颈内静脉穿刺置管术

颈内静脉穿刺置管术（共7篇）

颈内静脉穿刺置管术 篇1

中心静脉置管已广泛应用于临床,目前右颈内静脉穿刺置管已成为首选的安全穿刺部位。颈内静脉穿刺置管广泛应用于麻醉科、急诊重症等科室,在救危急重症患者时所需的快速扩容、中心静脉压力测定、血流动力学监测、肠外营养、输注化疗药物等方面发挥重要作用。中心静脉置管不但保证了输液的安全,而且预防和降低了静脉炎的发生,减轻了患者的痛苦,也减轻了护理工作量,临床多采用右颈内静脉穿刺置管[1]。传统实施的穿刺方法,属于盲探性操作,失败率高,尤其头颈部体表部位不清楚的肥胖和老年患者常需超声定位才能提高穿刺成功率,并且对于那些低血容量性或者脓毒性休克患者,其静脉处于塌陷状态,传统方法穿刺难度大甚至失败,常需多次穿刺,易造成临近动脉损伤、颈部血肿、气胸等并发症[2,3,4,5]。虽然通过实时超声影像,操作者可以观察到颈内静脉和其周围解剖结构情况,也能观察到进针情况,并将针尖置入静脉而减少误穿动脉情况,但是大约有18%的患者右颈内静脉直径小于5 mm,而且临床中还可以碰见很多颈内静脉塌陷的患者,尤其头部偏转时肌肉或者穿刺针进针压力的压迫可使右颈内静脉受压变扁,甚至超声影像无法显示右颈内静脉[6,7]。文献[8-9]研究表明,即使在超声引导下也有11%的患者穿刺置管失败,有9%的患者发生相关的并发症,并且超声引导技术目前尚不能完全普及,因此在无法开展超声引导的情况下,对于容量欠缺的患者,如何更好的增加颈内静脉直径,提高穿刺成功率并减少相关并发症是一个值得需要探索的问题。本研究旨在探讨中心静脉加压后对静脉塌陷的患者右颈内静脉穿刺置管术的影响,现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年5月-2016年3月需进行右颈内静脉穿刺置管的低血容量性或脓毒性休克患者79例作为研究对象,年龄30~64岁。纳入标准:具有留置中心静脉导管指征并根据休克诊断标准诊断为休克者[10]。排除标准:排除颈部外伤、房室传导组滞、窦缓、严重颅内高压征及穿刺禁忌者。采用前瞻性病例对照研究,将其随机分为对照组(C组)40例和颈内静脉加压组(P组)39例,两组患者的年龄、性别、身高、体重等一般情况比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。患者或者家属均对本研究知情同意,且已经过本院伦理委员会批准。

1.2方法两组患者均去枕水平卧位,选择头低15°~30°Trendelenberg体位,由同一位熟练掌握穿刺技术的高年资医师进行穿刺,均选择环状软骨的水平(中路)进行穿刺。C组常规无菌操作,穿刺初始用一次性10 m L注射器试探穿刺,再予以穿刺针进行穿刺,穿刺针与皮肤成35°~45°,平行动脉对准颈内静脉进针,保持注射器轻度负压,抽到回血时停止进针,进针>3 cm深度如果仍无回血则停止进针,边缓慢退针边回抽,见回血后置人导丝并退出穿刺针、置入导管;P组拟进行穿刺前,予以压迫同侧颈内静脉,具体操作如下:由经过培训的护士在患者左侧食指中指并拢向内下方用力按压颈内静脉,以颈内静脉压瘪为宜,具体为手指放在胸锁乳突肌胸骨头(胸锁关节)外侧紧邻锁骨位置。注意事项:助手和操作者需进行常规手消毒,带无菌手套、穿隔离衣等无菌操作,以2%利多卡因局麻满意后,并可试抽大致确定静脉走行及方向,再用穿刺针穿刺,操作者在进针调整穿刺针时,助手用手压迫同侧颈内静脉,压迫力度以颈内静脉压瘪为宜,注意勿触及颈动脉窦,每一次压迫时间不超过10 s,其余处理同C组。需要注意的是,右颈内静脉压迫后进行穿刺,进针深度变浅,且穿刺针进入血管部分少,静脉加压撤除时针头可因血管弹性回缩而退出血管外,因此本研究中在穿刺针进行抽出血液后可再进针2~3 mm并减少穿刺针与静脉的角度或持续加压至成功置入引导丝。穿刺失败的判断标准为30 min内穿刺未成功、穿刺次数大于10次、穿刺致气胸形成。

1.3观察指标记录两组穿刺失败例数、三次穿刺的成功例数以计算成功率、进退出针过程中回抽血液通畅情况及血肿例数。

1.4统计学处理使用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计学分析,计量资料以(±s)表示,比较采用t检验,计数资料以率(%)表示,比较采用字2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组回血通畅、穿刺失败及血肿发生情况比较P组回血通畅率、穿刺失败率及血肿发生率均优于C组,比较差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.2两组三次穿刺置管成功情况比较P组第1、2次穿刺置管成功例数均多于C组,第3次少于C组,比较差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

3讨论

右颈内静脉盲探穿刺时难度较大,超声引导穿刺时间要比标志定位穿刺时间要短,但超声也难以普及,所以没有超声的条件下,穿刺时应该注意患者的呼吸、体位、头位、颈内静脉管腔过度塌陷和解剖情况等对穿刺置管操作的影响,比如颈内静脉充盈度受呼吸影响明显,吸气末颈内静脉横截面积几乎为零[11]。Karakitsos等[12]研究表明采用Trendelenburg体位、胸内正压和挤压肝脏等方法操作后,能增加右颈内静脉横截面积和颈内静脉压力;相关研究指出,通过另外其他途径也可以改变颈内静脉的横截面积,这些均有利于中心静脉穿刺置管的成功,因此可通过人工机械改变静脉前后径的办法来研究对中心静脉置管的影响[13,14,15,16,17]。

胸锁乳突肌是起于胸骨柄前面、锁骨内1/3上缘,止于颞骨乳突外面,上项线外1/3的颈部最大外侧肌,而颈外静脉由下颌后静脉后支与耳后静脉、枕静脉汇合成,沿胸锁乳突肌浅面斜行向下行,与锁骨中点上方2~5 cm处穿颈深筋膜,汇入锁骨下静脉,颈内静脉与上腔静脉距离很近,压力传导性比较好,加压颈内静脉改变颈内静脉直径的原理在于加压后颈内静脉回流受阻,虽可经过颈外静脉途径代偿但有限,所以会导致该侧颈内静脉扩张、管径增大[18,19]。前路水平穿刺时,因颈内静脉横截面积小,易导致穿刺失败,即使在超声引导下进行颈内静脉穿刺时也有可能穿破内侧血管壁,尤其是静脉塌陷的情况下;后路水平穿刺时,易引起气胸,因此本研究选择右侧环状软骨水平(中路)进行穿刺[20,21]。P组第1、2次穿刺置管成功例数均多于C组,第3次少于C组,比较差异均有统计学意义(P<0.05),提示右颈内静脉加压有助于右颈内静脉穿刺置管术的成功;P组患者在穿刺针进入右颈内静脉时多有落空感、回血压力高,而C组感觉静脉压力和回血压力不明显,P组穿刺针过程中回血通畅率和穿刺成功率均高于C组,血肿发生率也低,考虑P组穿刺在压迫右颈内静脉后直径增大(同一患者加压前见图1,加压后见图2)和静脉内压力较加压前增加,进而有利于穿刺、血液回抽通畅和置入导引钢丝。

综上所述,对于静脉充盈不足的患者,穿刺进针压力及头部偏转时肌肉压迫把比较塌陷的静脉压扁、进针时没有回血后多次穿破颈内静脉也可引起局部血肿,而辅助用指加压操作可增大右颈内静脉管径及横截面积,继而提高盲探穿刺置管成功率和缩短穿刺时间,而穿刺次数减少又会误穿动脉、穿透内侧血管壁、局部血肿或引起气胸等并发症。颈内静脉置管的患者进行指压以后穿刺的成功率明显提高,充分显示了静脉加压方法在颈内静脉穿刺中的高成功率和高效率,也无需昂贵的设备和需要熟练掌握超声技术的医师。

摘要：目的:探讨右颈内静脉加压对颈内静脉穿刺置管术的影响。方法:选取需进行右颈内静脉穿刺置管的低血容量性或脓毒性休克患者79例作为研究对象,随机分为对照组(C组)40例和颈内静脉加压组(P组)39例。所有患者均去枕平卧、Trendelenburg体位和头左侧偏转15°30°,C组进行常规右颈内静脉穿刺置管,P组在C组基础上于患者右侧锁骨上窝靠近胸锁关节外侧凹陷处以食指中指二指并拢向内下方用力按压颈内静脉,以颈内静脉压瘪为宜。记录两组患者三次穿刺置管成功率、回血通畅率、穿刺失败率及血肿发生率。结果:P组穿刺置管成功率、回血通畅率、穿刺失败率及血肿发生率均优于C组,比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:颈内静脉压迫明显有助于颈内静脉穿刺置管术的成功,减少了并发症。

关键词：休克,右颈内静脉加压,胸锁关节,置管术

颈内静脉穿刺置管术 篇2

关键词：超声引导,颈内静脉穿刺,置管

颈内静脉穿刺置管是一项创伤性的操作技术, 被广泛应用于临床麻醉、急危重患者的抢救、化疗、术后静脉营养以及外周静脉穿刺困难等患者。传统的穿刺方法是利用体表解剖标志定位进行盲穿, 常引起颈总动脉损伤、血肿形成以及穿刺置管失败等。我院超声科采用在超声引导下颈内静脉穿刺, 大大提高了穿刺的成功率, 并且无并发症发生。

1资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年10月至2011年8月本院收治的40例患者, 其中术后患者12例, 肿瘤化疗患者18例, 急危重抢救患者10例。均无颈内静脉穿刺禁忌证。所有患者术前均签署深静脉穿刺置管术知情同意书。

1.2 仪器和材料

采用GE voluson730, 阿洛卡3500彩超多普勒超声诊断仪;福尼亚一次性使用单腔中心静脉导管。

1.3 操作方法

取右颈内静脉穿刺, 患者取仰卧位, 去枕, 并偏向左侧, 使颈部充分暴露, 超声下仔细观察静脉的位置、走行、宽度、血流情况, 测量距体表距离和血管内径, 选择穿刺静脉。确定穿刺方向、角度和深度, 用记号笔作好相应标记, 常规消毒, 铺无菌孔巾, 利多卡因局部麻醉, 探头套无菌护套;边进针边观察超声显示, 显示在颈内静脉内后, 针筒抽回血, 确定穿刺成功, 自穿刺针尾部置入导丝, 退出穿刺针, 沿导丝置入中心静脉导管, 拔出导丝, 再次抽回血, 确保通畅后接输液装置, 导管外翼与皮肤缝合固定, 外用3M敷贴固定, 标注置管日期、时间。

2结果

40例患者中, 在中位法穿刺点平面, 均一针穿刺成功, 成功率为100%, 无局部血肿、气胸、血胸等并发症。其中有1例患者右侧颈内静脉和颈内动脉几乎完全重叠, 即选择左侧颈内静脉穿刺。结果显示超声定位下深静脉置管术成功率明显优于传统盲穿方法, 并且可避免并发症的发生。

3讨论

颈内静脉穿刺置管是临床广泛应用的一项创伤性操作技术, 在临床上应用越来越多, 而传统穿刺方法易损伤颈动脉形成血肿、气胸等并发症, 并且有时难以找到颈内静脉易导致穿刺失败。研究表明超声引导下定位颈内静脉穿刺路径的方法优于采用表面解剖标志定为的方法[1]。超声引导下颈内静脉置管操作具有简便安全, 显像实时直观, 无创伤, 可重复等到优点, 使穿刺损伤小。可在穿刺前对血管进行初步的评估选择, 确定最佳穿刺部位, 穿刺方向、角度和深度, 有利于操作者准确的将穿刺针置入血管腔, 大大提高操作者一次穿刺置管成功率并减少并发症发生。文献报道, 一部分人存在明显解剖异常, 包括静脉很细、与动脉位置关系异常等[2]。另外还有一部分人, 如肥胖、短颈、严重凝血功能障碍、全身高度浮肿、严重低血压、严重脱水、呼吸深大急促、不能平卧等患者, 有置管困难因素[3]。

本研究采用超声预先定位法, 实现了超声仪器的应用与穿刺技术的优化组合, 起到了扬长避短的效果。40例患者中, 在中位法穿刺点平面, 均一针穿刺成功, 成功率为100%, 无局部血肿、气胸、血胸等并发症。大大提高了一次穿刺成功率, 特别对穿刺条件困难的患者, 穿刺时间缩短, 减少穿刺损伤并发症明显下降, 是快速、简便、准确、安全有效具有临床使用价值的方法。

参考文献

[1]吴纯西, 王琦, 刘俊, 等.超声引导下境内经脉穿刺置管术的临床体会.2009年西部麻醉学术论坛论文汇编, 2009, 695-696.

[2]黄养能, 张茂, 杨俭新, 等.超声定位在急诊ICU患者困难深静脉置管中的应用.中华麻醉学杂志, 2006, 26:1047-1048.

颈内静脉穿刺置管术 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

100例患者, 男47例, 女43例, 年龄20～81岁;休克血容量不足28例, 肿瘤化疗患者32例, 监护室长期输液患者16例, 肝脏手术10例, 肾透析患者8例, 外周静脉难以开放6例, 所有患者均由同一有经验的麻醉科医生实施, 试穿5次未成功者定为穿刺置管失败。随机分为A组 (超声定位组) 和B组 (盲穿组) 。

1.2 方法

所有患者均采用右颈内静脉入路, 全部使用单腔同一规格导管 (ARROW公司) 。A组采用便携式超声ilook-25型 (Sonosite公司) 扫描进行颈内静脉定位, 通过二维显像观察颈内静脉走行宽度, 确定进针最佳位置、角度及深度后, 常规消毒皮肤, 超声探头均匀涂抹耦合剂, 再用消毒避孕套套在超声探头上, 将其置于胸锁乳突肌下缘, 紧靠穿刺点的内侧, 取动静脉横截面图, 清晰显示颈内静脉, 穿刺针进针角度30°～45°, 进针点在探头侧1～2cm处, 在穿刺针沿着超声中显像静脉插入, 回抽有血时放导丝然后置入导管。B组通过不同径路 (前路、中路、后路、低位颈内静脉) 进行盲穿。分别记录两组穿刺成功数、总成功率、并发症 (血胸、误穿动脉、血肿、气胸等) 情况。

1.3 统计分析

采用SPSS11.5软件进行统计学处理, 两组率的比较采用χ2检验。

2 结果

A组穿刺置管均获成功, 明显优于B组46例穿刺成功 (P<0.01) (表1) ;A组并发症 (血胸、误穿动脉、血肿、气胸) 显著低于B组 (P<0.05) (表2) 。两组无其他并发症。

3 讨论

颈内静脉穿刺置管术已被广泛应用于深静脉营养、尿毒症透析、肿瘤化疗、内科长期输液及大手术危重患者[1]。围术期用于输血输液、给予血管活性药物以及测定中心静脉压, 给术中麻醉管理提供了诸多便利[2]。当穿刺条件不理想, 解剖标志不清楚, 颈内静脉穿刺置管便变得十分困难, 盲穿失败率和并发症发生率十分高。甚至增加误伤臂丛神经、星状神经结、隔神经、喉返神经机会, 影响患者的康复, 严重的甚至导致死亡[3]。

注:与B组比较, P<0.01

注:与B组比较, P<0.05

目前超声引导下颈内静脉穿刺置管采用无创定位技术, 显像实时直观, 对血管进行准确定位, 大大提高了置管首次穿刺成功率。Oguzkurt等在最近的一项类似研究中也肯定了超声引导下行颈内静脉穿刺置管具有安全、有效和不良反应少的优点, 在凝血功能异常、静脉顺应性差及同一侧颈内静脉已有多次置管史等高危患者中也能安全实施[4]。而且超声引导定位后可清晰同步显示穿刺针的走行情况, 根据超声显像及时调整进针方向, 从而避免并发症发生。另外置管后可通过超声观察导管在上腔静脉位置深度, 避免因导管留置于心房心室内而致心律失常。B组盲穿法误穿动脉及局部血肿发生率高, 使用超声引导下行颈内静脉穿刺的方法可指引判断动、静脉, 避免误穿入动脉。对于动静脉解剖异常或难以穿刺者尤为有效[5]。本文B组总并发症发生率高达18%, 与穿刺难以准确定位而盲试次数大大增加有关。有研究显示, 疑难病例或婴幼儿最好用超声定位, 这样可减少穿刺并发症概率, 穿刺时间也能缩短[6]。

综上所述, 应用超声引导定位法进行颈内静脉穿刺置管是一种快速简便、安全有效的方法。

摘要：目的 评估超声引导应用在颈内静脉穿刺置管术的临床价值。方法 将100例颈内静脉穿刺患者随机分为2组, A组50例采用超声引导穿刺, B组50例盲穿, 观察并比较穿刺成功率及并发症。结果 A组穿刺置管均获成功, 明显优于B组46例穿刺成功 (P<0.01) ;A组并发症 (血胸、误穿动脉、血肿、气胸) 显著低于B组 (P<0.05) 。结论 超声引导应用在颈内静脉穿刺置管术中, 是一种安全、有效的方法。

关键词：超声引导,颈内静脉,穿刺置管,并发症

参考文献

[1]董如建, 刘海舟.超声引导在困难颈内静脉穿刺置管术中的应用[J].当代医学, 2010, 16 (6) :71.

[2]庄心良, 曾因明, 陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社, 2003:916-955.

[3]Cheri A, SuIek M D.Head rotation during internaI jugular vein cannuIation and the risk of carotid artery puncture[J].Anesth Analg, 1996, 82 (2) :125-128.

[4]Oguzkurt L, Tercan F, kara G, et a1.US-guided placement of temporary internal jugular vein catheters:immediate technical success and complications in normal and high-risk patients[J].Eur J Radiol, 2005, 55 (2) :125-129.

[5]张野, 顾尔伟, 张健.麻醉风险与并发症[M].合肥:安徽科学技术出版社, 2008:468.

颈内静脉穿刺置管术 篇4

1 资料和方法

1.1 临床资料

344例患者中, 男208例, 女136例, 平均年龄48.5±8.72岁。穿刺指征:血液透析、输血、补液、监测中心静脉压。将患者随机分为观察组196例和对照组148例, 指定同一人操作, 均穿刺右侧颈内静脉。两组患者年龄、性别、病种、病情轻重等情况, 经统计学检验, 差异无显著性意义 (均P>0.05) 。

1.2 穿刺置管术方法

两组患者穿刺前均进行心理护理, 解释穿刺目的、置管方法, 术中配合情况, 并在手术同意书上签字。对照组采用常规穿刺置管术[2], 即穿刺时患者取去枕仰卧位, 右肩下垫一小枕, 头转向对侧, 以暴露穿刺血管。观察组术前先征求患者意见, 取随意舒适卧位。观察组196例, 其中取平卧头垫枕位98例, 床头抬高15～30°50例, 左侧卧位48例。196例患者肩下均不垫小枕, 头均转向对侧。两组患者操作时术者均站于患者头侧, 戴口罩, 戴无菌手套、常规消毒、辅巾, 选择进针点在颈总动脉搏动点外缘0.5～0.8cm即胸锁乳突肌与颈外静脉交点处。此时, 对照组针头与矢状面成30°角, 针尖指向胸锁关节负压进针, 常能抽到大量暗红色静脉血, 操作者接着左手固定针栓及注射器, 右手快速导入导引钢丝, 致所需长度时, 进行扩皮、放置导管、缝合、包扎固定后协助患者取舒适体位。观察组由于患者肩下不垫小枕, 甚至头部抬高, 穿刺部位凹向前, 影响了进针角度, 此时, 操作者可根据患者体位调整进针角度并负压进针, 见大量暗红色静脉血后快速导入导引钢丝, 至所需长度后即由助手根据患者舒适度调整体位, 再进行扩皮、放置导管、缝合、包扎固定。

1.3 判断标准

舒适判断标准:术中患者安静, 体位不移动, 置管过程无不适主诉。不舒适判断标准:置管过程患者体位移动, 不能耐受术者所需的体位, 不断询问操作是否很快结束或请求暂停操作。穿刺成功判断标准:一次成功:一针抽中颈内静脉血液为一次置管成功;二次成功:一针未能抽中颈内静脉血液, 针尖退至皮下后再穿刺成功;三次成功:一针未能抽中颈内静脉血液, 针尖退至皮下后再穿刺奕未成功, 再退至皮下后穿刺成功;不成功:因多次穿刺不成功造成局部血肿而改其它入路穿刺。

1.4 统计方法

置管时间采用均数±标准差 () 表示, 两组间比较采用t检验, 术中舒适情况及穿刺成功情况比较采用χ2检验。

2 结果

2.1两组患者置管时间比较, 观察组明显少于对照组, 有统计学意义 (P<0.01) , 见表1。

2.2 两组患者置管过程中舒适情况比较观察组明显较对照组舒适, 有统计学意义 (P<0.01) , 见表2。

注:与对照组比较, *P<0.01

2.3 两组穿刺成功情况比较

观察组成功率明显高于对照组, 有统计学意义 (P<0.01) , 见表3。

3 讨论

颈内静脉起自颅后窝后部, 最初在颈内动脉外侧行走, 然后转至前外侧, 在胸锁乳突肌下段位于其两脚间, 在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成无名静脉, 几乎全长均为胸锁乳突肌覆盖。对照组取去枕仰卧位, 右肩下垫一小枕, 头转向对侧, 此体位属于强迫体位。患者由于疾病的原因, 很难长时间采取强迫体位配合术者操作, 患者稍微移动一下便会引起穿刺针滑出血管外而影响操作者穿刺的成功率。而观察组术前先征求患者意见, 取舒适卧位 (颈内静脉是头颈部最大的静脉, 体表位置变移小, 不因转头而改变[3]) , 且导入导引钢丝至所需长度后即由助手根据患者舒适度调整体位, 大大缩短了强迫卧位 (头转向对侧) 时间, 因而患者能很好配合术者操作, 进一步提高了穿刺的成功率。

参考文献

[1]张承华, 董发团, 麻伟青.右颈内静脉穿刺置管术在临床麻醉中的应用[J].人民军医, 2006, 49 (11) :645.

[2]樊寻梅, 何庆忠.实用急救与危重症抢救技术图解[M].人民卫生出版社, 2000:35.

颈内静脉穿刺置管术 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择我院2012年5月至2014年3月行急诊化脓性胆管炎手术患者60例, 男25例, 女35例, 年龄45~75岁, 其中5例房颤患者, 2例偶发室性早搏患者, 3例房早伴室早患者, 10例心肌缺血患者。彩超选用日立公司型号为EUB5500的彩超机。

1.2 方法:所有患者入手术室后常规开放静脉通路, 均采用全身麻醉, 常规给予硫酸阿托品注射液0.5 mg, 咪达唑仑注射液2~3 mg, 枸橼酸芬太尼注射液0.1~0.2 mg, 注射用苯磺酸顺阿曲库铵0.15 mg/kg, 依托咪酯注射液0.2 mg/kg, 行全身麻醉诱导, 丙泊酚靶控、七氟烷 (喜保福宁) 吸入维持麻醉, 60例患者均采用肩下垫一薄枕, 58例选取右侧颈内静脉进行穿刺, 2例选取左侧颈内静脉 (彩超定位时发现右侧颈内静脉比左侧的窄, 为保证穿刺节省时间) 。首先, 进行穿刺部位的消毒, 铺无菌洞巾, 用盐水冲洗深静脉导管和开皮器, 然后连接好超声探头 (使用无菌的塑料袋包好, 确保无菌) , 为了保证无菌超声探头用碘伏做耦合剂, 接着用超声探头进行定位颈内静脉。有两种方法一是沿着颈内静脉走行方向进行长轴平面内进针穿刺, 在穿刺时, 随着进针颈内静脉受压变瘪, 针尖在静脉的正上方就可以进针直到回吸有血就可以进导丝 (彩超可以看到导丝走行方向) 、开皮器、进深静脉导管 (彩超可以看到导管方向) , 另一种方法是短轴平面外技术, 在穿刺时, 随着进针颈内静脉受压变瘪, 彩超跟踪针尖走行进入颈内静脉就可以进导丝、开皮器、深静脉导管, 根据身高固定到12~13 cm, 缝合打结, 将深静脉导管进行U型固定 (传统是直线型固定, 影响患者活动和休息) , 不影响患者活动和休息, 更能体现人文理念。

2 结果

60例患者均一次穿刺成功并置入中心静脉导管, 成功率100%, 穿刺时间2~5 min (行传统中心静脉置管时需要准备、消毒、检查套管和穿刺接液, 整个过程一般要5~10 min[1]) , 无血胸、气胸、动脉血肿、神经损伤等并发症。

3 讨论

传统的颈内静脉中路穿刺置管术:穿刺点位于胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘构成三角的顶点、环状软骨水平处, 左手食指定点, 右手持针, 进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内缘平行, 针尖对准乳头, 指向骶尾外侧, 针尖与额平面成45°~60°角, 进针深度一般为2.5~3.5 cm, 针尖不宜超过锁骨, 边进针边抽回血, 抽到静脉血后, 减少穿刺针与额平面角度为30°角。当血液回抽和注入通畅, 左手固定穿刺针, 右手送入导引钢丝约20 cm, 退出穿刺针, 此时固定好钢丝, 用扩皮器扩开皮肤, 送入深静脉导管, 导管置入长度为颈内静脉12~13 cm, 退出引导钢丝, 抽得通畅回血末端拧紧肝素帽备用, 缝皮固定贴上无菌敷贴。但由于各种解剖变异, 加之急性化脓性胆管炎患者又常伴有感染性休克, 感染性休克是一种患病率高、病死率高的临床综合征又是一种以血流分布异常导致组织灌注不足为特征的综合征[2]。感染性休克的病理生理学基础是毛细血管通透性增加、毛细血管扩张和微循环障碍, 使血容量减少, 导致组织量减少和心排出量降低。所以, 根据病理生理的变化, 急性化脓性胆管炎的患者静脉变细, 动脉波动减弱, 患者躁动不配合, 用传统的穿刺方法很难达到快速的穿刺目的, 反复的穿刺又容易造成血胸、气胸、静脉血栓、脉管炎等并发症[3,4,5], 给患者带来不良后果。

经由彩超定位颈内静脉可清楚颈部血管及明确解剖位置, 在声像图上颈动脉表现为圆形管腔有弹性且具有波动感, 颈内静脉为椭圆形管腔, 随呼吸变化且受压变形, 另外有一部分患者颈内静脉在彩超图像上表现为一侧狭窄, 一侧粗大, 如果不利用彩超定位穿刺在狭窄侧将很难成功, 反复穿刺将造成血胸、气胸静脉血栓、血肿等并发症, 反之利用彩超定位穿刺在粗大侧颈内静脉将极大提高成功率, 减少并发症。在主观感觉穿刺上更具科学合理性, 达到微创的目的, 减少医患纠纷。

彩超引导的颈内静脉穿刺置管术用于急性化脓性胆管炎患者既可以达到快速精准的目的, 又可以减少并发症, 达到快速的输血、输液, 保证手术中生命体征的平稳, 降低病死率。因此, 经彩超引导的颈内静脉穿刺置管术用于急性化脓性胆管炎是科学合理的, 能够挽救无数条鲜活的生命, 具有临床指导意义。

摘要：目的 探讨微创彩色超声在颈内静脉穿刺术中的临床应用价值。方法 通过彩色超声定位颈内静脉, 然后在其引导下进行颈内静脉穿刺。结果 60例颈内静脉置管患者全部一针成功。结论 彩色超声引导可以提高颈内静脉置管的成功率及减少并发症。

关键词：微创,彩超引导,颈内静脉穿刺,急性化脓性胆管炎

参考文献

[1]陈瑞燕.中心静脉穿刺术在出血性休克患者中的应用体会[J].当代医学, 2013, 19 (3) :36.

[2]管向东, 寇秋野.感染性休克的血流动力学监测指标[J].创伤外科杂志, 2007, 9 (2) :97-99.

[3]王春秀.外周中心静脉置管导管相关性感染的危险因素多因素分析[J].中国医学创新, 2010, 7 (23) :87-88.

[4]吕尚东, 方哲平, 王朝荣, 等.急性梗阻性化脓性胆管炎中心静脉穿刺特点与风险预防[J].浙江创伤外科, 2008, 13 (5) :456-457.

颈内静脉穿刺置管术 篇6

关键词：血液透析,颈内静脉,预防感染

选择一条理想的血管通路是进行血液透析的先决条件, 颈内静脉置管具有操作简单、风险少、并发症少、血流充足等特点, 是目前血液透析中比较常用、安全和有效的临时性血管通路, 主要适用于急救和危重患者, 也是绝大多数慢性肾衰患者内瘘成熟前使用的临时性血管通路。近年来也广泛用于老年人、糖尿病、血管条件极差, 不宜做内瘘手术的患者, 作为永久性血管通路。感染是临时性血管通路的主要并发症, 不但给患者增加痛苦, 还降低了患者的生活质量和生存率, 我科室对50例透析患者通过积极有效的预防感染护理取得满意的效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

现将我院50例进行血液透析的患者, 其中男35例, 女15例, 平均年龄45岁。原发病为肾小球肾炎8例, 糖尿病肾病20例, 高血压损害15例, 急性肾衰5例, 多囊肾2例。全部患者均在透析室行颈内静脉留置导管术, 其中右颈内静脉45例, 左颈内静脉5例。

1.2 方法

使用艾贝尔单针双腔导管深静脉穿刺包, 导管长度为18cm, 动脉容量1.1ml, 静脉容量1.2ml, 操作方法:常规消毒皮肤, 以胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头及锁骨构成三角形顶点为穿刺点, 触到颈内动脉搏动后, 向内推开颈内动脉, 在局麻下用5号针头探测到静脉血后, 在连接5ml注射器的16号套管针, 对着同侧乳头方向与皮肤成45°向后稍向外方向缓慢进针, 边进针边抽回血。刺入静脉后见回血, 固定好穿刺针, 嘱患者此时不要深吸气或咳嗽。卸下针筒, 快速放入导引钢针, 退出穿刺针, 用扩张管扩张皮下隧道后置入颈内静脉留置导管, 抽出钢丝, 见回血通畅时分别注入肝素、生理盐水, 夹壁管道, 此时颈内静脉内的压力是负压, 应注意不要将夹子打开, 防止空气进入体内。缝针固定留置导管, 覆盖无菌纱布[1]。连接血液透析管进行血液透析。

1.3 导管感染的判定标准

具有下列1项者即可诊断: (1) 导管出口处有红、肿、热、痛, 有渗出或脓性分泌物; (2) 患者出现寒战、发热等败血症中毒症状; (3) 外周血培养和导管血培养阳性且为同一菌种。1.4预防感染的护理研究证明, 48%~73%的血液透析患者的菌血症是因为血管通路感染而诱发, 其中主要是深静脉留置导管的感染[2]。 (1) 术前护理:环境:保持室内环境清洁, 每天湿式清扫, 用含1000mg/L含氯消毒剂擦拭物体表面和地面, 每天用紫外线循环灯照射2次, 每次1h, 经常开窗通风换气;患者:绝大多数插管患者 (除急诊抢救外) 在术前做好插管局部皮肤清洁, 防止破损, 条件允许的患者应先洗澡, 头发尽量留短, 特别是女性患者, 长头发可增加感染的机会;物品:患者使用的深静脉穿刺包均为一次性医疗用品, 使用前要严格检查, 如被污染、破损、失效等严禁使用。 (2) 术中护理:保持室内环境清洁, 尽量减少人员出入, 避免不必要的走动和交谈, 医护人员严格执行无菌技术原则和手卫生规范, 严格消毒手术切口及周围皮肤, 最大限度的减少组织损伤。 (3) 术后护理:是预防感染的一个最重要环节。由于CRF患者全身免疫功能低下、营养不良及慢性失血, 使患者的防御功能下降, 加上血液透析治疗本身经常存在感染的危险, 如果不注意, 极易造成留置导管感染, 医护人员在操作时必须严格执行无菌技术操作, 严禁在导管处输血、输液, 保持插管处皮肤清洁、干燥, 经常观察局部插管情况, 敷料浸湿, 随时更换[3], 如伤口有分泌物、红肿、疼痛等感染征象, 应增加换药次数, 适当使用抗生素[4], 如用12500万单位的肝素钠原液4ml+头孢唑林钠2.0g封管。做好皮肤消毒工作, 导管感染与皮肤消毒密切相关, 多数由寄生在皮肤表面的微生物穿透皮肤屏障引起, 导管皮肤出口及接口处用0.2%安尔碘消毒, 因含碘消毒剂能逐步释放碘而持续灭菌, 可防止细菌经皮下隧道进入血液。皮肤消毒直径10cm。插管处使用的无菌敷贴要选择透气性好, 防止局部因汗液刺激, 频繁更换敷贴。同时敷贴粘附性好, 避免导管移动刺激创口而引起局部感染从而至使全身血液感染。经常给患者及家属讲解预防感染的知识, 使其认识到预防感染的重要性, 提高主动预防感染的意识, 教会患者洗头、洗脸的方法, 患者的内衣要宽松, 勤洗勤换, 随时保持清洁干燥。

2 结果

50例患者均为一次性置管成功, 透析时血流量200~300ml∕min, 颈内静脉置管留置时间4~300d, 拔管原因:12例因急性药物中毒抢救成功拔管, 5例急性肾衰治愈拔管, 3例因患者原发病死亡拔管, 2例因肾脏移植拔管, 3例继续使用, 其余患者是内瘘成熟后血液透析1~2次拔管。所有患者均无留置导管感染发生。

3 讨论

近年来, 随着医学科学技术的迅速发展, 接受血液透析的患者越来越多, 血管通路是进行有效血液透析的重要前提, 颈内静脉置管术具有操作安全、迅速、并发症少、血流量大等特点, 保证了血液透析的效果, 对于抢救急性中毒或急性肾功能衰竭最为合适, 颈内静脉置管对于慢性肾功能衰竭, 可以为患者提供充足的造瘘时间, 以确保内瘘成熟, 对及时进行血液透析治疗, 改善病情起到了积极作用。对于长期维持性血液透析治疗的患者, 最常用的通路为动-静脉内瘘, 但部分患者因年龄大, 糖尿病、血管硬化, 自身血管条件差等因素不能成功建立自体动-静脉内瘘, 而植入人造血管价格昂贵、副作用多, 因此, 颈内静脉置是较理想的选择, 也适宜长期留置, 感染是颈内静脉留置导管最常见的并发症, 它可直接影响血液透析患者的治疗。从本文资料来看, 笔者认为应重在预防, 颈内静脉置管只要护理得当, 定期局部换药, 严格执行无菌操作, 做好预防干预措施, 可有效预防感染的发生。我院对50例颈内静脉留置导管的患者通过术前、术中、术后有效的预防感染护理, 无1例感染发生, 取得了满意效果, 不但给患者减轻了痛苦和经济负担, 还增强了患者生存的勇气, 提高了患者的生活质量和生存率。

参考文献

[1]林惠凤.实用血液净化护理[M].1版.上海:上海科学技术出版社, 2005:91.

[2]欧阳凌霞.血液透析导管相关感染[J].国外医学移植于血液净化分册, 2005, 3 (3) :47.

[3]汪艳珍, 李秀英.血液透析血管通路的护理进展[J].护理学杂志, 2001, 16 (9) :573-575.

颈内静脉穿刺置管术 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者59例, 男35例, 女24例, 年龄25～69岁, 其中慢性肾功能衰竭39例, 急性肾功能衰竭15例, 急性药物中毒2例, 高钾血症2例, 急性左心功能衰竭1例。

1.2 穿刺方法

患者取平卧位, 头部后倾30°, 头偏向左侧45°, 右肩下垫一小枕, 于右侧胸锁乳突肌内缘与甲状软骨水平线交点作穿刺点。常规消毒、铺巾、局麻, 术者左手食指触到颈内动脉后, 向后向左推开颈内动脉, 连接注射器的穿刺套管针, 负压进针, 以35°～45°角进针, 进针约1～1.5cm, 不宜过深, 如进针>2cm, 可负压慢慢退针, 有暗红色血液回流后, 退出注射器, 送入钢丝, 沿钢丝送入扩张管, 退出扩张管后送入双腔管, 然后拔出钢丝, 回抽, 静脉管端有回血后注入肝素钠盐水, 套上肝素帽, 将导管缝在皮肤上, 固定于耳后。

2 结 果

均为右侧颈内静脉穿刺, 1次成功率为97.5%, 导管留置时间5～45d, 平均25d。其中1例于置管第2天导管脱落导致拔管。1例插管处渗血不止于透析结束后拔管。3例导管堵塞, 经尿激酶及时溶栓成功, 恢复正常透析。血流量200～260ml/min。无1例发生感染及其他严重并发症。

3 护理措施

3.1 置管前护理

首先需做好患者的心理护理。多数患者体质较差, 对置管术透析方法缺乏了解, 常出现恐惧、多虑、紧张等心理, 所以护士应向患者及其家属介绍置管的方法、好处, 可向其介绍成功的病历, 做好解释、宣教工作, 消除其顾虑, 取得患者的配合。并建立好静脉通道, 备好氧气、抢救药品、器械等。

3.2 置管后护理

(1) 保持穿刺部位皮肤清洁、干燥、无渗血、渗液, 若有渗血渗液应及时更换敷料并加压包扎。 (2) 导管入口处及周围皮肤每天消毒1次, 穿刺点的敷料或固定膜每天更换1次, 以减少局部感染机会。 (3) 保持导管通畅, 每天应用肝素钠盐水冲洗导管1次, 防止导管内血栓形成。如发现冲洗不畅或未见回血, 应考虑导管移位、滑脱或凝血可能, 应及时处理。

3.3 并发症护理

(1) 感染及栓塞:颈内静脉置管本身是一种创伤性操作, 在术中及术后护理操作一定要严格, 局部皮肤切口处每天换药1次, 并保持局部清洁、干燥。本组4例置管后约7d出现高热, 即给拔管做培养, 并给抗感染及对症处理后, 症状缓解。 (2) 气胸:采用右侧途径中低位颈内静脉点穿刺, 同时进针不宜过深, 以免刺破胸膜发生气胸, 置管后应密切观察患者呼吸情况。本组1例出现呼吸困难, 给予药物及对症处理症状不缓解, 考虑气胸发生, 既行胸部摄片确诊后行胸腔闭式引流。 (3) 胸导管损伤:本组1例由于操作不熟练, 反复盲插, 造成胸导管损伤, 既给拔管, 重新更换部位。

3.4 心理护理

慢性肾功能衰竭患者在进行血液透析治疗时常有紧张、恐惧心理, 尤其是留置管后, 给正常生活带来许多不便, 应针对患者及其家属可能存在的医学知识缺乏, 耐心解释告知血管通路的建立对血液透析治疗的重要性, 以减轻患者心理压力, 使其在心理上产生信任感和安全感, 积极配合治疗。

4 讨 论

颈内静脉置管进行血液透析, 血流量充足, 透析效果好, 避免了反复穿刺造成患者痛苦, 患者容易接受, 且留置过程中无静脉分流, 不增加心脏负荷, 特别适用于心功能不全的患者[2]。另外, 颈内静脉置管术穿刺导管易于固定, 患者活动不受限制, 敷料易于清洁和更换;有利于置管后护理;操作简单、安全、成功率高, 置管并发症少, 导管留置时间长, 是在血液透析中较好的方法, 值得临床推广。

参考文献

[1]梅长林, 叶朝阳, 赵学智.实用透析手册[M].北京:人民卫生出版社, 2003:71.