冠状动脉-肺动脉瘘（精选10篇）
冠状动脉-肺动脉瘘 篇1
摘要：目的 分析冠状动脉瘘的临床及超声心动图声像图特点。方法 选择9例冠状动脉瘘患者, 回顾其声像图特点, 结合临床资料分析、评价超声心动图在冠状动脉瘘诊断中的价值。结果 9例冠状动脉瘘患者, 右冠状动脉-右室瘘4例、右冠状动脉-右房瘘2例、右冠状动脉-左室瘘1例、左冠状动脉-右室瘘1例、左冠状动脉-肺动脉瘘1例。超声心动图均可显示9例冠状动脉瘘的起源、走行和引流部位。结论 超声心动图不但可以较完整地显示冠状动脉瘘的病理解剖和血流动力学改变, 还兼具无创伤性、价廉的特点, 可作为临床诊断冠状动脉瘘的首选方法。
关键词：冠状动脉瘘,临床特点,超声心动图,分析
冠状动脉瘘 (CAF) 是一种先天性冠状动脉畸形, 是指左、右冠状动脉的主支或分支与心脏或大血管之间存在的先天性异常交通, 致使冠状动脉的血液分流入其他心腔及血管内。该病的发病率较低, 约占先天性心脏病的0.2%。本文通过对9例冠状动脉瘘患者超声心动图声像图特点的回顾性分析, 评价超声心动图的诊断价值, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组9例CAF患者, 男7例, 女2例, 年龄3岁~50岁。主要临床表现有心悸、气短、易疲劳5例, 充血性心力衰竭1例, 非特异性胸痛3例, 无症状只是在体检时发现1例。在心前区可闻及2~3/6级连续性杂音7例, 仅有舒张期杂音2例。
1.2 仪器与方法
使用HP4500、ie33型彩色多普勒血流显像仪, 探头频率为1~5 MHz。患者取左侧卧位, 除常规的标准切面外, 还应从一些非标准切面追踪显示其行径的全貌。二维超声主要显示扩张的冠状动脉, 了解其起源、走行和瘘口。彩色多普勒主要用于探查瘘口的引流部位, 脉冲及连续多普勒进一步探测瘘口处的血流速度、压差并判断分流量。要对受累冠状动脉开口至瘘入心腔的血管尽可能地全程观察, 注意血管的瘤样扩张段有无血栓形成, 血管有无狭窄及狭窄程度并注意室壁运动分析。
1.3 诊断依据
二维超声与彩色多普勒证实冠状动脉起始位置正常, 在某心腔检测到异常血流并能确认来自冠状动脉即可做出诊断。最有利支持依据:受累冠状动脉扩张以及伴随的左心容量增大。
2 结果
本组9例冠状动脉瘘患者, 右冠状动脉-右室瘘4例, 右冠状动脉-右房瘘2例, 右冠状动脉-左室瘘1例, 左冠状动脉-右室瘘1例, 左冠状动脉-肺动脉瘘1例。冠状动脉内径明显扩张, 约9.0 mm~24.2 mm, 平均12.7 mm;瘘口直径约3.5 mm~12.9 mm, 平均7.8 mm。9例患者心腔均不同程度扩大。
右冠状动脉右室瘘的超声心动图表现:右冠状动脉从主动脉右窦发出后, 近心段向前方瘘入右室流出道, 近心段向后沿室间隔左或右室面向下, 在不同水平进入右室扩张的右冠状动脉距离较短, 彩色血流进入右室流出道的双期血流。
右冠状动脉右房瘘的超声心动图表现:右冠状动脉在前房室沟中向右走行至侧壁处, 在三尖瓣环上开口于右房, 多普勒显示双期连续性分流。
右冠状动脉左室瘘的超声心动图表现:扩张的右冠状动脉在后房室沟中由右向左, 越过后纵沟在室间隔左侧从左室下后壁进入左室, 由于左室收缩压不低于主动脉收缩压, 因此分流主要发生在舒张期。
左冠状动脉肺动脉瘘的超声心动图表现:左冠状动脉无明显扩张, 仅在彩色多普勒观察肺动脉内血流时意外发现, 在肺动脉瓣上1 cm~2 cm的左侧壁, 瘘口纤细, 为舒张期血流。
左冠状动脉右室瘘的表现:左冠状动脉扩张, 扩张的前降支沿前间隔下行, 与右室相通, 由于主动脉收缩压和舒张压均高于右室压力, 多普勒显示双期分流。
3 讨论
Krause于1865年首先描述了冠状动脉瘘这种先天性畸形, 临床上不多见, 约占先天性心脏病的0.2%[1], 以单发畸形多见, 约有1/3的患者可合并其他畸形, 如肺动脉瓣闭锁、动脉导管未闭、室间隔缺损、主动脉瓣闭锁或房间隔缺损。该病由于冠状动脉发育畸形, 也就是左、右冠状动脉起始部正常, 而主支或属支与心腔或血管相通, 形成心底部分流, 称为冠状动脉瘘。左或右冠状动脉均可累及, 瘘管多起源于右冠状动脉, 少数起源于左冠状动脉。冠状动脉可与任一心房或心室相交通, 也可与肺动脉、肺静脉、冠状静脉冠状静脉窦相通。瘘管多终止于右心室 (约占40%) , 其次为右心房 (约占25%) 、肺动脉 (10%) 、左心房 (6%) 及左心室 (4%) 。本组资料显示与之相符, 累及右冠状动脉的 (7例) 明显多于左冠状动脉 (2例) , 瘘口终止于右室的占44.4% (4/9) 。
冠状动脉瘘多为先天性畸形, 冠状动脉和心腔间的异常交通是由于胚胎时期心肌中血管窦状间隙的发育障碍所引起, 心肌中部分宽大的窦状间隙持续存在, 则使冠状动脉系统和心腔产生异常交通。极少数的冠状动脉瘘由于创伤及医源性损伤, 如手术、活检、介入治疗及感染性心内膜炎等造成, 无论先天还是后天原因, 其病理生理和临床表现相似[2]。冠状动脉瘘终止于右心室者, 其病理生理改变类似于左向右分流的先天性心脏病。由于冠状动脉血直接分流入右心, 加重右心的容量负荷, 分流量不超过1/3体循环量时, 一般对心脏功能影响不大, 当分流量大时则可引起充血性心力衰竭。冠状动脉瘘终止于左心者, 可以出现左室肥厚。由于分流, 冠脉循环血流量减少, 严重者可出现局部心肌缺血;同时冠状动脉血流量增多, 易损伤动脉内膜, 形成血栓, 导致心肌缺血或栓塞[3]。根据冠状动脉瘘引流部位可分为右冠状动脉瘘和左冠状动脉瘘, 再根据冠状动脉瘘引流的部位分型, 如右冠状动脉右室瘘、右冠状动脉肺动脉瘘、左冠状动脉右室瘘等。
冠状动脉瘘的临床表现与年龄有关, 由于本病常为冠状动脉的一支发生异常沟通, 不伴其他心脏畸形的在20岁以前少有症状, 故多数患者可无症状, 仅因体检发现心脏杂音就诊, 分流量大者或20岁以后约50%患者后可有乏力、心悸、胸痛、易疲劳、劳累后呼吸困难等心力衰竭表现[3]。典型病例在心前区可闻及2~3/6级连续性杂音, 此杂音比较表浅。瘘入右室者杂音以胸骨左缘四、五肋间舒张期最响;瘘入右房者, 杂音以胸骨左缘第二肋间收缩期最响;瘘入左室者, 仅有舒张期杂音。除杂音外尚可触及震颤, 脉压差大, 水冲脉, 股动脉枪击音和毛细血管搏动征等类似动脉导管未闭的体征。心电图多正常, 分流量大者, 可有左室肥厚、双室肥厚及心肌缺血改变。心律失常以房性心律紊乱多见。
冠状动脉瘘的超声心动图特点:冠状动脉起始位置正常而管腔明显扩张是冠状动脉瘘最引人注意的发现, 且冠状动脉可显示区域明显扩大。最直接的征象是受累的冠状动脉显著扩张, 动脉管壁多平直, 可出现明显的迂曲扩张或动脉瘤样改变, 其起始部更明显。瘘管一般较长, 走行迂曲, 如瘘管较短可无迂曲改变。冠状动脉内血流信号增强, 瘘口心腔喷射性双期连续性血流, 扩张的冠状动脉内血流信号明显增强, 为连续性血流, 在受血心腔一侧检测到双期连续性喷射性血流, 喷射起始处即瘘口所在位置[4]。冠状动脉瘘对血流动力学的影响主要取决于瘘口的大小和瘘入的部位及有无合并其他畸形。瘘管小时, 分流量小, 对血流动力学影响不大, 瘘管大时, 如进入右心系统者其结果为左向右分流, 瘘口在左心者则属动脉-动脉间分流, 因此均为左心容量增大, 但瘘口在右房或腔静脉者, 除左心容量增大外, 右心容量负荷也有不同程度的增加, 此时表现为双室扩大。由于冠状动脉向心腔的分流增加无效循环血流量, 使瘘口前冠状动脉流量增大而血管扩张, 瘘口后的冠脉血量正常或减少, 血流量显著减少者可导致冠状动脉供血不足, 偶见冠状动脉瘤内血栓形成导致心肌梗死。
冠状动脉瘘要与动脉导管未闭、主-肺动脉间隔缺损、冠状动脉窦瘤破裂、冠状动脉异常起源、室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全、肺动静脉瘘和胸壁动静脉瘘等疾病进行鉴别诊断。冠状动脉瘘易与冠状动脉异常起源相混淆, 在正常情况下, 心肌的供血是由于冠状动脉供给的, 如冠状动脉异常起源时, 心肌内会出现丰富的血流信号, 并且另一侧的冠状动脉呈代偿性增宽;而冠状动脉瘘应为瘘入心腔的一侧冠状动脉内径增宽[5]。
冠状动脉瘘自然愈合的可能性极小, 血流动力学的变化及瘘管的增粗趋势可能发生在较大的儿童和成年人, 所以多主张手术治疗或介入治疗, 可获良好效果, 以免发生心力衰竭和肺动脉高压、心内膜炎及心肌梗死等。
超声心动图、CT、MRI及血管造影均可明确冠状动脉瘘的诊断, 由于超声心动图不但可以较完整地显示冠状动脉瘘的病理解剖和血流动力学改变, 还兼具无创伤性、价廉的特点, 因此超声心动图已作为诊断冠状动脉瘘的首选方法。
参考文献
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冠状动脉-肺动脉瘘 篇2
【关键词】 医源性假性动脉瘤；动静脉内瘘；腕部；尿毒症
【中图分类号】R543 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2014）06-0082-02
尿毒症行血液透析患者未行动静脉瘘手术或不愿意行深静脉留置导管建立临时血液透析通路，需选择表浅的动脉，尤其如腕部桡动脉穿刺建立临时血液透析通路，桡动脉反复穿刺使用易导致动脉损伤血肿形成及假性动脉瘤形成，甚至出现动脉瘤破裂出血的风险，使患者无法实施正常血液透析治疗，延误甚至导致病情加重，严重威胁其生命健康。我科自2007年1月至2012年8月对20例尿毒症并腕部医源性假性动脉形成患者行假性动脉瘤手术切除同时Ⅰ期行动静脉内瘘手术治疗，效果满意，体会如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例为20例，男性16例，女性4例，年龄21～73岁。疾病类型：均为尿毒症晚期并行腕部透析穿刺导致桡动脉假性动脉瘤形成患者，原发病为慢性肾小球肾炎15例，多囊肾1例，糖尿病肾病4例；患者血液透析病程3个月至6年。腕部假性动脉瘤其中左侧14例，右侧6例，均通过血管彩超证实为假性动脉瘤，病程为4个月至3年，假性动脉瘤大小为3×4cm.2～6×8cm.2；腕部假性动脉瘤存在急性出血需急诊手术5例。各患者均存在恶性高血压。术中均实施假性动脉瘤切除并行桡动脉-头静脉吻合动静脉内瘘手术，其中15例桡动脉假性动脉瘤破裂口切除后均行动脉修补并桡动脉-头静脉侧端吻合造瘘，5例桡动脉假性动脉瘤破裂口无修补条件者行桡动脉-头静脉端端吻合造瘘。
1.2 治疗过程
1.2.1 术前准备 患者通过物理检查患侧前臂桡动脉及头静脉通畅性及血管彩超检查上肢血管，彩超检查包括了解血管通畅性、口径、血流速度、有无血管病变、病变血管的长度以及假性动脉瘤大小及桡动脉管壁损伤范围等，以决定手术方式。行胸片、心电图及超声心动图了解患者心功能，存在心功能不全应予以改善；抽血检查患者凝血状态，高血压、糖尿病患者需控制血压及血糖。5例存在桡动脉假性动脉瘤急性出血患者术前行伤口适当加压包扎止血，做好输血准备。
1.2.2 手术方法 患者均采取患肢臂丛麻醉，术中患肢上臂应用止血带，术中先沿桡动脉行径距假性动脉瘤2cm近端及远端分别作纵行切口，逐层切开皮肤及皮下组织，应用显微器械小心分离桡动脉及伴行静脉，应用血管夹夹闭桡动脉近端及远端。术中仔细剥离假性动脉瘤，检查桡动脉管壁损伤情况，对于桡动脉管壁较为光滑及有弹性及破裂口较小患者可应用80无创缝线行间断或连续交锁缝合法行管壁修补，清创后桡动脉缺损小于1cm，可行桡动脉远近端口重新吻合保持桡动脉通畅性。5例患者因为桡动脉破裂口范围较大，管壁水肿质脆，显微镜下清创后缺损大于1cm，行桡动脉端口结扎止血处理。假性动脉瘤切除后距桡动脉管壁修复处以近约3cm处分离桡动脉及头静脉，对于桡动脉行动脉修补患者行头静脉远端切断结扎，近端与桡动脉侧壁开口作桡动脉-头静脉侧端吻合造瘘，血管吻合口大小以0.5cm适宜[1]。对于桡动脉假性动脉瘤破裂行动脉结扎止血患者则行头静脉远端切断结扎，近端与桡动脉近端作端端吻合造瘘。松除止血带，检查血管吻合口无活动出血后，分层缝合切口皮肤。术后切口均留置皮片引流。
1.2.3 术后处理：术后常规使用抗生素3d，术后常规口服肠溶阿司匹林抗凝治疗。注意术后血压控制，避免高血压致血管吻合口出血；注意切口有无肿胀出血，抬高术侧肢体，避免压迫，避免患肢剧烈活动。术侧禁测血压及补液，动静脉内瘘血管成熟时间一般为4～6 周[2]，不宜过早使用。
2 结果
本组20例患者均为腕部医源性假性动脉瘤切除并同时行动静脉内瘘手术，患者术后伤口均Ⅰ期愈合，其中1例患者术后出现伤口红肿渗液经换药、抗感染治疗后伤口愈合，各病例未出现术后血管吻合口出血情况。通过术后1年随访发现20例病例前臂假性动脉瘤均已治愈，未出现复发情况；各病例动静脉内瘘通畅，透析最大血流量均大于200ml/min，可顺利完成血液透析。
3 讨论
对于尿毒症患者，行血液透析是一种常用及重要的治疗方法，行血液透析的前提条件需建立血液透析通路，相当多的患者因未行动静脉瘘手术或不愿意行深静脉留置导管需直接行腕部桡动脉穿刺建立血液透析通路，因血液透析为长期过程，反复穿刺易导致桡动脉假性动脉瘤形成，假性动脉瘤不作处理可逐渐增大且易出现破裂大出血情况，直接威胁患者生命健康。单纯假性动脉瘤切除并未解决患者血液透析血管通路难以建立的问题，部分患者术后需再行前臂动静脉内瘘手术，有的患者出于对手术恐惧或经济原因放弃手术，导致血液透析无法进行，对患者治疗带来很大的困难。探讨尿毒症患者腕部医源性假性动脉瘤切除并同时行动静脉内瘘手术有相当必要性。
腕部医源性假性动脉瘤切除同时行动静脉内瘘手术有一定手术要点：①前臂桡动脉与头静脉侧端吻合是动静脉内瘘术的首选方式[3]，因此应尽量术中仔细操作避免分离造成桡动脉损伤。②手术中先于远离假性动脉瘤位置分离桡动脉，此操作过程好处是术区桡动脉未受损伤，解剖结构清晰。假性动脉瘤区域因血肿形成及组织水肿，解剖层次较为混乱，直接分离切除假性动脉瘤易对桡动脉管壁造成或加重损伤，导致原可修补处理的桡动脉管壁因损伤需行桡动脉切断结扎止血，导致患肢手部动脉供血减弱不良影响。③术中先于假性动脉瘤两侧应用血管夹夹闭桡动脉[4]，这是因为即使患肢应用止血带，术区因血管存血，应用桡动脉远近端血管夹可保证术中最大程度减少出血，保证术野清晰，手术操作过程更为顺畅。④对于桡动脉破裂口范围较大，管壁水肿质脆血管条件不好患者不宜行桡动脉修补手术，因勉强行血管修补易出现术后修补口再次出血，导致血肿形成甚至伤口感染导致手术失败。⑤行动静脉内瘘部位宜选择距桡动脉假性动脉瘤修补处以近大于3cm处，因此处避开血管频繁穿刺部位，动静脉血管条件及皮肤条件较好，不易出现伤口感染，并可保证动静脉内瘘术后长期通畅性。⑥对于腕部假性动脉瘤切除后行桡动脉重新吻合病例使用高分子夹板固定腕部于屈腕位，减轻血管吻合口张力避免牵拉出血。
对于上述病例的手术分析，掌握好手术的注意要点，腕部假性动脉瘤切除及动静脉内瘘手术可同时完成，两手术可同时完成可对减少患者对于需多次手术恐惧，同时减轻患者经济负担，保证尿毒症患者可接受正常血液透析治疗有重要意义。
参考文献
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冠状动脉-肺动脉瘘 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2015年3月至2016年3月来我院行超声心动图检测已被证实为冠状动脉瘘的13例患者的临床资料, 其中, 男性8例, 女性5例;成人2例, 儿童11例;患者年龄为1~49岁, 平均年龄为 (6.2±2.4) 岁。经过心动图诊断, 检测出12例冠状动脉瘘, 诊断准确率为92.31%, 漏诊的患者为左冠状动脉肺功能瘘, 通过冠脉造影发现, 漏诊率为7.69%。经过准确诊断的12例患者中, 右冠状动脉右室瘘有5例, 右冠状动脉右房瘘有3例, 右冠状动脉左室瘘有2例, 左冠状动脉右房瘘有2例, 左冠状动脉右室瘘有2例, 有1例同时存在右冠右室瘘和左冠右室瘘, 有2例存在着右冠右室瘘并且主动脉轻微关闭不严, 有1例存在着左冠右室瘘和三尖瓣下移畸形。应用超声诊断仪 (型号:ALOKA F75) 进行诊断, 探头频率为4~9 MHz。
1.2 方法
针对所有患者取部分非标准切面、胸骨上窝切面、五腔及剑突下、四腔心切面、心尖四腔、左室短轴、大动脉短轴、胸骨旁左室长轴等位置探查其冠状动脉起始段, 对异常的冠状动脉瘘管和瘘口进行追踪, 应用彩色多普勒对病变冠状动脉瘘管和瘘口血流情况进行显示, 采用多普勒连续波对瘘口位置血流频谱情况进行探查。
2 结果
右冠状动脉右室瘘有5例, 在所有冠状动脉瘘患者中占38.46%, 其中右室增大者有4例, 主动脉瓣轻度反流有2例, 左右冠状动脉右室瘘有1例, 经过超声心动图诊断, 主要表现为大动脉短轴、左室长轴和胸骨旁五腔切面能够对右冠状动脉扩张情况显示, 非标准切面给大动脉短轴切面作为基础, 能够清楚发现右冠状动脉扩张情况, 其沿着右侧房室沟呈迂回走向。通过心尖四腔、剑下四腔切面和胸骨旁心室短轴能够对瘘口进行清晰观察, 瘘口主要分布在近心尖区, 应用彩色多普勒技术能够对扩张冠状动脉和瘘口内五彩镶嵌血流信号进行显示。5例患者中有1例冠状动脉扩张超过1 cm, 其管腔内血流亮度较低, 经过连续波多普勒检测, 可以发现瘘口有连续双期湍流频谱。
右冠状动脉右房瘘有3例, 在所有冠状动脉瘘患者中占23.08%, 都存在着右房室增大和肺动脉增宽情况, 通过声像图分析可以发现, 其大动脉短轴切面、胸骨旁四腔及心尖五腔切面都可以对右冠状动脉扩张进行显示, 其走行方向沿着房室间隔形态。能看见瘘管末端膨大并且右房顶部破入右房有2例, 右房横隔壁侧破入右房有1例, 经过彩色多普勒检测, 其瘘管五彩镶嵌血流信号。经过连续波彩色多普勒检测, 可以发现瘘口连续性双期湍流血流信号情况。
右冠状动脉左室瘘有1例, 在所有冠状动脉瘘患者中其占7.69%, 通过声像图可以发现, 其左室长轴、胸骨旁五腔及大动脉短轴等切面可以发现右冠状动脉扩张情况, 在奠基于胸骨旁左室短轴切面的情况下进行多切面扫查, 能够发现右冠状动脉沿着右房室走行, 二尖瓣环下方左室后壁瘘入左室, 应用连续波多普勒进行检测, 可以发现瘘口是舒张期湍流频谱。
左冠状动脉右房瘘有2例, 在所有冠状动脉瘘患者中其占15.38%, 通过声像图检测, 可以发现其大动脉短轴切面在显示下, 左侧冠状动脉起始段内径变宽, 如果对扫查角度进行调整, 可以发现在非标准切面上显示左回旋支迂曲加宽, 在主动脉和左房间内走行, 中远段在左房中上走行, 末端出现膨大情况, 在有房顶处开口, 应用彩色多普勒进行显像可以对其瘘管和瘘口五彩镶嵌血流信号进行显像, 应用连续波多普勒检测可以发现瘘口双期湍流血流频谱位置具有连续性。
左冠状动脉右室瘘有2例, 在所有冠状动脉瘘患者中占15.38%, 患者存在三尖瓣下移畸形情况, 经过声像图检测可以发现其大动脉短轴切面和心尖五腔切面能够对左冠状动脉主干和左前降支扩张情况进行显示, 在右室前壁右室流出道开口, 瘘口位置经过彩色多普勒检测能够对看出五彩镶嵌血流信号和连续性双期动脉频谱进行显示。
漏诊的1例属于成人左冠状动脉肺动脉瘘, 其左侧冠状起始段没有存在明显扩张情况, 其内径约为4 mm, 开口位置在主肺动脉外侧壁左肺动脉起始处, 经过冠状动脉造影显示出左冠状动脉肺动脉瘘, 经过超声检测能够看到肺动脉内异常血流情况。
3 讨论
冠状动脉瘘较为罕见, 主要是患者冠状动脉主干或者分支和肺动脉、冠状动脉、心腔、静脉近心端交通异常, 其发病类型可以分为先天性和获得性两种, 先天性冠状动脉瘘最为常见[5]。在本次研究过程中, 13例患者中只有2例成年人, 其在临床表现上无显著差异性, 患者主要是存在着心脏杂音或者心绞痛情况, 经过就诊检查才确诊。如果冠状动脉瘘分流量小, 其临床症状不显著, 随着患者年龄的增加, 其心内分流情况能够导致患者心脏负荷能力不断加重, 如分流量大, 在临床上主要表现为呼吸困难、心悸、胸闷等情况[6]。如情况严重, 出现充血性心力衰竭, 瘘支和近端冠状动脉血流显著增加, 导致切变应力促使血管内膜损伤及冠状动脉粥样硬化情况。如血管弯曲扩张, 容易产生血栓, 造成心肌梗死或者缺血[7]。在本次研究中, 可以发现, 13例患者有12例被超声诊断正确检测出, 诊断准确率为92.31%, 冠状动脉瘘在超声诊断中主要表现为:在冠状动脉瘘中, 右冠状动脉瘘及右心系统瘘最为常见, 瘘入左心室瘘口血流表现为舒张期湍流外, 瘘入其他腔室其双期湍流频谱具有连续性的特点, 当瘘管及瘘口正常显示时, 其血流现象较为明显。因此, 针对冠状动脉瘘应用超声心动图诊断具有非常显著的诊断意义, 值得在临床上推广应用。
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冠状动脉-肺动脉瘘 篇4
【关键词】冠心病；桡动脉；介入治疗；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0259-01
急性ST抬高性心肌梗死是心内科的急重症之一，如果早期处理得当，可明显降低病死率，改善预后。临床路径是以患者为中心的新式医学护理模式[1]，在这种模式下，护士不再盲目的执行医嘱，而是有计划、有预见性地进行护理，使服务流程得到优化，及早识别病情变化，有效降低并发症，减少康复延迟，使患者获得最佳的护理服务质量。本科2011年10月～2012年10月开始将临床护理路径引入急性ST抬高性心肌梗死患者整体护理中，取得了良好的效果。现报告如下。
1 资料与方法
2011年10月～2012年10月經桡动脉穿刺行冠状动脉造影及PTCA和支架置入术的患者260例，男189例，女71例；年龄38～75岁，平均62.18±10.31岁；其中急性心肌梗死12例，陈旧性心肌梗死99例，不稳定性心绞痛96例，心功能不全46例，高血压病34例。
操作方法：①桡动脉穿刺前，行Allen试验：检查者同时按压患者桡、尺动脉，令患者握拳5～10秒后松拳，松开尺动脉，如10 秒内拳心和手指的颜色恢复正常，则说明尺、桡动脉之间有良好的侧支，可行桡动脉穿刺。②患者仰卧位，手臂自然外伸、外展置于臂托上，将腕部垫起以便穿刺。常规消毒肘关节以下前臂和整个手掌，同时消毒腹股沟部备用，铺无菌巾。在桡动脉穿刺部位用2%利多卡因3～4ml充分浸润麻醉后，用桡动脉穿刺包，穿刺成功后，插入导丝，退出针头，沿导丝插入5～6F桡动脉鞘管，常规经鞘内予硝酸甘油200μg及肝素5000U注入，随后行冠状动脉造影术；需行PTCA及支架置入者，行PTCA前追加肝素2000～5000IU，根据不同的部位选用适合的指引导丝、导管，球囊和支架。
2 结果
287例均顺利通过手术，274例经桡动脉途径行PCI手术成功，无1例发生严重并发症。9例因右桡动脉严重扭曲而致穿刺失败，改同侧肘动脉穿刺成功，4例桡动脉血管严重痉挛术中改股动脉穿刺成功。术后出现桡动脉穿刺点渗血5例，手部肿胀明显3例，上肢血肿1例，护士及时发现给予加压抱扎24小时后好转，无肢体栓塞、手部缺血及术后桡动脉搏动消失病例。
3 护理
术前护理：①心理护理：患者不了解检查治疗过程，加上手术费用高，担心手术能否成功，出现紧张、焦虑等心理问题，由此可导致患者心率增快、血压升高。责任护士应根据患者的年龄、性别、性格及文化背景等特点，讲解手术的方法及其重要性、必要性、安全性和可能出现的问题，并请手术成功的患者与之交谈，缓解患者紧张焦虑的情绪，并嘱其充分休息，在身心两方面达到最佳状态，从而更好地配合手术。②术前准备：协助完善各项常规和相关检查。如心电图、彩色超声心动图、出凝血时间、血常规等检查，做碘过敏试验；常规右侧手掌和腕关节上10cm处清洁备皮，为防止桡动脉穿刺失败改为股动脉穿刺，腹股沟区也应备皮；更换清洁床单被服；训练患者有效的咳嗽、吸气、呼气和屏气动作，解释术中造影完毕应立即用力咳嗽，以促使冠状动脉内的造影剂尽快排空，恢复心肌供血；术前禁食4～6小时；拟行PTCA+支架置入术的患者术前常规服用抗凝药物波力维150mg/日，阿司匹林120mg/日，以防术后形成血栓；术前给予镇静剂有助于防止术中发生桡动脉痉挛（术前30分钟肌肉注射地西泮10mg）；进入导管室前排空大小便。
术中护理：①协助患者取仰卧位，迅速建立静脉通道，摆好术侧上肢位置，给予心电监护。备好桡、股动脉鞘穿刺鞘、导丝、导管、局麻药、肝素、造影剂等，配合医生进行各种操作。备好除颤器、呼吸机及各种抢救药品，如硝酸甘油、阿托品、多巴胺、肾上腺素、异博定等。必要时可持续低流量吸氧1.5L/分。②严密监测生命体征的变化，尤其是血压、心率、心律等生命体征变化；注意穿刺肢体有无肿胀、如有肿胀则提示血管出血的可能，立即拔除鞘管、导丝，停止手术，迅速加压包扎肿胀部位，另选择股动脉穿刺手术；观察穿刺侧指和掌部有无疼痛及温度、颜色的变化，若有疼痛或手指温度降低、颜色苍白，提示肢体远端缺血，可给予硝酸甘油或利多卡因鞘内注射，待症状消失再继续手术；充分麻醉，防止因疼痛而反射性引起血压升高或下降、心率加快或减慢及桡动脉痉挛。
术后护理：①一般护理。②严密观察生命体征，及早发现出血、低血压、心律失常等并发症。③拔除鞘管的护理：桡动脉压力较股动脉压力低，穿刺后出血机会少，一般手术结束后即可拔除鞘管，拔管须在心电监护下进行，防止发生血管迷走反射，引起心率下降；护士协助术者将鞘管缓慢拔出，压迫止血30分钟后用绷带加压抱扎，注意局部有无渗血，并嘱患者手指活动。如患者上肢、手指颜色发紫，并诉手部发麻，提示压迫过紧，影响静脉血液循环，适当放松。如局部渗血，提示压迫不到位或过松，需再加压止血。④术肢护理：注意穿刺肢体略高勿下垂。术后第1小时每15分钟观察1次指体的色泽、指温、毛细血管回充盈试验、指腹张力等；术后2小时内避免做屈腕动作，腕关节制动4～6小时，可活动手指；术后4小时拆除绷带以利静脉回流，手背轻度水肿者应抬高患肢；24小时内观察桡动脉搏动情况，皮肤温度及色泽的改变；1～3天禁止术肢测血压及输液等，并保持干燥、清洁；护士注意观察有无皮下瘀点、瘀斑，肿胀或感觉异常，一旦发现异常情况及时报告医生，必要时行进一步的血管超声。
出院健康指导：嘱患者在3天内保持保持穿刺部位干燥、清洁，1周内勿揉抓穿刺点，穿刺侧上肢在半年内不能提取过10～15kg重物以防出血，如手部感觉异常，肿胀，及时就医，戒烟酒，低盐低脂饮食，继续服用抗凝、降脂药物，定期门诊复查，控制冠心病危险因素。
4 讨论
随着心导管技术的发展，介入治疗已成为冠心病诊治的主要方法。以往多选用股动脉途径行冠状动脉介入治疗，但卧床需要24小时且采取被迫体位，易发生尿潴留、腰痛、穿刺部位出血、下肢静脉血栓等并发症，增加了患者的痛苦，延长了住院时间[1]。
经桡动脉穿刺行冠状动脉介入治疗最大的优点具有卧床时间短，创伤小、容易压迫止血、术后无尿潴留、腹胀、腹痛、腰痛、下肢静脉血栓形成等并发症，缩短了住院时间[2]。尤其适合下肢动脉病变或老年人股动脉逆行径路迂曲、狭窄、斑块等病变患者，易被患者接受，而且方便护理，提高了护士的工作效率[3]。因此，术前做好心理护理，加强桡动脉穿刺部位的护理；术中密切配合医生，严密观察患者反应；术后观察桡动脉搏动，加强术侧肢体的护理，严密监测生命体征，有利于手术顺利进行和防止并发症发生。
参考文献：
[1] 陈万强，薛成相，张红宾，等.经桡动脉途径进行冠状动脉介入治疗的临床应用.中国急救医学，2010，24：59-60.
[2] 雷琼琼，刘绍辉，刘正纯.经桡动脉冠状动脉内支架置入术患者的护理.护理学杂志，2011，20：23-24.
冠状动脉-肺动脉瘘 篇5
冠状动脉瘘(Coronary Artery Fistula,CAF)是指一支或多支冠状动脉与心腔或心脏外大血管之间的异常通道,是一种少见的心血管畸形,以往报道在人群中的发病率约0.002%,占先天性心脏病的0.2%~0.4%,常规心脏冠状动脉造影(Coronary Angiography,CAG)及CT动脉血管成像(CT Angiography,CTA)对该病的检出率约0.19%~1.0%[1,2,3]。CAG一直是该病诊断的“金标准”,随着CT技术的发展,CT在冠状动脉疾病及先天性心脏病诊断中的应用越来越广,其诊断优势也逐步得到临床认可。本研究回顾性分析了44例冠状动脉瘘患者的双源CT血管成像(DSCTA)的图像特征,旨在评价DSCTA对成人冠状动脉瘘(CAF)的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2011年11月~2015年7月间16648例因确诊、怀疑冠状动脉疾病(CAD)或健康体检在本院行冠状动脉双源CT血管成像的患者资料,共发现冠状动脉瘘44例,其中男26例,女18例;年龄23~92岁,平均58.9岁。患者均签署增强扫描知情同意书,因患者均因确诊、怀疑CAD或体检行CT检查,因此大部分患者缺乏超声及CAG的诊断资料,故本研究未对3种不同的检查方法进行比较。
1.2 仪器与方法
使用西门子双源128层CT扫描系统(Somatom Definition Flash CT;Siemens Medical Systems,Erlangen,Germany)。扫描前详细告知患者检查步骤,缓解部分患者紧张、焦虑情绪,然后接入仪器自带的心电监测系统,观察每个患者静息状态下的心电图,如发现频发室性期前收缩,便中止检查。训练患者呼吸,嘱咐患者配合屏气,常规舌下含服硝酸甘油0.5 mg,既往有硝酸甘油过敏者除外;选择手背或肘正中静脉穿刺静脉留置针(18~20 G),使用双筒高压注射器(Med Rad Inc,Indianola,US),注射速率3.0~6.0m L/s(根据病人心率、体重、扫描时间等因素进行调整[4]),先注射生理盐水20 m L,以测试静脉通道是否通畅。
随后,嘱患者取仰卧位,脚先进,增强造影剂选用非离子造影剂优维显(Schering Ultravist,Iopromide,370 mg I/m L,Bayer Healthcare,Germany)或威视派克(Visipaque,320 mg I/m L,GE Healthcare AS),肾功能不全患者使用威视派克,造影剂注射完后随即用50 m L生理盐水以相同的速率冲洗静脉通道;团注追踪自动触发扫描软件(Bolus tracking)。
接着,于肺动脉干水平预监测扫描层面,将感兴趣区(Region of Interest,ROI)放置于升主动脉,面积大约为1 cm2,尽量选择远离上腔静脉一侧,扫描触发CT阈值:80 HU延迟5 s扫描;采用前瞻式或回顾性心电门控以及实时动态剂量曝光调节(CARE Dose4D),扫描时间:0.25~15.3 s;扫描方向:从头到脚;扫描参数:有效管电流时间乘积350~410 m As(根据病人体型调整),管电压100~120 k V,Pitch值0.2~0.42(仪器根据病人的心率自动调整),机架旋转时间0.28 s/转,有效重建层厚0.75 mm,重建层间距0.5 mm,重叠层厚0.25 mm。
1.3 图像处理与重建
CT扫描系统自带软件自动重建出最佳收缩期(Best Systole,BS)和最佳舒张期(Best Diastole,BD)的图像,选择图像较为清晰的时相进行重建,一般对于心率较快的患者选用BS图像,对于心率较慢的患者选用BD图像。将所有重建后不同时相的图像直接传至后处理工作站(Syngo Multimodality Workstation,Siemens,Erlangen,Germany),使用西门子公司商用冠脉专业分析软件(Circulation,Siemens,Erlangen,Germany)对轴位原始图像进行二维或三维重建。二维重建方法包括多平面曲面重建(CPR)和血管相重建(Angioview);三维重建方法包括最大密度投影重建(MIP)、容积再现重建(VR)。所有图像由两个心血管放射科医生采用双盲法评价,评估变异血管的开口、走行,最后取得一致意见。
2 结果
16648例受检者中共发现冠状动脉瘘44例,检出率约0.26%,其中右心系统瘘41例,左心系统瘘3例;单瘘口43例,多瘘口1例;单一血管供血32例,多个血管供血12例(图1)。33例瘘血管或其形成的侧支血管迂曲走行于肺动脉主干表面,形成明显强化的血管团,靠近瘘口处管腔呈局限性瘤样扩张,后以窄束血流汇入肺动脉主干内,其中19例可于肺动脉表面瘘口处见到典型“射血征”。右冠状动脉与心腔之间的冠状动脉瘘一般瘘口比较大,可见冠状动脉瘤样扩张、冠状动脉瘤形成,部分可见瘤壁钙化。
注:a、b.示右冠状动脉-左心室巨大瘘伴右冠状动脉全程瘤样扩张,与左心室相连处局部瘤样改变;c、d.示右冠状动脉、前降支、回旋支-肺动脉主干瘘,肺动脉干根部可见迂曲血管团,瘘口处可见射血征象;e、f.示右冠状动脉-右心室瘘,右冠状动脉全程扩张,远段管壁可见钙化影。
3 讨论
冠状动脉瘘最早由Krause于1865年报道,以往报道CAF发病率约0.19%~1.0%,分为先天性与获得性两类,先天性CAF是由于胚胎发育时期某些原因致心肌局部区域发育停止,造成心肌窦状隙及心脏的动静脉或心脏之间的网状交通残留,血液由冠状动脉经瘘管分流到有关心腔和血管而形成的心血管畸形;获得性CAF是由于外伤、手术等原因导致冠状动脉与心腔及其他血管的异常交通形成所致[4]。目前CAF的分型还没有统一,绝大多数按照瘘管开口位置进行分型。根据血流动力学可分为两大类,即动静脉瘘(与右心系统交通)和体循环内瘘(与左心系统交通);根据瘘管的开口部位分为两大类,即冠状动脉-血管瘘(与冠状静脉、肺动脉和上腔静脉交通)和冠状动脉-心腔瘘(与左右心房、心室交通);按瘘口引流的位置分型为:I型引流入右心房,Ⅱ型引流入右心室,Ⅲ型引流入肺动脉,Ⅳ型引流入左心房,Ⅴ型引流入左心室[1,4]。本组中冠状动脉-右心房瘘2例,冠状动脉-右心室瘘2例,冠状动脉-左心室瘘2例,冠状动脉-肺动脉瘘35例,冠状动脉-支气管动脉瘘1例,另外还有右冠状动脉-右心房瘘、肺动脉瘘各1例。本组病例结果与以往以CAG为诊断手段的报道不相符,以往以CAG为诊断手段的报道中以冠状动脉-右心系统瘘最常见[5,6],笔者分析产生这种差异的原因是:冠状动脉造影是二维图像不能显示冠状动脉与周围结构的解剖关系,造影图像也易受体位及组织重叠的影响,而且若冠状动脉瘘口分流量比较小或瘘口两端压力相差不大则瘘管显影不清容易导致漏诊。
CAF的临床症状包括听诊杂音、胸痛、心悸、呼吸困难、心律失常、心绞痛、肺动脉高压、心力衰竭、猝死等,主要取决于左向右分流的程度。研究表明,未经治疗的冠状动脉瘘患者多在20~30岁左右出现临床症状和并发症,包括心肌梗死(3%~11%)、细菌性心内膜炎(5%~20%)、动脉瘤(19%~26%)等[4,5,6,7]。本组病例中有42例患者有不同程度胸痛、心悸、呼吸困难等表现,其中31例(31/42)患者冠状动脉有不同程度斑块形成,其临床症状很有可能与冠状动脉硬化有关,但也有11例患者无冠状动脉硬化的证据,这些患者的症状是由于CAF导致的心肌缺血引起。其余患者无明显临床症状,属常规体检偶然发现。
近年来越来越多的研究倾向于冠状动脉-支气管动脉瘘为继发性CAF,该病可能是由于肺动脉血供不足、肺实质病变、支气管扩张或者长期慢性肺炎导致冠状动脉与支气管动脉之间的潜在吻合开通所致[6,8,9]。本组中有1例患者为左回旋支-支气管动脉瘘,合并有支气管扩张。但仍需大样本研究去证实冠状动脉-支气管动脉瘘与肺动脉血供不足以及肺实质病变的关系。
CAF自然愈合率极低,目前认为即使无临床症状,也应早期诊断、择期根治。对于合并动脉瘤者,因瘤体压迫和有血栓脱落的危险,应尽早手术;对于分流量很小、血液循环病理生理变化不大或高龄者,可随访观察[10]。本组病例中,有12例患者进行了治疗,其中3例行外科结扎,5例行介入封堵,4例因瘘口过大或远端血管迂曲导管难以通过而后改为外科结扎。介入手术及外科手术所见CAF的起源血管、引流血管及瘘口均与CT所见相同。其余患者因年龄过大或者分流量较小未行治疗,仅保守观察随访。
4 结论
冠状动脉-肺动脉瘘 篇6
1材料和方法
1.1 研究对象
回顾分析2006-01～2010-01 27例超声诊断为CAF的患者和21例 超声诊断为可疑CAF的共48名患者的64排CT冠状动脉成像资料。其中,男性28例,女性20例,年龄14～67岁,平均41.8岁。有3例20岁以下患者因为心脏杂音就诊,临床诊断为风心病2例、先心病9例,其余因可疑冠心病就诊。
1.2 方法
采用PHILIPS Sonos 7500型超声诊断仪和GE LightSpeed 64排容积CT。超声采用二维、彩色多普勒、脉冲及连续多普勒检查。采用多个切面追踪扩张迂曲的冠状动脉及寻找其瘘口,应用彩色多普勒于各心腔和大血管内寻找异常的分流信号,结合频谱多普勒探查迂曲增宽的或内径正常的冠状动脉,探查瘘管及瘘口部位的频谱性质,明确有无合并其他心脏畸形及心脏病变。64排容积CT所有图像均行容积再现(VR)、多平面重组(MPR)和曲面重组(CPR)成像。造影剂采用非离子型对比剂碘帕醇(上海博莱科信谊药物有限责任公司),浓度370mgI/ml,用量15ml,注射速率5ml/s,经肘静脉采用双筒高压注射,最后再注入生理盐水冲刷右心室消除伪影。CAF的超声诊断标准为:①冠状动脉扩张;②采用变换切面角度,扫描追踪粗大迂曲的冠状动脉,直达引流入腔管的瘘口;③瘘口进入的心腔或血管内径,因血流量增大而扩大;④取样容积置于扩张的冠状动脉内可记录到以舒张期为主的双期连续性血流频谱;⑤彩色多普勒显像时心腔或血管内可见异常的彩色分流束。至少满足②、④、⑤可以确诊,否则为疑似诊断。以手术和血管造影作为CAF诊断的金标准。
2结果
48例患者血管造影诊断CAF 37例(7例已手术),室间隔肌部缺损1例(已手术),走行变异动脉导管未闭1例(已手术),9例未见异常;64排CT血管成像诊断CAF37例(其中1例血管造影诊断为走行变异动脉导管未闭),室间隔肌 部缺损1例(已手术),10例未见异常。27例超声诊断为CAF(图1、2)的患者64排CT检查诊断CAF(图3、4)26例,1例为室间隔肌部缺损,经血管造影证实为CAF25例,1例为室间隔肌部缺损,1例为走形变异的动脉导管未闭。21例超声诊断为可疑CAF的患者,64排CT诊断CAF12例,均经血管造影证实。经过超声诊断的患者正确率可以达到92.6%, 超声诊断为可疑的正确率为57.1%。64排CT诊断的正确率为97%。经血管造影证实的患者中右冠状动脉瘘20例,左冠状动脉瘘14例,双冠状动脉3例,分别占总数的54%、38%、8%。瘘口在肺动脉的有16例,其中超声不能诊断而在64排CT诊断的12例中瘘口在肺动脉的9例。
3讨论
CAF是指冠状动脉主干或其分支与心腔或其他血管之间存在异常通道,是一种罕见冠状动脉畸形,发病率仅占先天性心脏病的0.27%～0.4%;亦可为后天原因所致,如胸部创伤、心血管造影或心脏手术等。临床上CAF发病率低,占冠状动脉畸形的13%。冠状动脉瘘具有潜在危险性,大多数先天性患者可无任何临床症状,常因偶然发现心前区连续性杂音就诊。20岁以后80%的患者会出现乏力、呼吸困难、胸痛及充血性心力衰竭等,晚期出现心内膜炎、动脉瘤形成、瘘管破裂、心脏压塞和急性心肌梗死等并发症,且随年龄增长手术死亡率及术后并发症相应增加。冠状动脉瘘的血流动力学变化主要取决于瘘口的大小和注入的部位。瘘口越大或者注入心腔压力越低,则分流量越多。冠状动脉瘘一方面使主动脉部分血液直接分流至右心或左心系统,减少了主动脉血流,同时加重了左心及右心负担,使相应心室扩张肥厚,甚至发生心力衰竭。注入右心系统的瘘也使肺血流量增加,引起轻至中度肺动脉高压。此外,由于冠状循环出现“窃血现象”,患者早期就可出现心肌缺血缺氧和冠状动脉粥样硬化,甚至发生心肌梗死乃至猝死。故目前认为即使无临床症状,也应早期诊断、择期行根治性治疗。超声心动图可以直观地显示冠状动脉瘘的有无及其瘘口的大小、数目、所引起的血流动力学改变,同时还可对合并心脏畸形和心脏病变做出诊断,是无创、简便、快速诊断冠状动脉瘘的有效方法,能为临床确定治疗方案提供详细的信息,但是不可否认的是超声在一些冠状动脉瘘的确诊上有一些困难,特别是瘘口不在心腔内时。超声诊断为可疑冠状动脉瘘的这21例患者中有12例经血管造影证实,而证实的12例中有9例瘘口在肺动脉,在超声诊断的27例患者中,还有1例与走形异常未闭合的动脉导管混淆,所以开口在肺动脉的冠状动脉瘘是超声诊断的难点。虽然如此,超声仍旧可以对发生在此处的病变提出可疑诊断,所以超声应作为筛查冠状动脉瘘的首选。以前对于超声不能确诊的病例大多经过冠状动脉造影来证实,也把冠状动脉造影作为诊断冠状动脉瘘的金标准。但是冠状动脉造影会给患者造成一定的痛苦,价格也较高,医务人员也难免受到射线的伤害。64排CT在心血管的应用解决了这一难题。64排128层容积CT作为目前应用于临床的先进机型,其扫描速度≤0.2s/r,时间分辨率≤25ms,心脏亚毫米层厚(0.5mm)的扫描时间仅需5s左右,高时间分辨率又保证了容积数据的各向同性,实现了多平面重组(MPR)、CPR图像的真实性。完善的心电触发和后处理软件可选择最佳时相进行冠状动脉成像,避免了心脏搏动伪影对图像质量的影响,为冠状动脉瘘的准确显示创造了条件。64排容积CT重建三维立体图像可以直观地多角度、全方位显示异常的冠状动脉,结合其断面成像,可以准确定位瘘口位置,其效果不亚于冠状动脉造影。因其具备准确率高、患者几乎无痛苦、价格相对较低的优点,现在我院已基本替代了冠状动脉造影。
所以,采用超声对CAF进行筛查,不能诊断的采用64排容积CT进一步检查既可以提高准确率,又可以减轻患者的痛苦和经济负担,为CAF检查大众化提供了基础,有利于CAF的早发现、早治疗。
摘要：目的:探讨一种在提高冠状动脉瘘(CAF)诊断率的同时,减少患者痛苦、减轻患者经济负担的检查方法。材料和方法:以血管造影或手术作为诊断CAF的金标准,回顾性分析2006-01～2010-0127例超声诊断为CAF的患者和21例超声诊断为可疑CAF的患者,这48名患者均进行了64排CT冠状动脉成像检查和血管造影检查,将48例患者超声和CT的检测率进行对比分析(统计方法采用t检验,P<0.05,有统计学意义)。结果:48例患者血管造影诊断CAF37例(7例已手术),室间隔肌部缺损1例(已手术),走行变异动脉导管未闭1例(已手术),9例未见异常;64排CT血管成像诊断CAF37例(其中1例血管造影诊断为走行变异动脉导管未闭),室间隔肌部缺损1例(已手术),10例未见异常。结论:超声对CAF的诊断率较高,可以作为一种筛选的手段,64排CT诊断率几乎与血管造影相仿,用超声做筛选,用64排CT进一步印证在提高诊断率的同时可以减轻患者痛苦和经济负担。
关键词：冠状动脉瘘,超声检查,多普勒,彩色,体层摄影术,X线计算机
参考文献
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冠状动脉-肺动脉瘘 篇7
1 病例介绍
患儿, 女, 6岁, 因“发现心脏杂音20余天入院”。查体:一般情况可, 听诊双肺呼吸音清, 未闻及干、湿啰音, 律齐, 心前区无隆起, 胸骨左缘第2肋~第3肋可闻及Ⅲ/6级连续性机械性杂音。行心脏彩超示:先天性心脏病、右冠状动脉右室瘘、左房、左室心腔扩大。入科诊断:先天性心脏病、右冠状动脉右室瘘、房间隔缺损。给予完善术前各项相关检查, 于2012年11月17日在全身麻醉低温体外循环下行右冠状动脉瘘修补+房间隔缺损修补术, 术程顺利。术后心电图检查未见心肌缺血表现, 超声心动图检查未见残余瘘, 术后15d康复出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
由于患儿年龄小, 对所患疾病不了解, 护士应根据患儿的接受能力, 用通俗的语言讲解手术的必要性和手术的成功率, 使患儿以乐观的心态接受手术, 同时可让患儿术前参观重症监护室 (ICU) 的环境, 减轻恐惧感, 以便术后更好地配合ICU的监护和观察。同时介绍家属与成功接收类似手术的患儿家属交流, 以消除他们顾虑、紧张不安的情绪。
2.1.2 术前准备
完善的术前准备包括: (1) 一般化验尿常规、血常规、出血和凝血时间测定、肝功能、肾功能。 (2) 特殊检查:心电图及心脏X线摄片、超声心动图等。 (3) 病人准备:术前禁食12h、禁饮6h, 术晨备皮, 排尿后测量体重。
2.1.3 用物准备
术后病人入住ICU, 常规备有呼吸机、心电监护、除颤仪、吸氧装置、吸痰专置、气切包等, 由专人监护, 密切观察病情、积极处理病情变化。
2.2 术中护理
术中严密进行心电监护, 观察心率、心律、血压及呼吸的变化, 预防严重并发症, 若发现异常及时报告医生处理。
2.3 术后护理
2.3.1 呼吸系统的护理
患儿术后入ICU给予连接好呼吸机, 并准确记录气管插管深度, 固定好气管插管, 注意听诊两肺呼吸音, 并与麻醉医师核对一致。实施无菌操作吸痰并观察痰的量和性状, 定时气道湿化, 保持呼吸道通畅至关重要[5]。术后3h患儿麻醉清醒, 自主呼吸恢复, 血流动力学稳定, 逐渐撤离呼吸机, 拔除气管插管, 改鼻导管给氧2L/min~3L/min。鼓励患儿进行深呼吸和有效咳嗽咳痰训练, 并及时给予超声雾化吸入[6]。
2.3.2 循环系统的护理
由于术前禁食, 加上小儿血管细且扭曲, 手术难度大、时间长, 易引起血压波动。因此须在术后24h加强血压监测, 15min~30min监测1次, 根据血压、中心静脉压及尿量及时调整输液速度和输液量。血压维持在收缩压≥90mmHg (1mmHg=0.133kPa) , 舒张压≥6mmHg;中心静脉压 (CVP) 不应超过12cmH2O~15cmH2O (1cmH2O=0.098kPa) ;心率80/min~110/min;血氧饱和度≥96%;尿量≥1mL/ (kg·h) ;发现异常及时报告医生, 并积极协助给予对症处理。
2.3.3 维持心功能稳定
体外循环术后心功能维护尤为重要。术后应保持患儿安静, 适当应用镇静剂, 减少心肌耗氧量, 遵医嘱应用血管活性药物, 均用微量泵泵入, 血管活性药物调节泵速时采用递增递减方式, 避免血压、心率骤升骤降, 测定肌钙蛋白, 进行心肌酶谱分析, 了解心肌代谢情况。床旁备齐利多卡因、阿托品等抗心律失常药物及除颤仪等, 以备急救。
2.3.4 心包、纵隔引流管的护理
妥善固定引流管, 定时挤压引流管, 保持引流通畅, 防止心包填塞;保持引流装置的无菌和密闭状态, 定时更换;密切观察引流液的颜色、量及性状, 若引流量>2mL/ (kg·h) , 为鲜红色液体, 多为术后出血, 应立即通知医生并作相应处理。该患儿于术后第2天拔除心包、纵隔引流管。
2.3.5 泌尿系统的监测
密切观察患儿尿液的颜色及量的变化, 准确记录每小时尿量。告知患儿床上翻身时引流袋勿高于膀胱水平, 以免尿液逆流引起感染:保持尿道口清洁, 护理上定时给予会阴擦洗。
2.3.6 疼痛的处理
正确评估术后疼痛, 根据疼痛发生的时间和原因进行客观分析, 并采取止痛措施。当患儿感到术口疼痛时, 应分散患儿注意力减轻疼痛, 如抚摸、安慰等;患儿咳嗽时, 应用手轻轻压住术区以减轻疼痛;疼痛明显时遵医嘱给予镇静剂或镇痛泵持续镇痛, 使患儿安全度过术后疼痛期。
3 小结
先天性冠状动脉瘘联合室间隔缺损病例极少见, 修补手术难度大、操作时间过长, 必须严格掌握适应证, 细心做好围术期护理, 严密观察病情变化, 预防并发症的发生, 才能保证手术的成功。
关键词：冠状动脉瘘,室间隔缺损,围术期,护理
参考文献
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冠状动脉-肺动脉瘘 篇8
关键词：彩色多普勒超声心动图,右冠状动脉右室瘘
1 资料与方法
1.1 2003年至2006年期间，患者男，年龄12岁及15岁。
运动后均感心慌气短及心前区疼痛。查体：血压90/60mmHg及100/65mmHg，心率95次/分及80次/分，律齐，胸骨左缘2～3肋间均可闻及连续双期杂音。心电图提示右室肥厚，X线胸片提示心界未见明显异常，彩色多普勒超声心电图所见：胸骨旁心室长轴切面显示右室扩大，右冠状动脉扩张为13mm及10mm，心底大动脉短轴显示右冠状动脉扩张，心尖四腔及二腔观切面显示右室前壁近前瓣处显示可疑的中断现象。彩色多普勒血流显示右冠状动脉有五彩血流信号，右室前壁近前瓣处有异常的血流束，束宽7m及10mm，频谱呈双期湍流频谱，彩超诊断为右冠状动脉右室瘘。瘘口均在右室前壁近前瓣处。
1.2 检查使用仪器
ACUSON128XP/10型和IE33超声诊断仪，探头频率3.5MHz，检查内容包括判断腔室大小、瓣膜的启闭活动、室壁的厚度及运动、冠状动脉内径及血流情况，瘘口的位置及血流情况。
1.3 手术所见
右室扩大，右冠状动脉扩张，右室前壁近前瓣环处显示内径约8mm及7mm瘘口，术后诊断右冠状动脉右室瘘，两例术后诊断与彩超术前诊断吻合。
2 讨论
2.1 冠状动脉瘘是少见的先天性心脏病，约占所有先天性心脏病的0.2-0.4%[1]。
冠状动脉瘘可分为冠状动脉右房瘘、冠状动脉右室瘘，约占40%[2]，冠状动脉肺动脉瘘、冠状动脉左心室瘘、冠状动脉冠状静脉窦瘘。
2.2 年龄小，瘘口小，患者无症状。
随着年龄的增长，心内分流增加，心脏负担加重，同时易并发感染性心内膜炎及冠状动脉窃血，导致心绞痛，甚至发生猝死[3]。所以早期诊断、早期手术治疗非常重要。由于彩色多普勒超声心动图能明确诊断冠状动脉瘘，并且能够明确瘘口的部位及数目，而手术切口选择是根据瘘口开口部位及扩张的冠状动脉而定，所以彩色多普勒超声心动图是诊断冠状动脉瘘的唯一方法，对心脏手术具有指导作用。冠状动脉瘘应冠状动脉瘤鉴别，冠状动脉瘤一般为近端局限性扩张，冠状动脉内无湍流，而冠状动脉瘘全程扩张；冠状动脉瘤无心腔及大血管瘘口，而冠状动脉瘘有心腔及大血管瘘口。冠状动脉瘘还应与临床心前区出现双期杂音的动脉导管未闭，主动脉瓣狭窄并关闭不全，乏氏窦瘤破裂、主肺间隔缺损等疾病相鉴别。
参考文献
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冠状动脉-肺动脉瘘 篇9
【关键词】桡动脉；经桡动脉冠状动脉介入；并发症
【中图分类号】R816.2 【文献标识码】B【文章编号】1672-3015（2011）02-0010-02
经桡动脉途径行冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI）现已成为治疗冠心病重要方法，它具有创伤小、止血方便、并发症少、患者术后即可下地活动而无需绝对卧床等优点，从而缩短了住院时间及住院费用，患者更易于接受［１］。但各种操作都有其难以避免的缺陷，这项技术也不列外，会带来出血、局部血肿、血管迷走神经反射、桡动脉闭塞、假性动脉瘤等各种并发症。本研究收集经桡动脉途径行冠脉介入治疗的病例，观察其并发症的发生情况以及处理措施。
1 资料与方法
1.1 病例选择：选择2009年10月至2010年3月间在我院行经桡动脉冠状动脉介入诊疗患者300例，男198例，女102例，年龄在35～83岁之间，平均年龄65岁。其中急性心肌梗死患者58例，不稳定型心绞痛患者92例，稳定型心绞痛患者117例，胸痛待查33例。
入选标准：(1)符合冠脉造影指征：有高血压、高血脂、糖尿病、高龄或多年抽烟史等冠心病高危因素，有典型胸痛、胸闷症状，心电图、心脏彩超或平板运动试验提示可疑冠心病者；急性心肌梗死者；陈旧性心肌梗死伴近期心绞痛发作者。(2)无冠脉介入诊疗的禁忌症：肝肾功能及出凝血四项均正常。(3)Allen试验阳性。
排除标准：(1)Allen试验阴性者(2)尺动脉或桡动脉其中一支闭塞者(3)慢性肾功能不全行血液透析者（4）凝血功能异常者。
1.2 方法
1.2.1 Allen试验：术者用双手拇指同时按压患者右手桡、尺动脉；嘱患者反复用力握拳和张开手指5～7次至手掌变白；松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色。若手掌在10秒之内迅速变红或恢复正常，为Allen试验阳性或正常。Allen试验阳性者说明尺动脉桡动脉间有充分的交通支循环，即使桡动脉闭塞对手部供血亦无影响，否则不能从桡动脉途径做PCI。
1.2.2 穿刺方法：选择右桡动脉为穿刺插管部位，患者取仰卧位，手臂平伸外展30°，手腕过伸位，常规消毒铺巾，消毒区域为手掌至肘关节。1%利多卡因1ml行局部浸润麻醉，采用Terumo公司的桡动脉穿刺包。在桡骨茎突上1.5-2.0cm桡动脉搏动最强处采用穿透法穿刺，进针方向与桡动脉走行一致并与皮肤成30°-40°角，当带鞘穿刺针见回血后，继续向前推送并撤出针芯，缓慢回撤塑料套管见针芯喷血后放入导丝，用刀尖切开穿刺点处皮肤，沿导引钢丝插入6F桡动脉扩张鞘管。成功后经桡动脉鞘内注入利多卡因1支及硝酸甘油200μg，以防疼痛及血管痉挛；冠脉造影术后如需置入支架，则沿鞘管注入肝素100μg/kg，以减少血栓形成及发生桡动脉闭塞。
1.2.3 造影方法：用5F桡动脉造影导管，导丝使用0.035×150cm导丝，常规用肝素盐水冲洗造影导管及导丝，送入导管过程中保持导丝在导管前端约5cm左右，全程透视下观察导丝及导管位置，以免误入分支。常规行桡动脉造影，观察桡动脉有无痉挛和变异。导管送至主动脉根部后，常规行左、右冠脉造影。如需行支架置入患者，可根据病变血管情况再次选择指引导管。介入治疗完成后，即刻拔出动脉鞘管，并于桡动脉穿刺上方1-2cm处双手压迫10余分钟，然后逐渐减压，至无出血后用敷料及弹性绷带加压包扎，注意术后按时松解弹性绷带，以防患者该侧上肢出现发麻、青紫及疼痛等不适。术前常规为股动脉处备皮,如桡动脉穿刺失败, 可改经股动脉穿刺途径。术前至少4d 患者口服氯毗格雷75mg qd，阿司匹林100mg qd。急诊患者术前临时口服氯吡格雷300mg。
2 结果
2.1 手术成功率：本组中291例经桡动脉成功完成手术，5例因动脉迂曲而改经股动脉途径完成手术，2例因桡动脉痉挛及2 例桡动脉穿刺不成功改由股动脉完成手术。手术总成功率100%, 桡动脉穿刺成功率99.3%， 经桡动脉完成手术成功率97%。300例中仅行冠状动脉造影者102例，行支架置入者198例，其中左前降支93例, 左回旋支48例, 右冠57例。术后残余狭窄小于10%，血流达TIMI3 级。
2.2 并发症：（1）出血2例，均是少量出血，为弹性绷带包扎不紧所致，加压包扎及延长压迫时间后，患者愈后良好。（2）穿刺点周围血肿3例，原因为术后仍继续使用抗凝药物，出血渗入到穿刺点周围皮下组织所致。予加压包扎、热敷等处理后，血肿缓慢吸收。（3）桡动脉局部血栓形成1例，表现为穿刺点远端肢体皮温下降，肤色发白，桡动脉搏动减弱，沿桡动脉走行处有压痛，行桡动脉血管超声证实桡动脉血流减弱。予低分子肝素4000单位，一天两次皮下注射，10天后症状消失，桡动脉搏动恢复正常。（4）迷走神经反射2例,与术前紧张焦虑、术中应用大量造影剂、血管扩张药物等有关,予静脉缓慢推注阿托品、补液处理后缓解。（5）发生桡动脉痉挛2例,置人鞘管后向桡动脉内注射硝酸甘油 200μg后，痉挛无解除，改经股动脉途径完成。（6）桡动脉闭塞1例，术后患者桡动脉搏动消失，但尺动脉搏动良好，患者无明显不适，且桡动脉闭塞后1月内有可能自发再通的可能，因此未予特殊处理。（7）假性动脉瘤１例，于术后第2 天桡动脉穿刺点听诊闻及收缩期血管杂音，行血管超声证实桡动脉假性动脉瘤形成。予弹性绷带加压动脉瘤局部，术后第3天桡动脉处杂音消失。
3 讨论
经股动脉途径行冠状动脉介入治疗是PCI的经典途径。但该方法由于局部并发症多，同时需术后严格卧床24h，对高龄、腰椎疾病及不习惯卧床排便患者极为不便，患者多不能耐受。而经桡动脉途径却具有以下诸多优点［２］：(1)桡动脉位置表浅， 附近无重要神经及血管, 避免了发生动静脉瘘及神经损伤的可能。(2)桡动脉位置表浅, 管径较细, 易于压迫止血。 (3)桡动脉处迷走神经分布较少, 从而避免发生血管神经反射引起血压和心率下降。 (4)经桡动脉途径行PCI术后患者无需严格卧床, 从而缩短了住院时间, 减少了住院费用，并避免了长时间卧床引起下肢血栓等严重并发症的可能。但并不是所有病例可经桡动脉途径行PCI术，采用桡动脉途径应注意以下情况: (1)选择尺动脉及桡动脉均搏动良好且Allen试验阳性者。(2)高龄、 长期高血压病及糖尿病患者及多支血管病变可能患者最好行股动脉途径。 (3)并发前列腺增生、 严重的骼/股动脉粥样硬化以及心功能不全等患者, 应优先选择经桡动脉途径。
经桡动脉行介入治疗虽然有以上种种好处，但也有一些局限性［3］：(1)发生桡动脉闭塞。约1％～10％的患者会发生桡动脉闭塞，其中40％的患者可在术后一个月内自发再通，如果桡、尺动脉间的侧支循环良好，即使发生桡动脉闭塞也不会有明显临床症状，所以术前一定严格进行Allen试验筛选。(2)桡动脉管径较细，穿刺难度较高，所以要尽量选择较细的导管，如遇动脉迂曲时可在导丝的指引下小心通过迂曲动脉。（3）桡动脉痉挛是经桡动脉途径所经常遇到的问题［4］。桡动脉是肌性动脉,其中层几乎由平滑肌组成,交感神经兴奋时儿茶酚胺分泌增多,易引起桡动脉痉挛。当患者紧张、 焦虑、 疼痛及直接刺激到桡动脉时,均可诱发桡动脉痉挛。术前多与患者交流沟通，缓解其紧张、焦虑情绪，术中轻柔、谨慎，并使用硝酸甘油等扩血管药物以防痉挛的发生。经桡动脉途径穿刺引起血管损伤多形成小血肿，出血量较少，严重血肿、血栓形成、动脉闭塞、动脉瘤、动脉夹层和动静脉瘘等严重并发症较为少见。这与穿刺方法不当，压迫方法和压迫时间不合适，术后没有及时观察及按时松解弹性绷带等有很大关系［5］。术后认真观察，及时发现及早处理，绝大多数并发症愈后良好。
总之，经桡动脉途径行冠脉介入治疗随着操作技术和器械的不断完善，并严格控制并发症的发生，一定能为患者带来更大收益。
参考文献
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冠状动脉-肺动脉瘘 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年至2007年我院超声诊断为冠状动脉瘘者16例, 后经手术和 (或) 造影证实, 其中男11例, 女5例, 年龄最小1个月, 最大6岁, 平均1.42岁。就诊时主要临床表现为心脏听诊有连续性杂音。
1.2 方法
仪器采用HP-5500型及PHILIPS IE33型心脏彩色多普勒超声诊断仪, 经胸探头频率为2～4 MHz和3～8 MHz。患儿按常规超声心动图检查, 在胸骨左缘剑突下、左心长轴和心底短轴上, 仔细观察主动脉窦部有无冠状动脉的开口、开口的个数、起始部动脉内径, 并以彩色多普勒追踪冠状动脉的分支及走行, 因冠状动脉的内径细小, 检查时要不断微调探头方向, 并采用电影回放帮助发现冠状动脉的异常病变[1]。观察右冠状动脉时, 采取右侧卧位胸骨右缘探查, 如在正常部位未见冠状动脉开口或右肺动脉内发现异常血流进入时则沿着动脉寻找异常动脉分支开口和异常血流信号之来源[2]。
2结果
先天性冠状动脉瘘患儿均因心脏听诊连续性杂音前来进行彩色多普勒超声心动图检查, 本组16例病例检查中均发现1支冠状动脉主干明显粗于另外1支冠状动脉主干 (图1A) , 起始段可呈瘤样改变, 起始部内径0.42～1.5 cm, 平均0.63 cm, 此时沿扩张粗大的冠状动脉追踪其走行, 测量瘘管内径为0.38～1.3 cm, 平均0.70 cm。因其瘘管的走行不规则, 检查中多采用非常规切面, 并将二维、彩色多普勒血流显像相结合, 冠状动脉内可显示以舒张期为主的双期连续性血流 (图1B) , 瘘口处为鲜亮的五彩镶嵌分流束, 借此可以确定瘘口部位、数目。冠状动脉瘘入右心系统和左房等低压腔室时, 频谱多普勒显示双期连续高速射流, 若流入左心室时, 瘘口仅呈舒张期血流频谱[3]。
本组超声诊断均为单发瘘口, 其中发自右冠状动脉 (图1C) 9例 (占56.25%) :右心室瘘7例, 右心房瘘1例, 左心室瘘1例;发自左冠状动脉 (图1D) 7例 (占43.75%) :右心室瘘4例, 右心房瘘1例, 左心房瘘1例, 肺动脉瘘1例。与心血管造影和 (或) 手术结果比较, 超声对冠状动脉瘘定位诊断准确率为93.75% (15/16) , 其中1例左冠状动脉→肺动脉瘘, 超声诊断为左冠状动脉→右心室瘘, 后经心血管造影诊断为左冠状动脉→肺动脉瘘。超声对瘘口数诊断准确率为93.75% (15/16) , 有1例为多发瘘口。
本组有1例行介入封堵术获得成功, 术前根据超声检查结果正确选择了封堵器, 术中在超声引导下放置封堵器, 并检测放置后有无残漏。术后及术后半年复查二维超声心动图, 均未发现残漏, 且心脏各径线逐渐恢复正常, 心功能正常。本组中9例病例行手术治疗, 术后检查2例有少量残漏, 术后半年随访复查残漏消失, 心脏径线逐渐恢复, 心功能恢复正常。
3讨论
先天性冠状动脉瘘的发病率约为活产婴儿的0.002%, 占所有先天性心脏病的0.3%～0.4%, 大多为单支冠状动脉瘘, 占74%～90%。其中以右冠状动脉瘘多见, 占50%～60%, 左冠状动脉瘘占30%～40%;冠状动脉瘘至右心系统约占90%, 瘘至左心系统约占10%[4]。本组病例的病变状况基本与文献报道一致。
彩色多普勒超声心动图能正确描述小儿冠状动脉瘘起源、走行、开口、瘘口数目、有无分支及血流动力学改变, 因小儿冠状动脉细小, 且冠状动脉瘘管走行多不在常规超声切面, 故超声心动图检查易发生漏诊[5], 因此, 我们应不断提高超声诊断技术, 特别对冠状动脉异常扩张且伴有心脏杂音的患者更应仔细检查, 从而提高诊断准确率。
彩色多普勒超声心动图对小儿冠状动脉瘘的正确诊断可以指导其治疗方案的选择, 在行介入封堵术时, 超声心动图可指导封堵器型号选择, 且可在术中严密监测, 并于封堵器释放后即刻评价疗效, 确保封堵术成功进行。介入封堵术或手术患者术后随访其有无残漏、心脏径线及心功能的恢复等方面, 彩色超声心动图均发挥了重要的作用。
摘要：目的探讨彩色多普勒超声心动图在小儿冠状动脉瘘诊断中的价值。方法对2004-2007年的16例小儿冠状动脉瘘病例的超声诊断结果进行回顾性分析。结果16例冠状动脉瘘均经彩色超声心动图检出, 与心血管造影和 (或) 手术结果比较, 对冠状动脉瘘定位正确15例, 超声诊断准确率93.75% (15/16) ;其中1例在超声指导下行介入封堵术获得成功。结论超声心动图能正确描述小儿冠状动脉瘘的起源、走行、开口、瘘口数目、有无分支及血流动力学改变, 可对选择治疗方案及评定预后提供依据。
关键词：先天性冠状动脉瘘,超声心动图,诊治
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