高于长轴面穿刺,且调节进针方向的次数较少。但Sommerkamp等[13]研究显示长轴面较短轴面有更高的一次性穿刺成功率,较少调节进针方向,损伤动脉发生率低、总操作时间短。经验丰富的操作者会联合应用这些技术,以提高穿刺成功率,减少并发症。

2.3 动态和静态引导

静态引导是在穿刺之前使用超声定位血管,分辨目标血管周围的组织结构,同时了解目标血管有无明显解剖位置变异、静脉血栓等异常,而在定位后穿刺时并不使用超声实时引导。这种方法的意义在于在穿刺之前能够准确定位动、静脉血管位置,同时能够发现局部解剖的异常以及血管的变异或血栓等,从而避免了穿刺时损伤动脉、加重血栓栓塞等并发症。动态引导则是在穿刺过程中使用超声引导进针以及置入导丝,穿刺针迹在超声图像上显示出来直至刺入目标血管。穿刺过程中需要使用探头套、无菌塑料套以及无菌耦合剂。可以单人操作,也可以由助手帮助操控探头或者置入导丝。两种方法均优于单纯体表定位,有研究证明[14],使用超声动态引导穿刺较单纯体表定位穿刺可以减少穿刺次数以及并发症的发生,明显缩短穿刺使用时间。但超声影像皮肤表面定位与实时超声引导比较,操作更简单[15,16]。也有学者对实时超声引导和超声影像皮肤表面定位的中心静脉穿刺术的效果进行对比研究,发现总的穿刺成功率、试穿一次成功率和平均穿刺次数等差别非常小[16]。

2.4 其他

探头上配备穿刺针架以辅助穿刺,通过测量穿刺深度安装相应的穿刺针架以增加穿刺成功率。有研究表明[17],超声引导穿刺的适宜穿刺针架可以增加首次及第二次穿刺成功率,但是总体成功率不增加,也不能降低并发症发生率。

3 超声引导下中心静脉穿刺的并发症

3.1 血肿、误穿动脉

与传统的颈内静脉穿刺比较,因超声引导下可以清晰地显示血管、周围的组织结构、血管的深度及走行,并对血管进行精确定位,避开动脉,从而无论对于颈内静脉穿刺或锁骨下静脉穿刺,发生血肿及误穿动脉均低于传统穿刺方法[18,19,20,21]。但因在超声影像下,所显示的血管平面并不一定是穿刺针进入血管的平面,仍可能穿透静脉后壁致局部血肿及损伤颈内动脉。张媛等[22]选取323例预计颈内静脉穿刺困难的危重症患者,使用超声引导行右颈内静脉穿刺置管,有6例(约1.9%)穿刺针误入颈内动脉,9例(约2.8%)出现皮下血肿。为提高超声引导下颈内静脉穿刺置管的成功率,在操作过程中应注意:①体位应采用头低位15°~30°,使颈内静脉更加充盈,有利于超声成像和穿刺置管。②头偏的角度以不超过30°为宜,因超声定位发现随着头位左偏角的增加,动、静脉重叠率也随之增大,误穿动脉的风险不断增加[23]。③超声的探头应均匀涂抹耦合剂,尽量确保穿点的皮肤与超声探头的耦合表面之间没有空气,这样显像才能更清晰。④探头应与皮肤垂直接触。⑤操作者应具备良好的手法,能够很好地操控穿刺针始终走行在超声束的范围。对于行锁骨下静脉穿刺置管术,穿刺风险较大的患者,比如肥胖、凝血功能障碍等,推荐在置管之前进行锁骨下静脉超声检查,以确定血管位置、通畅性、特异性以及确认有无血栓等可使患者受益。行超声引导下锁骨下静脉置管可选用体积较小的超声探头定位锁骨下静脉,因为体积较大的探头会妨碍穿刺操作。因而超声无论是作为置管的初始选择还是初始置管失败后的补救选择都是适宜的[24]。

3.2 气胸及血胸

右侧颈内静脉和上腔静脉几乎是成一直线,右侧胸膜顶低于左侧[25]且右侧无胸导管,所以颈内静脉穿刺一般选择右侧,但若右颈内静脉穿刺置管时穿刺点位置选择太低可引发气胸。研究显示颈内静脉气胸发生率在0.5%~5.0%[26,27],锁骨下静脉穿刺致气胸发生率明显高于颈内静脉,可达16%[27],原因与操作者经验不足,未能正确掌握穿刺针进针方向和深度有关。与传统穿刺方法比较,有学者报道,超声引导下颈内静脉穿刺及锁骨下静脉穿刺发生血气胸率均为0%,因超声引导下的是实时显像技术,为操作者提供可穿刺点、穿刺方向和穿刺深度,很大程度上减少了并发症的发生[23,25]。

3.3 导管相关性感染

超声引导下静脉穿刺减少导管相关性感染较较传统方法具有明显优势。施唯等[28]进行了超声引导下静脉穿刺降低导管相关性血流感染(CRBSI)的探讨研究,选取了240例血管内导管留置术的患者,结果对照组颈内静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺和总的静脉穿刺导管相关性血行感染并发症发生率分别为7.7%、8.0%、7.8%,而超声引导组无一例并发症发生。国外Balls A等[29]研究表明,采用超声无创定位技术,能对血管精确定位,可避免反复盲目穿刺,从而可以降低CRBSI发生率。主要原因在于穿刺次数的减少减少了血管内皮的损伤,从而减少血管内血栓形成的风险,减少血栓形成后导管堵塞引起的液体渗漏,避免了由于渗漏导致的细菌定植及侵入,最终降低了感染的发生。在国外[30]CRBSI的控制指南中已经推荐使用超声辅助中心静脉置管来降低感染的发生率。虽然超声引导下穿刺可以降低CRBSI的发生率,但是CRBSI发生的影响因素很多,故在进行超声引导穿刺置管时,也需要采取严格的无菌措施,包括超声探头以及连线需要完全无菌包裹,最大化无菌覆盖,使用无菌耦合剂,绝对禁止污染操作无菌台面等。施术者也需要穿着无菌手术衣、戴无菌手套、口罩帽子,尽可能地降低感染的发生率。

3.4 其他

降低静脉血栓形成方面,有学者报道[31],超声引导下静脉穿刺能有效避免刺穿静脉瓣,降低导管留置过程中静脉血栓形成。导管异位方面,因实时超声引导下静脉穿刺因可观察到导管位置情况从而减少导管异位的发生。

4 国内超声引导下中心静脉穿刺置管应用的困境

目前国际上对床旁超声的研究较多,但是在我国起步却相对较晚,特别是由专科医生独立完成床旁超声引导下中心静脉置管术更是近年来才兴起,因而主要集中在三级甲等医院[3],基层的操作医生不懂超声,超声医师不懂临床操作,是这一技术应用的困境;另外床旁超声设备价格昂贵,也限制了该技术的应用。而既往由超声医生辅助定位的方法,使患者接受置管的时间中增加了等待超声的时间,这无疑延长了患者的治疗时间,增加了死亡风险.有学者研究发现,实时超声引导时需要他人配合,需要对超声探头进行无菌处理,操作过程相对复杂,既耽误了穿刺时间又容易污染术野[32,33],所以专科医生要独立完成超声引导下中心静脉穿刺置管术需掌握相关知识及技能。超声引导下血管通路建立的国际循证推荐意见:动静脉穿刺置管术的教学和培训设计中应包含超声引导穿刺技术,证据水平A级,共识程度一致,推荐力度强。

专科医生需掌握相关知识及技能[34,35],包括:①超声的基本知识、多普勒原理等;②局部解剖的超声表现,用超声确认目标血管,确定目标血管有无血栓或变异等,以及识别目标血管的邻近的解剖结构;③会使用各种超声机器,选择正确的探头,获得满意的图像以及相关的测量;④学习如何在超声图像即时引导下进针以及置管,学习调整针剂的技巧;⑤在穿刺和操作超声探头的过程中严格的无菌操作训练;⑥超声下导管位置的确认以及并发症的识别;⑦模拟穿刺操作训练等。有专家认为掌握这项技术至少需要在相关人员指导下完成操作10例以上超声引导的血管内置管方可独立操作。

5 小结

综上所述,超声引导下中心静脉穿刺置管术实现“可视化”操作,避免盲目穿刺、减少反复穿刺给患者带来的痛苦,提高一次穿刺成功率,降低患者在治疗过程中的并发症发生率,缩短患者穿刺时间,降低中心静脉时细菌污染的机会,从而减少了导管相关性血行性感染的发生。然而因操作技能以及临床上很多低血容量引起的颈内静脉塌陷患者,即使在超声引导下,也很难避免发生并发症;另外,为进一步规范超声在血管通路中的应用,应进一步加强相关教育、培训和认证工作。

摘要：超声引导下中心静脉穿刺置管术因一切在可视的条件下进行,减少了中心静脉穿刺置管术并发症的发生,较传统法具有明显优势,目前以颈内静脉置管研究最多。但不同的穿刺方法有其优势及缺陷,因操作技能问题亦可出现如误穿动脉、血肿、增加感染等风险。现综合国内外对超声引导下中心静脉穿刺置管术的现状、方法、并发症、国内应用困境等方面进行综述。

中心静脉置管的术后护理 篇7

中心静脉置管因其安全迅速、成功率高、减少反复静脉穿刺给患者带来的痛苦、避免刺激性药物及高渗性或粘稠性液体对外周血管的损害及患者可随意活动等有点被广泛用于临床。但是术后的护理也是很关键的一步，如护理部得当，不但给患者带来痛苦，也给家庭造成经

济损失。

1局部护理

1．1嘱患者穿宽松开襟衣服，避免穿紧身或高领服装。

1．2导管要妥善、牢固固定，防止扭曲、打折、脱落等现象发生，严禁患者自行移动导管。1-3每周更换敷料2次，如果穿刺部位有血性渗出、分泌物过多及敷贴由于出汗等原因造成松开、卷曲等情况时要随时更换，更换时要严格进行局部消毒，同时观察局部皮肤有无红肿热痛等感染。

2保持管道的通畅

2．1每日输液前用5ml注射器抽吸回血并用生理盐水2~4ml冲管，再将输液器的头皮针插入肝素固定帽，用无菌纱布包裹后妥善固定。输液结束后，拔下头皮针用生理盐水2-4ml冲管再用10鈥?00u／ml的肝素生理盐水2-4ml注入硅胶管内，冲管时边推液体边退针，使管内充满肝素液体，卡住夹子，用无菌纱布将肝素帽包好、固定。

2．2如果无常规输液时可每周用上述肝素生理盐水封管1～2次以确保管道通畅。

2．3再用化疗氨基酸脂肪乳或TPN等高渗、高PH值高刺激性药物以及输血前后，都应及时冲管，以免造成导管损害及因部分药物沉淀在管道壁内而引起阻塞。

2．4如果出现输液不畅，要注意观察硅胶管是否有折曲、脱出血管外等，此时应用5ml注射器抽吸回血或变动导管的位置，不宜用力推注液体，如确定在血管内而抽吸无回血时，可用尿激酶20000加生理盐水20ml缓慢注入导管内，待栓子溶解后再输液。如意确定脱出血管外等即将导管拔出，严禁重新插入脱出体外的导管。

3防止感染

3．1穿刺部位更换敷贴要严格遵守无菌操作原则，用碘伏进行局部消毒导管入口及周围皮肤，待干后用无菌敷贴固定。碘伏能逐步释碘持续灭菌，同时应用碘伏的局部皮肤有一层深棕色薄伽形成，可起到掩盖导管皮肤入口处的作用，对防止细菌从皮下隧道进入血液有肯定的疗效19。

3．2 24h更换输液器一次，输液时要常规消毒肝素帽，连接输液器后用无菌纱布包裹固定。

3．3如果出现不明原因的发热或冲管后出现烦躁寒战等症状，可能为导管内感染所致，须立即抽血培养。确诊为导管内感染者，原则上应拔管，也可先用抗生素经导管给药，若感染控制住可免除拔管。

静脉穿刺失败的原因及处理 篇8

张周燕

静脉穿刺失败的原因：

1.护理人员静脉穿刺技术不熟练：主要表现为一些初到临床的护理人员，业务技术素质不高，对静脉穿刺的技术操作方法、要领掌握不熟练，缺乏临床实践经验，而致穿刺失败。

2.进针角度不当：进针角度的大小与进针穿刺的深度要适宜，一般情况下，进针角度应为 15°～20°，如果穿刺深，角度就大，反之，穿刺浅，角度则小，但角度过大或过小都易将血管穿破。

3.进针时用力速度不当：在穿刺整个过程中，用力速度大小不同，各个组织的进针力量和进针速度掌握得不当，直接影响穿刺的失败。

4.扎止血带时间过长：患者肢体远端功血不足，静脉回流障碍，静脉不明显导致的穿刺失败。

5.固定不当：针头向两侧摆动，在穿刺过程中，由于穿刺比较表浅，贴胶布、松止血带时不注意，固定不好，使针头左右摆动，穿刺失败导致血管破裂。6.患者因素：①因静脉硬化，失去弹性，进针后无回血，落空感不明显，误认为失败，试图退出再进针，而局部已青紫。②脆性静脉注射时选择不直不显的血管盲目穿刺或针头过大，加之血管壁 脆性增加以致血管破裂，造成失败。③塌陷静脉：患者病情危重，血管弹性差，给穿刺者造成一定的难度，加上操作者心情紧张，成功心切，以致失败。④腔小静脉引起失败的原因多因针头与血管腔直径不符，见回血后未等血管充分扩张就急于继续进针或偏出血管 方向进针而穿破血管。⑤水肿患者的静脉：由于患者皮下水肿，组织积液，遮盖了血管，导致静脉穿刺的失败。

7.天气寒冷或发热寒战期的患者。四肢冰冷，末梢血管收缩致血管难找，有些即使看上去较粗的血管，由于末梢循环不良，针头进入血管后回血很慢或无回血，操作者误认为未进血管继续进针，使针头穿透血管壁而导致穿刺失败。8.物品因素：在选择止血带时要认真检查，对反复使用的止血带的弹性、粗细、长短是否适当。如止血带弹性过低、过细，造成回血不畅，止血带过粗，易压迫止血带下端血管，使管腔变小，针头达不到血管腔内，易损伤血管壁，导致穿刺失败。枕头带钩，针尖平钝，输液器调节器不禁等导致静脉穿刺失败。

静脉穿刺失败的处理：

1.护理人员要有健康、稳定的情绪，熟悉静脉的解剖位置，提高 穿刺技术。2.在阳光充足的环境下，选择较直、弹性好、清晰的浅 表静脉，选择型号合适、无沟、无弯曲的锐利针头。避免盲目进针，进针前用止血带在注射部位上方绷扎，使血管充盈后再进行静脉穿 刺，减少血管滑动，提高穿刺成功率。3.如果长期静脉给药者，为了保护血管，应有序地先下后上，由远心端到近心端选择血管，进 行注射。还要轮换穿刺静脉，有计划地保护血管，延长血管使用寿命。现在长期输液的病人，一般情况下，尽可能地使用了静脉留置针，因为它适用于长期输液者，还便于抢救。

4.对血管穿刺困难的病人，若退针后回血好，则可指压前方穿破点2～4分钟后再开放输液，这样可使原穿破点愈合，有一部分病人也可成功输液，但要注意观察，以免药液外渗。

5.对四肢末梢循环不良及寒冷或发绀致皮肤青紫的病人造成的静脉穿刺困难，可通过局部热敷，饮热饮料等保暖措施促进血管扩张，在操作时小心进针，如感觉针头进入血管不见回血时，可折压头皮针近端的输液管，可很快有回血，以防进针过度刺穿血管壁。6.静脉条件差的病人要对症处理：

1)静脉硬化，失去弹性型静脉穿刺时应压迫静脉下端 固定于静脉上方成

30°斜角直接进针，见回血后，轻轻松开止血带，不能用力过猛，以免弹力过大针头脱出而造成失败。

2)脆性血管病人，可选择直而显，最好是无肌肉附着的血管，必要时选择斜面小的针头，进行注射。

3)对塌陷的血管，应保持镇定，扎止血带后在 该血管处拍击数次，或予热敷使之充盈，采用挑起进针法，针刺入 皮肤后沿血管由浅入深进行穿刺。4)腔小静脉患者，应选择与血管腔直径相符的针头进行穿刺，见回血后轻轻向前滑行刺入血管。

5)给水肿患者进行穿刺时，应先行按摩推压局部，使组织内的渗液暂行清退，待静脉显示清楚后进行穿刺。

6)肥胖病人，血管较深肉眼观察不明显，可用拇指或示指顺静脉血管的方向探摸，可有弹性或凹陷性，沿静脉走向在皮肤上做一标记，消毒后顺标记线穿刺。

7)对脱水及循环不良的病人，穿刺时沿血管方向缓慢进针，若感觉进入血管腔而无回血时，可稍等片刻或用注射器进行抽吸，若仍无回血，可试注入等渗液体，如局部不肿胀，且注入时通畅，即为穿刺成功。

参考文献：

1.《护理学基础》，殷磊，第3 版.人民卫生出版社，2003 2.《静脉注射失败原因及对策》，黄晓专，1998年，第20卷，第4期，617页

中心静脉穿刺置管技术规范 篇9

颈内静脉是目前采用最多的中心静脉置管途径之一，因其体表标志相对明显、容易穿刺、操作简单、血流量充足、活动不受限制以及留置时间长且使用方便等优点而被临床作为血管通道广泛使用。对于因自体内瘘未成熟、急性肾衰竭、各类急性药物中毒等急需透析病人，采用双腔导管插入颈内静脉已成为血管通路的途径[1]。自2013年06月～2013年11月，我们对20例急需透析的病人，采用颈内静脉置管的方法建立临时血管通路进行血液透析，现将护理体会报道如下：

1临床资料

本组20例患者（男15例，女5例）都为住院患者，年龄18-68岁，每周透析2-3次，原发病：慢性肾小球肾炎8例，糖尿病肾病6例，梗阻性肾病2例，狼疮性肾炎1例，蜂蛰伤3例，导管采用艾贝尔临时性双腔导管，18例采用颈内静脉置管，其余2例采用股内静脉置管，其中有1例发生了透析导管处感染，其余均未发生。

2护理对策

每次透析前，工作人员戴好口罩、帽子、无菌手套，铺好无菌巾，严密观察局部有无出血、血肿、感染、导管滑脱，予以碘伏消毒导管出口处皮肤及导管端口，用无菌注射器抽尽动静脉管腔里封管的肝素钠液，以及可能形成的微小血凝块。

有效的局部皮肤消毒可降低感染率，临床上多采用0.5%碘伏作为皮肤消毒液。建议常规每周更换1-2次敷料。但有渗血及敷料污染应及时换药；患者出汗多、敷料松动须及时换药。可采用3M型消毒薄膜固定留置导管。

2.1并发症护理

2.1.1感染：导管相关性感染及导管内血栓形成是其常见并发症，也是影响其使用时限的主要原因[2]可分为导管出口处感染、隧道感染和血液扩散性感染。具有下列一项者即可诊断：①导管出口部位红、肿、热、痛，有渗出或脓性分泌物；②寒战、发热而无其他原因可解释，拔管后症状消失；③外周血培养和导管血培养阳性且为同一菌种。隧道感染和血液扩散性必须使用2周以上的有效的抗生素，无效时得拔管。本组有1例导管出口处有红肿，局部有少许脓性分泌物渗出，加强局部消毒换药并涂搽百多邦药膏，无菌敷料覆盖，同时口服抗生素，一周内好转。严格无菌操作，加强置管后的护理，留置导管是一种有创的侵入性操作，因此在置管过程中要严格无菌操作，置管后如潮湿、血渍应予换药，为防导管滑脱，置管后告知患者不可用手拉导管，对神志欠清者予以约束双手。若导管脱出，脱出部分勿再送入血管内，以防止局部皮肤表面细菌侵入血管，造成出口感染。

2.1.2预防空气栓塞的发生：血液透析护士是维护维持性血液透析患者生命线的第一责任者[1]，血透护士一定要加强责任心，上机连接静脉端时排尽空气，透析中途输液者及时观察是否结束，避免空气进入导管，下机时及时夹闭静脉夹，每次透析结束后夹紧动静脉导管夹子，拧紧肝素帽。

2.1.3 血流量不足：所有患者开始血流量都能够达到200～260 ml/min，透析使用过程中逐渐出现血流量不佳，大部分原因为导管尖端吸血管壁、体位因素以及封管方法不正确导致血液反复逆流，血凝块堵塞管端而形成活瓣状的凝块，造成通道不畅等。

2.2 健康教育：

养成良好的个人卫生习惯，保持置管处敷料清洁干燥，避免导管皮肤出口和管口污染。 颈内静脉置管者，避免洗脸洗头时水流至导管皮肤出口； 需淋浴的患者一定要将留置管和皮肤出口处用3M胶布密封，以免淋浴后感染；股静脉置管者下肢弯曲最好不要超过90度，勿过多起床活动，并保持局部清洁，防止大小便污染伤口并加强换药；透析期间妥善固定导管，防止导管移位脱落；可使用松紧带等固定导管末端避免摆动，以免穿刺处出血及皮肤出口感染；导管应正确固定，有晃动情形，应重新粘贴固定；活动和睡眠时避免压迫导管，以防血栓形成和血管壁损伤；穿脱衣服时要特别注意保护，最好是宽松及前扣式上衣，避免套头式衣服，以免拉扯导管造成松脱或把导管拉出引起出血；告知患者，血液透析的深靜脉留置导管，要严格限制其他医疗使用，如：抽血、输血、输液等，如一定得使用，用后必须要按血液透析后导管的处理进行封管防止堵塞。

3结果

20例血透患者使用深静脉临时导管，1例轻度感染，及时发现并治疗后治愈，无一人拔管。

4讨论

深静脉临时导管目前已经广泛应用于紧急血透、透析诱导期、中毒急救、内瘘无法使用等。多数导管感染与缺乏正确的护理有关，良好的导管留置技术及规范的护理可以降低感染率，因此，护士在置管后和透析操作过程中的护理以及患者的健康教育中起着重要的作用。重在预防，深静脉置管只要加强护理干预，严格无菌操作，密切观察预防并发症发生，做好健康教育，可明显减少感染的发生，延长导管的使用寿命，提高透析患者的生活质量。

参考文献

[1]林惠凤.实用血液净化护理[M].上海：上海科学技术出版社，2005：10.

中心静脉穿刺置管技术规范 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例58例, 均为男性, 年龄68岁～90岁, 平均年龄76岁。其中老年肿瘤患者27例, 老年慢性病患者31例。

1.2 材料

采用美国BD公司生产的PICC导管包, 型号选用4.0～5.0F.

1.3 PICC置管的适应证

(1) 需要长期静脉输液, 但外周浅静脉条件差, 不易穿刺成功者; (2) 需反复输入刺激性药物, 如化疗药物; (3) 长期输入高渗透性或黏稠度较高的药物, 如高糖、脂肪乳、氨基酸等; (4) 需要使用压力或加压泵快速输液者, 如输液泵; (5) 需要反复输入血液制品, 如全血、血浆、血小板等; (6) 需要每日多次静脉抽血检查者。

1.4 PICC置管的禁忌证

(1) 患者身体条件不能承受插管操作, 如凝血机制障碍、免疫抑制者慎用; (2) 已知或怀疑患者对导管所含成分过敏者; (3) 既往在预定插管部位有放射治疗史; (4) 既往在预定插管部位有静脉炎和静脉血栓形成史、创伤史、血管外科手术史; (5) 局部组织因素, 影响导管稳定性或通畅者。

1.5 方法

1.5.1 静脉穿刺前准备工作

患者评估:置管操作前对患者进行评估, 有利于导管顺利置入和降低并发症。 (1) 操作者要了解患者的皮肤及静脉状况, 以便选择最佳的穿刺点; (2) 了解患者以前是否有锁骨骨折病史, 如果有尽量避开患侧; (3) 了解患者血小板计数、凝血机制是否正常。患者准备: (1) 操作者必须向患者讲述操作过程及配合、并发症及操作的必要性, 患者或家属签好手术同意书, 以确认医患之间的法律责任; (2) 患者沐浴更衣, 尤其注意清洁穿刺部位皮肤, 以防感染[1]; (3) 置管术可以在病床边进行。

1.5.2 血管和穿刺点选择

选择肘部静脉 (贵要静脉、肘正中静脉、头静脉) , 贵要静脉管径粗、直, 静脉瓣较少, 且置管体位下是导管头部到位最直、最短的路径, 为首选血管。而头静脉导管易反折入腋静脉或颈内静脉, 刺激血管及皮肤, 引起无菌性静脉炎, 应尽量少选[2]。穿刺点在肘窝下二横指处。

1.5.3 置管长度

从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再向下至第三肋间隙。58例老年患者置管长度, 从左上肢穿刺置入长度为 (41.50±3.84) cm, 从右上肢穿刺置入长度为 (38.86±3.84) cm.

1.5.4 穿刺操作

患者取仰卧位, 用皮尺测量患者从穿刺部位至上腔静脉的长度, 一般为45 cm～48 cm.选择好穿刺部位后, 扎止血带, 常规消毒, 在血管上方直接刺入血管, 见回血后推入3 mL肝素液, 用左手食指压住穿刺针外套管, 左手中指压住穿刺针尖端上1 cm处的血管, 以防回血, 撤出针芯, 送导管。当导管送入10 cm～15 cm时撤除穿刺套管, 继续缓慢送导管至上腔静脉, 拔出导丝, 连接内盛肝素液的注射器, 回抽见血后推入肝素盐水2 mL, 导管末端予肝素帽封管, 连接输液装置。观察点滴通畅后, 再次消毒导管入口及周围皮肤, 用无菌敷贴覆盖固定。当导管顶端到达肩部时 (为腔静脉汇入头臂静脉处) 有一较大角度, 可让患者头转向穿刺侧手臂, 下颌靠近肩部, 使导管易于进入上腔静脉[3]。

1.5.5 置管过程中遇有阻力时的处理

PICC置管过程中遇有阻力时可采取以下步骤处理: (1) 轻轻拉回导管, 稍旋转导管后再轻柔前插, 以解决导管尖端遇静脉瓣阻挡; (2) 使用生理盐水边加压冲管边前进, 以解决管卷曲在血管分叉处进入主导血管困难的问题; (3) 按要求摆放好头部位置; (4) 减少患者因紧张而导致的血管痉挛, 必要时使用少量镇静剂; (5) 再次确定上肢是否在正确的与躯体呈90°的体位, 并对有关血管轻柔按摩。

1.5.6 封管方法

封管采用正压封管, 即用3～5 mL封管液 (封管液用肝素盐水, 浓度为100 U/mL) 接输液头皮针, 边缓慢推注边退出, 使针头退出过程中导管内始终保持正压状态, 即为正压封管。每次应用完毕务必封管, 不输液的患者每3 d封管1次[4]。对输入黏稠性大的药物如20%的白蛋白、血液、完全胃肠外营养 (TNP) 等, 应选用0.9%氯化钠注射液10 mL缓慢推注后再封管, 以免造成封管失败, 导管堵塞。

1.5.7 穿刺处皮肤的护理

导管置入第1个24 h后更换无菌透明膜, 以后每周换敷料2次。更换敷料时, 常选用碘伏消毒, 用碘伏棉球以穿刺点为中心向外螺旋式消毒, 范围15 cm～20 cm, 共消毒3遍, 以防止细菌经皮下隧道逆行入血。不主张用抗生素膏, 因研究表明抗生素膏的应用与链球菌感染增加有关。

2 常见并发症的护理

2.1 静脉炎的护理

严格无菌操作, 力争一次穿刺成功;消毒时消毒剂不宜过多, 否则消毒剂可沿穿刺道侵入血管造成化学性静脉炎。用生理盐水将手套上的滑石粉冲净, 以减少滑石粉等微粒污染;小心处理纱布等的纤维, 防止其粘到手套和导管上;压迫止血用纱布, 不用棉球。加强置管后的护理, 置管后24 h内应换药1次, 此后每周换药2次。导管脱出部分勿再送入血管内, 以防止局部皮肤表面细菌侵入血管, 造成细菌性静脉炎。

2.2 导管堵塞的护理

(1) 对于长期不输液的患者, 应每周用肝素盐水或生理盐水冲管1次, 更换肝素帽1次。肝素盐水的浓度为100 U/m L.正压封管是预防导管堵塞的关键。 (2) 导管堵塞的处理先检查是否存在导管打折、体位压迫等。导管打折时, 一般阻塞部位在导管的体外段, 经仔细检查便可发现, 解除扭曲和打折即可解除阻塞。血凝性堵塞可用5 000 U/m L尿激酶溶解血栓 (运用“负压技术”) , 或用肝素钠进行脱内鞘治疗。

2.3 导管移位或脱出的护理

预防导管移位关键在于妥善固定导管。更换透明贴膜及肝素帽时, 将导管体外部分直形固定, 可有效防止导管滑脱及体外部分进出体内。另外, 应避免剧烈运动或提重物等;对有纵隔肿瘤或有上腔静脉综合征的患者需慎重置管。

2.4 预防导管感染

严格无菌技术操作是预防导管感染的关键。 (1) 置管时及置管后行各种治疗应严格无菌操作, 注意接头部位消毒、密封, 肝素帽浸泡消毒, 减少导管口暴露的时间和次数; (2) 加强换药, 选择弹性好、黏性大、透明、易观察、透气性好的敷贴, 其可以形成阻挡外来细菌和感染的屏障; (3) 加强营养, 提高抵抗力和免疫力; (4) 保持导管通畅, 采用低剂量抗凝剂和溶栓剂, 预防管腔内血栓形成; (5) 减少导管留置时间; (6) 做好导管维护的健康宣教工作; (7) 加强对局部感染的护理。

2.5 穿刺部位渗血的护理

穿刺前充分评估患者病情, 了解患者血管情况, 掌握置管技术及适应证, 穿刺后24 h内适当限制手臂活动, 可在穿刺点予以消毒纱布覆盖, 后用绷带加压固定。患者下床活动时直接用手按压穿刺点。术侧上肢垫以软枕抬高, 可减少渗血的发生。

3 结果

58例患者均一次置管成功, 导管保留时间为30 d～180 d.

4 讨论

PICC为肿瘤及需要长期输液的患者提供了一条无痛性治疗途径, 但成功穿刺留置导管后应进行细致全面的导管护理, 否则可引起并发症而拔管。因此, 护理人员应掌握PICC常见并发症的预防及护理措施, 以减轻患者痛苦, 缩短住院时间, 有效延长导管的使用时间, 提高患者的生活质量。

参考文献

[1]程月娥, 叶志霞.低位颈内静脉穿刺置管法的改良及临床应用[J].实用护理杂志, 1999, 15 (2) :43.

[2]李虹, 刁永书, 吴绍勇.外周中心静脉置管术的方法和护理体会[J].黑龙江护理杂志, 2000, 6 (9) :3.

[3]黄晓华, 吴美琴, 冯君.PICC的临床应用体会[J].实用护理杂志, 2002, 18 (2) :206.