颈内动脉

颈内动脉（共8篇）

颈内动脉 篇1

近颅底的颅外段颈内动脉瘤因位置特殊致手术视野小、解剖复杂,神经丰富,手术难度大,风险高,术后极易并发偏瘫,颅脑神经损伤,从而影响预后。笔者在北京协和医院血管外科进修期间该院于2014年12月成功救治1例近颅底颅外段颈内动脉真性动脉瘤患者,术后治疗、护理效果满意。

1 病例介绍

患者女性,75岁,因左颈部搏动性包块3年,于2014年12月4日收入北京协和医院血管外科,患者既往有高血压病史15年,无外伤史和手术史。入院后查体左颈部下颌角后方胸锁乳突肌前,见一圆形包块,可触及搏动,与脉搏一致,边界光滑,大小约2cm×2cm,触之质韧,听诊可闻及血管杂音。B超及CTA检查示:左颈内动脉动脉瘤。颅脑多普勒超声示:各血流频谱未见明显异常,完善相关检查于12月16日在全麻下行左颈内动脉动脉瘤切除并左颈内动脉重建术,手术过程顺利,术中探查颈内动脉瘤,横径约3cm,上下径约4.5cm,动脉瘤远侧颈内动脉约3cm至颅底。术中阻断颈内动脉10min。术后患者恢复良好,无脑缺血相关并发症,于12月24日出院。

2 术前护理

2.1 心理护理患者确诊前仅感咽部不适,

患者确诊前仅感咽部不适,无其他症状,未认识到疾病的严重性而缺乏重视。确诊后又伴有紧张、焦虑、甚至恐惧,这些负面情绪易造成患者情绪搏动、血压升高等,易诱发动脉瘤破裂。护士应主动与患者沟通交流,耐心回答患者的疑问,向其介绍疾病相关知识和手术治疗的必要性,介绍现有的技术水平和相似的成功病例,消除患者的负性情绪,增强患者的信心,使其以最佳的心理状态迎接手术。

2.2完善术前检查

协助医生完善患者的术前检查,如心、肺、肝、肾、凝血功能等,评估患者对手术的耐受性。术前1周行Matas试验,从每次压迫5min开始时间逐渐延长,2次/天,逐日增加至45min以上。以建立脑部的侧支循环。

2.3防治动脉瘤破裂的诱发因素

动脉瘤一旦破裂出血,病死率极高。首先应控制血压,维持血压平稳,患者既往有高血压病史,入院时血压高达190/92mmHg (25.30～12.26 kPa),遵医嘱给予口服降压药,维持血压130～140/mmHg (17.30～18.60kPa),卧床休息,避免剧烈活动,情绪激动,严防剧烈咳嗽,打喷嚏,饮食上指导患者进食清淡、易消化、富含纤维素的食物,保持大便通畅,避免用力排便,必要时使用缓泻剂。

3 术后护理

3.1 重症监护:

术后24h入ICU给予特级护理及全麻术后护理常规。去枕平卧,头偏向患侧,利于脑部供血,尽量减少头部转动,防止吻合口出血。6h后抬高床头15°～30°,利于减轻脑水肿。严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔变化,四肢肌张力等。因术中肝素化,应注意观察伤口有无渗血,血肿形成,双条胶带蝶形固定引流管,保持引流通畅,观察引流液的颜色、性质、量。记录24h的出入量,维持水电解质平衡。

3.2脑缺血相关并发症的护理

术中阻断颈内动脉,易发生颈内动脉血栓形成,脑血管痉挛,术后低血压等均可使脑组织缺血缺氧导致缺血性的脑卒中,患者常表现为头痛、意识障碍、失语,一侧肢体偏瘫,无力,甚至意识不清等脑梗死的症状。护理操作中应严密观察患者的意识,瞳孔,通过与患者交流,嘱其回答简单的问题,活动肢体等评估患者的意识及肌张力等,发现异常及时通知医生,给予扩血管,扩容,抗凝治疗等。患者术后6h后意识恢复,瞳孔等大等圆,四肢自主活动,肌张力好,无偏瘫发生。

3.3神经损伤的观察与护理

患者瘤体位置高接近颅底,局部解剖空间小,手术难度大,易造成神经损伤。瘤体周围的神经主要有喉返神经、颈交感神经、舌下神经、迷走神经等,由于术中牵拉,神经水肿可造成声音嘶哑,饮水呛咳、吞咽困难、伸舌偏斜、面部麻木等。本例患者术后第2天拔出气管插管后出现伸舌偏斜,遵医嘱给予弥可保0.5mg口服营养神经治疗后恢复。

3.4抗凝治疗的护理

术后患者给予稀释后的肝素液静脉微量泵泵入,按每100U/(kg·4h),抗凝治疗期间应定期监测患者的出凝血时间,维持APTT值在35～40s之间。观察有无出血倾向,并向患者及家属交代抗凝治疗的必要性和并发出血的可能性。指导其延长穿刺处的按压时间,观察有无皮肤黏膜出血点,牙龈出血,鼻出血,高度警惕消化道出血和脑出血,建立并保留有效的静脉通路,便于大出血的抢救。

3.5呼吸道护理

此手术虽未累及呼吸道,但由于手术中插管麻醉,术后第1天呼吸机辅助呼吸,加之术后卧床,咳嗽活动受限等方面的原因,做好气道护理也是术后护理工作的重点。护士可通过保持病室合适的温湿度,给予雾化吸入,拍背,指导患者压住伤口轻咳等方式预防呼吸道感染。

4 讨论

颈动脉颅外段动脉瘤发病率低,其发病率仅占外周动脉瘤的0.4%～4.0%[1],而本案报道的近颅底的颅外段颈内动脉真性动脉瘤在临床上更是少见,动脉瘤切除、血管重建是传统的手术方式[2]。术前通过Matas试验建立脑补有效的侧支循环,防治动脉瘤破裂的诱发因素,术后严密观察生命体征和瞳孔、四肢肌力的变化,做好缺血性脑梗死和颅神经损伤并发症的观察与护理,抗凝治疗期间出血的观察等是减少术后并发症,确保手术效果的重要保障。

参考文献

[1]张雷,陆华,柏骏,等.近颅底巨大颈内动脉颅外段动脉瘤切除并人工血管重建一例[J].中华神经外科杂志,2011,27(10):1055-1057.

[2]李晓曦.颅外颈动脉瘤的诊疗进展[J].国际外科学杂志,2009,36(10):649-65 1.

颈内动脉 篇2

关键词 颈动脉粥样硬化 颈动脉分叉处 MRA

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.282

颈动脉粥样硬化的患者易发缺血性脑卒中，而颈动脉最常见的斑块发生在颈动脉分叉部^[1]。近年来，磁共振血管成像(MRA)的迅速发展，为临床观察颈动脉粥样硬化斑块提供了更为丰富的手段，而数字减影血管造影(DSA)已经由于其费用较高、有创性而被临床作为次要检查方法。同时计算机后处理技术的迅速进步使得MRA图像进一步处理分析得到实现，从而可以观察狭窄段血管流体力学方面的情况，结合MRA观察到的管壁斑块信息，综合对患者斑块预后提供丰富信息。

资料与方法

回顾性分析10例经MRA、DSA确诊的颈动脉分叉处斑块的患者MRA图像，狭窄程度界定为中等程度狭窄，即狭窄程度30%～69%。

扫描仪器及参数：采用philips公司的1.5T超导磁共振扫描仪进行颈部血管数据采集，采用3D-TOF法采集图像，成像参数为TR=24ms，TE=6ms，翻转角25°，视野160mm×250mm，扫描范围由颈内动脉颅内段前至颈总动脉起始段，采集次数1次。CE-MRA成像参数为TR=3.2ms，TE=1.2ms，翻转角30°，视野160mm×250mm，扫描范围由颈内动脉颅内段前至颈总动脉起始段，扫描时间12秒。

图像后处理及流体力学分析：将原始图像以dicom格式下载，选取以颈动脉分叉为中心上下共计8cm范围的原始横断位图像。经计算机处理提取颈总动脉分叉区域，进行网格化处理，采用有限元分析等方法测量血液流速及管壁剪切力。同时观察管壁斑块信号成分，将剪切力分布图与斑块耦合，预测斑块脱落风险。

结 果

10例患者颈总动脉分叉区域多发斑块，管腔不均匀狭窄，部分斑块为脂性斑块，管壁剪切力分布显示部分斑块位于低剪切力区域，具有高脱落风险。

讨 论

动脉粥样硬化斑块好发于血管弯曲或分叉区域，颈总动脉分叉处为斑块易发部位，该区域管腔形势复杂，血流多处为湍流，管壁剪切力分布不均，对于管壁斑块的影响也非常复杂^[2]。管壁剪切力较低的区域易发生血管内皮凋亡，从而促进粥样硬化斑块的形成，而血流对于管壁的冲击分布不均，又导致相应区域的不稳定斑块易于脱落，从而引发脑卒中。近年来随诊医学影像技术的迅速发展，图像质量大幅提高，使得计算流体力学可以处理影像数据，提供个体化血流动力学信息。磁共振血管成像的优势在于能观察血管内血流状态以及管壁斑块的成分，结合流体力学管壁剪切力分布的信息，为临床诊断、预测、治疗动脉粥样硬化斑块提供了丰富的条件。

本研究中采用3D-TOF及CE-MRA扫描，对颈动脉分叉狭窄处病灶进行管腔内及管壁的观察分析，采用流体力学技术分析处理，发现动脉粥样硬化斑块多集中于颈内动脉起始段偏后壁及颈动脉球部。这与文献报道动脉粥样硬化易发生于分叉处管壁剪切力较低区域的结果吻合。

参考文献

1 Donald M,Lloyd-Jones,Jane C,Evans,Daniel Levy.Hypertension in adults across the age spectrum.JAMA,2005,294(4):466-472.

2 Sandra A,Weiss,Roger S.Blumenthal,A Richey Sharrett.Exercise Blood Pressure and Future Cardiovascular Death in Asymptomatic Individuals.Circulation,2010,121(19):2109-2116.

颈内动脉 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

26例均来自我院2004年3月至2005年10月急诊收治的急性脑梗死患者, 其中男15例, 女11例, 平均年龄 (61±4) 岁。病例筛选标准: (1) 所有入选病例均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[5], 并经CT扫描或MRI检查确诊, 早期除外脑出血, 并作详细的神经系统检查, 临床诊断为颈内动脉系统血栓形成。 (2) 无明显意识障碍, 瘫痪肢体肌力0~3级。 (3) 发病1~10h以内, 无近期手术、出血。等病史。实验室检查未发现有明显的纤溶禁忌症。 (5) 征得患者家属同意。

1.2 治疗方法

确诊后将尿激酶50万U加生理盐水50mL于患侧颈内动脉注射, 30min注完, 并静脉滴注尿激酶100万u加生理盐水150mL, 1.5h内滴完, 共1次;发病至溶栓时间2~10h, 平均时间5.5h;并且每天给于改善脑循环, 活化脑细胞的治疗, 同时给于低分子肝素钠40mg皮下注射, 每天2次。总共14d为1个疗程。

1.3 注意事项

注:疗效及血管再通程度与时间窗有显著差异P<0.005

颈内动脉注射时应严格遵守无菌操作;注射部位应避开颈动脉窦;选用小号针头 (7~8号针头) , 垂直进针, 见有鲜红色回血即可注药;注射时间不少于30min;注射完毕后应局部按压数分钟, 以免形成血肿。

2 结果

2.1 效果评价标准

(1) 临床症状评价:分别在术前, 术后24h﹑1周及30d, 由神经科医生进行神经系统评分;采用中国中风神经功能量表 (chinesestrokescale) ﹑欧洲中风神经功能量表 (theekropeanstrokescale) 和barthel指数。治疗后神经功能缺损评分减少>50%的认为疗效好, ≤50%的认为疗效差。结果共有26例急性颈内动脉系统脑梗使患者接受了颈内动脉结合静脉溶栓治疗。其中预后好的患者共21例 (80.8%) , 年龄65岁以下者19例 (90.5%) ;预后差者5例 (19.2%) , 65岁以上者3例 (60%) , 颅内出血1例 (3.8%) ;全部患者均于发病2~10h以内接受了颈内动脉结合静脉溶栓治疗。治疗时间窗 (发病至治疗开始的时间) 平均330min, 共有15例于发病6h以内开始接受治疗, 13例 (86.7%) 治疗效果好, 2例 (13.3%) 疗效差;11例在6~10h开始治疗, 6例 (54.5%) 治疗效果好, 5例 (45.5%) 疗效差。接受治疗时间预后分析表明, 时间早晚的预后差异有显著性 (c2=8;v=1;P<0.005;见表1) 。

(2) 溶栓后复查血凝血酶原时间12~14s, 血小板 (117~336) ×109/L, 血糖5.4~7.6mmoL/L, 与治疗前无明显变化。

3 讨论

目前认为迅速溶解血栓、恢复血流是治疗脑梗死最基本、最有效、最有前景的方法, 没有溶栓复流, 即使最有效的脑保护方法和药物最终也不能挽救持续缺血的脑组织, 因此, 溶栓治疗越来越被更多的医生和患者所接受。但是, 方法、时间、病例的选择对疗效尤为重要[6]。

(1) 给药途径与血管再通程度:动脉溶栓与静脉溶栓2种途径对急性缺血性脑血管病变都有一定的疗效, 但动脉溶栓明显比静脉途径的时间窗要宽, 同时可以减少对纤溶药物的全身不良反应。ReJane等报道的超过10例的局部动脉溶栓资料[7], 提示动脉注射尿激酶溶栓治疗急性脑梗死较静脉滴注尿激酶疗效高而安全, 结合静脉维持有效药物浓度可以延长溶栓时间, 增加再通率。而颈内动脉穿刺加压给药操作简单、费时短、费用低, 利于早期用药, 且远期效果同样确切, 实用价值大, 是一种更为有效的治疗方法。

(2) 时间窗与预后:预后与治疗开始的时间、血管重建程度有明显相关性。本组共有15例于发病6h以内开始接受治疗, 13例 (86.7%) 疗效好, 2例 (13.3%) 疗效差;11例在6~10h开始治疗, 6例 (54.5%) 治疗效果好, 5例 (45.5%) 疗效差, 说明治疗开始时间越早, 血管重建越好, 则预后越好。但是, 目前对于治疗的时间窗尚没有明确的规定, 大多数学者认为6h以内进行最好, 本组病例也证实了这一点。局灶性脑缺血动物实验证实:脑血流停止超过6~10h, 缺血区周围的半暗带神经元恢复的可能性明显减少。但是脑缺血的个体差异比较大, 同时缺血程度、侧枝循环建立的情况对治疗都有着影响, 所以也有报道超过6h治疗一样有效, 本组病例中就有36.4%的病例血管再通的程度>50%。但我们的结果提示应尽早进行治疗, 6h以内开始治疗的效果优于6~10h。

(3) 高龄是溶栓引起出血性并发症的危险因素:一项心肌梗死溶栓的多因素分析结果显示年龄>65岁为发生实质性脑出血的独立危险因素。急性脑梗死的溶栓治疗也是如此, 而本组26例患者预后好的21例中, 年龄65岁以下者19例 (90.5%) ;预后差者5例中, 65岁以上者3例 (60%) , 1例溶栓失败, 并发颅内出血 (3.8%) , 年龄为70岁。2组患者年龄与预后有显著性差异 (P<0.005) 。高龄患者预后差, 易出血, 应是溶栓的禁忌证。因此, 溶栓成功的关键是严格掌握适应证, 目前的治疗建议溶栓的年龄适应证为70岁以下, 而本组中年龄均≤70岁。

参考文献

[1]中华神经科杂志编委会溶栓标准[J].中华神经杂志, 1996, 6:379.

[2]薛群.溶栓治疗急性脑梗塞的研究进展[J].国外医学.脑血管疾病分册, 1997, 5:226.

[3]苏慧.急性缺血性卒中溶栓治疗新进展[J].国外医学.脑血管疾病分册, 2000, 2:106

[4]马可夫.急性脑梗死的溶栓治疗并发症[J].国外医学.脑血管疾病分册, 2001, 2:104.

[5]王维治.神经病学[M].第4版.北京:人民卫生出版社, 2001:1367.

[6]范玉华.急性脑梗死溶栓治疗的并发症及处理[J].国外医学.脑血管疾病分册, 2001, 5:312.

颈内动脉 篇4

关键词：动脉瘤,蛛网膜下腔出血,Enterprise支架,栓塞+

血管内治疗颅内动脉瘤已被证实是一种有效而可靠的方法[1]。支架辅助微弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤是一种临床广泛应用和有效的治疗方法。本文对13例采用Enterprise支架辅助微弹簧圈栓塞治疗颈内动脉宽颈动脉瘤病例进行回顾性分析,并将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者共13例,男5例,女8例;年龄45～72岁,中位年龄57.1岁。13例中3例为未破裂动脉瘤,其中2例表现为进行性头痛,1例于外伤后意外发现;破裂动脉瘤10例,所有病例均经CT证实为蛛网膜下腔出血,临床表现为头痛伴短暂意识障碍8例,持续昏迷2例;Hunt-Hess分级:0级3例,Ⅰ级5例,Ⅱ级3例,Ⅲ级2例。

1.2 影像学表现

本组所有患者均经3D-DSA证实为颈内动脉宽颈动脉瘤,即瘤颈≥4mm或瘤颈体比≥1/2。动脉瘤位于颈内动脉床突段4例,眼动脉段3例,后交通动脉段6例。

1.3 治疗方法

入院后完善术前准备,对未破裂动脉瘤均于术前3d口服阿司匹林100mg/d,氢氯吡格雷75mg/d,破裂动脉瘤不给予上述抗凝治疗;本组均采用全身麻醉,经左侧股动脉穿刺置入6F指引导管,并实施全身肝素化,静脉推注3000～4000U,随后追加1000～1500U/h肝素维持。先行病变血管造影明确动脉瘤位置、大小、形状及与载瘤动脉的关系。通过3D工作站进行三维重建,选出2个最佳工作体位,其中一个工作位选择载瘤动脉用于清晰的释放支架,另外一个工作位选择动脉瘤颈显示最清楚的位置用于填塞微弹簧圈。路图下,先将支架输送系统在微导丝的引导下置入载瘤动脉,务必使其前端跨过瘤颈,再将微导管引入动脉瘤腔。选择合适长度的支架经支架导管输送至动脉瘤处,调整支架位置,使支架充分覆盖动脉瘤颈,并使支架两端标记至少超过动脉瘤颈各1.5mm。然后通过微导管系统填入微弹簧圈,填入第一个弹簧圈成篮后半释放支架(支架自输送导管送出<70%),每填塞一个弹簧圈,造影确认位置正确之后解脱弹簧圈;重复填塞过程,至造影时无对比剂充盈动脉瘤,填塞过程结束。术后所有患者均口服波立维75mg/d,肠溶阿司匹林100mg/d,3个月后终身口服肠溶阿司匹林100mg/d。

2 结 果

本组共植入13枚Enterprise支架。1例因血管严重迂曲,支架不能到位而放弃,后改为外科开颅夹闭。另1例第1枚支架在释放时移位,未能收回,随后选用第2枚较长的支架顺利植入并完全覆盖瘤颈。在支架辅助弹簧圈栓塞完成后立即造影:动脉瘤完全闭塞8例(图1),瘤颈残余3例,瘤体少部分显影1例;本组所有患者在栓塞过程中,除1例支架不能到位,1例放置支架释放移位,支架到位均满意,无动脉内膜撕裂及支架处急性血栓形成,无动脉瘤破裂,无载瘤动脉及分支闭塞等并发症产生。术后动脉瘤无再次出血,均未遗留神经功能障碍。

注:A.患者头痛经CT检查示蛛网膜下腔出血;B.MRA示右侧颈内动脉眼段动脉瘤;C.DSA证实右侧颈内动脉眼动脉段宽颈囊状动脉瘤;D.示支架辅助弹簧圈栓塞过程;E.支架辅助弹簧圈栓塞后,见动脉瘤完全未见显影

3 随 访

术后所有患者于3、6、12个月复查DSA造影,致密栓塞的8例患者均未见复发,3例瘤颈少许残留病例于3、6个月复查时见瘤颈显影明显变淡,12个月复查时完全不显影,瘤体少部分显影病例于6个月复查时未见显影。所有病例载瘤动脉及分支动脉均保持通畅。

4 讨 论

血管内栓塞治疗因其创伤小、并发症少,术后恢复快等优点已逐步成为治疗颅内动脉瘤的首选治疗方法。但对于宽颈动脉瘤,无论是开颅夹闭还是单纯弹簧圈栓塞都是难点。其血管内治疗的难点之处在于弹簧圈易突入载瘤动脉,导致载瘤动脉狭窄,诱发血栓形成,严重者可能造成载瘤动脉闭塞,引起严重的神经功能缺失或危及生命[2]。而血管内支架可以作为载瘤动脉内支撑物,瘤颈被支架的网格状编制结构覆盖,阻挡瘤腔内的微弹簧圈突入载瘤动脉,改变瘤腔内的血流动力学,促进瘤腔内的血栓形成,使的宽颈动脉瘤的治疗成为可能,并且具有良好的疗效和安全性。

Enterprise支架是第2代自膨式闭合式支架,2008年底获准引入我国 ,与第1代闭合式设计的Leo支架比较,其最大的特点就是网格设计和外形的不同:首尾两端喇叭口形设计使Enterprise支架即使在半释放状态下也能稳定地锚在血管壁上,有利于支架展开并准确植入载瘤动脉,Enterpris支架比Leo支架具有更好的灵活性和柔韧性,更容易植入迂曲的颅内血管[3]。此外,Enterprise支架的径向支撑力和点负荷力大于Neuroform支架和Leo支架,能为弹簧圈提供更强的支撑,避免支架塌陷,并能提高栓塞密度。目前国内外多篇应用 Enterprise 支架的临床报道的结果表明,Enterprise支架具有易于通过迂曲血管、定位精确、释放安全、支撑有效、操作方便等优点,是目前所有颅内支架中输送最容易、顺应性最好、技术成功率最高的支架[4,5,6,7]。本组共植入13枚Enterprise支架。1例因血管严重迂曲,支架不能到位而放弃,后改为外科开颅夹闭。另1例第1枚支架在释放时移位,未能收回,随后选用第2枚较长的支架顺利植入并完全覆盖瘤颈。Enterprise支架只在两端才有不透射线的标记,使其在植入过程中的显像功能较Leo支架差[8],本组病例中1例放置移位就是因为在对新型支架的标记点的辨识经验不足误释放造成的,值得在操作中引起重视。

对于支架和微导管置入的顺序,一种是先行支架植入,再通过支架网孔置入微导管,一种是先将微导管置入瘤腔再释放支架。我们认为前种方法微导管不易通过支架网眼,且微导管穿过网眼时可能引起支架移位。本组全部采用先置入微导管到动脉瘤腔,先填入一枚3D成篮弹簧圈后,再将支架半释放,然后继续填塞弹簧圈,最后完全释放弹簧圈。这样对于微小宽颈动脉瘤或瘤颈与颈内动脉成逆角等微导管不易到位的动脉瘤更加有利,且大大降低了支架移位的几率[9]。

支架辅助栓塞技术的并发症主要有支架处急性血栓形成,颈内动脉主干及分支的闭塞、支架移位、血管痉挛等。对于防止并发症,我们的体会是:(1)术前3d服用抗血小板药物对于支架植入术的患者史尤其重要的,但对破裂动脉瘤,为减少动脉瘤再次破裂出血几率,不主张术前服用抗血小板药物;(2)术后所有患者均需长期服用抗血小板药物;(3)围手术期使用尼莫通可有效减低血管痉挛的发生率。

综上,Enterprise支架辅助微弹簧圈栓塞为颅内宽基底动脉瘤的治疗提供了新的选择,Enterprise支架的应用使宽颈动脉瘤栓塞的疗效和安全性进一步提高。

参考文献

[1]吴中学.合理选择脑血管病的治疗方法[J].中华神经外科杂志,2006,22(8):453.

[2]施正生,罗斌,赵鹏,等.支架辅助弹簧圈栓塞治疗宽颈动脉瘤的疗效分析[J].安徽医学,2011,32(9):1262-1265.

[3]Yang PF,Lin JM,Huang QH,et al.Preliminary experience and short-term follow-up results of treatment of wide-necked or fusiform cerebral aneurysms with a self-expanding,close d-cell,retractable stent[J].J Clin Neurosci,2010,17(7):837841.

[4]Mocco J,Snyder KV,Albuquerque FC,et al.Treatment of intracranial aneurysms with the Enterprise stent:a multicenter registry[J].J Neuro-surg,2009,110:3539.

[5]黄海东,赵凯,顾建文,等.新型颅内支架Enterprise结合水解弹簧圈栓塞治疗颅内微小宽颈动脉瘤[J].介入放射学杂志,2010,19(2):9194.

[6]Weber W,Bendszus M,Kis B,et al.A new seIf-expanding nitinoI stent(Enterprise)for the treatment of wide-necked intracraniaI aneurysms:initiaI cIinicaI and angiographic resuIts in31aneurysms[J].Neuroradio-Iogy,2007,49:555561.

[7]PeIuso JP,Van Rooij WJ,SIuzewski M,et al.A new seIf-expandabIe nitinoI stent for the treatment of wide-neck aneurysms:initiaI cIinicaI ex-perience[J].AJNR,2008,29:14051408.

[8]Lubiez B,Francois O,Levivier M,et al.Preliminary experience with the enterprise stent for endovascular treatment of complex intracranial aneu-rysms:potential advantages and limiting characte-risties[J].Neurosur-gery,2008,62(5):10631070.

颈内动脉 篇5

关键词：颈内动脉-后交通动脉瘤,开颅夹闭,介入栓塞

在脑血管意外中脑血栓形成、高血压脑出血、颅内动脉瘤稳居前三位, 颅内动脉瘤常常会引起自发性网膜下腔出血 (SAH) [1]。手术夹闭能有效的防止再次出血的发生, 并可有效清除颅内产生的积血、血肿血块、减轻脑血管痉挛。但是此手术对设备以及医生的技术水平要求很高[2]。GDC栓塞治疗动脉瘤的安全性与疗效大大提高, 其具有良好的栓塞率和安全性。栓塞具有侵袭性小、操作简单、治疗风险小、术后康复快等优点。此次研究对颈内动脉-后交通动脉瘤采用不同方法并比较其优缺点。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2010年1月~2012年6月就诊的28例颈内动脉-后交通动脉瘤患者均分为A、B两组。A组14例, 男5例, 女9例, 年龄30~65 (平均55.7) 岁。B组14例, 男6例, 女8例, 年龄32~67 (平均54.6) 岁。入选标者为经CTA、MRA或DSA明确诊断为颈内动脉-后交通动脉瘤的患者。排除标准:开颅手术中仅行包裹术未能夹闭, 除颈内动脉-后交通动脉瘤外其他部位也患有动脉瘤者, 颈内动脉-后交通动脉瘤复发再次开颅手术或栓塞治者。A组为开颅夹闭组, B组为介入组。对比两组住院天数、术后有无瘤颈残余、术后有无并发症以及经1~18个月术后随访结果进行统计学比较。

1.2 方法

A组:在手术前要进行腰大池引流, 标出颈总动脉在颈部的大体位置, 防止手术时动脉瘤破裂导致压迫动脉, 而使得颈动脉血流减少。分离瘤颈, 根据动脉瘤情况选择合适的动脉瘤夹, 完全夹闭动脉瘤颈, 根据术中脑水肿程度确定是否回置骨瓣, 如回置骨瓣要在其术后进行加压包扎, 防止皮下产生积液。B组:根据载瘤动脉远近端血管直径以及动脉瘤瘤颈大小, 选择规格适当的Neuroform支架和Leo支架。在路径图下将支架微导管以微导丝引导至载瘤动脉, 确定支架两端各超出动脉瘤颈至少4mm后, 释放支架。再将微导管导入动脉瘤腔内, 按上述方法置入GDC弹簧圈进行栓塞治疗。

1.3 统计学处理

记录术后A、B两组住院天数、术后有无瘤颈残余、术后有无并发症以及经1~18个月术后随访结果进行统计学比较。

2 结果

A组住院天数7~30 (平均25) d, 治疗出院恢复良好6例, 死亡1例, 出现并发症5例 (其中溃疡2例, 肺部感染2例, 泌尿系感染1例) , 术后瘤颈残余2例;B组住院天数7~20 (平均15) d, 治疗出院恢复良好7例, 死亡1例, 有并发症2例 (其中脑积水1例, 弹簧圈疝出1例) , 术后瘤颈残余4例。

3 讨论

在临床上影响动脉瘤破裂患者术后愈合的主要因素有首次出血、脑血管痉挛、再出血等。因此早期手术有效避开脑血管痉挛高峰期。不但可以有效预防早期的再出血, 同时可以升高血压、增加血容量、稀释血液, 积极有效治疗脑血管痉挛, 而这对于未经治疗的破裂动脉瘤是非常危险的。选择适合的手术方案至关重要, 开颅手术是治疗颈内动脉￣后交通动脉瘤的主要方法包括动脉瘤包裹术、动脉瘤夹闭术等[3]。介入治疗中显微手术夹闭和介入弹簧圈栓塞是比较常用的两种方法。结合患者病情选择夹闭术和栓塞术, 介入术耗时少于夹闭术, 如果患者病情严重同时伴有较重较多的并发症, 无法耐受长时间的手术, 可考虑栓塞术。如出现颅内压增高者, 应采取开颅血肿清除使用夹闭动脉瘤为宜。结合患者的经济情况, 介入栓塞的住院费用要比开颅夹闭高。动脉瘤介入治疗在手术后住院时间较短, 恢复快, 出院时恢复程度较好, 而且手术操作时间短, 并发症发生率低, 但是其住院费用很高, 而且术后瘤颈残余较高;开颅夹闭治疗住院费用低, 瘤颈残余率低, 但手术完成后住院时间长, 原因是其恢复较慢, 出院时恢复程度较差, 手术耗时长, 并发症发生率高[4]。

总之, 两种方法都能够有效治疗颈内动脉-后交通动脉瘤, 按照临床实际要求可选择合适的对患者治疗有效的方式进行治疗。

参考文献

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[3]余泽, 马廉亭, 秦尚振, 等.颅内囊状动脉瘤血管内治疗时机及方法选择的探讨[J].中国临床神经外科杂志, 1999, 4 (1) :4～5.

颈内动脉 篇6

1 病例介绍

病人, 男, 57岁, 主因“反复发作右侧肢体麻木无力2个月, 突发言语不清、右侧肢体无力2 d”入院。病人于2个月前无明显诱因出现短暂发作性右侧肢体麻木无力, 步态不稳, 呈间断发作, 每次持续数分钟, 每天发作10余次, 每次发作形式无改变, 症状无加重。发生上述情况后病人未予以重视和治疗。入院前2 d, 病人突发言语不清, 右侧肢体无力, 右手不能持物, 右下肢不能站立行走, 到当地医院按缺血性脑血管病治疗2 d无效。入院后神经系统查体:意识清楚, 部分性运动性失语, 右侧中枢性面舌瘫, 右侧肢体偏瘫, 肌力2级, 右侧偏身感觉减退, 右侧肢体腱反射亢进, 右侧病理反射阳性, 美国国立卫生院卒中量表 (NIHSS) 评分为8分, BI指数为40分。既往无高血压、糖尿病、高脂血症病史;不吸烟, 但大量饮酒25年 (250 g/d～500 g/d) 。辅助检查:血液、血生化检查正常, 血压130 mmHg/75 mmHg (TCD) (1 mmHg=0.133 kPa) , 脑电图左侧频率减慢, 心电图正常, 胸部X摄片检查正常, 经颅脑CT、经颅多普勒超声、灌注CT、全脑血管数字减影血管造影术检查等确诊为左侧颈内动脉眼动脉段完全闭塞, 左侧后交通动脉通过细小后交通动脉向左侧大脑前动脉、大脑中动脉供血, 脑血流灌注TICI分级2级。

2 治疗与转归

病人在全身麻醉下行右侧股动置管, 在交换导丝引导下将导管置于左侧颈内动脉C3段, 在标准侧位路径图下将导丝联同微导管置于颈内动脉闭塞处大脑中动脉远端。对病变部位行预扩张, 行病变血管处血管成形成支架置入, 残余狭窄率约10%。手术成功手, 撤出球囊及导丝, 保留导引导管, 麻醉下观察30 min, 血压控制在收缩压100 mmHg, 舒张压50 mmHg～70 mmHg, 防止发生高灌注损害和脑出血。造影显示左侧前循环供血良好, 无血管痉挛及急性栓塞发生后撤出导引导管及动脉鞘, 行股动脉缝合。太后行颅脑CT检查, 无出血及新发梗死灶出现。术后3 d复查灌注CT、TCD检查均显示正常。术后第3天NIHSS评分为2分, BI指数为75分。术后第5天病人右侧上下肢肌力恢复至4级, 术后8 d病人出院。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 病人准备

由于颈内动脉颅内段完全闭塞行支架成形术是一种新的治疗方法, 存在卒中的危险[2], 病人在术前可能会出现紧张、恐惧和疑虑等心理。因此应向病人耐心、细致地讲解手术的必要性及安全性、手术方法、过程及注意事项, 尽量消除其思想疑虑, 使其在良好的状态下配合治疗。为给病人创造良好的睡眠环境, 使病人得到充分的休息。术前口服阿司匹林150 mg/d和氯吡雷格75 mg/d, 连服7 d。术前1 d备皮, 行碘过敏试验。术前6 h禁食、水、口服药, 术晨测体温、脉搏、呼吸及血压, 术前2 h开始微泵持续静脉给予尼莫地平1 mg/h。

3.1.2 护理准备

护理人员应参加术前讨论, 熟知操作步骤, 明确护士术前、术中、术后的职责, 做好所有急救物品及药物的准备工作。要详细了解病人病情既往病史, 仔细评估神经功能缺损及日常生活能力等情况, 同时进行血压、心率、心功能的监测, 了解病人是否有肝素、抗血小板因子和碘等药物过敏史。了解出凝血时间、肝肾功能及血糖的情况。根据各种辅助检查结果了解病人病变情况, 以便进行可能发生的情况和并发症的抢救和处理的充分准备。

3.2 术中密切配合

3.2.1 急救药品及多静脉通道的配合

为防止术中血压下降、心动过缓或血压升高、血管痉挛等情况, 应常规准备好肾上腺素、阿托品、罂粟碱、尼莫地平、硝普钠等急救药品。同时, 在进行颈内动脉颅内段闭塞支架成形术前护理人员应建立至少2条静脉通道, 以要保证急救和术中常规用药的顺利进行。

3.2.2 术中生命体征的监测

由于术中病人要使用大剂量造影剂, 导管及导丝在推送过程中可刺激颈动脉血管, 可能会发生血管痉挛造成脑缺血或缺氧, 刺激迷走神经兴奋而致心动过缓, 气囊扩张时有可能撕裂血管内和斑块使栓子脱落而发生脑梗死等严重并发症。因此, 护士要注意监测生命体征。如出现心律、呼吸及血压异常等应立即报告医生处理。

3.3 术后积极护理

3.3.1 卧位休息, 限制活动

颈内动脉颅内段闭塞支架成形术后要求病人取平卧位休 息, 头部不能过高, 小于30度, 注意患侧颈部不可过度前屈, 颈部避免按压, 以免影响脑血液循环。翻身幅度要小, 动作要轻, 穿刺侧下肢平伸制动, 术后卧床休息1 d～3 d, 1周内限制剧烈活动, 以防止支架脱落。

3.3.2 严密观察, 防止并发症

颈内动脉颅内段完备塞支架成形术在术中可能造术血管损伤、微栓子脱落释放, 可能出现血管痉挛、支架血栓及卒中等并发症[3]。因此, 应严密观察术后颈动脉狭窄及血运改善情况, 应在利用颈动脉超声监测的同时监测 血压、心律、心率, 观察是否有颈部包块、颈痛、头痛、头晕、偏盲、失语, 肢体是否有抽搐或瘫痪加重等。24 h内密基本建设监测神志、瞳孔的变化, 防止颅内出血发生, 如出现神志改变, 头痛, 呕吐, 应警惕有颅内出血的发生, 并应立即报告医生, 及时处理。同时, 为防止血栓形成, 术后常规给予肝素40 mg皮下注射, 每天2次, 连用5 d, 静脉给予尼莫地平或加用硝酸甘油, 使血压控制在收缩压100 mmHg～110 mmHg 舒张压50 mmHg～70 mmHg。术后24 h内股动脉穿刺部位用砂袋加压, 术后2 h之内每15 min测足背搏动1次, 嘱病人在咳嗽时用手加压伤口处, 以防止出血, 并随时注意股动脉穿刺部位有无出血及血肿, 注意观察伤口疼痛的情况, 如果病人出现患肢疼痛, 或足背动脉搏动下降, 皮肤温度低, 可给予适量血管扩张剂。注意患肢保持抬高, 利于静脉血液回流。嘱病人多饮水, 以利造影剂的排除。

3.4 院外悉心指导

病人出院时应指导病人按时口服肠溶阿司匹林加氯吡格雷 (联用至少6个月) 以防止血栓再形成。对病人做好卫生宣教, 如戒烟、戒酒、适当参加锻炼、定期复查等, 嘱其如出现神经系统异常体征应及时就诊, 这对帮助病人早日康复具有重要的意义。

参考文献

[1]帅杰, 李黔宁, 刘勇, 等.颈内动脉颅内段闭塞支架成形术1例[J].中国卒中杂志, 2007, 2 (5) :424-426.

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颈内动脉 篇7

关键词：非动脉炎性前部缺血性视神经病变,颈内动脉,动脉弹性参数

非动脉炎性前部缺血性视神经病变(non-arteriti-canterior ischemic optic neuropathy,NAION)是以视力、视野等视功能不同程度受损为特征的一种临床常见急性视神经病变,是引起中老年人急性视力丧失的主要病因之一[1]。1981年由Hayrch[2]首次命名报道,在美国NAION平均发病率为82/10万[3,4]。我国一项以人群为基础的队列研究发现,NAION的发病率为1/16 000[5]。目前关于NAION的病因研究很多,视盘内微循环障碍被认为是引起NAION的主要病因,但血管病变的特殊部位及其病理机制尚无明确证据[6]。目前应用彩色多普勒超声来进行血流动力学、动脉内-中膜厚度(IMT)及动脉弹性功能指标测量,已成为冠心病、脑血管缺血性疾病等血管性疾病高发人群筛查的有效手段。本研究分析NAION患者颈内动脉弹性功能改变的特点,探讨颈内动脉弹性功能参数的改变与NAION发生的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月~2015年1月在首都医科大学附属北京友谊医院确诊为NAION患者57例(57眼)作为研究组,纳入标准[5]:(1)突发视力下降,多在晨起时发生,无其他眼部、系统性和神经系统可导致的视力下降;(2)病史中急性期存在视盘水肿或相关的记录;(3)存在与视盘病变相关的视野缺损。排除标准[5]:(1)其他可以导致视盘水肿和视力下降的神经性、系统性或眼部疾病;(2)确诊或怀疑为巨细胞性动脉炎者;(3)严重的白内障及青光眼患者;(4)未完成常规治疗或相关资料不全者;(5)伴有严重的全身疾病或不配合检查影响CDFI检查结果者。对照组纳入55例(55眼)(除外与所研究的疾病有共同已知病因的病例),排除NAION及其他眼部疾患。研究组及对照组均详细询问病史和症状,并行视力、屈光状态、屈光问质、裂隙灯显微镜及前置镜、眼底彩色照相,研究组进行荧光素眼底血管造影(FFA)及视野检查。研究组年龄49~74岁,对照组年龄47~71岁。两组患者在年龄、性别及伴发疾病等方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 主要仪器

非接触式眼压计(日本托普康,CT-80);眼底血管造影系统(德国海德堡,HRAplusⅡ);彩色超声诊断仪(德国GE,Logiq7型)。

1.3 研究方法

1.3.1 常规眼部检查

对两组患者进行常规眼部检查,视力表检测裸眼视力、矫正视力,利用非接触式眼压计检测眼压。

1.3.2 全身检查

测量收缩期血压(Ps)及舒张期血压(Pd),计算脉压差PP=Ps-Pd。

1.3.3 颈内动脉弹性功能分析

应用GE Logiq7型彩色超声诊断仪:直接探查法,室内自然光线下,受检者经休息使呼吸及血压稳定,取仰卧位,足端朝向屏幕。充分暴露颈部,应用5~10 MHz线阵探头,探查双侧颈动脉及颈内动脉的二维图像及彩色多普勒、频谱多普勒显像。部分患者颈部动脉分叉位置偏高,血流位置较深,或体型肥胖颈部短粗者,必要时可用2~5 MHz凸阵探头。所有受检部位、条件相同。取相邻3~5个心动周期的最佳图像。平均每条血管操作时间<5 min。所有测量均由同一名医师操作,所获得数据存盘待分析。

测定颈内动脉的收缩期内径(Ds)、舒张期内径(Dd)、收缩期血流峰值(Vs)、舒张期血流峰值(Vd)、平均血流速度(Vm)、内-中膜厚度(IMT)、斑块形成情况。通过公式计算颈内动脉弹性功能参数:管壁运动度(ΔD)=Ds-Dd、动脉紧张度=(Ds-Dd)×100/Dd[6]、动脉扩张性=(Ds2-Dd2)×100/Dd2×PP[7,8]、阻力指数(RI)=(Vs-Vd)/Ds、压力-应变性系数(Eρ)=PP×Dd/ΔD[9]、僵硬度指数(β)=In(SBP/DBP)/(ΔD/Dd)、顺应性(AC)=π×(Ds2-Dd2)/4×SBP-DBP[10]。

1.4 统计学方法

采用STATA 11统计软件对数据进行分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验,计数资料用百分率(%)表示,采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组颈动脉斑块检出率的比较

颈动脉粥样斑块主要分为三种类型:软斑块、硬斑块及混合型斑块,研究组的斑块检出率与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

注:与对照组比较,*P<0.05

2.2 两组颈内动脉狭窄发生率的比较

研究组颈内动脉狭窄患者14例,对照组颈内动脉狭窄患者6例,研究组与对照组颈内动脉狭窄发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组颈内动脉彩色多普勒超声及血流动力学指标的比较

研究组的Vm、RI与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05),颈内动脉ΔD及IMT与对照组比较,差异无统计学差异(P>0.05)。见表3。

注:与对照组比较,aP<0.05

2.4 两组颈内动脉弹性指标的比较

研究组颈内动脉紧张度与对照组比较降低,动脉扩张性、Eρ及β与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05),AC与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

注:Eρ:压力-应变性系数,β:僵硬度指数,AC:顺应性。与对照组比较,aP<0.05

3 讨论

NAION是危害中老年人视功能的重要原因之一。单眼NAION患者5年内对侧眼发病风险为15%~19%,近年来以美国医疗保险数据库为基础,推算出在美国NAION的平均发病率为82/100 000。北京眼科研究所进行的一项流行病学调查则发现,NAION在北京的发病率为1/16 000。NAION典型的临床表现是无痛性突发视力下降,常双眼先后发病,伴特征性视野缺损、相对性瞳孔传入阻滞、视乳头水肿或伴周围神经纤维层出血。

目前的研究认为,该病是由供应筛板区和筛板后区的睫状后短动脉供血不足造成视乳头低灌注或梗阻所致。近年来,许多学者对NAION发病的危险因素进行了大量研究,目前认为NAION是多因素作用的结果,视盘内微循环障碍可导致NAION的发生,临床上普遍认同的全身危险因素包括糖尿病和夜间低血压[11,12],局部因素主要集中在小视杯导致的筛板处神经纤维拥挤,但也有提出NAION的发生与动脉粥样硬化、脑卒中等全身血管病变密切相关,并受血液流变性和血液动力学改变的影响,与眼部及颈部的血流变化相关[13]。本研究观察NAION与颈内动脉狭窄及颈内动脉弹性功能参数的相关性,探讨NAl ON的发病危险因素及机制,旨在为诊治NAION提供重要线索,并有助于高危人群的筛查,从而起到疾病预警作用。

当颈内动脉狭窄,血流通过狭窄血管时,血液流速加快,阻力增加,通过的血流量减少[14]。眼动脉是颈内动脉的第一分支,其主要分支视网膜中央动脉从眼动脉分出后,成为供应视网膜的终末血管,颈内动脉血流动力学改变会对视网膜循环产生巨大影响,颈内动脉灌注量减少必然直接导致视网膜血液供应不足,可引起视盘内微循环障碍[15]。动脉的血液流速还与血压、血脂、血管弹性、心功能、斑块数量和大小等有很大关系,由于超声血管测量技术的不断发展,对于动脉弹性功能的研究吸引了各专业医生的关注,动脉弹性是指由于血管内的压力变化所引起的血管容积的变化,它取决于动脉管腔的大小和管壁的硬度或可扩张性。目前多项研究表明,动脉弹性与动脉粥样硬化密切相关。动脉粥样硬化首先从内膜开始。动脉的弹性功能主要靠中膜的弹性纤维维持,中膜受损后动脉弹性功能随之下降,随着病变的进展,斑块逐渐形成、管腔变窄,进而影响整个动静脉循环[16,17,18,19,20]。目前关于动脉弹性指标的研究多集中在脑卒中及冠心病领域,眼部血管性疾病的研究很少。

本研究主要针对NAION这种眼部常见血管性疾病进行观察,分析颈内动脉弹性功能参数,探讨颈内动脉弹性指标与NAION发生的相关性。本研究发现颈内动脉狭窄及斑块的形成与NAION的发生密切相关,NAION患者的颈内动脉Vm降低,RI增加,动脉扩张能力下降,β增加,颈内动脉弹性功能减退与NAION的发生有一定的相关性,但是由于本研究样本量较小,可能存在一定的偏倚,相关观点还需要前瞻性大样本研究证实。

颈内动脉 篇8

1 资料与方法

1.1 研究对象

2008年11月-2009年10月在首都医科大学附属北京天坛医院神经内科住院治疗的单侧颈内动脉或单侧大脑中动脉狭窄或闭塞病人, 共29例。均由DSA确诊。其中男21例, 女8例, 年龄47.0岁±11.5岁。29例观察对象均完成了至少2个投照位的主动脉弓加全脑血管造影检查, 全面展示颅外、颅内动脉及Willis环的代偿情况, 特别是大脑中动脉 (MCA) 主干及其主要分支灌注及软脑膜侧支血管的情况, 其中侧支循环的分级详见表1。DSA判断狭窄程度参照NASCET法[3]计算:狭窄率= (B-A) /B×100% (A为狭窄处残留管腔内径或彩色血流宽度, B为狭窄远端正常动脉的管腔内径或彩色血流宽度) 。

1.2 入选标准

①年龄25岁~75岁;②意识清醒, 能配合检查;③经DSA确诊为单侧颈内动脉 (internal carotid artery, ICA) 和/或MCA狭窄或闭塞, 狭窄程度≥50%;④征得病人及家属的同意。

1.3 排除标准

①严重心肺功能不全者;②颞窗信号不良;③伴有对侧颈内动脉系统、椎基底动脉系统血管狭窄≥50%;④椎基底动脉系统血栓形成;⑤不能配合检查或病人及家属不同意者。

1.4 脑血管储备测定方法

将超声探头应用弹性头架固定在受试者头部, 记录双侧MCA的血流速度。实时呼出CO2浓度及血流速度参数经数据线传输, 同步记录于经颅多普勒仪 (Multi-Dop X4, DWL, German) 。室温保持于20℃左右, 病人安静取仰卧位, 平静呼吸10 min以后, 进行脑血流储备功能的检测。CO2激发试验:病人首先正常呼吸5 min, 后进行自体CO2吸入试验 (使用1个连接CO2检测接口的面罩, 连接长度2m的呼吸机导气管, 将面罩放置于病人鼻部, 病人呼吸气体均需经导气管与大气相通, 从而增加呼吸的生理死腔, 使病人吸入高浓度CO2气体) , 可以观察到呼出CO2浓度有不同程度的增高, 2min后摘除呼吸机导气管, 病人继续平静呼吸。

TCD通过专用插口同步记录实时呼出CO2浓度 (EtCO2) , 并同步记录双侧MCA血流速度的实时变化, 并存入硬盘, 用作脱机后处理。计算公式:

1.5 统计学处理

所测得CVR为计量资料, 并呈正态分布, 以均数±标准差 (±s) 表示。将其依据脑血流代偿等级分组, 每组间的比较使用单因素方差分析。采用SPSS13.0软件对所有数据进行分析, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

29例观察对象接受了DSA检查, 证实MCA中度狭窄2例, 重度狭窄12例, 闭塞3例;ICA单纯起始部病变6例, 单纯颅内病变3例, 有串联病变3例, ICA重度狭窄9例, 闭塞6例。根据造影侧支的分级, 其中1级代偿血流13例, 2级代偿血流7例, 3级代偿血流9例。根据计算公式得出, 1级代偿患者CVR为0.8 8%/mmHg±0.7 7%/mmHg, 2级代偿患者CVR为1.46%/mmHg±0.58%/mmHg, 3级代偿患者CVR为2.10%/mmHg±0.91%/mmHg。1级代偿病人的CVR与3级代偿病人的CVR比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 而1级代偿病人与2级代偿病人的CVR比较差异无统计学意义 (P=0.122) , 2级代偿病人与3级代偿病人CVR比较差异无统计学意义 (P=0.117) 。

3 讨论

脑血管侧支循环的代偿能力包含3个层次的代偿:①Willis环的交通动脉代偿, 为一级侧支循环代偿途径;②通过眼动脉和软脑膜侧支动脉与颅内动脉沟通, 使颅外的血流供应颅内, 为二级侧支循环代偿途径;③新生血管形成三级侧支循环代偿途径。大脑的结构储备可以通过影像学检查如TCD、CT血管造影 (CTA) 、磁共振血管造影 (MRA) 、DSA等来评价[4]。这些评估方法各有所长, 临床上较为常用的是TCD[5], 但仍以DSA为金标准[6,7]。

Willis环连接两侧颈内动脉系统和椎-基底动脉系统, 系颅内最重要的侧支循环代偿途径。Wi1lis环上参与侧支循环的血管变异很大, 直接影响侧支循环通路能否建立。侧支循环产生的主要生理学基础是血液压力差。仅有血管侧支的发出不一定会建立侧支循环, 建立侧支循环必须要有侧支吻合, 在侧支吻合的基础之上, 还要有一定的血液压差才能形成动态的循环。当一侧供血动脉发生狭窄或闭塞时, 另一侧或同侧其他供血动脉的血流通过Willis环流入病变动脉供血区, 以减轻或避免该区缺血或坏死。这一侧支循环代偿途径在缺血早期发挥主要的代偿作用[8]。

研究发现, CVR有助于评价脑动脉狭窄病人的侧支循环情况, 侧支循环的好坏与CVR相关[9]。Vernieri等[10]对颈动脉闭塞病人 (有或无症状) 的CVR和侧支循环状态进行研究, 发现屏息指数降低是病变侧发生缺血性卒中的独立危险因素, 无侧支循环组病人缺血性卒中的年发生率较有侧支循环组明显增高。

本研究发现, 病人脑血管储备能力的好坏受其侧支循环的代偿情况影响。DSA所示的代偿血流分级 (表) 等级越高, 说明代偿越充分, 而相应的本研究中也确实发现其CVR越高, 提示脑血管储备能力越好。作为脑血管储备发挥其功能的两个重要途径, 结构储备及血管扩张储备是相辅相成的。那么, 是否CVR及侧支代偿情况越好, 临床表现就越轻, 美国国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS) 评分就越低呢?由于本研究需要病人的充分配合, 所以入选病人症状相对较轻, NIHSS在8分以上者只有4例, 无法充分体现这一点, 尚待大规模研究结果。而且本研究入选的均为有相应症状的脑动脉狭窄病人, 不能反映无症状脑动脉狭窄者CVR的情况, 无症状的颈内动脉病人国外也有报道, 但无症状大脑中动脉狭窄病人的CVR尚无相关报道, 今后的研究尚有广阔的空间。

摘要：目的 利用自体二氧化碳 (CO2) 吸入法实现结合经颅多普勒超声 (TCD) 测定单侧颈内动脉系统血管狭窄病人的脑血流反应性 (CVR) , 并初步评价侧支循环代偿情况对脑血流储备的影响。方法 选择2008年11月—2009年10月在首都医科大学附属北京天坛医院神经内科住院治疗的单侧颈内动脉或单侧大脑中动脉狭窄或闭塞病人, 共29例。所有病例均由数字减景血管造影 (DSA) 确诊。受试者进行TCD检查, 记录CO2激发试验前后双侧大脑中动脉的血流速度, 同时监测呼出CO2浓度的变化, 根据公式得出脑血流储备。结果 对不同等级代偿血流病人的CVR进行统计, 发现1级代偿病人CVR与3级代偿病人比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。而1级代偿病人与2级代偿病人的CVR比较差异无统计学意义 (P=0.122) , 2级代偿病人与3级代偿病人CVR比较差异无统计学意义 (P=0.117) 。结论 脑血流储备能力受侧支循环的建立情况影响, 侧支血流代偿级别越低, 脑血流储备能力受损越明显。

关键词：颈内动脉系统血管狭窄,经颅多普勒超声,侧支循环

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