肾动脉假性动脉瘤（精选9篇）
肾动脉假性动脉瘤 篇1
1 一般资料
患者, 女, 66岁, 右侧股动脉穿刺术后3d, 右侧腹股沟区可触及包块, 质软, 可闻及收缩期杂音。
超声所见:右侧股动脉前方见椭圆形搏动性肿块, 大小约3.0cm×2.0cm×1.2cm, 边界清, 内部呈无回声, 透生差, 彩色血流充盈不佳, 探及动脉频谱。此无回声暗区与股深动脉前内侧壁相通, 通道口较狭小, 约0.17cm, 此处呈往返性血流。在超声指导下, 做好标记, 在此处加压、包扎24h, 之后复查, 超声所见上述包块明显变小。
2 讨论
假性动脉瘤, 壁由动脉内膜或周围纤维组织构成, 瘤体内容物为血凝块及机化物, 但瘤腔仍与原动脉腔相通。常见病因有血管移植, 贯通性外伤;继发于动脉穿刺插管。
由动脉瘤引起的局部症状为圆形或椭圆形搏动性肿块, 搏动具有膨胀性, 通常伴有局部胀痛或跳动性疼痛。在瘤体处有震颤和收缩期杂音。
周围动脉部位出现膨胀性搏动性肿块, 伴有震颤和血管杂音及局部疼痛, 是动脉瘤的临床诊断依据。
彩色多普勒检查时, 在搏动性肿块部位出现局限性的动脉扩张畸形, 内部出现涡流或旋流, 瘤体与动脉干相连, 即可明确诊断。彩色多普勒:它显示病灶内紊乱血流呈涡流状, 并有高速血流经假性动脉瘤颈部自相邻动脉流入病灶腔内, 呈“喷射”状, 破口位置的血流呈“镶嵌”样。脉冲多普勒:在假性动脉瘤颈部可见双相血流频谱或收缩期高速血流频谱。
压迫病灶近端段动脉, 病灶内径有不同程度缩小, 个别甚至消失, 彩色血流信号减弱或消失, 多普勒频谱显示血流速度下降或消失。
与其它类似疾病鉴别: (1) 脉瘤主要与血肿相鉴别:肿块内有无血流信号, 前者有, 后者无;压迫试验, 当压迫肿块近端动脉时, 前者肿块变小, 后者无变化。 (2) 与真性脉瘤鉴别:假性动脉瘤瘤体破口与动脉相通。真性动脉瘤是动脉局部或一段动脉呈瘤样扩张, 其两端与动脉相通。
3 评价
彩色多普勒超声不仅能确诊真性与假性动脉瘤, 而且能观察其大小和附壁血栓变化, 具有确诊价值, 还可将假性动脉瘤的破口位置在体表标记出来, 可利用彩色多普勒超声指导假性动脉瘤的体表压迫治疗。
参考文献
[1]周永昌, 郭万学.超声医学[M].第3版.北京:科学技术文献出版社, 1998.
肾动脉假性动脉瘤 篇2
【关键词】护理；冠心病介入术；股动脉假性动脉瘤
1资料与方法
1.1一般资料2007年4月——2011年10月在我院进行冠心病介入术并发假性动脉瘤的252例冠心病患者，其中男156例，女96例，年龄39-78岁，平均年龄为65岁；其中冠脉造影89例，冠脉介入治疗73例：60例均合并高血压病，24例合并糖尿病，6例为肥胖症。
1.2假性动脉瘤治疗方法超声引导下压迫法：术后压迫介入术后拔出鞘管后用左手食指和中指压迫股动脉穿刺处，一般在穿刺点正上方1.5-2.0cm处，至少压迫15分钟，使压迫处至破口闭合，然后在穿刺点上放置加压包扎，再用沙袋压迫 4-6小时，使患者取平卧位 6-24小时，经常进行消毒，并且保持大腿伸直，每隔1-2 h观察手术处有无出血、血肿、皮肤颜色及足背动脉搏动情况及绷带有无移位、松懈；及各项体征、搏动情况及术后杂音情况，同时严密血压的变化情况。
2结果
据调查显示252例患者中，有少部分患者进行超声引导下凝血酶栓塞治疗，其余大部分患者进行超声引导下压迫，术后致使瘤口闭合。术后用手压迫时间15分钟，然后用弹力绷带包扎24小时，最后沙袋再进行加压压6小时。经处理后进行复查血管彩超证实股动脉瘘口均愈合。
3探讨
3.1假性动脉瘤形成的原因随着人们生活节奏的加快，人们的压力逐渐增大，其发病率也逐渐升高。假性动脉瘤的形成是指动脉管壁被撕裂或穿破，血液经破口处流出而被主动脉邻近的组织包裹而形成血肿，多数由于创伤所致。假性动脉瘤是继发于介入性诊断治疗术后的严重血管并发症，对于那些长期久坐、肾气亏损、患有糖尿病的患者、长期吸烟饮酒的患者发病率极为常见。女性由于股内收肌群不如男性发达，高龄患者肌肉相对萎缩，推测同样条件下假性动脉瘤的发生率女性可能高于男性。高龄患者可能高于青壮年。假性动脉瘤是血管损伤的并发症，因火器伤、刺伤、医源性损伤等致动脉壁全层破裂出血。由于血管周围有较厚的软组织，在血管破口周围形成血肿，因动脉搏动的持续冲击力，使血管破口与血肿相通形成搏动性血肿。约在伤后1个月后，血肿机化形成外壁，血肿腔内面为动脉内膜细胞延伸形成内膜，从而形成假性动脉瘤。它与真性动脉瘤的区别在于，它不像真性动脉瘤那样具有动脉血管的外膜、中层弹力纤维和内膜三层结构。若.压迫止血不佳也能造成相应的影响，拔除动脉鞘管后止血时间过短或过于频繁松手观察止血效果，或者绷带加压包扎过松，位置不正确，导致股动脉假性动脉瘤。
3.2假性动脉瘤预防与护理在进行假性动脉瘤术前应正确使用抗凝药，它对术程较长，使用过量抗凝药的患者术后压迫和观察时间要长。要积极提倡患者控制高血压，因高血压患者术前如果没有完全把血压降到正常范围，或者术后患者焦虑引起血压的再度升高都会给压迫带来一定的难度，压迫时间如果不够就容易并发PSA，且高血压患者术后解大便时腹压增加，未完全闭合的股动脉穿刺口在强大血压的冲击下破裂出血。患者必须要严谨抽烟喝酒，在饮食方面少吃肉、控制盐的摄入、不饮浓咖啡和浓茶，饮食要以清淡、易消化、低脂低盐饮食，多食富含不饱和脂肪酸的食品为主，如鱼类；多食富含维生素C和组纤维和新鲜和水果；严禁暴饮暴食或过饱，可少食多餐。并且要保持生活作息时间要规律，应当进行适当的锻炼，但不能做剧烈运动。[3]尽早发现血管有无狭窄，必要时应做进一步治疗，用药要针对病情，不宜过多。医务人员对患者要和蔼，有些患者卧床时间长时，会腰酸背痛，这时要给予按摩，在患者不能耐受疼痛时可以给患者一些精神上的安慰。
3.3假性动脉瘤外科修补术后护理若患者超声指导下压迫无效，则需进行外科手术修补.术后患者應卧床休息。[2]患者肢体保持制动，但一般不超过24小时.并密切观察患者生命体征，注意手术部位是否发生出血、血肿.并保持局部清洁干燥；24小时内密切观察远端肢体是否出现皮肤苍白、皮温低、疼痛、麻木、动脉搏动弱或消失等情况。
3.4心理护理避免紧张保持乐观、松弛的精神状态，避免紧张、焦虑，情绪激动或发怒。放松精神，愉快生活，对任何事情要能泰然处之。因此加强围术期患者的健康教育及心理指导显得尤为重要。要勤与患者进行沟通交流，耐心安慰和开导，帮助病人解除思想压力，积极配合治疗；医务人员应当加强监护，及早发现血管迷走性反射的早期症状。耐心倾听患者主诉，患者精神紧张、焦虑等心理因素可诱发迷走神经反射，因此加强患者心理护理，消除其紧张状态有利于预防此类并发症。并且要及时给予说明，让患者对自己的病情有充分的了解，告诉患者积极有效的加压处理后，血肿能逐渐吸收，不会影响日后活动，可以暂时缓解患者情绪。这里应当指出抑郁、焦虑、紧张的心理可导致交感神经过度兴奋及血浆儿茶酚胺含量升高，使全身血管收缩，血压升高，有致瘤体破裂的危险。在选择心理护理措施时，护士必须拥有该护理措施充分的理论和实践技能才能更好地实施该护理措施。在实施心理护理的过程中，要对病人真正地关心及体贴，但不要过度热情，异乎寻常的热情，会使病人产生不真实感，或不自在的感觉，影响病人对护士的信任感，反而会影响患者心理护理的效果，因此做好心理护理及术前健康教育尤为重要。
参考文献
[1]王红霞.冠心病介入治疗两种穿刺方法术后并发症的比较与解剖学基础[J].解剖学杂志，2009，32（1）：89，106.
[2]秦春燕，陈丽兰，张伟莲，等.经皮冠状动脉介入治疗后血管迷走神经反射256例预防与护理[J].齐鲁护理杂志，2011，17（3）：29-30.
肾动脉假性动脉瘤 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组12 例, 男10 例, 女2 例;年龄18～46 岁, 平均32 岁。致伤原因:锐器刺伤8 例, 车祸伤2 例 (并发股骨骨折) , 爆炸伤1 例, 医源性损伤1 例。受伤到手术时间, 最长46 d, 最短7 d。单纯股动脉损伤11 例, 合并伴行静脉损伤1 例。静脉移植长度最短3.0 cm, 最长11.0 cm。
1.2 治疗方法及随诊
12 例患者, 经临床检查及彩色多普勒超声确诊后, 并检查对侧股深静脉通畅, 均积极手术探查治疗。采用大腿内侧切口, 近端起自腹股沟处, 先行显露股动脉近端, 用塑胶管环绕牵引并阻断血流, 然后探查股动脉假性动脉瘤, 根据股动脉损伤段的长度, 行对侧大隐静脉移植。采用8-0显微外科缝线于显微镜下吻合血管, 吻合血管采用“王成其”法。并发骨折的同时行骨折内固定, 合并静脉损伤的一并修复。5 例同时行小腿外、后筋膜间室切开减压。术中应用抗菌素, 术后应用抗菌素1周, 同时抗栓塞、抗痉挛治疗, 术后1个月康复治疗。
应用彩色多普勒于术后1 d、7 d、14 d、1个月、3个月、半年、1年进行系统随访。2周内行床旁彩色多普勒检查, 避免搬动病人, 以免对移植血管造成不必要的刺激。
2 结 果
12 例患者术后恢复满意, 伤侧股动脉经自体静脉移植后, 经彩色多普勒检查, 术后1 d、7 d、14 d、1个月、3个月、半年、1年, 患侧、健侧股动脉血流方向、速度均正常。患侧近端股总动脉峰值流速 (cm/s) 90±15 (均值±标准差) , 远端股动脉峰值流速 (cm/s) 55±11 (均值±标准差) , 均在正常范围之内[1]。患侧足背动脉搏动有力, 神经无损伤。2 例病人因手术距伤时超过1个月, 造成股内侧肌群坏死, 彻底切除后, 股内收肌力下降, 余肌力正常。对侧取大隐静脉后, 肢体无肿胀, 股动静脉血流通畅, 未发现明显并发症。
3 讨 论
3.1 外伤性股动脉假性动脉瘤诊断要点 因部分血管损伤, 其血管仍有一定的连续性, 肢体远端仍可触及动脉搏动, 故极易漏诊。加之基层医院重视不够, 缺乏必要的血管损伤诊断知识, 不具备彩色多普勒超声检查等设备和血管造影技术。而近年来刀刺伤增多, 基层医院常成为首诊医院, 伤口与大动脉体表投影很远, 故股动脉部分损伤的漏诊率呈上升趋势, 以下几点可作为诊断要点参考。
3.1.1 病史及临床检查 a) 病史: (a) 大腿有外伤史, 特别是锐器刺伤史; (b) 局部有搏动性包块; (c) 剧痛:因局部动脉出血压迫周围组织所致; (d) 足背动脉搏动虽可触及但较弱。b) 辅助检查:彩色多普勒、血管造影及多排螺旋CT等。c) 如诊断不清应立即转到上级医院进一步治疗。
3.1.2 自体静脉移植治疗股动脉假性动脉瘤过程中应注意的问题 a) 早诊断、早治疗。如延误治疗, 囊内血块可形成血栓, 动脉发生完全性血栓则影响肢体循环。b) 术前备足新鲜同型异体血 (其中1 例囊内积血达1000 mL) 。c) 术前健侧下肢也要进行彩色多普勒检查, 确认深静脉通畅, 才能取大隐静脉, 大隐静脉切取后对供区血液循环无障碍[2]。d) 术中将损伤段血管切除, 一期做大隐静脉移植, 要采用对侧具有管腔直径最大相似性的大隐静脉, 不要保守治疗。贝抗胜等[3]认为血管缺损长度在2 cm以上者, 采用血管移植的方式予以修复。e) 术中将血肿周围变性、坏死的肌肉要彻底切除, 必要时小腿筋膜间室切开减压。f) 如并发骨折, 一并行固定治疗。g) 术中、术后要抗炎、抗痉挛治疗, 防止电解质紊乱。h) 术后康复治疗要及时、确切。i) 较人造血管, 自体静脉移植具备组织相容性好、切取方便、经济的特点, 易在基层医院普及。
3.1.3 彩色多普勒在股动脉假性动脉瘤诊断及随诊中的作用 诊断股动脉假性动脉瘤, 在辅助检查方面, 有血管造影、多排CT及彩色多普勒检查。但血管造影、多排CT等设备在基层医院还没有普及, 且检查具有有创性, 并存在碘制剂过敏的风险。故在诊断及随诊股动脉假性动脉瘤上, 彩色多普勒具备科学性、普及性、无创性、经济性的优点。
摘要：目的探讨外伤性股动脉假性动脉瘤诊治的方法与随诊。方法自1997年7月至2006年5月, 对12例外伤性股动脉假性动脉瘤进行自体静脉移植治疗, 彩色多普勒在诊断及随诊过程中发挥了重要作用。结果12例病人治疗效果满意, 自体静脉移植后血管畅通, 全部病例行走自如, 重返工作岗位。结论自体静脉移植治疗及彩色多普勒随诊股动脉假性动脉瘤具有实用性、可靠性、科学性。
关键词：自体静脉移植,假性动脉瘤,彩色多普勒
参考文献
[1]李建初.血管和浅表器官彩色多普勒超声诊断学[M].第1版.北京:人民卫生出版社, 1999:198.
[2]刘权溢, 岑海洋.大隐静脉移植在修复四肢主干血管缺损中的应用[J].中华显微外科杂志, 2004, 27 (2) :151-152.
肾动脉假性动脉瘤 篇4
[关键词]肾动脉支架术；轻中度肾功能不全；肾动脉狭窄患者；肾功能指标；影响作用
肾功能不全其致病原因是由多种因素引发的，肾功能不全患者其肾小球受到严重破坏，使患者身体在排泄代谢废物和调节水电解质、控制体内酸碱平衡方面出现严重紊乱。肾功能不全又分为急性和慢性两种不同的类型，该疾病预后严重，极大的影响到患者的生命安全。肾动脉狭窄则是又多种原因引起的一种肾血管疾病，在临床上主要表现为肾血管性高血压和缺血性肾病，只要及时对其患处进行手术和治疗，这种状况下引发的高血压就会被及时治疗。本研究则是对肾功能支架术对治疗轻中度肾功能不全合并肾动脉狭窄患者的肾功能进行了研究并探究该治疗的影响效果，并以此能够对今后临床治疗轻中度肾功能不全合并肾动脉狭窄患者提供理论基础。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取近1年来在我院进行肾动脉支架术的肾功能障碍患者280例，在这280例接受肾功能支架手术患者中，都患有一定程度的轻中度肾功能不全合并肾动脉狭窄病症。其中这280例患者中，男187例，女93例，年龄49～61岁，平均（54.9±6.4）岁。并对这280例患者进行其他医学检查并没有发现其他肾功能方面的障碍问题且患者中也没有患有其他类型的疾病，与此同时在对患者进行分组以及实验前，都征得了家属以及患者本人的同意，并且实验报审伦理委员会批准。因此可以认为，这280例患者可以作为实验样本，并可以对其进行研究分析。
1.2方法
1.2.1手术方法 肾动脉支架植入手术，在该研究中，所有患者在手术前的2～3d内口服阿司匹林200mg/d以及噻氯吡啶（法国赛诺菲公司，53885-35-1）500mg/d，对所有患者进行肾动脉造影检测，并分析患者肾动脉狭窄的尺度。患者在肾动脉支架术之前要对静脉注射肝素适量。在临床中，肾动脉支架术成功与否要对患者的肾动脉中的残余狭窄进行检测，<30%且没有严重的并发症产生即视为手术成功，否则被视为手术失败。肾动脉支架手术后，要对患者注射一定量的生理盐水促进尿液的排除和体内水分的吸收，与此同时，在手术后继续服用一定量的噻氯吡啶1个月。
1.2.2测量指标方法 （1）测量患者的血压值：患者的血压值测量在手术前后都需要进行，早晚血压各测量一次，观察有无明显变化即可，同时需要记录患者在手术前一周内血压的均值，手术后3、6个月以及1年后的前1周的平均值，并加以记录保存。（2）测定患者血肌酐（Scr）值：测量患者的Scr值采用的是采取患者外周静脉血用肌酐测定试剂盒（试剂1：肌酸酶，肌氨酸氧化酶，N-（3-磺丙基）-3-甲氧5-甲基苯胺；试剂2：肌酐酶，4-氨基安替吡啉，过氧化物酶，叠氮化钠）进行测值，主要测量患者手术前、术后3个月、术后6个月以及术后1年的具体数值。（3）计算患者肾小球滤过率值：肾小球滤过率值通过Scr进行估算。
1.3判别标准及疗效诊断
成年人正常的血压值收缩压>30mm Hg并且≤140mmHg，舒张压>30mm Hg并且要≤90mmHg；血肌酐（scr）正常值男性为44～133umol/L，女性为280～108umol/L；肾小球滤过率正常值是正常成人为125mL/min左右。
1.4统计学处理
本实验所有的数据都采用专业统计学软件SPSS19.0进行的数据分析，其中计量资料采用的是t检验，计数资料采用的是x2检验，现对患者进行F检验，最终都通过计算P值与95%的置信度进行比较分析，即P<0.05说明差异有统计学意义。
2.结果
2.1患者术前术后血压值变化情况
对患者的血压值进行测量比较分析，见表1。
其中，患者术后3、6个月以及术后1年后与手术前进行统计学分析后，可以得出，手术后的测量值与手术前的测量值有着显著改善，特别是在术后1年，差异具有统计学意义（t收缩压=9.825，P<0.05；t舒张压=4.286，P<0.05）。
2.2血肌酐值和肾小球滤过率值变化
对患者的Scr的测量值以及患者的肾小球滤过率值進行比较分析，见表2。
在表2中，先对患者的血肌酐值进行比较分析后发现，患者在手术前后Scr值差异有统计学意义，特别是在术后1年，其差异有统计学意义（t=7.938，P<0.05）；在肾小球滤过率值方面，手术前后差异有统计学意义，特别是在术后1年差异有统计学意义（t=5.037，P<0.05）。
3.讨论
轻中度肾功能不全合并肾动脉狭窄是一种复杂的综合性并发症，其中肾功能不全就有威胁患者生命的可能性，而肾动脉狭窄则会引发患者高血压等症状。在近几年的研究表明，肾动脉支架植入手术具有创口小、并发症少的特点引起了肾医学界的关注。肾是人体中排毒清毒的重要器官之一，是人体促进自身酸碱平衡等重要指标的调节器官，少数肾功能不全患者甚至患有肾动脉狭窄的合并型患者他们的生命健康受到了威胁，肾动脉支架手术能够为患者解决后顾之忧。
在本研究中，对进行肾功能支架手术的患者进行研究分析，发现患者在经过肾功能支架手术后，在血压、血肌酐值以及肾小球滤过率都有了显著改善，因此，可以认为肾功能支架手术在治疗轻中度肾功能不全合并肾动脉狭窄病症时有显著效果。与李明浩的研究结论相一致，在他的研究中的处理肾功能支架手术能够有效的改善患者的血压、血肌酐值以及肾小球的过滤值该手术同时还有安全性高、成功率高等特点。笔者建议，在目前治疗肾功能疾病中应该扩大对该种治疗方法的运用和研究。
肾动脉假性动脉瘤 篇5
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析2008年3月-2014年2月首都医科大学附属北京安贞医院收集的1836例胸主动脉手术后患者,其中胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair,TAVAR)638例,胸主动脉替换术1198例。所有患者术后随访均采用主动脉CTA检查。共计16例(0.87%)发生主动脉假性动脉瘤,其中男14例,女2例;年龄21~70岁,平均(51.2±8.1)岁。16例患者的原发疾病、处理方式、术后至发现假性动脉瘤的时间以及后续治疗方案见表1。
1.2 仪器与方法
采用Siemens Somatom Definition Flash双源螺旋CT,心电门控FLASH模式扫描方案。扫描范围自胸廓入口至耻骨联合。X线管旋转时间为0.28 s/圈,扫描准直0.6 mm×128,层厚0.6 mm,层距0.6 mm,螺距3.2∶1,管电压120 k V,管电流400 m As。对比剂采用两相注射法,通过双筒高压注射器经静脉推注高浓度非离子型碘对比剂(碘比醇350 mg I/ml),流速4.0~4.5ml/s,对比剂总量根据扫描时间及注药流速决定[总量=注药流速×(扫描时间+15 s)],随后以相同流速追加30 ml生理盐水。应用对比剂跟踪技术启动扫描,感兴趣区(ROI)置于降主动脉近段,ROI内CT值到达100 HU时延迟10 s自动触发扫描。患者屏气由前瞻性心电门控触发并在60%R-R间期时相开始扫描及采集数据。有效辐射剂量(effective dose,ED)由自动得到的剂量长度乘积(dose length product,DLP)乘以特定的转换系数K获得。转换系数K值参考欧盟委员会质量标准指南,K=0.017 m Sv/(m Gy·cm)。再次手术后随访时间按术后1、12个月逐年查1次CTA,患者突然出现胸痛等症状时可随时检查,以患者死亡作为随访终点。本研究经医院伦理委员会批准通过。
1.3数据重建及图像分析
自胸廓入口至耻骨联合进行全主动脉数据重建,采用B30 Medium Smooth算法,层厚1.1 mm,视野320 mm×320 mm。重建数据在Vitrea2.0后处理工作站上进行图像重建,诊断以二维图像为主,三维重建采用最大密度投影、多平面重组和容积再现。显示假性动脉瘤的部位、破口、有无血栓及血栓多少,分别测量假性动脉瘤纵向及横向直径、破口大小,升主动脉、主动脉弓及降主动脉直径,破口位于降主动脉的假性动脉瘤需测量破口与左锁骨下动脉开口的距离。按照我院临床经验,将血栓量分为3级:1级:少量血栓,占瘤腔面积30%以下;2级:中量血栓,占瘤腔面积30%~60%;3级:大量血栓,占瘤腔面积60%以上。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0软件,利用Kruskal Wallis检验比较不同部位主动脉术后假性动脉瘤发生时间、瘤腔内血栓量、破口直径,利用JonckheereTerpstra检验比较不同部位主动脉术后瘤体最大截面积,P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 再次发病症状
6例无任何临床症状;10例出现临床症状,其中胸痛5例,发热2例,咳嗽2例,胸闷4例,声音嘶哑2例,呕血1例,咯血4例。
2.2 再次发病时间
16例患者第一次手术至发现假性动脉瘤的时间2个月~35年。
2.3 假性动脉瘤的证实
除1例因白塞病进行保守治疗外,其余15例进行再次手术。6例行TAVAR术,术中造影见造影剂在主动脉腔外充盈,证实为假性动脉瘤;9例行开胸手术,术中证实假性动脉瘤,术后病理动脉中膜弹力纤维变性、断裂,平滑肌细胞变性,见血栓。
2.4 假性动脉瘤的CTA特征
16例主动脉假性动脉瘤均位于主动脉轮廓外,单发。偏于一侧、为圆形、椭圆形或不规则形瘤体,瘤体面积7.4~198.9 cm2,平均(25.2±3.4)cm2,瘤壁较厚,边缘毛糙,瘤腔较小,形状不规则。15例伴有血栓,呈环形或不规则形,占据瘤体大部分(图1)。1级血栓6例,2级血栓4例,3级血栓5例。14例可见破口与瘤腔相通,破口常位于主动脉前壁及侧壁,破口直径4.0~18.0 mm,平均直径(11.2±4.3)mm,2例未见破口,瘤腔内未见造影剂充盈,可见气液平面(图2)。升主动脉、主动脉弓、降主动脉瘤腔内血栓量及破口直径差异无统计学意义(P>0.05);升主动脉、主动脉弓、降主动脉瘤最大面积及动脉瘤发生时间差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。10例轴位及冠状位CTA显示假性动脉瘤与周围组织粘连,其中5例心包增厚粘连,4例与肺组织粘连,2例与椎旁组织粘连。
图1男,46岁,升主动脉人工血管置换术后3个月,胸主动脉CTA轴位可见人工血管旁巨大假性动脉瘤形成,瘤腔不规则并大量血栓形成(箭,A);升主动脉人工血管置换术后,胸主动脉CTA冠状位可见人工血管旁巨大假性动脉瘤形成,腔内大量血栓形成(箭,B)
图2男,70岁,主动脉弓降部TAVAR术后2年,胸主动脉CTA轴位可见主动脉弓旁假性动脉瘤形成,无破口及造影剂充盈,内可见气液平(箭,A);主动脉弓降部TAVAR术后,胸主动脉CTA容积重建图,主动脉弓部支架旁未见造影剂充盈(箭,B)
2.5 随访情况
随访至2015年7月,进行再次手术的患者随访15 d~4年,平均146 d。1例二次手术行胸主动脉替换术后2个月发生主动脉弓远端破裂死亡,1例二次手术后2 d出现多器官功能衰竭,术后15 d死亡。
2.6 有效辐射剂量
16例CTA扫描DLP为(295.67±84.51)m Gy·cm,ED为(4.21±1.23)m Sv。
3 讨论
胸部CTA是目前胸主动脉术后常用的检查手段,不但可以直接显示术后人工血管或支架的位置、形态、腔内有无血栓,还能同时观察人工血管吻合口情况,支架与主动脉壁贴附情况,人工血管或支架周围有无造影剂渗漏,周围组织有无感染征象等。随着CT扫描设备的发展更新,现有的低剂量CTA更适于患者术后定期随访检查。本组病例均采用低剂量扫描模式,分别于术后1、3、6、12个月及以后每年进行CTA扫描,患者接受的有效放射剂量为(4.21±1.23)m Sv,图像质量完全可满足诊断及随访要求。
Siminelakis等认为吻合口部的假性动脉瘤是心血管手术后患者死亡的主要并发症。Alimi等[7]强调EVAR术后患者需终生监测,因为I型内漏可能会导致假性动脉瘤的形成。本组16例患者术后升主动脉、主动脉弓及降主动脉均可发生假性动脉瘤,主要发生在主动脉缝合处、人工血管支架近端或远端,推测吻合口瘘及支架I型内漏可能是术后发生假性动脉瘤的主要原因,进一步验证了Siminelakis等[6]及Alimi等[7]的推测。吻合口瘘发生的原因较多,主要与吻合口张力、吻合技术、感染及患者全身情况等因素密切相关[8]。I型内漏由支架两端与主动脉壁之间无法紧密贴合而形成,是最常见的内漏,多位于移植物近端,CTA图像上表现为支架近端高密度对比剂聚集[9]。内漏是EVAR术后最为常见、对疗效影响很大的并发症,其发生率为15%~50%,指支架型血管置入后在移植物腔外、被旷置的瘤体及邻近血管腔内出现活动性血流的现象。无论高流量型(I型内漏)还是低流量型内漏(II型内漏)均有导致瘤腔继续增长从而造成瘤体破裂的潜在风险[10]。16例患者中升主动脉术后假性动脉瘤的发现时间及最大瘤体面积与主动脉弓部及降主动脉差异有统计学意义,推测胸主动脉术后升主动脉部位假性动脉瘤出现时间早、体积大,可能与升主动脉周围组织少、间隙大有关,出血不易被包裹,大量出血可引起患者出现明显症状,也易至患者死亡,但因本研究样本量较小,临床意义还有待进一步研究。
感染可能是胸主动脉术后发生假性动脉瘤的另一个主要因素,第一次手术后发生纵隔炎预示着患者将来可能出现假性动脉瘤[11]。升主动脉吻合口部位是术后发生感染性假性动脉瘤的常见部位[12]。本组4例发生升主动脉吻合口处假性动脉瘤,但均未证实与感染有关,是否存在其他引起假性动脉瘤的原因,还有待进一步研究证实。
总之,主动脉假性动脉瘤是胸主动脉术后危险并发症,患者可无症状,吻合口瘘和I型内漏是可能的主要原因,假性动脉瘤发现的时间及瘤体的大小在主动脉不同部位可能存在差异,但因为主动脉术后假性动脉瘤属于罕见病例,本研究样本量较小,其发生病因及特征还需进一步研究。
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[6]Siminelakis S,Baikoussis NG,Arnaoutoglou EM,et al.Aortic false aneurysm at the distal anastomotic suture line after aortic arch replacement;a case report with review of the literature.Eur Rev Med Pharmacol Sci,2012,16(6):835-838.
[7]Alimi YS,Chakfe N,Rivoal E,et al.Rupture of an abdominal aortic aneurysm after endovascular graft placement and aneurysm size reduction.J Vasc Surg,1998,28(1):178-183.
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肾动脉假性动脉瘤 篇6
1 临床资料
1.1 一般资料
2006年4月—2008年10月我科收治股动脉假性动脉瘤破裂出血病人16例, 男12例, 女4例;年龄25岁～37岁;注射史6个月～24个月;均发现腹股沟搏动性肿物破溃, 呈喷射样出血;左侧腹股沟7例, 右侧腹股沟9例;入院查丙型肝炎病毒 (HCV) 阳性5例, 人类免疫缺陷病毒 (HIV) 阳性1例, 梅毒快速血浆反应素试验 (RPR) 阳性3例, 血红蛋白65 g/L～90 g/L。
1.2 治疗方法
入院后立即给予加压包扎伤口, 建立输液通路, 做好术前准备, 急诊送手术室行股动脉瘤切除、股动脉远近端结扎止血术。
1.3 结果
本组病人术后伤口愈合良好, 患肢末端感觉、血液循环、皮肤颜色、温度正常, 足背动脉、胫后动脉搏动正常, 均痊愈出院, 住院天数7 d～24 d, 平均15 d。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 急救护理
病人入院后, 立即给予吸氧、心电监护、颈静脉或锁骨下静脉穿刺置管, 加快输血、输液, 纠正休克。
2.1.2 术前准备
局部覆盖无菌纱块, 外加弹力绷带加压固定。遵医嘱备皮、皮试、配血。吸毒病人多因吸毒史较长, 血管损伤严重。手术中多需用血管移植物重建血管完整性, 同时因并发严重局部感染, 故控制感染也是保证血管重建成功非常重要的环节。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察
术后绝对卧床休息, 密切观察生命体征, 观察由于失血引起心、脑、肾等重要脏器功能变化, 记录尿量, 患肢保暖, 协助翻身, 预防压疮, 发现异常, 及时报告处理。
2.2.2 出血的观察
血管吻合口渗血是术后早期并发症, 这与术中使用抗凝剂及术后长时间使用抗凝剂有关。术后常规使用1 kg砂袋压迫伤口24 h。密切观察伤口敷料渗血、渗液情况及伤口引流液的颜色、量、性质。观察穿刺或注射部位有无青紫或血肿, 有无鼻出血、便血、牙龈出血, 定期复查血常规、出凝血时间。
2.2.3 肢体血液循环观察
病人术后平卧, 抬高患肢20°, 促进静脉回流。观察患肢末端颜色、温度、感觉, 1 h进行1次。可触摸患肢足背动脉及胫后动脉, 若发现动脉搏动减弱或消失;皮肤苍白、皮肤温度低, 并出现疼痛、麻木, 应高度怀疑患肢血液循环障碍, 是否血栓形成, 及时报告医生给予处理。由于术后卧床时间长, 肢体制动, 易导致下肢深静脉血栓。术后6 h可开始双下肢踝关节被动屈伸运动, 术后1周肢体主动伸展运动, 促进血液循环。
2.2.4 重视职业防护
注射吸毒病人由于共用注射针头, 导致多种血液传染病的传播。本组病人入院查HCV阳性5例, HIV阳性1例, RPR阳性3例。当病人的血液检测未出结果时, 医务人员一定要有思想准备, 提高防止经血液传播的警惕性, 加强自我保护, 避免职业暴露。HCV、HIV、RPR阳性病人用过的床上用品及衣服用双层黄色垃圾袋包装, 标签特别注明送往洗衣房清洗。被血液、体液污染的被服经高压灭菌后再与一般同类物清洗[2]。病人产生的医疗垃圾单独放入医疗垃圾袋, 标签特别注明。接触病人的血液、体液应戴双层乳胶手套。在抢救瘤体破裂大出血时, 应戴护目镜。护理病人后及护理其他病人之前必须洗手, 避免医院交叉感染。
2.2.5 毒瘾护理
吸毒的依赖性分身体依赖性和精神依赖性。精神依赖性又称心理依赖性, 吸毒者往往称之为“心瘾”, 这是毒品对中枢神经系统作用而产生的一种特殊的精神效应, 这种效应强迫滥用药物者不顾一切地寻求毒品以满足自己的欲望。心瘾是吸毒者的心理欲望, 并非外界强迫, 完全可以由理智控制, 只要树立坚强的信心和毅力, 是完全可以克服的。我们对病人进行心理支持, 告之毒品会加重术后呼吸道感染, 严重者痰液阻塞呼吸道, 窒息而导致死亡, 情绪激动会致血压升高, 影响术后康复。鼓励病人用毅力和理智控制毒瘾, 并与医生联系, 肌肉注射地西泮10 mg, 使病人逐渐安静。
病人术后伤口疼痛或毒瘾发作, 表现为极度烦躁, 甚至出现躁狂, 反复乞求医务人员注射哌替啶。面对他们的要求, 不能生硬拒绝, 而要进行耐心细致的疏导, 必要时给予镇静剂解除痛苦。加强陪护管理, 以免与贩毒人员接触, 陪住只限于家属, 谢绝朋友探视[3]。科室加强毒麻药品、注射器的管理, 严格做好毒麻药品交接班, 避免毒麻药品和注射器流入家属和病人手中。严密观察药物的副反应, 严格遵守服药制度, 发药到手, 看服到口, 一定要张口检查, 确定服下后才能走开。静脉用药时注意及时调整输液速度。建立良好的睡眠环境, 养成良好的睡眠习惯。避免病人对镇静催眠药产生依赖。
2.2.6 营养护理
长期吸毒者明显消瘦和营养不良, 术后遵医嘱输入新鲜血液制品;指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素的食物;纠正贫血, 增强机体抵抗力, 促进伤口、血管吻合口愈合。
3 讨论
股动脉假性动脉瘤破裂出血时病情凶险, 危及生命, 必须紧急处理。长期吸毒者家庭经济状况差, 病人入院后不能仅仅考虑经济效益, 歧视嘲笑, 拒绝救治。救死扶伤是医务人员的天职, 病人入院后应立即建立输液通道、纠正休克, 并行急诊手术。股动脉假性动脉瘤破裂出血的治疗主要是手术治疗, 术后密切的观察, 及早发现可能出现的并发症, 对保证手术成功, 促进患肢功能恢复十分重要。由于各种原因, 病人出院时丙型肝炎、梅毒、艾滋病未治愈, 出院宣教应强调出院后应继续治疗和定期复查, 学会自我隔离和处理传染物品的方法。术后最重要的问题是帮助病人建立正确的人生观, 认识毒品的危害性, 远离毒品, 回归社会。吸毒所致的假性动脉瘤, 不仅是一个综合性外科治疗, 而且是一个社会性治疗, 社会关心尤为重要[4]。
心理变态、人格障碍是吸毒者的突出表现, 他们自私、说谎、不负责任、忍受不了任何挫折、情感脆弱、自卑、焦虑、抑郁, 对任何人与事失去信任与信心。在疾病护理中及时寻求适宜病人的心理护理措施, 满足病人的基本需要, 与临床治疗相配合以达到治疗疾病的目的。
摘要：[目的]总结股动脉假性动脉瘤破裂出血病人的观察与护理措施。[方法]回顾性分析16例股动脉假性动脉瘤破裂出血病人的临床资料。[结果]本组病人术后伤口愈合良好, 患肢末端感觉、血液循环、皮肤颜色、温度正常, 足背动脉、胫后动脉搏动正常, 均痊愈出院。[结论]加强股动脉假性动脉瘤破裂出血病人的观察与护理是手术成功的保证。
关键词：股动脉,假性动脉瘤,破裂,出血,护理
参考文献
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子宫瘢痕妊娠合并假性动脉瘤1例 篇7
患者, 36岁, G5P1, 因药物流产清宫术后不规则阴道流血46天, 于2012年6月19日入院。患者平素月经规则, 末次月经:2012年2月26日。患者46天前因“停经67天, 胚胎发育不良”在外院服米非司酮+米索前列醇药物流产及清宫术, 术中阴道流血较多, 治疗后好转 (具体情况不详) 。术后因持续不规则阴道流血, 量多时如既往月经量, 量少时呈淋漓状到我院就诊。患者既往人工流产4次, 于1996年行剖宫产1次。体格检查:T36.3℃, P 72/min, R 18/min, BP 110/65 mm Hg, 轻度贫血貌, 下腹无压痛及反跳痛。妇科检查:阴道内见少量暗红色血液, 有异味;宫颈光滑, 正常大小;宫体前位, 增大如孕3月大小, 轻压痛;双附件未扪及异常。超声检查 (6月18日) 示:宫腔中下段偏前壁见75 mm×65 mm×61 mm的混合回声区, 与肌层分界不清, 距前壁浆膜层最近约4 mm, 彩色多普勒 (CDFI) 示其内见较丰富色暗淡的血流信号, 局部血管内径较宽 (见图1) , 脉冲多普勒测及动静脉及瘘样频谱。超声检查提示“滋养细胞疾病待排”。入院后查血常规:Hb 85 g/L, WBC 4.75×109/L, PLT 168×109/L;血β-HCG1127 U/L, P 7.66 nmol/ml。心电图及胸片检查未见异常。初步诊断:子宫瘢痕妊娠。予纠正贫血、米非司酮口服、甲氨蝶呤50mg肌内注射治疗。6月25日因阴道流血控制不佳、超声检查示包块增大, 行子宫动脉栓塞 (UAE) +氟尿嘧啶动脉灌注术。术中造影提示右侧子宫动脉假性动脉瘤形成 (见图2) , 用微导管导至右侧子宫动脉内, 灌注氟尿嘧啶0.25 g后用直径300~560μm的PVA颗粒70 mg栓塞载瘤动脉, 再次造影未显示动脉瘤 (见图3) ;另一侧灌注氟尿嘧啶0.25 g后用30 mg的PVA颗粒栓塞动脉。术后1天复查血β-HCG 403.70 U/L, 阴道流血明显减少。术后5天血β-HCG降为22.08 U/L, 超声检查示病灶大小为73 mm×60 mm×58 mm, 部分嵌入瘢痕, 周围无血供, 即在超声导向下行刮宫术。刮出组织物约150 g, 送病理检查示:大部分为血凝块, 内含退变坏死组织及高度退变的绒毛组织。术后8天测血β-HCG 10.4 U/L, 无阴道流血, 予出院。出院后半月随访血β-HCG降至正常, 2月后超声检查提示子宫下段病灶基本消失。
2 讨论
剖宫产瘢痕妊娠 (cesarean scars pregnancy, CSP) 指受精卵着床于子宫切口瘢痕处, 是剖宫产远期并发症之一, 发病机制尚未完全阐明, 可能是剖宫产术后瘢痕部位愈合不良, 在瘢痕与正常子宫内膜间存在微管通道或裂隙[1]。CSP孕囊位于子宫内膜和剖宫产瘢痕间的微小腔道内, 其后由瘢痕组织的肌层和组织完全或部分包绕, 与宫腔隔离[2], 若临床上不进行干预, 胚胎继续生长可出现阴道大量流血或子宫破裂, 甚至危及患者生命。Jurkovic等认为超声检查是诊断CSP的金标准[3]。假性动脉瘤 (pseudoaneurysm, PSA) 是由于动脉壁缺陷导致血液外渗被周围组织包绕而形成的与动脉腔相通的搏动性血肿, 其瘤壁仅为一层疏松结缔组织包裹, 瘤腔与动脉之间通过狭窄的通道相通形成湍流, 使瘤腔逐渐增大而变得容易破裂。常因为动脉创伤及炎症所致, 多见于颈部及四肢浅表血管, 发生于子宫者罕见。近年来随着介入性诊断及治疗增多, 医源性PSA也有增多趋势, 子宫动脉假性动脉瘤 (UAP) 多有刮宫或子宫手术史, 血管造影是诊断PSA的金标准。CSP合并UAP目前均以个例报道为多, 临床上往往对该病认识不足而延误诊断。本例患者考虑在外院首诊时将CSP误认为正常宫腔的胚胎发育不良而盲目行药物流产及清宫术, 损伤子宫肌层动脉壁, 而位于切口内的妊娠病灶无法完全清除, 加上子宫下段瘢痕缺乏肌纤维而收缩不良, 受损伤的动脉破口不易被封闭而形成UAP。UAE是一种介入治疗, 能快速、准确、安全地对子宫动脉进行栓塞从而阻断血供, 达到有效止血且保留子宫的目的, 是治疗CSP及UAP的主要方法。该患者在行UAE时发现合并UAP并予70 mg的栓塞剂栓塞右侧子宫动脉, 达到了理想效果。UAE术后1周超声检查示病灶血供稀少, 为加快病灶的吸收, 在超声引导下行清宫术, 及时清除剩余组织有效缩短了病程。结局良好。
CSP及UAP均可引起子宫大出血甚至危及患者生命, 两病合并存在实属罕见。当遇到早孕有剖宫产史的患者, 我们应首先排除CSP, 不要轻易盲目刮宫, 早期诊断及治疗能减少不必要的并发症。而临床上遇到宫腔操作后阴道流血不止时, 应警惕UAP的存在, 及时行超声检查明确诊断, 为减少患者并发症临床采取及时有效的治疗提供依据。
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颅内假性动脉瘤DSA的影像表现 篇8
1临床资料
1.1 一般资料
男12例, 女20例, 年龄42～70岁, 本组均在动脉瘤破裂后一个月内进行脑血管造影并行血管内栓塞治疗。其中15例为出血后7d内进行, 10例为出血后7d～2周进行, 7例为出血后2周～1个月进行。
1.2 病史
临床均有脑出血病史, 并有与出血部位相对应的临床症状。
1.3 影像学检查及表现
本组病例均经CT证实, 均有脑出血, 其中7例形成血肿, 10例血液进入脑室。DSA显示动脉瘤位于:前交通动脉10例, 后交通动脉14例, 大脑中动脉6例, 颈内动脉分叉部1例, 大脑后动脉1例。按DSA的影像表现可以将其分为三型:A型7例, 影像特征为在真性动脉瘤腔外可见细小的不规则假性瘤腔, 真-假瘤腔的连接颈口纤细;B型20例, 影像特征为真性动脉瘤腔外可见圆形、类圆形大小不等, 形状不规则的假性瘤腔, 这种假性瘤腔连接颈口细小;C型5例, 影像特征为在真性动脉瘤腔外可见圆形、类圆形大小不等、形状不规则的假性瘤腔, 这种假性瘤腔一般较真性瘤腔稍小, 但真-假瘤腔的连接颈口较B型大。
2讨论
假性动脉瘤的影像学特征:颅内动脉瘤破裂出血后, 可在其破口周围形成血肿, 以后由于血肿逐渐液化, 在载瘤动脉与动脉瘤持续搏动压力的冲击下使液化血肿通过破口与真性动脉瘤相通, 以后在载瘤动脉与真性动脉瘤持续搏动压力的冲击下, 假性动脉瘤体积继续扩大, 这就是假性动脉瘤形成的机制。这种假性动脉瘤的形成过程决定了假性动脉瘤在DSA所表现的影像特征: (1) 均有明确的脑出血史, 并形成一个真-假瘤腔复合体; (2) 载瘤动脉只与真性动脉瘤的瘤颈相连, 而假性瘤腔却只与真性瘤腔相连; (3) 真性动脉瘤的形态一般呈圆形或类圆形, 大多为单腔, 如为多次出血并可呈分叶状, 而伴有假性动脉瘤形成的真性动脉瘤的形态多不规则, 大多呈哑铃状, 在真性瘤颈外有小的假瘤腔形成, 而且大多可见其真-假瘤腔的连接颈口; (4) 由于假性动脉瘤的囊腔是在血肿逐渐液化, 并在载瘤动脉与动脉瘤持续搏动压力的冲击下, 使液化血肿通过破口与真性动脉瘤相通而形成, 故DSA显示的假性瘤腔内壁大多不光滑, 而且随着血肿液化的程度的不同, 假性瘤囊的形态大小亦不同。 (5) 由于真性动脉瘤内的血流状态大多呈湍流, 而假性瘤腔内的血流状态却表现为流速很慢的涡流, 故在DSA的动态影像上假性瘤腔内造影剂潴留的时间通常较真性瘤腔长, 原真性瘤腔顶部破口处所形成的假性动脉瘤较小, 真-假瘤腔的连接颈口纤细, 当用GDC (电解可脱性弹簧圈) 栓塞真性动脉瘤腔, 并在阻断了真-假瘤腔的连接颈口后, 常可见到原假性动脉瘤腔内潴留的造影剂范围逐渐扩大、固定, 影像边缘不整齐、密度逐渐变淡, 这种影像特征说明假性瘤腔内血肿尚未完全液化, 造影剂在血肿内逐渐蔓延混合所致, 这充分证明了颅内动脉瘤破裂出血后, 在其破口周围假性动脉瘤的存在及形成的病理过程。但要注意这种真假动脉瘤复合体与部分动脉瘤所伴有的小瘤有着本质的区别。因为动脉瘤伴有的小瘤不仅在瘤壁的组织结构上与真性动脉瘤的瘤壁相同, 而且在DSA影像上子瘤囊内壁光滑, 术中应仔细识别并判断。
肾动脉假性动脉瘤 篇9
关键词：假性动脉瘤,毒品注射,人工血管旁路术
随着社会吸毒人群的增长,毒品注射导致股动脉假性动脉瘤的情况日趋多见,与外伤及医源性损伤相比,毒品注射已成为股动脉假性动脉瘤更为常见的发生原因[1]。由于注射时针具消毒不严,加之吸毒患者机体免疫功能的损害,该类动脉瘤往往合并瘤体的严重感染,给外科治疗带来一定难度。我科于2007年3月~2011年3月共收治本类病例38例,治疗效果满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者38例,男性35例,女性3例;年龄26~58岁(平均37.2岁)。发生于右侧20例,左侧17例,双侧1例。均有静脉毒品注射史9~52个月(平均13.7月)。因瘤体破裂出血急诊入院者23例,均于外院或急诊科行弹力绷带加压包扎止血,患肢腹股沟区可见肿块,伴明显静脉回流障碍,足背动脉搏动消失、减弱或正常,患肢皮温均无明显下降;未破裂者13例,表现为腹股沟部位搏动性肿块伴有明显疼痛,局部红肿明显,部分可见皮肤破溃渗液,患肢轻度水肿,皮温均正常;动脉瘤人工血管旁路术后再次出血者2例,亦已予局部加压包扎止血。入院后均完善血常规检查,存在不同程度的血象升高和贫血改变(WBC为11.3~18.7×109/L;Hb为53~102 g/L)。查HBs Ag(+)31例,HCV(+)38例,HIV(+)1例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
26例术前予血管彩超或CT血管造影(CT angiography,CTA)检查明确诊断,并初步了解破口位置及患肢血运。12例因出血部位加压包扎且瘤体压力巨大无法进行检查,仅根据毒品注射史和局部的症状体征予以诊断。术前均予抗感染治疗,未使用抗凝或止血类药物。贫血严重者予以输血适当纠正。急诊破裂出血伴失血性休克者予积极扩容抗休克治疗,继续加压包扎。经以上治疗后,除1例患者发生急性肺水肿死亡外,余患者生命体征均相对平稳,局部出血控制。
1.2.2 手术方法
手术均采用气管插管全身麻醉,先取瘤体上方横切口,解剖游离出近端髂外动脉或股总动脉,再取瘤体下方大腿中段前部纵切口,游离出远端股浅动脉。根据瘤体部位选择瘤体内侧或外侧径路建立筋膜下弧形隧道贯通上下切口,并引入e PTFE人工血管(管径6 mm,长度20~40 cm),予静脉滴注肝素钠(100 u/kg)后阻断动脉,以5-0或6-0的Prolene缝线行人工血管与自身动脉端侧吻合。重建血运后结扎两吻合口间动脉,再于瘤体表面横形切开,清除瘤体内血块及感染坏死组织,清除瘤壁,找到动脉破裂口,予粗丝线缝扎止血。瘤腔予络合碘液和双氧水冲洗后,填塞纱条不予缝合。1例患者因局部组织水肿感染严重,行股动脉结扎。2例人工血管旁路术后再发出血者,探查手术发现为原有缝扎出血动脉出血,予再次缝扎后止血满意。
1.2.3 术后处理
术后根据药敏结果继续抗感染、低分子肝素抗凝及七叶皂消肿等治疗。伤口予以换药,继续分次清除坏死组织,待其自然愈合。出院后予以继续抗凝治疗,并嘱戒绝毒品。
2 结果
2.1 近期疗效
17例患者伤口痊愈后出院,19例患者上下方吻合切口愈合拆线,中部瘤腔尚未完全愈合出院。以上患者肢体血运均满意,运动感觉功能无明显损害。1例患者股动脉结扎术后发生肢体严重感染后,转外院继续治疗,后因发生肢体缺血坏疽,予以截肢。1例患者术前发生急性肺水肿死亡。
2.2 远期疗效
除1例死亡病例外,对30例患者完成随访,随访时间3~36个月,6例患者失访。27例患者术后恢复满意,无明显并发症发生,人工血管血流通畅,肢体皮温正常,无缺血症状;2例患者术后3~5个月并发人工血管闭塞并发严重感染,无患肢缺血表现,予以取出血管,伤口清创后愈合;1例患者术后1年发生人工血管闭塞但无感染,无患肢缺血表现,予继续观察。
3 讨论
3.1 发病现状与诊断
我科所收治的股动脉假性动脉瘤患者几乎均为吸毒者,与外伤及医源性损伤比较,毒品注射已成为导致本病的最常见原因。吸毒者初期多采用口服,但后期均采用股静脉穿刺注射毒品,股静脉为其最容易选择部位,注射时极易误穿股动脉,因反复损伤导致血管壁毁损,最终导致动脉瘤发生[2]。而且注射时也没有严格消毒,所注射毒品成分复杂,加之患者机体免疫力损害,瘤体往往合并混合感染。既往常由于吸毒者的特殊人群性质,往往等到瘤体急性破裂大出血才入院治疗,随着吸毒者对本病认识的逐步提高,亦有较多患者在发现包块增大后即入院治疗。随着血管外科的发展,医生对本病的认识亦极大提高,误诊为脓肿而贸然切开者已极少。本病确诊需血管彩超或CTA等影像学检查,但对于急性破裂出血者,受局部加压包扎或医院设备的限制,往往无条件进行。根据患者吸毒注射史、局部搏动性包块和破裂出血的体征,诊断亦可明确。
3.2 手术时机
有观点认为一旦确诊为股动脉假性动脉瘤,即需急诊手术治疗,认为一旦瘤体破裂,则可能导致难以控制的大出血休克,危及生命。笔者收治的患者中大多发生急性破裂,均有不同程度的失血性休克表现,但经局部加压包扎均可控制出血,而休克亦可经扩容输血等治疗后改善。长期吸毒患者往往合并脏器功能的损害及各种传染性疾病,予以足够的术前评估和纠正,再行手术治疗,手术及麻醉风险均可降低。但同时应注意到,经局部加压包扎的止血往往在短时间内会再次破裂出血甚至反复出血,如此全身情况将进一步恶化;且随着加压包扎时间的延长,静脉回流障碍,可能因局部组织水肿剧烈而加大手术的难度。故术前准备时间应控制于24~48 h内,不宜超过72 h。
3.3 手术方式
针对吸毒导致的假性动脉瘤的手术方式目前仍存在较大争议。部分观点认为,因患者反复出现动脉损伤,病程较长,患肢侧支循环足以建立,可行单纯股动脉结扎,其术式简单,且一般不会发生肢体缺血性坏疽[3,4,5]。亦有学者观察到单纯近端血管结扎后,发生肢体坏死者并不少见,即便无坏死,仍有部分患者存在明显间歇性跛行等缺血症状[6],影响手术效果,故认为侧支建立的情况不容盲目乐观,主张尽可能行旁路术重建血运。此外,有观点认为应根据具体探查结果决定,如破口较小或断端仍有吻合条件,应行修补或吻合术[7]。
根据本组患者手术治疗的情况,笔者认为吸毒者的病程有明显差异,侧支循环建立的情况亦相差较大,本组仅有1例行结扎即发生肢体坏死,故单纯结扎手术是否能保障患肢血运并无把握。术中数字减影血管造影(digital subtraction arteriography,DSA)检查在大部分医院尚难以开展,而如待术后出现肢体缺血再行旁路手术,就增加了治疗的复杂性且对患肢的损伤更大。KAISER等[8]和MATOUSSE-VITCH等[9]亦认为直接切除和结扎容易导致较高的跛行与截肢发生率。笔者仍坚持对于该类患者,应力争行血管旁路手术以确保肢体血运。而根据术中探查结果,我们发现,几乎所有的病例均因反复损伤及炎症,造成了严重的动脉毁损甚至离断,大部分亦同时伴随股静脉的毁损或闭塞,加之瘤腔合并感染,行简单修补或吻合几无可能。
3.4 移植材料
关于以何种材料行旁路术亦存在争议,自身静脉作为旁路材料是最佳选择,但该类患者大多伴有浅静脉的炎症闭塞,难以获取[10]。而人工血管被普遍认为抗感染能力差,一旦感染则极易导致血管移植失败,这也是主张动脉结扎者的另一主要理由[11]。本组中行血管旁路术者均采用人工血管,但血管感染率并不如文献报道高。笔者总结原因如下:(1)人工血管路径应尽量确保避开感染区域。上下缘切口均应距瘤体3~5 cm以上,在游离血管过程中,应力求保持瘤体完整和无破裂污染,本组患者中有1例严重感染者即是因为术中分破瘤腔造成吻合口污染所致;人工血管绕行路径亦应与瘤体保持至少3 cm以上,如弧行隧道难以一次性建立,可采用中途加做小切口“接力”的方式完成。按这种方式,即使瘤体巨大,笔者也尚未发现无法建立安全旁路者。(2)人工血管的抗感染能力。大多数观点认为人工血管抗感染能力差,但这种观点未必有足够依据。本组部分病例术后的吻合口部位亦发生感染渗液,但经换药治疗后,仍能完全愈合,导致人工血管完全破坏必须手术取出者仅2例。故发生人工血管感染时,不必贸然取出,仍可继续观察换药情况。(3)根据药敏结果选用了有效的和充足的抗生素治疗。
3.5 远期效果
部分病例在完成人工血管旁路术一段时期后,发生了人工血管闭塞,但根据笔者的经验,认为逐渐闭塞的过程往往不会引起肢体血运的显著障碍,如无感染等因素,可予以保留。考虑术前侧支循环的建立情况,旁路血管即使发生闭塞,也为下肢侧支循环的建立赢得了更多的时间,这个时间差对于部分患者而言,也许是能否保存肢体的关键。对于感染所导致的完全闭塞造成伤口渗液不愈合时,应将其取出行伤口清创,一般不需再次旁路手术。
3.6 其他
吸毒患者与其他动脉瘤患者相比,存在特殊的病理生理状态。长期吸毒严重影响了机体重要脏器的功能,给麻醉和手术带来了难以预计的风险,应予以足够重视。且大部分病例在住院治疗期间仍偷吸毒品,药物间的复杂影响亦可导致严重后果。本组中1例青年男性患者在术前准备时,继续注射毒品,结果发生急性肺水肿,对常规抢救药物均无反应,最终死亡。因此,除对机体充分评估和积极治疗外,加强管理,戒绝患者接触毒品亦极为重要。
总之,对于吸毒导致假性动脉瘤的患者,进行人工血管旁路手术是较为理想的治疗方式。采用合理的手术方式,避免移植材料的污染,以及术后伤口的恰当处理,即使是瘤体巨大、感染严重的病例也并非是本术式的禁忌证。与单纯结扎手术比较,保全肢体,保障远期效果的几率更高。
参考文献
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